Gazdasági Ismeretek | Társadalombiztosítás » Lévai Katalin - A magyar és a többi posztszocialista ország társadalombiztosítási rendszere

Nyíregyházi Főiskola Gazdasági és Társadalomtudományi Kar Gazdálkodási szak – Közigazgatási szakirány Vizsgálja meg a magyar és a többi posztszocialista ország társadalombiztosítási rendszerét, finanszírozható, elvonási – kifizetési szintek, időtartamok, finanszírozás jellege stb. alapján ( összehasonlító gazdaságtan házidolgozat) Mezőberény, 2003. december 2 Készítette: Lévai Katalin 2003/2004. tanév I félév II. évfolyam Gazdálkodási szak Levelező tagozat „C” csoport 1 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés: Néhány szó a posztszocialista átmenetről általánosságban  Bérek  Költségvetés  A reformhoz követendő elvek  Mit jelentett az egészségügyi-átalakítás reformja?  Jelenségek 2. Magyarország egészségügyének jellemzői  Az orvosilag lehetséges és gazdaságilag finanszírozható ellentmondása  Az elmúlt évek egészségügyi-gazdasági helyzete - finanszírozási rendszer reformja

 Nemzetközi válaszok az egészségügyi rendszer problémáira  Gazdasági-pénzügyi eszközök, a finanszírozási és igazgatási rendszer korszerűsítése - a bevételi oldal lehetséges változtatásai - a kiadások racionalizálása  A finanszírozási és igazgatási rendszer problémái  Korszerűsítés és hatékonyság  Irányítás és ellenőrzés  Finanszírozási protokoll 3. Németország egészségügyének alakulása  Kötelező betegbiztosítás rendszere  Egészségügyi reformok a Kohl-korszakban  Egészségügyi reformok a Kohl-korszak után  Radikális reformjavaslatok  Stabilitás és változás a német társadalombiztosítási rendszerben 4. Posztszocializmus vége - Rendszerváltás hatásai 2 Bevezetés: Néhány szó a posztszocialista átmenetről általánosságban. A rendszerváltozás, érthető módon, nemcsak a társadalmi valóságban, hanem a társadalomtudományokban is átrendeződési folyamatokat

gerjesztett. A posztszocialista átalakulás egyrészt megváltoztatta a szocializmusra vonatkozó kutatások státuszát, s a korunkkal foglalkozó kutatók számára új tárgyat teremtett. Másrészt a tudományos vizsgálódások új társadalmi környezetét hozta létre: a korábbinál is nagyobb mértékben kitárta a világra nyíló kaput a magyar társadalomtudományok főképpen persze az egyetemek előtt. A posztszocialista átalakulás fő kérdése a s zocialista gazdaság modernizációja. A magántulajdon és a p iaci koordináció intézményesítését a p osztszocialista gazdaságban az átalakulás fő feladatának tekintjük. Kelet-Európában elengedhetetlen a nyugati modellek konstruktivista bevezetése. Hiszen a s ikeres modernizációhoz szükséges intézmények a mai nyugati kapitalizmus történelmi kialakulásának termékei. A posztszocialista országoknak tehát mindent meg kell tenniük ahhoz, hogy bevezessék ezeket az intézményeket. A nyugati

intézmények importálásának követelménye éppen azért fogalmazódott meg, mert a volt szocialita országok történelmi fejlődésük során letértek a nyugati fejlődés fő vonaláról. Ennek következtében a modern piacgazdaság feltételrendszere hiányzik, illetve hiányos, vagy éppen másmilyen Kelet-Európában. Ez a helyzet teremt lehetőséget az új intézmények konstruktivista módon történő bevezetésére. Az intézményi változás eredménye e felfogásban ugyanaz, mint nyugaton, csupán az eredményhez vezető úton van különbség. A posztszocialista átalakulást sikeresen végrehajtó közép-kelet-európai országokban a parlamentáris demokrácia korlátozta ugyan a gazdasági reformok radikalizmusát, de ez nem vezetett a v árt negatív gazdasági következményekhez. A hazai és nemzetközi cselekvési korlátok arra kényszerítették a politikai pártokat, hogy olyan gazdasági reform-stratégiákat keressenek, amelyekkel elnyerhető a szavazók

többségének politikai támogatása. A pártverseny segítségével lehetővé vált alternatív, egymást korrigáló politikai stratégiák bevezetése s az elkövetett politikai hibák kijavítása. Bérek: A posztszocialista átalakulás kezdetén Lengyelországban és Csehszlovákiában drasztikus reálbércsökkenés ment végbe, miközben ez Magyarországon elmaradt. 3 Ennek szerepe van abban, hogy a nagy recesszió után előbb Lengyelországban, majd Csehországban a magyar gazdaságot megelőzve, nőni kezdett a termelés. Költségvetés: A költségvetési hiány növekedése is szerepet játszott abban, hogy a Horn-kormány hozzákezdett a s zociális rendszer átalakulásához. A szükséges reformok azonban előreláthatólag nem járulnak hozzá a költségvetési hiány enyhítéséhez. Rövid távon azért nem, mert a reformok hatása lassú, hosszú távon pedig azért nem, mert a jóléti állami kiadások csökkenésével párhuzamosan csökkennek a

fedezetül szolgáló adók és kötelező járulékok. A jóléti rendszer reformjának igazi tétje nem a költségvetés csökkentése, hanem az állami újraelosztás visszaszorítása. A reformokat nehezítheti, hogy a közvélemény túlnyomó része nem érzékeli a k apcsolatokat az állam jóléti szerepvállalása és az adóterhek között, pedig a lakosság, ha nem lenne fiskális illúzió foglya, biztosan nem engedné át jövedelmének adókban kifizetett hányadát az államnak azzal a m egbízatással, hogy az a j elenlegi szerkezetben használja fel a befolyt pénzt jóléti célokra. Amikor 1989-1990-ben megkezdődik Kelet-Európában és az egykori Szovjetunióban a posztszocialista átmenet, a kiinduló helyzet a vállalati költségvetési korlát nagyfokú puhasága jellemzi Általánosságban elmondható, hogy a kommunista rendszer összeomlását követő transzformáció során végbemegy a korlát bizonyos fokú keményedése. Különböző félállami vagy

költségvetésen kívüli intézmények, például egyetemek, iskolák, kórházak vagy az országot átfogó társadalombiztosítási alapok időnként fizetésképtelenné válnak, mert szokásos bevételeik nem fedezik a k iadásaikat, illetve mert a fiskális fegyelmet megszegve, kiadásaik túllépik az előirányzatot. Ahol erre lehetőségük van, kölcsönt vesznek fel, amit az esetek egy részében képtelenek visszafizetni. Ilyenkor a kormányok esetleg megfeddik őket, de szinte automatikusan fedezik a veszteséget. (Magyarországon a formailag „költségvetésen kívüli” országos nyugdíjalapnak és egészségügyi alapnak a befizetett járulékokból kell fedeznie a k iadásait. Ennek ellenére mindig veszteséggel fejezik be az évet.) 4 A reformhoz követendő elvek Kornai János kilenc rendező elvet említ, amelyet a reformnak követnie kell: 1. Az egyén szuverenitásának elve, vagyis olyan átalakítást kell előremozdítani, amely megnöveli az egyén

