Egészségügy | Ideggyógyászat » Kidolgozott neurológia tételsor III.

III/1. Vírusok által okozott idegrendszeri betegségek (423, 428) (Vírusmeningitisről és -encephalitisről általában ld. I/22, herpesvírusok: III/1, lassú vírusok: III/3, HIV: III/4) Kullancsencephalitis Kórokozó: kullancsencephalitis-vírus (egy togavirus). Terjedés: nálunk a kullancs (Ixodes ricinus) terjeszti, gazdái kis rágcsálók; a nyugati féltekén moszkitók is terjesztik, madarak is gazdák lehetnek; fertőzött állat (kecske, juh, szarvasmarha) forralatlan tejének fogyasztásával, néha a kullancsmaradványok belégzésével is terjedhet! Előfordulás: nálunk tavasszal-nyáron, általában tavasztól őszig; a fertőzötteknek csak kis része betegszik meg. Lappangási idő: 1-2 hét. Tünetek, patogenezis: bifázisos lefolyás, jellegzetes kétpúpú lázgörbe. 1 fázis: a vírus a csípéssel bejut a bőr alatti capillarisokba, a kötőszövetben, endothelben, nyirokcsomóban és a lépben szaporodik viraemia, tünetei: láz, rossz közérzet,

izomfájdalmak. 2 fázis: a KIR-ben gyulladásos válasz gliasejt- és érreakciók, idegsejtek súlyos necrobioticus elváltozásai, tünetei: magas láz, fejfájás, zavartság, tájékozatlanság, a súlyos formák ritkák (delírium, hypnoid tudatzavar, gócjelek); a csípés helyének megfelelő plexus ill. gerincvelői ideg károsodhat (gyakran a vállöv izmai bénulnak és sorvadnak), lehet polyradiculomyelitises lefolyás is. Diagnózis: a tünetek alapján gondolni kell rá (jellegzetes tünetek még: conjunctivitis, arc hyperaemia); vérből, liquorból nem mutatható ki a vírus; serologiával igazolható a fertőzés (↑IgM ELISA, 2-4. héten KKR, haemagglutináció-gátlás); EEG-n kóros lassulás; liquorban ↑sejtszám. Kezelés: tüneti + passzív oltás (hyperimmun gamma-globulin vagy fertőzöttek gamma-globulinja) jó hatású, lerövidíti a lázas szakaszt. Megelőzés: aktív oltás elölt vírussal (FSME Immun) tartós védelmet ad (erdész, mezőgazdasági

dolgozó, kirándulók); passzív oltás (FSME Bulin) a csípés után 4 napon belül adva hatékony postexpositiós profilaxist biztosít. Prognózis: a közép-európai változat enyhe lefolyású, mortalitása néhány %, és nincs súlyosabb maradványtünete (néhány hónapig fejfájás, fáradékonyság, neurasthenia, vállövi gyengeség). Veszettség (rabies, lyssa) Kórokozó: veszettségvírus (egy rhabdovirus). Terjedés: átvivői: macska, kutya, róka, denevér; de ahol a kutyákat oltják, ott ritka. Lappangás: 2-8 hét (tankönyv: 1 hét-1 év, attól függ, milyen messze sérül a KIR-től). Patogenezis: legtöbbször a beteg állat nyálával, mart/harapott seben keresztül jut be a vírus (ritkábban simogatással, belégzéssel vagy denevérbarlangban); a vírus a sebben és a környéki izmokban szaporodik, majd a perifériás idegbe jut, retrográd axonalis áramlással (sebessége 3 mm/óra) éri el a gerincvelőt vagy az agytörzset; a KIR-ből ugyancsak

axonalis úton jut a nyál- és könnymirigyekbe, ahonnan tovább fertőz. A vadon élő állatok általában megszelídülnek, a háziállatok és az ember inkább megvadulnak (a magatartásváltozást a hippocampus érintettsége okozza). KIR-elváltozások: perivascularis infiltratio, idegsejtpusztulás, gliacsomók, enyhe gyulladásos jelek, jellemzők a Negri-testek (eosinophyl citoplazmatikus zárványok a hippocampusban, kisagyban, agytörzsben, spinalis dúcokban). Tünetei: prodroma: láz, fejfájás, fotofóbia. Dühöngő forma (80%): zavartság, psychomotoros nyugtalanság, szorongás, izomspasmusok, epilepsiás rohamok, hangszalag- és végtagbénulás, coma, hydrophobia (a nyelés kísérletére, esetleg pohár látására görcs a gége-, nyelőcső-, sőt a légzőizmokban is!); autonóm zavarok is fellépnek (pupillaeltérések, nyálfolyás, profúz verejtékezés gyors kiszáradás lehetséges!). Paralyticus forma (20%): a beteg csendes, Guillain-Barré-szerű

felszálló bénulás alakul ki. Diagnózis: liquor: enyhe lymphocyta és fehérje↑; EEG: lassú aktivitás; CT: negatív; vírusizolálás: nyál, liquor, agy; antitest fluoreszcens festése: corneakenet, bőr, agy (acut szakban a szérumból). Megelőzés: nálunk Hőgyes Endre dolgozta ki az oltást; állatok oltása; bizonyos foglalkozásúaknak preexpozíciós aktív immunizáció; ha a veszettség gyanúja nem zárható ki, a teljes oltási sorozatot be kell adni (aktív oltás, mert hosszú a lappangási idő!), passzív immunizáció is kell (azonnal a seb környékére és im.) Kezelés: ha a tünetek kialakultak, már nem gyógyítható! Poliomyelitis anterior acuta (Heine-Medin-kór) Kórokozó: poliovirus-1,2,3 (serotípusok), hasonló kórképet okozhat Coxsackie-vírus, echovírus, enterovirus-71. Előfordulás: utolsó járvány 1959-ben, azóta csak sporadikus, mert oltanak. Terjedés: enteralis úton, fertőzött vízzel, élelmiszerrel, csak ritkán

cseppfertőzéssel. Lappangási idő: 1-5 hét. Patogenezis: a garatban és a bélfal nyirokszöveteiben kezd szaporodni, majd a fertőzöttek egy részénél bejut a vérpályába (viraemia), innen pedig a KIR-be, főleg a spinalis motoneuronokat károsítja, DE a motoros kérget, a hypothalamust, a kisagymagvakat is! A gerincvelőben myelitis alakul ki: gyulladásos beszűrődés, idegsejtpusztulás. Tünetek: 90%-ban nincs tünet, kb. 10%-ban: láz, enyhe felső légúti és enteralis tünetek; csak 0,01-1%-ban alakulnak ki bénulások: a végtagok proximalis izmai érintettek főleg, (nyak, hát, bordaközi izmok is érintettek lehetnek), areflexia, izomatrophia és fasciculatio van (hiszen motoneuronkárosodás), DE nincs érzészavar; ritka a bulbaris forma (rágás- és nyelészavar, n. V és VII érintettsége, légzőközpont bénulása) Kezelés: tüneti, Szent László Kórházban kell elkülöníteni; a betegség napok alatt lezajlik; sz. e lélegeztetés,

fizikoterápia. Prognózis: a mortalitás <10%, oka bulbaris lézió; a betegek többsége fél év alatt sokat javul, ill. meggyógyul Megelőzés: életkorhoz kötött kötelező oltások: 3 hónaposan IPV ill. 4, 5, 15 hónaposan ill 3 és 6 évesen OPV; valószínűleg egész életre immunizál. III/2. Herpesvírusok által okozott idegrendszeri betegségek (430) Idegrendszeri betegséget is okozó herpesvirusok HSV-1: herpes labialist és necrotisáló herpes encephalitist okoz, az érző dúcokban egész életen át jelen van, és in situ hibridizációval kimutatható; fő szekvesztrációs helyei: Gasser-dúc, C, Th, L gerincvelői dúcok. HSV-2: herpes genitalis, asepticus meningitis, myelitis, ischias-syndroma, főleg a S dúcokban bújik meg. VZV: varicella, herpes zoster, acut encephalitis, asepticus meningitis, myelitis, postinfectiós encephalomyelitis, Guillain-Barré-syndroma (is találtak). Necrotisáló herpes encephalitis Patogenezis: nagyrészt a vírus

reaktiválódása okozza (ritkábban friss fertőzés); két jellegzetes út: 1. a vírus a szaglóhámot károsítva axonalis terjedéssel a n. és tr olfactoriusba, majd a rhinencephalonba kerül; 2 a Gasser-dúcon keresztül terjed; mindkét út vége a frontalis és temporalis lebeny mediobasalis része; az insula és a gyrus cinguli elülső része is érintett; necrotisálnak az idegsejtek, a gliasejtek és a kiserek is! Tünetek: láz, fejfájás, 1-2 nap múltán epilepsiás rohamok, tudatzavar; a tünetek a lokalizációra is utalnak: szag- és ízhallucinációk, személyiségváltozás, a rohamok komplex parciálisak, lehet hemiparesis, D oldali folyamatnál aphasia; a tünetek gyorsan súlyosbodnak, napok múlva coma alakul ki; agyoedema miatt tentorialis herniatio jöhet létre! Diagnózis: liquor: lymphocyták >100/3 sejt és mérsékelt fehérjeszaporulat, PCR: kimutatható a vírusDNS (a gyors dg. fontos eszköze!); EEG: a temporalis terület felett lassulás

(theta-hullámok) vagy éles hullámok (periodikusan); MR: már a 4. napon mutatja a temporalis oedemát, CT: csak később (hypodensitas = oedema, hyperdensitas = vérzés, hiszen vérzéses necrosis zajlik); agybiopsia: nem mindig informatív, és szövődményekkel járhat (vérzés, fertőzés, epilepsiás rohamok), ha elvégzik, az intranuclearis zárványtestek mikroszkóppal láthatók, a HSV-antigén immunfluoreszcens módszerrel kimutatható, a vírus izolálható és tenyészthető (lehet); HSV-1-serologia: nem jó, mert szinte mindenki fertőződött a vírussal. Kezelés: korán acyclovirt kell adni, kb. 2 hétig (30 mg/ttkg/nap; a fertőzött sejtekben gátolja a DNS-szintézist, a vírusszaporodást), 3 részletben, lassú infúzióban; MH: veseműködés-zavar, thrombophlebitis, zavartság, tremor; próbálkoznak alfa- és béta-interferonnal is; HSV-1-encephalitis esetén steroid kontraindikált! Prognózis: a kezeletlenek többsége meghal, a kezelteké meggyógyul; ha

fiatal és nem volt súlyos tudatzavara, jobbak az esélyei; az acut szakasz 1-2 hétig tart, majd lassú javulás következik, de sajnos a felépülők többsége elbutul. Herpes zoster Előfordulás: középkorúak, idősek betegsége (80 év felettiek 10%-át érinti), prediszponáló tényezők: immunkompromittált állapot (cytostaticum, splenectomia, AIDS), diabetes, malignus daganat, műtét, trauma, UV-sugárzás. Patogenezis: a primer fertőzés a varicella, ezután a vírus a gerincvelői dúcokban vagy az agyidegek érző dúciban perzisztál. Reaktiválódhat és axonalis úton a bőrbe, nyálkahártyákra, corneára juthat (hólyagokat okoz), DE a hátsó gyökön át elérheti a gerincvelő hátsó szarvát is ill. felfelé terjedhet (ganglionitis, neuritis, ritkán ascendáló myelitis, myeloencephalitis lehet), de általában csak immunsupprimált állapotban (ekkor a hólyagok testszerte megtalálhatók = disseminált zoster). Tünetek: égő, fájdalmas érzés a

dermatomában, majd megjelennek a hólyagok (víztiszta bennékkel), leggyakrabban a Th dermatomákban, ritkábban az V/1. területén és csak néha a végtagokon A vesiculák típusos átalakulásuk végén, kb. 2 hét múltán leszáradnak Agyidegek érintettsége: n trigeminus: az V/1-t érinti leggyakrabban; vesiculák a szem felett, lehet cornea ulceratio (herpes zoster ophthalmicus), sőt a kezdet után egy héttel nekrotizáló angiitis is kialakulhat (stroke-szerű syndroma); n. facialis: herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt-syndroma): a ggl. geniculi érintett; hólyagcsák a külső hallójáratban (fül-orr-gégészhez kell küldeni), azonos oldali perifériás facialis paresis (és esetleg süketség). Diagnózis: típusos tünetek, szérumban 4x-es VZV-antitesttiter-emelkedés, a vesiculákban granulocyták, intranuclearis zárványok (Cowdry-A típus), bennük a vírus elektronmikroszkóppal látható. Kezelés: enyhe esetben tüneti; súlyos esetben ill. n ophthalmicus

érintettségnél acyclovir (per os vagy iv): lerövidíti az acut szakot és gátolja a disseminatiót. Postherpeses neuralgia: a betegek 10%-ában alakul ki, inkább az időseknél; patogenezise: nem ismert; tünetei: tartós, égő vagy rohamokban jelentkező, hasogató fájdalom az érintett dermatomában, a dermatoma érintése fokozza; kezelése: nehéz; carbamazepin, idegsebészeti módszerek (rhizotomia, chordotomia); ha nem immunhiányos a beteg, kaphat steroidot a postherpeses neuralgia megelőzésére (még az acut szakban). III/3. Prionbetegségek és lassúvírus-fertőzések (434, 440, 408, 409) Lassú fertőzések Jellemzőik: évekig tartó inkubációs idő, majd rövid és progresszív lefolyás, mely mindig halálhoz vezet; patológiai eltérés csak az idegrendszerben taláható; régen úgy tartották, hogy más speciesre nem terjednek át. Okozhatják: vírusok (lassúvírus-fertőzések) és prionok (prionbetegségek). Lassúvírus-fertőzések Subacut

sclerotizáló panencephalitis (SSPE) Kórokozó: kanyaróvírus vagy más, hozzá hasonló paramyxovirus. Előfordulás: 1 beteg / 1 millió fertőzött, inkább az betegszik meg, aki két éves kora előtt fertőződött, a hosszú inkubációs idő miatt 10 éves korban jelentkezik a betegség (az SSPE, nem a kanyaró). Patogenezis: a kanyaró lezajlása után a vírus perzisztál az idegrendszerben, valószínűleg azért, mert gyermekkorban még fejletlen az immunrendszer. Úgy gondolják, hogy inkomplett vírusok képződnek, melyek nem tudnak lefűződni a sejtekről, mert hiányzik az M-protein-kódjuk vagy a beteg agysejtjei nem tudják szintetizálni, így a vírusok az agyban sejtről-sejtre terjednek; a vírusok az ideg- és oligodendroglia-sejtekben szaporodnak, fénymikroszkóppal láthatók a beteg sejtek zárványai, melyek a vírus nucleocapsidjait tartalmazzák; hiába magas a kanyaró elleni antitesttiter, a szervezet nem tudja eliminálni a vírust, és chronicus

encephalitis alakul ki. Tünetek, kórlefolyás: nincs láz és meningealis izgalmi jelek; a betegség hosszú évekig tart, átmeneti remisszió előfordul. 4 szakasza van: 1 szakasz: ingerlékenység, figyelemzavar, az iskolai teljesítmény romlása, dysarthria, 2. szakasz: hyperkinesisek (chorea, myoclonus), ataxia, látásromlás (chorioretinitis), 3 szakasz: elbutul, megvakul, spasticus tetraparesis alakul ki, 4. szakasz: apalliumos állapot Diagnózis: anamnézis és tünetek; liquor: enyhe fehérjeszaporulat és kifejezett IgG↑, kanyaró elleni antitestek magas titerben; EEG: a myoclonusok alatt generalizált, nagy amplitúdójú lassúhullám-csoportok 3-10 s-on át (Rademecker-komplexumok). Kezelés: nincs specifikus terápia; a steroid, az inosine pranolex, az intrathecalis alfa-IFN nem hat. Progresszív multifocalis leucoencephalopathia (PML) Kórokozó: JC-vírus (egy papovavírus). Előfordulás: immunszuppresszált állapotokban: chronicus leukaemia, lymphoma,

cytostaticum, SLE, AIDS. Patogenezis: nincs gyulladásos jel (nincs az agyban perivascularis beszűrődés), a vírus nem vált ki jelentős immunválaszt ill. zavart az immunvédekezés ( az antitesttiter alacsony) A vírus az oligodendrogliában szaporodik, ezért itt fénymikroszkóppal zárványtestek, elektronmikroszkóppal virionok láthatók (a beteg sejtek bázikus festékkel sötéten festődnek); demyelinizációs gócok (1 mm – 4 cm átmérőjűek, éles határúak, szabálytalan eloszlásúak) a hemispheriumok (corona radiata) és az agytörzs fehérállományában, ugyanitt nagy, szabálytalan astrocyták (bennük túl sok DNS). Tünetek: személyiségváltozás, kognitív zavarok, később hemiparesis, hemianopia, majd dementia, aphasia, corticalis vakság, coma. Diagnózis: CT: hypodens gócok, melyek nem halmozzák a kontrasztanyagot; MR: T2-súlyozott képeken látható a fehérállomány-lézió; PCR: víruskimutatás liquorból, vizeletből (antitesttiter alacsony,

mert gyenge az immunválasz); biopsia: biztos diagnózis. Prionbetegségek Kórokozók: prionok = proteázrezisztens fehérjeszerű fertőző ágensek. Jellemzőik: elektronmikroszkóppal nem azonosíthatók, ultrastruktúrájuk nem ismert, eddig nem találtak bennük nukleinsavat (ill. nukleázok nem csökkentik a fertőzőképességüket, a fehérjéket megváltoztató eljárások viszont igen); fertőzőképességüket a hagyományos eljárások, mint a forralás, formalin és UV, nem szünteti meg; nem váltanak ki immunválaszt (antitest- vagy IFN-termelést); szövetkultúrában nincs cytopathiás hatásuk. Csak az idegrendszert betegítik meg A betegség hónapokig-évtizedekig tartó lappangási idő után lassan progrediál, végül halált okoz. Patogenezis: a prionok proteázszenzitív izoformja egy normális sejtfehérje, mely az egészségesekben megtalálható; neve prion protein (jele: PrPc, azaz cellularis; a fertőző prion jele: PrPSc, azaz scrapie). A fertőző prion

a fiziológiás prion proteinből alakul ki, nem tudni, milyen poszttranszlációs folyamattal. A fiziológiás és a fertőző prionok keletkezése egyaránt kromoszomális génhez kötött, ebben különböznek a vírusoktól; a PrP-gén a 20. kromoszómán található Állati prionbetegségek Súrlókór (scrapie) Terjedés: Angliában súrlókóros birka agya került a szarvasmarhák táplálékába, és spongiosus encephalopathiát okozott, ez vetette fel, hogy esetleg emberi megbetegedés is lehetséges oralis átvitellel (beteg marha, birka húsával), erre azonban nincs egyértelmű bizonyíték. Humán prionbetegségek Ide tartozik: kuru, Creutzfeldt-Jakob-betegség (CJD), Gerstmann-Straussler-Scheinker-syndroma (GSS), fatális familiaris insomnia (FFI). Terjedésük: lassú fertőzés (horizontális terjedés), genetikai átvitel (vertikális terjedés), sporadikus forma (spontán mutáció). Kuru Terjedés: Új-Guineában élő törzs tagjai az elhaltak agyát megették

(rituálé); amióta betiltották a kannibalizmust, nem történt új fertőzés. Szövettan: kisagyi degeneratio, amyloid prionplakkok. Creutzfeldt-Jakob-betegség (CJD) Előfordulás: a leggyakoribb prionbetegség, évente 1 eset / 1 millió lakos, felnőtteket, időseket érint. Terjedés: sporadikus előfordulás a leggyakoribb, valószínűleg a PrP-gén spontán mutációja miatt; iatrogén fertőzés emberi eredetű növekedési hormonnal, cornea- vagy duratranszplantátummal, mélyelektródás agyi vizsgálattal történt; öröklődő forma (AD) is van. Szövettan: diffúz agyi atrophia és spongiositas, ritkán amyloid prionplakk. Tünetek: hónapok alatt fokozatos elbutulás, személyiségváltozás és viselkedészavarok, majd corticalis vakság, ataxia, dysarthria, myoclonusok; a iatrogén formában a kisagyi degeneratio dominált, mint a kuruban. Diagnózis: tünetek, főként a progresszív dementia, myoclonusok; EEG: a myoclonusok idején 1-2 Hz-es, trifázisos

lassú-éles hullámok; liquoreltérés nem ismert; biopsia és immuncytokémiai vizsgálat prionellenes antiszérummal: biztos diagnózis. Kezelés: nincs hatékony terápia. Prognózis: 3 hónapon - 3 éven belül halál. Megelőzés: fertőz a beteg agyszövete, hypophysise, durája, corneája, liquora és feltehetőleg más szervei is; valószínűleg nem fertőz az orrváladék, a nyál, a vizelet és a széklet. A fertőző ágens megsemmisíthető autoklávval (121 fokon 1 órán át) vagy 5%-os Na-hypochloráttal. Demens beteg nem lehet szervdonor! A CJD egy újabb formája fiatalokat betegít meg, és psychés tünetekkel kezdődik (depressio, szorongás), majd fél év múlva neurológiai tünetek: ataxia, végtagfájdalom, dysarthria. Kb még 12 évig él Gerstmann-Straussler-Scheinker-syndroma (GSS) Előfordulás: ritka, általában 40-50 évesen kezdődik. Terjedés: AD öröklődésű betegség. Szövettan: spinocerebellaris és agytörzsi degeneratio, amyloid prionplakk

és a neuronok vacuolisatiója. Tünetek: cerebellaris ataxia, reflexeltérések, majd dementia, dysarthria, dysphagia. Lefolyás: átlagos túlélés 5 év. Diagnózis: CT, MR: kisagyi és agytörzsi atrophiát mutat. Fatalis familiaris insomnia (FFI) Oka: a prion protein génjének mutációja. Szövettan: neurondegeneratio a thalamus elülső, medialis és hátsó magjaiban, astrogliosis, néha spongiositas. Tünetek: teljes alvásképtelenség és oneroid, álomszerű állapot, a hosszú távú verbalis memória romlik. Vizsgálatok: 24-órás polygraphiás vizsgálat: hiányoznak az alvás fiziológiás jelei: a lassú hullámú komponensek, alvási orsók, K-komplexumok, delta-aktivitás; megszűnik a cirkadián ritmus: a vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, hormonértékek napszaki ingadozása. III/4. Az AIDS neurológiai következményei (436, 409) A szerzett immunhiányos syndroma (AIDS) A szerzett immunhiányos syndroma "lassúvírus-fertőzés": a

fertőzés után átlagosan 5-10 évvel manifesztálódik. A HIV lympho- és neurotrop RNS retrovírus: T4-lymphocytákat és macrophagokat (sejtes immunitászavar), a KIR-ben pedig főleg a microgliát fertőzi. A széruménál magasabb liquor HIV-specifikus IgG KIR-i érintettségre utal. A HIV-betegség stádiumai: 1. seropozitivitás tünet nélkül; 2. lymphadenopathia: inguinalis nyirokcsomó-duzzanat; 3. "AIDS Related Complex" (ARC): több régióban lymphadenomegalia, fogyás, láz, hasmenés, általános tünetek; 4. manifeszt AIDS-betegség: opportunista fertőzések, daganatok (Kaposi-sarcoma, B-sejtes lymphoma) Diagnózis: A fertőzés után 1-3 hónappal már emelkedett az antitesttiter: tájékozódó vizsgálat: ELISA, ha pozitív: megerősítő vizsgálat: Western-blot vagy immunfluoreszcencia vizsgálat. A meningealis szakban gyulladásos liquorlelet (a 3. stádiumban gyakori): mérsékelt lympho- és monocytás sejtszaporulat (néhány 100/3), enyhén

