Alapadatok
Év, oldalszám:2010, 67 oldal
Nyelv:magyar
Letöltések száma:4
Feltöltve:2023. július 29.
Méret:3 MB
Intézmény:
[SE-GYK] Semmelweis Egyetem | Gyermekklinika
Megjegyzés:
Csatolmány:-
Letöltés PDF-ben:Kérlek jelentkezz be!
Nincs még értékelés. Legyél Te az első!
Mit olvastak a többiek, ha ezzel végeztek?
Tartalmi kivonat
A SHOCK sajátosságai gyermekkorban Dr. Tóth-Heyn Péter I.sz Gyermekklinika GYITO 3 hónapos leány csecsemı - anamnézis Szinte folyamatos hányás és hasmenés az elızı 8 órában Vizelet? (híg széklet) A hányások és hasmenés elızı nap kezdıdtek 3 hónapos leány csecsemı - status Apatikus, verbalis vagy fájdalmas ingerekre alig reagál Nincs nehézlégzése Szf: 210/min, lsz: 50/min RR: 54/38 Hgmm Hı: 36,1 °C Gyenge brachialis és femoralis pulzus, distalis pulzusok nem tapinthatók Hővös, márványozott végtagok CTI 5 sec Mit tegyünk? Gyors cardio-pulmonaris értékelés? (ABC) Dekompenzált hypovolaemiás shock Direkt értékelés: szf – pulzus qualitás – RR Indirekt értékelés: KIR: eszmélet, reaktivitás Bır: szín, hı, CTI Vese: diuresis Direkt jelek Tachycardia: korai és érzékeny, de nem specifikus tünet Egyéb okai: fájdalom, félelem, láz – kitöltött
pulzussal Gyenge, tapinthatatlan pulzus: alacsony pulzustérfogat, magas perifériás rezisztencia A vérnyomáscsökkenés késıi jel: dekompenzáció! Indirekt jelek Megváltozott mentális status (AVPU: alert, responsive to voice, responsive to pain, unresponsive) Lehet infectio tünete is! Hővös bır, megnyúlt CTI (hideg környezet?) Diuresise nem megítélhetı Gyors akciók az értékelés után Oxigén (inadekvát szöveti perfúzió!) Cardiovascularis monitorozás (szf) Melegen tartás Vasc. hozzáférés: branül vagy IO kanül Isotoniás folyadék bólusok – gyorsan: 20 ml/kg 5-10-20 perc alatt, sz.e 2-3x Újraértékelés minden bólus után Hypovolaemiás shockban gyors javulás, cardiogen vagy septicus shockban átmeneti javulás Figyelmeztetı jelek Cardiogen shock: a folyadék bólusok tüdıoedemát okozhatnak, az újraértékelésnél fokozódó légzési elégtelenség jelei + nedves zörejek Septicus
shock: az anamnézis alapján becsültnél lényegesen több folyadék bólusra van szükség Hypoglycaemia (hasonló tünetek): újszülött, kis csecsemı cukormentes töltése! Helytelen akciók A hypovolaemiás helyzet fel nem ismerése A tachycardia gyógyszeres vagy eszközös kezelése Légútbiztosítás Idıvesztés a vénabiztosítással (IO!) Cukros vagy hypotoniás oldatok alkalmazása Óvatos=elégtelen folyadék bólus A rendszeres újraértékelés elmulasztása 6 hónapos csecsemı Mirıl lesz szó? Gyermekkori sajátságok Egy kis kórélettan A shock típusai Diagnosztika, észlelés Terápia Esettanulmány(ok) Definíció A shock központi pathogenetikai eleme a metabolikus igényeknek nem megfelelı szöveti oxigénellátás DO2 < VO2 Oka elsısorban akut keringési elégtelenség Kezeletlenül általában fatális kimenetelő Shock - gyermekkor Nem kis felnıtt Nagyobb
metabolikus igény Nagyobb folyadékforgalom Gyorsabban kialakuló folyadékdepléció Szőkebb légutak, kevés tartalék Keringési adaptáció elsısorban a szf útján A kompenzációs mechanizmusok hatékonyabbak gyermekkorban Egy kis történelem 1743 – Le Dran Francia sebész Treatise or Reflections on Gunshot Wounds „la secousse et l’ébranlement” (lökés és megrázkódtatás) John Sparrow, Royal College: „shock and agitation” Az új szakkifejezést gyorsan adoptálta a német és francia sebészeti szaknyelv is, sebekre vonatkozóan Fiziológia Az oxigén kínálat: DO2 = CO x CaO2 Ahol a perctérfogat: CO= HR x SV A SV (verıtérfogat) meghatározói a preload, az afterload és a kontraktilitás Az artériás oxigén tartalom a Hgb oxigén szállítása és az oldott oxigén együttese: CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) Még egy kis patofiziológia Az artériás oxigén tartalom csökkenését (hypoxia,
súlyos anaemia) a CO növekedése kompenzálhatja A preload meghatározója: vénás visszaáramlás Dehidráció, vérzés esetén jelentısen csökkenhet. A folyadék bóluskezelés a preload emelése útján hat Az afterload-ot a szisztémás érellenállas határozza meg. Ennek növekedése csökkenti a perctérfogatot és növeli a szív metabolikus igényét A kontraktilitást rontja az acidózis, hypoxia, toxinok, sepsis A shock típusai Hypovolaemiás shock - példák Vérzés (trauma, GI, intracranialis etc.) Gastrointestinalis folyadék-vesztés: hányás, hasmenés Égés Polyuria: diuretikus th, diab. insip, diab mellitus Relatív folyadék-vesztés: sepsis, anafilaxia, capillary leak („disztibutív”) Cardiogen shock Aritmiák (SVT, bradycardia) Carditis Cardiomyopathia Septicus myocardium dysfunctio Vitium (ductus dependens) „Obstruktív” shock Tüdıembolia Kritikus aorta/mitralis stenosis
Tensios PTX Pericardialis tamponád Aorta dissectio Disszociatív Szénmonoxid Cyanid Endocrin A shock fázisai Kompenzált: megtartott szervi funkciók. Korábban egészséges gyerekek rendkívül jól tudnak kompenzálni, ezért nehéz lehet felismerni. A korai kezelés döntı fontosságú, ezért fontos felismerni! Dekompenzált: a kompenzáció ellenére elégtelenné válik a mikrocirkuláció. A sejtanyagcsere zavara miatt a szervi funkciók károsodnak. Terminális vagy irreverzibilis: az életfontosságú szervek olyan súlyos károsodása, mely a perfúzió normalizálódása ellenére fatális kimenetelő Korai diagnózis Gondolni rá: trauma, dehidráció, lázas infectio! Fizikális vizsgálat ismét és újra A dehidráció-shock átmenet meghatározása nem mindig egyértelmő A fenti esetekben ezért korai terápia indokolt A perifériás keringészavar tünetei Az észlelés fı szempontjai Mentális status:
nyugtalan, agitált, komatózus Bır: hımérséklet, szín, turgor, kiütés Nyálkahártyák: szín, nedvesség Capilláris telıdési idı (CTI/CRT) Légzés: frekvenciája és mélysége Szívfrekvencia, pulzus: korai tünet a tachycardia Diuresis: óránkénti mérés! Máj: hepatomegalia – túlzott volumen pótlás Szívfrekvencia Normál értékek ismerete! A gyerekek korán reagálnak tachycardiával Minél fiatalabb gyermek, annál inkább szívfrekvencia-függı a perctérfogat A vérnyomás csak késın, a dekompenzált fázisban változik: felnıttnél 25-30% folyadékvesztés, gyermeknél akár 40% körül! Mentális status Viszonylag korai tünet lehet az oxigenizációs zavar miatt Gyors megítélés: AVPU Alert Responsive to voice Responsive to pain Unresponsive Perifériás perfúzió, diuresis Bırhımérséklet: perifériás/centrális Grádiens?, változása? CTI: 3 sec felett, gyakran
5 sec Diuresis: min. 1 ml/kg/h (=24 ml/kg/die!) Fontos tudni az etiológiát? Igen, de Nem elsıdleges Idıvel azonos tünetek jelentkeznek, circulus vitiosus: pl. a szöveti hypoxia és acidózis myocardialis dysfunctiot okozva tovább rontja a mikrocirculatiot, a sepsisben capillary leak hypovolaemiához vezet etc. Az etiológia ismerete tehát másodlagos fontosságú az azonnal megkezdett kezeléshez képest. Abszolút vagy relatív folyadékhiány szinte minden esetben jelen van, a szöveti oxigenizáció elégtelen, ezért a folyadék bólus és oxigén adás fontos. Laboratóriumi vizsgálatok Célzott+gyors: kérdésfeltevés! Mikrocirkuláció zavara, szöveti hypoxia? Folyadékhiány mértéke? Folyadékhiány típusa? Elektrolitzavar? Vesemőködés? Sav-bázis eltérés? Vércukor? Infectio? Coagulopathia? (Myocardium érintettség?) Laboratóriumi vizsgálatok Szöveti hypoxia:
lactataemia Mikrocirkuláció zavara: fokozott O2 felvétel, csökkent centrálvénás O2 szaturáció Volumenvesztés mértéke, típusa: htk, SeNa, albumin, összfehérje Elektrolitzavar: SeK, Ca, Mg Vesemőködés: kreatinin, FeNa Infectio: vérkép, CRP, PCT, releváns leoltások Laboratóriumi vizsgálatok Point-of-care analízis, óránként: Sav-bázis egyensúly Elektrolitok: Na, K, Ca Vércukor Laktát Véralvadás Monitorizálás PICU felvétel shock veszély esetén is Oxigenizáció: sat., paO2 EKG A non-invazív vérnyomásmérés kevéssé megbízható: artériás kanül A CVP mérés kevésbé informatív, mint korábban gondoltuk Óránként: sav-bázis, vércukor Mellkas rtg, echocardiographia A gyermekkori shock kezelése Kezelés Célja: Gyorsaság! – VIP: ventilation, infusion, pumping CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) ABC: légút, légzéstámogatás, keringés FiO2 :
1,0 1. a sejtszintő oxigenizáció optimalizálása 2. a kiváltó ok megszüntetése, kezelése Ha nem stabil a légút, tudatzavar áll fenn, tüdıoedema gyanú esetén: elektív intubálás, gépi lélegeztetés Légzéstámogatás – egyéb szempontok Gépi lélegeztetéssel a légzési munka O2 igénye csökkenthetı: az oxigén felhasználás 15-30%-kal ↓, a szövetek O2 ellátottsága ↑ Az alacsony funkcionális reziduális kapacitás (FRC) miatt fiatal csecsemıknél és újszülötteknél korábban szükséges az intubáció. Tüdı-protektív lélegeztetési stratégia gyermekeknél is Perfúzió biztosítása A CO két meghatározójának: a szívfrekvenciának (HR) és a pulzustérfogatnak (SV) a befolyásolása A SV három meghatározója: a preload, az afterload és a kontraktilitás optimalizálása HR: széles határok között változó korfüggı értékek Aritmiák gyors felismerése és korrekciója: hypoxia, acidózis,
hypotermia, elektrolit eltérések A CO javításának leghatékonyabb módja a preload optimalizálása: i.v volumen expanzió Folyadék bólus terápia 20 ml/kg 10-20 perc alatt, 2-3x ismételve 1 órán belül A perfúzió javulását leginkább gyakran ismételt fizikális újraértékeléssel tudjuk követni: újabb bólus? A túltöltés eredető tüdıoedema gyermekeknél ritka A „kolloid vagy krisztalloid” vita gyermekeknél sem dılt el Salsol, Ringer-laktát, Ringer-acetát – olcsóak, könnyen elérhetıek, nincs mellékhatásuk, tranziens hatás Vérzéses shock, anaemia, coagulopathia esetén: vérkészítmények – tartósabb volumen expanzió, drágább HAES, albumin Az afterload és a kontraktilitás Folyadék-refrakter shock: a gyermek mikrocirkulációja a folyadékbólus (60 ml/kg) után is rossz: kóros a CTI, hidegek a végtagok, hypotensio elsı választás a dopamin: α + β + dopaminerg hatás 10 µg/kg/min alatt
(renális/splanchnikus vazodilatáció) + inotrop 10 µg/kg/min felett szisztémás vazokonstrikció + inotrop Alacsony CO: dobutamin: β-1 hatás, afterload ↓, inotrop +, 5-20 µg/kg/min Perifériás vazoparalízis (szeptikus, anaphylaxiás shock) esetén: noradrenalin, adrenalin – α + β hatás, 0,1-1 µg/kg/min, vasopressin? Cave: renális/splanchnikus ischaemia, laktát acidózis, myocardialis VO2 ↑ Magas SVR esetén, ill. cardiogen shockban az afterload csökkentésére: vasodilatatorok - nitroprussid, nitroglycerin, foszfodieszteráz inhibítor: milrinone, levosimendan Gyermekkori sepsis 2002-ben elfogadott terminológiája SIRS: Különbözı behatásokra adott szisztémás válasz. Kettı, vagy több észlelhetı a következı 4 kritériumból (egyik a kóros hımérséklet, vagy a fehérvérsejtszám legyen!): Maghımérséklet > 38,5 °C, vagy < 36 °C Tachycardia: átlagos szívfrekvencia > [életkori normál érték] +2SD,
külsı stimulus, krónikus gyógyszerszedés; vagy fájdalmas stimulus nélkül; vagy 0,5-4 órán keresztül, vagy csecsemıknél: Bradycardia: a szívfrekvencia kisebb az életkori 10 percentilis értéknél, amikor nincs külsı vagus stimulatio, béta-blokkoló hatás, vagy nincs congenitalis vitium; vagy más okkal nem magyarázható, 0,5 órát meghaladó tartós depresszió Átlagos légzésszám: > [életkori normál érték] + 2 SD, vagy gépi lélegeztetés szükséges akut betegség miatt (mely nem neuromuscularis betegség, ill. általános anaesthesia) Fehérvérsejtszám: az életkori normálhoz képest magasabb, vagy alacsonyabb érték, vagy a fiatal alakok aránya > 10%. Septicus shock: Sepsis + cardiovascularis szerv dysfunctio Cardiovascularis dysfunctio: Egy óra alatt 40 ml/kg isotoniás infúziós oldat adása után: Hypotensio: RR < életkori 5 percentiles érték vagy a systoles RR < [életkori normál érték] -2SD,
vagy a vérnyomás normális tartományban csak vazoaktív szer (dopamin > 5 µg/kg/min, vagy dobutamin, bármely dózisban adrenalin, vagy noradrenalin) adásával tartható vagy kettı az alábbiak közül: magyarázatlan metabolikus acidózis: BE < -5 mmol/l, emelkedett artériás laktát szint > 2x a norm. felsı érték oliguria: < 0,5 ml/kg/óra, megnyúlt kapilláris újratelıdési idı: 5 s a mag és perifériás hımérséklet különbsége > 3 °C Septicus shock: Sokszervi elégtelenség 1. Légzırendszer – bármelyik az alábbiak közül PaO2 /FiO2 < 300 ha nincs cyanotikus szívbetegség, vagy elızetes tüdıbetegség PaCO2 > 65 Hgmm (8,7 kPa), vagy a szokásos értéknél 20 Hgmm-rel nagyobb Bizonyitottan FiO2> 50% szükséges a 92% O2 sat. fenntartásához Nem elektív invazív, vagy noninvazív gépi lélegeztetés szükséges Septicus shock: Sokszervi elégtelenség 2. Idegrendszer – bármelyik az
alábbiak közül Glasgow Coma Score (GCS) <11, Acut tudati status változás és a GCS csökkenése 3 ponttal Vérképzıszervek Thr < 80 G/l, vagy 50%-os csökkenés a 3 napon belül mért értékhez képest (krónikus hematológiai/onkológiai betegeknél) INR >2 Vese: Se-kreatinin az életkori norm. kétszerese, vagy 2x emelkedés az alapértékhez képest Máj: bármelyik az alábbiak közül Sebi > 60 µmol/l (újszülötteknél nem alkalmazható) ALT (SGOT) > az életkori normál érték kétszerese Újhelyi Enikı: Gyermekkori sepsis ellátása a nemzetközi irányelvek szerint Steroid Katekolamin rezisztencia, és gyanított, vagy bizonyított adrenalis insufficiencia esetén: hydrocortison (Solu-Cortef) Veszélyeztetett betegek: súlyos septicus shock + purpura, elızetes steroid kezelés, vagy hypophysis, mellékvese betegség. Az alkalmazott dózisok a stress dózistól (0,6-2 mg/kg) a shock dózisig (a
stress dózis 25-szöröse). Antibiotikus + szupportív kezelés Széles spektrumú antibiotikum Enterális/parenterális táplálás amint lehet Alvadászavar rendezése: plazma, K-vitamin Vesepótló kezelés Vércukor szők határok között tartása (?): intenzív inzulin kezelés Esettanulmányok Az esettanulmányok célja A csecsemı- és gyermekkori shock klinikai jeleinek felismerése A klasszifikáció elsajátítása A dekompenzált és kompenzált shock elkülönítése A hypovolaemiás, kardiogén és septikus shock célzott kezelésének eldöntése Az értékelés lépései Gyors kezdeti értékelés, 5 csoport: Stabil Légzési nehezítettség/distress Fenyegetı/fennálló légzési elégtelenség Shock (comp./decomp) Cardiopulmonaris elégtelenség Kezelési terv 4 éves kislány 4 éves kislány - anamnézis Fokozódó letargia, láz és szédülés felálláskor Nem hányt, nincs
hasmenése Az elmúlt 12 órában keveset ivott 5 nappal korábban varicellás exanthema Az elmúlt 18 órában több laesio pirossá, érzékennyé és duzzadttá vált 4 éves kislány - status Igen gyenge ált. állapot Apátiás, zavart, dezorientált Felszólításra és fájdalom ingerre reagál Légzése szapora, de nem nehezített Szf: 175/min, lsz: 60/min T: 39,4 °C, RR: 90/30 Hgmm Tiszta légzési hang Meleg, piros végtagok, könnyen tapintható pulzusok CTI < 1 sec Az anamnézisben leírt piros érzékeny bırlaesiók A helyes döntések sora Gyors értékelés (ABC): Kompenzált shock Tachycardia megtartott vérnyomással és perifériás keringéssel, KIR reaktivitással Septikus eredet: Láz, bırlaesiók, tachypnoe Septicus shock Alacsony szisztémás rezisztencia (bır, izomzat) A perctérfogat „maldistributioja” A splanchnicus terület alulperfundált Oliguria,
metabolikus acidosis A perctérfogat megtartott (szf↑, SVR↓) amennyiben az intravascularis volumen megtartott Tehát korai agresszív folyadékpótlás indokolt Gyors akciók az értékelés után Oxigén adás EKG monitorizálás, pulsoximetria Stabilizálás után gyors elhelyezés sürgısségi osztályon (gyors romlás veszélye!) Véna (IO) biztosítás Isotoniás krisztalloid bólusok, majd újraértékelés Vércukor mérés, hemokultura Antibiotikum i.v Krisztalloid bólusok szükségessége és következményei Bár jó a vérnyomás és jó a perifériás keringés tachycardiás és zavart a beteg, nagy a pulzus nyomása: alacsony a SVR Fokozott a capillaris permeabilitás! Számítani kell oedemára Tüdı-oedema veszélye: légzéstámogatásra fel kell készülni Helytelen akciók A szülı gondjaira bízni a beteget (transzport) Cardioversio Légútbiztosítás a volumenpótlás elıtt
Hypotoniás, cukros oldat alkalmazása Kevés, lassú folyadék bólus A rendszeres újraértékelés elmulasztása A romlás jeleinek fel nem ismerése Progresszió – az újraértékelés fontossága Vénabiztosítás, 20 ml/kg Salsol Javuló tudati állapot Transzport a legközelebbi kórházba Vénás ab és 60 ml/kg Salsol ellenére romló állapot Verbalis ingerekre nem, fájdalomra alig reagál Hővös végtagok, nem tapintható perif. puzusok Szf: 170-180/min, RR: 70/25 Hgmm Dekompenzált shock A vérnyomás csak vasopressor terápiával tartható fenn: Dopamin 5-15 µg/kg/min (+ bólusok) 6 hónapos fiú csecsemı A mater jó állapotban hagyta élettársára reggel a gyermeket Hazatérve látta, hogy „nincs jól” Nem hányt, nem volt hasmenése, jól evett Nem volt infectios kontaktus 6 hónapos fiú csecsemı - status Tachypnoe, dyspnoe nélkül Nem reagál fájdalomra, petyhüdt Szf: 210/min, RR: 75/45
Hgmm, lsz: 40/min, hı: 37,2 °C Tiszta hallgatózás Rövid systolés ejectios zörej Sápadt, hővös perifériák, CTI >4 sec Gyenge, alig tapintható perifériás pulzusok Értékelés, akciók Gyors értékelés: Kompenzált shock Oxigén, monitorozás, légút biztosítás sz.e (fájdalom válasz hiánya, nem védi a légutait) Véna (IO) biztosítás Krisztalloid bólusok, majd újraértékelés Vércukor mérés A lehetséges etiológia felderítése (4H, 4T) A helyes akciók Az eszméletlenség miatt légút biztosítás és felkészülés az intubációra A shock eredete tisztázatlan: nem volt folyadékvesztés, nincs infectora utaló jel Folyadékbólusok, 20 ml/kg 5-10 perc alatt A legvalószínőbb ok a traumás eredető hypovolaemia Helytelen akciók A szülıre bízni a transzportot Cardioversio Kevés folyadék bólus lassan Hypotoniás, cukros oldat alkalmazása Transzport
újraértékelés nélkül Nem gondolni traumára Progresszió Légút biztosítás, vénabiztosítás, bólusok Kezdeti javulás: szf 190/min, javuló perif. Keringés De: változatlan neurológiai status Feszülı kutacs Levetkıztetve: a végtagokon és hason számos horzsolás Fundus: szemfenéki vérzések Továbbra is eszméletlen, majd fokális convulsio Progresszió 2 Intubáció, lélegeztetés Diazepam kezelés: a görcs megszőnt Szf ismét 210/min, RR 60/40 Hgmm: újabb bólus 2x: szf 160/min, RR 80/50 Hgmm Normál vércukor CT: kiterjed subduralis hematoma (mellkasi és hasi CT, csont rtg is indokolt) Az anamnézis által nem kellıen magyarázható shock vagy neurológiai eltérés esetén mindig gondolni kell bántalmazásra!
