Medical knowledge | Higher education » Egészségügyi államvizsga tételsor, 2009

I. Tétel: a) A koponya csontjai, üregei, összeköttetései, fontosabb erek és idegek átlépési helyei. Agyhártyák, liquor keringés. b) Az arc és agy koponyasérülések, agyrázódás, agyzúzódás, agynyomásfokozódás és ellátásuk c) A keringésmegállás, hirtelen halál fogalma. A halál folyamata, diagnosztika, formái, újraélesztés elméleti alapjai, határai A: A koponya csontjai, üregei, összeköttetései, fontosabb erek és idegek átlépési helyei. Agyhártyák, liquor keringés. arckoponya –cranium viscerale agykoponya – cranium cerebrale Az agykoponya csontjai: Szerepük: védelem, szem- orrüreg alkotói. Egymással varratosan illeszkednek 1. Homlokcsont – os frontale Páratlan csont, belsejében a homloküreggel (sinus frontalis). Az agykoponya elülső részét, a szemüreg tetejét képezi, részt vesz az orrgyök kialakításában. 2. Falcsont – os parietale Négyszög alakú, páros csont. Koponyatetőt alkotja. Kapcsolódásai: 

sutura sagittalis – nyílvarrat (egymáshoz)  sutura coronalis – koszorúvarrat (homlokcsonthoz)  sutura lambdoidea – lambdavarrat (nyakszirtcsonthoz) 3. Nyakszirtcsont – os occipitale kagyló alakú, páratlan csont külső felszíne a tarkó belső felszíne a hátsó koponyalap itt található a koponya legnagyobb nyílása: foramen magnum (öreglyuk) ezen keresztül kapcsolódik a gerincvelő és agytörzs két oldalán ízfelszínek vannak: condylus occipitalis az első nyakcsigolyával való ízesüléshez: articulatio atlantoocipitalis külső felszínén, középen dudor: protuberantia occipitalis externa nyakszirtcsont és a sziklacsont között: foramen jugulare benne az agy vénás vérét vezető sinus, amely az v. jugularisban folytatódik 4. Halántékcsont – os temporale pikkely alakú csont koponya oldalfalának és az agyalapnak az alkotásában vesz részt külső hallójárat: meatus acusticus externa előtte izületi árok az állkapocs számára:

fossa mandibularis és járomnyúlvány: járomnyúlvány + járomcsont = arcus zygomatycus fossa mandibularis + mandibula = rágóizület: art. temporomandibularis Sziklacsont (pyramis):  a halántékcsont legfontosabb része  tömött csontállományában a halló- és egyensúlyozó szerv  hátsó felszínén lyuk: VII. és VIII agyideg belépési helye  foramen jugulare : nyakszirt- és sziklacsont között  a pyramis külső felszínénél: canalis caroticus külső nyílása a középső koponyagödörbe torkollik az a. carotis interna Page 1 / 255  alapjánál, a külső hallójárat mögött egy dudor: csecsnyúlvány: processus mastoideus légtartalmú üregrendszere a dobüreggel közlekedik 5. Ékcsont – os sphenoideale denevér alakú, páratlan csont, homlokcsont és a nyakszirtcsont közé ékelődik részei:  test: corpus ossis sphenoidealis ürege: sinus sphenoidealis: az orrüreggel közlekedik  bemélyedése: sella turcica:

tötöknyereg itt taláálható a hypophisis két szárny között: fissura orbitalis superior: a szemhez húzódó erek és idegek be- és kilépési helye kis szárnyak bázisánál: foramen opticum: a látóideg belépési helye (II. agyideg) a nygyszárnyak tövénél 3-3 lyuk: foramen rotondum és ovale: az V/2. és 3 agyidegágak kilépési helye, a foramen spinosum a keményagyburkot ellátó fő artéria belépési helye 6. Rostacsont – os ethmoideale páratlan, beékelődött csont a szem és orrüreg határolja vízszintes, szitaszerűen lyukacsos lemeze a lamina cribrosa a szaglóideg belépési helye része még a felső és középső orrkagyló Az arckoponya csontjai: 2 felső állcsont – maxilla 1 alsó állcsont – mandibula 2 járomcsont – os zygomaticum 2 orrcsont – os nasale 2 könnycsont – os lacrimale 1 ekecsont – vomer 2 szájpadcsont – os platinum 1 nyelvcsont – os hyeoideum 1. Felső állcsont – maxilla páros csont a szem-, orr-, és

szájüreg határolja üreges: belsejében sinus maxillaris orrüreggel közlekedik alsó szemgödri szél alatt: foramen supraorbitale: V/2 (n. maxillaris) ideg végága lép ki vízszintes nyúlványai a kemény szájpad ¾-ét alkotják 2. Járomcsont – os zygomaticum páros csont nyúlványa a járomívet alkotja: arcus zygomaticus 3. -4 orrcsont – os nasale; könnycsont – os lacrimale A csontok az orrgyöknél és a medialis szemzugban találhatók. A könnycsonton az orrüreg felé vezető árok a könnycsatorna árka: sulcus nasolacrimalis. 5. Szájpadcsont – os platinum L - alakú páros csont az orrüreg oldalfalát és a kemény szájpad hátsó ¼-ét alkotja 6. Alsó állcsont: mandibula páratlan csont: nincs közötte varrat patkó alakú test, benne alveolusok a fogak számára a test és szárak találkozásánál: angulus az ágak nyúlványai a halántékcsonttal és a rágóizommal kapcsolódnak a hátsó nyúlvány egy porccal borított izületi fejet

hordoz: caput mandibule processus coronoideus: a halántéki rágóizom tapadási helye csontállományban csatorna: canalis mandibule az erek és idegek számára Page 2 / 255 7. Ekecsont – vomer a csontos orrsövény alsó része 8. nyelvcsont – os hyoideum Rágóizület: articulatio temporomandibularis szájnyitás – zárás mandibula előre – hátra tolása örlőmozgás – rágás A kopony felépítése A koponya üregei: koponyüreg szemüreg orrüreg szájüreg 1. A koponyüreg: varratos, elcsontosodó összeköttetések újszülötteknél kötőszövetesek nagykutacs: funticulus major: a sutura sagitalis és a s. coronalis között kiskutacs: funticulus minor: a s. sagitalis és lambdoidea között a nyagykutacs 1-2 éves kor között, a kis kutacs a 2.-3 hónapban záródik koponyatető: calvaria: belső homorú, sima felszínén kirajzolódnak a kemény agyburkot ellátó artéria ágak csont törése: epiduralis vérzés A koponyaalap – basis cranii  3

koponyagödörből áll  elülső koponyagödör – scala anterior  a homlokcsont szemüregi része, rostacsont szitalemeze, ékcsont kisszárnyának felső felszíne alkotja  az agy frontális részének alapi felszíne található itt  középső koponyagödör – scala media  az ékcsont testének és a sella turcicanak két oldalán, a sc. anteriornál mélyebben  elülső széle a kisszárny  alapja a nagyszárny  hátsó széle a pyramis felső éle  Nyílásai: foramen opticum (II. agyideg belépése) fissura orbitalis superior (III., IV, VI agyideg és az V/1 idegág foramen rotondum: V/2 foramen ovale: V/3 foramen spinosum a kemény agyburkot ellátó artéria belépése canalis caroticus: az a. carotis interna belépése  az agy temporális lebenyei vannak itt  Hátsó koponyagödör – scala posterior  foramen magnum: gerincvelő-nyúltvelő  foramen jugulare: sinus sigmoideus: v. jugularis int áthaladási helye, IX X XI agyidegek

áth. helye  porus acusticus internus: VII. és VIII agyideg belépése  itt vannak az occipitalis lebenyek, kisagy féltekék 2. Szemüreg – Orbita  az agy és arckoponya csontjai határolják  négyoldalú páros üreg  fissura orbitalis superior  ductus nasolacrimalis  canalis opticus Page 3 / 255 3. Orrüreg – cavum nasi  bemenete: apertura piriformis  határa felül a rostacsont szitalemeze, alul a kemény szájpad, oldalt több csont  az orrsövény két részre osztja  oldalfalán orrkagylók  orcsontokhoz porcok illeszkednek 4. Szájüreg – cavum oris  felül a szájpad határolja  alkotói: felső állcsont, állkapocscsont  csontos határa elől, oldalt és felül van Agyhártyák – meninx  külső a.h – dura mater: vastag kollagénrostos membrán  középső: arachnoidea: vékony hártya  subarachnoidealis tér, cerebrospinalis folyadékkal  belső: pia mater az ellátó ereket tatalmazza Liquor

keringés  liquor cerebrospinalis  folyamatosan termelődik  az oldalkamrák alapján  a III. agykamra tetején  IV. agykamra tetején elhelyezkedő plexus choroideusok révén  a IV. kamra hátsó falán 3 nyílás: itt jut ki a subarachnoidealis térbe  a folyadék körüláramolja a gerincvelőt, a nagyagy részleteit, majd felszívódik a vénás véráramba a villi arachnoidales-eken keresztül B: Az arc és agy koponyasérülések, agyrázódás, agyzúzódás, agynyomásfokozódás és ellátásuk Az agykoponya sérülései - az agy sérülhet koponya törés mellett vagy a nélkül is - contusio capitis: legenyhébb - commotio cerebri (agyrázódás): átmeneti eszméletvesztés, retrográd amnesia, hányinger, hányás, szédülés, fejfájás, átmeneti látás- és hallászavar, bradycardia, ami akár órákkal a baleset után is kialakulhat - contusio cerebri – agyzúzódás: anisororia, accomodatio zavar, kötött-, merev tarkó, tartós

