Egészségügy | Kardiológia » Szabolcs Zoltán - Szívtranszplantáció

Szívtranszplantáció Szabolcs Zoltán dr. Semmelweis Egyetem, Szívsebészeti Klinika Budapest Habilitációs tantermi előadás 2009. október 5 Theodor Billroth 1829 – 1894. Rügen –Zürich –Bécs A sebészet pápája • Az első oesophagus resectio (1872) • Az első gége exstirpatio (1874) • Az első pylorus resectio (1881) • Bevezeti a kombinált aether és chloroform narcosisist • A hasi sebészet megteremtőjének tekintik „ . az a sebész, aki a szívhez nyúl, megérdemli kollégáinak megvetését” Ludwig Rehn (Frankfurt) 1896. szeptember 9 elvégzi az első szívvarratot Billroth halála után (1894.) mindössze 73 évnek kellett eltelnie ahhoz, hogy ne csak hozzá merjenek nyúlni a szívhez, de akár sikeresen ki is merjék cserélni két ember szívét Christian Barnard, 1967. A szívátültetés (HTX) napjainkra a terminális szívbetegségek elfogadottan leghatékonyabb kezelési módszerévé vált, mely „cost-benefit

szempontból is a legelőnyösebb kezelési stratégia. A HTX-ről általában Cornea Vese Máj Szív 4. 1982. és 2008 között ~ 85000 szívátültetés történt a világban. Az összes beavatkozás 70%-át az USA-ban végezték. Az évenként elvégzett szívátültetések száma az évi 3000 beavatkozás körül stabilizálódott 4500 Number of Transplants 4000 3500 3000 2500 2000 4003 3136 1500 4364 4429 4396 4263 4199 3864 3363 2713 2159 1000 1182 500 0 4171 4203 665 189 318 ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 3581 3433 3390 3283 3226 3205 3065 3185 A HTX experimentális előzményei • 1905. - Carrel és Guthrie: heterotopikus szívátültetés kutyában (Nobel díj -1912.) • 1960. - Lower és Shumway: orthotopikus szívátültetés kutyában, • 1964. - Hardy: csimpánz szívét ültette be emberbe (90 percig élt) Alexis Carrel Charles Guthry Richard Lower Norman Shumway James Hardy Bino Egy nap mely megrengette a

világot! Groote Schuur Hospital 1967. December 3 Christan Barnard Fokvárosban elvégzi az első sikeres orthotopikus (anatómiai pozícióban) szívátültetést 25 éves Louis Washkansky 53 éves; 18 napot élt 1968 jan.2 Phylip Blaiberg 59 éves, élt 19 hónapot Christian Barnard: (1922-2001) Hatalmas eufória, majd utána kudarc, kijózanodás •1968: egy év alatt 102 szívátültetést végeztek világszerte! Christian Cabrol Párizsban elvégzi az első szívátültetést Európában 1968 április 24-én •1970: az elégtelen eredmények miatt, a legtöbb centrumban leállították a szívátültetési programot, Az hatékony immunszuppresszió hiányában továbbra is maradt az experimentális munka 1973 - endomyocardiális biopszia bevezetése a szöveti rejekció ellenőrzésre, 1975 - Barnard és Losman: az első sikeres heterotopikus szívátültetés emberben, 1980 - Cyclosporin klinikai alkalmazása a szöveti rejekció visszaszorítására. Ez

volt az igazi áttörés!!!! Norman Shumway (Stanford, USA) De mi is az a Cyclosporin ? 1971. Norvégia • 11 aminosavból áll A Tolypocladium inflatum elektronmikriszkópikus képe • macrolid típusú antibiotikum • az IL-2 mRNS transzkripcióját gátolja, ezzel hatékonyan csökkenti a T-lymphocyták aktivitását • az IL-2 az immunválasz során termelődik a szervezetben cyclosporin kristályok 1976. JF Borel A HTX program elindulása: 1992. január 3 Prof. Dr Szabó Zoltán elvégzi az első magyarországi szívátültetés a Városmajorban. 1992 január 3. Felnőtt HTX tevékenység éves lebontásban 158 műtét 156 betegnél 22 21 20 9 10 9 912 13 5 55 2 4 3 3 3 4 92 95 98 1 4 2007 HTX esetszám / év - 1992.Janár 3 20091005 A szívátültetések száma növekszik, de a szám még nem elegendő: 1 millió lakosra 4-6 HTX kellene 2008. március 16 prof. Dr Hartyánszky István azóta összesen 5 gyermek kapott szívet 1967. dec 6 az

