Értékelések
2015 · 70 oldal (12 MB)
magyar
52
2017. október 15.
Bejelentkezés szükséges
Beágyazás
Nincs még értékelés. Legyél Te az első!
Tartalmi kivonat
Lábszártörések. Bokasérülések A calcaneus, talus és láb sérülései. Speciális vizsgálatok. Semmelweis Egyetem Traumatológia Tanszék Dr. Gál Tamás Lábszártörések Anatómiai tulajdonságok: Anteromedialis felszín: nincs izomborítás nyílt törések (13%) Fasciarekeszek compartment syndroma (≤ 20%) dinamikus keretrendszer feszített szerkezet terhelés 1/6-a a fibulán rugalmas erőelnyelés Konzervatív kezelés Stabil, dislocatio nélküli törés Beteg általános állapota Extensio 3 hétig Gipsz: 9-12 hét Operatív ellátás Intramedullaris velőűrszegezés Lemezes synthesis Fixateur externe Velőűrszegezés indikációja lábszártörés kezelésére A 2-6/hetedik lábszártörések kezelésére első választás, ha technikailag kivitelezhető Felfúrásos szegezés: monosérültek, gyors terhelhetőség igénye, csontgyógyulási zavarok Felfúrás nélküli szegezés: polytrauma, műtéti idő
korlátozott, Glll-BC típusú nyílt törés, szűk velőüreg Reteszelés: statikus forma javasolt, mely sz.e dinamizálható. Felfúrás nélküli szegezésnél kötelező Felfúrásos velőűrszegezés Felfúrás nélküli velőűrszegezés Lemezes synthesis indikációja lábszártörés kezelésénél Ízületbe hatoló, ízület közeli törések (ha nyílt repositio szükséges) Korrekciót igénylő álízület, rossz helyzetben gyógyult törés Ha egyéb módszerek kontraindikáltak Lemezes synthesis Módszerváltás Fixateur externe indikációja lábszártörések kezelésére Súlyos lágyrészkárosodás (Glll-BC) Polytrauma bizonyos esetei Időszakos rövidítés Epi-metaphysealis törések minimal- synthesisének kiegészítése Határoló ízületek áthidalása Segmenteltolás Fixateur externe Compartment (rekesz) syndroma oedema Pallor spontán fájdalom (Pain) – „felér egy szüléssel” Fájdalom
Passzív mozgatásra Lokalizált hyp/Paraesthesia Majd Paresis, Pulzustalanság FASCIOTOMIA !!! Bokaízület anatómiája Boka sérülések DIREKT Verticalis compressio Suppinatio (distalis Tibia ízfelszín–Pilon) (adductio + AO 43-A,B,C inversio) AO 44-A INDIREKT Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C Boka sérülések DIREKT Verticalis compression (distalis Tibia ízfelszín–Pilon) AO 43-A,B,C Pilon törések A törések AO felosztása a tibián létrejött törések alapján történik 43 A: Extraarticularis B: Ízfelszín részben sérül C:Teljes ízfelszín sérülés (beroppanás, csontvesztés) Pilon tibiale kezelése 1. Konzervatív kezelés: • Elmozdulás nélküli törés – gipszkötés • Műtéti kontraindikáció – extensio + gipsz • 8-10 hét tehermentesítés Pilon tibiale kezelése 2. Operatív ellátás egy ülésben: 1. Fibula rekonstrukció 2. Tibia ízfelszín rekonstrukció 3. Autológ spongiosa
plasztika (ASP) 4. Anteromedialis támasztólemez Pilon tibiale kezelése 3. Operatív ellátás több lépcsőben Első lépcső 1. Temporer rögzítés: fixateur externe - FE (áthidaló) 2. Fibula lemez + FE a tibiára 3. Tibia ízfelszín rekonstrukció + FE 4. Rövidítés (kiterjedt lágyrészkár és csonthiány esetén) Második lépcső 7-10 nap után ASP és a stabilizálás véglegesítése Pilon tibiale kezelése 4. Műtét ideje: a lágyrészek állapota döntő Nyílt törés, rossz lágyrész viszonyok: primer műtét 6-8 órán belül Egyszerű törés, jó lágyrész: primer egylépcsős ellátás Összes többi: halasztott rekonstrukció több lépcsőben vagy calcanealis extensio “Főorvosi” műtét Pilon AO 43 C2 (fibula ép) Csavaros synthesis – ízfelszín rekonstrukció hosszú tehermentesítés (12-16 hét) Pilon C3 Laterálisan fibulalemez – hossz beállítás! Mediális támaszték – fixateur externe (FE)
