Tartalmi kivonat
CARDIOPULMONALIS RESUSCITATIO Diószeghy Csaba Magyar Resuscitatios Társaság ERC collaborating Council www.reanimatioorg 2 Az előadás témái definíciók indikációk, kontraindikációk alapfokú újraélesztés (BLS) magasszintű újraélesztés (ALS) elektromos terápia beavatkozások gyógyszeres terápia postresuscitatio (PLS) Diószeghy2002 3 Definíciók Keringésmegállás no-flow (globális ischaemiás anoxia) Alapfokú újraélesztés (Basic Life Support – BLS) a szöveti oxygenizáció mesterséges fenntartása addíg, míg a spontán keringés újraindítására lehetőség nem lesz Magasszintű újraélesztés (Advanced Life Supoort – ALS) a spontán keringés újraindítása eszközökkel, gyógyszerekkel és beavatkozásokkal. Postresuscitatio (Prolonged Life Support – PLS) a spontán keringés helyreállása után a reperfúziós károsodások kezelése és a cardiovascularis stabilizálás
biztosítása érdekében végzett komplex (intenzív) terápia Sikeres resuscitatio Diószeghy2002 primaer sikeresség (ROSC = a spontán keringés visszatérése) hosszú távú siker 4 Cardiopulmonalis resuscitatio A váratlanul fellépő keringésmegállás progresszív ellátása. Célja a hipoxiás és reperfúziós károsodások kivédése, az életfunkciók helyreállítása. "Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest: The 'Chain of Survival' Concept" AHA 1990 Diószeghy2002 5 Indikáció - kontraindikáció CPR indokolt eszméletlenség légzés hiánya vagy terminális légzés (gasp) keringés jeleinek hiánya (max. 10 sec!) CPR nem indokolt hosszan tartó senyvesztő betegség végstádiuma élettel összeegyeztethetetlen sérülés az eltelt idő miatt a siker biztosan kizárható DE: hypothermia, intoxicatio, gyermek ! Diószeghy2002 Alapfokú újraélesztés Basic Life Support 7 Alapfokú
újraélesztés (BLS) Felismerés a keringésmegállás felismerése és a „mentési lánc” aktiválása Átjárható légutak biztosítása a légzés vizsgálatához és a lélegeztetéshez eszköz nélkül vagy egyszerű eszközökkel Lélegeztetés az oxygenizáció biztosításához szájból – szájba / orrba vagy eszközzel Mellkasi kompressziók végzése Diószeghy2002 a keringés mesterséges fenntartása érdekében 8 Átjárható légutak biztosítása Eschmark fej hátrahajtása mandibula lefelé – és előre emelése Diószeghy2002 9 Légzés ellenőrzése Nézni a mellkas emelkedését Hallani a légzés hangját Érezni a levegő áramlását 10 másodpercig ! Diószeghy2002 10 Ha nincs légzés: Segélyhívás – defibrillátor ! Azonnal (Call first): ha felnőtt, nem traumás és az etiológia nem submersio vagy intoxicatio 1 perc CPR után (Call fast): gyermek
vagy submersio, trauma, intoxicatio 2 lassú effektív befúvásos lélegeztetés Keringés jeleinek vizsgálata carotis pulsus egyéb jelek (légzés, mozgás, köhögés, stb.) Diószeghy2002 11 Lélegeztetés Szájból – szájba / orrba Eszközzel (Ruben-ballon) Problémák a gyomor felfújása regurgitatio – aspiratio időt vesz el a compressióktól gusztustalan Diószeghy2002 12 Mellkasi kompressziók Hatásmechanizmus mellkasi pumpa vs. szív-pumpa Hatékonyság 20 – 30 % Ajánlott módszer „duty cycle”: 1:1 frekvencia: 100/min mélység: 4-5 cm nyomáspont: sternum alsó harmada 15 compressio : 2 ventilatio Diószeghy2002 Magasszintű újraélesztés Advanced Life Support 14 Magasszintű újraélesztés (ALS) EKG diagnózis felállítása Elektromos terápia defibrillálás Beavatkozások vénabiztosítás endotrachealis intubatio Gyógyszeres kezelés
a mellkasi kompressziók hatásfokának javítása antiaritmiás kezelés puffer terápia Diószeghy2002 15 Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt Universal ALS Algorithm 2002 BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor - Monitor EKG sokkolható ritmusok VF/VT elemzése nem sokkolható ritmusok +/- Pulsus vizsgálata Non-VF/VT CPR közben Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer Potenciálisan reverzibilis okok: •Hypoxia •Hypovolaemia •Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia •Tenziós pneumothorax •Tamponád •Toxinok, gyógyszertúladagolás •Thrombo-embolia & mechanicus obstructio Diószeghy2002 CPR 3 min* *
1 min ha közvetlenül defibrillálás után 16 EKG diagnózis VF / VT a leggyakoribb primaer ritmuszavar (kórházon kívül ~ 70%) terápia: elektromos defibrillálás Asystolia lehet primaer, gyakran secundaer ha van pitvari aktivitás Æ pacemaker Pulsus nélküli elektromos aktivitás (PEA) secundaer terápia: a reverzibilis ok eliminálása Diószeghy2002 17 EKG +/- Pulsus vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Diószeghy2002 Elektromos terápia: Sokkolható ritmusok ellátása 18 Defibrillálás sikerét meghatározza: A szívizomzat állapota („defibrillációs küszöb”) acidózis hypoxia elektrolitok IDŐ ! A szívizomzaton áthaladó áram mennyisége leadott energiamennyiség elektródák pozíciója transthoracalis / transmyocardialis impedancia TECHNIKA ! Diószeghy2002 19 Korai defibrillálás 100 % 7 – 10 % / min 80 % 60 % siker aránya 40 % 20 % 0% 0 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 idő (min) Diószeghy2002 Cummins RO; Ann Emerg Med; 1989; 18:1269 20 Egymást követő DC shock Defibrillációs küszöb kb. 60 sec eredő impedancia-csökk. Diószeghy2002 idő acidosis - növ 21 Defibrillálás elektródapozíciók ! három egymást követő shock az első kettő 200J összes többi 360J hatékonyság javítása: korai defibrillálás erős rászorítás kilégzés végén alkalmazott shock elektródagél használata Diószeghy2002 22 EKG +/- Pulsus vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Diószeghy2002 A „CPR” 23 CPR közben Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer Diószeghy2002 24 Légútbiztosítás CPR
alatt Endotrachealis intubatio tökéletes légútbiztosítás, aspiratio-védelem lélegeztetés – compressio függetlenül gyógyszerbeviteli utat is jelent monitorozási lehetőség (capnometria – ETCO2) Hátránya gyakorlatot igényel sikertelenség relatíve gyakori Alternatív lehetőségek combitube, LMA, stb. Diószeghy2002 25 Gyógyszerbeviteli utak Intravénás centrális véna ha va, alőnyben részesítendő ha nincs: CPR alatt lehetőleg ne történjen kanülálás perifériás véna tökéletesen megfelel Æ folyamatos infusio kell v.jugularis externa Egyéb, alternatív lehetőségek intratrachealis intraossealis nyelvgyök, rectalis Diószeghy2002 26 CPR alatti gyógyszeres kezelés adrenalin (Tonogen) alfa adrenerg Æ vasoconstrictio Æ CoPP ↑ béta adrenerg Æ csak ROSC* után hasznos! minden resuscitatioban 3 percenként 1 mg iv. vagy 2-3 mg it. atropin (Atropin)
vagolyticus hatás bradycardia – asystolia esetén 3 mg iv vagy 6 mg it. amiodaron (Cordarone) resistens VF / VT esetén 300 mg bólus iv *ROSC = a spontán keringés visszatérése Diószeghy2002 27 CPR alatti gyógyszeres kezelés vasopressin vasoconstrictor Æ CoPP javítása alternativ lehetőség az első adag adrenalin helyett: 40 NE iv magnesium resistens / recurrens VF / VT, 1-2 g iv Na-bicarbonate 20-25 perce tartó CPR: 50 mmol iv lidocain alternativ lehetőség amiodaron helyett: 100 mg Diószeghy2002 28 EKG +/- Pulsus ellenőrzése Non-VF/VT A nem-sokkolható ritmusok ellátása Diószeghy2002 CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után 29 4H – 4T Potenciálisan reverzibilis okok: Hypoxia Hypovolaemia Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok Hypothermia Tenziós pneumothorax Tamponád Toxinok, gyógyszertúladagolás Thrombo-embolia & mechanicus obstructio Diószeghy2002 30
Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt Universal ALS Algorithm 2002 BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor - Monitor EKG sokkolható ritmusok VF/VT elemzése nem sokkolható ritmusok +/- Pulsus vizsgálata Non-VF/VT CPR közben Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer Potenciálisan reverzibilis okok: •Hypoxia •Hypovolaemia •Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia •Tenziós pneumothorax •Tamponád •Toxinok, gyógyszertúladagolás •Thrombo-embolia & mechanicus obstructio Diószeghy2002 CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után Postresuscitatio Prolonged Life Support 32 Postresuscitatio (PLS)
Cardiovascularis stabilizálás reperfusios ritmuszavarok és stunning metabolikus acidosis Etiológia tisztázása és ellátása ismételt keringésleállás megelőzése Cerebralis reperfusios károsodás megelőzése / kezelése (?) Diószeghy2002 33 Postresuscitatios Intenzív Terápia CAVE Hypoxia lélegeztetés folytatása CAVE Hypotonia MABP > 90 Hgmm CAVE Hyperglicaemia azonnali vc kontrol Vc: 4,5 – 6,4 mmol/l CAVE Hyperthermia felszíni hűtés Görcsgátlás Diószeghy2002 epanutin CMRO2 csökkentése sedativumok görcsgátlás hűtés Hypothermia controllált módszerrel Tcore: 32 C 24 – 48 órán át lélegeztetés – relaxatio Kísérletes módszerek Reperfusion cocktail Suspended animation etc 34 Összefoglalva CPR nem hőstett Az áldozat nem Hófehérke A segélynyújtó nem Rambó Realitások ismerete szükséges Minden sikeres
CPR mögött ott van 4 sikertelen Algoritmusok ismerete Evidence Based Medicine közös nyelv – zökkenőmentes progressziv ellátás Túlélési lánc olyan erős mint a leggyengébb láncszeme Diószeghy2002 35 köszönöm a figyelmet az előadás anyaga megtalálható a http://diocsaba.fwhu honlapon Diószeghy2002