eszméletlenség, VII. agyideg működészavara mindig észlelhető - compressio cerebri: epiduralis vagy subduralis vérzés  epiduralis: a. mengea media rupturája  subarachnoidealis: vénás eredetű  súlyos commotios tünetek  lucidum intervallum: eszmélete visszatér, feltisztul, majd mélyülő eszmélet-, tudatzavar, eszméletlenség Koponyatörések - járhat agysérüléssel vagy a nélkül - nagy fertőzés veszély nyílt törésnek tekintjük - típusai:  vonalas  többszörös vonalas  impressziós dura, agysérülés  perforáló (pl golyó) Koponyalapi törés: - frontobasalis sérülés: Page 4 / 255  a lamina cribrosa területén törik-> liquoros vér az orrüregből  pápaszem haematoma - scala media sérülése:  ráterjed a sziklacsontra és a dobüregben vérzést okoz  ha a dobhártya is sérült -> véres liquor folyás  sérülhet a nervus acusticus -> akut hallásromlás  n. facialis sérülése

esetén prifériás parézis -> azonos oldali szemhélyzárási képtelenség, azonos oldali szájzug elmaradás és érzészavar  fül mögött haematoma: olyan mint a pápaszem haematoma - scala posterior:  hátsó garatfalon véres liquorrhea Vitális funkciók: - Cheyne-Stokes légzés: diencephalon sérülése - centrális eredetű szapora légzés: pons alsó része, nyúlt velő sérülése - bradycardia+hypertensio: ICP fokozódás - tachycardia+hypotensio: agytörzsi károsodás - primer hyperpirexia: -llAz arckoponya sérülései - többnyire csontsérülés agysérülés nélkül, vagy csak agyrázódással - a törés helyi fájdalmat, „fejfájást” okoz - orrcsont sérülése a leggyakoribb orrvérzés 1. Mandibula törés: lépcső képződés, helytelen fogzáródás  Vizsg: állcsúcs és mind2 oldali angulus mandibulae megnyomása 2. Állkapocsficam: nincs törés, szája nyitva van, összeharapni, nyelni nem tud 3. Arcközép törések:  Le fort

I.: törésvonal a felső fogak felett fut, áthatol az apertura piriformison  Le fort II: a kétoldali sutura zygomatico-maxillarae vonalában törik, behatol az orbitákba és áthatol az orrgyökön  Le fort III: letörik a maxilla, vele együtt a corpus zygomaticus és mindkét sutura zygomaticofrontale, keresztül halad az orbitákon, orrgyökön, megnyitja a sinus frontalist!!! koponyaalapi törés 4. 5. 6. 7.  Klinikai tünetek:maxilla a fogaknál megragadva mozgatható  Le fort II és III esetén pápaszem haematoma  Le fort III esetén lamina cribrosa területéről liquorcsorgás Járomcsont törés: arcdeformitás, szem alatti haematoma, látászavar, pupilla diff. lehet járomív törés orrcsont törés Blow out törés:  szemgolyót érő tompa ütés a bulbus nem sérül, de az orbita hátsó fala átszakad  kettős látás, szemizom becsípődés Az agynyomásfokozódás, és ellátása - Systolés RR és SpO2 90 felett legyen - mindkét

oldalon tág pupilla: hypoxia - ICP fokozódás esetén:  először a légzés: eszméletlen beteg sóhajt egy nagyot, légzésszáma csökken, légzési frekvencia szabálytalan  pupilla: egyik oldalon tág, másik oldalon működik  bradycardia  a motoros válasz mélyül  jel: ha a GCS 2-vel csökken  A tünetek sorrendben: fejfájás hányás, tachycardia, hyperventillatio, hypertonia, meningealis jelek, somnolentiasoporfénymerev pupillaanisocoriacomaKussmaul légzéskonvulzióktónusfokozódástág Page 5 / 255 pupillákbradycardia, hypotoniatónuscsökkenésbradypnoebradyarrythmiáklégzés és keringésleállás - TH: Mannit B 100 ml gyorsan  kontrollált hyperventilláció: 35 Hgmm CO2, kb 20-22-es légzésszám (max normál légz. szám +10)  Fentanyl, midazolam  VC legyen 4,4 mmol/l felett  trauma centrum  13 alatti GCS esetén olyan helyre ahol van CT C: A keringésmegállás, hirtelen halál fogalma. A halál folyamata,

diagnosztika, formái, újraélesztés elméleti alapjai, határai Halál: Amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszünése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul. A halál egy folyamat, nem a pillanat műve Hirtelen halál (mors subita): Látszólag egészséges állapotban, kimutatható külső ok nélkül, aránylag rövid idő alatt következik be. Az esetek jelentős részében betegség áll a háttérben pl: aorta ruptura, agykamrába törö vérzés, szívinfarctus. Klinikai halál: - A légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti a halál, vagy az agyhalál beálltát. - Aztélető életműködések hirtelen, baleset szerűen megszűntek, de helyreállításukra biológiailag megalapozott remény van. Biológiai halál: - Irreverzibilis - beívódásos hullafoltok - hullamerevség folyamata - oszlásnak indult tetem - hullaviaszos jelenség, mumifikáció - élettel

összeegyeztethetetlen sérülés A halál diagnózisának felállítása - gyanújelek: mozdulatlanság, rendellenes testhelyzet, tág pupilla, sápadtság, szederjesség - környezet informatív szerepe - keringés vizsgálat - EKG A halál okai: - gyermekeknél légzési eredetű - 8 évnél idősebbekben szív-keringési eredetű - felnőttekben primeren kamrafibrillatio miatt  a túlélés esélye percenként 10 %-al csökken A keringésmegállás elektropatológiai okai: VF/pnVT, ASYS/PEA Az újraélesztés abbahagyhatósága: - abba KELL hagyni ha: visszatér a spontán keringés vagy a segélynyújtó kimerült - abba hagyható, ha: megkezdés után kiderül, hogy a sikerre objektíve megalapozott remény nincs  legalább 20-30 percig végzett újraélesztésnek átmenetileg sincs eredménye (kivéve vízbefúlt, áramütött)  csecsemő kisgyermek 60-80 perc  újszülött: 1,5-2 óra, mert jobb a szövetek hypoxia tűrése  hypothermiában a normál maghő

eléréséig kell folytatni, csak ez után mondható ki a biológiai halál Az újraélesztés elméleti alapjai - BLS, ALS protokoll Page 6 / 255 II. Tétel: a) Az érett újszülött jellemzői, az érett újszülött vizsgálata. A magzati vérkeringés, fejlődéstani alapok b) Az újszülött ellátás, újszülött újraélesztés, speciális szempontok c) A légútbiztosítás és lélegeztetés módjai, formái, indikációja, szövődményei A. Az érett újszülött jellemzői, az érett újszülött vizsgálata A magzati vérkeringés, fejlődéstani alapok - Terminusra született: 37-41. hét 2500g-nál nagyobb súlyú, fizikai fejletsége megfelel a gestatios korának nincs szülési sérülése, veleszületett fejlődési rendellenessége, méhen belül szerzett fertőzése, nem hypoxiás cardiovascularis és metabolikus adaptációja zavartalan szimmetrikus, flexiós izomtónus dominál Moro-reflex, keresztezett elhárítási reflex, szopó- és fogó reflex,

automata járás kiváltható látótávolsága 20 cm éber állapotban tárgyakat fixál és időlegesen követ zajra motoros aktivitása, légzése megváltozik meconium ürítése 12 ó-n belül vizelet mennyisége a 2. naptól meghaladja a 2 ml/ttkg/h értéket hőszabályozás még fejletlen testfelület/testsúly aránya nagy hajlamos a lehűlésre Bőre színe rózsás, rugalmas tapintatú, tenyéren és talpon a barázdák kialakultak A haj kialakult, körmök elérik az ujjbegyeket herezacskó barázdált, herék ált. tapinthatóak nagyajkak fedik a kisajkakat Fej a testhossz ¼-e has elődomborodik, máj és lép széle tapintható a bordaív alatt test középpontja a köldök magasságában van légzésszám 35-50/perc szívfrekvencia 120-160/perc széklet először meconiumos, később anyatejes vizelet a születést követően rögtön ürülhet 3 hó alatt orrlégzők RR: 75-80/40-50 Újszülött vizsgálat van-e kielégítő légzés és agyi keringés hypoxia

bradycardia pulzus vizsg.: a brachialis Apgar 1-5 perces  ha >7=jó ált. állapot  ~4-7=mérsékelt asphyxia  0-3=súlyos asphyxia - szülési sérülések felismerése APGAR Tünetek 0 nincs szívfrekvencia nincs légzés nincs izomtónus - reflexingerlékenység bőrszín nincs nincs vagy cianotikus 1 100 alatti renyhe flexiós tónus a végtagokban grimasz a légutak leszívásakor végtagok cianotikusak, törsz rózsaszín 2 100 feletti jó, élénken sír aktív mozgás köhög, tüsszög a légutak leszívásakor az egész test rózsaszín Szülési sérülések: - koponya sérülések: caput succedanum, a fej összenyomatása, cephalhaematoma, koponyacsonttörés - at arc, fejbőr erythemas duzzanata, zsírnekrózis - subconjuctivalis és retina vérzések - intracranialis vérzések - gerincvelői vérzések Page 7 / 255 - plexus brachialis sérülései - n. facialis bénulása - máj-lépruptura, mellékvese vérzés - m. sternoclaidomastoideus