első újszülött HTX (Dr Kantrovitz) 1984: Az első sikeres gyermek HTX (4 éves legényke, aki 1989ben egy újabb szívet kapott.) Szívátültetés indikációi A kardiális „end-stage” állapotba kerülő betegek • Dilatatív cardiomyopathia 46/% • Ischaemiás cardiomyopathia 45% • Billentyű betegség 3,5% • Congenitalis 1,8% • Rejectio 2,1% Mit is értünk kardiális „end-stage” állapoton? - LCO syndroma miatt folyamatos az inotrop támogatás igénye, - NYHA III-IV. funkcionális állapot - maximális gyógyszeres kezelés ellenére - Ismételt hospitalizáció kardiális dekompenzáció miatt, - Kezelés resistens ischaemia / inoperábilis coronaria státusz, - Kezelés resistens recurráló malignus kamrai ritmus zavarok, - IABP; VAD Ki nem kaphat új szívet ? (Szívátültetés ellenjavallatai) • 65 év feletti életkor, • Tüdő betegség: fixált pulm. hypertonia, korábbi pulm embolia, chr.bronchitis • Zajló infekció (fvs,We,

CRP,procalcitonin) • Malignus betegség jelenléte, • Psycho-szociális zavarok, • Kardiális cachexia, • Súlyos vese / máj elégtelenség • IDDM vascularis, renalis, idegrendszeri szövődményekkel • Perifériás obliteratív érbetegség jelenléte (alacsony Dy.t • Extrakardiális eredetű letális betegségek, • • • • • • • • • Ki válhat szívdonorrá ? Donor kritériumok Deklarált agyhalál, 45-50? évnél nem idősebb (> 50 év = marginális donor) Nem szívbeteg, Infekció hiánya, Malignus betegség hiánya, Mellkas / szív trauma hiánya, Normál EKG, Normál echocardiogram, Kielégítő bal kamra funkció és nincs szükség agresszív inotrop támogatásra • Nem vírus hordozó (Hepatitis, Syphilis, HIV negativitás) Az agyműködés teljes hiányának (agyhalál) bizonyítása a) Mély eszméletlenség b) Az alábbi agytörzsi reflexek egyik oldalon sem válthatók ki: I. pupillareflex, II. corneareflex, III.

trigemino-faciális fájdalmi reakció, IV. vestibulo-ocularis reflex V. köhögési reflex a garat, trachea, bronchus ingerlésével. 12 órás észlelés • • • • • • • • Ki válhat szívdonorrá ? Donor kritériumok Deklarált agyhalál, 45-50? évnél nem idősebb (> 50 év = marginális donor) Nem szívbeteg, Infekció hiánya, Malignus betegség hiánya, Mellkas / szív trauma hiánya, Normál EKG és echo Kielégítő bal kamra funkció és nincs szükség agresszív inotrop támogatásra • Nem vírus hordozó (Hepatitis, Syphilis, HIV negativitás) Donorhiány szab határt a HTX aktivitásnak 3.000 donor szív/év 4500 Number of Transplants 4000 3500 3000 2500 2000 4003 3136 1500 2713 2159 1000 1182 500 0 665 189 318 3363 4171 4203 4364 4429 4396 4263 4199 3864 3581 3433 3390 3283 3226 3205 3065 3185 Miért kevés a donor szerv? •Kevesebb a baleset, •Biztonságosabb gépkocsik, •Hatékonyabb az idegsebészet, •Nem

jelentik le a potenciális donort (közömbösség?) •Család tiltakozik, A transzplantációs folyamat stációi 1. Donor menedzsment 2. Donor szerv allokációja (recipiens kiválasztás) 3. A donor szerv kivétele 4. A donor szerv sebészi beültetése 5. Hatékony immunszuppresszió Szakszerű donor menedzsment • Biztosítani kell donornál az optimális szöveti és szerv perfúziót, • Rendezni kell a donor folyadék és elektrolit háztartását, • Normál testhőmérséklet fenntartása, • Másodlagos infekciók megelőzése, A donor szerv allokációjának szempontjai Tehát ki kapja meg a szervet? •ABO kompatibilitás •Testsúly •UNOS sürgősségi besorolás •Várólistás idő hossza • Recipiens PVR •Donor szív várható hideg ischaemiás idejének hossza • Nőből - férfibe Hibás allokáció esetén nem egy, hanem két embert veszítünk el! A donor szív kivétele és transzportja • Csak tapasztalt szívsebész végezheti, aki

