Egészségügy | Betegségek » Balassa-Wacha - Probiotikumok az irritábilis bélszindróma (IBS) kezelésében

Klinikai kérdések / Clinical Problems Probiotikumok az irritábilis bélszindróma (IBS) kezelésében Balassa Tímea1, Wacha Judit dr.2 1 ELTE Biológiai Intézet, Élettani és Neurobiológiai Tanszék, Budapest 2 Semmelweis Egyetem ÁOK, I. sz Sebészeti Klinika, Budapest Correspondence: wacha.judit@medsemmelweis-univhu Az utóbbi évtizedben nagyon intenzív tudományos területté vált a béltraktusban élő mikrobák (mikrobióta) kutatása. A kutatók érdeklődése kiterjed mind a baktériumok funkcionális és genetikai tulajdonságaira, mind a mikrobióta és a gastrointestinalis rendszer működésének és egyes kórfolya­ matainak összefüggéseire, valamint elsősorban (de nem kizárólag) az emésztőszervrendszert érintő betegségek probiotikumokkal történő kezelésének hatékonyságára is. Különös figyelmet kaptak ezek közül is az olyan betegségek, amelyek krónikusak, vagy rendszeresen visszatérő tünetekkel járnak, mint amilyen például az

irritábilis bélszindróma (IBS) is. Kulcsszavak: probiotikum, emésztőszervi, IBS, mikrobióta, bélflóra Probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome For the last decade, there has been a great interest in the research of microbes colonizing the gastro­ intestinal tract. Researchers focus not only on the functional and genetic characteristics of bacteria, but on the connection between the microbes, the gastrointestinal tract function and certain diseases and principally on the efficacy of treating gastrointestinal diseases with probiotics. Chronic diseases or those coming along with regularly recurring symptoms such as irritable bowel syndrome got par­ ticular attention. Keywords: probiotics, gastrointestinal tract, IBS, microbe, gut microbiota B Bevezetés Az irritábilis bélszindróma (IBS) gyakori, funkcionális emésztőszervi betegség, amely a világ lakosságának hozzávetőleg 11%-át érinti, mégis csak a betegek 30%-a fordul orvoshoz (1). A

diagnózist megerősítő specifikus vizsgálat nem létezik, ugyanakkor a betegség tünetei nagyon változatosak. Alapvetően hasi fájdalommal, diszkomfortérzéssel és székelési zavarokkal járó funkcionális panaszok jellemzik. A betegség pathogenezisében szerepet kaphatnak: genetikai tényezők, környezeti hatások, tanult viselkedésformák, korábbi fertőzés, bakteriális túlnövekedés a vékonybélben, megváltozott motilitás/ szekréció, visceralis érzékenység, vagy a központi idegrendszer érzékelési zavara is (2). Az alábbiak – egy rövid betekintés erejéig – a bélflóra és az IBS kapcsolatáról, valamint a betegség probiotikumokkal történő kezelésének hatékonysági vizsgálatairól szólnak bevezető jelleggel (I. rész), majd valamivel részletesebben tárgyalja az utóbbi témakört a cikk folytatása (II. rész) A bélflóra összetételének megváltozása Viszonylag régóta tudjuk, hogy a bélflóra összetétele és aránya

rendkívül fontos és komoly befolyással bír egészségi állapotunkra. Számos betegség, így az IBS esetében is 28 Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 1, Issue 1 / January 2015 többen megfigyelték a bélflóra baktériumainak minőségi és mennyiségi megváltozását (pl. 3-5) A betegség során, úgy tűnik, hogy csökken a Lactobacillusok és Bifidobaktériumok, míg összességében megnő az aerob törzsek baktériumainak száma (3 cit. 2) A mikrobióta összetételére nézve az egyes IBS típusokon belüli különbségeket is megfigyeltek. Például a hasmenés predomináns IBS-ben csökken a bél Lactobacillus genus fajainak száma, míg a székrekedés predomináns IBS esetekben több a Veillonella baktériumok száma (4 cit. 2) Korábban olyan vizsgálat is született, amelynek eredményei azt mutatták, hogy a Római kritériumok szerint a megfelelő IBS altípusba besorolt betegek mikrobióta összetétele között nincs

különbség (pl. 6 cit 5) Ennek ellenére olyan IBS betegeket is sikerült tisztán azonosítani és osztályozni (IBS altípustól függetlenül), akiknél egyértelműen igazolható volt a mikrobióta megváltozása az egészséges emberekéhez képest. Mi több, ez a vizsgálat egy újabb IBS betegcsoportot is elkülönített, akiknél a normálishoz hasonlónak tűnt a mikrobióta összetétele (7 cit. 5) Az újabb összefoglalók szerint az egyértelmű, hogy IBS esetén a gastrointenstinalis flóra megváltozik az egészségeshez képest, de az még nem tisztázott, hogy a megváltozott mikrobiótával az egyes IBS altípusok és a domináns tünetek hogyan függnek össze (pl. 5; 8) Klinikai kérdések / Clinical Problems Attól függetlenül, hogy az IBS esetében a mikrobióta megváltozása ok vagy következmény, a baktérium „közösség” egyensúlyi állapotának felborulása, úgy tűnik, hogy valamilyen módon, de mégiscsak összefügg a tünetekkel, még akkor

is, ha ez a változás nincs is feltétlenül egyértelmű fedésben a jelenlegi IBS osztályozással. Az érintettsége miatt a gastrointestinalis flóra pozitív modifikációja mindenképpen vonzó és kézenfekvő megoldásnak tűnik a betegség kezelésében. Ha pedig azt is figyelembe vesszük, hogy a felmérések kimutatták, hogy a konvencionális kezelésre sok beteg nem reagál, vagy elégedetlen vele (9 cit. 10), akkor még inkább törekedni kell(ene) arra, hogy más, szóba jöhető kezelések hatékonysági eredményeit megismerhessük és a bizonyítékok függvényében alkalmazzuk azokat. A mikroflóra képes hatni a gazdaszervezet anyagcseréjére, immunrendszerére és idegrendszerére egyaránt (11). Az irritábilis bélszindrómában a baktérium „közösség” összetételének változása miatt az általa befolyásolt funkciók is zavart szenvednek a gazdaszervezetben. A betegség kialakulása igen gyakran összefüggésbe hozható egy korábbi fertőzéssel,

de szerepet kap az antibiotikum alkalmazásnak a hatása is (11), amelyek mind a mikroflóra kóros irányú változását indukálhatják. A betegségben bélnyálkahártyadiszfunkció van jelen: a neuroimmun-, és anyagcserefolyamatok túlműködése miatt helyi illetve szisztémás gyulladások jönnek létre, zavart szenved a tápanyagok emésztése, károsodik a mikroflóra vitamintermelése, a probakteriális és antibakteriális anyagok abnormális szekréciója jön létre, megváltozik a nyák- és folyadéktermelés (ami klinikai forma szerint lehet csökkent vagy fokozott), megváltozik az antibakteriális proteinek és enzimek termelése, és komoly problémát jelent, hogy a nyálkahártya barrierfunkciója is zavart szenved az eddig említetteken felül. Utóbbi zavar miatt a – többek között a patogén kórokozókból származó – makromolekulák átjutnak a bélbarrieren és kötődnek a bélfalban lévő hámsejtekhez, immunsejtekhez, idegsejtnyúlványokhoz, és

a hajszálerek sejtjeihez befolyásolva ezáltal számos helyi- és általános folyamatot, valamint kiváltják a bélfal helyi gyulladásos izgalmát is, amely felelős a betegség jellegzetes klinikai kórképének kialakulásáért, mint a fájdalom, motilitási zavar stb. (11) Probiotikumok, mint potenciális kezelési formák A szervezetbe bevitt probiotikumok sok olyan folyamatra képesek hatni, amelyek lényegesek az IBS szempontjából is (pl. 12, 13) Módosítják a bélflóra anyagcseréjét; befolyásolják egyrészről a rövid szénláncú zsírsavak és gázok termelődését valamint az epesavak dekonjugációját és felszívódását is (2). Ezen felül, a kísérleti adatok szerint befolyásolják a bélmozgást, javítják a barrierműködést és a zsigeri túlérzékenységet, miközben csökkentik a bélnedv és a nyák termelését, valamint gyulladáscsökkentő hatásúak és hatnak az érzékelési folyamatokra (14 cit. 2) Ugyanakkor, több tanulmány

felhívja a figyelmet arra, hogy a probiotikumokkal kezelt IBS betegekkel történt vizsgálatok eredményei között sok ellentmondás is van (11). Nem mindegyik vizsgálatnak sikerült megerősítenie a probiotikumok kedvező hatását IBS-ben. Az ellentmon- dások egy része valószínűleg annak a ténynek is köszönhető, hogy az alkalmazott probiotikus készítmények a vizsgálatokban nem feltétlenül voltak azonosak, pedig az egyre inkább evidenssé válik, hogy a hatások erősen faj- és törzsspecifikusak. Léteznek élő- és elölt probiotikus baktériumtörzset/törzseket tartalmazó készítmények, vannak kombinált ún szinbiotikus készítmények, amelyek pre- és probiotikumokat egyaránt tartalmaznak. Vannak egy törzses és több törzses készítmények és ezek különböző kombinációi is szerepelnek az egyes klinikai vizsgálatokban. Ezek a különbségek mind megnehezítik az összehasonlításokat. Még jobban árnyalja a képet, ha azt is tudjuk, hogy