sérülése - clavicula fractura, végtag törések Magzati vérkeringés - a placentában felfrissült magzati artériás vér a v. umbilicalisba kerül (kezdetben 2 v umbilicalis van, majd egy lesz, mert a fejlődő máj elnyomja) - a véna a köldökön keresztül belép a magzat testébe, majd a májhoz fut - a máj állományában hajszálérhálózatot képez, az ebből összeszedődő néhány véna a v. cava inferiorba ömlik - a májon a vérnek csak egy része áramlik át, másik része a v. umbilicalisból egy anastomosison (ductus venosus Arantii) át közvetlenül a v. cava inferiorba kerül - a magzat artériás vére a máj után keveredik a v. cava inferior vénás vérével - magzati életben a legoxigenizáltabb vért a máj kapja - a v. cava inferior a vért a jobb pitvarba szállítja, innen a vér két irányba áramlik: - a nyitott foramen ovalén keresztül a bal pitvarba - a jobb pitvar-kamrai szájadékon át a jobb kamrába - a jobb kamrából a vér a

truncus v. a pulmonalisba jut - a magzati életben a truncus pulmonalis és az aortaív között egy anastomosis van, ez a Botall-vezeték (ductus arteriosus Botalli), melyen keresztül a truncus pulmonalis vérének egy része közvetlenül az aortába jut - a magzat tüdejébe tehát lényegesen kevesebb vér áramlik, okai:  foramen ovale  ductus arteriosus Botalli - a truncus pulmonalisban maradt vér eljut a tüdőbe (gázcsere nincs!) - a v. pulmonalisokon keresztül visszajut a bal pitvarba, itt hozzákeveredik a jobb pitvar vérének az a része, mely a foramen ovalén keresztül került ide - a vér a bal kamrába, majd az aortába áramlik, itt az a vér keveredik hozzá, mely a ductus Botallin keresztül áramlott ide a truncus pulmonalisból - a vér ezt követően a nagy vérkörnek megfelelően áramlik tovább - a magzat vérét a belső csípőverőérből eredő két köldökartéria (a. umbilicalis) juttatja vissza a placenta magzati részébe, ahol felfrissül

és indul újra a magzati keringés Fejlődéstani alapismeretek - megtermékenyített petesejt -> 2 -> 4 -> 8 -> 16 -> 32 sejtes állapot (szedercsíra)  folymataosan vándorol a méh felé - belselyében megjelenik: embriócsomó, szikzacskó -> hólyagcsíra állapot - a magzati trophoblast sejtek és a méh decuida állományának sejtjeiből -> méhlepény - Az embriócsomó differenciálódása:  kétrétegű embriópajzs  külső réteg: ektoderma  belső réteg: entoderma: szikzacskót határolja  3. héten alakul ki egy 3 réteg: mesoderma, ami az ektodermából fűződik le  az amnion hólyag növekedik  az embriópajzs vastagodik, hosszmetszetben C-alakú görbületet vesz fel -> a feji vége gyorsabban nől  a szikzacskó kisebbedik, az entoderma csővé alakul, zárődik és eltűnik - A csíralemezek differenciálódása:  Ektoderma: az idegrendszer elemei alakulnak ki belőle  mesoderma:  gerinchúr  őscsigolya

sclerotom: gerinc myotom: izomzat lefelé történő folytatásukból: nemi- és kiválasztó szervek  a szikzacskó környéki mesodermából a vérkeringés elemei  4. héttől kimutathatóan pulzáló szívcső  Entoderma: ősbél  Előbél: nyelőcső gyomor patkóbél 4.-10 hét máj- és epeutak Page 8 / 255   hasnyálmirigy Középbél vékonybél középbél vastagbél fele Utóbél vastagbél 2. fele végbél 4.- 8 hét 4.-7 hét B. Az újszülött ellátás, újszülött újraélesztés, speciális szempontok - - Az első ellátás célja:  lehűlés megelőzése  asphyxia megelőzése a légzés és keringés biztosításával  hypoglycaemia elkerülése  stabil élettani alapok biztosítása  szállítási trauma elkerülése Az első 20 másodperc teendői  sugárzó hőforrás közelébe helyezni, magzatvizet letörölni, nedves ruhát eltávolítani  enyhe Trendelenburg-helyzet  ha nem sírt : bőringer, talp

pöckölése, hát egyszeri dörzsölése  légzés, sz.frekvencia, bőrszín értékelése – a sorrend nem felcserélhető!  bőrszín értékelésénél a centrális és perifériás cianózis elkülönítése!  köldökzsinór ellátása: születés után 2-3 perccel, a pulzáció megszűnését követően  az újszülött köldökétől 10- 15 cm távolságra, egymástól 2cm-re 2 helyen  a két lefogás között átvágjuk a köldökzsinórt, a csonkot lejódozzuk és steril kötszerrel, lefogókkal együtt a hasához pólyázzuk  1-5 perces APGAR Page 9 / 255 Születés Lélegzik vagy sír? Jó az izomtónusa? Időre született? Magzatvíz tiszta volt? Meconiumos magzatvíz esetén, ha csak légzési problémák vannak, akkor intubálás és légútak leszívása! Rutin ellátás Melegen tartás Szárítása Légútak átjárhatóság Melegítés Légútbiztosítás (intubálás) Szárítás, stimulálás Légútak kitisztítása Nem erőltetett

leszívás! Légzés, bőrszín és pulzusszám ellenőrzése! Légzés, bőrszín és pulzusszám ellenőrzése! Ha csak cianózis van. Oxigén adása (áramoltatott) Apnoe vagy 100/perc alatti szívfrekvencia. 30 másodpercig pozitív nyomású lélegeztetés 100% oxigénnel! Újraellenőrzés! Szívfrekvencia < 60 / perc Lélegeztetés és mellkaskompresszió 30 másodpercig. Újraellenőrzés! Szívfrekvencia < 60 / perc Inotróp szerek, folyadék adása! Page 10 / 255 Folyadék: Köldökvéna, intravénás, vagy intraosszeális úton 20 ml/ttkg. Adrenalin: 0,1 ml/ttkg A mellkaskompresszió és a lélegeztetés aránya = 3:1! C. A légútbiztosítás és lélegeztetés módjai, formái, indikációja, szövődményei - az ABCDE séma első két eleme szállítás csak szabad és biztosított légutak mellett lehetséges 3-as észlelés: látom, hallom, érzem eszköz nélkül: fej hátraszegése, Eschmark műfogás, az áll előreemelése, stabil oldalfekvés 

a fej hátraszegése: egyszerű, legtöbbször hatásos, c-gerinc sérülés esetén nem  Eschmark műfogás: két kezet igényel, c-gerinc sérülés esetén ajánlott, fontos a megfelelő technika: a 3. és 4 ujj emeli a mandibulát, mindkét hüvelykpárna a járomcsontra támaszkodik  Az áll kiemelése: áll alá helyezett ujjainkkal húzzuk előre és felfelé a mandbulát  !: ne nyomjuk össze az áll alatti lágyrészeket, ne nyúljunk a szájba - Eszközös lehetőségek:  leszívás, idegen test eltávolítás  oropharingeális, laryngopharingeális tubus  laryngeális tubus/maszk  et intubáció  invazív légút bizt.: punctio, conicotomia - légúti idegen test protokoll: fullad?, köhögésre bíztatás, 5 háti ütés, 5 hasi lökés (1 év alatt mellkesi), ha eszméletlem mellkas kompresszió  eszközös eltávplítás mindig feltárás mellett, szem ellenőrzéssel, szívással, vagy fogóval - Oropharyngeális (Mayo) tubus:  neutrális

fejhejzetben 25%-ban nyitja meg a légutakat  nem véd az aspiráció ellen  kimérés: szájzug-állszeglet  lehetőleg benedvesítve  csak mélyen eszméletlen beteg tűri  laryngoscop - Endotrachealis intubálás  laryngoscope, ET tubus, 10ml-es fecskendő, rögzítő eszköz, lidocain spray, szívó  SELLICK, BURP  hibák: rossz helyen – gyomor felfújása  rossz méret  kaff túlfújása vagy nem eléggé felfújása  elhúzódik  rossz rögzítés – kicsúszik, túl mélyre kerül - Laryngealis tubusok  vakon bevezethető  aspiráció ellen nem mindegyik véd - légutak leszívása: AMBU mini pumpa, TWIN pumpa, motoros szívó - Conicotomia:  másként el nem hárítható légúti akadály esetén  pajzsporc és a gyűrűporc között kitapintjuk a lig. conicumot  a bőrt hosszanti redőben emeljük max 1 cm-re  ollóval átvágjuk  a lig. conicumot hegyes ollóval átszúrjuk, majd az ollót kinyitva a nyílást

kitágítjuk  tracheostomás kanül, vékony ET tubus  tű conicotomia is lehetséges A légzés mesterséges fenntartása: - Kontrollált: nem légző betegen – mi határozzuk meg a frekvenciát, nyomást, mennyiséget - Asszisztált: van légzés, de elégtelen – a frekvencia a betegé, mi a mennyiséget és nyomást növeljük - Eszköz nélküli lélegeztetés során a kilégzett levegő O2 mennyisége 16%, CO2: 4% - nem ártalmas  szájból orrba lélegeztetésnél kisebb az esélye a gyomorbafújásnak - Eszközös lélegeztetés: lélegeztető maszk, ballon és szelepek - Mark III. ballon:  gumival bélelt ballon test  levegő beszívó szelep  visszalégzést gátló lélegeztető szelep amihez PEEP csatlakoztatható  arcmaszk  O2 bevezető cső Page 11 / 255 rezervoár: 100% oxigén adható űrtartalma 1300 ml: egy kézzel nyomva 600-1200 ml a levegő nyomása max 70 vízcm PEEP javallatai:  újraélesztés: 3-5 vízcm,  tüdőödéma:

10-20 vízcm  vízbe fulladás  IRDS, ARDS  a PEEP kedvezőtlen hatásai: csökkenti a szív perctérfogatát, növeli az a. pulmonalis nyomását Lélegeztető gépek:  nyomás vezérlés:  IPPB: egyfázisú – kilégzés a mellkasfal rugalmassága miatt  IPNP:kilégzésnél szívást alkalmaz  volumen vezérlés: fix érték a volumen, a nyomás a tüdő ellenállásának a függvénye  idővezérlés  CPAP (continuous positive airway pressure): A gép folyamatosan ugyanazt a beállított nyomást tartja fenn. Csak asszisztált lélegeztetésre alkalmas  CMV-IPPV: kontrollált-nyomásvezérelt lélegeztetés  SIMV(Synchronised intermittent mandatory ventilation): Az asszisztált és a kontrollált lélegeztetési mód kombinációja. A beteg asszisztáltan légzik, a gép időnként kontrollált ciklusokat biztosít  BIPAP:     - Page 12 / 255 III. Tétel A. A csontok felépítése, vérellátása, az izületek felépítése,

osztályozása A törések osztályozása B. A ficam és rándulás helyszíni ellátása, a végtagtörések ellátása A politraumatizáció fogalma, ellátási protokoll C. Az elektroterápia (kardioverzió, defibrillálás, AED, pacemakerek „külső” – „belső”, ICD) A. A csontok felépítése, vérellátása, az izületek felépítése, osztályozása A törések osztályozása - A test belső támasztéka a mozgás passzív szerve védi és körülfogja a létfontosságú szerveket vörös csontvelő (medulla rubra): a vérsejtek termelődési helye ásványi só,-Ca raktár 206-208 csont, alak szerint 3 típus 1. Csöves csontok  hosszú és rövid formában  középső rész a test: corpus, dyaphysis  két végük az epiphysis: kiszélesedik, rajtuk üvegporc borítású izületi fej, vagy árok  felszínét kívülről csonthártya borítja: periostenum  a corpus üregében: sárga csv.: medulla flava  falát belülről endostenum béleli 

vörös csv. a végrészek szivacsos, porózus, hálózatos állományában  hosszú csontok: humerus, ulna, radius, femur, tibia, fibula  rövidek: kéz közép-és ujjperc-, láb közép- és lábujjperc csontok 2. Lapos csontok  két tömött külső lemez, közel párhuzamosan  közöttük összekötő csonthálózat és vörös csontvelő  koponya csontok, bordák, szegycsont, lapocka, medence csont 3. Szabálytalan csontok  alakiakban eltér a másik 2-től  csontgerendázatot és vörös csv-t tartalaznak  csigolyák, kéztő-lábtő csontok, kulcscsont, nyelvcsont, térdkalács Felépítésük - osteoid szövetek - 35% szerves 65% szervetlen állomány - felépítésben osteoblastok, lebontásban osteoclastok - alapegysége, a koncentrikus elrendeződésű, lemezes szerkezetű OSTEON  az osteon lemezei között levő osteocytákat a Havers és Volkmann csatorna kapilláris érhálózata látja el - a csont hossznövekedése az epiphysisekben levő

porclemez révén:  külső felszínén a porcsejtek szaporodnak, a belső része pedig fokozatosan elcsontosodik  a vastagságbeli növekedést a periostenum az osteoclastok és az osteoblastok szabályozott működésével biztosítja. Egymáshoz kapcsolódásaik - Folytonos típusú  kötőszövetes: syndemosis: koponya varratok  porcos:synchondrosis: discus intervertebralis  csontos: synostosis: keresztcsigolyák os sacrummá csontosodása - Megszakított összeköttetések: izületek  részei: izületi fej, izületi árok ->felszínüket üvegporc borítja o izületi tok (capsula articularis)  kettős réteggel, külső rostos (fibrosus), és belső hártyás (synovialis) membránnal, valamint az izületet erősítő szalagokkal o izületi nedv: synovia Izület típusok 1. gömbizület  három, vagy soktengelyű izület Page 13 / 255  flexio-extensio, abductio-adductio, rotatio-circumductio  art humeri, art. coxae 2. tojás és nyeregizület

 két tengelyű izület  flexio-extensio, abducto-adductio  art. radiocarpea 3. hengerizület  egy tengelyű izület  flexio-extensio VAGY rotatio  art. cubiti, art atlantoocipitalis 4. szabálytalan  feszes izület  nincs létrejövő mozgás  art. sacroiliaca A törések osztályozása - a csontállomány folytonosságának megszakadása - leggyakrabban fizikai trauma következménye - Típusai:  Zárt: a bőr folytonossága a törés felett megtartott  zöldgally: a csonthártya folytonossága megtartott  Nyílt: a bőr folytonossága megszakad  I. fokú: a törött csont átszakítja a bőrt: „szúrt seb”  II.fokú: Kívülről nyílt törés: nygyobb, szakított sérülés  III fokú: u.e + jelentős lágyrészsérülés, ideg roncsolódás, érsérülés  IV.fokú: traumás amputáció - Fajtái:  egyszerű haránt  egyszerű ferde  spirál: csavarodásos  darabos  szegment – kitört darab  zömítődéses

– gerinc, térd  zöldgally - Elmozdulás szerint  szétcsúszás  összecsúszás  leválás - Speciális gyermekkori felosztás a növekedési zóna érintettsége szerint  Salter I: az egész epifízis elmozdul  S II: u.e + metafízis darabja  S III. epifízis darabja letörik  S IV: u.e + metafízis darab  S V. zömítődik az epifízis - Másik formai felosztás  főleg hosszú csöves csontoknál: haránt, ferde, spirál  nagy szorító erő hatására: darabos, kompressziós  lapos csontokon:vonalas, hálózatos, pókháló szerű  perforáló  bármelyik lehet: egyszeres, többszörös B. A ficam és rándulás helyszíni ellátása, a végtagtörések ellátása A politraumatizáció fogalma, ellátási protokoll Rándulás (distorsio): az izületi fej elhagyja az izületi vápát, de oda vissza is tér. Jelei: 3F Ficam (luxatio): az izületi fej nem tér vissza a vápába TH: - ficamot találta helyzetben rögzíteni, rögzítés a

két szomszédos izületen túlérjen - rándulás esetén törés nem zárható ki, ezért úgy kezeljük Végtagtörések ellátása: - ellátás megkezdése előtt fájdalomcsillapítás - sebellátás Page 14 / 255 - rögzítés a két szomszédos izületen túlérjen vákuum matrac (kivéve boka-lábtáj sérülés, felső végtag) Kramer-sín, háromszögkendő, Dessault-kötés törött végtagot lehetőleg funkcionális helyzetben, repoziciós kísérlet nélkül kell rögzíteni perifériás keringést gátló, v. rögzítést lehetetlenné tevő durva deformitás esetén húzás-ellenhúzás mellett tengelykorrekció keringés ellenőrzése mellett rögzítés Vérveszteség: - felkartörés: 100-800ml - alkartörés: 50-400 ml - HTX:500-5000ml - lépruptura: 1500-2000ml - májruptura: -II- medencetörés: 500-5000 ml - combcsonttörés: 300-2000 ml - lábszártörés: 100-1000ml Politrauma: Több testtáj egyidejű sérülése, amelyek közül legalább egy, vagy ezek

kombinációja életveszélyes. - ide soroljuk az életveszélyes monotraumát is - Vezető tüneteket kell keresni:  adatokat szolgáltatnak a vitális veszélyeztetettség mértékéről  eszmélet, keringés, légzés, súlyos sérülések  halálokok:  koponya-agy trauma: 40-50%  kivérzés: 30-40%  MOF: 5-10% - politrauma sejthető, ha:  ugyanazon járműben utastárs sérülésben meghal  sérült kirepült a járműből  jármű deformálódása 50 cm-nél nagyobb  a sérült beszorult  nagy sebességű járműbaleset történt  a sérültet elgázolták  a sérült 3m-nél magasabbról esett  robbanás vagy betemettetés történt - Vitális paraméterek:  eszmélet: GCS, AVPU, MS/LOC-ABC  súlyos sérülésre utal:  instabil mellkas  2 vagy több csöves csont törése és/vagy medencetörés  végtag magasan amputált  perforáló hasi, mellkasi, medencetáji, nyaki, koponya sérülés  füstöt inhalált és

