Egészségügy | Tanulmányok, esszék » Dr. Dérfalvi Bea - Gyermekkori immunológiai kórképek

Gyermekkori immunológiai kórképek Dr. Dérfalvi Beáta PhD adjunktus Semmelweis Egyetem 2.sz Gyermekklinika Gyermekkori immunológiai kórképek - az előadás témái Immundeficienciák  Arthritisek  Szisztémás autoimmun kórképek  IMMUNDEFICIENCIÁK  Európában 3 millió gyermek és fiatal felnőtt PID beteg! 50%-a nem diagnosztizált!  Az ismert 1,5 millió betegből 60 000 súlyos eset  Incidencia 1:(250)-500  Genetikailag azonosítható:150 betegség (2020-ban 300!) INFEKCIÓK jellemzői normális kóros (ID) Gyakoriság max. 8-12 enyhe infekció/év, iskolakezdés után kevesebb több mint 12 infekció/év Súlyosság enyhe* súlyos* Lezajlás akut krónikus, sok visszaesés Maradandó károsodások nem krónikus Visszaesés -ugyanazon kórokozó általában nem igen Infekciók apatogén/részlegesen patogén kórokozókkal nem igen Primer immundefektus = sürgősségi kórkép!!! Az immundefektusok

felosztása  ÁTMENETI IMMUNDEFICIENCIÁK (koraszülött/újszülött, csecsemő, kisded) Primer ID  Szekunder ID  Szerzett ID (HIV)  Az immundefektusok felosztása Átmeneti ID  Primer ID  SZEKUNDER IMMUNDEFEKTUSOK  Szerzett ID (HIV)  SZEKUNDER IMMUNDEFEKTUSOK egy fennálló betegség, állapot következménye, nem szelektív, sejtes-humorális egyaránt      koraszülött, újszülött, terhesség, (pubertás), idős kor alultápláltság vitaminhiány (pl. A, C, E, B6, folsav) és nyomelem hiány (pl szelén, cink) (leggyakoribb!) fertőző betegségek: idült bakteriális fertőzések (tbc, lepra) vírusfertőzések (kanyaró, rubeola, CMV, EBV, varicella) gombafertőzés (Candida) paraziták (malaria) nagy mértékű fehérjevesztés (gammaglobulin vesztéssel) nephrosis szindróma fehérjevesztéses enteropathia égés SZEKUNDER IMMUNDEFEKTUSOK       iatrogén immunszuppresszió uraemia immunrendszer

daganatai, metasztatizáló szolid daganatok nagy műtétek funkcionális vagy teljes léphiány pszichés, fizikai stressz Terápia: az alapbetegség kezelése, oltások! (immunstimulálás, táplálék kiegészítők) Az immundefektusok felosztása Átmeneti ID  PRIMER IMMUNDEFEKTUSOK  Szekunder ID  Szerzett ID (HIV)  Családi anamnézis!!! Vérrokonság  Váratlan csecsemő-, kisdedkori halálozás (oltás, infekció)  Lehetséges immundeficiencia, gyakori infekciók családtagoknál, autoimmunitás, halmozottan malignitás  Allergia Autoimmun betegségek Immundeficienciák Malignus betegségek WHO osztályozás kb. 200 féle primer immundeficiencia B-sejt defektus (antitest hiány) 65%  T-sejtes/kombinált immundeficiencia 5/15= 20%  Komplement hiány 4%  Phagocyta defektus 9%  Egyéb 2%  leggyakoribb: IgA hiány, 1/400-700 Szelektív IgA hiány  0,07 g/l érték alatti IgA érték normális IgG és IgM mellett, két

alkalommal mérve Antitesthiány szindrómák (B-sejt defektusok)  Anyai immunglobulinok elfogyása után, 4-6 hónapos korban vagy később jelentkeznek  Kórokozó: Poliszacharid-tokos baktériumok (S. pneum, H. influenzae, Mycoplasma, S pyogenes, P aeruginosa), Giardia, Enterovírusok  Otitis media, sinusitis, bronchitis, pneumonia, mélyre terjedő gennyes folyamatok CVID Bronchiectasia, roncs-tüdő pulmonectomia retympanoplastica Antitest hiányok kezelése  IVIG, (scIG)  Kórokozók gyors azonosítása, antimikróbás kezelés  Autoimmunitás kontrollja Kombinált immundeficienciák        6 hónapos kor előtt jelentkezik csecsemő nem gyarapszik krónikus hasmenés, malabsorptio makacs soor, perinealis candidiasis elhúzódó vírus- és opportunista fertőzések, BCG szepszis tokos baktériumok, Listeria, Salmonella, Giardia, Mycobacteriumok, Pneumocystis, Toxoplasma, Criptococcus, A betegek korai izoláció,