az IBS altípusok csoportosítása nem minden esetben történt meg, így az altípusok kezelésére adott válaszok közötti különbségek nem derülhettek ki. Bár ennek a jelentősége valamivel kisebb lehet, mint korábban gondolhattuk, mivel úgy tűnik, hogy a betegségben a makrobióta változása nem is feltétlenül pontosan az IBS altípusok besorolása mentén történik (5). Egyes klinikai vizsgálatokból kiderült, hogy az alkalmazott probiotikus törzs nem feltétlenül képes tartósan megtelepedni a krónikusan gyulladt nyálkahártyán azt sejtetve ezzel, hogy bizonyos esetekben talán már nem elegendő csak a probiotikus törzsek külső pótlása, hanem a gazdaszervezet stimulálása is szükségszerű lehet a tartós szimbiotikus kapcsolat felvétele érdekében (15). Ez azt is jelezheti, hogy a jelenlegi szakmai koncepció némileg átgondolásra érett, hiszen úgy tűnik, hogy nem mindig elegendő önmagában csak a mikroflóra összetételének

megváltoztatása probiotikumok és prebiotikumok segítségével, hanem egyidejűleg az étrend és az életmód megváltozásának eszközével élve szükséges lehet a gazdaszervezet részvételének erősítésére is a szimbiotikus kapcsolat fenntartásában, illetve a helyreállításában (11). Összegezve azt lehet mondani, hogy az értékelő összefoglalók alapvetően támogatják a probiotikumok alkalmazását IBS esetében, emellett viszont felhívják a figyelmet arra, hogy a humán klinikai eredmények sokszor korlátozottan értelmezhetőek ennél a betegségnél, mivel a tanulmányok gyakori hibája, hogy nem választják szét az egyes IBS altípusokat, valamint hogy a hatások erősen függnek az alkalmazott probiotikus készítményben található törzsektől (pl. 16, 17, 18, 19, 20 cit. 8) Az eddigi adatok is megerősítik azon korábbi kijelentéseket, miszerint a megfelelő probiotikumoktól a puffadás, és a hasi tünetek mérsékelt csökkenését várhatjuk

elsősorban IBS esetében (2). Következtetés Egyre növekszik a mikrobióta összetételéről, tulajdonságairól felhalmozódott tudás, valamint azon vizsgálati eredmények mennyisége is, amelyek az IBS tüneteket ennek az összetett baktérium közösségnek a megváltozásával összekapcsolják és keresik a fennálló összefüggéseket. Mivel az IBS altípusokon belül is nagy a heterogenitása a mikrobiotának és számos külső faktor befolyásolhatja a betegek gastrointestinalis állapotát, mindez megnehezíti az egyes vizsgálatokban az egyértelmű és tiszta következtetéseket. Ígéretes eredmények láttak napvilágot az utóbbi években az IBS probiotikumokkal történő Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 1, Issue 1 / January 2015 29 Klinikai kérdések / Clinical Problems kezelése kapcsán. Számos szisztematikus összefoglaló és metaanalízis igyekezett feltárni a probiotikumok terápiás hatékonyságát az IBS-ben

(pl. 16, 17, 18, 19, 20 cit 8) Röviden összegezve: ezek az értékelések pozitív hatást igazoltak IBS esetében, de megállapították azt is, hogy a terápiás hatás mindenképpen faj-, törzs-, dózis-, valamint a behatási idő függvénye (8). Egyértelműen van kapcsolat az IBS és mikrobióta dysbiozisa között, de a pontos okokozati összefüggések feltárása érdekében a kutatók további vizsgálatok szükségességét hangsúlyozzák. A pro- Irodalom 1. Canavan, C, West, J, Card, T, 2014 The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 6, 71–80 doi:102147/CLEPS40245 2. Lakatos, G, Tulassay, Z, 2009 Probiotikumok emésztőszervi betegségekben Orv Hetil 150, 883–894 doi:101556/OH200928604 3. Malinen, E, Rinttilä, T, Kajander, K, Mättö, J, Kassinen, A, Krogius, L., Saarela, M, Korpela, R, Palva, A, 2005 Analysis of the Fecal Microbiota of Irritable Bowel Syndrome Patients and Healthy Controls with Real-Time PCR. Am J Gastroenterol 100, 373–382