15%-a II-III fokban égett - Kezdeti schock ellátás:  O2  A(C)  Feszülő PTX detenzionálás  vérzéscsillapítás  vénabizt. – 2 véna/IO  monitorozás Page 15 / 255 HELYSZÍNI POLITRAUMA ELLÁTÁS I. Sérülési mechanizmus: - ugyanazon járműben utastárs sérülésben meghal - sérült kirepült a járműből Gyanított diagnózis: Politrauma A jármű deformálódása 50 cm-nél nagyobb - a sérült beszorult - nagy sebességű járműbaleset történt - a sérültet elgázolták Sürgős mellkasi - a sérült 3m-nél detenzionálás: - hiányzó légzési hang, magasabbról esett valamint járulékosan: - robbanás vagy - pangó nyaki vénák betemettetés történt - légzési frekvencia <10/perc v. >29/perc - Syst. RR<80Hgmm nem A légút elzárt? igen nem B igen gerinc rögzítés nem reanimáció ? Guedel-tubus fej hátrahajtása nélkül! Azonnali intubálás gerinc stabilizálással légút szabad? nem igen

intubálás lehetséges? nem maszkos lélegeztetés conicotomia igen sürgős mellkas-detenzionálás légzészavar? nem oxygen 10-12L/perc feszülő légmell? - súlyos nehézlégzés - magas lélegeztetési nyomások igen Hiányzó életjelek? C igen jelentős külső vérzés? kompresszió nem kezdő 100 ml krisztalloid, utána 500 ml kolloid - ritmuszavar tubushelyzet ellenőrzése Sürgős intubálás: -után maszkos lélegeztetés szükséges - GCS<10 - aspiráció - szájüregi vérzés elégtelen légzőműködés? igen nem felmérés: vitális paraméterek, sérülési minta Page 16 / 255 sürgős intubálás, gerinc stabilizálással Probléma esetén mindig -nál kezdeni újra! A HELYSZÍNI POLITRAUMA ELLÁTÁS II. Sérülési minta: - instabil mellkas Munkadiagnózis: politrauma transzport eszköz kiválasztása célkórház kiválasztása - nyílt mellkassérülések - instabil medence - >2 hosszú csövescsont törése az alsó

végtagon fektetés, immobilizálás monitorizálás - proximális amputáció - sorozatbordatörés Vitális paraméterek: járulékos sérüléssel - GCS<10 vitális paraméterek zavara nem - SpO2<90% Mellkascsövezés intubálás esetén: - tisztázatlan vérnyomás esés - magas lélegeztetési nyomások - hiányzó légzési hang - instabil mellkas - sorozatbordatörés igen gyors transzport az ABC átvizsgálása után igen SAP<80 Hgmm? nem volumenterápia a transzport alatt analgézia és szedáció korai intubálás gerincrögzítés mellett sz.e intubálás gerincrögzítés mellett Volumenterápia SAP<80 Hgmm PTX gyanúja? nem 500ml krisztalloid 500 ml kolloid az egyes sérülések gyorsan, ellátása sz.e túlnyomással igen sz.e katekolamin adása mellkascsövezés small volume resuscitation 250 ml HyperHAES - gyengült légzési hang subcutan emphysemaval tubushelyzet ellenőrzése után SAP<80 Hgmm az egyes sérülések ellátása

igen - syst RR< 80 Hgmm - légzésfrekvencia <10/min vagy >29/min transzportidő <15 perc? sokktalanító SAP Probléma esetén mindig SAP>80 Hgmm -nál kezdeni újra! A 500ml krisztalloid 500 ml kolloid gyorsan, sz.e túlnyomással stabilizáció igenPage 17 / 255 tovább a lelet szerint C. Az elektroterápia (kardioverzió, defibrillálás, AED, pacemakerek „külső” – „belső”, ICD) Defibrillálás - VF/pnVT: a perctérfogat megszűnik -> 3 percen belül megindul az agy hipoxiás kárododása - A túlélési lánc kulcsfontosságú eleme, bizonyítottan növeli a VF/pnVT okozta keringés megállás során a túlélést - a keringésmegállás és a defibrilláció között eltelt minden perccel 7-10%-al nől a mortalitás - Az ökölcsapás 2J energiának felel meg - A defibrillálás elve: a defibrillálás annak az árammenyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetése, mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával

lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét. - Sikeres defibrillálás: a VF/pnVT hiánya 5s-el a sokkot követően - A defibriláció sikerességét meghatározó tényezők:  Mellkasi impedancia  ideális technikával a mellkasi imp. minimális, a myocardiumon átfolyó áram pedig maximális lesz.  felnőtteknél normálisan 70-80 Ω  hibás alkalmazás során 150 Ω is lehet felére csökkenti a hatásosságot  befolyásolja az elektróda és bőr közötti kontaktus, elektróda/lapát mérete, lapát és bőr között elhelyezkedő közeg, a lapát mellkasra szorításának ereje  mellkasi szőrzet  elektróda méret: 150 cm2 kell hogy legyen (8-12 cm)  vezetést segítő közeg:  a géllapok jobbak az elektróda gélnél  segítő közeg nélkül NE!  lapátszorítási erő: opt. 8 kg  elektróda helyzet: sternum jobb felső széle mellé, a jobb kulcscsont alá  a másik bal oldalon a

középső hónaljvonalba a V6 elvezetésnek megfelelő magasságba  polaritás nem számít  egyéb elfogadható: biaxilláris pozíció, antero posterior helyzet  ha lapáttal géllapon keresztül defibrillálunk, akkor az depolarizálódhat és 3-4 percen keresztül aszisztolia képét mutathatja - Azonnal CPR 1 sokk után a 3 sokk helyett, mert:  ritmusanalízisek során megszakadnak a mellkaskompressziók -> fokozza a pstresuscitációs myocardium dysfunctiot és rontja a túlélést  bifázisos hullámforma esetén az első sokk 90%-ban sikeres  a mellkaskompresszió nem fokozza a VF visszatérésének gyakoriságát  de sokkot követő aszisztóliában indíthat VF-t - Sokkenergia és hullámformák:  az optimális áramerősség  monofázisos: 30-40 amper  bifázisos: 15-20 amper  Monofázisos defibrillátor:  az áram egy irányba folyik  az első sokk is 360 J  a magasabb energia fokozza a szívizom sérülés kockázatát 

Bifázisos defibrillátor:  az áram a sokk adott hányadában pozitív, majd a maradék idő alatt negatív irányba folyik  150-360 J - Biztonság  vizes környezet, nedves ruházat  ne legyen kézben infúziós palack, ne érjen az ágyhoz  ne érjen az elektródák felületéhez  ne kenődjön el a zselé  senki ne érjen a beteghez  áramló oxigén 1m távolságra  ballont levenni a tubusról  lapátokat csak a beteg mellkasán lehet feltölteni  figyelmeztetés Page 18 / 255  energiaszint váltása -> elveszíti a töltést AED - számítógép vezérelt - audio-vizuális segítség: hangutasítás+piktogrammok - két segélynyújtó esetén az AED-t kezelő helyezi fel az elektródákat Szinkron kardioverzió - R-hullámhoz szinkronizált - synch mód bekapcsolása - nem azonnali a sokk leadás – nyomva tartás - eszméletén levő beteget altatni kell - tachycardia protokoll! Pacemaker, ICD - a sinuscsomó a szív természetes

pacemakere - defibrillálás során 12-15 cm-re legyen a lapát a PM-től - non-invazív pm:  ököl-pace  súlyos bradycardia  ha p-hullámok továbbra is láthatóak  ismételt, határozott, de kíméletes ütések kb 10cm magasból  a sternum alsó szélétől laterálisan  transcutan pm  gyorsan felhelyezhető  egyszerűen használható  eszméleténél levő betegnek kellemetlen: a mellkasfal izmait is összerántja  demand módban is használható  fix mód  addig emeljük az áramerősséget, amíg a spike-ot QRS nem követi  50-100 mA körül  invazív pm  ideiglenes transvenosus: az elektróda vége a jobb kamra csúcsában akadjon meg -> legkisebb az elmozdulás veszélye Funkció Kód jelentése A pitvar 1. vezérlés helye V kamra D mindkettő A pitvar V kamra Érzékelés helye 2. D mindkettő 0 egyik sem I (inhibiting) a PM gátlása Az aktiválódást kiváltó T (trigger) a PM ingerlése 3. jel D az ingerlés gátlása 0

egyik sem Ritmusszabályozás R ritmusszabályozós 4. P tachycardiát vezénylő S schock esetén antitachycardia funkció aktiválódó 5. D mindkettő 0 egyik sem VVI: akkor lép működésbe, ha nincs kamrai tevékenység AAI: a pitvari aktivitást vezérli DDD: a pitvari és kamrai aktivitást is érzékeli és ingerli Ritmusszabályozós: alkalmazkodik a beteg teljesítményéhez, utánozza a terhelésre adott választ ICD: figyeli a kamrai arritmiákat, először megpróbálja felülvezérelni, ha nem sikerül akkor elektromos sokkot ad le. Page 19 / 255 IV. TÉTEL a) A nyak fontosabb anatómiai képletei. A mellkasfal felépítése, mellhártyák, mediásztinum és képletei A mellkas fizikális vizsgálata. b) A nyak és mellkas sérülései és ellátásuk c) Az újraélesztés gyógyszerei A. A nyak fontosabb anatómiai képletei A mellkasfal felépítése, mellhártyák, mediásztinum és képletei A mellkas fizikális vizsgálata. A nyak anatómiája - nagyerek: a.