pulzussal Gyenge, tapinthatatlan pulzus: alacsony pulzustérfogat, magas perifériás rezisztencia A vérnyomáscsökkenés késıi jel: dekompenzáció! Indirekt jelek Megváltozott mentális status (AVPU: alert, responsive to voice, responsive to pain, unresponsive) Lehet infectio tünete is! Hővös bır, megnyúlt CTI (hideg környezet?) Diuresise nem megítélhetı Gyors akciók az értékelés után Oxigén (inadekvát szöveti perfúzió!) Cardiovascularis monitorozás (szf) Melegen tartás Vasc. hozzáférés: branül vagy IO kanül Isotoniás folyadék bólusok – gyorsan: 20 ml/kg 5-10-20 perc alatt, sz.e 2-3x Újraértékelés minden bólus után Hypovolaemiás shockban gyors javulás, cardiogen vagy septicus shockban átmeneti javulás Figyelmeztetı jelek Cardiogen shock: a folyadék bólusok tüdıoedemát okozhatnak, az újraértékelésnél fokozódó légzési elégtelenség jelei + nedves zörejek Septicus
shock: az anamnézis alapján becsültnél lényegesen több folyadék bólusra van szükség Hypoglycaemia (hasonló tünetek): újszülött, kis csecsemı cukormentes töltése! Helytelen akciók A hypovolaemiás helyzet fel nem ismerése A tachycardia gyógyszeres vagy eszközös kezelése Légútbiztosítás Idıvesztés a vénabiztosítással (IO!) Cukros vagy hypotoniás oldatok alkalmazása Óvatos=elégtelen folyadék bólus A rendszeres újraértékelés elmulasztása 6 hónapos csecsemı Mirıl lesz szó? Gyermekkori sajátságok Egy kis kórélettan A shock típusai Diagnosztika, észlelés Terápia Esettanulmány(ok) Definíció A shock központi pathogenetikai eleme a metabolikus igényeknek nem megfelelı szöveti oxigénellátás DO2 < VO2 Oka elsısorban akut keringési elégtelenség Kezeletlenül általában fatális kimenetelő Shock - gyermekkor Nem kis felnıtt Nagyobb
metabolikus igény Nagyobb folyadékforgalom Gyorsabban kialakuló folyadékdepléció Szőkebb légutak, kevés tartalék Keringési adaptáció elsısorban a szf útján A kompenzációs mechanizmusok hatékonyabbak gyermekkorban Egy kis történelem 1743 – Le Dran Francia sebész Treatise or Reflections on Gunshot Wounds „la secousse et l’ébranlement” (lökés és megrázkódtatás) John Sparrow, Royal College: „shock and agitation” Az új szakkifejezést gyorsan adoptálta a német és francia sebészeti szaknyelv is, sebekre vonatkozóan Fiziológia Az oxigén kínálat: DO2 = CO x CaO2 Ahol a perctérfogat: CO= HR x SV A SV (verıtérfogat) meghatározói a preload, az afterload és a kontraktilitás Az artériás oxigén tartalom a Hgb oxigén szállítása és az oldott oxigén együttese: CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) Még egy kis patofiziológia Az artériás oxigén tartalom csökkenését (hypoxia,
súlyos anaemia) a CO növekedése kompenzálhatja A preload meghatározója: vénás visszaáramlás Dehidráció, vérzés esetén jelentısen csökkenhet. A folyadék bóluskezelés a preload emelése útján hat Az afterload-ot a szisztémás érellenállas határozza meg. Ennek növekedése csökkenti a perctérfogatot és növeli a szív metabolikus igényét A kontraktilitást rontja az acidózis, hypoxia, toxinok, sepsis A shock típusai Hypovolaemiás shock - példák Vérzés (trauma, GI, intracranialis etc.) Gastrointestinalis folyadék-vesztés: hányás, hasmenés Égés Polyuria: diuretikus th, diab. insip, diab mellitus Relatív folyadék-vesztés: sepsis, anafilaxia, capillary leak („disztibutív”) Cardiogen shock Aritmiák (SVT, bradycardia) Carditis Cardiomyopathia Septicus myocardium dysfunctio Vitium (ductus dependens) „Obstruktív” shock Tüdıembolia Kritikus aorta/mitralis stenosis
Tensios PTX Pericardialis tamponád Aorta dissectio Disszociatív Szénmonoxid Cyanid Endocrin A shock fázisai Kompenzált: megtartott szervi funkciók. Korábban egészséges gyerekek rendkívül jól tudnak kompenzálni, ezért nehéz lehet felismerni. A korai kezelés döntı fontosságú, ezért fontos felismerni! Dekompenzált: a kompenzáció ellenére elégtelenné válik a mikrocirkuláció. A sejtanyagcsere zavara miatt a szervi funkciók károsodnak. Terminális vagy irreverzibilis: az életfontosságú szervek olyan súlyos károsodása, mely a perfúzió normalizálódása ellenére fatális kimenetelő Korai diagnózis Gondolni rá: trauma, dehidráció, lázas infectio! Fizikális vizsgálat ismét és újra A dehidráció-shock átmenet meghatározása nem mindig egyértelmő A fenti esetekben ezért korai terápia indokolt A perifériás keringészavar tünetei Az észlelés fı szempontjai Mentális status:
nyugtalan, agitált, komatózus Bır: hımérséklet, szín, turgor, kiütés Nyálkahártyák: szín, nedvesség Capilláris telıdési idı (CTI/CRT) Légzés: frekvenciája és mélysége Szívfrekvencia, pulzus: korai tünet a tachycardia Diuresis: óránkénti mérés! Máj: hepatomegalia – túlzott volumen pótlás Szívfrekvencia Normál értékek ismerete! A gyerekek korán reagálnak tachycardiával Minél fiatalabb gyermek, annál inkább szívfrekvencia-függı a perctérfogat A vérnyomás csak késın, a dekompenzált fázisban változik: felnıttnél 25-30% folyadékvesztés, gyermeknél akár 40% körül! Mentális status Viszonylag korai tünet lehet az oxigenizációs zavar miatt Gyors megítélés: AVPU Alert Responsive to voice Responsive to pain Unresponsive Perifériás perfúzió, diuresis Bırhımérséklet: perifériás/centrális Grádiens?, változása? CTI: 3 sec felett, gyakran
5 sec Diuresis: min. 1 ml/kg/h (=24 ml/kg/die!) Fontos tudni az etiológiát? Igen, de Nem elsıdleges Idıvel azonos tünetek jelentkeznek, circulus vitiosus: pl. a szöveti hypoxia és acidózis myocardialis dysfunctiot okozva tovább rontja a mikrocirculatiot, a sepsisben capillary leak hypovolaemiához vezet etc. Az etiológia ismerete tehát másodlagos fontosságú az azonnal megkezdett kezeléshez képest. Abszolút vagy relatív folyadékhiány szinte minden esetben jelen van, a szöveti oxigenizáció elégtelen, ezért a folyadék bólus és oxigén adás fontos. Laboratóriumi vizsgálatok Célzott+gyors: kérdésfeltevés! Mikrocirkuláció zavara, szöveti hypoxia? Folyadékhiány mértéke? Folyadékhiány típusa? Elektrolitzavar? Vesemőködés? Sav-bázis eltérés? Vércukor? Infectio? Coagulopathia? (Myocardium érintettség?) Laboratóriumi vizsgálatok Szöveti hypoxia:
lactataemia Mikrocirkuláció zavara: fokozott O2 felvétel, csökkent centrálvénás O2 szaturáció Volumenvesztés mértéke, típusa: htk, SeNa, albumin, összfehérje Elektrolitzavar: SeK, Ca, Mg Vesemőködés: kreatinin, FeNa Infectio: vérkép, CRP, PCT, releváns leoltások Laboratóriumi vizsgálatok Point-of-care analízis, óránként: Sav-bázis egyensúly Elektrolitok: Na, K, Ca Vércukor Laktát Véralvadás Monitorizálás PICU felvétel shock veszély esetén is Oxigenizáció: sat., paO2 EKG A non-invazív vérnyomásmérés kevéssé megbízható: artériás kanül A CVP mérés kevésbé informatív, mint korábban gondoltuk Óránként: sav-bázis, vércukor Mellkas rtg, echocardiographia A gyermekkori shock kezelése Kezelés Célja: Gyorsaság! – VIP: ventilation, infusion, pumping CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) ABC: légút, légzéstámogatás, keringés FiO2 :
1,0 1. a sejtszintő oxigenizáció optimalizálása 2. a kiváltó ok megszüntetése, kezelése Ha nem stabil a légút, tudatzavar áll fenn, tüdıoedema gyanú esetén: elektív intubálás, gépi lélegeztetés Légzéstámogatás – egyéb szempontok Gépi lélegeztetéssel a légzési munka O2 igénye csökkenthetı: az oxigén felhasználás 15-30%-kal ↓, a szövetek O2 ellátottsága ↑ Az alacsony funkcionális reziduális kapacitás (FRC) miatt fiatal csecsemıknél és újszülötteknél korábban szükséges az intubáció. Tüdı-protektív lélegeztetési stratégia gyermekeknél is Perfúzió biztosítása A CO két meghatározójának: a szívfrekvenciának (HR) és a pulzustérfogatnak (SV) a befolyásolása A SV három meghatározója: a preload, az afterload és a kontraktilitás optimalizálása HR: széles határok között változó korfüggı értékek Aritmiák gyors felismerése és korrekciója: hypoxia, acidózis,
hypotermia, elektrolit eltérések A CO javításának leghatékonyabb módja a preload optimalizálása: i.v volumen expanzió Folyadék bólus terápia 20 ml/kg 10-20 perc alatt, 2-3x ismételve 1 órán belül A perfúzió javulását leginkább gyakran ismételt fizikális újraértékeléssel tudjuk követni: újabb bólus? A túltöltés eredető tüdıoedema gyermekeknél ritka A „kolloid vagy krisztalloid” vita gyermekeknél sem dılt el Salsol, Ringer-laktát, Ringer-acetát – olcsóak, könnyen elérhetıek, nincs mellékhatásuk, tranziens hatás Vérzéses shock, anaemia, coagulopathia esetén: vérkészítmények – tartósabb volumen expanzió, drágább HAES, albumin Az afterload és a kontraktilitás Folyadék-refrakter shock: a gyermek mikrocirkulációja a folyadékbólus (60 ml/kg) után is rossz: kóros a CTI, hidegek a végtagok, hypotensio elsı választás a dopamin: α + β + dopaminerg hatás 10 µg/kg/min alatt