doi:101111/j15720241200540312x 4. Spiller, R, 2008 Review article: probiotics and prebiotics in irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 28, 385–396 doi:101111/j13652036200803750x 5.Ohman, L, Simrén, M, 2013 Intestinal microbiota and its role in irritable bowel syndrome (IBS) Curr Gastroenterol Rep 15, 323 doi:101007/ s11894-013-0323-7 6. Longstreth, GF, Thompson, WG, Chey, WD, Houghton, LA, Mearin, F., Spiller, RC, 2006 Functional bowel disorders Gastroenterology 130, 1480–1491. doi:101053/jgastro200511061 7. Jeffery, IB, O’Toole, PW, Öhman, L, Claesson, MJ, Deane, J, Quigley, E.MM, Simrén, M, 2012 An irritable bowel syndrome subtype defined by species-specific alterations in faecal microbiota. Gut 61, 997–1006 doi:10.1136/gutjnl-2011-301501 8. Collins, SM, 2014 A role for the gut microbiota in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11, 497–505 doi:101038/nrgastro201440 9. Olafsdottir, LB, Gudjonsson, H, Jonsdottir, HH, Jonsson, JS, Bjornsson, E, Thjodleifsson, B, 2012

Irritable bowel syndrome: Physicians’ awareness and patients’ experience World J Gastroenterol WJG 18, 3715– 3720. doi:103748/wjgv18i283715 10. Ford, AC, Quigley, EMM, Lacy, BE, Lembo, AJ, Saito, YA, Schiller, L.R, Soffer, EE, Spiegel, BMR, Moayyedi, P, 2014 Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. 30 Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 1, Issue 1 / January 2015 biotikumok, minden jel szerint, hatásosan alkalmazhatók az IBS tüneteinek csökkentésére, de további kutatásokra kell támaszkodni a törzsválasztáshoz, a dózis és kezelési idő hosszának optimális megállapításához. Valószínűleg ennek a kutatási területnek a még intenzívebb növekedése várható, következésképpen és remélhetőleg mindez együtt fog járni azzal az ismeretbővüléssel is, ami majd lehetővé teszi a különböző probiotikumok

pozitív hatásainak a legcélszerűbb kihasználását a különböző betegségek, így az IBS esetében is. Am. J Gastroenterol 109, 1547–1561; quiz 1546, 1562 doi:101038/ ajg.2014202 11. Fehér, J, Kovács, I, Pacella, E, Radák, Z, 2014 A mikroflóra és a bélnyálkahártya kölcsönhatása az irritábilis bél, irritábilis szem és irritábilis elme szindróma kórtanában és kezelésében. Orv Hetil 155, 1454–1460 doi:10.1556/OH201429987 12. Székely Gy : Az irritabilis bél szindróma – aktuális problémák az orvosi gyakorlatban. METABOLIZMUS 2012, 4:10, 272-275 13. Székely Gy: Lactobacillus rhamnosus az irritábilis bél szindróma kezelésében Magy Belorv Arch, 2010, 62:2, 104-105 14. Quigley, EMM, 2008 The efficacy of probiotics in IBS J Clin Gastroenterol 42 Suppl 2, S85–90 doi:101097/MCG0b013e31816244ca 15. Charbonneau, D, Gibb, RD, Quigley, EMM, 2013 Fecal excretion of Bifidobacterium infantis 35624 and changes in fecal microbiota after eight weeks of oral

supplementation with encapsulated probiotic. Gut Microbes 4, 201–211. doi:104161/gmic24196 16. Hoveyda, N, Heneghan, C, Mahtani, KR, Perera, R, Roberts, N, Glasziou, P., 2009 A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 9, 15 doi:10.1186/1471-230X-9-15 17. McFarland, LV, Dublin, S, 2008 Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol WJG 14, 2650–2661. 18. Moayyedi, P, Ford, AC, Talley, NJ, Cremonini, F, Foxx-Orenstein, A.E, Brandt, LJ, Quigley, EMM, 2010 The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 59, 325– 332. doi:101136/gut2008167270 19. Ortiz-Lucas, M, Tobías, A, Saz, P, Sebastián, JJ, 2013 Effect of probiotic species on irritable bowel syndrome symptoms: A bring up to date meta-analysis. Rev Esp Enfermedades Dig Organo Of Soc Esp Patol Dig. 105, 19–36 20. Whelan, K, 2011 Probiotics and prebiotics in

the management of irritable bowel syndrome: a review of recent clinical trials and systematic reviews. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 14, 581–587 doi:101097/ MCO.0b013e32834b8082