carotis, v jugularis, fontos idegek, trachea, oesophagus, gége, pajzsmirigy, nyaki gerinc – gerincvelő - tehát részt vesz a légzésben, táplálkozásban, idegi és hormonális szabályozásban - gerinc: 7 nyaki csigolya (7 nyaki, 12 háti, 5 ágyéki, 5 keresztcsonti, 3-ból összecsontosodott farokcsonti) - tarchea: 12 cm hosszú, 2 cm átmérőjű, a 7. nycs magasságában kezdődik – a 4-5 háti cs magasságáig tart, 16-20 C-alakú hyalinporcból épül fel, amelyek kollagénrostos kötőszövetes lemezekkel kapcsolódnak - Oesophagus: 25 cm hosszú tömlő – a garatot köti össze a gyomorral - gége (larynx): 3-6. nycs magasságában  pajzsporc: cartilago thyreoidea  gyűrűporc: c. cricoidea  2 kannaporc: c. arytenoidea  gégefedő: epiglottis  hangszalagok: plica vocalis - nervus vagus: X. agyideg Megtalálható az a carotis falában, v jug int hüvelyében, légcső-nyelőcső mentén, szerepe van a nyelésben, hangképzésben, parasympaticus

aktiváció - pajzsmirigy – glandula thyreoidea:  80-100 ml vérátáramlás/perc  fulliculusok:  trijódtironin T3: oxidatív anyagcsere folyamatok, normál testi-szellemi fejlődés  tetrajódtironin T4: TSH ésTRH kontrollálja  parafullicularis sejtek: c-sejtek: calcitonin: Ca2+ beépülése a csontba – csökkenti a vér Ca2+ szintjét - mellékpajzsmirigy: parathormon? calcitoninnal ellentétes hatású Nyaki régiók: 1. anterior háromszög  nyak közéépvonala, a mandula és a sternoclaidomastoideus anterior része közötti terület  tartalmazza: a. carotis, v jugularis int, n vagus, gége, trachea, oesophagus 2. posterios háromszög  a clavicula 1/3-a, a tarpezius izom és a sternoclaidomastoideus hátsó része által határolt  alapján fut a a. subclavia és plexus brachialis A mellkasfal felépítése: - mellhártya – pleura:  savós hártya  zsigeri lemez: pleura visceralis: a tüdő felszínéhez szorosan hozzátapad  fali

lemez: pleura parietale: a mk fal belső felszínét borítja  kettő között: pleura üreg – cavum pleurae, benne néhány csepp savós folyadék a két lemez súrlódásmentes elcsúszásához  részei: bordai pleura, rekeszi pleura, mediastinalis pleura - A pleuraüreg alsó oldalsó részén: sinus phrenicocostalis – belégzéskor erre tágul a tüdő, kóros esetben itt gyűlik össze a mellkasi folyadék. A légzés 1. belégzés:  a rekeszizom lesüljed  a mk vertikális irányba tágul  a tágulást a tüdő is követi -> a légutakba levegő áramlik 2. kilégzés:  az izmok ellazulnak  a mk tágulása megszűnik  a tüdő rugalmassága révén visszatér eredeti helyére  a levegő kiáramlik Gátor – mediastinum Page 20 / 255 - határai:  két oldalt a tüdők  elől a szegycsont  hátul a csigolyák  alul a rekeszizom - alsó nagyobb részét a szív foglalja el - felső részében előlről hátrafelé: 

csecsemőmirigy  nagy melkasi vénák  aortaív és ágai  légcső  nyelőcső  mellkasi aorta  szimpatikus dúclánc  ductus toracicus: mk-i nyirokvezeték  n. vagus A mellkas fizikális vizsgálata - megtekintés – percussio  deformitás, légzési kitérések  légzőszervi betegségek -> mellkas deformitása  aszimmetrikus mellkasfalak  az a beteg mk-fél amelyik légzési tevékenysége elmarad a másikhoz képest  légzés szaporasága, ritmusa, mélysége, segédizmok  piknikus alkatúaknál: hordó mellkas v. emphysemas mk  astheniásoknál lapos, keskeny  tyúk mellkas: pectus carinatum  cipész mellkas: pectus excavatum – Marfan szindrómásoknál gyaori - Tapintás – palpatio  fájdalmas pontok keresése  pleuralis dörzsölés  pectoral fremitus  szintén informál légzési asszimetriáról  pectoralfremitus (33):  a mk fal rezgésbe jön  normálisan csak a mély hangokra rezonál  az

infiltrált tüdő magasabb hangokra is rezgésbe jön  gyengült: ha atüdő és mk fala között idegen anyag van (tumor, exsudatum)  erősödött:ha a tüdő infiltrált vagy atelectasias  mellhártyán légzéskor keletkező dörzsölés ráhelyezett kézzel csikorgás, nyikorgás  gyulladásos folyamatokban  nyomásra fájdalom: a pleuritis gyulladásos területén, bordatöréskor - Kopogtatás  ép tüdő: éles, nem dobos  topografikus cél: a mk-i szervek határainak felrmérése  összehasonlító kopogtatás  a topografikus kopogtatás határai:  tüdő: hátul paravertebrális és scapularis vonalban a 9. hátcsigolya magasságában  Oldalt a 8. borda magasságában  Jobb oldalt elől medioclavicularisan a 6. borda magasságában  bal oldalt parasternalisan a 4, bordán kezdődik a szívtompulat  A tüdőhatárok mélyebben állnak:  emphysemában  asthmas roham alatt  tüdőhatár mindkét oldalt magasabb:  hasűri

nyomásfokozódáskor (meteorismus, ascizes, terhesség, elhízottság, nagy tumor) – a tüdő állandóan kilégzési stádiumban van  folyadék a pleuraűrben  Az egyik oldalon magasabb tüdőhatár:  nervus phrenicus bénulásban  zsugorodó pleurafolyamat a tüdőt felfelé vongálja Page 21 / 255 -  egyoldali hasi folyamat a rekeszt felnyomja  a jobb tüdő alsó határa fiziológiásan kissé magasabban áll  Tompulatot okoz:  a tüdő veszít légtartalmából  az alveolusokat infiltrátum tölti ki (pneumoniában, TBC exsudatio az alveolusokba)  atelectásiássá válik  a tüdő és a mk fala közé folyadék vagy tömör anyag kerül  hangosabb, mélyebb hang: emphysemában  dobos hang: PTX, nagy caverna, relaxált tüdőszövet (pneumonia után) Hallgatózás – auscultatio  felső lebenyek felett kezdve  az ellenoldalival összehasonlítva, lefelé haladva  be-és kilégzésben észlelt hangok: sípolás-búgás,

szörtyögés, gyengültebb légzési hang, crepitatio B. A nyak és mellkas sérülései és ellátásuk Nyak: - Áthatoló:  nagyerek sérülése -> perceken belül halál, vérzéses schock  vénák sérülése -> negatív mellűti nyomás miatt légembólia  légutak sérülésekor buborékolás, subcutan emphysema, légzési nehézség, aspiráció  nyelőcső sérülés - Tompa:  direkt vagy indirekt hatásra  ritka, mert a fej mozdulása, vállak felhúzása védi  közlekedési balesetek során az extensioba kerülő nyak sérülhet: gége, trachea, oesophagus  sportolás közben, verekedéskor, a nyak direkt ütése -> laryngotrachealis sérülés: afónia, rekedtség, nyelési fájdalom, dyspnoe, stridor, vérköpés  Horner tünet: ptosis, miosis, enophtalmus  nyakat ért ütés mellett ha fájdalom jelentkezik, gondolni kell a. carotis aneurismára Mellkasi sérülések - ABCDE séma - PTX, pricard. tamponád keringésmegingást

okozhat -> detenzionálás - hasi traumát követő dyspnoe+fájdalom -> traumás hernia diaphragmatica PTX detentzionálása: - telt nyaki vénák - trachea középvonala eltolódott - gyorsan fokozódó légszomj - tachypnoe, tachycardia - sápadtság, cianózis - egyoldali mellkastágulat - RR csökken - Eszközök:  vastag branül (szürke: 16G)  kesztyűujj, lyukas  fertőtlenítő - Technika:  emelt felsőtest  sz.e beszúrási hely infiltrálása lidocainnal  elülső hónalj vonal a 3. és 4 borda magasságában  vagy medioclavicularisan a 2. bordaközben  mindig a borda felső szélénél  a sternum szélétől legalább 4cm távolságot tartani, az a. mammaria int véletlen punctioja miatt  a kanült addig a bordáig előre tolni, amelynek a felsző szélét kitapogattuk  amint keresztezte a bordát és a bordaközi izomzatot, a fémkanült 5mm-rel visszahúzni  a kanült vízszintesen tovább előretolni, amíg a pluraűrt eléri és

a levegő hallhatóan távozik  a fémkanült eltávolítani, a branült gézzel fedni Mellkassérülések: - mk-t érő erőbehatás, ami a csontos mellkas és amk-i szervek sérüléséhez vezet - magas halálozás - Tünetek Page 22 / 255  külsérelmi nyomok  légszomj  sápadtság, cyanosis  gyors, felületes esetleg paradox légzés  köhögés, haemoptoe  subcután emphysema  tachycardia, RR esés - Egyszerű légmell: levegő kerül a pleuraűrbe -> megszűnik a negatív nyomás -> a tüdő összesik: akut mellkasfájdalom, légszomj szárazköhögés - Tensios PTX: minden belégzésnél levegő kerül a pleuraűrbe, de a sérülés szelepszerűsége miatt nem tud távozni ->fokozódó túlnyomás  gátor az ép oldal felé tolódik  a szív közeli erek összenyomódnak - instabil mellkas - HTX - pneumomediastinum, subcutan emphysema - trachea/bronchusruptura - tüdőcontusio - tüdőszövet mikro és makroszkopikus szakadása

