Egészségügy | Betegségek » Dr. Répássy Gábor - Gégerák

GÉGERÁK Prof. Dr Répássy Gábor Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében – barrierek és spatiumok Nyelvcsont Lamina quadrangularis Pajzsporc Paraglotticus tér M. thyroarytenoideus Conus elasticus Gyűrűporc A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében – barrierek •Lamina quadrangularis – fibroelasticus membrán az epiglottistól az arytenoid porcig, mely a supraglottist stabilizálja •Conus elasticus – fibroelasticus membrán, mely a hangszalagokat támasztja alá, a gyűrűporcon ered. A glotticus és subglotticus rákok barriere A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében – spatiumok Partialis gégeresectiók Műtéti típusok Endolaryngealis chordectomia  Indikáció: T1 hangszalagrák, mely nem éri el a processus vocalist vagy a commissura anteriort, és nem terjed subglotticusan, a sinus Morgagniba vagy az

álhangszalagra Endolaryngealis chordectomia    Műtéti technika: CO2 Laser vagy hidegkés, direct laryngoscopia során Előnyök: transoralis beavatkozásnál nincsenek külső hegek, tracheotomia nem szükséges Hátrányok: nehezebb feltárás és visualisatio, limitált indikáció Endolaryngealis chordectomia Endolaryngealis chordectomia Endolaryngealis chordectomia Endolaryngealis chordectomia Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio  Kis T1 epiglottis széli tumorokat CO2 Laserrel el lehet távolítani, hasonlóan a hangszalagrákokhoz – excisionalis biopsia Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika:   Előrehaladott, nagy méretű tumorok két vagy több lépésben kerülnek eltávolításra Az első metszéssel megfelezzük az epiglottist az ép szövetig Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio

Műtéti technika (folytatás):  A második metszés a valleculában vagy a nyelvgyökben halad, a tumor kiterjedéstől függően  A harmadik az aryepiglotticus redőt vágja át és medialisan fut az első verticalis metszésig Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio Külső feltárású partialis gégeresectiók - metszésvezetés Chordectomia – külső feltárás     Indikáció: T1 glotticus carcinoma, mely a hangszalag középső (elülső) harmadára korlátozódik – külső feltárású műtétet ritkán indikálunk Műtéti technika: thyreotomia vagy ablak a pajzsporcon Előnyök: jó hozzáférés Hátrányok: tracheotomia szükséges, hegek a nyakon Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis   Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-Robert szerint Fronto-lateralis részresectio LerouxRobert szerint Resectio partialis frontalis (anterior) et

fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, LerouxRobert szerint  Indikáció: commissura anterior környezetére korlátozódó hangszalagrák (T1b, T2) (minimális sub- és supraglotticus kiterjedés, nem infiltrálja az epiglottist és nem éri el a pajzsporc alsó szélét, nem terjed túl egyik hangszalag elülső negyedén sem), fixáció nélkül. Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-Robert szerint  A petiolus érintettsége esetén az epiglottisra is kiterjeszthető a resectio (anterior partialis laryngectomia) Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio   Tapia, Leroux-Robert szerint Műtéti technika: tracheotomia, háromszög alakú pajzsporc kimetszés, a jobban érintett oldalon nagyobb darab porc eltávolításával, mindkét hangszalag elülső részének resectiójával. Új

anterior commissura kialakítása tartóöltésekkel. Szövődmény: stenosis laryngis Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Fronto-lateralis részresectio Leroux-Robert szerint  Indikáció: commissura anterior környezetére korlátozódó hangszalagrák, mely az egyik oldalon kiterjedtebb - mozgáskorlátozottságot nem okoz, az egyik oldalon a processus vocalist elérheti, de a sinus Morgagnit, petiolust nem infiltrálja (T1b,T2) Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Fronto-lateralis részresectio LerouxRobert szerint Műtéti technika: nagyon hasonló a frontalis részresectióhoz  tracheotomia,  a jobban érintett oldalon nagyobb porcablak, resectio  a nyálkahártya defectusa nyelezett mucosa lebeny forgatásával vagy nyakról nyelezett bőrlebennyel fedhető  Mikulitz-tampon a gégeűrbe Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia)   „Junctionalis” kiindulású

