Egészségügy | Sebészet » Tóth Ferenc - Kézsérülések vizsgálata. Ellátási taktikák. Replantatio. A septicus kéz

A KÉZ tóth ferenc Semmelweis Egyetem Budapest Nehéz a kezdő orvosok élete kulcsfogás csúcsfogás A kéz alap fogásfunkciói marokfogás gömbfogás Témák • • • • • • • • • • • A kéz alapvető funkciói Kézsérültek fogadása, vizsgálata Kézsérültek anaesthesiája Körömsérülések, bőrsérülések, sebkezelés Törések (Scaphoid!, Bennett), ficamok, szalagsérülések Ínsérülések Idegsérülések Fertőzések Amputáció Replantáció Compartment sy. Azonnali teendők • Gyűrűket eltávolítani • Minden pangást okozó ruhát, kötést levenni • Kezet magasba tartani, vagy felpolcolni • Nagy vérzés esetén nyomókötés Azonnali teendők !!! ! Mit TILOS csinálni? • Eschmarch-leszorítást feltenni • Artériás lüktető vérzés esetén a sebben vaktában érlefogást végezni Betegvizsgálat Vizsgálat 1. Meg kell nyerni a beteg kooperációját 2. Pontos tájékoztatás (mi fog

történni) 3. VIGYÁZAT! AZ ORVOS NYUGALMA FERTŐZŐ! Vizsgálat 1. Nyugodt körülmények között 2. Szisztematikus vizsgálat 3. Ülve, vagy fekve 4. Ismerni a korlátokat! (érzéskiesés ≠ biztos idegátmetszés, teljes ínfunkcio ≠ ép ín) 5. Korlátozottan kooperáló beteg (gyermek-, vagy ittas) megítélése 6. Aggódó hozzátartozók kezelése 7. Tájékozódás a baleset körülményeiről 8. A bőrseb mérete semmit sem jelent !!! (fogsérülés, magas nyomású szórópisztoly sérülés) 9. Apró jeleket észrevenni 10 Vizsgálat 1. Duzzanat, deformitás észlelése 2. Hosszú ujjak felületes és mélyhajlító inai (egyenként!) 3. Hosszú ujjak feszítőinai (egyenként!) /nradialis/ 4. Hüvelykujj hajlító és feszítő ina 5. Oppozíció /nmedianus/ 6. Ujjak terpesztése és zárása /nulnaris/ 7. Érzésvizsgálat ujjanként /nmedianus – ulnaris – radialis/ Vizsgálat Mélyhajlító ín Felületes hajlító ín Vizsgálat deformitás

oppozíció érzésvizsgálat Vizsgálat 1. Törés, ficam, vagy idegentest gyanúja esetén rtg 2. Mindig legalább kétirányú felvétel 3. (Másodlagosan csontsérülésnél CT, vagy MRI) 4. (Fedett ínsérülés gyanúja esetén UH) RTG elemzés Érzéstelenítés Érzéstelenítés módjai • Helyi (kézháti sebek, sebfeltárás, DIAGNÓZIS!!!) • Oberst (közép- és végperc bőr sérülések, végperctörés) • • • IVRA (min. 45 perc!) Plexus (axillaris) narkózis Oberst érzéstelenítés • TONOGÉNMENTES Lidokain!!! • 0,5-1 ml érzéstelenítő idegenként • Leszorítás az ujj tövében - Összesen 4 ml 1 %-os Lidocain (tonogénmentes!!!) - 25G tűvel - Leszorítás gumiszalaggal (kesztyű) Kirekesztés a keringésből • Leszorítás: syst. RR+70 Hgmm • Ideje: max. 2 óra • Utána 15 perc keringés, majd újabb 1 óra Körömsérülések 20 Végperc- és körömsérülések • • • • Nyílt törés:

sebkimetszés, bőrvarrat KÖRÖM MEGTARTÁSA! Subungualis haematoma lebocsátása Körömágy gondos rekonstrukciója! (6-8/0!) Traumás ablatio Subungualis haematoma Végperc nyílt törés Bőrsérülések Bőrsérülések • • • • • • Anatómiai sajátosságok!!! (kézhát↔tenyér) TILOS: in toto sebkimetszés! További feltárás: szigorú szabály a tenyéren Max. 12 óráig varrható össze! Feszülésmentes, csomós bőrvarratok+drain Nemes képletek fedése Műtéti feltárás (palmaris) Műtéti feltárás (dorsalis) Sebkezelés • Tetanusz profilaxis • Másnap draineltávolítás • Varratszedés 7-10. nap Ha nem sikerül zárni? • • • • Szabad bőrátültetés (fél-, ill. teljes vastag) Z-plasztikák Rotációs, vagy elcsúsztatott lebenyek Közeli nyeles lebenyek (keresztezett, filé, alkari érnyeles lebeny) • Távoli nyeles lebenyek (has, felkar, lágyék) • Szabad érnyeles lebenyek Ha nem sikerül

zárni? 30 Törések, ficamok és szalagsérülések Törések Törések Törések (Bennett) Törések (Bennett) (10) Törések (Rolando) Sajkacsont törés Törések (Sajkacsont) Törések (gipsztechnika) Sajkacsont törés Scaphoid törés gyanúja pozitív negatív 10-14 nap Bennett sín, majd kontroll rtg negatív Disloc. nélküli törés: konzervatív, vagy műtéti kezelés gyanú positív Elmozdult törés: műtéti kezelés -CT -MRI -Scintigrafia negatív positív 40 Törések (Sajkacsont) - CT? - MRI? - Bone scan? Hát ez mi??? Sajkacsont álízület Szalagsérülések I.MP ízület ulnaris collateralisszalag szakadása Szalagsérülések I.MP ízület ulnaris collateralisszalag szakadása mindig összehasonlító felvétel! Szalagsérülések I.MP ízület ulnaris collateralisszalag szakadása 1. 3. 2. Szalagsérülések Orsócsont és III. metac: egy tengelyben! III. Metacarpus dorsalisan

III. Metacarpus palmarisan Szalagsérülések Speciális beállítás: Moneim felvétel! Hajlítóín sérülés Hány anatómiai képlet halad át a carpalis csatornán? - 7 - 10 - 12 Ínsérülések (Flexorok) 50 Ínsérülések (Flexorok) Flexor-sérülések FDS a canalis carpiban Ínsérülések (Flexorok) Ínsérülések (Flexorok) 1. Húzóerők a kollagénszerkezettel párhuzamosak 2. hosszanti+ferde+haránt kompressziós erők 3. Kompressziós erők ín-az ínra merőlegesek Ínsérülések (Flexorok) Ínsérülések (Flexorok) Bóvden jel !!! Ínsérülések (Flexorok) A2 és A4 pulley pótlása Feszítőín sérülés Ínsérülések (Extensorok) Hány extensor-rekesz van?? - 5 db - 6 db - 7 db Ínsérülések (Extensorok) Hány extensor-rekesz van?? - 5 db - 6 db - 7 db Ínsérülések (Extensorok) Sajátosságok: -6 csuklótáji rekesz -Inak között összeköttetések (ettől proximalisan tehermentesíteni

kell!) -Saját extensor (II. et V) ulnarisan -Bonyolult struktúra 60 Ínsérülések (Extensorok) (20) Ínsérülések (Extensorok) 6 hét! Ínsérülések (Extensorok) Gomblyuk deformitás Hattyúnyak deformitás Idegsérülések Medianus ideg Ulnaris ideg Radialis ideg Idegsérülések „MUNKAFELSZÍNEK”: 1,3,5,7,10. digitális ideg MEDIANUS: fő érző (3,5 ujj) /80% sensoros rost/ ULNARIS: fő mozgató (4,5 ujj) /60% motoros rost/ Idegsérülések Epi-perineuralis varrat Perineuralis varrat Idegsérülések Idegvég rezekciója Friss varrat Neuroma rezekciója Secunder idegvarrat Idegsérülések Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? a. részleges b. teljes Idegsérülések Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? „Omega képződés” (Ω) 71 Idegsérülések Kötés és rögzítés „nyugalmi helyzet” Fertőzések Fertőzések Fertőzések Ökölbe szorított kéz