•Kiterjedt lágyrész károsodás •Magas rizikó: Lágyrész necrosis és septicus szövődmény •Posttraumás arthrosis •Késői arthrodesist igényelhet Boka sérülések INDIREKT Supinatio (adductio + inversio) AO 44-A Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C Supinatiós sérülések Weber A törés Rándulás/Distorsio Külboka szalagszakadás, ficam (tiszta felső ugróízületi) Chopart ízület rándulás Avulsiós Naviculare peremtörés V. metatarsus basis törés Szalagsérülések Anterior Distorsio v. szalagszakadás? Klinikai vizsgálat Röntgen! Szalagszakadás diagnosisa Arthrographia Tartott felvétel 1. 2. Adductiós Asztalfiók Talus dőlése •10° belül = distorsio •10-15° = részleges szakadás – kell összehasonlító felvétel (általában lig. talofibulare ant) •15° felett = teljes szakadás Tartókészülék Fájdalmas Acutan alig végezzük, nincs terápiás konzekvencia Krónikus instabilitás
kimutatására ma is Szalagsérülések kezelése Distorsio vagy szalagszakadás? Mindegy, a kezelés ugyanaz! Járóképes? Nem Igen Korai functionalis kezelés: NSAID + brace Összesen 5-6 hét Gipszsín + thrombosis profilaxis (8-10 nap) Distalisabb ízületek rándulása Chopart, Lisfranc •Fizikális vizsgálat •Röntgen (nem boka, hanem 2 ir. láb felvétel) Rövid, kis szalagok szakadása néha csontperemkitöréssel Kezelés ugyanaz: járóképes - képtelen Fájdalom sokáig tarthat (6-12 hét) V. metatarsus basis törés peroneus brevis tapadás Tűződrót+feszítőhurok Bokatörések Danis-Weber classificatio Supinatios Pronatios Classificatio: a fibulatörés syndesmosishoz viszonyított helye szerint: A: alatta B: a syndesmosis szintjében C: felette (Lauge Hansen: a sérülés mechanismusa szerint 9 féle törés) Weber A (AO 44-A1, A2, A3) supinaciós ~5% Syndesmosi s Weber B (AO 44 – B1, B2, B3) Pronatiós •~85%
•Pronatiós mechanizmus: fibulatörés a syndesmosis magasságában, a syndesmosis elülső szalagja szakad •B1: izolált külboka törés •B2: külboka + szakításos belboka törés (vagy delta szalag szakadás) •B3: külboka + belboka + Volkmann háromszög (néha tuber Chaput) Weber B Delta szalag szakadás Állítócsavar Weber B Fibulatörés a syndesmosis magasságában Belboka szakításos törés Külboka lemezes synthesis (karmoslemez) Belboka tűződrót + feszítőhurok Weber B - Volkmann háromszög törés Tibia hátsó perem avulzió Húzócsavar elölről Állítócsavar nem kell Weber C törés AO 44 C Pronatiós mechanizmus Törés a syndesmosis szintje felett Weber C Törés supramalleolarisan, syndesmosis és membrana interossea szakad C 1: Csak a külső oldal sérül C 2: Fibula + syndesmosis + belboka/deltaszalag C 3: Subcapitalis fibula (Maissoneuve), syndesmosis + membrana interossea + belboka + Volkmann háromszög