hangszalagrákok (hangszalag többrétegű el nem szarusodó laphámja és a sinus Morgagni csillószőrös hengerhámjának határáról indulnak ki) Előrehaladott daganatok a sinus Morgagniban lateral felé haladva a paraglotticus teret infiltrálják – a chordectomia nem Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti indikáció:  Egyoldali, „junctionalis” kiindulású hangszalagrák, mely a Morgagni tasaki felszínen látható, nem terjed át az elülső commissurán és nincs mozgáskorlátozottság  Egyoldali, szabad széli, mélyen infiltráló hangszalagrák, amely az elülső commissurán át nem terjed és lefelé terjedése a glottis szintjét 10mm-el nem haladja meg, és a hangszalag nem fixált Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika: tracheotomiát követően a pajzsporc ép oldalán a középvonaltól 2 mm-re porcmetszés, az érintett oldalon a pajzsporc hátsó szélétől kb. 1,5cm-re a felső és

alsó szarv előtt vezetjük a metszést, de a lemez felső szélét nem érjük el – trapéz alakú porcablak Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika (folytatás): eltávolításra kerül a tumoros hangszalaggal és kiízesített kannaporccal együtt a prizmaszerű paraglottikus tér az alsó ferde határát képező conus elasticussal, az oldalsó pajzsporclemezzel és a membrana cricothyreoidea megfelelő részével. Felül az álhangszalag Morgagni-tasak körüli része a membrana Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika (folytatás): a reconstructio során az ép oldalon átvágott hangszalag elülső tapadását a commissura anterior szintjének megfelelően a pajzsporchoz varrva alakítjuk ki. A resecált oldalon az álhangszalag megmaradt részét lefelé és lateral felé hajtjuk, a gége lument Mikulitz-tamponnal kitamponáljuk, a megkímélt

perichondriumot visszahajtva az ellenoldalra öltjük. A prelaryngealis izmokat a gége előtt szituáljuk. Supraglotticus horisontalis gégeresectio   Fejlődéstani határ a Morgagni tasak területén supraglotticus és a glottosubglotticus gégerész között – a supraglotticus kiindulású tumorok sokáig nem infiltrálják a glotticus régiót Eltérő nyirokelvezetés és vérellátás – gyakori kétoldali nyirokcsomó Supraglotticus horisontalis gégeresectio A műtét lényege: a gége supraglotticus alkotórészeinek eltávolítása (epiglottis, mindkét oldali aryepiglotticus redő és álhangszalag, a pajzsporc lemezeinek felső részével), a pre-epiglotticus térrel együtt, és a gégebemenet helyreállítása Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti indikáció:  az epiglottis szabad széli tumorai,  suprahyoid kiindulású, esetleg az infrahyoid epiglottist is infiltráló tumorok  Vallecula – lingualis epiglottis tumorok 

Az aryepiglotticus redő tumorai Supraglotticus horisontalis gégeresectio (Relatív) kontraindikáció:  Nyelvgyök infiltráció – resectio kiterjeszthető a nyelvgyökre  Pharyngoepiglotticus redő érintettsége – a resectio az oldalsó garatfalra kiterjeszthető  Az arytáj infiltrációja – az egyik oldali arytájra kiterjeszthető a műtét  Rossz tüdőstátusz - aspirációveszély! Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika: U-alakú bőr-platysma lebeny, külön metszésből tracheotomia, feltárást követően nyelvtest resectiója, porcmetszés az incisura alatt a középső-felső harmad határán Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): Behatolás a commissura anterior magasságában, metszésvezetés a Morgagni-tasakban, az aryepiglotticus redők átvágása. Suprahyoid pharyngotomia (oldaldominancia esetén paramedián az ép oldalon), a preepiglotticus régió eltávolítása (szükség