Mellkascsövezés - Anyagok:  egyszer használatos katéterszett  szike  kiöltéshez készlet?  2 csat  bevezető készlet troárral és műanyag csövekkel, steril lyukaskendő  mellkasdrén: felnőtt: 28-32 Ch, gyerek: 18-28 Ch  lidocain 1%  leszívó - Kivitelezés  premedikáció ha szükséges: morfin, dormicum  érintett oldalon a kar abdukálása  a bőr fertőtlenítése, steril lyukaskendő  infiltrációs érzéstelenítés: az adott bordaközben először a bőr infiltrálása, azután a szubkután szövet majd bordaköz infiltrálása  bemetszés: a bör és a subcután rétegek 2-3 cm széles bemetszése a bordaköz elsó határán  a dréncsatorna előkészítése:  preparáló ollóval a lágyrészeken és a mellkasfali izmokon keresztül a bemetszés feletti borda alsó széle alatt ferdén felfelé haladva alagutat képzünk: mindig becsukott ollóval haladjunk előre, majd az olló szárait kifeszítjük és enyhén

kinyitva kihúzzuk.  Eközben az így képződő csatornát ujjal időnként kitapintjuk és feltágítjuk, míg a borda hátsó felszínéig nem jutunk: ezzel az intercostalis izomzaton áthatoltunk. Letesszük az ollót  az alagúton áthatolva mutatóujjunkkal tompán perforáljuk a fali mellhártyát  mutatóujjunkkkal betapintunk a pleuraűrbe, nincs-e diszlokálódott szerv  a drént bevezetjük  ujjunkat vezetősínként használva, egy tompa végú érfogóval a drént csúcsánál megfoglyuk, és az alagúton keresztül a pluraűrbe vezetjük.  a drént a cranial és dorsal felé vezetjük mindaddig, míg az utolsó oldalnyílása is kb 3 cm mélyen eltűnik a pleuraűrben  a drént szelepen keresztül szívóhoz csatlakoztatjuk  a dréncsövet rögzítjük C. Az újraélesztés gyógyszerei Atropin - paraszimpatolitikum - muszkarin receptor (acetilkolin) antagonista, egyformán gátolja a M1 M2 M3-at - 1/3-1/2 mg tartósan csökkenti a paraszimpatikus

tónust - simaizmok tónusa csökken - hörgők elernyednek - csökken a belek perisztaltikája, oldja a pylorus görcsöt, csökkenti a hányingert, hányást, hasmenést Page 23 / 255 - epehólyagot elernyeszti - húgyutak simaizomzatát elernyeszti, csökkenti a hólyagtónust - méhgörcsöt oldja, méhet elernyeszti - erősen szekréció gátló - bőrereket kitágíta: jelentős kipirulás, meleg száraz bőr - szíven a vagus hatást csökkenti -> tachycardiát is okozhat - erős, tartós pupillatágulatot okoz, csarnokvíz elfolyási nehézsége miatt glaucomát okozhat - légzőközpontot erősen izgatja - fokozott KIR hatás: síró-nevető görcs, hallucináció, zavartság, őrjöngés, dühöngés - 3 mg teljes vagolízist okoz - 1ml/1mg, 10ml/100mg - 0,5-1-3mg felnőtt - 0,1-0,5 mg gyerek 20μg/ttkg=0,02mg/ttkg Tonogen - szimpatomimetikum: α1-α2: ++, β1-β2: +++ - adrenalin: katekolamin: mellékvese velőállomány termeli, stresszhormon - érszűkítő -> a

gyógyszerek felszívódását többszörösére növeli - véreloszlást megváltoztatja:  érszűkület: bél lép vese  értágulat: izmok, szív, máj, erősen az agyi erekben - perctérfogatot emeli - energiatermelést fokozza: glikogénbobilizáció fokozódik, emeli a vér zsir és glükóz szintjét - növeli a szív oxigén igényét - pozitív  krono : töltőnyomás  dromo: frekvencia -trop  ino: összehúzódás - ischemias szíven, kardiomipátiában veszélyes: malignus ritmuszavart okozhat - anafilaxiás sokkban gátolja a hisztamin felszabadulást, és így az értágulatot - 1mg/1ml 0,01 mg/ttkg 10-re higítva 0,1 mg lesz 1ml-ben: ml-enként a tünetek javulásáig - keringésmegállásban 3-5 percenként bolusban Amiodarone - III. csoportú antaritmikum - az akciós potenciált nyújtja a repolarizációs fázis gátlásával - Na+-csat blokkoló hatása is van - a kontraktilitást nem befolyásolja - QT-t nyújtja – proarritmiás - bradycardizál,

rontja az AV átvezetést - α és β rec gátló is - gyenge Ca csat blokkoló - 150mg/3ml - 5mg/ttkg MgSO4 - bénult szívizomban javítja a kontraktilitási választ - membránstabilizáló, a motoros végkészülékek érzékenységét csökkenti, növeli a fibrillációs küszöböt - az izomzat ATP termelése fontos - simaizmokat erősen elernyeszti (méh, hörgők) - vasodilatatio - hirtelen beadva RR esést okoz - jó hipokalémia, hipokalcémia, hiponatrémia esetén - Torsade és QT nyúlás esetén - 2g/10 perc NaHCO3 - hiperkalémia és fatalis triciklikus mérgezés esetén - CO2 produkciót fokozza -> paradox intracelluláris acidózist okoz - a szívizom összehúzódását csökkenti - adagolásakor ozmotikusan nagy Na2+ töltést hozunk létre: növeli a szív és agy terhelését - az oxigén disszociációt balra tolja: gátolja aszövetek oxigén felvevő képességét - 50 mmol/ml 8,4%-os - egyszer adjuk Page 24 / 255 V. Tétel a. A hasi szervek

topográfiája, a hashártya és szerepe, a has fizikális vizsgálata b. A hasi sérülések, formái, tünetei, diagnózisa és terápia c. Az újraélesztés hiba és szövődmény lehetőségei A. A hasi szervek topográfiája, a hashártya és szerepe, a has fizikális vizsgálata Hashártyák – peritoneum - A has és medenceüreget mindenütt béleli - egyrétegű, vékony mesothelből áll - fali hashártya – peritoneum parietale: a hasfalat belülről béleli - zsigeri h.h – perit viscerale: a szervekre ráborul, vagy azokat teljesen körülveszi - A két hashártyalemez hátsó hasfaltól való elemelkedése voltaképpen kettősfalú lemez  függesztő – tartó  bőséges érhálózat miatt vérellátó funkció - A kettőzetek neve:  gyomornál: mesogastrium  vékonybeleknél:mesenterium  vastagbelek: mesocolon - a mesenterium azon részei, amelyek két szerv között helyezkednek el: csepleszek: OMENTUM - a gyomor kisgörbületétől a máj irányába

húzódik a KISCSEPLESZ – OMENTUM MINUS - a gyomor nagygörbületéről lelógó, bélrendszert takaróként fedő és visszaforduló hashártya négyzet a NAGYCSEPLESZ – O. MAJUS - a fali és zsigeri peritoneum közötti tér a tulajdonképpeni hasüreg, kevés a képleteket filmszerűen borító folyadékkal. Hasűri szervek a hashártya viszonyok alapján: - retroperitoneális - subperitoneális - intraperitoneális 1. retroperitoneális szervek:  duodenum (részben)  pancreas  colon ascendens és descendens  vesék, húgyvezeték  aorta és v. cava inferior 2. subperitoneális szervek:  rectum (részben)  húgyhólyag  méhnyak  prostata 3. intraperitoneális szervek:  gyomor  duodenum (részben)  jejunum és ileum  colon transversum  colon sigmoideum  rectum (részben)  máj és epeutak  lép  uterus gyomor: 11. hátcsigolya – 1 lumbális csigolya máj: a hasüreg jobb felső részében, a jobb bordaív alatt, a

rekeszizom jobb kupolája alatt epehólyag – cholecysta: a máj alsó felszínén, körte alakú pancreas: a duodenum patkójában, a 2. lumbális csigolya magasságában, a gyomor nagygörbületi része mögött, jobbról balra húzódóan vesék: a hasüreg felső részében, a gerinc két oldalán, a bal vese középvonala a 12. borda magasságában, a jobb kissé leljebb a felette levő máj miatt. húgyhólyag: kismedencében a symphisis mögött A has fizikális vizsgálata Page 25 / 255 - - - - - anamnézis  hasi fájdalom: jellege, helye, kisugárzása, időbeli sajátossága, étkezéssel összefügg-e, befolyásolhatósága gyógyszerrel, kísérő tünetek (hányás, hasmenés)  étvágytalanság  hányinger  hányás  nyelési nehézség és böfögés  gyomorégés  csuklás  puffadás  flatulentia  székrekedés  hasmenés has megtekintése  fekvő betegen a has a mellkas nívójában van  kövérebb, idősebb egyéneken

a fölé domborodik  has bőrén esetleg látható vénahálózatok  portális keringés akadályozott (cirrózis)  tágult vénák a köldök körül sugár irányban: caput medusae  lágyék, köldöksérv  hasfalon megfigyelhető gyomor-, bélperisztaltika: mindig kóros: pylorus-, vastagbél stenosis  kóros elődomborodást okozhat:  gáz: meteorismus – dobos kopogtatási hang  folyadék: ascites – tompa kopogtatási hang (legalább 2-3 L folyadék okozza)  tumor a has tapintása  kényelmes fektetés, felhúzott lábbal  4 quadráns  először enyhén, majd erősödő nyomással  célja:  izomvédekezés és agyéb hasfali eltérések megítélése  nyomásérzékenység megítélése  hasi rezisztenciák keresése – tapintható képletek  műfogások:  kilégzéskor mélyebbre tapinthatunk  belégzéskor előbukkanhat a bordaív alól, az egyébként nem észlelhető képlet  tapintható kóros rezisztenciák 1.