csontvelő-transzplantáció nélkül 2 éves koruk előtt meghalnak Terápia rezisztens soor oris 1 éves kor után PID-re utal !!! Pneumocystis pneumonia Disszeminált progresszív varicella T sejtes immundefektusban LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK PRIMER IMMUNDEFEKTUS GYANÚJA ESETÉN Minden esetben elvégzendő vizsgálatok: teljes vérkép, abszolút sejtszámok (gran., ly) IgG, IgA, IgM, IgE törekedni kell a fertőzést okozó mikroorganizmus identifikálására! (a kórokozó direkt kimutatása szükséges!!! BAL, biopszia, tenyésztés, PCR) MEGERŐSÍTŐ IMMUNOLÓGIAI TESZTEK IMMUNDEFEKTUS GYANÚJA ESETÉN B-sejt defektus T-sejt-defektus Se IgM, IgG, IgA, IgE IgG alosztályok (életkor spec.!) spec. IgG oltások után (Di, Te feh, HIB, Pneumococcus poliszach.), áramlási cytometria (sejtfelszíni markerek:CD19, CD20, CD27) immungenetikai vizsgálatok abszolút lymphocytaszám, áramlási cytometria (CD3,CD4, CD8) intracutan bőrtesztek (tuberkulin,

tetanus, diphteria, candida) funkcionális T-sejt vizsgálatok (LBT) Kezelés – sejtes/kombinált ID         Centrumba szállítás, elkülönítés, (parenteralis) táplálás Bőr, nyálkahártya fertőtlenítés Korai, célzott antimikróbás kezelés Profilaktikus antimikotikus, antiviralis, anti-PCP kezelés Csontvelő transzplantáció (haploidentikus/identikus) IVIG Sugarazott, szűrt, CMV negatív vvt. cc aktív védőoltások: élő (BCG, rubeola, mumpsz, kanyaró) NEM adhatók sejtes immunhiányban! WHO osztályozás kb. 200 féle primer immundeficiencia B-sejt defektus (antitest hiány) 65%  T-sejtes/kombinált immundeficiencia 5/15= 20%  Komplement hiány 4%  Phagocyta defektus 9%  Egyéb 2%  CGD = Krónikus granulomatosis - XR, AR - fagocitasejt oxidáz hiány -gennyes gyulladás (bőr-, tüdő-, - máj abscessusok, arthritis, osteomyelitis, lymphadenitis) - bakt/gomba -th.:antimikrobiális profilaxis, gIFN/csvtx

FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT ALAPJÁN FELTÉTELEZHETŐ SZINDRÓMÁK Típusos arc, vitium, hypoparathyreoidismus Di George-szindróma Bőr és a kötőhártyák foltos erezettsége Ataxia teleangiectasia Eczemás fiúcsecsemőismételt vérzéses tünetek, rec.otitis Wiskott-Aldrich szindróma Izületi betegségek gyermekkorban Juvenilis idiopathiás arthritis  16 éves kor előtt kezdődő Krónikus izületi gyulladás (min. 6 hét) Ismeretlen eredetű Tünetekben, lefolyásban, prognózisban, genetikában eltérő, heterogén csoportok Kizárásos diagnózis  Prevalencia: 1/1000     Régi nevezéktan:juvenilis rheumatoid arthritis (JRA) és a juvenilis chronicus arthritis (JCA) Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4

izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók Szisztémás JIA, 15 é fiú Szisztémás

JIA rash pericarditis Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis

psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók 18 hó, lány, oligo JIA, ANA poz. Oligoarthritis +iridocyclitis (ANA poz. RÉSLÁMPA!) Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis +

legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók JIA poly, m. interosseus atrophy 5é fiú, RF neg poly JIA RF poz., poly JIA Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett

a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLA-B27 c)családban HLA-B27 asszociált betegségMorbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók ENTHESIS: inak tapadási helye a csontokon Woo, Laxer, Sherry 2007 Enthesitis – sarok, MRI

sacroileitis Enthesitis (erosio és csőrképződés) Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór,

Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók Dactylitis arthritis psoriaticaban Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) felosztása (ILAR 2001) Típus Definició Szisztémás arthritis arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2 lymphadenopathia, 3 hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis Oligoarthritis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett Perzisztáló 5 izület érintett a betegség lefolyása alatt Extendáló 4 izület érintett a 6. hónap után RF- polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF- RF+ polyarthritis az első 6 hónapban 4 izület érintett, RF+ Enthesitishez arthritis kapcsolt arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a)

sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLAB27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-Morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy 1 kritériumrendszerbe sorolhatók Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) kezelése    Csapatmunka, centrumokban Cél: remisszió, betegség/terápia hosszú távú szövődményeinek elkerülése gyógyszer-, gyógytorna, fizioterápia, (ortoped sebészet)  Korai agresszív gyulladáscsökkentő kezelés! Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) gyógyszeres kezelése Szisztémás arthritis NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Szisztémás szteroid

Immunszuppresszív kezelés Oligoarthritis Perzisztáló, Extendáló NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Intraarticularis tartós hatású szteroid MTX, Salazopyrin RF-, RF+ polyarthritis NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) MTX, Salazopyrin, áthidaló sziszt. szteroid MTX+Salazo/Cyclosporin, etanercept Enthesitishez kapcsolt arthritis NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Salazopyrin,MTX, Intraarticularis szteroid Arthritis psoriatica ld. polyarticularis/enthesitishez kapcsolt arthritis kezelése Intraarticularis szteroid injekció Biológiai terápia - TNF-α gátló etanercept (ENBREL): rekombináns szolubilis humán TNF- alfa rec Poly-JIA heti 2x0.4 mg/kg sc Mellékhatások: • Lokális, inj. beadási helyén • Fejfájás • Felső légúti hurutok, tbc aktiválódás! • (Neoplasmák, SM-szerű betegség, SLE indukció) Akut kezdet, láz, erythema, extrém fájdalom, APR emelkedett, poz. aspirációs lelet: - Szepszis-bakteriális arthritis -

Leukémia/tumor - Haemarthrosis – trauma/haemophylia /coagulopathia monoartikuláris ANA,szemtünet, bőrtünet:JIA oligo/szisztémás/enthesitishez kapcsolt/psoriasis Reiter szindróma Lyme-kór IBD Nelson Practical Strategies nyomán Szeptikus arthritis Lyme arthritis JIA oligo/szisztémás/enthesitishez kapcsolt/psoriasis Reiter szindróma Lyme-kór IBD Oligoartikuláris (4 izület) Parvo B19 Rubeola Rubeola oltás Mumpsz Enterovírus Hepatitis B HIV Reaktív arthritis – Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia Bőrtünet: Vasculitis, Dermatomyositis, SLE, Psoriasis, Rubeola, Enterovirus, HHV5 Nelson Practical Strategies nyomán 13 é lány, Yersinia reaktív arthritis, HLA B27 poz. Migráló, Jones-kritériumok, szerológia: Reumás láz Vírusinfekcióhoz asszociált Lyme-kór Poliartikuláris Migráló, ANA, RF, autoimmun szerológia, bőrtünetek, csontvelő: JIA szisztémás/poliartikuláris SLE Dermatomyositis MCTD Sjögren

Vasculitis (Schönlein-Henoch, PAN) Leukemia Nelson Practical Strategies nyomán Hyperflexibilitás (apa+lánya) Arthralgia = arthritis!!! Mucopolysacharidosis I – Hurler-Scheie (75% hiányzó beteg!!!) Krónikus, visszatérő infekciók Halláscsökkenés Megnagyobbodott tonsillák, adenoid, Megnagyobbodott nyelv Szűk trachea -Liduronidáz deficiencia Lysosomalis GAG tárolás többféle szövetben • Központi és perifériás IR • Fül-Orr-Gége • Szem • Fog • Légutak • Gastrointestinalis • Csont és izületi Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek  SLE (felnőtt prevalencia 40/100 000, 20% gyermekkorban indul, incidencia 0.5/100 000 gyermek/év) Juv.dermatomyositis (incidencia 1-7/1 000 000/év)  Scleroderma (incidencia: lokális 5/ 100 000/év, szisztémás  0.5-2/100 000/év) Sjögren  MCTD - átfedő szindrómák  Vasculitisek (Schönlein-Henoch purpura, Kawasaki  szindróma, PAN, Wegener, Behcet) Gyermekkori