törés Maissoneuve törés A fibula egészen subcapitalisan törik Lábszár rtg (térd alatt) Az állítócsavart a 6-8. héten eltávolítjuk Nyílt AIII, Weber C •Mediálisan nyílt •Sürgős műtét, tenyésztés, antibiotikum, szívó – öblítő szükség szerint, stabil osteosynthesis Egyéb lágyrészproblémák Bőrfeszülés, bullásodás, bőrnecrosis ezért lehetőség szerint acut műtét zárt töréseknél is Késői szövődmények Ízületi merevítés - arthrodesis Weber B törés posttraumás arthrosis primer műtét korai Lábtő- és lábközépcsontok sérülései Calcaneus Talus és a többi (Naviculare, Cuboideum, Cuneiformék) Calcaneus törések •Nagy energiájú, direkt erőbehatás. Általában magasból esés •Szerelmesek törése és Don Juan törésnek is becézik mivel egy szerető magas erkélyről kiugrik, hogy elkerülhesse lebukását a szeretőjének párja által •Keresni kell a
gerincsérüléseket is •Tünetek: Talpi haematoma Lágyrészfeszülés •Röntgen – Broden, Zadravecz (AP, lateralis, axialis irányok) •Calcaneus egy spongiosus csont Beroppant ízfelszín •Cél: ízfelszín és tengely rekonstrukció, tehermentesítés Böhler szög (tuber-izületi szög) Nyílt lemezes rekonstrukció Fedett csavarozás Repositio distractorral Fedett repositio + csavaros synthesis Kacsacsőrtörés (extraarticularis) Achilles húzása Talus törések Ritka sérülés Vérellátás distal felől Asepticus necrosis Titán implantátumok! MRI Osztályozás: AVN 10% Hawkins I. Elmozdulás nélküli 30% Hawkins II. Subtalaris luxatio 90% Hawkins III. Bokaizületi luxatio 100% Hawkins IV. Boka + subtalaris + talonavic. luxatio Titanium csavar MRI kontroll Lábközépcsont – metatarsus sérülések Indirekt vagy direkt trauma Ha direct – lágyrészkárosodás Fáradásos metatarsus törés (Marstörés –
katonák, futók, orgonista, orvos) Általában konzervatív kezelés 6 hét rögzítés Haránt és hosszboltozat fenntartása! Miért kell megkülönböztetni a láb sérüléseit? Különbözik a bőr minősége A bőr potenciálisan kontaminált 26 apró csont együttesen adja a funkcióhoz igazodott lábszerkezetet Jellemző a direkt, nagyenergiájú sérülés Láb compartment syndroma Amputációk – csak a megfelelő szinteken végezhető, a protetizálás lehetősége határozza meg Amputáció szintjei 1. Lábujjak – metatarsus fejek maradnak 2. Transmetatarsalis? 3. Lisfranc, Chopart 4. Lábtőcsontok magasságában: Pirogov/Symes 5. Lábszár – proximalis és középső harmad határán 6. Comb – keringéstől függ a magasság 7. Csípő exarticulatio Pirogov Köszönöm a figyelmet ☺
korlátozott, Glll-BC típusú nyílt törés, szűk velőüreg Reteszelés: statikus forma javasolt, mely sz.e dinamizálható. Felfúrás nélküli szegezésnél kötelező Felfúrásos velőűrszegezés Felfúrás nélküli velőűrszegezés Lemezes synthesis indikációja lábszártörés kezelésénél Ízületbe hatoló, ízület közeli törések (ha nyílt repositio szükséges) Korrekciót igénylő álízület, rossz helyzetben gyógyult törés Ha egyéb módszerek kontraindikáltak Lemezes synthesis Módszerváltás Fixateur externe indikációja lábszártörések kezelésére Súlyos lágyrészkárosodás (Glll-BC) Polytrauma bizonyos esetei Időszakos rövidítés Epi-metaphysealis törések minimal- synthesisének kiegészítése Határoló ízületek áthidalása Segmenteltolás Fixateur externe Compartment (rekesz) syndroma oedema Pallor spontán fájdalom (Pain) – „felér egy szüléssel” Fájdalom