és szűkebbre szorítja az állam döntési jogkörét a jóléti szolgáltatások szférájában. 2. A szolidaritás elve: mely az állam szolidaritását is tartalmazza, vagyis a szenvedőket, bajbajutottakat, hátrányos helyzetűeket a közösségnek állami újrafelosztás révén is segíteni kell. 3. Verseny elve: vagyis, hogy az állami és önkormányzati tulajdonnak és szabályozásnak ne legyen monopóliuma. 4. Ösztönzés elve: hogy hatékonyságra ösztönző tulajdon- és szabályozási formák jöjjenek létre. 5. Az állam új szerepköre: a törvényes keretek előírására, a n em állami és nem önkormányzati intézmények felügyeletére s a „végső” biztosításra és segítségnyújtásra szorítkozik. Felelősséget vállal azért, hogy minden állampolgára hozzájusson alapvető egészségügyi ellátáshoz. 6. Átláthatóság elve: legyen világos az állampolgárok előtt a kapcsolat az egészségügyi szolgáltatás és annak adóterhe között.

7. A program időigénye: időt kell engedni a jóléti szektor új intézményeinek evolúciójára és az állampolgárok adoptációjára 8. A harmonikus növekedés elve: legyenek harmonikusak az arányok a gyors növekedést szolgáló beruházások és a jóléti szektor működtetésére és fejlesztésére felhasznált erőforrások között. 9. Fenntartható finanszírozás elve: az állami költségvetés képes legyen folyamatosan finanszírozni az állami kötelezettségvállalásnak teljesítését. 5 Mit is jelentett az egészségügy átalakítása-reformja? Tulajdonképpen több (a teljesség igénye nélkül felsorolt) elemből álló folyamat: amelynek értelmében a lakosság, illetve a lakosság felhatalmazása alapján működő politikai fórumok, illetve a járulékfizetők felhatalmazása alapján működő biztosítók eldöntik, hogy a hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz milyen szabályok szerint történjék, hogy a közpénzekből vagy

biztosítási bevételekből milyen szolgáltatások nyújthatók. A fentiek keretében érvényesülő és az ezen kívül eső ellátások költségtérítésének elveit, az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosultak képzését, továbbképzését, tudásszintjük és működésük szakmai, jogi és etikai ellenőrzését. Magába foglalja az egészségügy és a társadalom kapcsolatrendszerének szabályozását, ideértve a l akosság általános egészségügyi képzését, az egészségmegőrzést és betegségmegelőzést, a társadalmi berendezkedés jellegének (pl. tulajdonviszonyok, adó stb) érvényesülését az egészségügyben Amint a felsorolásból talán érzékelhető, az egészségügy átalakítása csak folyamatként képzelhető el, és része a társadalom és a m indenkori hatalom megállapodásának. A megállapodás e két “tárgyaló fél” értéksorrendjét tükrözi. Az egészség ügye mindig verseng az egyéb ügyekkel: a gazdaság

termelő ágazataival, amennyiben onnan a munkaerő költségeinek növelése útján pénzt von el, vagy ha valamely ágazat közpénzekből támogatást igényel. Verseng az oktatással, a szociális ellátással, a művészetek támogatásával, melyek adóbevételekből táplálkoznak, és amely adók a gazdaságra hasonló hatásúak, mint a fentebb említettek. Verseng az egyének és az állam egyéb igényeivel az egyszerű, mire költsem a kevéske pénzemet elv szerint. Az állam a X IX. században kezdett rendszerszerűen beleszólni az egészségügyi ellátásba. Németországban, Bismarck nevéhez kötődve, egy szerencsés politikai helyzetben születhetett meg a hasonló foglalkozású, kereseti és munkakörülményekkel rendelkező, hasonló ellátási igényű és betegségkockázattal bíró munkavállalók szolidaritáson alapuló biztosítása. Ez fokozatosan alakult át össztársadalmi szolidaritássá, miközben megőrizte biztosítás jellegét. A befizetések

feletti ellenőrzés jogát kezdetben a munkavállalók, majd – általában a befizetés arányában – a munkavállalók és munkáltatók megosztva gyakorolták. A munkáltatók részvétele érthető, hiszen bele kívántak szólni a biztosítás terjedelmébe és költségébe, minthogy a biztosítás az élőmunka költségét és ezzel a termelés költségét növeli. Az állam a szabályozás (törvényalkotás) formájában felügyelte a biztosítók működését, megőrizve a szabályozás/végrehajtás/ellenőrzés szétválasztásának elvét. 6 Az állam gazdasági és munkáltatói szerepének erősödésével merülhetett fel először a probléma, hogy az újraelosztásban egyre jelentősebb tételt jelentő egészségügyi ellátás már olyan mérvű befolyást gyakorol a gazdasági folyamatokra, hogy csak ennek szoros állami felügyelete segítheti az állami célok elérését. A második világháború utáni helyzetben az angol társadalom élvezhette

elsőként az állami ellátás előnyeit és hátrányait. A kelet európai államok szovjet és angol mintára alakították ki államosított egészségügyüket, miközben eltérő mértékű és jellegű megalkuvásokra kényszerültek a szakszervezetekkel és a civil társadalom romjain tengődő biztosítókkal. Így született meg hazánkban az SZTK, amely betűszó jelentését egyre kevesebben ismerik. Arra is egyre kevesebben emlékeznek – noha máig tartó hatása van –, hogy nálunk a biztosítás csak az 1972. évi egészségügyi törvénnyel vált általánossá, ezt megelőzően a magánszektorban tevékenykedők vagy készpénzzel fizettek a szolgáltatásért, vagy magánbiztosítást kötöttek. Külön biztosítási rendszerbe tartoztak a MÁV dolgozói és az újságírók is. A mindenki számára kötelező biztosítás – és így az “állampolgári jogon” járó magas szintű és ingyenes ellátás – lehetőségét végül az teremtette meg, hogy a