esetén nyelvgyök felé vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve) Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): Reconstructio 2-3 darab nagy átöltéssel: pajzsporc alatt, valamint a nyelvgyökbe öltve a gégecsonkot a nyelvgyökhöz rögzítjük Supraglotticus horisontalis gégeresectio Gyakoribb szövődmények:  Tartóöltések elengednek, a gégecsonk elválik a nyelvgyöktől – elhúzódó gyógyulás  Tartós aspiráció – PEG beültetés?  Tartós arytáji oedema, mely a dekanülálást késleltetheti – Laserrel az oedema csökkenthető LMC során  Perichondritis-porcnecrosis (salvage műtétek) – komplettáló laryngectomia? Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio     Egyik oldali glotticus és supraglotticus régiót elfoglaló gégetumor esetén Ezekben az esetekben mind a hemilaryngectomia, mind pedig a supraglotticus horisontalis gégeresectio kevés lenne – két

műtét együtt! Eltávolításra kerül: az érintett oldali hangszalag a kannaporccal, sinus Morgagni, az álhangszalag, azonos oldali pajzsporc lemez, az egész epiglottis a pre-epiglotticus térrel és a nyelvcsonttal együtt Primer reconstructio a sinus piriformis medialis Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio   Műtéti indikáció: egyik oldali ál- és valódi hangszalagot érintő, az epiglottisra terjedő, esetleg az arytáj elülső részét is infiltráló tumor Műtéti kontraindikáció: subglotticus terjedés, interarytenoid infiltráció, arytáj külső-felső részének vagy az aryepiglotticus redő külső részének Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika: tracheotomia, gége előtti izmok átvágása az érintett oldalon, pajzsporcon fűrésszel ferde metszés. Ép oldalon behatolva a valleculába a resectio az

epiglottis ép széle mentén történik, a commissura anteriort az ép hangszalag elülső végénél vágjuk át. Subglotticusan folytatva a metszést a membrana cricothyroidea alsó harmadában fejezzük be. Gégét hossztengelyében megfelezve a pre-epiglotticus tér a resecálandó területhez kerül. Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): A plica pharyngoepiglottica átvágása után leválasztjuk és megőrizzük a sinus piriformis medialis nyálkahártyáját. A metszés az arytáj külsőlateralis oldalán halad tovább, exarticuláljuk a kannaporcot, subglottikusan a ligamentum conicum Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): A gégebemenet reconstructiójához felhasználjuk a sinus pririformis nyálkahártyájának medialis lemezét, amit a subglotticus nyálkahártyához varrunk. Így

egy hangszalagot pótló redőt alakítunk ki, amihez az ellenoldali ép hangszalag hozzá tud zárni. A nyelvgyököt lehúzva a gégebemenethez varrjuk, zárva a defectust. Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával    „Subtotalis” gégeeltávolítás Cél a dekanülálhatóság, a jó nyelési funkció és a természetest megközelítő beszédhang, a totál laryngectomiához hasonló localis tumor kontrollal és túlélési idővel Alternatíva lehet a teljes gégeeltávolítással szemben Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Műtéti indikáció:  Válogatott T2-T4 glotticus vagy supraglotticus tumorok, melyek érinthetik a preepiglotticus és paraglotticus teret, a Morgagni-tasakot, kis részben infiltrálhatják a pajzsporcot Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Műtéti kontraindikáció:  Arytenoid fixáció (egyik arytáj eltávolítható) 