Passzív mozgatásra Lokalizált hyp/Paraesthesia Majd Paresis, Pulzustalanság FASCIOTOMIA !!! Bokaízület anatómiája Boka sérülések DIREKT Verticalis compressio Suppinatio (distalis Tibia ízfelszín–Pilon) (adductio + AO 43-A,B,C inversio) AO 44-A INDIREKT Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C Boka sérülések DIREKT Verticalis compression (distalis Tibia ízfelszín–Pilon) AO 43-A,B,C Pilon törések A törések AO felosztása a tibián létrejött törések alapján történik 43 A: Extraarticularis B: Ízfelszín részben sérül C:Teljes ízfelszín sérülés (beroppanás, csontvesztés) Pilon tibiale kezelése 1. Konzervatív kezelés: • Elmozdulás nélküli törés – gipszkötés • Műtéti kontraindikáció – extensio + gipsz • 8-10 hét tehermentesítés Pilon tibiale kezelése 2. Operatív ellátás egy ülésben: 1. Fibula rekonstrukció 2. Tibia ízfelszín rekonstrukció 3. Autológ spongiosa
plasztika (ASP) 4. Anteromedialis támasztólemez Pilon tibiale kezelése 3. Operatív ellátás több lépcsőben Első lépcső 1. Temporer rögzítés: fixateur externe - FE (áthidaló) 2. Fibula lemez + FE a tibiára 3. Tibia ízfelszín rekonstrukció + FE 4. Rövidítés (kiterjedt lágyrészkár és csonthiány esetén) Második lépcső 7-10 nap után ASP és a stabilizálás véglegesítése Pilon tibiale kezelése 4. Műtét ideje: a lágyrészek állapota döntő Nyílt törés, rossz lágyrész viszonyok: primer műtét 6-8 órán belül Egyszerű törés, jó lágyrész: primer egylépcsős ellátás Összes többi: halasztott rekonstrukció több lépcsőben vagy calcanealis extensio “Főorvosi” műtét Pilon AO 43 C2 (fibula ép) Csavaros synthesis – ízfelszín rekonstrukció hosszú tehermentesítés (12-16 hét) Pilon C3 Laterálisan fibulalemez – hossz beállítás! Mediális támaszték – fixateur externe (FE)
•Kiterjedt lágyrész károsodás •Magas rizikó: Lágyrész necrosis és septicus szövődmény •Posttraumás arthrosis •Késői arthrodesist igényelhet Boka sérülések INDIREKT Supinatio (adductio + inversio) AO 44-A Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C Supinatiós sérülések Weber A törés Rándulás/Distorsio Külboka szalagszakadás, ficam (tiszta felső ugróízületi) Chopart ízület rándulás Avulsiós Naviculare peremtörés V. metatarsus basis törés Szalagsérülések Anterior Distorsio v. szalagszakadás? Klinikai vizsgálat Röntgen! Szalagszakadás diagnosisa Arthrographia Tartott felvétel 1. 2. Adductiós Asztalfiók Talus dőlése •10° belül = distorsio •10-15° = részleges szakadás – kell összehasonlító felvétel (általában lig. talofibulare ant) •15° felett = teljes szakadás Tartókészülék Fájdalmas Acutan alig végezzük, nincs terápiás konzekvencia Krónikus instabilitás
kimutatására ma is Szalagsérülések kezelése Distorsio vagy szalagszakadás? Mindegy, a kezelés ugyanaz! Járóképes? Nem Igen Korai functionalis kezelés: NSAID + brace Összesen 5-6 hét Gipszsín + thrombosis profilaxis (8-10 nap) Distalisabb ízületek rándulása Chopart, Lisfranc •Fizikális vizsgálat •Röntgen (nem boka, hanem 2 ir. láb felvétel) Rövid, kis szalagok szakadása néha csontperemkitöréssel Kezelés ugyanaz: járóképes - képtelen Fájdalom sokáig tarthat (6-12 hét) V. metatarsus basis törés peroneus brevis tapadás Tűződrót+feszítőhurok Bokatörések Danis-Weber classificatio Supinatios Pronatios Classificatio: a fibulatörés syndesmosishoz viszonyított helye szerint: A: alatta B: a syndesmosis szintjében C: felette (Lauge Hansen: a sérülés mechanismusa szerint 9 féle törés) Weber A (AO 44-A1, A2, A3) supinaciós ~5% Syndesmosi s Weber B (AO 44 – B1, B2, B3) Pronatiós •~85%