autoimmun betegségek tünetei               rossz közérzet, fogyás, fejlődésben visszamaradás makacs hőemelkedés, láz, FUO fokozott hajlam infekciókra bőrtünetek (csomók, fekélyek, livedo reticularis, tap. purpura, urticaria, rash, alopecia) Raynaud-jelenség arthralgia, arthritis, myalgia, myositis hepatosplenomegalia, lymphadenopathia hematológiai rendellenességek (citopeniák, hemolízis) nephritis, hypertensio gastrointestinális tünetek pleura-, és tüdőbetegség neurológiai betegség szív rendellenesség szemrendellenesség Immunológiai laborvizsgálatok szisztémás autoimmun betegség gyanújakor: Centromer - PSS Homogén - SLE Granuláris - MCTD - We,CRP,prokalcitonin,IgG - ANA - anti-dsDNS - ENA (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1,U1-RNP) - C3,C4,össz komplement - LA, aCLa,anti-2 microglobulin - ANCA - COOMBS -( biopszia) SLE kórtörténet (5 év) 10 éves lány fotoszenzitivitás, pillangó

erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsDNS, anti-RNP, anti-Sm, szekunder APLS (IgG 22) proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) HSV1 encephalitis Masszív proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN), bőrvasculitis Pneumonia (PCP, CMV, H. infl), ARDS, szepszis, makrofág aktivációs szindróma, exitus 12 é lány vasculitis, arthritis, szájpadfekély Livedo reticularis – szec. antifoszfolipid szindróma SLE ARA kritériumok (min. 4) 1. Arcerythema 2. Discoid bőrkiütés 3. Fényérzékenység 4. Fekélyek a szájban 5. Arthritis 6. Serositis (pleuritis/ pericarditis) 7. Vesebetegség (proteinuria/ cylinderek) 8. Idegrendszeri tünetek (görcs/ pszichózis) 9. Hematológiai tünetek (HA/ leukopenia/ lymphopenia/ thrombocytopenia) 10. Immuneltérések (a-DNS/ a-Sm/ álpozsy/ anti-kardiolipin, LA) 11. ANA poz Neonatalis SLE IgG g/l IgA g/l IgM g/l 1hó 8-12 0.02-005 0.05-02 2hó 4.5-75

0.05-01 0.2-04 3hó 2.5-45 0.1-025 0.3-07 6hó 2.5-45 0.25-05 0.5-10 1év 3.5-70 0.3-07 0.6-15 erythema anulare citopeniák hepatitis arrythmia, congen. szívblokk !!! SS-A, SS-B antitestek Transplacentális anyai IgG – infekciós védelem, autoimmunitás JUV. DERMATOMYOSITIS • myositis+bőrkiütés+vasculitis • 4-10év között • axiális/prox. izomzat gyenge, fájdalmas • periorbitális bőrpír, oedema, Gottron-papulák a feszítő felszíneken • vasculitis, bőrfekélyek • Raynaud-tünet • körömágy, szemhéj tágult kapillárisok • arthralgia/arthritis, kontraktúrák (30%) • myocarditis, arrythmiák • nyelési nehézség • kalcinózis Juvenilis dermatomyositis Periorbitális bőrpír Gottron-papulák ulceráció tenosynovitis Körömágyi vasculitis – kapilláris dilatáció Vizsgálatok dermatomyositisben • • • • We ált. normális izomenzimek CK, sGOT, sGPT, LDH EMG - denerváció, myopathia izombiopszia:

gyulladás, fibrózis, vasculitis – inkább MRI! • kapillármikroszkópia • rtg - kalcifikáció • ANA néha poz. Myositis+ vasculitis SCLERODERMA • Lokalizált – morphea (egyszeri/többszörös folt) – lineáris tenosynovitis, kontraktúrák, végtagrövidülés We norm, ANA/RF poz 60%, bőr-izombiopszia perivasculitis • Diffúz = szisztémás sclerózis Morphea Lineáris scleroderma En coup de sabre - scleroderma Diffúz scleroderma -SS • Raynaud, ujjfekélyek, sclerodactylia, bőrvastagodás • tenosynovitis, arthritis 45-90% • myopathia • dysphagia, malabsorptio • dyspnoe, fibrotizáló alveolitis • pericarditis, szívelégtelenség • hypertenzió, veseelégtelenség • CREST-szindróma • We norm, ANA poz., SCL-70 poz • kapillármikroszkópia • proteinuria Diffúz sclerodermaszisztémás sclerózis 72 MCTD-s gyermek tüneteinek gyakorisága Arthritis 93% Raynaud-jelenség 85% Izomgyengeség, -fájdalom 61%