↑fehérje, ↑intrathecalisan termelt IgG (lehetnek oligoclonalis gamma-csíkok). A PCR korán pozitív lehet A HIV fertőzés neurológiai következményei: közvetlenül a HIV okozza: AIDS-meningitis, AIDS-dementia, polyradiculitis, neuropathia, myopathia; opportunista fertőzések: toxoplasmosis, Cryptococcus meningitis, PML, ritkábban herpes encephalitis, tbc-meningitis, egyéb mycobacterialis fertőzések, listeriosis, gomba- és protozoonfertőzések; nem opportunista, de a szokásosnál agresszívebb neurolues is kialakulhat; primer és szekunder idegrenszeri lymphomák is kialakulnak (térfoglalók is lehetnek); ritka szövődmények: Kaposi-sarcoma, vasculitisek, vérzések (csontvelő eredetű vagy alvadási zavar miatti), hypophysis infarctus, centralis pons myelinolysis. A HIV reprodukciójának gátlása: reverz transzkriptáz gátló (pl. azidotimidin) lassul a progresszió, de gyakran vírusrezisztencia alakul ki (ennek kivédésére idotimidint is adnak, sajnos ez

csontvelő- és T-helper-sejt károsító); további szerek: pl. lamivudin és didanozid Primer idegrendszeri HIV-ferőzések Asepticus meningitis, meningoencephalitis Kialakulás: a serokonverzió idején (tehát a korai szakban) alakul ki. Tünetei: láz, fejfájás, meningealis izgalmi jelek, ezek napokig tartanak; a liquorban viszont tartósan emelkedett fehérje + sejtszám. Asepticus meningitisben mindig kell HIV-vizsgálat! HIV-encephalitis / -encephalopathia Szinonímái: óriássejtes encephalitis, AIDS-dementia komplexum. Patogenezis: fertőződnek a macrophagok belőlük óriássejtek alakulnak ki főleg a fehérállományban, a subcorticalis dúcokban és az agytörzsben (sajnos a macrophagokban lévő vírust nem érik el az antivirális szerek) + fertőződnek az endothelsejtek, a meso- és a microglia, DE az idegsejtek és a neuroglia (oligodendroés astroglia) nem, belőlük vírusrészecske sem mutatható ki. A "trójai faló"-elmélet szerint a vírus a

fertőzött monocytákban megbújva jut át a vér-agy-gáton. Mások szerint a fertőzött endothelsejtek a közvetítők Tünetek: fokozatosan subcorticalis dementia alajul ki (psychomotoros meglassulás, az elvont gondolkodás zavara, érdektelenség, memóriazavar); motoros tünetek: alsó végtagi hyperreflexia, tremor és ataxia; corticalis tünetek nincsenek, esetleg csak későn (aphasia, alexia, agnosia). Diagnózis: ld. fent + CT, MR: diffúz agyi atrophia (T2-súlyozott képeken látszik a fehérállomány-pusztulás) HIV-myelopathia Patogenezis: a hátsó és az oldalkötegek vacuolás degenerációja ill. gyulladása, főleg a Th szakaszon (a kép a funicularis myelosisra hasonlít), opportunista CMV, VZV, HSV-2 okozza. Tünetek: spasticus paraparesis, hátsó kötél tünetek és vizeletincontinentia. HIV-neuropathia Típusai: 1. típus: szimmetrikus, distalis túlsúlyú neuropathia; 2 típus: chronicus gyulladásos neuropathia vagy neuritis: fájdalmas paraesthesiák,

paresis, areflexia; nervus suralis biopsia axonpusztulást és gyulladásos jeleket mutat; 3. típus: Guillain-Barré-szerű: súlyos polyradiculitis, melynél Ig ill plasmapheresis kellhet HIV-myopathia Patogenezis: ismeretlen. Tünetek, diagnózis: általában a proximalis izmokat érinti, fájdalom, paresis és CK↑. A biopsia főleg a II típusú rostok pusztulását mutatja. Opportunista fertőzések Gyermekekben az opportunista fertőzések ritkák. Toxoplasma encephalitis ill. -tályog Előfordulás: a betegek 1/3-ánál kialakul. Általában előrehaladott állapotban jelenik meg Tünetei: lehet láz, majd neurológiai tünetek: hemiparesis, epilepsiás roham, aphasia. Diagnózis: CT: általában multiplex, kétoldali léziók, melyek a kontrasztanyagot gyűrűszerűen halmozzák, és főként a basalis ganglionokban ill. a szürke- és a fehérállomány határán helyezkednek el MR: a kis gócokat jobban látja; kell még serologia és agybiopsia (tumortól,

lymphomától való elkülönítéshez). Kezelés: TMP-SMX 3 hónapon keresztül, sok folyadékot igyon, mert nephrotoxicus; AZT-t el kell hagyni a kezelés alatt; a sulfonamidok csak a szabad kórokozót pusztítják, a cystában lévőt nem; a kezelés általában hatékony, ezt a CT is mutatja. Gombás meningitisek: Cryptococcus neoformans Előfordulás: 12%-os. Tünetek: atípusosak: láz, fejfájás, meningealis izgalmi jelek gyakran hiányoznak, a beteg sokszor csak lethargiás. Diagnózis: a liquorban általában nincs sejtszám↑, DE a Cryptococcus antigének kimutathatók. Kezelés: amphotericin-B + fluconazol iv.: átmeneti javulás, de sajnos gyakran kiújul Vírusfertőzések: CMV, HSV-1 és -2 Okozhatnak: encephalitist, myelitist (myelitis transversát), polyradiculitist. Kezelés: acyclovir. Lassúvírus-fertőzések: PML Előfordulás: viszonylag gyakori HIV-fertőzésben. Szövettan: dissemináltan astrogliaszaporulat, zárványtestek, demyelinisatio, perivascularis

beszűrődés (féltekék, kisagy, agytörzs, gerincvelő). Diagnózis: a JC-vírus PCR-ral kimutatható a liquorból és a vizeletből. Kórlefolyás: 2 évnél rövidebb. Kezelés: adenin-arabinosiddal próbálkoznak. Bakteriális fertőzések: Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum Formák: myelitis ill. tuberculoma az agyban; meningovascularis syphilis (lehet penicillinrezisztens) Idegrendszeri lymphomák Előfordulás: 5%. Tünetek: gócjelek, majd lethargia, zavartság, lehet dementia is. Diagnózis: MR: gyakran multiplex elváltozást mutat. Kezelés: besugárzás, de a javulás csak átmeneti, 2-3 hónapon belül halálos. III/5. A sclerosis multiplex klinikai formái és kezelése (450, 456) A sclerosis multiplex (SM) klinikai formái Ld. I/23 A sclerosis multiplex (SM) kezelése Shub kezelése Steroid lökéskezelés: methylprednisolon 3-5 napon át iv. 500-1000 mg, majd 11 napig per os 1 mg/ttkg-nak megfelelő dózis, ezután fokozatosan kell csökkenteni a

dózist. Acut shub esetén a steroid gyorsítja a remissziót, de nem befolyásolja az SM kórlefolyását. Tartós adása SM-ben kontraindikált! Hatásai: csökken a lymphocyták proliferációja, főleg a T4-sejteké (T-helper-sejtek), csökken a citokinek, a TNF, a gamma-interferon, az IgG (serumban és liquorban), az MBP-ellenes és az oligoclonalis antitestek mennyisége. MH: tachycardia, kipirulás, izgatottság, hallucináció, euphoria. ACTH: kúraszerűen; hatékony lehet enyhe tünetek esetén, ill. relapsusokkal tartkított progresszív formában Imuran, Cyclophosphamid: shubban hatástalan! Plasmapheresis: nem bizonyított a hatása. Shub prevenciója Béta-interferon-1a és -1b: human recombinans IFN, sc. vagy im adva a shubok gyakoriságát, súlyosságát csökkenti: immunmodulátor ill. az oligodendrogliát védi MH: influenzaszerű tünetek, láz, izomfájdalom, hányinger, leukopenia, thrombocytopenia, májenzim-emelkedés. Copolymer-1 (glatiramer acetat): négyféle

aminosavból álló polipeptid, sc. a shubok gyakoriságát csökkenti, de a prognózis nem javul; hatásmechanizmusa ismeretlen; MH: lokális bőrreakció. Immunsuppressiv szerek: Azathioprin: 2-3 mg/ttkg naponta, hatása csak fél év múlva alakul ki, 2-3 évig adható, csökken a shubok gyakorisága (hatásmechanizmus: csökken a T- és B-lymphocyták száma); Cyclophosphamid: ma már nem ajánlják, mert nincs egyértelmű eredmény, viszont sok a MH. Remyelinizációt serkentése Szerek: nincs igazolt hatású szer. Diéta Sok vitamin, kevés zsír és szénhidrát, többszörösen telítetlen zsírsavak bevitele; az E-vitamint antioxidáns hatása miatt alkalmazzák. Tüneti kezelés Fáradékonyság: amantadin, 4-aminopiridin. Spasticitas, görcsök: izomrelaxánsok: centralis (baclofen, sirdalud, diazepam) és perifériás (dantrolen). Fájdalom és depressio: antidepressansok (amitriptylin, SSRI, psychotherapia), antiepilepticum (carbamazepin). Vizeletürítési zavarok:

urodinámiás vizsgálat alapján; retenció: vizelet savanyítása (C-vitamin), a detrusor tónusát növelő kolinerg szer (Mestinon), a sphinctertonust csökkentő béta-blokkoló (propranolol), alfa-blokkoló (Minipress), önkatéterezés, urológiai műtét; incontinentia: detrusortonust csökkentő antikolinerg szer (Ditropan, Cetiprine), esetleg béta-agonista (Bricanyl), ill. alfa-agonista (ephedrin) Tremor: talán béta-blokkoló, stereotaxiás műtét: a thalamus VL magját koagulálják. Fizikoterápia: contracturák, decubitusok megelőzése, mozgásképesség megtartása a cél. Kiváltó tényezők kerülése: magas testhőmérséklet (láz, forró fürdő, fizikai megterhelés) Segédeszközök: kapaszkodók, járógépek. III/6. Az agydaganatok szövettani felosztása (342) Neuroepithelialis eredetű daganatok Astrocyták astrocytoma Ez a leggyakoribb primer agytumor, 4 differenciáltsági foka van, közülük az anaplasticus viszonylag gyakoribb, a jól

differenciált, alacsony malignitású ritkább. Szövettan: vascularis proliferatio, mitosisok, sokmagvú sejtek, necrosis körül paliszander-szerű sejtek. Oligodendrogliasejtek oligodendroglioma Lassan nő, általában jól differenciált, de van anaplasticus formája is. Ependymasejtek ependymoma A kamrarendszerben és a canalis centralisban bárhol előfordulhat, de leggyakrabban a IV. kamrában és a caudához közel, a liquoráramlás révén szóródhat, lehet infiltratív növekedésű. Plexus chorioideus sejtek plexuspapilloma, plexuscarcinoma Ritka, ↑liquortermelés hydrocephalus ritka formája. Neuronok ganglioglioma és -cytoma, neuroblastoma Ritkák, ganglionsejteket és abnormális neuronokat tartalmaznak, különböző differenciáltsági fokaik léteznek. Pinealis sejtek pinealocytoma és -blastoma Az utóbbi fokozottan malignus; extrém ritkák. Embrionalis sejtek, alacsonyan differenciált sejtek glioblastoma multiforme és medulloblastoma A glioblastoma

multiforme nem differenciált, magas malignitású daganat; a medulloblastomát ld. III/7 Meninxek tumorai Meningeoma Általában a vénás sinusokhoz közel található, de nőhet a convexitason is vagy az orbitában (és az agyalapon is), többnyire benignus, csak néha malignizálódik, de a csontot destruálja. Meningealis sarcoma Meningealis melanoma Extrém ritka. Az ideghüvelyt alkotó sejtek tumorai Neurinoma (schwannoma) Nem invazív, lassan növő Schwann-sejtes tumor, leggyakrabban a VIII.agyideg pars vestibularisát érinti Neurofibroma Schwann-sejtek + fibroblastok orsószerű növekmény az ideg körül, általában perifériás vagy gerincvelői ideget érint, csak ritkán agyideget, gyakrabban malignizálódik az előzőnél. Ér eredetű tumorok Haemangioblastoma Általában kisagyféltekében, gerincvelőben alakul ki; cystosus képlet, benne xantochrom folyadék, a falában barnáspiros csomó (= vérerek tömege). von Hippel-Lindau-syndroma Haemangioblastoma a

gerincvelőben, a kisagyban és a retinában + pancreas- és vesecysta. Őssejt eredetű tumorok Mindkét tumorfajta gyakran corpus pineale környéki elhelyezkedésű: Germinoma Primitív sejtes tumor. Teratoma Jól differenciált szöveteket tartalmaz: bőr, izom, csont. A hypophysis elülső lebenyének tumorai Adenoma Lehet hormontermelő: PRL, GH, ACTH, TSH, FSH, LH. Adenocarcinoma Ritka. Malformatív tumorok Craniopharyngeoma (ld. II/7) Dermoid és epidermoid cysta Ritka cystás tumor, mely az epidermist és a dermist képző sejtekből ered. Kolloid cysta A III. agykamra embrionális maradványsejtjeiből eredő cystás tumor Közeli tumorok KIR-be terjedése Chordoma Ritka. Glomus jugulare tumor Ggl. jugulare eredetű vascularis tumor, a v jugularis interna bulbusánál vagy a középfülben, a pars petrosust destruálhatja, a nyak vagy a hátsó koponyagödör felé nőhet. Primer malignus lymphoma Solitaer vagy multiplex, főleg immunkompromittált egyéneken, a

periventricularis erek körül. Metastasisok (ld. III/8) III/7. Gyermekkori agydaganatok (351) Gyermekkori agydaganatok előfordulása Gyakoriság: medulloblastoma 25%, astrocytoma I. 23%, cerebellaris astrocytoma 13%, astrocytoma II, III 11%, agytörzsi glioma 9%, embrionalis eredetű tumor 2%. Praenatalis eredetű: craniopharyngeoma, ependymoma, medulloblastoma általában a középvonalban nőnek a velum medullare és a subependyma embryonalis sejtszigeteiből. A gyermekkori agydaganatok típusai Medulloblastoma 25% Jellemzői: a leggyakoribb gyermekkori KIR-tumor, általában 2-10 éves kor között jelenik meg. A kisagy primitív embryonalis sejtszigeteiből származik, a vermist pusztítja legtöbbször cerebellaris tünetek, majd kitölti a IV. agykamra üregét obstructiv hydrocephalus és tünetei Terjedés: "en plaque"-terjedés a kisagy felszínén, infiltrálhatja az agytörzset, az agyalapot, az agyidegeket; liquormetastasisok ("lecsöpögő

metastasisok") szaporodnak a gyökcsatornában, a burkokon, és a gerincvelő felszínén. Tünetei: általában hetek alatt alakulnak ki a vermiskárosodás ill. a ↑ICP tünetei Diagnózis: CT: isodens lézió, mely halmozza a kontrasztanyagot, és kompressziót okoz; MR: általában jobban látja; fontos a staging: spinalis MR gadolíniummal (a "lecsöpögő metastasisok" miatt), liquorcytologia, csontvelővizsgálat. Kezelés: amennyire lehetséges, eltávolítani; szükség lehet ventriculoperitonealis shuntre, de ez magában rejti a tumorszóródás veszélyét; sugárérzékeny teljes KIR (gerincvelő is!) besugárzás, a terápia befejezése után gyakran recidivál, ha újra sugár, túlélhet egy ideig, sok a mellékhatás (leukopenia, gerincfejlődési zavar, 2. malignus daganat); próbáltak citosztatikumokat, de nem voltak eredményesek (MTX, vincristin, procarbasin). Cerebellaris astrocytoma 13% Jellemzői: kevésbé malignus a felnőttkorihoz képest.

Általában a kisagyféltekén vagy a vermisen belül marad, csak ritkán nő a pedunculuson át az agytörzsbe. Tünetei: lassan, általában hónapok alatt alakulnak ki: kisagyi tünetek (ataxia, dőlés stb.), ha akadályozza a liquorkeringést obstructiv hydrocephalus, ICP↑ tünetei, fejkörfogat nőhet. Diagnózis: CT: tömegeltolódás, a tumor cystosus lehet = hypodens képlet. Kezelés: sebészi eltávolítás, utána teljes gyógyulás lehet (a malignus sajnos nem sugárérzékeny), szükség lehet ventriculoperitonealis shuntre. Agytörzsi gliomák 9% Jellemzői: gyerekkorban általában a hídban alakul ki. Tünetei: agyidegléziók, gyakran első tünet az abducenslézió (kettőslátás); facialparesis, az alsó agyidegek károsodásának jelei, hemiparesis. Diagnózis: MR. Kezelés: elhelyezkedése miatt sebészi eltávolítás nem lehetséges; célzott radioterápia. Craniopharyngeoma Jellemzői: solid és cysticus részeket, ill. meszesedést is tartalmazó daganat;

általában a hypophysis környékén nő, de sokfelé terjedhet. Tünetei: nyomja a chiasma opticumot, a tr. opticust látótérkiesések; később hormoneltérések (hypothalamus és hypophysis kompressziója miatt); liquorkeringés zavara ICP↑ tünetei. Diagnózis: CT: solid és cysticus részek, meszesedés lehet; MR: jobban mutatja a szomszédos területekhez való viszonyát; hormonszintek. Kezelés: eltávolítás, postoperativ besugárzás. Ependymoma Jellemzői: ependymasejt-eredetű, leggyakrabban IV. agykamra táji (70%), kiindulhat még az oldalkamrákból, ill a cauda equina közeléből; általában benignus, malignus formája az ependymoblastoma. Tünetei: kisagykompresszió és liquorkeringési akadály tünetei; agytörzsi érintettségnél hányás. Diagnózis: CT: általában isodens és kontrasztanyag-halmozó, lehet meszesedés; MR: jobban láthatja. Kezelés: gyakran infiltrálja az agytörzset teljes eltávolítás általában nem lehetséges,

ventriculoperitonealis shunt kellhet, postoperativ besugárzás (teljes KIR) javítja a túlélést. A corpus pineale régójának daganatai Jellemzőik: általában kamaszkorban ill. fiatalkorban alakulnak ki A tumor lehet corpus pineale eredetű (pinealocytoma, pinealoblastoma) és más eredetű (germinoma, teratoma, astrocytoma, epidermoid cysta). Tüneteik: Parinaud-syndroma és aqueductus cerebri kompresszió hydrocephalus noncommunicans; a III. kamra felé terjedve diabetes insipidus, pubertas praecox lehet. Kezelés: elhelyezkedése miatt a sebészi eltávolítás nehéz, de sugárérzékeny. Opticus gliomák Jellemzőik: neurofibromatosishoz csatlakozhatnak. Tüneteik: féloldali látásvesztés + exophthalmus. Kezelés: ha az érintett n. opticust eltávolítják, általában "gyógyul" (felnőttkorban ezzel szemben gyorsan terjed a tr. opticus felé, nem operálható, nem sugárérzékeny) III/8. Metastaticus tumorok az idegrendszerben (354) Az agyi

metastasisok általános jellemzői Előfordulás: malignus daganat miatt elhunyt beteg boncolásakor 20%-ban találnak idegrendszeri metastasist. Felfedezhetik még a primer tumor felismerése előtt. Eredet: carcinomák: bronchus (46%), emlő (13%), emésztőrendszer (= GIT, 9%), testis, ovarium, uterus (4%), melanoma (3%), gége, garat (3%), hólyag, vese (3%), pancreas (2%), máj, epehólyag (1%); nem carcinomák: leukaemia (7%), sarcoma (3%). Terjedés: általában haematogén, a GIT tumorok általában először a májba, aztán a tüdőbe, majd az agyba adnak áttétet; prosztatarák a gerincvelői vénás plexuson keresztül a csigolyákba, a gerinccsatornába metastatisál; ha kamrafalat vagy basalis cysternát érint, tumorsejtek szóródhatnak a liquorral. Eloszlás: 75% nagyagyfélteke, 25% kisagy. Szerkezete: lehet solid tumor, mely gyakran multiplex, benne nekrózis, cystosus elfajulás, apoplexia lehet látható, körülötte pedig oedema; ill. diffúzan, lap szerint

infiltrálhatja a lágyagyhártyát (leptomeningealis carcinomatosis). Tünetei: supratentorialis elhelyezkedés esetén fokális epilepsiás rohamok, neurológiai góctünetek, az ICP↑ tünetei; infratentorialis (kisagyi) áttét esetén a kisagykárosodás tünetei (ataxia, nystagmus stb.), liquorkeringési akadály esetén hydrocephalus, ha pedig a kisagy-híd szöglet felé terjed, agyidegkárosodás (akár VI-XII.-ig) Diagnózis: CT: egy vagy több oedemával körülvett lézió, általában halmozza a kontrasztanyagot; MR: jobban látja a kis áttéteket (gyakran előfordul, hogy a CT csak 1-2 áttétet mutat, MR pedig többet); fontos a primer tumor keresése, ha még nem fedezték fel (mellkas rtg, hasi UH ill. CT, célzott vizsgálatok: bronchoscopia, mammographia stb.) Kezelés: steroid: gyors, drámai hatású, ↓ a perifokális oedema ↓-nek a tünetek; a szoliter tumort, ha lehet, eltávolítani (SD féltekében, kisagyban a kéregállományhoz közel), utána

besugárzás 2-4 hetes ciklusokban ez a mell- és tüdőrák esetében általában hatékony; ha nem műthető, akkor csak teljes KIR-besugárzás alkalmazható, és a beteg ritkán él 1 évnél tovább; nitrosurea átmegy a vér-agy-gáton, gátolja a tumor növekedését, de nem javítja a túlélést. Leptomeningealis carcinomatosis Eredet: tüdőrák, mellrák, GIT-tumorok, melanoma malignum, lymphomák, leukémiák (tehát kb. azok, amik általában metastasist okoznak). Tünetei: beszűri ill. nyomja a gerincvelői gyököket, az agyidegeket, liquorkeringési zavar alakul ki fejfájás + az előbbiek károsodásának tünetei (fájdalmak, érzészavar, arcbénulás, vegetatív zavar). Diagnózis: képalkotó vizsgálatok általában nem megbízhatóak; liquor (sejtülepítés után): daganatsejtek, magas fehérjetartalom, tumormarkerek (diagnosztikában általában nem használják, ld. egyéb tumorok, inkább követésre: CEA, béta-mikroglobulin). Kezelés: teljes

KIR-besugárzás sajnos csontvelőkárosító; intrathecalis citosztatikum: MTX + Ara-C + thiotepa kombinációja (súlyos liquorkeringés-zavar esetén Ommaya-reservoir: intraventricularis kanülön keresztül tartós citosztatikumadást tesz lehetővé). A gerincvelő metastasisai Eredet: mell-, tüdő-, prosztatarák, lymphoma, leukaemia. Eloszlás: általában extraduralis elhelyezkedésű. Tünetek: hátfájdalom, segmentalis ill. neuralgiaszerű fájdalom Diagnózis: gerinc rtg: csigolyatest alaki elváltozásai, destrukció, zárólemez-egyenetlenség, a gerinccsatorna kiszélesedik lassan növő tumoroknál, homokóratumornál a foramen intervertebrale kitágul, lehet kóros csontproliferáció, mészszegénység; némely tumor maga is elmeszesedhet (meningeoma, congenitalis tumorok). CT: jól látja a csontfolyamatot; MR: jobban látja a gerincvelőt, az intramedullaris daganatot; csontscintigraphia: jól mutatja a tumoros csogolyát; liquor: daganatsejtek. Kezelés:

steroid: itt is gyors hatású; tartósan kell adni, mellékhatások: cystitis (atoniás hólyag + katéter), pneumonia; radiotherapia: gyorsan el kell kezdeni; műtét: csak akkor, ha sugárrezisztens vagy a primer tumor ismeretlen (persze, ha egyáltalán operábilis). III/9. Paraneoplasiás idegrendszeri betegségek (360, 532) A paraneoplasiás idegrendszeri betegségek általános jellemzői Oka: nem idegrendszeri malignus tumor nem metastasissal károsítja az idegrendszert. A paraneoplasiás tünetek megelőzhetik a primer tumor felismerését, de tudni kell, hogy a paraneoplasiás tünetek azért nem túl gyakoriak. Mechanizmusai: autoimmun mechanizmus, alultápláltság miatti hypovitaminosisok, vírusfertőzések, kóros hormontermelés, ismeretlen mechanizmusok; a tumorterápia is okozhat KIR-károsodást, de ez természetesen nem igazi paraneoplasiás syndroma. Eredet: leggyakrabban tüdőrák, nőgyógyászati (ovarium-) tumorok, lymphomák. Formái: encephalopathia,

cerebellaris degeneratio, myelopathia, neuropathia, myasthenia syndroma, myopathia. A paraneoplasiás idegrendszeri betegségek formái "Limbicus encephalitis" Jellemzői: tüdő- és mellrák mellett, általában a tumor felfedezése előtt kialakul a limbicus rendszer idegsejtjei pusztulnak, gliaszaporulat és perivascularis beszűrődés viselkedésváltozás, memóriazavar és komplex parciális (temporalis) epilepsiás rohamok + autonóm zavarok + sensoros neuropathia (gyakran); gyors progresszió! Vizsgálatok: MR: általában negatív; EEG: temporalis területi eltérések; CSF: ↑ lymphocyta- és fehérjeszint, antiHu-antitest pozitív. Progresszív multifokális leucoencephalopathia (PML) Jellemzői: malignus folyamat (főleg leukaemia, Hodgkin-kór) + kezelése immundeficiencia opportunista fertőzés: JC-vírus (tankönyv szerint cryptococcus is okozhatja.); PML-t részletesen ld III/3 Subacut cerebellaris degeneratio Jellemzői: tüdőrák, emlőrák, esetleg

vastagbélrák Purkinje-sejtek pusztulnak, néha az agytörzs is érintett kisagytünetek (ataxia, nystagmus, skandáló beszéd stb.), agytörzsi érintettség tünetei (pl nyelészavar); gyors progresszió! Vizsgálatok: MR: mutathatja a kisagyi atrophiát; liquor: lehet kissé ↑fehérje, lehet Purkinje-sejt elleni antitest. Myelopathia Jellemzői: lymphoma, leukaemia mellett, ismeretlen mechanizmussal subacutan kialakuló flaccid paraplegia, az MR duzzadt gerincvelőt mutat. Symptomás amyotrophiás lateralsclerosis (symptomás ALS) Jellemzői: ritka, inkább férfiakon jelentkezik, lassabban progrediál a valódi ALS-nél. Neuropathiák Jellemzőik: gyakran a tumor felismerése előtt kialakulnak, de lassan progrediálnak; acut formájuk ritka. Formáik: Sensoros forma: a hátsó gyökök károsodása (axonpusztulás + demyelinizáció) paraesthesia, égő dysaesthesia a kezeken. Sensomotoros forma: az előbbihez izomerőcsökkenés társul. Speciális formák: myeloma

multiplexben fájdalmas polyneuropathia; Hodgkin-kórban Guillain-Barré-szerű lehet; gyógyszer is okozhatja: vinca alkaloidák. Malignus myasthenia (Lambert-Eaton-syndroma) Jellemzői: tüdőrák és mellrák antitestek a preszinaptikus végződés Ca-csatornái ellen nem tudnak kiszabadulni az ACh-tartalmú vesiculák (mert ehhez ICCa↑ kell) izomerő-csökkenés a medence- és vállövben. A szemizmok és bulbaris izmok ritkán érintettek Még különbség a myasthenia gravishoz képest, hogy itt ismételt mozgáskor javul a teljesítmény ("second wind phenomenon"). Lehet még egyéb kolinerg (autonóm) zavar: pl. szájszárazság, impotencia Vizsgálatok: EMG: repetitív ingerlésre fokozódó válasz (myasthenia gravisban gyengül!); Tensilon-próba: nincs jelentős interferenciaminta-változás, Ca-csatorna ellenes antitestek kimutatása. Kezelés: guanidin-hydrochlorid, 4-aminopiridin nő az ACh-ürítés (a Ca- és Na-csatornákon hatnak). Hatékonyak, de

toxikusak. Egyéb: szteroid, ACh-észteráz gátlók, plasmapherezis, IVIG Myopathia Jellemzői: több formája van: proximális, polymyositis, dermatomyositis, endocrin eltérés mellett (ACTH-termelő kissejtes tüdőrák), cachexiás (végstádiumban). Kezelés: steroid, cyclophosphamid, IVIG, plasmapheresis. III/10. Parkinson-syndromával járó betegségek (474, 468) Parkinson-syndroma (parkinsonismus) Tünetei megegyeznek az idiopathiás Parkinson-kór tüneteivel, de ismert organikus oka van (méreg, gyógyszer is lehet), mely a nigro-striato-pallidaris rendszer károsodásához vagy működészavarához vezet. Parkinson-syndromával járó betegségek Érbetegségek: hypertonia, atherosclerosis lacunaris encephalopathia, multiinfarctusok striatum károsodik, csökken a DA-receptorok száma a gyógyszeres kezelés kevésbé hat. Gyógyszerhatás: neurolepticumok (phenotiazinok, butirofenonok) gátolják a striatum postsynapticus D2-receptorait, reverzibilis hatás;

haloperidol túladagolása malignus neuroleptikus syndroma. Postencephalitises eredetű: "encephalitis lethargica" járvány (1914-21), utána parkinsonismus alakult ki, ha a gyulladás miatt a substantia nigra sejtjei pusztultak; tünetei: lassú mozgás, tónuszavar, nyálfolyás, mimikaszegénység, kenőcsös arc, oculogyriás crisisek, accomodatiós zavar. Multisystemás atrophia: ld. III/17, levodopára rosszul reagál Progresszív supranuclearis paresis (PSP): Parkinson-syndroma + járási apraxia + vertikális tekintészavar; a subcorticalis idegsejtek neurofibrillaris elváltozásai ezüstözhetők; ez is rosszul reagál levodopára. Diffúz Lewy-test betegség (DLB): parkinsonismus + dementia. Agyi anoxia, trauma (ökölvívók!), malignus betegség, CO-, és mangánmérgezés is járhat parkinsonismussal. Fahr-betegség: mészlerakódás a basalis ganglionokban és a kisagyban (CT látja) parkinsonismus, athetosis, dementia (öröklött vagy sporadikus, lehet

mellette hPTH). Creutzfeldt-Jakob-betegség (CJD): megjelenhetnek parkinsonos tünetek (+ dementia, kérgi vakság, cerebellaris ataxia); Guam-szigeteken endémiás formában: parkinsonismus + motoneuronbetegség + dementia. III/11. A Parkinson-kór kezelése (468) Gyógyszeres kezelés Szerek Szubsztitúciós terápia: levodopa, l-DOPA: átjut a vér-agy gáton és dekarboxilálással dopaminná alakul. A per os adott levodopa egy részét a máj, bél, ill. vese DOPA-dekarboxiláza dopaminná alakítja, amely nem jut át a vér-agy gáton, ezért perifériás dekarboxiláz-gátlót kell adni (carbidopa vagy benserazid; készímények: pl. levodopa + carbidopa = Duellin, levodopa + benserazid = Madopar), másik részét a vékonybél katechol-o-metil-transzferáza (COMT) alakítja 3-o-metildopává, újabban ezek gátlószereit is adják (entacapon, tolcapon). MH: dyskinesiák, motoros fluktuáció, psychiatriai tünetek Motoros fluktuáció: 5-6 évi levodopakezelés után