•Pronatiós mechanizmus: fibulatörés a syndesmosis magasságában, a syndesmosis elülső szalagja szakad •B1: izolált külboka törés •B2: külboka + szakításos belboka törés (vagy delta szalag szakadás) •B3: külboka + belboka + Volkmann háromszög (néha tuber Chaput) Weber B Delta szalag szakadás Állítócsavar Weber B Fibulatörés a syndesmosis magasságában Belboka szakításos törés Külboka lemezes synthesis (karmoslemez) Belboka tűződrót + feszítőhurok Weber B - Volkmann háromszög törés Tibia hátsó perem avulzió Húzócsavar elölről Állítócsavar nem kell Weber C törés AO 44 C Pronatiós mechanizmus Törés a syndesmosis szintje felett Weber C Törés supramalleolarisan, syndesmosis és membrana interossea szakad C 1: Csak a külső oldal sérül C 2: Fibula + syndesmosis + belboka/deltaszalag C 3: Subcapitalis fibula (Maissoneuve), syndesmosis + membrana interossea + belboka + Volkmann háromszög
törés Maissoneuve törés A fibula egészen subcapitalisan törik Lábszár rtg (térd alatt) Az állítócsavart a 6-8. héten eltávolítjuk Nyílt AIII, Weber C •Mediálisan nyílt •Sürgős műtét, tenyésztés, antibiotikum, szívó – öblítő szükség szerint, stabil osteosynthesis Egyéb lágyrészproblémák Bőrfeszülés, bullásodás, bőrnecrosis ezért lehetőség szerint acut műtét zárt töréseknél is Késői szövődmények Ízületi merevítés - arthrodesis Weber B törés posttraumás arthrosis primer műtét korai Lábtő- és lábközépcsontok sérülései Calcaneus Talus és a többi (Naviculare, Cuboideum, Cuneiformék) Calcaneus törések •Nagy energiájú, direkt erőbehatás. Általában magasból esés •Szerelmesek törése és Don Juan törésnek is becézik mivel egy szerető magas erkélyről kiugrik, hogy elkerülhesse lebukását a szeretőjének párja által •Keresni kell a
gerincsérüléseket is •Tünetek: Talpi haematoma Lágyrészfeszülés •Röntgen – Broden, Zadravecz (AP, lateralis, axialis irányok) •Calcaneus egy spongiosus csont Beroppant ízfelszín •Cél: ízfelszín és tengely rekonstrukció, tehermentesítés Böhler szög (tuber-izületi szög) Nyílt lemezes rekonstrukció Fedett csavarozás Repositio distractorral Fedett repositio + csavaros synthesis Kacsacsőrtörés (extraarticularis) Achilles húzása Talus törések Ritka sérülés Vérellátás distal felől Asepticus necrosis Titán implantátumok! MRI Osztályozás: AVN 10% Hawkins I. Elmozdulás nélküli 30% Hawkins II. Subtalaris luxatio 90% Hawkins III. Bokaizületi luxatio 100% Hawkins IV. Boka + subtalaris + talonavic. luxatio Titanium csavar MRI kontroll Lábközépcsont – metatarsus sérülések Indirekt vagy direkt trauma Ha direct – lágyrészkárosodás Fáradásos metatarsus törés (Marstörés –
katonák, futók, orgonista, orvos) Általában konzervatív kezelés 6 hét rögzítés Haránt és hosszboltozat fenntartása! Miért kell megkülönböztetni a láb sérüléseit? Különbözik a bőr minősége A bőr potenciálisan kontaminált 26 apró csont együttesen adja a funkcióhoz igazodott lábszerkezetet Jellemző a direkt, nagyenergiájú sérülés Láb compartment syndroma Amputációk – csak a megfelelő szinteken végezhető, a protetizálás lehetősége határozza meg Amputáció szintjei 1. Lábujjak – metatarsus fejek maradnak 2. Transmetatarsalis? 3. Lisfranc, Chopart 4. Lábtőcsontok magasságában: Pirogov/Symes 5. Lábszár – proximalis és középső harmad határán 6. Comb – keringéstől függ a magasság 7. Csípő exarticulatio Pirogov Köszönöm a figyelmet ☺