magánvállalkozók derékhadát alkotó parasztság többsége a szövetkezetekben alkalmazottá vált. Ekkor érvényesülhetett általánosan a szocialista gazdaság azon elve, hogy nem kell a bérben odaadni azokat az összegeket, melyeket a dolgozó úgyis befizetne (adók, járulékok formájában), hanem egyszerűbb és olcsóbb a dolgozók részvétele nélkül központosítani és szétosztani. Ellenőrzésre sincs szükség, hiszen a pénzt a kiválasztott és megbízható elvtársak úgyis a lehető legjobban fogják felhasználni. E módszer meglepő hatékonysággal zavarta vissza a népet a boldog gyermekkorba, amikor a felelős öngondoskodás nem szükséges és nem lehetséges. Az állami egészségügyi ellátás nem tudta követni az egészségügyi árrobbanást, amit világszerte az orvostudomány, az orvostechnika és a gyógyszeripar fejlődése és a fokozódó lakossági igények váltottak ki. Az áremelkedésben a közvetlen ellátási költségeken túl

egyre nagyobb arányban jelentek meg a biztosítók, illetve az igazgatás működési költségei, a kórházak hotelszolgáltatásainak emelkedő színvonala, továbbá – elsősorban a biztosítás alapú rendszerekben – a műhibaperek és az ezek következményeit tompító felelősségbiztosítások. Hazánkban a hetvenes években a gazdaság romló mutatói és az állam eladósodása nyomán már érzékelhető feszültségek támadtak “az orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhető” között. 7 Az orvosilag lehetséges módszerek bevezetését a lakosság is igényelte, mely elegendő ismerettel rendelkezett az új, ámbár költséges vizsgálatok és kezelések lehetőségéről, de nem juthatott hozzájuk, vagy nem egyenlő eséllyel. Érdekes és érthető jelenség, hogy az “ingyenes és magas szintű” jelszó mindmáig tartó hatásaként a lakosság nem kapcsolja össze a járulékfizetés szükségességét az egészségügyi ellátás

költségigényességével, az adófizetést az adóforintok elköltésével. Az egészségügyi ellátórendszer fejlődési korlátai és működtetési gondjai az állami jelleg miatt politikai kérdésként jelentek meg, így nem meglepő, hogy a rendszerváltás körüli időkben a politikailag elfogadható választás a személyi jogosultságon alapuló, biztosítás jellegű egészségügy lett. E változás elsősorban kinyilatkoztatásként valósult meg, és a lakosság számára a jelentőség nélküli biztosítási kártyában öltött testet. Említést érdemel, hogy sem a munkáltatók, sem a munkavállalók nem viselkednek a biztosítás és szolgáltatásainak vásárlóiként, az OEP – illetve ennek (volt) önkormányzata – nem biztosítóként működött. Általánosságban állítható, hogy az egészségügy szereplői nem a rájuk osztott, hanem valamely másik szereplő szerepét játsszák. Jelenségek Közép- és Kelet-Európa posztszocialista

országaiban növekednek a társadalmi egyenlőtlenségek. Széles rétegek elszegényedtek, és e csoportok rossz életfeltételei az egészségi állapot romlásához, ezzel együtt az ellátási szükségletek növekedéséhez vezetnek. Ezen lakossági csoportok közös jellemzője, hogy az egészségügyi ellátás iránti valós szükségleteik fokozódnak, ugyanakkor gazdasági eszközeik egészségük fenntartására és gyógyulásuk elősegítésére erősen korlátozottak. Magyarország egészségügyének jellemzői Az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag finanszírozható ellentmondása A pénzügyi lehetőségek nem tartanak lépést a lakosság szükségleteinek és az egészségügyi ellátórendszer igényeinek növekedésével. 8 Az okok é s mértékek országonként változóak, azonban több általános tendencia észlelhető:  A költségvetési kiadások leszorítása mindenhol előtérbe került, és ennek következtében arányaiban csökkennek az

egészségügyre fordított kiadások.  Megnőtt a költségvetésért felelős szervek, pénzügyi-gazdasági szereplők kormányzati befolyása, ami a szociális javak átmeneti leértékelődéséhez vezetett.  Megváltozott az ellátottak, az ellátók és a finanszírozók döntéshozatalban betöltött szerepe, - az utóbbiak előnyére.  Az elégtelen erőforrások az ellátás egyenlőtlenségeinek további fokozódásához vezettek. Mindezen túl az erőforrások felhasználása gyakran célszerűtlenül és rossz hatékonysággal történik, ami tovább fokozza az egyenlőtlenségeket. Tudnunk kell, hogy a rossz egészségi állapot az egyén és a társadalom számára is integrációs korlátot jelent: rontja annak esélyét, hogy az egyén hatékonyan vehessen részt a társadalom és a gazdaság működésében, valamint a rossz egészségi állapotú lakosság, mint rossz minőségű emberi erőforrás, a gazdasági élet teljesítőképességét, és így az

adott ország integrációs törekvéseit korlátozza. Az elmúlt évek egészségügyi-gazdasági helyzete A magyar egészségügy GDP-ből való részesedését az 1980-as években 3, 6-5% között becsülték. Az 1990-es évek első harmadára ez az érték elérte a 8%-ot és néhány évig közel ezen a s zinten állt. Ez a látványos növekedés azonban csak átmenetileg, és igen rövid időre jelentette az ágazat pozíciójának relatív javulását; tekintettel az árszínvonal emelkedését jelentősen meghaladó fajlagos inflációra. Így a ráfordítások reálértéke már 1989-tól összességében folyamatosan csökkent, kivéve az 1993-94-es esztendőket. Ez a csökkenés nem egységesen érintette az ágazatot: elsősorban a gyógyszerárak növekedtek és azoknak a természetbeni juttatásoknak a k öltsége, amelyben magas a gyógyszer-, vegyszer- vagy műszerköltség-hányad. A gyógyszerimport-liberalizáció következményeként a nyugati piaci árak rövid

időn belül korlátozás nélkül terhelődtek át az költségrobbanáshoz vezetett. 9 ellátórendszerre, ami alig kezelhető Napjainkig ez az egyik legjobban látható oka az egészségbiztosítási alap növekvő egyensúlyhiányának. A másik fő ok, hogy a gépek és műszerek ára, valamint az ezzel kapcsolatos szervizköltségek is logaritmikusan nőttek. 1994 után a kifejezett restrikciós politika az egészségügy GDP részesedését is érintette, amely 1998-ra 7%-ról 5-6%-ra esett vissza. Hasonló arányt képvisel az 1999-es esztendő is, amikor az egészségügyi költségvetésből történt évközi 12 milliárd forint elvonás 3-4%-kal csökkentette a gyógyító-megelőző források összegét. Az egészségügy átalakításának eddigi fázisaiban a h angsúlyt folyamatosan a finanszírozási rendszerre helyezték, annak gyakori módosításával, átalakításával kívántak segíteni a problémákon. Az idő és az “eredmény” megmutatta,