(renális/splanchnikus vazodilatáció) + inotrop 10 µg/kg/min felett szisztémás vazokonstrikció + inotrop Alacsony CO: dobutamin: β-1 hatás, afterload ↓, inotrop +, 5-20 µg/kg/min Perifériás vazoparalízis (szeptikus, anaphylaxiás shock) esetén: noradrenalin, adrenalin – α + β hatás, 0,1-1 µg/kg/min, vasopressin? Cave: renális/splanchnikus ischaemia, laktát acidózis, myocardialis VO2 ↑ Magas SVR esetén, ill. cardiogen shockban az afterload csökkentésére: vasodilatatorok - nitroprussid, nitroglycerin, foszfodieszteráz inhibítor: milrinone, levosimendan Gyermekkori sepsis 2002-ben elfogadott terminológiája SIRS: Különbözı behatásokra adott szisztémás válasz. Kettı, vagy több észlelhetı a következı 4 kritériumból (egyik a kóros hımérséklet, vagy a fehérvérsejtszám legyen!): Maghımérséklet > 38,5 °C, vagy < 36 °C Tachycardia: átlagos szívfrekvencia > [életkori normál érték] +2SD,
külsı stimulus, krónikus gyógyszerszedés; vagy fájdalmas stimulus nélkül; vagy 0,5-4 órán keresztül, vagy csecsemıknél: Bradycardia: a szívfrekvencia kisebb az életkori 10 percentilis értéknél, amikor nincs külsı vagus stimulatio, béta-blokkoló hatás, vagy nincs congenitalis vitium; vagy más okkal nem magyarázható, 0,5 órát meghaladó tartós depresszió Átlagos légzésszám: > [életkori normál érték] + 2 SD, vagy gépi lélegeztetés szükséges akut betegség miatt (mely nem neuromuscularis betegség, ill. általános anaesthesia) Fehérvérsejtszám: az életkori normálhoz képest magasabb, vagy alacsonyabb érték, vagy a fiatal alakok aránya > 10%. Septicus shock: Sepsis + cardiovascularis szerv dysfunctio Cardiovascularis dysfunctio: Egy óra alatt 40 ml/kg isotoniás infúziós oldat adása után: Hypotensio: RR < életkori 5 percentiles érték vagy a systoles RR < [életkori normál érték] -2SD,
vagy a vérnyomás normális tartományban csak vazoaktív szer (dopamin > 5 µg/kg/min, vagy dobutamin, bármely dózisban adrenalin, vagy noradrenalin) adásával tartható vagy kettı az alábbiak közül: magyarázatlan metabolikus acidózis: BE < -5 mmol/l, emelkedett artériás laktát szint > 2x a norm. felsı érték oliguria: < 0,5 ml/kg/óra, megnyúlt kapilláris újratelıdési idı: 5 s a mag és perifériás hımérséklet különbsége > 3 °C Septicus shock: Sokszervi elégtelenség 1. Légzırendszer – bármelyik az alábbiak közül PaO2 /FiO2 < 300 ha nincs cyanotikus szívbetegség, vagy elızetes tüdıbetegség PaCO2 > 65 Hgmm (8,7 kPa), vagy a szokásos értéknél 20 Hgmm-rel nagyobb Bizonyitottan FiO2> 50% szükséges a 92% O2 sat. fenntartásához Nem elektív invazív, vagy noninvazív gépi lélegeztetés szükséges Septicus shock: Sokszervi elégtelenség 2. Idegrendszer – bármelyik az
alábbiak közül Glasgow Coma Score (GCS) <11, Acut tudati status változás és a GCS csökkenése 3 ponttal Vérképzıszervek Thr < 80 G/l, vagy 50%-os csökkenés a 3 napon belül mért értékhez képest (krónikus hematológiai/onkológiai betegeknél) INR >2 Vese: Se-kreatinin az életkori norm. kétszerese, vagy 2x emelkedés az alapértékhez képest Máj: bármelyik az alábbiak közül Sebi > 60 µmol/l (újszülötteknél nem alkalmazható) ALT (SGOT) > az életkori normál érték kétszerese Újhelyi Enikı: Gyermekkori sepsis ellátása a nemzetközi irányelvek szerint Steroid Katekolamin rezisztencia, és gyanított, vagy bizonyított adrenalis insufficiencia esetén: hydrocortison (Solu-Cortef) Veszélyeztetett betegek: súlyos septicus shock + purpura, elızetes steroid kezelés, vagy hypophysis, mellékvese betegség. Az alkalmazott dózisok a stress dózistól (0,6-2 mg/kg) a shock dózisig (a
stress dózis 25-szöröse). Antibiotikus + szupportív kezelés Széles spektrumú antibiotikum Enterális/parenterális táplálás amint lehet Alvadászavar rendezése: plazma, K-vitamin Vesepótló kezelés Vércukor szők határok között tartása (?): intenzív inzulin kezelés Esettanulmányok Az esettanulmányok célja A csecsemı- és gyermekkori shock klinikai jeleinek felismerése A klasszifikáció elsajátítása A dekompenzált és kompenzált shock elkülönítése A hypovolaemiás, kardiogén és septikus shock célzott kezelésének eldöntése Az értékelés lépései Gyors kezdeti értékelés, 5 csoport: Stabil Légzési nehezítettség/distress Fenyegetı/fennálló légzési elégtelenség Shock (comp./decomp) Cardiopulmonaris elégtelenség Kezelési terv 4 éves kislány 4 éves kislány - anamnézis Fokozódó letargia, láz és szédülés felálláskor Nem hányt, nincs
