Egészségügy | Nephrológia » A terhesség és a vese

Terhesség és a vese • Fiziológiás változások terhességben • Terhességi hypertoniás állapotok • Idült vesebetegek terhességei M t • Terhességi húgyúti fertőzések r y • Terhesség alatti acut veseelégtelenség p o c h ig J Fiziológiás változások terhesség során • perif. art vasodil: RRdia 10-15 Hgmm csökken 2.trim átl 105/60, utána visszaemelkedik • PV és ECV 30-40%-kal nő (6-9 l víz, 1 mol Na) vvt massa 20%-kal nő (fiz. anaemia 24-26héten) • cardiac output 30-50 %-kal nő (pulzus kissé nő) • GFR - RBF 30-50%-kal nő (4 hét, max. 13 hét) terhességben a norm. s-cr: <70 umol/l ! • tub. funkció vált: ↑Na reabs., ↑hugysav excr, aminoaciduria, glu-uria • morf.: vesenagyság 1 cm nő (hypertrófia, fok víztart) ureter és pyelon dilatációja (gyakori infectió !) M t p o c r y h ig J Hypertoniás állapotok terhesség során • gyakoriságuk : összes terhesség 10-20 %-ában • jelentőségük: anyai

és perinatalis mortalitás egyik vezető oka • definició: RR >140/90 (2x mérve 6 órán túl) >135/85 (ABPM 24 ó átlag) • felosztás: – praeeclampsia enyhe súlyos (eclampsiával v. anélkül) – chr. hypertonia – chr. hypertonia rárakódásos praeeclampsiával – átmeneti hypertonia M t p o c r y h ig J Primér praeeclampsia • definició: 20. terh hét után fellépő hypertonia, proteinuria, oedema kiséretében (EPH gest.) terh. után 6 héten belül rendeződik • rizikó: fiatal primigr. 15x (1trim abortus nem véd) 35é felett, multigrav. új apával, • megjelenés: típusosan a 3. trim vége, ritka: 2. trim vége, postpartum 2 nap ha korai <37.h: 90%-ban rárakodásos! • tünet: hypertonia RR >140/90 v. RR↑ >30/15 oedema: arcon, kézen (diagnosztikus értéke kicsi) • labor: proteinuria >300 mg/24ó, gyakran >3,5g/24ó neg. urina üledék, norm s-cr rel. s-húgysav↑- thr↓ (súlyosba átmenet jó jelzői) M t p o c

r y h ig J Terápia enyhe praeeclampsiában • kórházi v. szoros ambuláns ellenőrzés: – naponta 3-4x RR , naponta 1x testsúly, – heti 1-2x: Na, K, cr, hugysav, albumin, u-prot., thr, Hb, GOT, AlP, LDH, PI – heti 1-2x: magzati status: UH biometria, duplexUH • norm. só és folyadék bevitel! pihenés, bo-i fekvés • antihypertensív kezelés: ha RR>140/90 • biztonságos szerek: – methyldopa: egész terhességben (kiv. májbeteg) – retard verapamil v. nifedipin (tocolyticum is) – metoprolol v. labetalol (alfa-béta bl) – dihydralazin (po csak kiegészítő) • monoterápia hatástalansága: fentiek kombinálása ! M t p o c r y h ig J Súlyos praeeclampsia klinikai jelei • RRsyst >160 vagy dia >110 2x ismételve 6 órán túl • labor: oliguria < 500 ml/24ó, s-cr > 70μmol/l proteinuria > 5g/24ó, hemokoncentráció, thr ↓, s-húgysav ↑, GPT, haemolysis (LDH) HELLP sy: Hemolysis, Elev. Liver, Low Plat • magzati

veszélyeztetettség jelei • prodroma jelek: eclampsiák 80-85%-ában fejfájás, epigastr. fájd, hányinger, látászavar • eclampsia 1-2 v. több grand mal, coma, egyéb ok nincs incid.: 01 % (minden 200 preeclampsia) 50% antep., 25% szüléskor, 25% postpartum 1óra M t p o c r y h ig J Súlyos praeeclampsia kezelése • antihypert. kezelés : cél 130-160/80-100 Hgmm • sürgősségi ellátás 10mg nifedipin / 80mg verapamil subl. 12,5mg uradipil / 5mg hydalazin iv. sze ism 20mg labetalol sze. ism vagy 1-2mg/min inf 30mg diazoxid bolus 2 percenként • eclampsia megelőzése, kezelése – magnesium sulfat: 15p alatt 4g, majd 2g/ó inf. s-Mg: 2-3 mmol/l, szülés után még 12-24 óráig mh.: mélyrefl kiesése, légzésbén Calcimusc 1g iv – refrekter esetben 5mg Seduxen iv. sze ism • terhesség befejezése M t p o c r y h ig J Rárakódásos praeeclampsia • incid.: chr hypertoniák 20-40 %-ában • kórképek: vesebaj, ess. hyp, diab, SLE,

thromophilia • definíció: RR emelkedés > 30/15 Hgmm (első jel!) + proteinuria megjelenik v. fokozódik vagy praeeclampsiára utaló egyéb jel kíséri • felismerés: RR otthoni mérése naponta a 20. héttől • klinikum: korai (37. terh hét előtt) súlyos formában jelentkezés • szövődmények: ecclampsiák 45%-át okozza anyai morbiditás: agyvérzés, hypert. encephalop bk. elégt, HUS, DIC, veseelégt magzati morb.: placenta leválás, retardatio, halál M t p o c r y h ig J Chronikus hypertonia terhességben • definició: terh. előtt v első 20 héten jelentkezik, a szülés után 6 héten túl is megmarad • ok: ess. 80%, renalis 15%, renovasc, endocrin • klinikum: idős, obes, multipara, társbetegség van oedema-proteinuria hiánya v. korábbi léte • jelentőség: 20-40%-ban praeeclampsia rakódik rá • nem javasolt a terhesség, ha 1.tr RRdia >110 Hgmm • kezelés általános elvei: – fiziol. RR↓ miatt adag↓/ kihagyás 1

trimesterben – korábbiak ált. folytathatóak, kiv ACEI,ARB – hatáscsop. belül a „jobbra, ismertre” térni inkább – új gyógyszerigény esetén csak biztonságosat adni M t p o c r y h ig J Hypertensiv szerek alkalmazhatósága terhességben • ACEI, AIIRA: abszolút tilos: a 2-3. trimesterben ok: vese fejl. zavar oligohydramnion végtag deléció+ pulm. hypoplasia, újszül resp insuff • korábbi diureticum folytatható (vol. dep hypertonia) praeeclampsia jelentkezésekor kihagyni • BB: szelektív jó (néha kis neonat. fre↓,glu↓) nem-szelektív : iu. retardáció↑?, ellenjavallt • CCB: verapamil, nifedipin jó, többiről kevés adat, 3. trim tocolytikumok, cave ! CCB + Mg RR↓↓ • alfa2A: methyldopa jó, guanfacin: kevés adat • vasodil.: hydralazin jó, minoxidil: kevés adat • alfaRB: prazozin jó, többiről kevés adat M t p o c r y h ig J Hypertensív állapotok elkülönítő diagnosztikája terhességben kezdet Chronikus

hypertonia < 20 hét Primer praeeclampsia > 20 hét Átmeneti hypertonia > 37 hét kor, grav. proteinu. > 35é (pr = multi) nincs v.<1g < 20é primigr. gyak.> 1,0g előző terh. végén RR↑ nincs húgysav norm. fok. nő norm. uCa/nap > 5 mmol < 2,5 mmol postpart RR 6 héten túl is magas 6 héten belül norm. M t h ig > 5 mmol p o c r y 2 héten belül norm. J Praeeclampsiák elkülönítése primér rárakódásos életkor, grav. <20é, primigrav. >35é, multigravida előzmény nincs <20. terh hét norm. urina - RR proteinuria, hypertonia <37. terh hét 10% 65% vese, 25% ess.RR urina üledék neg. vvt, fvs, cylinderek megjelenés enyhe forma súlyos (össz. ecl 45%) vesebiopsia glomerularis endotheliosis IgA, FSGS, gl.scler nephroscler., egyéb RR, diab., kóros urina p o c r y h ig M t J Átmeneti hypertonia • definició: terh. 2 felében, 3 tr-ben jelentkező általában enyhe RR

emelkedés (dia <110) nincs proteinuria v. egyéb tünet • gyors RR normalizálódás szülés után, ált. 2 hét (nincs endotheliosis !) • incid. kb 10% • gyakori az essentialis hypertonia később, ill. az újabb terhesség során terhesség = hypertenzív stress teszt p o c r y h ig M t J Terhesség előtti tanácsadás idült VE-ben • Kiknek: minden fogamzókorú, idült vesebeteg nő • Mikor: vesebetegség kezdetén, gondozásba vételkor • Céljai: – A tervezett terhességek arányának emelése – Infertilitás korai felismerése – Fejlődési rendellenességek számának csökkentése – A terhesség sikere a lehető legnagyobb legyen ! • Megbeszélendő témák – mik a fogamzás és sikeres szülés esélyei ? – mik a terhesség veszélyei veseelégtelenségben ? – mikor javasolt ill. ellenjavallt a terhesség ? – milyen teendők szükségesek terhesség előtt, alatt? – hol és kik vegyenek részt a terhesgondozásban? – kell-e

fogamzásgátlás ? M t p o c r y h ig J Csökkent fogamzóképesség veseelégtelen nőkben • meddőség: CVE első tünete lehet – anovul. ciklusok főleg s-cr > 250 μmol/l esetén – hypo/amenorrhea gyakoriság VE mértékétől függő HD-n 1990 előtt 85%, napjainkban 50% • okok, tényezők – hormonális: prolaktin↑, LH↑, GnRH pulzatio↓ anovulatio (nem tisztázott mech.), libido↓ – magas serum leptin? (obesitashoz hasonlóan) – nem hormonális: anaemia, malnutritio, gyógyszer • fertilitás jelentősen javult 1990 után: ok: rhEPO? szabályos menses visszatér, libido↑ (prolaktin↓, egyéb mech.?) M t p o c r y h ig J Terhesgondozás legfontosabb területei vesebetegségben • • • • • • • • • terhesség megállapítása anaemia kezelése hypertonia kezelése praeeclampsia megelőzése és kezelése veseelégtelenség kezelése, dialízis kezelés immunszuppresszív kezelés transzplantáltban húgyúti infekciók

kezelése diétás kezelés magzat ellenőrzése, szülészeti teendők p o c r y h ig M t J Terhesség veszélyei veseelégtelenségben • rárakodásos praeclampsia: veseelégtelenségtől mértékétől független • felgyorsult vesefunkció vesztés: – gyakoriság a VE mértékétől függ: „kritikus szint” s-cr<130 μmol/l : minimális, s-cr>180 μmol/l : jelentős veszély – a norm. terhességre jellemző GFR↑ elmarad – előrejelző paraméter: nem ismert – kiváltó nem ismert: RR↑? proteinuria? húgyúti inf? – esetek közel felében a szülés után lép fel – terhesség befejezése nem tudja kivédeni, irreverzibilis (pl. dialízis dependens marad) M t p o c r y h ig J Mikor javasolt a terhesség idült vesebetegségben ? • idült vesebeteg vesefunkció stabil, s-cr < 180 μmol/l RR < 140/90 spontán v. gyógyszerekkel proteinuria < 0,5-1,0 g/d min. 1 éve inaktív alapbetegség (pl SLE) • post Tx mint fent + min. 1

év teljen el a Tx után, + elmúlt egy évben ne legyen acut rejekció, + napi P<15mg, AZT<2mg/kg, CyA<5mg/kg • HD / PD kezelt: terhesség nem javasolt kivételesen, (ha Tx nincs) megengedhető M t p o c r y h ig J Anaemia kezelése veseelégtelen terhesekben • anaemia kivizsgálása szükséges: Hb < 110 g/l • egyéb okok kezelése megfelelő vaspótlás (sz.e iv) Tfsat >30% • ha más ok nincs, rhEPO indítása ha: Hb < 100g/l – kezdés: 2-(3) x 2000E sc., – kéthetente vérkép, sz.e adagmódosítás – lassú és részleges korrekció, cél Hb: 100-115 g/l – mellette vaspótlás: 200mg/d po., HD kezeltben iv • már korábban rhEPO kezeltben adag duplázás • rhEPO előnyei: – anya: nincs transzfúzió, erőnlét↑, anaemias szöv.↓ – magzat: nincs hypoxia koraszülés↓, iu.retard↓ biztonságos: nem megy át a placentán M t p o c r y h ig J Dialízis kezelés terhességben • cél: 1. intenzív dialízis, BUN<

15-18 mmol/l mindig polyhydramnion, koraszülés csökken 2. gyors változások (metab / folyadék) kerülése • HD vagy PD? – szempontok mint máskor, korábbi folytatható >15-20 ó/hét (jobb UF kontroll: RR↓, diéta↑) • HD: gyakrabban (végén naponta): 4-7 x 3-4ó /hét mosófoly.: K emelés, Ca-HCO3 csökkentés anticoag.: szűk heparin (ne heparinmentes) sz.e Syncumar helyett LMWH • PD: gyakoribb, sz.e kisebb volumenű cserék később CAPD + CCPD, sz.e plusz HD M t p o c r y h ig J Immunsuppressív szerek és a terhesség • jav: terh. előtt a teratogen gyógyszer cserélése majd a kezelés folytatása terhesség alatt steroid profilaktikus emelése szüléskor • steroid <15mg/d: magzat mellékvese insuff. ill thymus hypoplasia veszély kicsi pulzus sz.e adható (acut rejectio, SLE) • azathioprin<2mg/kg/d teratogen hatás nem jelentős • cyclosporin: nem teratogen, steroid mellett jó de iu. retardáció/preeclampsia↑ > AZT (ok:

hypertonia↑, s-cr↑, tx-terh. közti idő↓) • mycofenolat, tacrolimus, OKT3: nincs adat, ne adjuk • cyclophosphamid tilos! szedése után 1 év kihagyás M t p o c r y h ig J Asymptomás bakteriuria terhességben • oka: ureter/pyelon terhességi dilatációja (j > b) • különösen gyakori: van egyéb hajlamosító tényező post-Tx, dializáltak, reflux/obstruktív NP ren polycyst., diabetes mell, korábbi cystitisek • szövődmény: acut pyelonephritis 40%-ban gyakoribb koraszülés, iu. retardáció ? vesefunkcióromlás, ?preeclampsia • diagnózis: tenyésztés havonta szűrő jelleggel • terápia: 5-10 nap antibiogram szerint (béta-laktám) recidiv cystitis, poz. kontroll tenyésztések: este 1 tbl nitrofurantoin terhesség végéig M t p o c r y h ig J AVE okai terhességben • thrombotikus microangiopathiák TTP / HUS - súlyos preeclampsia (HELLP) • corticalis (tubularis) necrosis okok: plac. leválás, previa, iu elhalás, mvíz

embolia 1. endothel laesio, thraggr, 2 primer DIC • acut terhességi zsírmáj • terhességgel kapcsolt egyéb ritka ok: prerenalis: hyperemesis grav. renális: sepsis (APN, abortus) postrenalis: func. hydronephrosis M t p o c r y h ig J Thrombotikus mikroangiopathiák terhességben praeeclampsia-HELLP HUS-TTP fellépés ideje 3.trimester (ritkán postpart. 2 nap) postpartum 1nap-4 hét (ritkán 2-3. trimester) korábbi hypertonia általános /proteinuria nincs haemolysis+ postpartum 2 nap alatt thrombocytopenia. javul postpartum még romolhat veseelégtelenség mérsékelt (súlyos: DIC, vérzés) súlyos (mérsékelt: TTP) PI, APTI megnyúlt vagy normális normális egyéb tünetek májenzim↑, húgysav↑ (prodroma, eclampsia) terápia terhesség befejezése r y h ig M t (láz, idegrendszeri: TTP) J p o FFP (+ plazmaferesis) c(szükség esetén dialízis)