hogy ez a módszer önmagában nem vezet célra. A finanszírozási rendszer reformja ugyanakkor óvatos biztonsági intézkedések mellett került bevezetésre. A bevezetés technikai fogyatékosságai és zavarai ellenére az elosztás reformja a rendszerben rejlő tartalékok feltárásával jelentősen hozzájárult az egészségügy gazdaságosságának javításához. Ennek és az ágazatban dolgozók áldozatos munkájának, valamint a b etegek “co-payment”-jének köszönhető, hogy a folyamatos pozícióromlás ellenére az egészségügy az elmúlt években is működőképes maradt. Összességében megállapítható, hogy az egészségügy gazdasági mozgástere az elmúlt évtizedben fokozatosan beszűkült. A gazdasági ösztönző rendszer forráshiány miatt nem jutott érvényre, s így tovább él a szakmailag és gazdaságilag egyaránt célszerűtlen struktúra. A forrásoldal és a kiadási oldal egyensúlyzavara önmagában az elosztási rendszer reformjával

nem oldható meg. Meg kell érteni, hogy a finanszírozási eszközökben rejlő tartalék-mobilizálási lehetőségek mára kimerültek, az egészségügy gazdasági egyensúlyának megteremtéséhez új eszközöket a struktúra átalakítását, a k apacitások szabályozását, szakmai irányelvek kidolgozását a megfelelő progresszivitási szinteknek megfelelően, és a minőségbiztosítási rendszer bevezetését - kell igénybe venni. Az átalakítás újabb források bevonása nélkül nem vezet eredményre, sőt az egész rendszer összeomlását eredményezheti. A helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV törvényből adódóan a lakosság egészségügyi ellátásának biztosítása a helyi önkormányzatok feladata. Az egészségügy szakmai felügyeletét - így az alapellátás szakmai felügyeletét is - az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat látja el, amely egyben hatósági jogkört is gyakorol. 10 A háziorvosi ellátás

finanszírozása az orvoshoz bejelentkezett páciensek száma, valamint a körzet demográfiai viszonyait és az orvos képzettségét figyelembe vevő korrekciós szorzók alapján számított fejkvóta szerint történik, mint teljesítményarányos juttatás, továbbá a területi ellátási kötelezettséghez kapcsolódó fix fenntartási díj révén. Az utóbbi, fix díjat csak a területi ellátási kötelezettséggel bíró háziorvosok kapják. (Megszabott pontszám felett degressziós - fékező hatású - tényező került beépítésre a finanszírozásba; elkerülendő a túlzottan nagy lélekszámú praxisok kialakítását, és ezáltal a várhatóan gyengébb minőségű szolgáltatások nyújtását.) A finanszírozási szerződést az Országos Egészségbiztosító Pénztárral (OEP) a praxis működtetője köti meg, tehát közalkalmazott háziorvos esetén az illetékes önkormányzat, vállalkozó háziorvos esetén maga az orvos. A vállalkozó háziorvos a

praxis működtetésére kiutalt finanszírozási összeget - az OEPszerződés értelmében - saját maga kapja kézhez, és ebből kötelessége és felelőssége a praxis megfelelő működtetése. Az orvosi rendelő és annak felszerelése az önkormányzat tulajdonát képezi, annak megfelelő színvonalú szinten tartási és rendelkezésre bocsáthatósági kötelezettségével együtt. Nemzetközi válaszok az egészségügyi rendszer problémáira Az egészségügyi rendszerek szerves fejlődésük miatt rendkívül sokszínűek, így a nemzetközi összehasonlítás nem egyszerű feladat. Ugyanakkor néhány tendencia tisztán kirajzolódik. Alapvető megállapítás, hogy a világ egészségügyi rendszerei az eltérő kiindulási modellek ellenére egyazon irányba fejlődnek. Azokban az országokban, ahol az állami egészségügyi szolgálat működteti az egészségügyi ellátást, a k özfinanszírozás, a k özponti irányítás és tervezés megtartása mellett

piackonform elemeket visznek a forráselosztásba, valamint a központi szabályozás megtartása mellett fokozottan építenek a helyi közösségek és non-profit szerveződések aktivitására. A piaci viszonyokat jobban alkalmazó rendszerekben viszont a közfinanszírozás szerepének felértékelődése, a központi szabályozás megjelenése, a források koncentrálása, illetve szükségletalapú újraelosztása a jellemző. Nem véletlen, hogy az állami egészségügyi szolgálatot működtető Angliában és a piaci viszonyokat leginkább megközelítő Amerikai Egyesült Államokban gyakorlatilag azonos mikromodell kezd terjedni, mely a kisközösségek szükségletalapú forrásellátásán, a közösségi modellek támogatásán alapul (fundholding rendszer Angliában és a managed care az USAban). 11 Az egészségügyi költségek növekedése, valamint az egyes betegségek kezelési költségeinek növekvő különbsége egyértelműen a közösségi finanszírozás

terjedését hozta magával. A közösségi finanszírozás terjedését két tényező jelzi: nő a közfinanszírozás (adó és törvény alapján kötelezően fizetett járulék) aránya az egészségügyi kiadásokban, másrészt a többbiztosítós modellekben csökken a biztosítók száma, illetve nő a biztosítók átlagos taglétszáma. Németországban például az elmúlt 10 év alatt 1215-rol 814-re csökkent az egészségbiztosítók száma. A költségek kontrollálhatósága érdekében általánosan nő az állam szerepvállalása. Ez megmutatkozik a közvetlen állami hozzájárulás növekvő mértékében és az újraelosztó, szabályozó szerep markánsabb felvállalásában. Általános tendencia az önkéntes, non-profit jellegű biztosítások terjedése, de az utóbbi években nyilvánvalóvá vált, hogy szerepük elsősorban nem a szociális biztonság megteremtése, nem az állami szerepvállalás kiváltása, hanem a t ársadalmi méretekben nem

nyújtható, az átlagostól eltérő igények kielégíthetése. A közösségi modellek terjedése nem csak a forrásoldal koncentrációját jelenti. A forráselosztásban, irányításban és a működtetésben is a helyi igényeket és lehetőségeket leghatékonyabban kielégítő kisközösségek szerepe növekszik. Ezek a spontán integrációs szervezetek szükségletarányos forrásleosztás mellett képesek a megelőzés, a szociális és az egészségügyi alapellátás integrálására, a források hatékonyabb felhasználására. A közösségi modellek segítik elő az egészségpolitika általános paradigmaváltását, a preventív szemléletű és gyakorlatú egészségpolitika megvalósítását a hagyományos gyógyítás-központú ellátórendszer helyett. Összegzésül megállapítható, hogy az egészségügyi költségek növekedése a századvég általános tendenciája. Gazdasági-pénzügyi eszközök, a finanszírozási és igazgatási rendszer