50%-ban kialakul; a mozgásteljesítmény ingadozásának 2 típusa van: "end-of-dose" akinesia ("wearing off" jelenség): a levodopa kiürülése után hypokineticus állapot alakul ki; "on-off" jelenség: mobilis, néha hyperkineticus "on" fázisok és hypokineticus "off" fázisok váltakozása, akár a gyógyszerbevételtől függetlenül is. A levodopát több, kisebb adagra osztva, ill tartós plasmaszintet biztosító ("controlled release", CR) készítményekkel el lehet kerülni a levodopa plasmaszintjével összefüggő mozgásteljesítmény-ingadozást. A levodopakezelés az átlagos túlélést 10 évről 15-20 évre növeli Dopaminagonisták: bromocriptin (Bromocriptin, Parlodel): D2-receptor-agonista, MH: orthostaticus hypotonia, hányinger, hányás, vizuális illúziók; amantadin (PK-Merz, Viregyt-K): indirekt DA-agonista: növeli a DA-felszabadulást, NMDA-antagonista hatása révén neuroprotektív; a

betegség kezdetétől adva az életkilátásokat majdnem teljesen normalizálja; infúzióban is adható! MAO-B gátló: selegilin (Jumex): gátolja a DA-lebontását végző MAO-B enzimet az agyban; csökkenti a szabadgyök-képződést, illetve növeli a gyökfogó enzimek (kataláz, szuperoxid-dizmutáz) aktivitását is, tehát valószínűleg neuroprotektív hatása is van; a betegség kezdetétől adva a levodopaigény jelentkezését kitolja. Antikolinerg szerek: biperiden (Akineton), trihexyphenidyl (Parkan): csökkentik a basalis ganglionokban a ACh-erg interneuronok túlsúlyát, emiatt csökken a tremor és a rigiditás, de az akinesis nem javul; MH: szájszárazság, accomodatiós zavar, gondolkodási teljesímény csökkenése, zavartság. 65 évnél fiatalabb, nem demens, tremordomináns formában szenvedő betegnek adhatók. Apomorphin: szerkezetileg a dopaminra hasonlít; gyorsan hat, az "off" fázisokban a betegek sc. adagolhatják maguknak. Korai

kompenzált stádium Jellemzői: a tünetek még nem okoznak funkciózavart a mindennapi életben. Kezelés: bromocriptin, amantadin, selegilin; mono-vagy kombinált terápiában. Korai dekompenzált stádium Jellemzői: a tünetek funkciózavart okoznak a mindennapi életben. Kezelés: levodopa a legalacsonyabb hatékony dózisban, mindig kombinációban az előzőekkel. Előrehaladott stádium Jellemzői: a mozgásteljesítmény ingadozik, a motoros fluktuáció a levodopa bevételétől függ. Kezelés: levodopa több, kisebb adagra osztva, vagy tartós hatású készítmény formájában, DOPA-dekarboxiláz-gátlóval, COMT-gátlóval kiegészítve; bromocriptin. Késői stádium Jellemzői: a mozgásteljesítmény ingadozása független a levodopa bevételétől; dyskinesiák zavarják a hasznos mozgást. Kezelés: levodopa standard, solubilis és tartós hatású készítmény formájában, DOPA-dekarboxiláz-gátlóval, COMT-gátlóval kiegészítve; bromocriptin, amantadin,

apomorphin; műtét mérlegelendő! Akineticus crisis Jellemzői: életveszélyes állapot ("freezing"): tartósan, órákon keresztül akineticus (+ vegetatív és psychés tünetek), főleg idős, már régóta beteg embernél, műtét ill. folyadék-elektrolit-zavar esetén jelentkezhet Kezelés: amantadin infúzióban 2-3 héten keresztül; ha később sem lehet neki per os szert adni, folytatni kell az infúziós kezelést. Psychiatriai tünetek Jellemzői: levodopa (levodopa-psychosis) vagy antikolinerg szer MH: vizuális hallucinációk, delírium, schizophreniaszerű, paranoid állapot azonnali kórházi kezelés kell! Hajlamosító tényezők: agyi atrophia, cerebrovascularis betegség, a keringés dekompenzációja, láz, exsiccosis. Kezelés: atípusos neurolepticumok (pl. clozapin); levodopa és más antiparkinson szerek dózisának csökkentése ill elhagyása; kiváltó tényező kezelése: pl. szívtámogatás, folyadékpótlás Depressio Parkinson-kórban

Jellemzői: gyakran endogén a depressiojuk, és már a mozgászavar előtt kialakul. Kezelés: mind a noradrenerg, mind a szerotoninerg rendszerre ható szerek a legjobbak (dibenzepin, clomipramin). SSRI-k (fluoxetin, Floxet; citalopram, Seropram) és reverzibilis MAO-A gátlók (RIMA: moclobemid, Aurorix) is hatékonyak. Műtéti kezelés Sztereotaxiás műtét: cél a cortico-striato-corticalis körök megszakítása (célpontok: thalamus VL, subthalamicus magok, pallidum belső része) főleg a tremor és a rigor csökken; a nucleus subthalamicus DA-hiány esetén fokozottan működik, serkenti a GPi-t thalamus gátlódik, így nem lesz thalamocorticalis aktiváció, tehát akinesis az eredmény; pallidotomia ↓ az ellenoldali dyskinesia és az igényelt gyógyszerdózis. Kockázatok: célzáskor vérzés az agyban, sérülhet a látókisugárzás (kétoldali sérülés esetén lehet gondolkodás- és nyelészavar, dysarthria + a lézió nehezíti a további gyógyszeres

kezelést). Mélyelektródok: a thalamusba, substantia nigrába, globus pallidus internusba vezethetők; az ingerlő pacemakert a bőr alá; a substantia nigra ingerlésére ↓ a dyskinesia, ↓ az igényelt gyógyszerdózis; a globus pallidus ingerlésére ↓ a gyógyszerek hyperkineticus MH-a; előnyei: változtatható ingerlési frekvencia és mélység, kisebb kockázatú, mint a coagulatio; MH: célzási szövődmények, a készülék meghibásodása, bőrelhalás, fertőzés. Transzplantáció: DA-termelő szövet beültetése a striatumba (szintén sztereotaxiás módszerrel), a mellékvesevelő krómaffin sejtjeiből, vagy a ggl. cervicale superiusból Általában átmeneti javulást okoz Elhalt magzatból nyert DA-termelő sejteket is be lehet(ne) ültetni a striatumba, jól szervül (PET mutatja), hatékony terápia, DE drága + etikai problémák! Mozgás- és szocioterápia Gyógytornász: műfogások a mozgáskészség javítására, pl. ha nem tud elindulni, képzejlen

el egy vonalat, amit át kell lépnie így könnyebben el tud indulni. Írás- és beszédgyakorlatok. Szocioterápia: az izoláció, életterük beszűkülése miatt szükséges. III/12. Hyperkinesissel járó mozgászavarok (478) A hyperkinesisek formái Dystonia: akaratlan, ismétlődő, gyakran csavaró mozgások, melyek abnormális testhelyzet felvételét eredményezik; lehetnek rángásszerűek, gyorsak, ill. lassúak; másodpercektől órákig tarthatnak Tremor: az agonista és antagonista izmok ritmusos, oszcilláló összehúzódása eredményezi, ld. III/13 Chorea: akaratlan gyors mozgás, mely szabálytalan időközökben ismétlődik; az arcon (grimasz), vagy a végtagok distalis részén (járáskor "vitustánc") alakul ki. Ballismus: nagy amplitúdójú, dobáló mozgások a végtagokban ("proximalis chorea"). Tic: gyakran ismétlődő, gyors mozgás, mely egy vagy néhány izomcsoportra terjed ki; egyszerű vagy összetett lehet. Myoclonus: igen

gyors, akaratlan, "villámszerű" mozgás, a distalis vagy az axialis izomcsoportok aszinkron összehúzódásával. A hyperkinesissel járó mozgászavarok Ide tartoznak: dystoniák, choreák, ballismus, tremorok, Wilson-kór, Gilles de la Tourette-syndroma, tardív dyskinesiák. Dystoniák Primer dystoniák Életkor szerinti felosztásuk: Gyermekkori dystoniák: az alsó végtagokon jelentkeznek inkább; lappangva kezdődnek, és lassan progrediálnak. Idiopathiás torsiós dystonia: oka nem ismert, minden más, a basalis ganglionokat érintő betegség kizárható (pl. Wilson-kór); legismertebb formája esetében először járáskor jelentkezik, és pihenésre szűnik a flexiós és csavaró mozgás, később nyugalomban is megjelenik; az életet nem rövidíti meg, de 5-10 éven belül járásképtelenséget, majd munkaképtelenséget okoz; felnőttkorban a tünetek csökkenhetnek; nincs intellektusromlás. Felnőttkori dystoniák: főleg a kar-, a törzs- és a

fej-nyaki izomzatban jelentkeznek, általában megmaradnak abban az izomcsoportban, ahol kezdődtek (focalis dystonia), benignusak: 20%-ban spontán remisszió. Lokalizáció szerinti felosztásuk: Craniofacialis dystoniák: Meige-syndroma (orofacialis dystonia): oromandibularis dystonia + blepharospasmus; az oromandibularis dystonia nyelvöltögetéssel, orrszívással jár, lágyszájpad dystoniával, melyeket beszéd, rágás, nyelés is kiválthat, a beteg megpróbálja arcát nyugalomban tartani; a szemhéjgörcsöt idegentestérzés, fotofóbia, pislogás előzi meg, a betegek egy része funkcionálisan vak, mert nem tudja szemét nyitva tartani; főleg idősebb nőket érint. Torticollis spastica: főleg középkorú nőkben jelentkezik, lényege a nyak- és vállizmok tonusos megfeszülése; kezdetben ritkán és csak bizonyos fejtartásoknál alakul ki, de évek múltán a tünet állandósul: a fej rögzül a torsiós kényszertartásban, csak alvásban javul az állapot

jelentősebben. Formái: torticollis (a fej elfordítása), laterocollis (oldalra hajlítása), retrocollis (hátrafeszítése). Szövődményei: m sternocleidomastoideus hypertrophiája, a nyaki gerinc osteoarthritise. Társulhat a képhez a váll és a felső végtag spasmusa, Meige-syndroma, írásgörcs, essentialis tremor. Írásgörcs: a betegek az íráshoz szükséges finom mozgást nem tudják végrehajtani, egyre jobban nyomják a tollat (fokozatosan nő az izomtonusuk, kézflexoraikban dystoniás contractio alakul ki); más műveleteket tudnak végezni a kezükkel. Egyéb specifikus tevékenységhez, foglalkozáshoz kötött dystoniák pl zongoristáknál, hegedűsöknél alakulhatnak ki. Athetosis: a corpus striatum károsodása okozza (perinatalis lézió); lassú, féregszerű mozgások és bizarr tartás jellemzi; lehetnek hyperkinesisek az arcon, nyelven, grimaszok, spasticus nevetés vagy sírás; a tervezett mozgások szétesnek, a mozgások kezdetén átmenetileg

fokozott az izmok tonusa (hypertoniás plateau); kétoldali tünetek jelennek meg Little-kórban. Secunder dystoniák Megjelenhetnek: Parkinson-kórban, Huntington choreában, Wilson-kórban, gangliosidosisokban, progresszív supranuclearis bénuláshoz (PSP), olivo-ponto-cerebellaris atrophiához (OPCA) csatlakozva. Az általános neurológiai betegségekben jelentkező dystoniák idetartozása vitatott (vascularis kórképek, tumorok, meningitis, trauma), ezeknél a mozgászavar a károsodás lokalizációjából adódik. A dystoniák kezelése: nincs specifikus kezelési mód. Idiopathiás dystoniában antikolinerg szerek, Meige-syndromában reserpin jó hatású. A DA-antagonisták (haloperidol, tiapridal) nem egyértelműen hatékonyak. Baclofen, carbamazepin, benzodiazepinek klinikai képtől függően hatásosak lehetnek Botulotoxin-A (gátolja a presynapticus ACh-felszabadulást izombénulás, csökken a spasmus) adható blepharospasmusban a szemhéjzáró izmokba, hatása 3-4

nap múlva kezdődik, és 3-4 hónapig tart (MH: ptosis, kettőslátás, könnyezés), torticollis spasticában a m. sternocleidomastoideusba és a mély nyakizmokba adják (ritka MH: nyak gyengesége, múló nyelészavar). Chorea Oka: a neostriatum károsodása miatt kialakuló hypotoniás hyperkinesis, mely gyors, akaratlan és szabálytalan időközökben ismétlődik; bizarr mimikai mozgások is megjelenhetnek. Típusai: Chorea minor (Sydenham-chorea): rheumás láz (Streptococcus pyogenes) részeként jelenik meg, gyermekeknél gyakran szétszórtság, felhangoltság kíséretében (ASL- és ADB-titer emelkedik); a thalamus, a nucl. caudatus és a putamen érintett. Chorea gravidarum: terhességben jelentkező forma, melynek oka ismeretlen, az előző kórképhez hasonlít. Huntington-chorea Öröklődés: AD, génje a 4. kromoszómán helyezkedik el Szövettan: neuronpusztulás a striatumban (nucl. caudatus főleg), így a basalis ganglionok más tagjaival is romlik a

kapcsolat + a frontalis és parietalis kéreg mély rétegeiben is neuronpusztulás (corticostriatalis projectiók); transzmitterek: GABA és ACh mennyisége csökken, DA-túlsúly alakul ki (pont fordítva, mint Parkinson-kórban!). Tünetek: középkorúakban jelennek meg, lappangva, először az arc és a végtagok rövid ideig tartó rángásával, majd a végtagok "nyughatatlanná válnak" (főleg restless legs, ujjak zongorázásszerű mozgásai), grimaszok, nyelvöltögetés; az akaratlagos mozgásokat megszakíhatják, emiatt a beszéd, nyelés nehezen megy, járása ataxiás. Psychés tünetek: személyiségváltozás, depressio, ritkán psychosis; koncentrációzavar, figyelmetlenség, végül dementia (subcorticalis típusú). Diagnózis: pozitív családi anamnézis (esetleg genetikai vizsgálat is); jellegzetes tünetek; CT: nucl. caudatus atrophia, MR: T2-súlyozott képen ugyanitt fokozott jelintenzitás; el kell különíteni a chorea minortól és a benignus

hereditaer choreától (utóbbinál nincs dementia, psychés tünetek). Kezelés: DA-antagonisták (tiapridal, chlorpromazin, haloperidol): inkább a psychés tünetekre hatnak, a mozgászavarra kevésbé; reserpin (gátolja a DA-visszavételt) és alfa-metil-paratirozin (gátolja a NA és a DA szintézisét) csökkenti a hyperkinesist. Ballismus Felnőttkorban inkább a hemiballismus (féloldali ballismus) jellemző. Oka: a subthalamicus magvak károsodása; gyakran kisérbetegség, néha SM okozza; ballismus előfordul Wilson-kórban, Huntington-choreában is. Tünetei: a lézióval ellenkező oldali végtag dobáló mozgása. Kezelés: spontán gyógyulhat, vagy tiapridalra javul. Wilson-kór (degeneratio hepato-lenticularis) Öröklődés: AR, génje a 13. kromoszómán helyezkedik el Patogenezis: a rézanyagcsere zavara: ↓ a rézkiválasztás az epével, ↓ a rezet kötő cöruloplazmin szintje, emiatt a réz felhalmozódik a májban, a törzsdúcokban és corneában; a szabad

réz citotoxikus hatású! Tünetei: általában gyermekkorban kezdődik, májtünetekkel, melyek chronicus hepatitisre emlékeztetnek (icterus, étvágytalanság, émelygés), csak ritkán fulminans lefolyású. A neurológiai tünetek valamivel később, 10 éves korban jelentkeznek: a kézmozgások koordinációja romlik, aszimmetrikus tremor (nyugalmi, akciós vagy flapping tremor), rigiditas, bradykinesis, choreathetosis (tehát csaknem minden törzsdúc-eredetű mozgászavar), járászavar alakul ki; lehetnek generalisalt convulsiók; psychés tünetek: személyiségzavar, agresszív viselkedés, irritabilitás, a gondolkodás zavarai. Szemtünet: Kayser-Fleischer-gyűrű Diagnózis: gondolni kell rá, ha májbetegség neurológiai jelekkel társul; plasma: ↓ cöruloplazmin, ↑ szabad réz; 24-órás gyűjtött vizelet: ↑ rézkiválasztás (így próbál kompenzálni); májbiopsia: ↑↑ réztartalom, lehet cirrhosis; CT: a nucl. caudatus és a putamen atrophiája, később

üregképződés; MR: T2-súlyozott képeken ↑ intenzitás a thalamus és a putamen területén. Kezelés: rézszegény diéta és kelálószer (d-penicillamin + piridoxin az előbbi antipiridoxin-hatása miatt), sok MH: kiütés, leukopenia, thrombocytopenia, nephrosis syndroma; adható cink-szulfát, mely a bélrendszerből távolítja el a rezet; ha korán kezdik kezelni 20 éves túlélés is lehet (mások szerint a helyes kezelés normális életkilátásokat jelent). Gilles de la Tourette-syndroma (GTS) Öröklődés: AD. Előfordulás: gyermekkorban kezdődik. Tünetek: tic, lehet egyszerű és összetett: egyszerű motoros tic: arcizmok, váll rángása, pislogás, fejfordítás; összetett tic: grimaszok, horkantásszerű hangadás, szökdécselés, palilalia (mondatok gátolatlan ismételgetése), coprolalia (obszcén szavak, káromkodás); psychés tünetek: kényszeres-rögeszmés zavar, félelmek, ingadozó hangulat; a tünetek felnőttkorra jelentősen mérséklődnek.

Kezelés: mozgászavarra: DA-blokkolók (haloperidol, flufenazin); psychés tünetekre: MAO-A gátló (moclobemid), triciklikus antidepressans (imipramin). Tardív dyskinesiák Oka: gyógyszerek, mégpedig DA-antagonisták (neurolepticumok, antiemeticumok: phenotiazinok, butirofenonok), leggyakoribb neurolepticumokkal kezelt psychiatriai betegeken. Patogenezis: a DA-receptorokat gátló szer zavarja a striatum DA-erg rendszerét, feltételeznek neurotoxikus hatást is, ill. kialakulhatnak drogindukált szuperszenzitív DA-receptorok Tünetek: chorea, ritkábban dystonia, tic, myoclonus; klasszikus forma az orofacialis dyskinesia: a száj körüli és a nyelvizmok akaratlan mozgásai (rágómozgás, nyelvöltögetés, grimaszok, nyaldosó mozgás, blepharospasmus). A choreiform végtagmozgások mind a felső, mind az alsó végtagon kialakulnak A törzsizmok megfeszülése miatt a légzés nehezített lehet. Kezelés: kiváltó gyógyszer (neurolepticum) elhagyása, ha nem

lehetséges, akkor a legkisebb hatékony dózisban kell adni. III/13. A tremor differenciáldiagnózisa (483) A tremorok típusai Nyugalmi tremor: Parkinson-kórban alakul ki. Posturalis tremor: esszenciális tremor jellemzője. Intenciós tremor: kisagyi eredetű. Rubralis tremor: nyugalomban, statikusan és célmozgások közben is megjelenik. Szárnycsapkodó ("wing beating", "flapping") tremor (asterixis): a tartási tónus distalisan jelentkező, szabálytalan ütemű csökkenése; Wilson-kórban, hepaticus encephalopathiában alakul ki. Esszenciális tremor Előfordulás: általában 65 éves kor felett jelenik meg. Oka: nem ismert. Tünetei: monosymptomás betegség, egyetlen tünete a felső végtagokon kifejezett posturalis tremor (frekvenciája 4-12 Hz). Testhelyzet megtartása közben ill mozgások indításakor jelentkezik, célmozgások (evés, ivás, írás) közben fokozódik; szimmetrikus vagy a domináns kézen erősebb, később a fejre és a

nyakra is kiterjed, a hangképzés szaggatottá válik; izgalomban, feladathelyzetben fokozódik, alvás alatt szűnik; van tisztán feladatspecifikus formája is. Típusai: sporadikus és familiaris (AD, 100%-os átvitel) lehet. Diagnózis: vizsgálat: "mutatóujjait tartsa egymáshoz közel, úgy hogy ne érjenek össze!"; tremométer (frekvencia meghatározása). Kezelés: béta-blokkoló (propranolol), primidon (Sertan, MH: somnolentia, szédülés, hányinger). Ezek (és az alkohol) csak a familiaris formára hatnak, a sporadikusra nem! Parkinson-kór Nyugalmi, mely cselekvésre szűnik Pronatiós-supinatiós, pilulasodró jellegű Aszimmetrikus Egyéb parkinsonos panaszok Kéz, láb, ajaktremor jellemző Micrographia 50-70 éves korban kezdődik Hozzátartozók általában nem betegek Levodopa, antikolinerg szer csökkenti a tremort Esszenciális tremor Posturalis, cselekvésre fokozódik Zavarja a finommozgásokat, étkezést, írást Flexiós-extensiós Szimmetrikus

Nincs más panasz Kéz-, nyak-, fejtremor jellemző Hangképzés is érintett, egész testre kiterjedhet Reszkető írás Bármikor kezdődhet, leggyakrabban 65 év felett A családban gyakran előforduló panasz Alkohol, propranolol, primidon csökkenti Tremordiagnosztika A tremor karakterét kell vizsgálni + a kísérő tüneteket. Tremor jellemzői: megjelenése: nyugalomban, mozgás közben ill. végén; frekvenciája: lassú vagy gyors; amplitúdója: finom- vagy durvahullámú; kiterjedése: kezek, fej, törzs stb. Társuló tünetek: szemmozgások, nystagmus, egyensúlyzavar, rigor, hypokinesis stb. Tremortípusok: Fiziológiás tremor: frekvenciája 6-12 Hz, finom hullámú, distalis, fokozza: fáradtság, koffein, szorongás. Patológiás tremor: több típus: Nyugalmi: parkinsonos tremor: pilulasodró, mozgásra csökken, frekvenciája 4-8 Hz, durva hullámú, distalis. Posturalis: időskori tremor, esszenciális tremor: mozgás közben ill. testhelyzet megtartásakor

jelentkezik, frekvenciája 4-12 Hz, finom hullámú, főleg felső végtagi (ld. előbb) Intenciós: kisagyi tremor: mozgás közben jelentkezik és a cél előtt fokozódik, frekvenciája 3-4 Hz, durva hullámú, lehet distalis és proximalis (törzs, fej), más kisagyi tünetek is társulnak. Rubralis: nucl. ruber és a kisagy összeköttetései károsodnak, SM-ben jelenhet meg, megszakíthatja a mozgást, kitérítheti egyensúlyából a beteget; extrém ritka! III/14. Az encephalopathiák felosztása (488, 312, 273) Az encephalopathia fogalma Különböző hatások (ld. lent) gyulladás nélkül váltanak ki neuropatológiai elváltozásokat; az encephalopathia általános (általában belgyógyászati) betegség szövődménye vagy végállapota. Többnyire nem cellularis, hanem molekuláris működészavar következménye, emiatt sokszor nem találnak mikroszkópos eltérést. Idővel dementiába mehet át: pl. uraemiás vagy alkoholos dementia Az encephalopathiák

felosztása A háttérbetegségek szerint: Agyi erek betegségei: hypertonia, atherosclerosis, autoimmun betegségek (SLE), arteritisek (periarteritis nodosa, arteritis temporalis). Vérképzőszervi betegségek: intravasalis akadály (thrombosis, lassult keringés, fokozott viszkozitás), vérzés, meningealis carcinomatosis, bakteriális sepsis. Metabolikus eredet (ld. még I/9): hypoxia ill anoxia, hypoglycaemia, hypernatraemia, más hiányállapotok, súlyos máj- ill. vesebetegség, pancreasnecrosis, Wernicke-Korszakov-syndroma, paraneoplasiás syndromák Endokrin eredetű: Addison-kór, Schilder-féle leukodystrophia. HIV-encephalopathia. Lymphogen encephalopathia. Szervtranszplantációt követő encephalopathia: nagyrészt iatrogén. Az encephalopathiák diagnózisa Somaticus tünetek: fontosak, mert utalhatnak az alapbetegségre: livid arc (cardiopulmonalis eredet), icterus, cirrhosis jelei, pl. palmaris erythaema, póknaevus, gynecomastia (hepaticus eredet), rosszul

gyógyuló sebek (diabeteses eredet), szürkés és oedemás arc, márványos bőr (renalis eredet). Psychés tünetek: feledékenység, gondolkodás lassul, indíték- és emocionális zavar (Mini Mental State vizsgálat). Metabolikus és az organikus eredetű coma elkülönítése: ld. I/8 Kiegészítő vizsgálatok: Laborvizsgálatok: el kell végezni minden betegnél. Serum: elektrolitok, urea, glükóz, májfunkció (BR, ALP, GGT, SGOT, SGPT), ammónia (!); vérgáz (pO2, pCO2, pH); az anionrés számolása hasznos lehet (anionrés = Na+ + K+ – (Cl– + HCO3–); megnő az anionrés: szalicilátmérgezés, ketontestek, laktátacidózis). Liquor: hepaticus eredetnél sárga lehet (indirekt BR a vér-liquor-gát károsodásakor bejut a liquorba), hepaticus és renalis (uraemiás) eredetnél kissé ↑összfehérje, de ha >0,6 g/l, liquorkeringési akadályra kell gondolni! CT, MR: organikus károsodások, pl. vérzés kizárására alkalmasak EEG: a legfontosabb vizsgálat!

Görcsaktivitást mutathat, általában jellemző a lassult ritmus (theta, delta). Hepaticus eredet: parenrhythmia (= EEG frekvenciacsökkenés, nincs ritmusos aktivitás, theta-ritmus) és lehetnek trifázisos jelek; lehet delta-ritmus (mindkét oldalon, diffúzan vagy csak frontalisan, intermittálóan). Aspecifikus jelek (uraemia, exsiccatio): nem ritmusos a háttéraktivitás, 1-2 Hz-es frekvenciacsökkenés. Az encephalopathiák típusai Hypertoniás encephalopathia Oka: hypertoniás crisis (diastolés nyomás > 130 Hgmm). Patogenezis: az agyi keringés autoregulatiója felborul; generalizált értágulat. Tünetei: a beteg nyugtalan, zavart; heves fejfájás, esetleg hypnoid tudatzavar, convulsiók. Súlyos agyoedema és pangásos papilla fejlődhet ki. Fundus hypertonicus Gócjelek nincsenek! Kezelés: a tünetek megszűnnek, ha a vérnyomás normalizálódik, és ha a dehydratio hatásos. Lacunaris encephalopathia Előfordulás: 50 évnél idősebb, régóta hypertoniás

betegekben alakul ki. Petogenezis: lacunák alakulnak ki, főleg a fehérállományban. Tünetei: spasticitas, fokozott reflexek és pyramisjelek, bulbaris és pseudobulbaris tünetek, incontinentia, parkinsonismus, apathia vagy érzelemkitörések, lassú beszéd, indítékszegénység (súlyos esetben abulia), dementia (subcorticalis típusú). Arteriitis eredetű encephalopathia Periarteritis nodosa: leggyakrabban ez áll a háttérben. Tünetek: gócjelek, psychosyndroma, epilepsia, polyneuropathia. Arteritis temporalis: tünetek: fejfájás, esetleg gócjelek, zavartság; az a. temporalis superficialisok köteges tapintatúak, fájdalmasak; gyorsult süllyedéssel jár; kezelés nélkül vaksághoz vezet. Encephalopathia SLE-ben Előfordulás: a betegek 80%-ában kialakul valamilyen idegrendszeri szövődmény. Tünetei: epilepsia, psychiatriai tünetek, agyi ischaemia vagy vérzés és következményeik: pl. microinfarctusok miatt gócjelek. Hypoxiás encephalopathia Oka:

hypoxiás hypoxia (↓paO2, pl. tüdőbetegség), anaemiás hypoxia (↓Hb, pl vérvesztés), ischaemiás hypoxia (↓véráramlás, ↓perctérfogat), hystotoxicus hypoxia (cianidmérgezés). Patogenezis: ha az agyi paO2 < 35 Hgmm, beindulnak az anaerob folyamatok, ezek viszont nem termelnek elég energiát, a paO2 tovább ↓ neurológiai működészavar. A károsodás mértéke nemcsak a paO2-től függ, pl hypothermia "véd" a károsodástól (a csökkent anyagcsere miatt). Egyéb fontos tényezők: agyoedema, reperfúzió körülményei, vénás keringés. Az egyes régiók különbözőképpen érzékenyek hypoxiára: a szürkeállomány érzékenyebb, mint a fehérállomány (frontalis kéreg > parietalis és occipitalis kéreg > hippocampus, basalis ganglionok, kisagy > agytörzs). A károsodás az ellátási határterületeken kezdődik (aca-acm, acm-acp). Szövettan: mikroszkopikus elváltozások: azonnal kialakulnak kis petechiás vérzések, 48 óra

múlva már agyoedema is van, napok-hetek múltán necrosisok jelennek meg a kérgi szürkeállományban és a globus pallidusban, ezt astrocytaproliferáció kíséri. Természetesen a kisagy és az agytörzs is érintett lehet Tünetek: súlyos hypoxiában, teljes keringésleálláskor: 1. perc: figyelemzavar (frontalis kéreg), még lehetséges a teljes felépülés; 2. perc: látászavar (parietooccipitalis kéreg), ataxia (kisagy), amnesia (hippocampus), még lehetséges a teljes felépülés; 3. perc: eszméletvesztés (diffúz corticalis zavar), felépülhet, de maradványtünetekkel: vizuális agnosia, cerebellaris ataxia, myoclonus vagy choreathetosis, parkinsonismus, Korszakov-syndroma; 4. perc: agytörzsi tünetek, ha felépül is, súlyos maradványtünetek: Korszakov-syndroma, dementia, gyakran coma; 5. perc és azután: fájdalomingerre kóros flexio vagy extensio (ld. Glasgow Coma Skála), nincs felépülés Postanoxiás encephalopathia: jól javul az állapota, majd

hetek múlva apathia, passzivitás, intellektuális hanyatlás vagy éppen nyugtalanság, később generalizált epilepsiás rohamok (ritkán fokálisak) és súlyos agyi atrophia (késői postanoxiás encephalopathia, oka kiterjedt demyelinisatio). Az állapot javulhat, azonban gyakori a progrediáló mozgászavar, ill spasticitas, sphincterzavarok kialakulása. Ha a kéreg helyett inkább a basalis ganglionok és a thalamus érintettek: mutismus, teljes leépülés, spasmus. Hypercapniás-hypoxiás encephalopathia Oka: a ventiláció elégtelen tüdőbetegségek vagy légzésszabályozási zavar miatt. Patogenezis: chronicus hypercapnia és hypoxia, acidosis, valamint a következményes polyglobulia miatt romló vérellátás károsítja az idegsejteket. Tünetek: fejfájás, lassult gondolkodás, zavartság, aluszékonyság, izomrángások, tremor és papillaoedema ("pseudotumor cerebri"). Vizsgálat: ↑paCO2, ↓paO2; CT: szükséges lehet a valódi tumor kizárására.

Kezelés: oxigénadás, haemodilutio, respiratoricus acidosis rendezése. Hypoglycaemiás encephalopathia Oka: az agy elégtelen glükózellátása: insulintúladagolás, insulinoma, egyes glikogéntárolási betegségek, alkohol vagy éhezés miatt kiürült glikogénraktárak. Szövettan: kérgi károsodás (necrosis és idegsejt-degeneratio), esendő még pl. a nucl caudatus és a kisagy is Tünetek: függnek a hypoglycaemia súlyosságától és tartamától: serum-glükóz < 1,6 mM: encephalopathia; < 0,5 mM: coma. Enyhe eset: verejtékezés, fejfájás, sápadtság, palpitatio (sympathicus izgalom), még teljes a felépülés; középsúlyos eset: zavartság, confusio, aluszékonyság, teljes felépülés; súlyos eset: hemiparesis, izomspasmus, myoclonus, mélyülő coma, felépülés csak maradványtünetekkel lehetséges (hemiplegia, ataxia, parkinsonismus, dementia), vagy egyáltaltalán nem. Enyhe vagy közepsúlyos, de ismétlődő epizódok: chronicus cerebellaris

ataxia; súlyosabb ismétlődő epizódok: myelopathia, neuropathia. Hyperglycaemiás encephalopathia Diabeteses ketoacidosis: serum-glükóz > 22 mM, a ketontestek és aceton felszaporodása miatt metabolicus acidosis (pH 7,2) alakul ki, amelyet hyperventilatióval próbál kompenzálni: ↓pCO2. A hyperglycaemia miatt ozmotikus diuresis (dehydratio!) és agyoedema alakul ki: zavartság coma halál, ha nem kezelik! Hyperosmolaris nonketoticus coma: a hyperglycaemia hyperosmolaris hatása miatt a sejtekből folyadék áramlik ki, agyoedema nincs. Tünetei: akaratlan mozgások, epilepsiás rohamok, hemiparesis; a mikrocirkulációs zavar általános, thrombosis is előfordul. Hyponatraemiás encephalopathia Oka: serum-Na < 126 mM pl. túlzott vízhajtás vagy SIADH SIADH okai: pl fejtrauma, encephalitis, meningitis, SAV, tumorok, tüdőbetegségek. Hepaticus encephalopathia Oka: súlyos májbetegség: acut májelégtelenség, vírushepatitis, máj keringészavara,

májkárosító szerek (pl. alkohol, halothan, valproát), chronicus májbetegséghez társuló fertőzés vagy GIT-vérzés, Wilson-kór, Reye-syndroma, portocavalis shunt (kiiktatják a májat a keringésből). Patogenezis: a májműködés kiesése miatt emelkedik a vérben az ammónia és az aromás aminosavak szintje, mindkettő hátrányosan befolyásolja az agy transzmitterrendszereit; csökken az agy glükózellátása is. Szövettan: necrosis és üregképződés az agykéregben, astrocytosis az agykéregben, a thalamusban, a substantia nigrában, a nucl. dentatusban és a hídmagokban Tünetek: zavart mentalis állapot; neurológiai tünetek: asterixis, ataxia, dysarthria, hemiparesis, hyperreflexia, myoclonus, nystagmus, ophthalmoplegia; az encephalopathia progresszív! Stádiumok: 1. stádium: izgatottság, szorongás, tájékozatlanság, figyelemzavar, gondolkodás meglassulása, depressio, alvászavar, tremor, meglassult mozgás. 2 stádium: lehangoltság,

aluszékonyság, személyiségzavarok, tájékozatlanság, felidézési zavarok, dysarthria, ataxia, leépüléses jelek. 3 stádium: tájékozatlanság, dysarthria, somnolentia, delirium érzékcsalódásokkal, fokozott reflexek és pyramisjelek, myoclonusok, epilepsiás rohamok. 4 stádium: coma, decerebratiós tartás, pozitív babafejtünet Diagnózis: tünetek + bizonyítani kell a májműködés zavarát: ↑ BR, ALP, GGT, SGOT, SGPT, ammónia ill. ↓ albumin, prothrombin (vérzékenység!); CT: gócjelek esetén ki kell zárni a vérzékenység miatti vérzést; liquor: meningitist ki kell zárni (a betegek védtelenek az infectiókkal szemben, sepsis is kialakulhat); EEG: kétoldali trifázisos lassú-éles hullámok (ld. még fent) Kezelés: lactulose (hashajtó, csökkenti az ammónia felszívódását a bélből), neomycin (ammóniatermelő bélbaktériumok kiirtása), ammóniakötő aminosavoldatok (Rocmalat, Glutarsin), flumazenil (a GABA-anyagcserére hat), phenytoin (ha

görcsöl), barbiturátcoma (ha görcsöl és mélyül a tudatzavara), osmodiureticumok (agyoedema-csökkentés), glükózos-multivitaminos infúzió, végső megoldás: májátültetés. Renalis encephalopathia Oka: acut vagy chronicus veseelégtelenség, dialysis. Előfordulás: akkor alalkul ki, ha a GFR a normálérték 10%-a alá csökken. Szövettan: nem specifikus jelek a KIR-ben és a periférián is. Patogenezis: dialysált betegeknél a dialysis során felhalmozódó alumíniumnak tulajdonítanak jelentőséget. Tünetek: acut uraemiás encephalopathia: nyugtalanság, fokozott reflexek és pyramisjelek, myoclonusok, görcsök, coma; chronicus uraemiás encephalopathia: felfogás- és gondolkodászavar, zavartság, fejfájás, fáradtság, apathia, hányinger-hányás, görcsök, coma; lehet dysarthria, apraxia, memóriazavar, akaratlan izomrángás. Encephalopathia pancreatitisben Patogenezis: a keringésbe kerülő lipáznak és proteázoknak tulajdonítanak központi

szerepet. Tünetei: pancreatitis tünetei + nyugtalanság, zavartság, hallucinációk, majd tudatzavar és rigor. Paraneoplasiás encephalopathia Típusai: progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML), subacut cerebellaris degeneratio, symptomás ALS (ld. III/9) HIV-encephalopathia Ide sorolják azokat az eseteket, amelyekben az agyi elváltozásokat nem opportunista infectiók okozzák, ld. III/4 III/15. Primer degeneratív dementiák (398) A primer degeneratív dementiák közös jellemzői és csoportosítása Közös jellemzők Idegsejt-degeneráció, gliaszaporulat, specifikus inclusiók (zárványtestek) az ideg- ill. gliasejtekben, melyet kóros (proteázrezisztens) fehérje alkot (konformációváltozás: alfa-hélix béta-lemezessé alakul konformációs betegségeknek is nevezik őket). Csoportosítás a zárványtestek összetétele alapján Taupathiák: Alzheimer-kór, progressiv supranuclearis paresis, corticobasalis degeneratio, dystrophia myotonica; a

tau-protein egy mikrotubulusokhoz kapcsolódó fehérje, a neuronokban neurofibrillaris kötegeket (NFT), a gliasejtekben gliafibrillaris kötegeket (GFT) alkot. Alfa-synucleinopathiák: Parkinson-kór (?), diffúz Lewy-testes betegség, multisystemás atrophia; az alfa-synuclein szerepe nem ismert, a presynapticus végződésekben található. Trinucleotid-repeat betegségek: Huntington-kór, egyes öröklődő spinocerebellaris ataxiák; jellemző atrinucleotid-egységek kóros felszaporodása egyes génekben polyglutamin-lánc alakul ki, mely zárványtesteket alkot. A legfontosabb primer degeneratív dementiák sajátosságai Alzheimer-kór (AK) Előfordulása: a dementiák leggyakoribb oka; gyakorisága 65 év felett 1-5%, 80 év felett 10-20%! Szövettan: Senilis/neurit plakk (NP): extracellularis, alkotója: béta-amyloid-peptid + körülötte degenerált idegnyúlványok (úgy tartják, hogy az amyloid neurotoxikus, plakkfejlődést indít); az amyloid az agyi erek falában is

lerakódik; az amyloid prekurzor protein (APP) génje a 21. kromoszómán található Down-kóros (21. trisomia) beteg agyában is van NP! Neurofibrillaris kötegek (NFT): intracellularis, páros helikális filamentumok, alkotójuk kóros tau-fehérje. Stádiumai: a dementia súlyossága elsősorban az NFT-k sűrűségével arányos. Az AK stádiumai az NFT-k megjelenésének sorrendje alapján: Entorhinalis stádium: NFT-k az entorhinalis kéregben; tünetmentes. Limbicus stádium: NFT-k a hippocampusban és a subiculumban is; enyhe dementia. Isocorticalis stádium: NFT-k az asszociációs, majd a primer sensoros kéregben is; súlyos, corticalis dementia. A sejtek fokozatos pusztulása következtében a hippocampus (ill. az amygdala) és a neocortex kapcsolata (főleg a perforáló pálya) egyre nagyobb mértékben elégtelenné válik ezt tekintik a dementia morfológiai alapjának. Tünetek: a limbicus stádiumban jelennek meg, ekkor még enyhék (emlékezetzavar, az ismeretanyag

fogyása); az isocorticalis stádiumban már súlyos corticalis dementia jellemző. Diagnózis: a tünetek alapján (biztos diagnózist csak a szövettan ad); vizsgálatok: Neuropshychológiai vizsgálat: corticalis dementia, elsősorban az ismeretanyag fogy + lappangó kialakulás és progresszív jelleg + nincs más ok a háttérben. Képalkotó vizsgálatok: CT, MR: a perforáló pálya pusztulása miatt a hippocampus és az amygdala atrofizál, a temporalis kamraszarv kitágul; SPECT: csökkent véráramlás a temporo-parieto-occipitalis kéregrészekben; PET: ugyanitt csökkent glükózanyagcsere. Biopsia: újabb eredmények szerint a bőrben is lerakódik a béta-amyloid lehetőség a biopsiára. Liquor: alacsony monoaminszintek, valószínűleg csökkent termelés miatt; a szomatosztatinszint is csökkent (a hippocampusatrophia miatt). Kórlefolyás: a késői szakaszban járni és táplálkozni sem tud, vizelet- és székletürítési zavar, ritkán epilepsiás roham; ekkor

már általában belgyógyászati problémák is társulnak. Az átlagos túlélés az első tünetek jelentkezésétől számítva kb. 8 év Kezelés: nincs eredményes kezelési mód. Frontotemporalis dementia (FTD) Előfordulás: az idősebb kori dementiák 10%-át képezi. Szövettan: a frontalis és temporalis kéregben, a basalis ganglionokban és a substantia nigrában, valamint az amygdalában idegsejtpusztulás és gliosis látható; az ideg- és a gliasejtekben kóros tau-fehérje halmozódik fel citoplazmazikus zárványok formájában. Tünetei: a dementiára jellemző a személyiség- és magatartászavar, a cselekvések tervezésének zavara, sztereotíp viselkedés, orális tendencia, csökkent beszédkésztetés; gyakori a psychosis; a memória és az orientáció sokáig megtartott ( gyakori a diagnosztikai tévedés!). Mindehhez bradykinesis, tremor nélküli rigiditas (Parkinson-syndroma), esetleg izomatrophia társul. Diagnózis: tünetek alapján; képalkotó

vizsgálatok: frontalis és temporalis lebenyek atrophiája. Kezelés: a betegek többsége hosszantartó psychiátriai kezelést kap; a parkinsonos tünetekre nem hat az l-dopa. Diffúz Lewy-test betegség (DLB) Előfordulása: ritka dementiatípus. Szövettan: Lewy-testek (citoplazmatikus zárványok) corticalisan és subcorticalisan (főleg a limbicus rendszerben, kivéve a hippocampust)+ sok senilis plakk, DE nincs/kevés NFT Tünetei: zavartság, vizuális és akusztikus hallucinációk és téveszmék (paranoid, vonatkoztatásos), lehet enyhe parkinsonismus (egy-két parkinsonos tünet szinte minden betegnél kialakul: mimikaszegénység, bradykinesis, alternáló mozgások zavara). Diagnózis: a következő 3-ból 2-nek kell meglennie: 1. időben változékony gondolkodászavar, 2 ismétlődő vizuális hallucinációk, 3. esetleg Parkinson-syndroma; CT: előrehaladott állapotban frontalis és temporalis atrophiát mutat (memóriatesztek alapján: térbeli tájékozódásuk

és szófelidézésük jobb, mint az AK-osoké, képrendezésben és rajzolásban viszont gyengébbek az AK-osoknál). Kezelés: nincs; pszichés tüneteikre nem adható neuroleptikum, mert zavartságot, nyugtalanságot vált ki; a parkinsonos tünetekre nem hat az l-dopa. Pick-atrophia (Pick-betegség) Előfordulása: Igen ritka, 10x ritkább az AK-nál; inkább nőket érint. Szintén progresszív betegség Szövettan: felfújt sejtek, citoplazmájukban ún. Pick-zárványok (kerekek, ezüsttel impregnálhatók, tau immunreakciót adnak) + idegsejtpusztulás, microvacuolumok, astrogliaszaporulat. Típusai az érintettség alapján: A-típus: temporalis lebeny hátsó fele érintett ("limbicus"); B-típus: frontalis 1., 2 gyrus; C-típus: a temporalis és frontalis területek egyaránt atrophisálnak ezek a típusok a kezdeti klinikai jelekben is különböznek egymástól. Tünetei: típusos megjelenési formája: frontalis dementia: nyugtalan, kritikátlan, csökkent

ítélő- ill. belátási képesség, vicckényszer, gondolkodászavar + liberációs jelek + kényszerjelenségek (ajtónyitogatás, nyelvöltögetés, rágómozgások), echolalia és echopraxia; gyakori, hogy tárgyakat a szájába vesz, később "mindenevővé válik" (Klüver-Bucy-syndroma, ejtsd: klüver-bjuszi); az incontinentia nem jellemző. Kezelés: nincs hatékony módja. Megjegyzés: AK: a memória és az intellektus romlik; Pick: inkább az affekciók és a viselkedés zavart. Multisystemás atrophia Multisystemás atrophiában is kialakulhat dementia, ld. III/17 III/16. Dementiák cerebrovascularis betegségekben (406) A cerebrovascularis eredetű dementia általános jellemzői Előfordulás: a 2. leggyakoribb dementiaforma, 15-20%-át adja az összes dementiának! Kialakulása: agyi érbetegség ischaemia miatt idegsejtpusztulás elbutulás, súlyossága a károsodott agyállomány lokalizációjától és kiterjedésétől függ (pl. thalamus paramedian

lacunaris lézió már dementiát okoz). Okai: dementiát okozó vascularis lézió: multiplex agyi infarktus, határzóna infarktusok (aca-acm, acm-acp), stratégiai elhelyezkedésű infarktusok (frontalis lebeny medialis része (aca), D oldali nucl. caudatus feje, medialis thalamus, hippocampus és környéke (acp), gyrus angularis), kisérbetegségek miatti lacunaris állapot, subcorticalis leukoencephalopathia (Binswanger-betegség, ld. alább), féltekei agyvérzések Tünetei: általában a subcorticalis dementia tünetegyüttese alakul ki. Diagnózis: fontos, hogy a beteg pszichológiailag vizsgálható legyen (pl. ne legyen aphasiás) A diagnózis kritériumai: cerebrovascularis betegség neurológiai góctünetei + CT/MR-jelei; időbeli összefüggés (az agyi vascularis történés utáni 3 hónapon belül kezdődött a dementia, a tünetek fluktuálhatnak vagy lépcsőzetesen romolhatnak). Tünetek, melyek vascularis dementiára utalhatnak: személyiségváltozás,

magatartászavarok, abulia, emocionális labilitás,(elesések, incontinentia, pseudobulbaris tünetek). 2 gyors felmérő teszt: a Mini Mental State inkább corticalis dementiában jó, a Hachiniski-skála a subcorticalisra érzékenyebb. Mivel az agyi érbetegségek és az Alzheimer-kór is gyakori, együttes előfordulásukkal is számolni kell (kevert dementia). Kezelés: fontos a keringési zavarok ill. okaik kezelése, ld II/30 A cerebrovascularis eredetű dementia egyes speciális formái Dementia multiplex agyi infarctusok miatt Kialakulása: többszörös infarctusok a nagyobb agyi erek ellátási területén, átmérőjük > 2 cm, kéreg- és fehérállomány is érintett az ischaemiás rohamoknak megfelelően romlik a dementia. Diagnózis: anamnézis, fizikális vizsgálat, labor, képalkotó vizsgálatok cerebrovascularis betegségre utalnak + lépcsőzetes intellektusromlás, mely foltos jellegű (csak egyes funkciók romlanak) + góctünetek (bénulások,

piramisjelek, fokozott reflexek, járászavar, pseudobulbaris tünetek). Binswanger-betegség Kialakulása: chronicus hypertonia encephalopathia kiterjedt fehérállomány-pusztulás + kéregatrophia. Tünetei: progresszív subcorticalis dementia, pseudobulbaris tünetek (pl. dysathria, dysphagia), spasticitas, piramisjelek, fokozott reflexek, incontinentia, apathia, abulia és lassú beszéd, lehetnek dühreakciók, paranoid vonatkoztatások. Diagnózis: hypertoniás anamnesis, fenti tünetek, ill. CT: kamratágulat és kisérelváltozások III/17. A multisystemás atrophia (MSA) (474) Előfordulás: sporadikus, 30-70 éves korban kezdődik, átlagosan 5-6 évig tart, a Parkinson-syndromában meghaltak 10-15%-ában megtalálható. Szövettan: oligodendrogliában citoplazmatikus zárványtestek (ubiquitin, tubulin és tau-fehérje alkotja); degeneratio, neuronvesztés és gliosis látható. A zárványok a motoros és az autonóm rendszerekben helyezkednek el (a primer sensoros,

asszociációs, limbicus területek megkíméltek): striatum, substantia nigra, hídmagok, locus coeruleus, oliva inferior, a Th gerincvelő oldalsó szarva, S gerincvelőben az Onuf-mag; a striatum és substantia nigra sejtjei pusztulnak, DE nincsenek Parkinson-kórra jellemző Lewy-testek. Kritériumai: legalább 3 klinikai syndroma kombinációja figyelhető meg: Parkinson-syndroma: a substantia nigra zona compactája és a putamen is degenerálódott: striatonigralis degeneratio (SND), parkinsonos tünetekkel jár. Cerebellaris syndroma: olivo-ponto-cerebellaris atrophia (OPCA) alakul ki, tünetei: intenciós tremor, ataxia, nystagmus. Autonóm zavarok: a gerincvelő lateralis szarva pusztul, benne a praeganglionalis vegetatív neuronok: orthostaticus hypotonia, légzési arrhythmia, ürítési zavarok, hólyagatonia, impotentia, anhydrosis. Shy-Drager-syndroma (SDS): Parkinson-syndroma + vegetatív tünetek + hangszalagbénulás (stridor). Diagnózis: tünetek alapján, a betegek

80%-ánál a parkinsonos tünetek dominálnak, 20%-uknál a kisagyi tünetek, autonóm zavar általában megjelenik; gyakori a tiszta SND, a tiszta OPCA viszont ritka; el kell különíteni a Parkinson-kórtól (multisystemás atrophiában levodopa nem hatékony, MR T2-képein a putamen jelszegény), progresszív supranuclearis bénulástól. III/18. A liquorkeringés zavarai: hydrocephalusok (363) A hydrocephalusok általános jellemzői Hydrocephalus (HC): a liquor felszaporodik az agyszövet rovására. (Régebben "hydrocephalus ex vacuo" alatt az agyi atrophiát és a következményes liquortér-tágulatot értették, de ez nem valódi hydrocephalus.) Okai: a liquor termelődésének, keringésének, felszívódásának zavarai. Mechanizmusai: Fokozott liquortermelődés: igen ritka; a plexuspapilloma túl sok liquort termel, ha eltávolítják, javul az állapot. Akadályozott liquorkeringés: bárhol előfordulhat a képződés ill. a felszívódás helye között

(a plexus chorioideus és a villi arachnoideales között). Csökkent liquorfelszívódás: az arachnoidealis bolyhokat károsítja ill. elzárja valami: gyulladás, chronicus meningitises izzadmány, fibrinfelrakódás, SAV, contusio, malignus sejtszaporulat (pl. leukaemiában) A hydrocephalusok formái Patomechanizmus szerinti osztályozás: Occlusiv HC (HC noncommunicans) Oka: akadályozott liquorkeringés ( occlusiv); a liquor nem jut ki a kamrákból ( noncommunicans). A foramen interventriculare Monroi elzáródásakor (pl. a III agykamra környéki tumor esetén) az oldalkamrák tágulnak; az aquaeductus Sylvii elzáródása esetén a III. agykamra is kitágul; ha a foramen Magendie és a két Luschka záródik el, a IV. kamra is kitágul (oka lehet veleszületett elzáródás, az arachnoidea gyulladása, tumor) Tünetei: az ICP↑ következményei, indítékszegénység, lassú gondolkodás, leépüléses jelek, aluszékonyság, frontalis típusú járászavar; hátsó scala

térfoglalás esetén a spinocerebellum, a mesencephalon ill. a diencephalon-lézió tünetei (pl. tekintészavar) Háttérbetegségek: Fejlődési rendellenességek, melyek occlusiv HC-t okozhatnak: Dandy-Walker-sy, Arnold-Chiari-malformatio, basalis impressio (ld. III/26) Acut elzáródást tumor illetve a kamrarendszerbe törő vérzés okoz gyakran; kezelés: a III. agykamra fenekét fenestrálják a liquor a basalis cysternák felé folyhat (ez jobb, mint a shunt). Arachnoidealis liquorcysták: nagyrészt veleszületettek és más rendellenességgel is társulhatnak (aqueductus stenosis), általában a középső, ritkán a hátsó scalában, az agyfelszínen találhatók, térfoglaló nagyságot is elérhetnek; sokszor nincs tünetük, de epilepsziás rohamokat is kiválthatnak; ha növekednek, és tüneteket okoznak, kezelés: műtét; ritkábban kora gyermekkori trauma/gyulladás miatt alakulnak ki. Malresorptiv HC (HC communicans) Oka: a liquorfelszívódás zavara (

malresorptiv); a liquor kijut a cisternákba a foramen Magendie-n és Luschkákon ( communicans), de nem szívódik fel a konvexitáson. Háttérbetegségek: Az intracranialis vénás elvezetés zavara: sinusthrombosis, meningitis. A periarterialis (Virchow-Robin-) rések és a Pacchioni-granulák áteresztőképességének csökkenése: SAV, meningeosis carcinomatosa. "Normal pressure HC" (NPH): az NPH-t is ide sorolják: fontos, hogy bár a betegek átlagos ICP-je normális, rövid időszakokban magasra emelkedik (ezért jobb lenne a "HC intermittálóan magas nyomással" elnevezés). Felnőttkorban jelenik meg általában. Hátterében lehet régebbi fejsérülés, SAV, meningoencephalitis, DE gyakran semmi specifikus előzmény nincs ("idiopátiás NPH"). Patomechanizmusa nem ismert Tünetei: dementia, incontinentia, járászavar, lehet Babinski-jel és fokozott reflexek, DE nincs pangásos papilla! Diagnózis: CT, MR: a kamrarendszer igen tág,

körülötte liquorbeivódás lehet, a felszíni liquorterek kevésbé zártak, mint az occlusivnál, viszont nem olyan tágak, mint agyi atrophiánál (a diagnózist megerősíti, ha 30-50 ml liquor lebocsátására a tünetek javulnak). Szövettan: az axonok és a myelin festődése elhalványult a periventricularis területeken (ez a Binswanger-betegséghezhez hasonlít). Kezelés: ventriculoperitonealis vagy ventriculoatrialis shunt sokszor segít, ha viszont pl. Alzheimer-kórja is van, akkor nem (a tankönyv szerint a fertőzésveszély miatt ma már nem csinálnak ventriculoperitonealis shuntöt). III/20. A n medianus, ulnaris és radialis sérülésének tünetei (520) N. medianus lézió Az ideg a C6-Th1 gyökökből szedődik össze. Lézió okai: teljes átszakadását trauma okozza a hónaljban vagy a könyökhajlatban, részlegesen károsodik "carpal tunnel"- (carpalis alagút-) syndromában. Motorosan beidegzi: a legtöbb alkari flexort, a m. pronatort, (a

csukló abductorait), a kézen az I-II m lumbricalist, a thenarizmokat, a mély izmokat (kivéve a m. flexor digitorum profundus ulnaris fejét) és a felületes kézizmokat (kivéve a m. flexor carpi ulnarist) Motoros tünetek az ideg léziója esetén: distalis sérülés: gyengül a hüvelyk abductiója és oppositiója, nehezen tud fogni (pozitív a palacktünet), nyugalomban a thenaratrophia miatt majomkéz alakul ki; proximalis sérülés (felkaron, könyökhajlatnál): bénul a kéz és a hosszú ujjhajlítók, emiatt eskükéz alakul ki; leggyorsabban a thenar atrophizál, később az alkar is. Sensoros kiesés az ideg léziója esetén: a tenyéri felszínen: az I-III. ujjon és a gyűrűsujj radialis felén; a kézháton: a dorsalis oldalon a II-III. ujj distalis 2 percén és a gyűrűsujj radialis felének distalis 2 percén Ha teljes az átszakadás, vasomotoros zavarok is megjelennek: száraz, livid bőr, keratosis, körömelváltozások. Carpalis alagút ("carpal

tunnel"-) syndroma: a n. medianust a csuklónál nyomják a carpalis harántszalagok, általában mindkét oldalon. Okai (gyakran általános betegség, kötőszövet vastagodhat vagy folyadékretentio vagy infiltratio): diabetes, acromegalia, hypothyreosis, terhesség, amyloidosis, rheumatoid arthritis, dialysis. Tünetei: először az I-III ujjak zsibbadnak, majd thenarizmok gyengülnek és atrophizálnak, jellegzetes az éjszakai kézfájdalom (ENG a csuklónál vezetési lassulást mutathat). Kezelés: lokális steroid és sebészi dekompresszió ill. az alapbetegség kezelése: pl fogyás, diureticum N. ulnaris lézió Az ideg a C8-Th1 gyökökből szedődik össze. Lézió okai: leggyakrabban trauma a sulcus n. ulnarisban (könyök), de sérülhet a plexus brachialisban (trauma, spondylosis, tüdőcsúcsi folyamat), ekkor Horner-syndroma is lehet a lézió oldalán. Motorosan beidegzi: m. flexor carpi ulnarist, a m flexor digitorum profundus ulnaris fejét, a m

interosseusokat, a kis kézizmokat (a hypo- és mesothenar izmait, kivéve az I-II. lumbricalist), a thenarból a m adductor pollicist és a flexor pollicis brevis mély fejét. Motoros tünetek az ideg léziója esetén: gyengül vagy nem megy a kisujj abductiója, oppositója (gyűrűképzésnél), a hüvelyk adductiója, az ujjak terpesztése és közelítése; karomállás alakul ki: a kéz ulnar felé nem hajlik, a kisés a gyűrűsujj begörbül, merev, a kisujj nem mozog; fogószerű tartással fog meg tárgyakat, a hüvelykjét adducálva; mivel a hüvelykadductio gyenge, a I-II. ujj közé szorított papír könnyen kihúzható: Froment-jel Sensoros kiesés az ideg léziója esetén: a hypothenaron, a kisujjon és a gyűrűsujj ulnaris felszínén. N. radialis lézió Az ideg a C5-8 gyökökből szedődik össze. Lézió okai: a perifériás idegek közül ez sérül a leggyakrabban; károsodhat a kilépésénél, a pl. brachialisban vagy izoláltan a karon (pl. ahol a

humerust megkerüli kívülről a könyök felett), humerustörés, kompresszió ("saturday night palsy": karja kemény alapon, feje a karján, pl. amikor részeg ráalszik az asztalra), mankóval járás (az axillaris régióban komprimálja az ideget). Motorosan beidegzi: a kar és az alkar valamennyi extensorát: m. triceps, m brachioradialis, m supinator, ujjfeszítők (hüvelykéi is), m. abductor pollicis longus Sensorosan beidegzi: a kar dorsalis felszínét, az alkar és a kézhát radialis felét, a kézháti oldalon az I-II. ujjat és a középső ujj radialis felét a középperctől proximalisan (distalisan a n. medianus) Motoros tünetek az ideg léziója esetén: a kar nem feszíthető, eső kéz: lóg a kézfej, az ujjak semiflexióban, a hüvelyk sem feszíthető és abducálható; nem tudja kezét ökölbe szorítani, csak ha extendáljuk a kézfejét (vizsgálatnál a beteg kézfejét egyenes alapra szokás helyezni, így jobban megítélhető a kézfej

extensiója, a hüvelyk abductiója); a triceps- és a radialis reflex természetesen kiesik; ha az ideg az alkaron sérül, a triceps működik (karfeszítés megy), de bénul a m. extensor carpi radialis és az ujjfeszítők Sensoros kiesés az ideg léziója esetén: hypaesthesia és hypalgesia a kézhát és hüvelyk radialis felén; ha csak a ramus supficialis sérül a csuklónál: csak érzészavar (a kézháton ék alakú területen az I-II. metacarpus között), nincs motoros kiesés! III/21. A plexus lumbosacralis károsodásának tünetei (523) Plexus lumbalis A Th12-L4 gyökökből szedődik össze: L1 n. ilioinguinalis; L1-2 n. genitofemoralis; L2-3 n. cutaneus femoris lateralis; L2-4 n. obturatorius és n femoralis Károsodásának okai: neuritis, diabeteses neuropathia, extraduralis tumor. Léziójának tünetei: N. ilioinguinalis és genitofemoralis: károsodásuk jelentősége csekély N. cutaneus femoris lateralis: károsodásakor a comb külső felszínén

fájdalom és paraesthesia N. femoralis: a m psoas alatt, a Poupart-szalag mentén száll lefelé, az a femoralishoz közel Motorosan beidegzi: m. iliopsoast (lig inguinale feletti ága), m quadriceps femorist, m sartoriust és m pectineust (a lig. inguinale alatti ágai) Sérülésének motoros tünetei: bénul a m. quadriceps femoris: a comb nem hajlítható, a térd nem feszíthető, előrelépés és járás nehéz; bénul a m. iliopsoas: a csípő hajlítása gyengül Sensorosan beidegzi: comb elülső és medialis felszínét, lábszár és lábfej medialis részét (n. saphenus révén) N. femoralis lézió elkülönítése a gyöki károsodástól: előbbinél tud adducálni, utóbbinál nem! N. obturatorius: a m psoas medialis oldalán lép elő, az a obturatoriával át a canalis obturatoriuson, a comb belső oldalára. Motorosan beidegzi: m. obturator externust és az adductorcsoportot Sérülésének motoros tünetei: nem tud adducálni, kifelé rotálni. Sensorosan

beidegzi: a csípőízületet és a comb medialis részét. A n. femoralis és a n obturatorius gyakran sérül együtt, ennek okai: kismedencei tumor, m psoas bevérzése, diabeteses neuropathia, femurtörés, medencetörés. Plexus sacralis Az L4,5-S1,2 gyökökből szedődik össze, elülső és hátulsó kötegre oszlik. Léziójának tünetei: N. gluteus superior (L4-S1): bénul a m gluteus medius és minimus: a medence az ép oldal felé billen, a comb abductiója gyenge. N. gluteus inferior (L4-S2): bénul a m gluteus maximus: ülésből nem tud felállni kezei segítsége nélkül N. ischiadicus (L4-S3): a foramen ischiadicumon ki a medencéből, a comb hátsó felszínén száll lefelé, a térdárokhoz, majd oszlik n. tibialisra és n peroneus communisra Motorosan beidegzi: a térdhajlítókat, kivéve a m. biceps femoris rövid fejét (ezt a n peroneus) Léziójának okai: porckorongsérv (ld. III/25), ritkán femurficam vagy -törés, osteoarthritis, neuritis

Sérülésének motoros tünetei: bénulnak térdhajlítók, a lábszár és láb izmai. N. peroneus sérülés: gyenge a lábfej dorsalflexiója, csüng, és befelé fordul, "stepper" járás N. tibialis sérülés: nem tud lábujjhegyre állni, gyengül az ujjak plantarflexiója N. peroneus communis (L4-S2): a regio popliteában válik el a n tibialistól, visszakanyarodó ága érzően ellátja a térdízületet; ága, a n. cutaneus surae lateralis egyesül a tibialis n cutaneus surae medialisszal: n suralis, ez az ideg gyakran sérül (ez látja el érzően a lábszár elülső-lateralis részét, a külső bokát, és a lábfej lateralis részét az V. ujjig); a fibulafejecs alatt 2 ágra oszlik: N. peroneus superficialis: motorosan beidegzi m peroneus longus et brevist; sensorosan a lábszár elülső-lateralis részét és a lábhát bőrét az ujjak 2. percéig N. peroneus profundus: a tibia élén száll le; motorosan beidegzi m tibialis anterior ujjak extensorait;

sensorosan az I-II. ujjak feletti kis ék alakú területet Léziójának okai: a fibulafejecsnél törés, kompresszió miatt; mononeuritis. Sérülésének motoros tünetei: gyengék a lábfej és a talpszél emelői: eső láb alakul ki, nem tud a sarkára állni, "stepper" járás. Sérülésének sensoros tünetei: érzéskiesés a lábfejen és a láb lateralis felszínén. N. tibialis (L4-S3): a fossa popliteában válik el a n peroneustól, az izmok között mélyen száll le, a belső boka mögött hajlik a talpra, végágai: n. plantaris lateralis és medialis Motorosan beidegzi: a lábfejhajlítókat: m. gastrocnemius, m soleus, m tibialis posterior; a hosszú ujjhajlítókat, m. plantarist Sérülésének motoros tünetei: nem tudja lábfejét plantarflectálni (nem tud lábujjhegyre állni), befelé fordítani és adducálni; ha sokáig fennáll, a dorsalflectorok miatt deformálódik a lába: karomláb alakul ki. Sensoros ága a n. cutaneus surae medialis

Sérülésének sensoros tünetei: érzéskiesés a m. soleus felett, a belboka táján, a talpon és az ujjak talpi felszínén Tarsalis alagútsyndroma: nyomás alá kerül az aponeurosis plantaris alatt futó a n. és az a plantaris medialis Okai: hasonlóak a carpalis alagútsyndroma okaihoz. Tünetei: fáj és zsibbad a talp medialis fele az öregujjig Kezelés: a retinaculum átmetszése. Plexus pudendus (S2-4) és coccygeus (S4-5, Co) Általában a plexus sacralisszal együtt sérül. Az S2-4 gyökök zsigeri ágai főleg parasympathicusak Sérülésének motoros tünetei: vizelet- és székletincontinentia. Neuralgiája esetén a fájdalom a scrotum és az anus táján jelentkezik. III/22. A polyneuropathiák etiológiája (526, 529, 420) Acut (napok-4 hét) felszálló motoros Guillain-Barré-syndroma Diphtheria Zavar Szövettan Főleg motoros, lehet autonóm is Demyelinisatio, perivascularis lymphocytainfiltratio Demyelinisatio Agyidegeken kezdődik, főleg

motoros, kevéssbé sensoros Porphyria Motoros, gyakran a karon kezdődik, Axonkárosodás lehet autonóm is Ide tartozik még: mononucleosis, toxikus, vaccinatiós, paraneoplasiás, lupusos Subacut (hetek alatt) Zavar Szövettan sensomotoros Gyógyszerek: metronidazol, Kevert Gyakran axondegeneráció nitrofurantoin, phenytoin, INH, cysplatin, vincristin Nehézfémmérgezés (Pb, Hg), Kevert Axondegeneráció (az ólomnál szerves oldószer, szerves foszfát segmentalis demyelinisatio is) Hiányállapotok: alkoholizmus, Kevert Axondegeneráció, enyhe B12-hiány, pellagra, chr. demyelinisatio GIT-betegség Abúzus: heroin, oldószer Kevert Axondegeneráció Ide tartozik még: uraemia, sarcoidosis, necrotisáló angiopathiák Chronicus (hónapok-évek) Zavar Szövettan sensomotoros Malignus daganat: lymphoma, Kevert, évekkel is megelőzheti a Axondegeneráció carcinoma (kissejtes tüdőrák) tumor felfedezését Paraproteinaemiák: myeloma Kevert Axondegeneráció és demyelinisatio

multiplex, monoclonalis gammopathiák Autoimmun betegségek: RA, SLE, Többféle lehet Vasa nervorum károsodás idegek PAN keringési zavara Metabolikus zavarok: uraemia, Kevert, diabetesnél több forma, Axondegeneráció hypothyreosis, diabetes ld. III/23 Amyloidosis Kevert Amyloidlerakódás, axondegeneráció Chronicus recurráló formák: idiopathiás, gyulladásos eredetű A hereditaer neuropathiákat ld. III/24 III/23. Neuropathiák diabetes mellitusban (528) Előfordulás: az összes neuropathia 1/3-át adja! Kialakulása függ a diabetes időtartamától, a vércukorszint beállításának hatásfokától (egyesek szerint az életkortól is). A diabeteses betegek több, mint felében kialakul, inkább jellemző IDDM-re (I. típus) A neurológiai komplikációk gyakorisága és súlyossága jól korrelál a glikozilált HbA1c szintjével. Egyszerűbb, rövid összefoglalás: Patogenezis: metabolikus zavar, fruktóz és szorbitol felszaporodása az axonokban és a

Schwann-sejtekben, ez ozmotikus károsodást okoz (az aldoláz-reduktáz enzimnek szerepe lehet ebben a folyamatban, gátlása javítja az ideg vezetési sebességét); a vasa nervorumok károsodnak (microangiopathia): valószínűleg ez a fő ok. Csoportosítás: polyneuropathia: gyakran megvan, de lehet tünetmentes is; distalis gyengeség és érzészavar (vékony rostok: fájdalmas anaesthesia, vastag rostok: mélyérzészavar, ataxia); aszimmetrikus neuropathia: diabeteses amyotrophia (az elülső gyökök károsodnak); az előzőnél sokkal ritkább; gyorsan kifejlődő gyengeség és fájdalom, főleg a comb elülső része érintett: a quadriceps fogy, kiesik a térdreflex; érzéskiesés alig van; sokat javulhat; autonom neuropathia: pupillaeltérések, verejtékezés nincs, orthostaticus hypotonia, nyugalmi tachicardia, gastroparesis, hasmenés, hypotoniás dilatált hólyag, impotentia; agyidegbénulások: n. oculomotorius (pupillaérintettséggel vagy nélküle), n.

abducens, n facialis; igen ritka a teljes rendeződés Kezelés: legfontosabb a diabetes megfelelő kezelése (preventív hatású is); a fájdalomra: carbamazepin, antidepressans. A tankönyvi, részletes változat: Felosztás: szimmetrikus: sensoros vagy sensomotoros polyneuropathia, proximalis alsó végtagi motoros neuropathia, autonóm neuropathia; fokális vagy multifokális: agyidegek, mononeuropathia, aszimmetrikus alsó végtagi motoros neuropathia; kevert formák. Sensoros distalis típusú neuropathia: általában szimmetrikus; lábujjzsibbadás, éjszakai égő fájdalom; paraesthesia, kiesik a vibrációérzés (hangvilla): felfelé terjednek az alsó végtagon, később a kézen kesztyűszerű eloszlásban jelennek meg; a distalis izmok gyengülhetnek, mélyreflexek is kieshetnek. Vékony rost neuropathia: distalisan égő fájdalmas érzés, majd a fájdalom- és hőérzés kiesik; a mélyérzés (vastag rostok vezetik!) megmarad; az ínreflexek megtartottak; a

lábujjakon nehezen gyógyuló fekélyek, kisízületi bántalmak. Acut fájdalmas neuropathia: hirtelen alakul ki, általában akkor, amikor a beteg lefogy: distalis égő fájdalom, főleg éjjel, tapintás is kiválthatja; diagnózis: idegbiopsia: valamennyi rostban axonlebomlás. Ataxiás acrodystrophiás neuropathia: mélyérzészavar, emiatt ataxia, amely szembehunyásra fokozódik; trophicus zavarok, emiatt fekélyek a beteg talpán. Szimmetrikus motoros neuropathia: proximalis: csípő- és combizmok érintettek, általában rosszul kezelt diabetesben alakul ki; distalis: demyelinisatiós, előtte általában sensoros tünetek. Autonóm neuropathia: oka a sympathicus efferens rendszer bántalma (sympathicus rostok vagy ganglionok érintettek), de gyakran a zsigeri vegetatív afferensek is károsodnak. Pupillabeidegzés zavarai: szűk pupillák, sötétben sem tágul eléggé, renyhe fényreakció, csökkent könnyelválasztás, emiatt xerophthalmia. Cardiovascularis zavarok:

tachycardia, mely éjszaka, nyugalomban sem csökken; nincs respiratoricus arrhyhmia; felálláskor orthostaticus hypotonia, mert elmarad a vasomotor-reakció (károsodott az arteriáksympathicus beidegzése az alsó végtagokon és a zsigerekben); korai jel az alsó végtag oedemája, és elmarad a bőr hármasreakciója a karcolásra. Hőszabályozási zavar: károsodnak a sudomotoros rostok, anhydrosis (főleg a lábon), lehet hyperhydrosis az arcon és a felső végtagon, pl. evés közben; hidegben túlságosan lehűlnek a végtagok GIT-zavar: n. vagus zavara miatt oesophagus- és gyomoratonia, elhúzódó ürülés, éjszaka pedig hasmenés; a colon is atoniás lehet, székletincontinentia is előfordulhat a belső sphincter gyengesége miatt. Urogenitalis zavar: hólyagatonia, vizeletretentio és -elcsepegés (nem érzi a hólyag teltségét); impotentia. Légzésszabályozás zavara: a carotissinus kemoreceptorainak denervatiója: hypoxiára és hypercapniára késik a

belégzés, akár hirtelen halál lehet. Fokális és multifokális neuropathia: Agyidegbénulás: leggyakrabban a n. III sérül, általában hirtelen és fájdalom nélkül (ritkábban: IV,VI,VII), ischaemiás eredet esetén a pupillomotoros rostok megkíméltek, mert ezek az ideg felszínén futnak, míg az ischaemia az ideg közepét károsítja; a prognózis jó, hetek alatt helyrejöhet. Mononeuropathia a törzsön vagy egy végtagon: a nyomásnak kitett nagyobb idegek ischaemia miatt károsodnak (n. medianus, n ulnaris, n femoralis); a törzsön segmentalis neuropathia alakulhat ki Diabeteses amyotrophia: általában a féloldali comb- és csípőizmok érintettek (adductorok, csípőhajlítók); fájdalom (éjszaka), sorvadás, csökken a vezetési sebesség, nő a reflexidő. Kezelés: a diabetes helyes beállítása a fontos! Sorbinol (aldoláz-reduktáz-gátló), myoinozitol- és B-vitamin-pótlás jó lehet; fájdalomcsillapításra: phenytoin, carbamazepin,

amitriptylin. III/24. Hereditaer polyneuropathiák (565, 540) Herediter senzoros és motoros neuropathiák (HSMN) Érzészavarral és izomsorvadással járó örökletes betegségek Tüneteik: a tünetek szimmetrikusak: vezető tünetük a peroneusok sorvadása (gólyaláb), emiatt "stepper" járás; vájt láb, alsó végtagi reflexek kiesnek; néha tremor és ataxia is megjelenik; az érzészavar polyneuropathiás jellegű, zokni-kesztyű eloszlású; a spinalis dúcok is érintettek lehetnek; később a kezek és a rekesz gyengesége is kialakul, pupillaabnormitások lehetnek. Charcot-Marie-Tooth-betegség (CMT) Előfordulás: fiatalkorban kezdődik, és igen lassan progrediál; fiúkban gyakoribb; legtöbb típusa AD öröklődésű. Formái: 2 fő csoportja van: CMT I.: demyelinisatio (csökken az ideg vezetési sebessége), CMT II: axonalis károsodás (nem csökken az ideg vezetési sebessége). Patogenezis: a perifériás idegek, a spinalis dúcok, az elülső és

a hátulsó gyökök ill. a gerincvelő elülső szarva érintett. Tüneteik: motoros, sensoros és autonóm zavarok; a paresis flaccid és izomatrophia kíséri (vékony lábszár: gólyaláb és "stepper" járás), az érzészavar polyneuropathiás jellegű, zokni-kesztyű eloszlású, lehetnek fájdalmak, trophicus zavarok. Vizsgálat: egyes esetekben demyelinisatio miatt csökken az idegvezetési sebesség (ld. előbb) Dejerine-Sottas-betegség (neuritis hypertrophicans, HSMN III.) Előfordulás: ritka betegség; kisgyermekkorban kezdődik, AD ill. AR örörklődő formái vannak Tünetei: a perifériás idegek és gyökök megvastagodnak, akár tapinthatók is lehetnek; izomatrophia, ataxia, polyneuropathia, csontdeformitások. Prognózis: 10 éves korára járásképtelenné válik, majd légzési elégtelenség miatt meghal. Refsum-betegség (HSMN IV.) Előfordulás: gyermek- vagy fiatal felnőttkorban kezdődik; AR öröklődésű. Patogenezis: hátterében a

serum-fitánsavszint emelkedése áll. Tünetei: distalis polyneuropathia, cerebellaris ataxia, retinitis pigmentosa, ichtiosis, ízületi deformitások. HSMN V-VII. Járulékos tüneteik: spasticus paraparesis (V.), opticus atrophia (VI), retinitis pigmentosa (VII) Herediter senzoros és autonóm neuropathiák (HSAN) AD vagy AR öröklődésűek. Familiaris amyloid polyneuropathiák (FAP) Jelenleg 4 típus ismert (FAP I-IV.) Ide sorolják továbbá a neuropathiával járó hereditaer tárolási betegségeket (Niemann-Pick-kór, Pompe-kór stb., ld III/36), illetve az örökletes primer amyloidosist is (chronicus progresszív polyneuropathia + szívizom-, GIT-, veseérintettség és üvegtesti homály). III/25. Cervicobrachialgia és lumboischialgia (543, 548) Porckorongbetegségek: a porckorongszövet előboltosul, majd átszakítja az anulus fibrosust és a lig. longitudinale posteriust, így az epiduralis térbe kerül, végül a durazsákba is betörhet. A lateralis

elhelyezkedésű porckorongsérv gyöki izgalmi tüneteket okoz, a medialis pedig kétoldalra sugárzó derékfájdalmat (lumbago). A tünetek a nyakon az alsó csigolya magasságával korrelálnak, C6 gyök a C V-VI csigolya között halad. A lumbalis szakaszon is az alsó csigolya magassága utal a sérült gyökre, DE itt más az ok: az L IV-V csigolyák között az L4 gyök fut, mégis az L5 sérül, ha itt a porckorongsérv, ugyanis az L5 medialisabb lefutású, és könnyebben komprimálódik. Lumboischialgia Lumboischialgia: a n. ischiadicus (L4-S3) kompressziós neuralgiája Az alábbiakban általában lesz szó a LS idegkompreszióról! Oka: LS discushernia; chronicus lumbalis spondylosis, térfoglaló folyamat is okozhat idegkompressziót. Leggyakrabban az L5, S1 gyökök sérülnek. Tünetek: hirtelen erős, késszúrásszerű fájdalom, melyet mozgás vagy hasprés fokoz (lehet hátfájdalom vagy kisugárzó fájdalom vagy mindkettő), a paravertebralis izomzat a lézió

oldalán vagy kétoldalt fájdalmasan kötött, a lumbalis lordosis elsimulhat; kényszertartás, hogy csökkenjen a n. ischiadicus feszülése: a fájdalom oldala felé hajlik (a gyök felé convex scoliosis), csípője és térde enyhén hajlítva, az oldalán is így fekszik. Vizsgálat: kiváltható a fájdalom a processus spinosusok ütögetésével és a n. ischiadicus "kilépési" pontjaira gyakorolt nyomással (Valleix-pontok: a trochanter mögött, a comb hátsó felszínén, a fibulafejecsnél): lefelé sugárzó fájdalom. Laségue-jel: a fekvő beteg lábát nyújtva lassan emeljük, pozitív, ha 30-60 fok között a gerinc mentén az alsó végtagba sugárzó fájdalom jelentkezik, és a beteg védekezik a mozgatás ellen; fokozódik a fájdalom, ha ebben a helyzetben dorsalflectáljuk a lábfejét, és enyhül, ha a térdét hajlítjuk. L4 gyök bántalma: a fájdalom a comb oldalsó-elülső részéről a lábszár elülső felszíne, a belboka felé sugárzik;

gyengék lehetnek a térdfeszítők: térdreflex renyhe vagy kiesik (idővel a térdfeszítők sorvadnak). L5 gyök bántalma: a fájdalom a csípőből, a comb hátulsó-oldalsó, a lábszár külső részére, a lábfejen az 1-3. ujjak felé sugárzik; gyengeség a lábfej- és öregujj-emelőkben, kieshet a tibialis posterior reflex (nehéz megítélni, később a lábszár sorvad); érzészavar a dermatomában (hyp- és paraesthesia). S1 gyök bántalma: fájdalom a középső glutealis tájról a comb és lábszár hátsó felszínére, a külső talpszélbe (4-5. ujjakba) sugárzik; gyengülnek a lábfej- és öregujj flexorai és abductorai, ill. a m soleus: nem tud lábujjhegyre állni, az Achilles-reflex renyhe vagy kiesik, idővel a lábszár sorvad. A fent említett sorvadások tartós gyöki kompresszió esetén alakulnak ki. A restitúció idején a gyengült izmokban fasciculatio jelentkezhet. Differenciáldiagnosztika: pseudoradicularis panaszok: fájdalmas izom-, ín-,

ízületi folyamatok miatt spasmus és mozgáskorlátozottság, DE nincs reflexeltérés, sensoros tünetek, izomatrophia; cauda claudicatio intermittens syndromája: kétoldali fájdalom főleg járáskor, gyengeség és paraesthesia, DE itt ellentétben az alsó végtagi claudicatióval, megállásra nem csökken a fájdalom. Kezelés: konzervatív kezelés: ha nincs kimutatható sérv ill. gyöki kompresszió: fektetés 2-3 hétig kemény, egyenes ágyon + gyógyszer (NSAID, izomrelaxáns); abszolút műtéti indikáció: paresis, incontinentia, gyökelhalás (hirtelen megszűnik az addig heves fájdalom, DE megmarad a paresis, reflexkiesés és az érzészavar), cauda syndroma (paraparesis, incontinentia, kétoldali gyöki fájdalom és lovaglónadrág anaesthesia); relatív műtéti indikáció: 3 hét alatt sem szűnő fájdalom, ismétlődő epizódok. Gyök L4 L5 S1 A lumbalis gyökök károsodásának főbb tünetei Csigolyaközti rés Bénulás Reflexkiesés L III-IV

Térdfeszítés: Térdreflex m. quadriceps femoris L IV-V Öregujj ill. lábfej dorsalflexio: Tibialis posterior m. tibialis anterior reflex L V- S I Lábujjhegyre állás: Achilles-reflex m. peroneus brevis, m. triceps surae Érzészavar Combon Öregujjon Combon, lábszáron kívül, külső talpszélen Cervicobrachialgia Az alábbiakban általában lesz szó a C idegkompreszióról! Okai: C discushernia; spondylosis, osteophyták, destruáló folyamatok, trauma is okozhat idegkompressziót. Előfordulás: a LS idegkompressziónál ritkább. Tünetei: általában fizikai megterhelésre gyöki fájdalom, mely a vállba, karba sugárzik, a gyöknek megfelelő reflexkiesés, gyengeség, kényszertartás jelenhet meg. Cervicocephalicus syndroma (felső nyaki): bizonyos fejtartás, nyakmozgás esetén az a. vertebralis vagy a plexusok bántalma miatt nyak- és fejfájás, szédülés, hányinger, hallászavar; nyomásérzékenyek a nyakizmok és a processus spinosusok, reflexesen

fixált ferdenyak (fiatalkorban tokfoszlány ékelődhet be a csigolyaízületek közé, napokon belül szűnhet). Cervicobrachialis syndroma (alsó nyaki): degeneratív elváltozások miatt C V-VI. és C VI-VII foramen intervertebrálékban futó gyökök kompressziója (tehát C6,7-é), emiatt váll- és karfájdalom, mely a radialis-ulnaris felszínre, és az ujjakba sugárzik; paraesthesia, érzéskiesés, DE lehet motoros tünet is: reflexkiesés, izomatrophia, esetleg trophicus zavar. Vertebrogen cervicalis myelopathia: beszűkült gerinccsatorna (spondylosis, osteophyták) vagy vascularis eredetű károsodás okoz gerincvelő-léziót: para- vagy tetraplegia, fokozott mélyreflexek, érzészavar, vizelet- és székletretenció; ritkább a Brown-Séquard-tünetegyüttes; utánozhat SM-et, syringomyeliát, ALS-t. Gyök C3,4 C5 C6 C7 C8 A cervicalis gyökök károsodásának főbb tünetei Tünet Nyak- és vállfájdalom, ritkán rekeszbénulás Gyenge a m. deltoideus és a m

biceps, C5 dermatomában érzéskiesés Gyenge a m. biceps és a m brachioradialis, kiesik a bicepsreflex, hypaesthesia a kar külső és az alkar radialis felén Gyenge a m. triceps, m brachialis, m pronator teres, kiesik a tricepsreflex, atrophizál a thenar, fájdalom és hypaesthesia a kézháton és az alkaron kis területen, a tenyéren a 2-4. ujjakon Gyengék a kisujj mozgatói, a tricepsreflex renyhébb, atrophizál a hypothenar, érzészavar és fájdalom a kisujjon és a hypothenarban III/26. A koponya és a craniocervicalis átmenet fejlődési zavarai (550) A koponya fejlődési zavarai Méretbeli eltérések: macro- és microcephalia (ha a fejkörfogat > a 97-es ill. < a 3-as percentilis értéknél) Alaki eltérések: A varratok korai elcsontosodása (craniostenosis): a korán elcsontosodott varratra merőleges irányban nem tud nőni a koponya: sutura sagittalis: a koponya keskeny és hosszú, csónak alakú lesz (scaphocephalia); sutura coronaria: csak

felfelé tud nőni a koponya (turricephalia); Crouzon-betegség: turricephalia + prognathia + kis orr, AD öröklődik. Súlyos esetben az előző állapotok ↑ICP-t, fejfájást, n opticus károsodást, epilepsiás rohamokat eredményeznek. A varratok sebészi szétválasztásával próbálnak javítani a tüneteken A varratok záródási zavara (cranioschysis): leggyakrabban a frontalis területen alakul ki, agyhártya vagy agyrész boltosulhat elő, általában mentalis retardációval jár. Platybasia: az os sphenoidale és occipitale által bezárt szög > 140 foknál + ált. szabálytalan alakú a foramen magnum, és rövid a nyúltvelő. Basalis impressio: a foramen magnum pereme a hátsó scalába nyomul ill. a hosszabb dens axis nyomja a nyúltvelőt (oldalirányú rtg-n a dens csúcsa a kemény szájpadot az öreglik hátsó szélével összekötő egyenes, a Chamberlain-vonal felett van). Tünetei: spasticus tetraparesis, mélyérzészavar, alsó agyidegtünetek, lehet

nystagmus, indítékszegénység és elbutulás (a hydrocephalus miatt), liquorkeringési zavar összfehérje-emelkedéssel, lehet syringomyelia. Kezelés: műtéti dekompresszió A nyaki gerinc fejlődési zavarai Atlas assimilatiója: összecsontosodik az atlas és az os occipitale. Csigolyák blokképződése: két vagy több csigolya nő össze, pl. Klippel-Feil-syndroma: rövid nyak és beszűkült fejmozgások. Dens aplasia: instabil az atlantooccipitalis ízület: dislocatio, subluxatio lehet, az atlas előrecsúszásakor: gerincvelői és alsó agyidegtünetek, fájdalmas fejmozgás. Komplex fejlődési rendellenességek Dandy-Walker-syndroma: a foramen Magendie és a Luschkák atresiásak, emiatt occlusiv hydrocephalus (és IV. kamra cystosus tágulata) + vermis aplasia. Tünetei általában 20 éves kor körül kezdődnek: ↑ICP tünetei, ataxia, látáscsökkenés. Kezelés: shuntműtét vagy ventriculostomia Arnold-Chiari-malformatio: az agytörzs és a kisagy összetett

fejlődési zavara. 4 altípusa van: I és II típus: megváltozik a kisagyi tonsillák szerkezete, az arachnoideán pedig hegszövet képződik, emiatt akadályozott a foramen Magendie-n és a Luschkákon át a liquorelfolyás, így occlusiv hydocephalus alakul ki; társulhat hydromyelia is; a vermis és a tonsillák megnyúlnak, és a foramen magnumon keresztül a canalis spinalisba nyomulnak; az I.-nél nincs, a II-nél viszont van meningokele (általában a LS szakaszon), lehet az alsó C vagy Th szakaszon syrinxképződés; III. típus: felső nyaki vagy cervicooccipitalis meningomyelokele + kisagyherniatio, tünetei: liquorkeringés zavara és ↑ICP tünetei, cerebellaris ataxia, dementia, incontinentia, agytörzs és felső gerincvelő kompressziójának tünetei (köztük bulbaris tünetek); IV. típus: kisagy hypoplasiája III/27. A gerinc és a gerincvelő fejlődési rendellenességei (552, 542) A gericoszlop fejlődési rendellenességei Spina bifida Oka: a

gerincoszlop záródási rendellenessége, nem fejlődnek megfelelően a csigolyák. Antiepilepticumot szedő terhes gyermekénél fokozott a spina bifida kockázata. Formái: occult forma: csak a csigolyazáródás zavart, általában tünetmentes, lehet deréktáji fájdalom, ha a csigolyatestek és a kisízületek is hypotrophiásak, ekkor a foramen intervertebralék beszűkülhetnek; meningokele: cystaszerű, előboltosuló, liquort tartalmazó képlet, gyakran a LS szakaszon; meningomyelokele: gerincvelőrész is előtüremkedik, itt már neurológiai tünetek is megjelennek. Társuló fejlődési rendellenességek: gyakoriak: hasadt gerincvelő (diastomatomyelia), ectopiás gyök, lipoma, dermoid: alsó végtagi izomatrophia, areflexia, járászavar, érzészavar, incontinentia; istrángtünet ("tethered cord"): feszül a filum terminale, lehúzza a conust az L I-II csigolya szintje alá; lehet még lokális szőrnövekedés, naevus flammeus, mely a rendellenességre

utalhat. Vizsgálatok: rtg, MR és UH (a koponyát is nézni!), MR és myelographia mutathatja az istrángtünetet. Reflexek, érzészavar, hólyagműködés, analis reflex, egyéb fejlődési rendellenesség keresése. Kezelés: sebészi; sürgős! Cél a tömlő megszüntetése, az idegszövet visszahelyezése a spinalis térbe, fedés izomlebennyel és megfelelő vastagságú bőrrel (nehogy fertőződjön); meningomyelokele esetén hosszútávú a kezelés (ortopédia, urológia, mozgásfejlesztés kellhet); az igen súlyos formák kezelése vitatott: egyesek nem mindig operálnak súlyos bénulás, nagyfokú hydrocephalus esetén. Praenatalis diagnosztika: anyai serum-AFP, ACh-észteráz, magzati UH. Megelőzés: folsav adása a terhesség alatt. A gericvelő fejlődési rendellenességei Syringomyelia Oka: a canalis centralisszal nem közlekedő cysta a gerincvelőben (hydromyelia: a canalis centralis tágulata); fejlődési rendellenesség, de kialakulhat gerinctrauma

(haematomyelia) után is. Előfordulás: általában 30-40 éves korban kezdődik a betegség, lassan progrediál, ahogy az üreg növekszik cranialis és caudalis irányba; többnyire a C szakaszon alakul ki a cysta, a hátsó szarv ill. a commissura anterior területén, később a szürke- és fehérállomány más részeire is kiterjed. Tünetek: a lokalizációtól függnek: alsó C cysta: a kereszteződő tr. spinothalamicus megszakad: disszociált érzészavar a felső végtagon (kiesik a hő- és fájdalomérzés, de megmarad a mélyérzés); később a motoneuronok (elülső szarv) is károsodik: kis kézizmok, majd a proximalisabb izmok is aszimmetrikusan atrophizálnak + areflexia, fasciculatio (perifériás típusú bénulás); ha az oldalkötél felé terjed a cysta: vizelet- és székletretentio, spasticus paraparesis, Horner-triász + nyak, váll mély, égető fájdalma (gyöki eloszlású is lehet), később scoliosis, az ízületek neurogén arthropathiája, a

centralis vegetatív pályák megszakadása miatt ulceratiók, oedema, hyperhydrosis, durva bőr. Syringobulbia Oka: a cysta a nyúltvelőbe is beterjed. Tünetei: dysphagia, lágyszájpad- és garatgyengeség, a nyelv aszimmetrikus bénulása és atrophiája, lehet az arcon is disszociált érzészavar, nystagmus. Diagnózis: a fenti tünetek + MR látja (ha térfoglaló, akkor emelkedett a liquor összfehérje); el kell különíteni az ALS-től (ahol nincs érzészavar), korai SM-től (ahol nincs kézatrophia, van viszont góc ill. jellegzetes a liquor) Kezelés: nem gyógyítható; az üreg rtg-besugárzása csökkentheti a fájdalmakat; a sebészi kezelés eredményessége vitatott, de átmeneti javulás lehet a foramen magnum hátsó szélének eltávolítása után (hátsó scala decompressio), néha eredményes az üreg zárása; hydrocephalus esetén shuntműtét. III/28. A gerincvelő károsodásának tünetei (553, 299) Afferens rendszerek károsodása Hátsó kötél

károsodása: astereognosis, finom tapintás, ízületi helyzet- és mozgásérzés, 2- és 3-dimenziós érzés, vibrációérzés kiesik + Romberg-tünet pozitív és behunyt szemmel járáskor fokozódik az ataxia; okai: tabes dorsalis, trauma, extramedullaris tumor, Friedreich-ataxia. Hátsó szarv károsodása: segmentalis érzéskiesés, disszociált érzészavar (a tr. spinothalamicus károsodik, ezért kiesik a fájdalom- és hőérzés, de a mélyérzés megmarad: ez a hátsó kötélben fut); ha a sérülés szintje alatt van hő- és fájdalomérzés, akkor a tr. spinothalamicus lateralis ép (a rostok a commissura anterioron át a túloldali oldalkötegbe jutnak); okai: syringo- és haematomyelia, ritkán intramedullaris tumor. Ventralis fehérállomány károsodása: kétoldali disszociált érzészavar, mert megszakadnak a hő-, fájdalom-, és elemi tapintásérzés kereszteződő rostjai, de megkíméltek a hátsó kötélben futók (mélyérzés); okai: syringomyelia,

intramedullaris tumor. Kombinált károsodások Hátsó kötél + piramispálya károsodása: mélyérzés kiesik, Romberg-tünet pozitív, ataxia csukott szemmel fokozódik + spasticus paraparesis és pyramisjelek; okai: anaemia perniciosa (korábban a B12-vitamin-hiányos gerincvelőkárosodás neve funicularis myelosis volt), felszívódási zavarok, ritkán lassan növő extramedullaris tumor. Elülső szarv károsodása: a gerincvelőben két nagy motoneurontömörülés van: intumescentia C et L (a felső ill. alsó végtagi csomópont): ezeken a helyeken sérülnek leggyakrabban a motoneuronok. Egy-egy izmot beidegző motoneuronok oszlopokba rendeződnek, egymástól térben viszonylag elkülönülten, ezért körülírt motoneuronkárosodás általában nem okozza az egész végtag bénulását (pl. poliomyelitis) Az izomban, melynek motoneuronjai sérültek: flaccid paresis és atrophia, majd fasciculatiók és contracturák. Ha károsodnak az oldalsó szarv szimpatikus

rostjai is: vasomotoros és trophicus zavarok a végtagon (száraz, livid bőr, keratosis, körömelváltozások). Okai: ALS, progresszív spinalis izomatrophia, syringo- és haematomyelia, myelitis, vascularis károsodás. Pyramispálya + spinalis motoneuronok károsodása: centralis és perifériás típusú bénulás együttese. Több kombináció lehetséges, pl. felső végtagi petyhüdt + alsó végtagi spasticus paresis (pl ALS) Agyidegek esetében kétoldali supranuclearis bénulás (tr. corticobulbaris) az alsó agyidegeknél: pseudobulbaris paresis; míg motoros agyidegmag degenerációja: bulbaris paresis, pl. progresszív bulbaris paralysis (az előbbi "centralis" típusú, az utóbbi pedig "perifériás" típusú bénulás). Pyramispálya izolált károsodása: a primer motoneuronok károsodása miatt elfajul a pyramispálya (pl. paralysis spinalis spastica: alsó végtagi paraparesis, piramisjelek, fokozott reflexek, DE nincs érzészavar).

Friedreich-ataxia: károsodik a spinocerebellum, a hátsó kötél és a pyramispálya; cerebellaris ataxia, hátsó kötél kiesés tünetei (mélyérzés zavara), később spasticus jelek és vájt láb, kyphoscoliosis. Brown-Séquard-syndroma: féloldali gerincvelő harántlézió. Tünetei: Azonos oldali kiesések: pyramispálya centrális paresis (a sérült segmentum alatt); elülső szarv és gyök perifériás paresis (a sérült segmentum magasságában); oldalsó szarv vegetatív beidegzés kiesik: pl. kezdetben a bőr kipirul és felmelegszik; hátsó szarv és gyök felületes érzés kiesik: segmentalis anaesthesia és analgesia; hátsó kötél mélyérzés kiesik. Ellenoldali kiesések: tr. spinothalamicus lateralis a fájdalom- és hőérzés kiesik; tr. spinothalamicus anterior az elemi tapintás kevésbé károsodik Az ellenoldalon emellett a mélyérzés megtartott: disszociált érzészavar. Gerincvelő harántléziója: ha hirtelen alakul ki (trauma):

spinalis sokk, flaccid paralysis, széklet- és vizeletürítési zavar, potenciazavar, vegetatív beidegzés és hőreguláció károsodása, decubitusok, majd a spinalis sokk megszűnése után: spasticus paraparesis (magasságtól függően), pyramisjelek, fokozott mélyreflexek, autonóm hólyag- és bélműködés. Károsodás a C3-gyök magasságában: fatális a harántlézió, mert bénul a rekesz és a légzési segédizmok is. Alsóbb C károsodás: a fentiek megkíméltek. Károsodás a C6,7-gyökök magasságában: m. biceps és m brachioradialis működik, m triceps kiesik: hajlítani tud, de feszíteni nem. Felső Th károsodás: felső végtagja nem bénul, viszont a splanchnicus idegek károsodása miatt paralyticus ileus! III/29. Motoneuronbetegségek (563) Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS) Formái: sporadikus, familiaris, primer ALS. Kezelés, prognózis: gyógyíthatatlan betegség, 4-5 év alatt halálhoz vezet. Sporadikus ALS Előfordulás: 90%-át adja az

ALS-es betegeknek, férfiakban gyakoribb, a középkorban indul. Oka: multifaktorialisnak tartják, szerepe lehet az oxidatív stressznek, a neurotoxikus glutamátnak és immunológiai tényezőknek (ALS-es betegek serumából in vitro neuronkárosító antitesteket mutattak ki), egyesek szerint a poliovírus reaktiválódása okozza; egyes betegeknél oligoclonalis gammopathia alakul ki vagy nő a GM1-gangliozidok szintje a liquorban. Patogenezis: mind a felső, mind az alsó motoneuronok pusztulnak, tehát centrális és perifériás bénulás kombinációjával jár. Tünetei: a beteg izmai testszerte megbénulnak, elsorvadnak és fasciculálnak. Általában először a felső végtagon jelenik meg, mégpedig gyakran az ujjakon: írás, gombolás, apró tárgy megfogása nehéz; majd a thenar és a m. interosseusok sorvadnak, később a kar és a vállöv izmai is + fasciculatio (ez megjelenhet az épnek tűnő izmokban is). Az alsó végtag gyengülésével a lépcsőnjárás

nehezedik A bulbaris motoneuronok is érintettek lehetnek: a nyelv sorvad és fibrillál, nyelészavar, articulatio zavara. A végső stádium a légzőizmok sorvadása Kezdetben alsó motoneuronkárosodás tünetei: gyengeség, sorvadás, fasciculatio, renyhe mélyreflexek. Később felső motoneuron- és piramispálya-károsodás jelei: fokozott mélyreflexek, pyramisjelek. ALS-ben nincs érzés- és sphincterzavar (ellentétben más gerincvelő-betegségekkel)!!! Primer lateralsclerosis Előfordulás: a motoneuronbetegségek 10%-át adja, Charcot írta le. Tünetei: általában alsó végtagi spasticus jelek; fasciculatio nincs; MR demyelinisatiós gócokat mutat (mint SM-ben), EMG nem hasonlít a motoneuron-betegségekhez. Familiaris ALS Előfordulás: az előzőnél is ritkább; AD öröklődésű, gyakran a 21. kromoszómán van a hiba (szuperoxid-dizmutáz gén mutációja). Tünetei: a sporadikus formánál kb. 10 évvel korábban indul; inkább az alsó végtagon kezdődik,

és társulhat hozzá dementia, basalis ganglion -tünetek. Progresszív bulbaris paresis Előfordulás: főleg az idősebb nőket érint. Patogenezis: inkább a motoros agyidegmagvak károsodnak, kevésbé a corticobulbaris pálya, tehát inkább perifériás típusú bénulás. Tünetei: bulbaris tünetek: nyelészavar, dysarthria (mássalhangzók kiejtése romlik, a beszéd lassul), stridoros belégzés; nyelvizmok bénulása, atrophiája és fasciculatiója (perifériás típusú bénulás!); általában kiesik a garat- és a mandibulareflex; ha mégis centralis típusú a bénulás (corticobulbaris pálya sérül), akkor a garat- és mandibulareflexek fokozottak lehetnek (vö. II/4) Neurodegeneratív betegségek motoneuronkárosodással: spinocerebellaris ataxiák Friedreich-ataxia Előfordulás: gyermekkorban kezdődik, AR öröklődik. Patogenezis: tr. spinocerebellaris, kisagy, pyramispálya, hátsó kötél érintett: axonpusztulás, demyelinisatio Tünetei: állási és

járási ataxia, reflexkiesés, sensoros neuropathia, később dysarthria, alsó végtagi gyengeség, pyramisjelek, hátsó kötél károsodás jelei; alacsony növés. Gyakran társul diabetes, ISZB, kyphoscoliosis Diagnózis: tünetek + PCR: igazolja a betegséget. Hereditaer spinocerebellaris ataxiák Ezeknek eddig 10 típusát különítették el (SCA I-X). Az egyes típusok klinikailag hasonlók, viszont 10 különböző gén mutációjának következményei. Familiaris spasticus paraplegia Előfordulás: ritka betegség, AD öröklődik. Patogenezis: a keresztezett pyramispályák pusztulnak a gerincvelőben; kis mértékben károsodnak a spinocerebellaris pályák és a hátsó kötél is; a spinalis motoneuronok megkíméltek. Tünetei: spasticus alsó végtagok (spasticus járás), fokozott mélyreflexek és pyramisjelek, clonus, később sphincterzavarok is csatlakoznak; ismert olyan formája, amely amyotrphiával jár; az MR gerincvelőatrophiát mutat. III/30. Az izom

saját betegségei (566) A myogén izombetegségek közös jellemzői Általában emelkedett a serum-CK és -aldoláz; az izombiopsia izomrostpusztulást és -elfajulást, ill. kaliberingadozást mutat, az izomrostok magjai középre vándorolnak, idővel kötőszövet és zsír szaporodik fel az izomban; gyakori a családi halmozódás. Izomdystrophiák XR öröklődésű izomdystrophiák Duchenne-féle izomdystrophia Előfordulás: 3500 élveszületett fiúra jut 1 beteg. Patogenezis: a dystrophin-gén hiányzik vagy transzlokálódott, így a kódolt fehérje (dystrophin) mennyisége erősen csökken vagy teljesen hiányzik; a dystrophin valószínűleg membránhoz kötött fehérje, a citoszkeleton alkotója, ép izomban és más szövetekben is megvan (agy, vese, máj, tüdő). Tünetek: az egész újszülött hypotoniás, feltűnhet a nyakizmok gyengesége; a betegség először a medenceizmokat érinti: nehezen jár, fut, ugrik; a m. gluteus medius gyenge: kacsázó járás

Gowers-jel: gyengék a csípő- és térdfeszítők, ezért fekvésből hasra fordulva kel fel, ill. saját magára (pl a térdére) támaszkodva áll fel Idővel Achilles-ín contractura alakul ki: lábujjhegyen jár. A lábszár, a gluteusok, a deltoideusok először hypertrofizálnak, majd, bár az izomrostok sorvadnak, bennük kötőszövet és zsír szaporodik fel: pseudohypertrophia. Ahogy a hátizomzat sorvad, mélyül a L lordosis (derékban homorít) 7-8 éves korra a vállöv és a kar is érintett, ezután gyors a progresszió: 8-10 évesen járásképtelenné válik, tolókocsiba kerül. Könyökben és csuklóban extensiós contractura alakul ki. A szívizom fibrotizál: arrhythmia, szívelégtelenség gyakori. A késői szakban légzési elégtelenség léphet fel A betegek 1/3-a mentalisan retardált Diagnózis: tünetek, családi anamnézis, CK↑↑↑ (akár a normálérték 10x-esét is meghaladhatja), az EMG és az izombiopsia myopathiát jelez. El kell

különíteni a Kugelberg-Welander-betegségtől, amelyben hasonló tünetek lehetnek, de a CK nem vagy csak alig emelkedik meg; poly- vagy dermatomyositistől, myasthenia gravistól, gyermekkori X-hez kötött izomatrophiáktól. Kezelés: steroid lassíthatja a progressziót (pl. prednisolon több éven keresztül 0,6 mg/kg/nap); próbáltak cyclophosphamidot, azathioprint, de nem volt jelentős hatásuk; szupportív kezelés: meg kell előzni a contracturákat, stabilizálni kell a gerincet, kezelni kell a keringési és légzési elégtelenséget; géntranszferre még nincs lehetőség. Prognózis: a betegek általában 25 éves koruk előtt meghalnak. Becker-féle izomdystrophia Előfordulás: ez is csak fiúkban jelenik meg, de később, általában 5-15 évesen. Patogenezis: ebben a betegségben a dystrophinhiány kevésbé súlyos, ezért az előzőnél enyhébbek a tünetek. Tünetek: itt is főleg a medenceövi és a combizmok érintettek; a tünetek hasonlók, mint

előzőnél, de a lábszárizmok viszonylag megkíméltek; jóval később jelenik meg a felső végtagok gyengesége. Prognózis: az előzőnél lassabban progrediál, a beteg 50 éves koráig is járóképes maradhat. Emery-Dreifuss izomdystrophia Előfordulás: rikább forma; az 1. évtizedben jelenik meg Patogenezis: a dystrophin mennyisége normális. Tünetek: először könyökízületi contractura (idővel 90 fokig progrediál!), majd a m. biceps, m triceps atrophizál; scapula alata; később az alsó végtag is gyengül, és Achilles-ín contractura (lábjjhegyen jár), peroneusgyengeség (lógó láb) alakul ki; az arcizomzat megkímélt; nincs érzészavar, a reflexek megtartottak; szív: CMP, ingerületvezetési zavar, AV-blokkok, hirtelen szívhalál gyakori! Diagnózis: serum-CK enyhén emelkedett, EMG és biopsia myopathiát, atrophiát mutat. AD/AR öröklődésű izomdystrophiák Váll- és medenceövi syndromák Előfordulás: fiatal felnőttkorban jelentkeznek; AR

öröklődésű és sporadikus formái vannak. Patogenezis: primer vázizomzat-degeneratio jellemzi. Tünetek: Erb-típus: vállövi kezdet, scapula alata, pectoralis atrophia; Leyden-Möbius-típus: medenceövi kezdet, kacsázó járás; mindkét típus később a végtagokra is kiterjed; járásképtelenség, contracturák, légzőizmok gyengesége (légúti fertőzések), CMP alakul ki. Diagnózis: kissé emelkedett CK, EMG és biopsia myopathiát mutat, dystrophin normális. Prognózis: progresszív, de viszonylag jóindulatú. Facio-scapulo-humeralis izomdystrophia Előfordulás: az 1-2. évtizedben jelentkezik; AD öröklődésű Tünetek: "facio": a szájzug mozgása elmarad, nem tud fütyülni, néha a szemhéjzárás is nehéz; "scapulo": a vállövre is kiterjed: scapula alata, gyengülő pectoralis izomzat (lapos mellkas), a karját nem tudja 90 fok fölé emelni, másik kezével "dobja a karját"; "humeralis": a kar, majd az alkar is

érintetté válik. Prognózis: lassan progrediál. Distalis izomdystrophiák Formái: AD forma (myopathia distalis hereditaria tarda (Welander)), AR forma, sporadikus forma. Előfordulás: AD forma: 40 éves kor körül kezdődik, juvenilis formája 10 év körül indul és 40 éves korra válik teljessé; AR forma, sporadikus forma: fiatal felnőttkorban jelentkezik. Tünetek: közös vonásuk a distalis izmok érintettsége. AD forma: gyengülni kezdenek a kéz kis izmai, a hüvelykje és a mutattóujja: varrni, gombolni, gépírni nehezen tud, később a proximalis izmokra, törzsre is kiterjed (ritkán az alsó végtagon kezdődik). AR forma, sporadikus forma: a vádli (gastrocnemiusok, soleus) gyengül, nem tud lábujjhegyen járni (a m. tibialis anterior és a m peroneusok kevésbé gyengülnek, a sarkán tud járni); később proximal felé terjed, arc és gége (!) is érintett. Diagnózis: tünetek, CK erősen emelkedett, izombiopsia. Myositis ossificans Tünetei:

lokalizált típus: trauma után (pl. sportolónál) duzzadt, érzékeny az izom, rtg később mészképződést mutat; progresszív típus: ritka, AD öröklődik, izommeszesedés és contracturák, ankylosisok, merev gerincoszlop, fogfejlődési zavarok, exostosisok, fülkagyló-eltérések és süketség, hypogonadismus. Prognózis: nem gyógyítható, tolókocsiba kerül. Ocularis myopathia (ophthalmoplegia externa progressiva) Előfordulás: gyemek- ill. serdülőkorban kezdődik; AD öröklődik Tünetei: kétoldali progrediáló ptosis és szemmozgászavar, de ép pupillareakciók; gyengül a m. levator palpebrae superioris (feltartott állal néz ki a szemrésén), és a m. orbicularis oculi (nehezen is csukja a szemét); a külső szemizmok bénulása után szemei középállásban maradnak, strabismus, diplopia ritka. Oculopharyngealis myopathia Az előzőekhez a garatizomzat gyengesége miatt dysphagia is társul. Myotoniák Dystrophia myotonica Előfordulás: a leggyakoribb

felnőttkori myogén izombetegség! Congenitalis (legsúlyosabb), serdülőkori (középsúlyos, ún. klasszikus forma) és középkorúakban jelentkező (enyhe) formái vannak; AD öröklődik, génje (myotonin-gén) a 19.kromoszómán helyezkedik el Tünetei: myotonia: az izom nem tud gyorsan elernyedni az akaratlagos contractio befejezése után: kézfogást nehezen engedi el, nehezen tud felszólítás után tárgyakat elengedni, kiöltött nyelvét spatulával ütögetve dudor marad rajta. Congenitalis forma: légzési nehézség, hypotonia, táplálási nehézség, mentalis retardatio Klasszikus forma: myotonia, izomgyengeség, izomatrophia: ptosis, beesett halánték (m. temporalisok), nehezített szájzárás (m. masseterek), hattyúnyak (m sternocleidomastoideusok), hypoventilatio (légzőizmok), hypomotilitas és sphincterelégtelenség (GIT); korai frontalis kopaszodás, hereatrophia; cataracta, IGT vagy diabetes, intellektus- és személyiségzavarok. Enyhe forma: az

izomtünetek minimálisak, a vezető tünet a cataracta. Diagnózis: CK enyhén emelkedett; EKG: bradycardia, PQ-megnyúlás; EMG: a tű beszúrásakor vagy spontán magas frekvenciájú repetitív kisüléssorozat, amely a hangszóróban zuhanóbombázó-hangot ad; izombiopsia; szemészet: cataracta; OGTT; DNS-vizsgálat; koponya MR: atrophia. Kezelés: Na-csatorna gátló antiarrhythmiás szer (phenytoin, mexiletin); ingerületvezetési zavarnál pacemaker kellhet; esetleges diabetes, cataracta kezelése. Myotonia congenita (Thomsen) Előfordulás: a tünetek már születéskor észlelhetők; AD öröklődik. Patogenezis: az izmok Cl-csatornája hibás. Tünetei: myotonia; hypertrophiás ("herkulesi alkat"), ugyanakkor merev és gyenge izomzat. Prognózis: a betegség az életkilátásokat nem rontja. Congenitalis myopathiák Előfordulás: a tünetek már születéskor észlelhetők. Patogenezis: "central core betegség": az aktin vagy a miozin hibás, az

izomrostokban kevés mitokondrium, kevés az izomfoszforiláz; nemalin myopathia: az izomrostokban nemalin-testek láthatók, ezek kóros Z-lemezek. Tünetei: izomhypotonia ("floppy baby"), késik a motoros fejlődés. Diagnózis: tünetek, CK kissé emelkedett, EMG: nincs vagy csak enyhe eltérés. Prognózis: a betegség nem vagy csak lassan progrediál. Gyulladásos izombetegségek és myopathiák Ld. III/31 III/31. Gyulladásos izombetegségek és myopathiák (574) Gyulladásos izombetegségek Formái: polymyositis, dermatomyositis, zárványtest-myositis, kollagénbetegség melletti (RA, SLE), infectiós eredetű (bakteriális, vírusos, parazitás). Patogenezis: a dermatomyositisnél komplementlerakódás a vázizmok capillarisaiban capillariskárosodás ischaemia izomrostpusztulás; a polymyositisnél, zárványtestesnél citotoxikus T-sejtek a felelősek. Tüneteik: általában szimmetrikusak és főként a proximális izmokat érintik. M quadriceps femoris

gyenge: térdei rogynak, elesik; lehet garatgyengeség: dysphagia, ill. gyomorfekély; a szem- és arcizmok általában nem érintettek; szívizomérintettség: arrhythmiák; inkább a kollagénbetegséggel szövődött formáknál: láz, gyengeség, fogyás, ízületi fájdalom. Diagnózis: emelkedett CK, EMG: myopathiás jelek; biopsia (bizonyító erejű): gyulladásos sejtreakció, a zárványtestesben zárványok is (basophyl és eosinophyl citoplazmazárványok). Kezelés: steroid (prednisolon 3-4 hétig kb. 100 mg/nap, majd fokozatosan elhagyni); ugyan jó hatású a kis dózisú, tartós steroid, de steroid-myopathia (a II. típusú izomrostok szelektív atrophiája) alakulhat ki Ha nem elég, akkor immunsuppressiv szerek (MTX, cyclophosphamid, azathioprin), esetleg IVIG (hatékony, de drága) adható. Dermatomyositis Tünetei: izom- és bőrtünetek. Jellemző felső szemhéj kékes-vöröses oedemája, kiütések és erythemák az egész testen (arcon: pillangóerythema;

nyak, törzs, ízületek felett, pl. könyök, MCP, térd, boka); az ujjbegyeken capillaristágulat és microinfarctusok, lehet subcutan meszesedés; izomfájdalom. Társulhat systemás sclerosis, más autoimmun betegség. Polymyositis Tünetei: a vázizomzat systemás gyulladása alakul ki. Szövettan: perivascularis lymphocytainfiltratio. Előfordulás: csatlakozhat más systemás autoimmun betegséghez (vasculitis, SLE, IBD); egyes baktérium-, parazita- ill. féregfertőzésekhez (Borrelia burgdorferi, Legionella pneumophila, Toxoplasma, Trypanosoma, cysticercosis, trichinellosis, AIDS-es betegben Staphylococcus aureus és Gram-negatívak is előidézhetik); gyógyszerek is kiválthatják (d-penicillamin, chloroquin). Zárványtest-myositis Tünetei: jellegzetes tünete a distalis izmok korai érintettsége (kézujjflexorok, lábfej extensorok); specifikus jel a m. flexor digitorum profundus szelektív gyengesége Diagnózis: a biopsia alapján (ld. fent) Myopathiák Formái:

hormonális: thyreotoxicus, myxoedemás, acromegaliás, hyperparathyreosis melletti; tárolásos vagy metabolikus betegségek: glikogén-, vagy lipidtárolási, vagy mitokondriális betegségek, káliumanyagcsere zavarai, amyloidosis, uraemia; táplálkozási hiánybetegség: pl. alkoholizmus; gyógyszer okozta: steroid, vincristin, penicillin. Tüneteik: a proximalis izomzat hypotoniás bénulása, normális vagy szimmetrikusan renyhe mélyreflexekkel (nem fokozottak, nincs pyramisjel, és nincs érzészavar sem); az izomatrophia nem vagy csak lassan alakul ki; a tünetek szimmetrikusak, és nem követik az ellátó idegek ill. plexusok területét; nincs fasciculatio Diagnózis: EMG: a myogén károsodás jelei látszódnak: enyhe innervatio interferenciamintát hoz létre (kis amplitúdójú és rövid ideig tartó potenciálok), polifázisos potenciálok aránya >20%. Hormonális eredetű myopathiák Thyreotoxicus: gyengeség főleg a proximalis izmokban, lehet enyhe atrophia,

megtartott mélyreflexek, nincs CK-emelkedés; ha kezelik az alapbetegséget, javulnak a tünetek; béta-blokkoló jó hatású. Hypothyreoticus: gyengeség és renyhébb mélyreflexek, izomgörcsök és -fájdalom, serum-CK emelkedett; oki kezelésre javul. Hyperparathyreoticus: a Ca-anyagcsere zavara miatt gyengék és fájnak a proximalis izmok, a mélyreflexek élénkek, a serum-Ca és -ALP emelkedett, kreatinuria. Steroid myopathia: Cushing-syndroma vagy steroidkezelés okzza; a fluorozott készítmények (dexamethason, triamcolon) kisebb dózisban is kiválthatják, mint a nem fluorozottak (prednisolon, cortison). Patogenezise nem tisztázott (fokozott fehérjelebontás, ionháztartás zavara?). Általában 4 hetes kezelés után jelentkeznek a tünetek: legsúlyosabb a csípőizmok gyengesége, lehet izomatrophia is; mindig van kreatinuria (de nincs CK-emelkedés). Kezelés: a steroid dózisát csökkenteni kell, majd el kell hagyni; kb 1-4 hónappal a terápia után visszatér

az izomerő. Tárolásos és metabolikus betegség eredetű myopathiák Primer hypokalaemiás periódikus paralysis: Ca-csatorna-betegség, AD öröklődik; 10-20 évesen kezdődik, panaszai a középkor elérésével jelentősen csökkennek, vagy akár meg is szűnhetnek. Először rendszertelenül, majd naponta jelentkeznek a bénulások, az izomerő változik a nap folyamán (éjjel és reggel a leggyengébb, estére javul); rontja az állapotát a túl sok só- és szénhidrátfogyasztás, a lelki vagy fizikai megterhelés. Diagnózis: pozitív családi anamnézis, a roham alatt alacsony serum-K (<3,5 mM). Kezelés: acut rohamban KCl-oldatot (10-25%-os 50-100 ml) kell itatni. Megelőzés: só- és szénhidrátszegény étrend, ill K-bevitel (5 g/nap), esetleg karboanhidráz-inhibitor (acetazolamid). Secunder hypokalaemiás periódikus paralysis: bármilyen betegségben kialakulhat, ami tartósabb hypokalaemiát okoz: K-vesztés a vesén, GIT-en, szondán át, ill.

verejtékezéssel; mineralocorticoid-túltermelés Primer hyperkalaemiás periódikus paralysis: Na-csatorna-betegség, AD öröklődik; a gyermekkorban kezdődik, a rohamok akár napokig is tarthatnak, a bénulásos roham alatt emelkedik a serum-K; EKG: a T-hullám amplitúdója megnő. Myotoniás formája is van, ennél először megfeszülnek az izmok, és csak utána bénulnak, pl. külső szemizmok, mimikai izmok Kezelés: rohamban 2 g/ttkg glükóz per os + kristályos inzulin sc15-20 NE, megelőzésként szénhidrátgazdag étrend. Glikogéntárolási betegségek: McArdle-kór (V.): izomfoszforiláz hiánya okozza; az izomban glikogén szaporodik fel, nincs energia az izommunkához; serdülőkori kezdet, testi megterhelésre izomfáradtság, myoglobinuria, görcsök; ülő életmód mellett jó a prognózis. Pompe-kór (II): alfa-glükozidáz hiánya okozza; minden szerv érintett (de főleg a vázizmok): gyengeség, cardiomegalia, szívelégtelenség, légzőizmok gyengesége,

általában egy évesen meghal. Lipidtárolási betegségek: pl. palmitoil-transzferáz-, acetil-CoA-dehidrogenáz-, primer karnitin-hiány okozhatja; fizikai terhelésre gyengeség és izomfájdalom; az anyagcserezavar miatt izomnecrosis és myoglobinuria, súlyos esetben acut veseelégtelenség; kezelés: zsírmentes, szénhidrátgazdag étrend; acetil-CoAdehidrogenáz-hiányban riboflavin (100 mg/nap), primer karnitinhiányban L-karnitin adható. Mitokondriális betegségek: a mitokondriumnak saját DNS-e van, ezt a gyerek az anyjától kapja; ez kódolja a pl. a légzési lánc fehérjéit (oxidációs energiatermelés!); az ideg- és az izomszövet fokozottan érzékeny az oxidatív folyamatok zavaraira. MELAS-syndroma: mitokondriális encephalopathia, lactatacidosis, stroke-szerű epizódok. Társulhat fejfájás, epilepsia, dementia. CT, MR: az agyállományban fokális eltérések; izombiopsia: szabálytalan vörös rostok MERRF-syndroma: myoclonus epilepsia, "ragged red

fibers" (szabálytalan vörös rostok: biopsia). Társulhat ataxia, dementia, süketség. Kearns-Sayre-syndroma: ophthalmoplegia externa és retinopathia pigmentosa, + 1 az alábbiak közül: kisagytünetek, liquor összfehérje > 1 g/l, arrhythmia, + lehet mentalis retardatio ill. dementia, endokrin zavar (növekedési zavar, diabetes, hypoparathyreosis). Serdülőkorban kezdődik, 30-40 éves korára meghal Mitokondriális betegségek kezelése: az oxidatív folyamatok támogatására adható C-, E-, K-vitamin (a szabadgyökök is fogynak), de nem javítanak sokat. Chronicus alkoholizmushoz társuló myopathia: az alkohol direkt toxikus izomkárosító hatása és a hiányos táplálkozás ill. elektrolitzavar okozza Acut forma: az izmok duzzadtak, feszesek, gyengék: fokális izomrostnecrosis miatt emelkedett CK és myoglobinuria, súlyos esetben crush-syndroma acut tubuláris necrosissal, ill. hypokalaemia Subacut forma: szimmetrikus proximalis gyengeség, enyhe

izomatrophia, emelkedett CK és gyakran kíséri polyneuropathia. III/32. Önálló fejfájás-betegségek (501) Migrén Előfordulás: gyakorisága kb. 10%, többnyire fiatal felnőttkorban alakul ki; nőkben 3-4x gyakoribb; gyakran familiaris. Jellemzői: rohamokban jelentkező, a mindennapi tevékenységet akadályozó, féloldali, lüktető fejfájás. A rohamok hetente-havonta jelentkeznek és 1/2-1 napig tartanak A roham stádiumai: prodromalis szakasz: előző napon pozitív vagy negatív irányú közérzetváltozás, bizonyos ételek (pl. csokoládé) iránti vágy jellemzi; aura: az esetek 1/3-ában jelentkezik (klasszikus migrén), közvetlenül a fejfájásroham előtt: szikralátás, fénylő karikák látása, homályos látás, hemianopia; fejfájásroham: lüktető, görcsös, féloldali fejfájás, amely testmozgásra fokozódik; reconvalescentia: a fejfájásroham után órákon át kimerültség, izomláz, levertség jellemző. Kísérő tünetek:

hányinger-hányás, hasmenés, fény-, hang- és szagtúlérzékenység, levertség, gyengeség, szédülés, lehetnek gócjelek is (arcfél-, testfélzsibbadás, beszédzavar). Provokáló tényezők: csokoládé, magas tiramintartalmú sajtok, vörösbor, hypoglycaemia, menstruatio, oralis fogamzásgátlók. Patogenezis: a roham kiváltásában szerepe van a thrombocytákból felszabaduló szerotoninnak (a nagyerek kóros dilatatióját okozza), és egyes agytörzsi magvak (nucl. coeruleus, nucl raphe dorsalis) működészavarának (metabolicus és vascularis változások). Az occipitalis lebenyből induló terjedő gátlás ("spreading depression") a vizuális auratünetekért lehet felelős. Az ösztrogén jelentős szerepére utal, hogy a migrén nőkben jóval gyakoribb, és az, hogy a menstruatio migrénrohamot válthat ki. Kezelés: Rohamkezelés: analgeticumok (aspirin 1000 mg, ibuprofen 1200 mg, naproxen 1000 mg, diclofenac 100 mg, paracetamol 1000 mg),

antiemeticumok (domperidon 20 mg), ergotalkaloidok (dihydroergotamin 1 mg sc., im, iv, kúp) Hatástalanság esetén koktél (allobarbital 60 mg + aminophenazon 400 mg + urethan 600 mg + diazepam 10 mg + promethazin 50 mg). Opiátot nem szabad adni!!! Csendes, sötét szoba előnyös Megelőző kezelés: ha a rohamok heti 1-nél gyakrabban jelentkeznek, vagy ritkábban, de nem sikerül megfelelő rohamterápiát találni. Szerek: béta-blokkolók (propranolol, metoprolol), kálciumcsatorna-blokkolók (verapamil), szerotonin-2-receptor-blokkolók (methysergid), antidepressansok (triciklikus, SSRI, MAOI), anticonvulsivumok (valproát), NSAID-ok (naproxen), egyéb szerek (riboflavin, magnézium). Ergotalkaloidot nem szabad adni (ergotismus, status migrenosus veszélye)!!! A provokáló tényezőket el kell kerülni. Cluster fejfájás Előfordulás: a migrénnél sokkal ritkább; férfiakban 5x gyakoribb; a betegek nagy része erős dohányos. Jellemzői: rohamokban jelentkező,

féloldali, orbitalis, supraorbitalis és/vagy temporalis lokalizációjú fejfájás. A rohamok 1-8 naponként, napi 1-8 alkalommal, halmozottan ("cluster"-ben) jelentkeznek és 1/4-3 óráig tartanak. Kísérő tünetek: a fájdalom oldalán Horner-syndroma, belövellt conjunctiva, könnyezés, orrdugulás-orrfolyás, homlok- és arcizzadás, szemhéjoedema. Formái: epizodikus forma: 1 hetes - 1 éves rohamokkal jellemzett periódusok, legalább 2 hetes fájdalommentes időszakokkal elválasztva; chronicus forma: > 1 éves periódusok vagy < 2 hetes fájdalommentes időszakok. Kezelés: Rohamkezelés: O2-belélegeztetés (7 l/perc, 15 percig), intranasalis lidocain, dihydroergotamin orrspray, sumatriptan injekció. Megelőző kezelés: kálciumcsatorna-blokkolók (verapamil), szerotonin-2-receptor-blokkolók (methysergid), litium, steroidok, anticonvulsivumok (valproát). Ha nem reagál: Gasser-dúc glicerines infiltratiója, percutan radiofrekvenciás trigeminus

gangliorhizolysis. Megjegyzés: chronicus paroxysmalis hemicrania: a clusterhez hasonlít, de nőkben gyakoribb, és a rohamok gyakoribbak és rövidebbek; kezelése: indomethacin. Tensiós fejfájás Előfordulás: a leggyakoribb önálló fejfájás-betegség; az összes fejfájás 90%-át képezi! Nőkben gyakoribb. Jellemzői: napközben jelentkező, tartós, kétoldali, nyomó-feszítő jellegű fejfájás. A mindennapos tevékenységet nem gátolja, kísérő tünetek általában nincsenek. Formái: epizodikus forma: havonta legfeljebb 15 fejfájós nap, a fájdalom 30 percig - 1 hétig tart folyamatosan; chronicus forma: havonta > 15 fejfájós nap, a betegek egy részében a fejfájás állandóvá válik, már reggel, ébredéskor jelentkezik. A betegek az állandó fejfájás miatt agydaganattól félnek, ami CT-vel kizárható. Kezelés: epizodikus forma: analgeticumok (pl. ibuprofen); chronicus forma: SSRI; nagy jelentősége van a háttérben esetlegesen meglevő

psychologiai okok feltárásának és a feszültségek feloldásának (ralaxációs módszerek). Hatásos a nyak- és vállizmokat ellazító fizikoterápia. A felsorolt fejfájás-betegségek diagnózisához az adott típusra jellemző fejfájásrohamból 5-nek (tensiós fejfájás esetében 10-nek) kell lennie az anamnesisben. III/33. Neuralgiák (505, 56) A neuralgia fogalma Neuralgia: hirtelen kialakuló, másodpercekig tartó, intenzív fájdalom valamely ideg ellátási területén, mely általában provokálható. Leggyakrabban a n trigeminus, n glossopharyngeus, n facialis, n laryngeus superior, n. occipitalis érintett Vannak nem neuralgiform tartós arcfájdalmak ill atípusos arcfájdalmak is! Az egyes neuralgiák jellemzői Trigeminusneuralgia (tic doloureux) Előfordulás: általában 40 év felett alakul ki. Oka: legtöbbször idiopathiás, néha symptomás: a kilépő gyökök vagy a ggl. semilunare károsodása okozza Tünetei: általában az V/2. vagy az V/3 ágat

érinti, az V/1-et csak igen ritkán (<5%) és többnyire egyoldali (kétoldali <5%). Erős fájdalom pár másodpercig, max 1-2 percig, ezalatt a beteg arcán ticszerű rángások lehetnek láthatók. A fájdalmas periódusok hetekig-hónapokig tartanak, a rohamok naponta többször jelentkeznek, napszaktól függetlenül. Majd hónapokig vagy akár évekig tartó tünetmentes időszak következhet. A betegség krónikussá válhat, ekkor a rohamok hosszabbodhatnak, vagy állandósulhatnak A triggerzónák érintése rohamot válthat ki (arcbőr, szájnyálkahártya, fogak érintése, így a rágás, nyelés, beszéd, ásítás, orrfújás). A beteg nem mer beszélni, sokszor enni, inni is alig (fogyás, exsiccatio!) A rohamot néhány perces refrakter periódus követi. Az ideg területén sensoros és motoros deficit általában nem mutatható ki Diagnózis: jellegzetes tünetek alapján. A környező képletek betegségeitől kell elkülöníteni: szem, fogak, melléküregek,

állkapocs (pl. Costen-syndroma, temporomadibularis dysfunctio: lokális fájdalom, nyomásérzékenység, az ízület kevésbé mozog és ropog). SM (fiatal trigeminusneuralgiára utaló tünetekkel jelentkező beteg esetében SM-re is gondolni kell) és kisagy-híd-szögleti tumor is okozhat arcfájdalmat. Gradenigo-syndroma: V/1. fájdalom + n abducens paresis Rendellenesen futó arteria is nyomhatja a nV gyököt (pl. acs) Esetleg a tr spinalis n V működészavara áll a háttérben Kezelés: gyógyszeres kezelés: #1: carbamazepin, a dózist fokozatosan kell emelni (600-1200 mg/nap adható), MH: ataxia, nystagmus, leukopenia (vérképellenőrzés!). #2: baclofen (40-80 mg/nap), clonazepam (1,5-5 mg/nap), MH: aluszékonyság. Ha ezek nem segítenek, sebészi módszerek: percutan szelektív thermalis radiofrekvenciás neurolysis (rtg-képerősítő segítségével tűelektródot nyomnak be a foramen ovalén a Gasser-dúchoz vagy a trigeminusrostokhoz, és thermocoagulálják):

90%-ban eredményes ez az eljárás, és általában nem bántja a cornea beidegzését; néha kialakulhat dysaesthesia (<20%), anaesthesia dolorosa (<5%). Másik módszer: microvascularis decompressio (suboccipitalis craniotomiás feltárásból lefejtik a kis érkacsokat az ideg felszínéről). Ma már nem alkalmazott módszerek: perifériás idegátmetszés, injekciós kezelés, gyökbemetszés, tr. spinalis n V-átmetszés Glossopharyngeusneuralgia Előfordulás: az előzőnél sokkal ritkább. Okai: idiopathiás vagy symptomás: peritonsillaris tályog, oropharyngealis carcinoma, epithelioma. Tünetei: a fájdalom a n. IX területén alakul ki: a nyelvgyökben, az állkapocsszöglet mögött, a torokban Jellege megegyezik a fentiekkel. Provokálhatja: rágás, nyelés, beszéd, köhögés, ásítás (ugyanazok, mint előbb) Lehet bradycardia, syncope is! Ha a fájdalom a fülbe sugárzik, az arra utal, hogy a n. vagus auricularis ága érintett Kezelés: idiopátiásra

carbamazepin, sebészi megoldásként: n. IX és X felső két gyökerének átmetszése (esetleg) Ha ismert az ok, azt kezelni. Sluder-féle neuralgia (n. intermedius neuralgia) Előfordulás: ritka. Oka: a ggl. pterygopalatinum gyulladásos károsodása (általában sinusitis szövődménye); ebben a ganglionban kapcsolnak át a n. petrosus major (n VII ág!) praeganglionaris parasympathicus rostjai a könnymirigyhez futó postganglionaris neuronokra (ld. I/2) Megjegyzés: a n intermedius a n VII érző és praeganglionalis vegetatív rostjokat tartalmazó része. Tünetei: könnyelválasztási zavar, szembe + orrgyökre + maxillába sugárzó fülfájdalom. Triggerzónája a hallójárat hátsó fala. N. laryngeus superior neuralgia Oka: kialakulhat légúti fertőzés, tonsillectomia, carotis endarterectomia után. Tünetei: fájdalom a garat oldalsó részén, a submandibularis tájon és a fül alatt. Kiválthatja: nyelés, kiáltás, fejfordítás. Órákig is elhúzódhat!

Diagnosztikus értékű, ha a n laryngeus superior helyi érzéstelenítése felfüggeszti a fájdalmat. Occipitalis neuralgia Tünetei: fájdalom és nyomásérzékenység a n. occipitalis minor vagy major területén Kezelés: carbamazepin adható (vagy NSAID), helyi érzéstelenítés csak átmenetileg enyhíti. Idegátmetszést nem alkalmaznak, mert az eredmény bizonytalan, és gyakran anaesthesia dolorosa alakul ki. Postherpeses neuralgia Oka: herpes zoster. Tünetei: érintésre is jelentkező, heves fájdalom a VZV-vel fertőzött és károsodott dúcú ideg ellátási területén. Kezelés: carbamazepin, amantadin (infúzió vagy tabletta), vincristin-iontoforézis, súlyos esetben rhisotomia (hátsó gyök átmetszése). III/34. A fiziológiás alvás és az alvászavarok (509) A fiziológiás alvás jellemzői Az alvás-ébrenlét ciklus szabályozása Struktúrái: agytörzsben és a thalamusban; felszálló reticularis aktiváló rendszer (ARAS). Alvásfázisok EEG

= electroencephalogram, EOG = electrooculogram. Ébrenlét, nyugalom, csukott szem: EEG: occipitalisan alfa-ritmus (8-13 Hz); EOG: spontán szemmozgások. NREM (non-REM) alvás, lassú hullámú alvás (80%): szívverés, légzés lassul. 1. stádium (szendergés 5-10%): EEG: eleinte alfa-, majd theta-ritmus (4-8 Hz); EOG: szemmozgások lelassultak; izomtónus: ↓. 2. stádium (felületes alvás 50%): EEG: theta- és delta-ritmus (< 4 Hz), alvási orsók, K-komplexumok (magas feszültségű, bifázisos, lassú hullámok); EOG: szemmozgás nincs; izomtónus: ↓↓. 3. stádium (középmély alvás 5-10%): EEG: főleg delta-ritmus és K-komplexumok; EOG: szemmozgás nincs; izomtónus: ↓↓↓. 4. stádium (mély alvás 15-20%): EEG: kizárólag delta-ritmus; EOG: szemmozgás nincs; izomtónus: ↓↓↓↓. REM ("rapid eye movement", gyors szemmozgással járó) alvás, gyorshullámú alvás (20%): szívverés, légzés gyorsul; EEG: alacsony amplitúdójú, nagy

frekvenciájú ritmus; EOG: gyors, saccadicus szemmozgások; izomtónus: nincs!; férfiaknál gyakori az erectio; ebből a stádiumból a legnehezebb felébreszteni; álmok! Alvásciklusok Az alvásstádiumok a fenti sorrendben alkotnak egy kb. 90 perces alvásciklust Egy éjszaka alatt 5-6 ciklus zajlik le. A későbbi ciklusokban a REM-fázis aránya megnő A felületesebb alvásstádiumokban normálisan is előfordulnak 1/2-1 perces ún. mikroébredések Alvászavarok Oka: az alvás-ébrenlét ciklus szabályozásában résztvevő rendszerek működésének zavara. 1. Dyssomniák Intrinsic alvászavarok Oka: agytörzsi működészavar; ide tartozik: "Restless leg" (nyughatatlan láb) syndroma: a beteg elalvás előtt enyhe égő érzést tapasztal a lábaiban, amely azok folyamatos mozgatására készteti; kezelés: l-dopa, dopaminagonisták. Insomnia: elalvási és átalvási nehézség és korai ébredés, amely a napközbeni tevékenység zavarát okozza ( hypersomnia),

és amelyet polygraphiás vizsgálattal igazolni lehet (ha nem: pseudoinsomnia). Okai: emocionális probléma vagy depressio (ezeket az alvászavar tovább rontja circulus vitiosus); hibás kondicionálás (az insomniától való, néhány esetben beigazolódott félelem okoz insomniát). Kezelés: benzodiazepinek, zolpidem, zopiclon Hypersomnia: álmosság, esetleg elalvás napközben. Okai: ARAS-károsító folyamatok: encephalitis ( encephalitis lethargica), daganat, vascularis betegség, trauma; Klein-Levin-syndroma: hypersomnia + hyperphagia vagy depressio vagy delirium. Narcolepsia: napközben több alkalommal jelentkező, 5-30 percig tartó ellenállhatatlan alváskényszer (← az éber állapotba betörő "REM-attack"), amely után a beteg frissen ébred. Klasszikus esetben kataplexia (hirtelen izomtónus-vesztés), hypnagóg (elalvást vagy felébredést kísérő) hallucinációk, és alvási paralysis (ébredés utáni átmeneti bénulás) kíséri. Kezelés:

triciklikus antidepressansok, clomipramin Alvási apnoe syndroma: alvás közben periodikus légzés apnoés periódusokkal, napközben hypersomnia. Formái: centrális alvási apnoe (agytörzsi légzőközpont zavara: "Ondine átka" ill. bölcsőhalál, SIDS), obstructiv alvási apnoe (felső légúti képletek összeesése, kompressziója okozza, klasszikus forma: Pickwick-syndroma középkorú, kövér, hangosan horkoló férfiaknál). Következményei: nappali hypersomnia + nő az essentialis hypertonia, encephalopathia, dementia, stroke, myocardialis infarctus esélye. Kezelés: fogyás, alkohol és altatók kerülése, felső légúti műtét, CPAP. Extrinsic alvászavarok Oka: külső környezeti zavaró hatás, pl. rossz alvási higiéné, elégtelen alvás syndroma, drogfüggés okozta alvászavar. Cirkadián ritmus zavarai Oka: lehet extrinsic, pl. időzónaváltás ("jet lag" insomnia), többműszakos munka, vagy intrinsic, pl. nem 24-órás ciklusok,

szabálytalan ciklusok 2. Parasomniák NREM-alvás zavarai Alvajárás (somnambulismus): komplex cselekvéssorozat alvás közben; nehezen ébreszthető, alig befolyásolható, utólag a történtekre amnesiás. Beszéd alvás közben (somnoliquia); fogcsikorgatás alvás közben (bruxismus). Éjszakai felriadás (pavor nocturnus): gyermek hirtelen felébredése + pánikszerű félelem jelei. Ágybavizelés (enuresis nocturna): csak 3 évesnél idősebb gyermekek esetében kóros; fiúknál gyakoribb. Oka: általában psychés, ritkán szervi probléma Kezelésük: benzodiazepin. REM-alvás zavarai Lidércnyomás, rémálom (succubus): pavor nocturnusra emlékeztető, de enyhébb, és felnőttkori jelenség; nőknél gyakoribb. Alvási paralysis: ld. narcolepsia REM-magatartás-betegség ("REM behavior disorder"): a normálistól eltérően REM-fázisban nem szűnik meg az izomtónus, emiatt a beteg álmának megfelelő mozgásokat végez, ami igen veszélyes is lehet.

Kezelés: anticonvulsivumok Egyéb zavarok Alváskezdeti rángások. Éjszakai lábgörcsök. Éjszakai paroxysmalis dystonia. Alvásvizsgálatok Polygraphiás alvásvizsgálat Objektív módszer. Alvás alatt regisztrálják a következőket: EEG (agy), EKG (szív), EOG (szem), EMG (rágóizmok), esetleg bőrellenállás, testhőmérséklet, laborparaméterek, videofelvétel. Az eredményeket hypnogram formájában ábrázolják (alvás stádiumai az idő függvényében). Alvásnaptár, kérdőívek A beteg szubjektív észleléseinek felmérésére alkalamasak. III/35. Az izombetegségek öröklődése (588) Ioncsatorna-betegségek Oka: a Na-csatorna (17. kromoszóma), a Ca-csatorna (1 kromoszóma) vagy a Cl-csatorna (7 kromoszóma) génjének mutációja hypoexcitabilitast ( paralysis) vagy hyperexcitabilitast ( myotonia) okoz. Típusai: Na-csatorna-betegségek: hyperkalaemiás periodikus paralysis (néha myotoniával) stb. Ca-csatorna-betegségek: hypokalaemiás periodikus

paralysis. Cl-csatorna-betegségek: myotonia congenita (Thomsen- ill. Becker-típus) Tünetei: Na-csatorna-betegségek: hyperkalaemia, paralysis (néha myotonia). Ca-csatorna-betegségek: hypokalaemia, paralysis. Cl-csatorna-betegségek: myotonia; merev, hypertrophizált, ugyanakkor gyenge izomzat. Congenitalis myopathiák Oka: pl. az alfa-tropomyosin vagy a myotubulin génjének mutációja Típusai: pl. nemalin-myopathia, myotubularis-centronuclearis myopathia Malignus hyperthermia Oka: folyamatos Ca-felszabadulás a sarcoplasmaticus reticulumból; a ryanodinreceptor (19. kromoszóma) vagy pl. a Na-csatorna (17 kromoszóma) mutációja állhat a háttérben Tünetei: az izomzat hypercatabolicus reakcióval ( hyperthermia) válaszol anaestheticumok, neurolepticumok vagy stressz hatására. Izomdystrophiák Oka: az aktint a sejtmembránhoz rögzítő dystrophin (X kromoszóma) ill. társult fehérjéinek (sarcoglycanok, 17. kromoszóma) mutációja Típusai: dystrophin: Duchenne-

(működésképtelen dystrophin fatális), Becker-típus (csökkent a dystrophin működőképessége nem fatális); sarcoglycanok: proximalis izomdystromphiák. Motoros véglemez (neuromuscularis junctio, NMJ-) betegségek Oka: pl. acetilkolin-receptor-gén mutációja Típusai: pl. “slow channel”-syndroma (ez a congenitalis MG egyik formája, ld I/32) III/36. Veleszületett tárolási betegségek (591) Neuronalis ceroid lipofuscinosisok (NCL) Oka: a lebontó enzimek defectusa miatt lipopigmentek (ceroid, lipofuscin, subunit-c) szaporodnak fel az idegsejtekben, és azok degeneratióját (megduzzadását és elhalását) okozzák; a pigment-depositumok más sejtekben, pl. fvs-ekben is kimutathatók Típusai: hét típust írtak le (NCL1-7). Öröklődése: többnyire AR (kivéve NCL-5: AD). Tünetei: általában fiatal életkorban jelennek meg: epilepsia (1-6), mentalis retardatio (1,4,6,7), vakság (1,7), motoros tünetek (1,4), gyors állapotromlás (2,3). Gangliosidosisok

Oka: a lebontó enzimek (béta-galaktozidáz ill. hexózaminidáz) defectusa miatt gangliosidok (GM1- ill. GM2-gangliosid) halmozódik fel a sejtekben, azok károsodását okozva Típusai: GM1- és GM2-gangliosidosis (a GM3-gangliosidosis még kevéssé ismert); mindnek több altípusa van; a GM2-csoportba tartozik a Tay-Sachs-kór. Öröklődése: AR. Tünetei: általában: mentalis retardatio, hepatosplenomegalia, cseresznyepiros folt a retinán. Sphingomyelinosisok Oka: a lebontó enzimek defectusa miatt sphingomyelin halmozódik fel a sejtekben, azok károsodását okozva. Típusai: A (Niemann-Pick-kór), B, C, D. Öröklődése: AR. Tünetei: A: csecsemőkorban jelennek meg: hepatosplenomegalia, súlyos neurológiai tünetek; B: nem okoz neurológiai tüneteket; C, D: súlyos neurológiai tünetekkel járnak. Cerebrosidosisok Oka: a lebontó enzim (glükocerebrozidáz) defectusa miatt cerebrosidok halmozódnak fel a sejtekben, azok károsodását okozva. Típusai: felnőttkori

(Gaucher-kór), gyermekkori, csecsemőkori. Öröklődése: AR. Tünetei: felnőttkori forma: hepatosplenomegalia, haematologiai zavarok; korai formák: súlyos neurológiai tünetek. Mucopolysaccharidosisok Oka: a lebontó enzimek defectusa miatt mucopolysaccharidok (glükózaminoglikánok (GAG-ok), pl. heparán-, keratán-, dermatán-szulfát) halmozódnak fel a sejtekben, azok károsodását okozva. Típusai: több típusa van (pl. Hurler-kór, Hunter-kór) Öröklődése: AR (kivéve Hunter-kór: XR). Tünetei: 1 éves kor körül jelennek meg: mentalis és motoros retardatio, görcsök, corneahomály, alacsony termet, csont-, pl. arcdeformitások ( gargoylismus!); a GAG-ok a vizeletben is megjelennek. Mucolipidosisok Oka: a lebontó enzimek defectusa miatt mucopolysaccharidok és lipidek halmozódnak fel a sejtekben, azok károsodását okozva. Típusai: 5 típusa ismert (pl. sialidosis) Öröklődése: AR. Tünetei: sialidosis: serdülőkorban jelennek meg: cseresznyepiros

folt a retinán, fájdalmas neuropathiák, izomrángások. Glycogenosisok Oka: a glikogénanyagcsere zavara (pl. glikogénlebontási zavar) Típusai: 16 típusa ismert. Öröklődése: általában AR. Tünetei: hypoglycaemia ( KIR tünetek!), görcsök, mentalis retardatio. Leukodystrophiák Oka: a myelinanyagcsere zavara (fehérállomány ill. perifériás idegek dysmyelinisatiója) Típusai: 7 típusa ismert. Öröklődése: általában AR. Tünetei: általában gyermekkorban jelennek meg: súlyos idegrendszeri tünetek, pl. psychés és motoros zavarok, vakság. III/37. Trinukleotid repeat betegségek (585) Trinukleotid-egységek kóros felszaporodása egyes génekben károsítja azok működését. Fragilis X syndroma Oka: a betegség génjében (X kromoszóma) felszaporodnak a CGG-tripletek; folsav hiányában az X kromoszóma az érintett régióban eltörik. Öröklődés: XD; sajátos módon a beteg gyermek születésének esélye az egymást követő generációkban

növekszik! Tünetei: fiúk leggyakoribb öröklődő, mentalis retardatiót okozó betegsége! Huntington-chorea (HK) Oka: a huntingtin génjében (4. kromoszóma) felszaporodnak a CAG-tripletek Dystrophia myotonica Oka: egy proteinkináz génjében (19. kromoszóma) felszaporodnak a CTG-tripletek Tünetei: minden izomtípust érint; csontfejlődési zavar, cataracta, jellegzetes arc, hypersomnia, személyiségzavar. Spinocerebellaris ataxia (SCA) Oka: az egyik ataxin-altípus (1-7) génjében felszaporodnak a CAG-tripletek. Friedreich-ataxia Oka: a frataxin génjében (9. kromoszóma) felszaporodnak a GAA-tripletek III/38. A dementiák öröklődése (596, 402) Taupathiák Olyan, dementiával járó betegségek, melyekben a tau-gén ill. -fehérje (ld alább) kóros; ide tartozik az AK, a Pick-betegség, az FTDP-17, a PSP (progresszív supranuclearis paresis) és a CBD (corticobasalis degeneratio). Alzheimer-kór (AK) Az AK 25-40%-a familiaris. A familiaris AK 1/6-a monogénes

(AD), a többi eset poligénes Korai (65 év alatti) kezdetű AK Amyloid prekurzor protein (APP): a senilis plakkokat elsősorban az APP proteolitikus fragmentje, a béta-amyloid protein alkotja; az APP-gén a 21. kromoszómán található, néhány, korai AK-t okozó mutációja már ismert; Down-kórban (21. trisomia!) az APP-gén többlete állhat a korai AK hátterében. Presenilin-1 (PS1): az idegsejtek termelik (pl. hippocampus, kisagy); a PS1-gén a 14 kromoszómán található, néhány, korai AK-t okozó mutációja már ismert; a fehérje befolyásolja az apoptosist és a sejtek differenciálódását is. Presenilin-2 (PS2): a PS2-gén az 1. kromoszómán található, mutációja AD-öröklődésű korai AK-t okoz. Késői (65 év feletti) kezdetű AK Apolipoprotein-E (ApoE): a zsíranyagcsere fontos fehérjéje, a májon kívül az agy is termeli (astrocyták, microglia); az ApoE-gén a 19. kromoszómán található, több allélja van, ezek közül az epszilon-4 allél a

késői kezdetű AK rizikófaktora, az epszilon-2 allél pedig protektív faktor AK-val szemben. Mitochondrialis DNS (mtDNS): az mtDNS egyes génjeinek (pl. citokróm-c-oxidáz gén) mutációi állnak az anyai öröklődésű, késői kezdetű AK-esetek hátterében. Tau-fehérje: a neuronok anyagtranszportjának fontos fehérjéje, a mikrotubulusokhoz kötődik; AK-ban a neurofibrillaris kötegeket építi fel; a tau-gén a 17. kromoszómán található, genetikája AK-ban jelenleg intenzív kutatások tárgya. Pick-betegség Tau-fehérje: a Pick-zárványok két kóros tau-fehérje-variánsból épülnek fel. Frontotemporalis dementia (FTD) 17. kromoszómához kötött, parkinsonismussal járó FTD (FTDP-17) Tau-fehérje: az AK-ban is jelentős szerepet játszó tau-gén ismert mutációi okozzák az FTDP-17-et