végleg dönt a szerv felhasználhatóságáról; • Aki, multiorgan donáció esetén együtt tud működni a többi sebészi team-mel; • Szívizom védelem – Custodiol kristalloid kardioplégia; • A kivett szív szakszerű tárolása; • A lehető leggyorsabb transzport a beültetés helyére Mi is az a hideg ischaemia? A donor szívnek a vérkeringésből történő kényszerű kirekesztése Szerv kiemelése – transzportja – beültetése között eltelt idő hossza. ≤ 4 óra (minél rövidebb, annál jobb) Beültetés sebészi technikája 5 Varratsor „A szép és a csúnya” Tehát akkor, a régi szív a bal kezemben, a donor szív pedig a jobb kezemben. Vagy fordítva?! Ideális helyzet: Recipiens: 47 éves, 100kg, Várólistán 8 nap, Donor: 38 éves 103 kg. Hideg ischaemiás idő 183 perc, 12 órával a műtét után a beteg extubálva, 3 héttel a műtét után a beteg otthon van! Rendben, akkor hát beszéljünk a

szervkilökődésről! A szívtranszplantált beteg immunszuppressziója 3 fázisból tevődik össze I. fázis Indukciós (kezdeti) terápia (0-3. nap) • Mycophenolate-mofetil (Cellsept) – lymphocyta proliferáció gátlás • ATG - Polyclonalis immunglobulin • corticosteroid (Medrol) • A szívtranszplantált beteg immunszuppressziója 3 fázisból tevődik össze II. fázis Fenntartó immunszuppressziós kezelés (4. naptól) • Mycophenolate-mofetil (Cellsept) – lymphocyta proliferáció gátlás • Tacrolimus (Prograf) / Cyclosporin (Sandimmun) - IL-2 szintézis gátló • Methylprednisolone (6 hónapig) A szívtranszplantált beteg immunszuppressziója 3 fázisból tevődik össze III. fázis Akut rejekció kezelése • corticosteroid (methilprednisolone) i.v Súlyos rejekció esetén ATG (Antitymocyta globulin) Rejekció észlelése: gyanú és bizonyosság 1. Panaszok alapján: láz, dyspnoe,boka oedema, fáradtság 2. Szöveti (tissue) echo:

vastagodó septum, táguló BK, romló BK funkció, megjelenő TI,, 3. Endomyocardialis biopszia (via vena jugullaris interna) grade 0: grade 1 (enyhe): grade 2 (közepes): grade 3 (súlyos): Grade I Grade III. Nincs rejekció 1 gócú perivaskuláris lymphocyta infiltráció és myocyta károsodás 2 vagy több gócú lymphocyta infiltráció és myocyta károsodás diffúz lymphocyta infiltráció,kiterjedt myocyta károsodás Grade II. Fatális rejekció bevérzésekkel Szívátültetés eredményessége 1 éves túlélés: 90% 3-5 éves túlélés: 75-80% 10 éves túlélés: ~ 65 % Korai (30 napon) belüli halálozás - 8-10% • Graft elégtelenség • Jobb szív fél (magas PVR) • Bal szív fél (kicsi szív, >4 óra) • Hyperakut rejekció • Uralhatatlan vérzés • Fulminans sepsis A tartós immunszuppresszió indukálta késői szövődmények 1. CAV – Chronikus Allograft Vasculopathia 30-50% 5 év elteltével PCI, re-HTX A

tartós immunszuppresszió indukálta további szövődmények 1.CAV – Chronikus Allograft Vasculopathia 2.Malignitás 3.Hypertonia 4.Hypercholesterinaemia 5.Osteoporosis (1-2%/év) (50-90%) (60-80%) (10%) Mechanikus Keringéstámogató Eszközök Ventricular Assist Device (VAD) „műszív” A szűkös donor „kapacitás” miatt növekszik a várólistán lévő betegek száma, tehát növekszik a várólistás idő hossza. Egyes betegek hemodynamikai állapota romolhat, sokszervi elégtelenég alakulhat ki, csökkentve az életben maradási esélyüket a transzpalntációig. A megfelelő időben alkalmazott mechanikus keringés-támogatás megállítja ezt a progresszív folyamatot. Kamrák – kanülök – irányító és tápegyég VAD típusok a támogatott kamra alapján Mindkét kamrát támogatja - BIVAD A bal kamrát támogatja LVAD A jobb kamrát támogatja - RVAD Tehermentesít, megfelelő pectérfogatot biztosít, helyreállítja a hemodynamikai

stabilitást! VAD terápiának 3 célja lehet 1. Bridge to transplant HTX várólistára kerülő betegek 10-20 %-a igényelheti a VAD terápiát. A VAD beültetésre kerülő betegek 50-80%-kerül HTXre 2. Bridge to reccovery 3. Destination therapy Az első hazai „kétkamrás” –BIVAD mechanikus keringéstámogató eszköz beültetése 2008.február 15 Hosszú távú mechanikus keringés támogatás „destination therapy” Jarvik -2000 Leghosszabb túlélés 7 év Köszönöm figyelmüket!