korszerűsítése A bevételi oldal lehetséges változtatásai Az egészségkárosító élvezeti cikkek és táplálékok adójából származó bevétel egy részét az egészségügyi ellátórendszer részére szükséges átadni. Ennek mértéke legalább olyan nagyságrendű kell, hogy legyen, amely megközelítőleg fedezi az adott termék által okozott egészségkárosodás kezelési költségeit. 12 A járulékrendszer/forrásoldal reformja során el kell érni, hogy minden állampolgár mögött legyen járulékfizető, és a befizetett járulék tényleges fedezetet nyújtson az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások átlagos költségeire. A lakossági hozzájárulás (co-payment) esetleges kiterjesztésekor figyelembe kell venni, hogy: jelenleg is magas a lakossági teherviselés (gyógyszer, fogászati és gyógyászati segédeszköz stb.) és ez százalékos arányában ma is az OEP által finanszírozott gyógyító-megelőző ellátási költségek

közel 20%-ára tehető;  a leginkább rászorultakat szorítja ki az egészségügyi ellátásból;  a hozzájárulás növelése nem oldja meg maradéktalanul a finanszírozási gondokat;  a hozzájárulás növelése nem a v alós szükségletek irányába befolyásolja az orvoshoz fordulást, csökkentheti az igénybevételt olyan esetekben, amikor nem azonnali beavatkozást igénylő akut problémáról van szó, vagy ha a beteg anyagi helyzete egyszerűen nem teszi lehetővé a reá háruló anyagi többletterhek vállalását (ezt bizonyítja a térítési kötelezettség bevezetését követően a fogászatok jelentősen visszaesett forgalma);  az alacsony jövedelműek széles rétege fokozott kompenzációra szorulna;  nehezen kiszámítható a lakossági hozzájárulás társadalmi/politikai hatása. A hálapénz (mely alapvetően morális és nem gazdasági kategória) fokozatos konverziója a valódi bérrendezés és a hatékony strukturális átalakítás

után is csak középtávon remélhető, a rendszerbe való beforgatás jelenleg megoldhatatlan. A modern társadalmakban elterjedt a „non-profit” és „for profit” kiegészítő biztosítások rendszere. Ezek érdemi elterjedése Magyarországon csak a közfinanszírozásból nyújtott szolgáltatások pontos minőségi, mennyiségi és eljárásjogi definiálása után lehetséges, és akkor is csak hosszú távon, figyelembe véve az ország demográfiai összetételét. A nagyobb piaci részesedés további feltétele a j árulékcsökkentés és a j övedelmek növekedése. Jelenleg minimális a rés a létminimum, a minimálbér és az átlagbér között, így csak virtuális az a jövedelemmennyiség, amellyel a lakosság jelentős része valóban szabadon rendelkezik. Az egészségpolitikai stratégia ennek megfelelően a kiegészítő pénztárakkal valóban kiegészítő jelleggel, választék bővítésként, az általánost lényegesen meghaladó igények

kielégíthetősége érdekében számol. 13 A kiadások racionalizálása Ágazati szintű szabályozás szükséges a “mikro”-szintű hatékonyság növelése érdekében, a kiadások növekedésének megakadályozására. Ehhez szükséges:  a finanszírozás elveinek ismételt átgondolása a mesterséges teljesítménynövekedés megakadályozása és a valós teljesítmény elismerése érdekében;  a fejlesztések megalapozott, tervszerű rendszerbe foglalása;  a közpénzek felhasználásának átláthatóvá tétele mindenkire egyaránt érvényes szabályokkal és ellenőrzéssel;  az önkormányzatiság és intézményi autonómia tiszteletben tartása mellett szakmai és ellátási garanciák beépítése a jogi szabályozásba. Az egészségügy a gazdaság egyik legnagyobb eszközállománnyal dolgozó alrendszere. A racionálisabb gazdálkodás érdekében szükséges lépések:  a címzett és céltámogatások átalakítása;  a tulajdonosi

részvétel lehetőségeinek szabályozása;  az amortizációs költségek kimutatható és ellenőrizhető megjelenítése mind a forrás-, mind az ellátási oldalról. Az egészségügyi szolgáltatókra vonatkozó személyi és tárgyi feltételek a szolgáltatók tulajdoni formája alapján nem lehetnek eltérőek. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának szakmai követelményei szektor semlegesek, és a f inanszírozás forrásától, formájától is függetlenek. Elengedhetetlen a KJT hatásainak racionalizálása és a k öltségvetési típusú gazdálkodási szabályok oldása: szükséges ezek harmonizálása a teljesítményarányos finanszírozással. Meg kell teremteni a közbeszerzési előírások racionális - valóban költséghatékony alkalmazásának lehetőségeit az egészségügyben. 14 A finanszírozási és igazgatási rendszer problémái Az egészségügy finanszírozási válságánál a problémát a k iadási oldal kérdéseire szokás

egyszerűsíteni, holott a forrásoldal problémái a kiadási oldal technikáival nem rendezhetők. Meg kell teremteni az egészségügyi ellátás valóban teljes társadalmi szolidaritáson alapuló, ellenőrizhető és behajtható forrásokra épülő alapját, ki kell dolgozni ennek reális, az egyén és a gazdaság számára is elfogadható technikáját. Mindez szükségszerűvé teszi - a bevételek reálértékének megőrzése mellett - a jelenleg igen magas járulékkulcsok csökkentését és az egészségügyi források bevételi alapjának kiszélesítését. A bevételi oldal stabilizálása mellett a finanszírozási rendszer problémáit is kezelni kell, azaz: növelni kell az alapellátásban a definitív ellátás arányát, a háziorvos “kapuőr” (gate-keeper) funkciójának megerősítésével. Korszerűsítés és hatékonyság Az egészségügyben alkalmazott eljárások hatásosságának és hatékonyságának értékelése mérlegelhetővé és lehetővé

teszi a nem megfelelő eljárások korlátozását, illetve közfinanszírozásának megszüntetését. A költséghatékonyságot is figyelembe vevő, tudományos bizonyítékokra alapozott szakmai normák, protokollok kifejlesztése és általános elterjesztése biztosítja a kontrollálható ellátásokat. Nemzetközi adatok szerint a protokollok alkalmazása és az ezen alapuló szakmai ellenőrzés 20%-kal is csökkentheti az alkalmazott eljárások számát, illetve költségigényét. Az intézményi minőségbiztosítási rendszerek általánossá tétele fontos garanciális elem mind az igénybevevők, mind a finanszírozó számára. A minőségbiztosítás és intézménytanúsítás szempontjainak meg kell jelenniük a finanszírozásban. Irányítás és ellenőrzés Az egészségügy korszerűsítésének megfelelő ütemezése és az átalakítás irányainak kijelölése a törvényhozó és szabályozó szerep megerősítését igényli. 15 A

hatásosság és hatékonyság bármely szabályozórendszer esetén csak akkor biztosítható, ha a rendszer működése és a pénzügyi viszonyok egyaránt átláthatóak a felhasználók és a társadalom számára. Ennek érdekében a szakmai és finanszírozói ellenőrzés összehangolt újraszabályozása elengedhetetlen. Az operatív feladatok és a h elyi döntéshozatal decentralizálása az ellátás korszerűsítését célzó normák alapján valósítható meg. Szükséges ugyanakkor a gazdaság és az egészségügy jelenlegi helyzetében a válságkezelés lehetőségének biztosítása meghatározott jogosítványok felelősséghez kötött centralizálásával. Az ellenőrzés általánossá tételével, a visszaélések felszámolásával, szankcionálásával évente 1-5 milliárd forint körüli indokolatlan kiadást lehet elkerülni. Finanszírozási protokoll A hazai egészségpolitikai viták vissza-visszatérő témája a finanszírozási protokollok ügye.

Lényegét tekintve a finanszírozási protokoll – mint a mennyiségi korlátozás egyik technikája – visszavezethető a "minimumcsomag" fogalmához, azzal a különbséggel, hogy itt nem egy, hanem több száz lista meghatározása a cél. Arról van szó, hogy minden egyes gyógyító eljárással kapcsolatban meg kell határozni a finanszírozható minimumot – ezt és nem többet fizet majd az állami biztosító, a többit csak a kiegészítő biztosítás fedezi. A finanszírozási protokollok kidolgozása és elterjesztése az Egyesült Államokban történt meg, az ún. Health Maintenance Organizations (HMO)-rendszerében Mindennek messzemenő pozitív és negatív következményei vannak, amelyekből most csak a negatív elemeket emeljük ki: a finanszírozási protokollok léte és működése feltételezi, hogy a szolgáltatók tevékenységéről igen részletes és megbízható adatok állnak rendelkezésre. A protokollok nagyszámú megbetegedésre

készülnek, és aprólékosan részletes lejárási szabályokat tartalmaznak. Ha és amennyiben az orvos ezektől el kíván térni, akkor szükséges, hogy ehhez feletteseitől előzetes hozzájárulást kapjon – és ezek a f elettesek nem lehetnek orvosok, csakis költségérzékenységre nevelt adminisztratív menedzserek. Egy ilyen részletekre kiterjedő szabályozási és ellenőrzési rendszer hatalmas egyszeri beruházási igénnyel jár, továbbá gondoskodni kell folyamatos aktualizálásáról is. A protokollok csak akkor hoznak eredményt, ha van mód az előírások betartatására. 16 Ennek feltétele, hogy a kényszerítő apparátusok sziklaszilárdan ragaszkodjanak az előírásokhoz, folyamatosan ellenőrizzék az orvosokat, és egyedi eljárással döntsenek minden kivételről. Az amerikai HMO-k azért alkalmasak egy ilyen rendszer működtetésére, mert viszonylag kis méretűek, de sok – kb. 1000 – van belőlük Ha egy ilyen rendszert Magyarországon

a Tb. kívánna működtetni, akkor – 10 millió biztosítottal számolva – csillagászati összegeket emésztene föl az ellenőrző és kényszerítő apparátusok működtetése. Az ellenőrzés sok pénzbe kerül – amerikai tapasztalatok szerint a H MO-k adminisztrációs költségei fajlagosan 4–5-ször nagyobbak, mint az állami programoké. Az amerikai egészségügyi rendszerben a finanszírozási protokollok eredményességéhez az is hozzájárul, hogy ez csak egy eleme a rendszert minden részében átható költséghatékonysági (értsd: piaci) szemléletnek. Az orvosok – egyebek mellett – azért is hajlandók alávetni magukat a finanszírozási protokoll diktálta fegyelemnek, s ennyiben korlátozni magukat a gyógyítás szabadságában, mert javadalmazásuk is ettől függ. S ami még fontosabb, az amerikai egészségügy alapfilozófiája a versenyelvűség, s az orvosok – mint mindenki más – az anyatejjel szívták magukba ezt a szemléletet.

Több évtizedes távlatban a magyar orvosoknak is el kell fogadniuk ezt a szemléletmódot, de egyik napról a másikra áttérni a finanszírozási protokollok diktálta logikára bizonyosan túlzott ambíció lenne. Nem lehet megkerülni a finanszírozási protokollok mögött meghúzódó etikai problémát sem. Végső soron élet és halál kérdéseiről van szó Tételezzük fel, hogy minden nehézség és várható költség vállalásával a magyar egészségügyben nagyszámú finanszírozási protokoll kerül bevezetésre. A nehézségek csak ezután kezdődnek Ha az történik, hogy az előírástól eltérő kezelési módokat előre kell engedélyeztetni, akkor ez vált ki országos méret felzúdulást, ha viszont utólag büntet a kormányzat, akkor meg abból lesz a botrány, ha a Tb. (vagy az Egészségügyi Minisztérium) orvosokat, egészségügyi intézményeket sújt bírsággal. 17 Németország egészségügyének alakulása A második világháború után

intézményesült jóléti államoknak Esping-Andersen nyomán három változatát különböztetjük meg: a rezudális (liberális), az univerzális (szocialista) és a korporatív (konzervatív) típust. A német jóléti állam a s zakszervezetek és a munkaadók paritásos alapon kialakított önkormányzata révén igazgatott kötelező társadalombiztosítási rendszerre épül, amelyet a munkaadók és munkavállalók fele-fele arányban teljesített befizetései révén finanszíroznak. A társadalombiztosítási elvre épülő államban tehát nem az adóbevételek, hanem a béreket terhelő járulékok jelentik a fő bevételi forrást. A kötelező társadalombiztosítási rendszer meghatározza ugyan azt a jövedelmi szintet, amelynek elérése mentesít a rendszerben való részvételtől, és a német szabályozás megengedi a magánbiztosítók működését, mégis a lakosság döntő többsége a kötelező társadalombiztosítási rendszerben vesz részt. A

második világháború utáni időszakban kiépült kötelező társadalombiztosítás magas színvonalú szolgáltatásaival, a társadalmi szolidaritás és a biztosítási elv összekapcsolásával hozzájárult a társadalmi integráció erősítéséhez, a gyors gazdasági növekedés társadalmi feltételeinek megteremtéséhez. A rendszernek a gazdasági versenyképesség szempontjából vett gyenge pontja a finanszírozás módjában rejlik: a kötelező társadalombiztosítási alrendszerek szolgáltatásait a béreket terhelő járulékokból fedezik. Ha a rendszer szolgáltatásai valamilyen okból a járulék növekedését igénylik, akkor a munkaerő megdrágul, a gazdaság versenyképessége romlik. A járulékok növekedésének, a társadalombiztosítás finanszírozásának így egyre keményedő korlátai vannak. A másik oldalon a társadalombiztosítási kiadások csökkentése a politikai legitimáció által támasztott korlátokba ütközik, az éppen

kormányon lévő politikusok szavazatok elvesztését kockáztatják akkor, ha a jóléti szolgáltatások gazdasági okokból történő visszafogása miatt a szavazópolgárok csatlakoznak várakozásaikban. Kötelező betegbiztosítás rendszere A betegbiztosítási rendszer gazdasági jelentőségét mutatja, hogy kiadásai a GDP 6, 7 %- t teszik ki. 18 Három forrása van: 1. A munkavállalók és munkaadók által fizetett járulék 2. A nyugdíjasok és a nyugdíjbiztosítás, valamint a diákok és egyéb biztosításra jogosult személyek által fizetett járulék 3. A Szövetségi Munkaügyi Hivatal által fizetett betegbiztosítás a munkanélküli- és a létfenntartási segélyben, illetve a beilleszkedési támogatásban részesülők számára A kötelező betegbiztosítási rendszerben a táppénzfizetést leszámítva a biztosítási elv a szolidaritási elvvel párosul: nincs szoros kapcsolat a szolgáltatás és a biztosított kereső, illetve járulékfizető

tevékenysége között. A rendszer tagjai a befizetések nagyságától függetlenül a kötelező betegbiztosítási rendszer által nyújtott valamennyi szolgáltatás igénybevételére jogosultak, illetve a járulékot nem fizetők (munkanélküliek, családtagok) is a járulékfizetőkkel azonos jogosultságokkal rendelkeznek. A szolidaritási elvnek megfelelően, amelynek értelmében senkit sem szabad kizárni az egészségügyi ellátásból azért, mert nem rendelkezik megfelelő vásárlőerővel, a betegek a szolgáltatásokat térítésmentesen veszik igénybe. Az egészségügy piacán, a k eresleti oldalon a b etegpénztárak, a kínálati oldalon az orvosok szövetségei szerepelnek. Az egészségügyi piacot nem az árak szabad mozgása szabályozza, magukat az árakat a keresleti és kínálati oldal szereplői által kialakított szabályok határozzák meg. Egészségügyi reformok a Kohl-korszakban A konzervatív kormány arra törekedett, hogy

stabilizálja a betegbiztosítási járulékrátát, kínálati és keresleti oldalról is korlátozza az egészségügyi költségek növekedését és elkerülje a járuléknövekedés költségnövekedés spiráljának alakulását. Ha ugyanis a költségek növekedését a járulék növekedésével ellentételezik, akkor a megemelt járulék a kereslet növekedését, s ezen keresztül a költségek további emelkedését vonhatja maga után. A 80-as években a járulékráta viszonylag stabil volt, 1984-ben 11, 4 %-ra csökkent az 1982. évi 12%ról, de 1989-ben 13%-ra emelkedett Az 1988-as egészségügyi reform fő célja nem radikális intézményi változások bevezetése volt, hanem az egészségügyi kiadások csökkentése és ezen keresztül a járulékráta növekedésének megakadályozása. 19 1992-ben fogadták el az egészségügyi struktúrára vonatkozó törvényt. Ez a törvény a betegpénztárak jogállásának újraszabályozásával lépést tett a

pénztárak piaci versenyének intézményesítésére. Változásokat léptetett életbe a k órház finanszírozásában, pozitív gyógyszerlistát vezetett be, és takarékossági intézkedéseket foganatosított a s zolgáltatók körében. Egészségügyi reformok a Kohl-korszak után A szociáldemokrata zöld kormánykoalíció célja ugyanaz, mint a Kohl-kormányé volt, a betegbiztosítási járulékráta stabilizálása. A Schröder-kormány a kiadások csökkentését összekapcsolta néhány olyan, a magánbiztosítási logikát követő elem megszüntetésével, amelyet az előző kormány illesztett be a kötelező betegbiztosítási rendszerbe. A szolidaritást erősítő törvényben többek között csökkentették a gyógyszerekért fizetendő hozzájárulást az egységnyi csomagolt gyógyszermennyiségtől függően 9-ről 8, 11-ről 9 és 13-ról 10 márkára. Csökkentették a krónikus betegek hozzájárulási terheit, megszüntették a járulék-visszautalást

és az egészségügyi ellátást költségeiben való önrészesedést, az idős betegek esetében eltörölték a gyógyszerekért történő fizetést. A szolidaritást erősítő, de a bevételeket csökkentő intézkedéseket a kormány a járulékalap szélesítésével ellensúlyozta, kiterjesztette a járulékfizetési kötelezettséget a részfoglalkoztatottak jövedelmeire. A Schröder-kormány elkezdte a hosszabb távra szóló egészségügyi törvény kidolgozását is. A tervezett reform főbb elemei a következők: 1. A háziorvosok a jövőben révkalauzi feladatokat látnak el az ambuláns és fekvőbeteg ellátás között, oldva a két terület eddigi szigorú elválasztását. 2. Pozitív lista bevezetése a gyógyszer-kereskedelemben E listára kerülnek fel azok a gyógyszerek, amelyek után a b etegpénztárak térítést fizetnek. Azért választották a pozitív listát a negatív helyett, mert a bíróság kartellgyanúsnak tartotta azt az eljárást,

amely azokat a gyógyszereket nevezi meg, amelyek nem kapnak támogatást a betegpénztáraktól. 3. Globális költségvetés bevezetése a korábbi szektorális költségvetések helyett Ettől az intézkedéstől, amely felső korlátot szab a betegpénztárak kiadásainak, azt várják, hogy erősíti a betegpénztárak költségérzékenységét. 20 4. A kórházi beruházások betegpénztári finanszírozása Korábban a beruházásokat a tartományi kormányok fizették. 5. A betegpénztárak pozícióinak erősítése a szolgáltatókkal szemben A betegpénztárak szabadabban választhatják ki, melyik szolgáltatóval kívánnak szerződni, nem kötelesek az orvosi szövetségekkel és a tartományi kormányokkal tárgyalni. A kórházak esetében például, ha egy kórház szerepelt a tartományi szolgáltatói listán, a betegpénztárak korábban nem vonhatták meg tőle a folyó költségekre adott térítést. A törvény ezt a szerződési kényszert is

megszüntetné. A Schröder-kormány reformelképzeléseit az egészségügy piacosításának hívei azért bírálják, mert ezeket nem tartják eléggé radikálisnak: a t ervezett szabályozás véleményük szerint a betegpénztárak szolidarisztikus versenye helyett monopolisztikus pozíciókat létesít, és fenntartja az egészségügyi szektor állami-adminisztratív irányítását. Radikális reformjavaslatok A radikális reformerek az egészségügyi finanszírozás nehézségeit az állami szabályozás létéből vezetik le, s a megoldást az egészségügy piacosításán látják: szerintük át kell engedni a s zabályozást a p iaci versenynek. E koncepció szerint a piaci versenyt a betegbiztosítási pénztárak versenye hozhatja létre: a pénztárak versengenének a fogyasztóért, az egészségügyi szolgáltatók pedig a pénztárakért. E rendszerben a járulékrátát is a piaci erőknek kellene kialakítani, hiszen a járulékráta nem más, mint a

szolgáltatások ára a biztosítottak számára: ha a verseny működik, akkor a járulékráta alakulása a f ogyasztói preferenciákat tükrözi vissza, feltéve, hogy a m unkaadók nem, csupán a munkavállalók fizetnének betegbiztosítási járulékot. A betegpénztárak verseny esetén érdekeltek lennének a járulékráta és így a szolgáltatások költségeinek csökkentésében, az orvosi ellátás minőségének javításában, s megfelelő ellenerőt képviselnének a szolgáltatói oldal költségnövelő vagy minőségcsökkentő törekvéseivel szemben. Ennek feltétele azonban a betegpénztárak és a kórházak szerződési autonómiájának biztosítása. Az egészségügyi rendszer piacosítását szolgálná az is, ha a kötelező betegbiztosítási rendszert megtisztítanák a biztosítási elvtől idegen jövedelem-újraelosztó funkcióktól. Az egészségesek és betegek közötti újraelosztás, amely egyben az alacsony és magas egészségügyi

kockázattal rendelkező személyek, illetve a fiatalok és az idősebbek közötti újraelosztás, nem idegen a betegbiztosítási logikájától. 21 De az újraelosztás a kereső jogán biztosított személyekkel (házastárs, gyerek) rendelkező háztartások és az ezekkel nem rendelkezők, illetve az újraelosztás a magasabb jövedelműektől az alacsonyabb jövedelműekhez olyan funkciók, amelyeket nem a kötelező betegbiztosítási rendszernek kellene ellátnia, hanem jövedelemadóból és állami feladatként kellene megszerveznie. E reformokkal csökkenne a kötelező és magánbiztosítási rendszer közötti különbség, s közelebb kerülne az egészségügy a piaci logika érvényesüléséhez, anélkül, hogy megszüntetnék a kötelező betegbiztosítási rendszert. Stabilitás és változás a német társadalombiztosítási rendszerben A második világháborút követően a német szociálpolitika, amelyet „középutasnak” is neveznek, egy kettős

nagykoalíció támogatására épül, egyrészt a nagypolitikai tömegpártok, a CDU/CSU és az SPD, másrészt a tőkét és a munkát képviselő szociális partnerek koalíciója hozta létre és tartotta fenn. A 80-as évektől kezdődően jelentkeztek a német társadalombiztosítási rendszer financiális problémái. A társadalombiztosítási pénzügyi nehézségei azonban nem terjedtek át az állami költségvetésre, a német kormányok sikeres reformokkal orvosolták a keletkező feszültséget. 1976 és 1982 között, a szociálliberális koalíció kormányzása időszakában a szociális kiadások arány a bruttó társadalmi termékhez évente átlagosan 6, 3% -al nőtt, míg 1983 és 1989 között a növekedés üteme 3, 6%-ra esett vissza. A kilencvenes években a gazdasági környezet, a gazdasági és demográfiai folyamatok változásai, valamint a német újraegyesítés, amely kiterjesztette a nyugatnémet társadalombiztosítási államot, még

inkább kiélezte a német társadalombiztosítás pénzügyi feszültségeit. A 90-s évek takarékossági programjai nyomán megbomlott a kormány- és az ellenzéki pártok, illetve a szociális partnerek között a szociálpolitikai konszenzus. A társadalombiztosítási reformok nem a rendszer logikáját alakították át, hanem nagyrészt takarékossági intézkedési csomagokat tartalmaztak, amelyek elkerülhetetlenül a nyújtott szolgáltatások színvonalának csökkentését is jelentették. A német szociálpolitikát az azonosság és a változás egyaránt jellemezte: azonosság a szociálpolitikai rendszerek logikájában, változás a rendszerek teljesítményeiben. 22 A posztszocializmus vége Elindult a piacgazdaságokhoz és a nyugati politikai szervezetekhez történő integráció folyamata. A gazdaság fontos szegmensei a m agántulajdon intézményére épülve piaci elven működnek. A korábbi állami tulajdon túlnyomó többsége lényegében

magántulajdonba került A társadalmi struktúrában új csoportok és rétegek jelentek meg, egyes elemzések szerint a teljes népesség 44%-ának nincsenek olyan tőkéi, amelyek birtokában eséllyel változtathatna társadalmi helyzetén. Az elmozdulás nem vonható kétségbe a szocialista korszakhoz képest A posztszocializmus olyan átmeneti időszak, amelyben még jelen vannak a szocialista gazdaság szerveződésének és működésének elemei. A rendszerváltás hatásai: a gazdaságilag inaktívvá váló háztartások számának növekedése és a tömeges vállalkozóvá válás, a j övedelemelosztás átalakulása, a szegénység új formáinak megjelenése, a vesztesek és nyertesek társadalmi elkülönülése, az új elitek létrejötte, a középrétegek mintegy kétharmadának lecsúszása voltak a rendszerváltás következményei. 23 Irodalomjegyzék  Kornai János: Vergődés és remény  Kornai János: Az egészségügy reformjáról  Gedeon

Péter: Az átalakulás gazdaságtana és a gazdaságtan átalakulása  Gedeon Péter: Merre tart a német jóléti állam?  Kovách Imre: Hatalom és társadalmi változás (A posztszocializmus vége) 24