Fertőzések Teljes nyújtás Fertőzések Harapott sebek: a.) emberi: St species, Eikenella corrodens and anaerobes b.) állati: Pasteurella species Első választandó antibiotikum: Unasyn, vagy Augmentin (empirikus!) /Clindamycine/ A veszettség 100 %-os mortalitású!!! Az összes állati harapást az ÁNTSZ-nek jelenteni kell!!! Utókezelés • GYÓGYTORNÁSZ !!! • Aktív mozgásgyakorlatok • Passzív redresszió • Segédeszközök • Szelektív ingeráram kezelés Utókezelés Szakszerű gyógytorna Aktív és passzív torna Fájdalmas, durva redresszió TILOS!!! 81 Amputáció Amputáció SZEMPONTOK BŐR – IDEG – ÍN – CSONT - ÍZÜLET Mérlegelendő: - Foglalkozás - Életkor - Esztétikum - Népszokás ? PRIMER ↔ SECUNDER Amputáció Nem megfelelő csonk Amputáció 1. 2. 3. 4. 5. Replantáció Replantáció 1965: Komatsu és Tamai ujj replantáció • Replantáció: végtagok ill. végtagrészek túlélésének

biztosítása éranasztomózisokkal (Revascularizáció: nem teljesen amputált végtagrészek állapotának javítása éranasztomózisokkal) • Siker aránya: 70-87 % • „meleg” ischemia: 6 óra, „hideg”: 12 óra (proximalis, nagy amputátum) • „meleg” ischemia: 12 óra, „hideg”: 24 óra (ujjak) HIDEG: + 4 fok (és nem fagyasztva!!!) Replantáció Indikáció • • • • • • Hüvelykujj Többszörös ujj Ujjamputáció, ha több ujj is sérült Kétoldali amputáció Kéz-, vagy ettől proximalis, éles amputáció Gyermeksérült Replantáció Kontraindikáció • • • • • • Összepréselt/roncsolt amputátum Többszintű amputáció Elhúzódó ischaemiás periódus Súlyos kísérőbetegségek Életveszélyes társsérülések (‘limb for life’) Kooperáció hiánya Replantáció Relatív indikáció • Izolált hosszúujj-amputáció (foglalkozás!) • Egyetlen végperc amputáció • Egyetlen hosszúujj, ha PIP és DIP is

károsodott Replantáció Relatív kontraindikáció • • • • Egy hosszúujj felnőtt esetén Súlyos kontamináció Önkezűség Kiszakadás 91 Replantáció SORREND distalis 1. CSONT 2. FLEXOR 3. ARTÉRIA 4. IDEG 5. EXTENSOR • 6. VÉNA • • • • • Replantáció proximalis 1. CSONT 2. ÍN 3. ARTÉRIA 4. VÉNA 5. IDEG 6. FASCIOTOMIA Replantáció SZEMPONTOK MINDIG A FUNKCIÓT KELL REKONSTRUÁLNI!!! (Σ: TÖKÉLETES ÉR- és IDEGVARRATOT kell végezni) A replantáció végezhetősége a műtét SORÁN dől el A proximalis replantációknál a végeredmény az idegvarraton múlik!!! Replantáció Tennivalók első ellátáskor Amputációs csonk: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne kössünk le ereket! 3. Steril nyomókötést helyezzünk fel! Amputátum: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne tegyük semmiféle folyadékba! 3. Száraz steril törlő, majd müa zacskó, majd jégkockák közé! Compartment syndroma

Compartment syndroma Patofiziológiai alap: intersticiális nyomás magasabb, mint a szöveti perfúziós nyomás IZOM és IDEG ischaemiához vezet!!! DIAGNOSIS: KLINIKAI!!! OKOZHATJA: szoros gipsz, zúzódásos sérülés, vénaelzázódás, vérzés, kígyómarás, reperfúziós károsodás, anticoagulation, túlerőltetési syndroma stb. Compartement syndroma 40-45 Hgmm- diagnosztikus érték MŰTÉT: SÜRGŐS!!! MINDEN REKESZT FEL KELL TÁRNI !!! SZI MB ÓL UM OK TALÁLÓS KÉRDÉS • MIT IS JELENT.”NYUGALMI HELYZET”? és miért? 101 segítség ! mi a magyrázata annak, hogy nyújtott helyzetben terpeszteni tudjuk az ujjainkat, és miért nem tudjuk ezt megtenni hajlított ujjak mellett ????. .a válasz Mi is a kézsebész álma??? 5x5=25, 2x25=50!!!