Subglotticus tumorterjedés, mely eléri vagy infiltrálja a gyűrűporcot  Kiterjedt pre-epiglotticus invázió  Pajzsporc külső perichondriumának érintettsége, extralaryngealis terjedés  Rossz tüdőstátusz Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával A műtét lényege:  Csak a gyűrűporc és a két arytáj marad meg  Eltávolításra kerül a pajzsporc mindkét lemeze, a teljes supraglotticus gégerész (esetleg a suprahyoid epiglottis megmaradhat), mindkét oldali hangszalag elülső kétharmada Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Műtéti technika: Feltárást követően a garatfűző izmok és sinus piriformis leválsztása mindkét oldalon a pajzsporcról, metszés a ligamentum cricothyreoideumban, a gyűrűporc felső szélén vezetve, a pajzsporc alsó szarvának átvágása. Subhyoid pharyngotomia az Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Cadaver

specimen Tumoros műtéti specimen Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Műtéti technika (folytatás): A gégebemenet reconstructiója Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával Műtéti technika (folytatás): Nagy átöltő öltések a defectus zárására: cricohyo-(epiglotto)pexia Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával CHEP CHP Supracricoid lateralis laryngectomia   Kisméretű sinus piriformis tumorok eltávolítására alkalmas, a gége megőrzésével A sinus piriformis medialis fala egyben a gége külső oldala! Supracricoid lateralis laryngectomia    A sinus piriformisok előrehaladottabb tumorainak eltávolítására alkalmas lehet a supracricoid hemilaryngopharyngectomia A két műtét alapelve nagyon hasonló A műtét lényege a részleges garatresectio a tumorosan érintett sinus piriformis és a szomszédos gégerészletek

Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti indikáció:  A sinus piriformis bemeneti területén elhelyezkedő, tulajdonképpen supraglotticus kiindulású tumorok, amik a gége külső oldalán a gyűrűporcot megközelítik  A pharyngo-epiglotticus redő alatt kezdődő sinus piriformis tumorok, melyek a medialis falat (a gége külső része) érintik  Oldalsó fali hypopharynx tumorok, melyek a sinus piriformis kitöltésével a gégére terjednek Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti kontraindikáció:  Az epiglottis oldalsó szélét meghaladó, annak laryngealis vagy lingualis felszínét infiltráló, a pre-epiglotticus páholyba terjedő tumor  A gyűrűporc felső részét elérő daganat (gyakran csak intraoperatív állapítható meg)  Retrocricoid terjedés  Nyelőcsőbemeneti terjedés  Kiterjedt, a hátsó garatfalon a középvonalat megközelítő infiltráció Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika:  Ív

alakú bőrmetszés a processus mastoideustól a claviculához, haránt segédmetszés a felsőközépső harmad határán a nyak középvonaláig (nyaki blockdissectio javasolt)  Gége érintett oldali sceletisatiója, a constrictor izomzat leválasztása  Kisebb tumornál subhyoid lateralis pharyngotomia  Kiterjedt oldalsó fali (meso)hypopharynx tumor esetén a nyelvcsont nagy szarva is eltávolítható Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika (folytatás):  A pajzsporc medialis élétől kb. 2,5cm-re hosszanti resectiós vonal, fűrésszel átvágjuk a porcot  Pharyngotomiás nyíláson át szem ellenőrzése mellett garatfal resectio, pharyngo- és aryepiglotticus redő átvágása, paraglotticus tér és a hangszalag hátsó harmadának eltávolításával, az aryporc kiízesítésével  A lateralis pajzsporcrészlet is eltávolításra kerül  A gyűrűporc szintjében haladva, az alsó szarv Supracricoid lateralis laryngectomia

Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika (folytatás):  A reconstructio során a pajzsporc bennmaradó részletét az oldalsó (nagyobb resectio esetén az alápreparált hátsó) garatfalhoz varrjuk – ehhez gyakran a porcot több helyen tűvel át kell fúrni  A garatdefectus ritkán igényel lebenyes reconstructiót  A tracheotomia területe lehetőleg ne nyíljon össze a block, illetve a gégeresectió területével Köszönöm figyelmüket!