Láz 56% Sclerodermás bőrelváltozás 49% Tüdőérintettség (csökkent diffúziós kapacitás) 43% Oesophagus dysmotilitás 41% Sicca szindróma 36% Juv. dermatomyostisre jellemző kiütés 33% SLE-re jellemző bőrkiütés 33% Splenomegália 29% Hepatomegália 27% Pericarditis 28% Veseérintettség 26% KIR-i érintettség 23% anti-DNS pozitivitás 20% anti-Sm pozitivitás 10% anti-RNP pozitivitás 100% RF pozitivitás 68% Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric Rheumatology, 2001 Különböző vasculitisek gyakorisága a gyermekreumatológiai beteganyagban: 1-6% (Brit/USA/Canada) Schönlein-Henoch purpura 17-49% Kawasaki-szindróma 22-65% Polyarteritis nodosa 2-3% Wegener granulomatosis 1-2% Behcet-kór Takayashu-arteritis nem klasszifikált 1% 1-2% 12-22% Schönlein-Henoch purpura Schönlein-Henoch purpura diagnosztikus kritériumai: Tapintható purpura és min. 1 tünet az alábbiak közül: 1.) Hasi fájdalom 2.) Bármilyen

szervből származó döntően IgA depozitumokat mutató biopsziás minta 3.) Arthritis vagy arthralgia 4.) Veseérintettség (haematuria és/vagy proteinuria) Kawasaki-betegség diagnosztikus kritériumai: Min. 5 napja tartó, más okkal nem magyarázható láz, + min. 4 tünet az alábbiak közül: 1.) Oropharyngeális nyálkaháryta elváltozások: gyulladt torok és ajkak, vagy száraz, berepedt ajkak, epernyelv 2.) Kétoldali, nem gennyes conjunctivitis 3.) Disztális végtagrészek elváltozásai: kéz-, láboedema és/vagy erythema, általában a körmök körül kezdődő hámlás 4.) Polimorf exanthema (elsősorban törzsön és nem vesicularis) 5.) Nyaki lymphadenopathia (diameter >1,5cm) Kawasaki szindróma Wegener vasculitis 18 é lány Sinusitis, orrfekély Proteinuria, kr. uraemia Imuran+MTX+ Medrol Szisztémás autoimmun betegségek terápiás lehetőségei             NSAID szteroid methotrexat chloroquin

(Delagil) cyclosporin (Sandimmun) azatioprin (Imuran) cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan) Biológiai terápiák Plazmaferezis Csontvelő transzplantáció Gyógytorna, fizioterápia pszichés gondozás Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Célsejt Hatás T-limfocita Limfocitopenia, citokintermelés gátlása B-limfocita Minimálisan csökkenti az Ig termelést Makrofág MHCII expr. gátlás, citokin felszabadulás gátlás (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Neutrofil granulocita Adhézió gátlás Eosinofil, bazofil gr., hízósejtek Eosinopenia, degranuláció gátlás Endothelsejtek Adheziós molekula expr. gátlás, PG termelés gátlás Fibroblasztok Kollagén szintézis gátlás, PG termelés gátlás Kortikoszteroidok Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis,)  p.os Prednisolon, Medrol (2-0,2 mg/kg/die), intraarticularisan, szemcsepp  Kortikoszteroidok

legfontosabb mellékhatásai 1.          0,2 mg/kg/die < iatrogén Cushing (diétás tanács -só és CHO szegény) csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /víz. kontroll) elektroliteltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) fokozott fertőzéshajlam (AB terápia hamarabb, profilaxis?, élő attenuált oltást ne) alattomos, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el! osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (hasfájás?, + NSAID? – széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz) Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. • • • • • • • • • striák, acnék, lassult sebgyógyulás hirsutismus avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs

zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar