Medical knowledge | Diseases » Kórélettan, a légzőrendszer betegségei, obstruktív légzészavarok

XII. Kórélettan A légzőrendszer betegségei Obstruktív légzészavarok Élettan: IRV (inspirációs rezervV) IC (inspiraciós rezervkapacitás) ♀: 1900 ml ♂: 3100 ml ♀: 2400 ml ♂: 3600 ml VT: 500 ml (respirációs V) FRC (funkcionalis rezidualis ERV (exspirációs rezervV) kapactiás) ♀: 800 ml ♂: 1200 ml ♀: 1800 ml RV (reziduális V) ♂: 2400 ml ♀: 1000 ml ♂: 1200 ml VC (vital kapacitás) TLC (tüdő total kapacitása) ♀: 4200 ml ♂: 4800 ml ♀: 5200 ml ♂: 6000 ml RV IRV: nyugodt belégzés után erőltetett mély belégzéssel további levegő szívható be VT: egyetlen légvétel alatt ki ill. belélegzett gáz térfogata ERV: nyugalmi kilégzés után erőltetett kilégzéssel a tüdőből még további gáz lélegezhető ki RV: a kilégzőizmok maximális aktiválása után a tüdőben maradó gáz térfogata IC: a FRC-on felül belélegezhető térfogat (IRV + VT) FRC: nyugodt kilégzés után a tüdőben maradó gáz térfogata VC: belégzési

rezerv, áramlási és a kilégzési rezervtérfogat együttes értéke (IRV + VT + ERV) TLC: a vitálkapacitás és reziduális térfogat összege (VC + RV) FEV1: megmutatja, hogy a vizsgált személy az erőletett kilégzés első másodperce alatt mennyit lélegzik ki FEF25-75%: forszírozott kilégzési kapacitás. Vitálkapacitás 25- 75%-a közé tett egyenes Tüdő kórélettana: - Gázcsere: o Diffúzió: a gáz átjutásának mértéke a membránon keresztül (mérése: CO) o Perfúzió: pulmonalis áramlás a diffúziós grádienst biztosítja a tüdőben (mérése: N2O) o Az O2 equilibrium kialakulásának károsodása a tüdőben:  Csökken a tranzit idő: munka  ↑ véráramlás  ↓ a tranzit idő (egészséges egyénben a 3x véráramlás hatására se ↓ a tranzit idő)  Diffúzió csökkenés betegség miatt: • Pitvari septum defektrus: ↑ a véráramlás • Pulmonalis embolizatio: ↑ a véráramlás a nem érintett kapillarisokban • A

véráramlás megtartott a nem ventilállt alveolusokban • Fokozott diffúziós barrier (interstitialis fibrosis vagy kötőszöveti betegség) • Pulmonalis ödéma - Kóros légzéstípusok: o Kussmaul légzés:  Mély légvételek  Üteme normális vagy csak kicsit fokozott  Nincs kilégzési szünet (mintha hipervenitllálna, de a légzésszám normális)  Metabolikus acidózis, diabeteses ketoacidosis kompenzálásakor o Cheyne –Stokes légzés  Mély és felületes légzés váltakozik: 15-60 sec-ig apnoe, amelyet fokozott kilégzés követ, majd újra apnoe  orsó alakú 1 o o o - -  ↓ az agytörzsi áramlás + légzőközpont érzékenysége ↓ pCO2 -re Agonalis légzés: lassú irregularis Apneusiás légzés:  Hosszú mély légvételt apnoe követ  Regulatios zavarok: • Légzésszabályozás automatikus zavara: Ondin –átka (alvás alatt nincs tudatos kontroll  légzés leáll  alvás mélysége csökken  újra

corticalis kontroll. Polisomográffal: nincs légzőmozgás) • Légzésszabályozás akaratlagos zavara: sóhajtás, akaratlagos légzésvisszatartás hiánya Obstruktív alvási apnoe  Ismételt felső légúti obstrukció  mégis légzési aktivitás  A légútban a genoglossus / hypoglossus tónusa ↓ a légút záródik  légzés leáll  fuldoklásra felriad levegőt vesz: hatalmas horkolás  Az állandó felébredés miatt fáradtság, az esti normális VNY nem tud beállni  Előfordulás ffiban 8x gyakrabban, 50-80 év között  Egyéb tényezők: horkolás, rövid, vastag nyak, elhízás (Pickwick sy), magas VNY, nappali aluszékonyság, kognitív elváltozások Dyspnoe: o A légvétel kellemetlen, szubjektív élményként tudatosul: légszomj, nehézlégzés (légzési segédizmok is működnek), pszichogén o Okai: 1. felső légúti: idegen test, fertőzések 2. légző rendszeri: aspiráció, asthma bronchiale, COPD, pleuralis

folyadékgyülem, nem szíveredetű pulmonalis ödéma, pleuritis, pneumothroax, pulmonalis embólia, toxikus gázok belégzése 3. cardiovascularis: akut pulmonalis ödéma, bal SZE  cardialis dyspnoe fokozatai, AMI, pericardialis tamponád, súlyos ritmuszavarok 4. neuromuscularis: muscularis distrophia, myasthenia gravis stb 5. egyéb: anaemia, hyperthyrosis, metabolikus acidosis, pszichogén hiperventillatio o afferentáció: tüdőszövet / mellkasfal feszülése  agytörzs szintjén integrálódik  sensoros kéreg o gyakori panasz (először organikusnak kell venni!!!) obstruktív –restriktív elkülönítés: o restriktív: statikus paraméterek ↓, dinamikus paraméterek normálisak o obstruktív: légúti ellenállás ↑ (konduktivitás ↓)  felső légúti: belégzés nehezített  alsó légúti: kilégzés nehezített (a kilégzés sokáig tart, belégzésre kevés idő  nem megfelelően ventilált) Obstruktív tüdőbetegségek - Jellemzői: o ↓

VC, FEV1/FVC, FEF 25-75% o ↑ TLC, RV, RV/TLC, FRC - Légzés funkciós vizsgálatnál: o ↑ a rezidualis térfogat o nagy intrapulmonalis p  kilégzéskor az alveolus nem esik össze o kilégzéskor a beteg összeszorítja az ajkait az intrapulmonalis p növeléséért - Fokozott áramlási ellenállás: o Krónikus obstruktív tüdőbetegség o Asthma o Bronchiectasia o Cystas fibrosis 2 o Bronchiolitis o Pneumonia o Tuberculosis o Pulmonalis embólia - Felső légúti betegségek: o Tumor o Hangszalag bénulás o Idegen test - Alsó légúti betegségek: o Krónikus obstruktív pulmonalis betegség (COPD): emphysema, bronchitis o Asthma bronchiale o Cisztás fibrosis o Bronchiectasia o Diffúz betegségek: bronchiolitis obliterans o Bronchusok elváltozásai: tumor miatti kompresszió, bronchiolithiasis - Kis légúti obstrukció: o Kilégzéskor pleuralis p ↑  pleuralis p = alveolaris p  bronchiolus terminalis összeesik o Kifelé húzza:  Surfactant (asthma)

 Elasticus rostok (emphysema)  Kollagén váz (bronchiectasia) COPD: - Nem teljesen reverzibilis légúti áramláskorlátozottság - Az áramláskorlátozottság általában progresszív és a kapcsolatban van a tüdő kóros, gyulladásos válaszával o Krónikus bronchitis  Gyullladás és obstrukció a kis légutakban  Krónikus köpetürítés és megvastagodott bronchialis struktúra o Emphysema  A terminalis bronchiolusoktól distálisan levő területek abnormális, permanens megnagyobbodása, faluk destrukciója, fibrosis nélkül  Tüdő elveszti elaszticitását  kis légutak idő előtti záródása  50-70 %os destrukció után jelennek meg a tünetek - Jellemzi: o Krónikus progrediáló légúti obstrukció o Spirometriával meghatározható:  FEV1/FVC < 70%  FEV1 várható értéknél < 80% o Krónikusan ↓ O2 –szint / ↑ CO2 –szint ( respiratoros acidosis) o Gyakori tünet: légszomj - Kialakulásában szerepet játszó

tényezők: o Külső: cigarettázás, passzív dohányzás, környezeti ártalom, levegőszennyeződés (kén – dioxid), foglalkozási ártalom (cadmium), alacsony születési súly o Öröklött: alfa1 –antitripszin hiány  MM fenotípus a normális  PiZZ fenotípus  antitripszin –szint 10% alatt  korai emphysema (dohányzókban 40 évesen megjelennek a tünetek)  PiSS fenotípus  a proteáz inhibitor –szint alacsonyabb a normálisnál, de nincs kimutatott rizikót fokozó hatása 3 - Kórélettana: Légúti obstrukció Gyulladás Strukturális változások Simaizom kontrakció, fokozott cholinerg tónus, elaszticitás elvesztése Fokozott NG, ma, CD8+ ly Emelkedett IL-8, TNF Proteáz / antiproteáz egyensúly megbomlása Alveolaris destrukció, collagen depositio, glandularis hipertrophia, légúti fibrosis Tünetek ↓ FEV1 Fellángolások - Emphysema: o Enyhe, krónikus gyulladás (érinti: légutakat, parenchymát, pulmonalis ereket) o

Gyulladásos sejtek és mediátorok  Cigaretta füst  ma. aktivációja (IL-8, LTB4, TNF –α)  proteázok felszabadulása  kötőszöveti károsodás  kis légútban emphysema, nagy légútban nyák hypersecretio  bronchitis  A ma. a legtöbb eltérésért felelősek  Cytotoxikus T-ly: az alveolus fal epithel sejtjeinek apoptosisát és destrukcióját okozzák (perforinok, TNF –α) o Extracellularis mátrix proteolysis  Cigarettázó, nincs COPD: a gyulladásban a proteázok fokozottan termelődnek, de ha elegendő antiproteáz van jelen, nincs parenchymális károsodás  Cigarettázó, COPD: a proteáz – antiproteáz arány eltolódik  Az elasztikus elemek (elasztin) degradációja történik o Az elveszett elasztin regeneratioja nem bizonyított (korlátozott) o A COPD akut exacerbatioja előfordulhat felsőlégúti vírus fertőzések és környezeti tényezők hatására o Az oxidatív stressz hozzájárul a COPD fellángolásához: 

Nuklearis faktor κ-B aktivációja  gyulladásos fehérjék génjeit indukálja  Az oxidatív stressz hozzájárul az NF κ-B folyamatos termeléséhez  folyamatos károsodás  Antiproteázok oxidatív károsodása  ↑ a proteolyticus károsodás o Akut exacerbatioban diagnosztikai segítség:  Bronchialis biopszia: eo ↑  Köpet: NG, IL-8, IL-6 ↑, nincs eo ↑ még súlyos exacerbatio során se  Kilélegzett levegő: H2O2, isoprostan –szint ↑ • Zsákba lélegzik, amelyet aztán lehűtenek • Nincs károsodás, mint pl. biopsiánál o Az oxidatív stressz szisztémás hatásai COPD-ben  Oxigén szabad gyökök ↑  NG-on ↑ az adhéziós molekulák expressziója  IL-6 és akut fázis fehérjék szintje ↑  Testtömeg vesztés ↑ TNF-α miatt o Fontosabb tünetek: „piros pihegő”  Általában cachexiások  Megtartott vérgáz értékek mellett hamar dyspnoe 4 -  Alveolaris károsodás  Később súlyos légzési

elégtelenségek Krónikus bronchitis: o Legalább 2 egymást követő évben több, mint 3 hónapig produktív köhögés o Kiváltó ok: krónikus irritatio (pl.: cigarettázás) o Pathogenesis: hasonló az emphysemához (alveulusokig terjed)  Nyák hypersecretio • 4 mm átmérő feletti légutakban (trachea, bronchus) mutatható ki elsősorban a NG –ból felszabaduló proteázok hatására • folyamatos irritáció esteén a 2-3 mm átmérőjű kis légutakban (bronchusok,bronchiolusok) is fokozódik  légúti obstrukció  Bronchiolitis (kis légutak betegsége) • Fontos szerepe van a korai, enyhe fokú légúti obstrukció kialakulásában • Ha súlyos légúti obstrukcióval jelentkezik, mindig emphysemával jelentkezik  Infekció: a folyamat fenntartásában, fellángolásában van szerepe  Onnantól progrediál, ha légúti obstrukciót idéz elő (egyes esetekben nincs progrediáció) o Különbözik az asthmától:  Más gyulladásos sejtek

aktiválódnak  Más mediátorok  Más gyulladásos hatások érvényesülnek (gyulladás a bronchiolusokban és a tüdő parenchymában, bronchiolusokban fibrosis)  Asthmával ellentétben, eosinophilok nem játszanak szerepet (kivéve: akut exacerbatio, vagy társbetegségként meglévő asthma) o Fontosabb tünetek: „kék fújtató”  Hypoxaemia, CO2 retentio  polycytaemia (sok eritropoetin a veséből)  Cor pulmonale ödémával  Dyspnoe később  Sok légúti infekció  Köhögés, nagy mennyiségű köpetürítés Asthma bronchiale - Krónikus gyulladásos légúti megbetegedés - Reverzibilis légúti obstrukciót eredményez: bronchiolus simaizom spasmusa (spontán vagy terápiára megszűnik) - Légúti hyperreaktivitás mutatható ki különböző stimulusokra - Kiváltja: o Genetikai tényező o Allergének o Füst o Hideg levegő o Munka - Tünetek: sípolás, inproduktív köhögés, megnyúlt kilégzés, tachycardia, tachypnoe, acidosis -

Típusai: o Extrinsic (atópiás): I. típusú hypersensitivitási reakció  Egyéni, családi hajlam  Alacsony dózisú allergén hatására abnormálisan sok IgE  Az atópiás betegek 25-30%-ában alakul csak ki asthma bronchiale  Az allergia talán nem az elsődleges oka az asthmának, inkább az attack –ok másodlagos indukálója o Intrinsic (endogén):  Nem allergiás háttér, hanem cholinerg túlsúly váltja ki 5 Normális se IgE –szint, bőrteszt (-) Stressz  colinerg /adrenerg egyensúly eltolódik  vagustónus nő  bronchokonstrikció Foglalkozási: munkahelyi sensitisatio Gyógyszer okozta: Aspirin, β-adrenerg agonisták (az Aspirin a ciklooxigenáz utat gátolja, de a lipoxigenáz úton LT-ek képződnek  érzékenyekben asthmát okoz) Fatalis: légutak eltömeszelődése (statusasthmaticus: a roham 1-2 napig tart  légzés elégtelenség  halál) Egyéb: fizikai és pszichés megterhelés, infekciók   o o o - - o

Kórélettana: o Allergén inhalatioja o Th2 –ly (atópiáért felelős), monocyták, ma.ok aktivációja o Hízósejtek, eo aktivációja o Cytokinek, IL-4, TNF és IgE felszabadulás  hisztamin, LT-ek, lipoxinok, thrombocyta aktiváló faktor képződése Deszenzitizáció: IgG antitestek megkötik az antigént mielőtt IgE-hez kötődne (emelkedő dózisban kell adni az antigént  tartósan magas IgG  nincs panasz) A tüdő funkcionális vizsgálata asthma bronchialeban: o FVC o FEV1:  A légút rezisztencia nő a nagy légutakban  FEV1 < 20%  FEV1/FVC < 12-20 %  Gyerekeknél nem ad biztos eredményt o Erőltetett kilégzés mellett mért áramlás (PEF)  Jól korrelál FEV1 –gyel  A kezelés eredményességének megítélésében jól használható, de diagnosisra nem alkalmas  Működése személyfüggő Cystás fibrosis - A cisztás fibrosis transmembrán regulator (CFTR) fehérjének autoszomális recesszícv defektusa miatt alakul ki (7.

kromoszómán több mint 700 eltérés) - CFTR funkciója: o Cl- transzporter az epithelsejt membránjában  lehetővé teszi a Cl- kijutását a sejtből o Cl távozása vizet visz magával o Víz biztosítja a megfelelő nyák összetételét és megakadályozza fertőzés kialakulását - Ha a CFTR funkciója károsodik: o A Cl a sejtben marad és víz sem követi  a nyák besűrűsödik o Csillószőrök mozgása akadályozott baktérium megtelepszik  fertőzés o Következményei a tüdőben:  Szívós nyák eltömeszeli a bronchiolusokat  Krónikus fertőzések kialakulására hajlamosít  Krónikus gyulladás  bronchiectasia, pneumonia, hypoxia, fibrosis, etc. - Tünetek: alsó és felső légút, máj, bél és bőr szekréció zavara Bronchiectasia: - A bronchusok permanens, irreverzibilis, abnormális dilatatioja, amely a distális légutak recurrens, krónikus necrotizáló fertőzését és elzáródását okozza (nincs kollagénváz) - Formái: o

Postinfectios: adenovírus, pertussis, TBC, Staphylococcus, gyermekkori súlyos bronchopulmonalis fertőzések 6 - - o Bronchialis obstrukció: idegen test, tumor, nyákdugó o Irritáló anyagok: ammónia o Aspiratio: heroin o Veleszületett: cystás fibrosis, cyliaris dyskinesia, cong. bronchiectasia o Immunológiai abnormalitás: hypo-γ-globulinaemia Pathogenesis: o Signifikáns légút obliteratio a distalis bronchusokban és bronchiolusokban  atelectasia (légtelenség) alakul ki o Nyák felszaporodása, ineffektív köhögés, a mucociliaris hám sérülése  fertőzés  légút további károsodása Klinikum: produktív köhögés, gyakran purulens köpet (rendkívül bűzös  chr. bronchitistől megkülönbözethető), intermittáló fertőzések, láz, hemoptoe Bronchiolitis obliterans - Kiváltó: Pneumovírus  gyulladás  bronchialis epithelium és sejt necrosis - Bronchusok ödémások; nyák és sejttörmelék miatt a levegő kijutás gátolt -

Tünetek: köhögés, kilégzési sípolás, tachypnoe (60 –100 légvétel/min), orrszárnyi légzés, cyanosis - Előfordulás: kisgyerekkor (< 2 év), leggyakrabban január és május között 7