hasmenése Az elmúlt 12 órában keveset ivott 5 nappal korábban varicellás exanthema Az elmúlt 18 órában több laesio pirossá, érzékennyé és duzzadttá vált 4 éves kislány - status Igen gyenge ált. állapot Apátiás, zavart, dezorientált Felszólításra és fájdalom ingerre reagál Légzése szapora, de nem nehezített Szf: 175/min, lsz: 60/min T: 39,4 °C, RR: 90/30 Hgmm Tiszta légzési hang Meleg, piros végtagok, könnyen tapintható pulzusok CTI < 1 sec Az anamnézisben leírt piros érzékeny bırlaesiók A helyes döntések sora Gyors értékelés (ABC): Kompenzált shock Tachycardia megtartott vérnyomással és perifériás keringéssel, KIR reaktivitással Septikus eredet: Láz, bırlaesiók, tachypnoe Septicus shock Alacsony szisztémás rezisztencia (bır, izomzat) A perctérfogat „maldistributioja” A splanchnicus terület alulperfundált Oliguria,
metabolikus acidosis A perctérfogat megtartott (szf↑, SVR↓) amennyiben az intravascularis volumen megtartott Tehát korai agresszív folyadékpótlás indokolt Gyors akciók az értékelés után Oxigén adás EKG monitorizálás, pulsoximetria Stabilizálás után gyors elhelyezés sürgısségi osztályon (gyors romlás veszélye!) Véna (IO) biztosítás Isotoniás krisztalloid bólusok, majd újraértékelés Vércukor mérés, hemokultura Antibiotikum i.v Krisztalloid bólusok szükségessége és következményei Bár jó a vérnyomás és jó a perifériás keringés tachycardiás és zavart a beteg, nagy a pulzus nyomása: alacsony a SVR Fokozott a capillaris permeabilitás! Számítani kell oedemára Tüdı-oedema veszélye: légzéstámogatásra fel kell készülni Helytelen akciók A szülı gondjaira bízni a beteget (transzport) Cardioversio Légútbiztosítás a volumenpótlás elıtt
Hypotoniás, cukros oldat alkalmazása Kevés, lassú folyadék bólus A rendszeres újraértékelés elmulasztása A romlás jeleinek fel nem ismerése Progresszió – az újraértékelés fontossága Vénabiztosítás, 20 ml/kg Salsol Javuló tudati állapot Transzport a legközelebbi kórházba Vénás ab és 60 ml/kg Salsol ellenére romló állapot Verbalis ingerekre nem, fájdalomra alig reagál Hővös végtagok, nem tapintható perif. puzusok Szf: 170-180/min, RR: 70/25 Hgmm Dekompenzált shock A vérnyomás csak vasopressor terápiával tartható fenn: Dopamin 5-15 µg/kg/min (+ bólusok) 6 hónapos fiú csecsemı A mater jó állapotban hagyta élettársára reggel a gyermeket Hazatérve látta, hogy „nincs jól” Nem hányt, nem volt hasmenése, jól evett Nem volt infectios kontaktus 6 hónapos fiú csecsemı - status Tachypnoe, dyspnoe nélkül Nem reagál fájdalomra, petyhüdt Szf: 210/min, RR: 75/45
Hgmm, lsz: 40/min, hı: 37,2 °C Tiszta hallgatózás Rövid systolés ejectios zörej Sápadt, hővös perifériák, CTI >4 sec Gyenge, alig tapintható perifériás pulzusok Értékelés, akciók Gyors értékelés: Kompenzált shock Oxigén, monitorozás, légút biztosítás sz.e (fájdalom válasz hiánya, nem védi a légutait) Véna (IO) biztosítás Krisztalloid bólusok, majd újraértékelés Vércukor mérés A lehetséges etiológia felderítése (4H, 4T) A helyes akciók Az eszméletlenség miatt légút biztosítás és felkészülés az intubációra A shock eredete tisztázatlan: nem volt folyadékvesztés, nincs infectora utaló jel Folyadékbólusok, 20 ml/kg 5-10 perc alatt A legvalószínőbb ok a traumás eredető hypovolaemia Helytelen akciók A szülıre bízni a transzportot Cardioversio Kevés folyadék bólus lassan Hypotoniás, cukros oldat alkalmazása Transzport
újraértékelés nélkül Nem gondolni traumára Progresszió Légút biztosítás, vénabiztosítás, bólusok Kezdeti javulás: szf 190/min, javuló perif. Keringés De: változatlan neurológiai status Feszülı kutacs Levetkıztetve: a végtagokon és hason számos horzsolás Fundus: szemfenéki vérzések Továbbra is eszméletlen, majd fokális convulsio Progresszió 2 Intubáció, lélegeztetés Diazepam kezelés: a görcs megszőnt Szf ismét 210/min, RR 60/40 Hgmm: újabb bólus 2x: szf 160/min, RR 80/50 Hgmm Normál vércukor CT: kiterjed subduralis hematoma (mellkasi és hasi CT, csont rtg is indokolt) Az anamnézis által nem kellıen magyarázható shock vagy neurológiai eltérés esetén mindig gondolni kell bántalmazásra!
Jellemzően a vállalkozás beindítása előtt elkészített tanulmány, de készülhet már meglévő vállalkozás esetében is. Az üzleti tervezés egy olyan tervezési módszer, amely keretet a cég céljainak eléréséhez. Írásunk módszertani útmutatóként szolgál azoknak, akik érdeklődnek az üzleti tervezés iránt.