jobb felső q: máj, epehólyag, jobb vese, colon flexura hepaticájából kiinduló tumor 2. epigastrium: máj bal lebenye, pancreas pseudocysta, gyomor és colon transversum tumor 3. bal felső q: lép, pancreas pseudocysta, gyomor és colon transversum tumor 4. jobb alsó q: periappendikuláris infiltrátum, coecum és colon ascendens tumor 5. köldöktáj: sérv, tumor, aorta 6. hólyagtály: telt hólyag, nagy uterus 7. bal alsó q: sigma és colon descendens tumor a has kopogtatása  májtompulat  lép  ascites a has hallgatózása  bélperisztaltika: ha fokozott bugyborékolás McBurney pont: a köldök spina vonal felező pontja B. A hasi sérülések, formái, tünetei, diagnózisa és terápia - Tompa:  gyakoribb: okozhatja össze nyomás, hasat ért ütés, rúgás  parenchimás és/vagy üreges szerv sérülés  máj, lépsérülés: hypovolaemia, azonos oldali érzékenység, vállba sugárzó fájdalom, kétszakaszos lépruptura Page 26 / 255

 vese sérülés: azonos oldali vesetájék érzékenysége, vesetok bevérzés, rotroperitoneális hematoma  bélsérülés: kezdetben lehet tünetmentes, majd peritoneális izgalmi jelek: defance, néma has, nagy fájdalom  mesenteriális érsérülés: -> bélischémia  pancreas sérülés: lehet kezdetben tünetmentes, kialakulhat retroperitoneális önemésztés  rekeszizom: hasat nagy felületen ért nagy energiájú ütés, légzési nehézség, fulladás, mellkasi fájdalom, bélhangok a mellkasban - Áthatoló sérülések:  helytől függően okozhat szerv/érsérülést  helyszínen a mélysége nem határozható meg biztosan - Th: ABCDE séma - kábító fájd csillapító, ha mindenképpen fel kell tárni. Az intraperitoneális vérzések a hashártyák által határolt legalacsonyabb területen gyűlnek össze:  máj és vese közötti terület: Morrison-tasak  lép és bal vese közötti tér: splenorenális tér  medence és has

legmélyebb pontja  nőkben a rectum és uterus között: Dougles-üreg  férfiakban a rectum és a hólyag között: rectovesicularis tér C. Az újraélesztés hiba és szövődmény lehetőségei - szövődmények a szabályszerűen végzett reanimatio során is előfordulnak törekedni kell a hibák ->és az azokból adódó szövödmények kerülésére mellkaskomresszió: bordatörés – csecsemőkön, kisgyermekeken ritka, de máj-gyomor sérülés lehet 1. időveszteség a vizsgálatoknál 2. felületes vizsgálat -> diagnosztikus tévedés 3. helytelen fektetés: puha alap, átmeneti Trendelenburg helyzet: aspiráció 4. száj-garatűr elégtelen kitisztítása 5. fej elégtelen hátraszegése 6. rossz tömítés befúvásnál 7. durva befúvás: gyomorba fújás 8. helytelen kompressziós kéztartás 9. durva kompresszió 10. rossz frekvencia 11. időveszteség kompresszió és befúvás váltásakor 12. BLS kapcsán a segélykérés elmúlasztása 13. 10 s-nál

hosszabb ideig megszakított CPR Page 27 / 255 VI. Tétel A. Az alapszövetek felosztása, a kötőszövetek jellemzői, a sebgyógyulás folyamata B. A kiterjedt lágyrész sérülések, szövődményeik és ellátásuk C. Az ABCDE beteg/ sérült vizsgálat és ellátás A. Az alapszövetek felosztása, a kötőszövetek jellemzői, a sebgyógyulás folyamata Alapszövetek - szövetek: a hasonló nagyságú, alakú, szerkezetű és funkciójú sejtek csoportosulásai - 4 alaptípus: - hámszövet - kötő-és támasztó sz. - izomszövet - idegszövet - a hámszövetek kivételével a sejtek között intercelluláris állomány foglal helyet A kötőszövetek jellemzői: - feladatuk a test összes szövetének az a összekapcsolása, a test vázának biztosítása - összetevődnek:  sejtek és az általuk termelt rostok  sejtek közötti állomány - Embrionális ksz.:  kocsonyás alapállomány, kevés rosttal  mesenchima sejtek, melyek a  köldökzsinórban

és fogpulpában találhatók  felnőttben regenerációs folyamatokban, sarjszövetben fordul elő, de hamar átalakul hegszövetté - Laza rostos ksz:  kollagén rostok, elasticus rostok  sejtjei:  fibroblast: fehérjeszintézis -> kiterjedten fordulnak elő -> só-víz és zsír raktár  fibrocyta: szervek körül tálalható  histiocyta: fagocitózis (a subcután rétegekben-), RES ->izompólyákban található  hízósejtek: heparin, hisztamin -> erekben, idegekben  zsírsejtek  fehérvérsejtek: monocyta, limphocyta, phagocyta - Tömott rostos ksz:  nyalábokba rendezett kollagénrostok  sejtjei:  finroblastok: inak, izületek, szalagok -> mechanikus feladat  fibrocyták: ínsejtek -> sclera - Elasztikus ksz  hullámos lefutású, elasztint tartalmazó elasztikus rostok  sejtjei: fibrociták ->artériák fala, lig. nuchae - Reticularis ksz  nyúlványos, elágazó rostok  reticulum sejtek: vérképző

szervek, máj lép, nyirok cs.  a RES-hez tartozik - Speciális ksz: VÉR  folyékony szövet  itt is van: sejtek és sejt közötti állomány  a sejtek alakos elemek  a sejt közötti állomány a rostok nélküli elfolyósodott plazma  a testsúly 6,5-7% teszi ki  45%-a alakos elem  55%-a plasma  A plasma 90%-a víz, benne elektrolitok oldott állapotban  Na, K, Ca, Mg, PO4, HCO3, Cl  plazmafehérjék: albumin, globulin, fibrinogén  átmeneti anyagok: tápanyagok, cukrok, vitaminok, hormonok, lipidek, aminosavak  VVT – eritrocita:  4,4-5M/1mm3  csontvelői eredetű Page 28 / 255  bikonkáv korong  nincs magja  O2-CO2 transzport  puffer  Fehérvérsejt – leukocita  6-9000/1mm3  5 típus neutrofil granulocita: o 60-70%, csontvelői eredet, o 3 lebenyű mag, o neutrofil szemcsék, o fagocitózis, mikroorganizmusok destrukciója, o lizoszomális enzimeket tart. eosinofil gr: o 2-4% o csontvelői o kétlebenyes

mag o vörös, sárgás szemcsék o feladatuk a detoxikáció o granulák lizoszomális enzimeket tart o számuk növekszik parazitás fertőzésekben és allergiás állapotokban Basofil gr o 0,5-1% o csontvelői o elmosódott mag, nagy kékes-lilás szemcsék o heparin, serotonin, hisztamin tartalom limfociták o 20-30% o nyirokrendszeri eredet o T: nagy kerek mag, citoplazma alig látszik: CELLULÁRIS IMMUNITÁS o B: nagy kerek mag, több cizoplazma: HUMORÁLIS IMMUNITÁS Monocita o 3-8% o limphoid o nagy, C vagy patkó alakú mag, citoplasma elmosódott -> FAGOCITÓZIS  Vérlemezkék:  250.000/1mm3  csontvelői  áttűnő sejttöredék  serotonin és tromboplastinogen tartalom  VÉRALVADÁS Sebgyógyulás - sajátos gyulladásos folyamat - a szövethiány reparizációjához, a kötőszövet hegesedéséhez, és a hám regenerációjához vezet - 3 fázis:  Exsudatios fázis: 1-4 nap  a seb területén vasoconstrictio -> vérzéscsillapulás 

aktivizálódnak az alvadási mechanizmusok  fagocita aktiváció: a sebbe jutott kórokozókat és az elhalt szöveteket megsemmisítik  mikrocirkuláció javítása -> segíti a granuláció megindulását  a katabolikus anyagcserehelyzet a szöveti pH-, pO2-, pCO2 értékek normalizálódásával anabolizmusba fordul  Proliferatios fázis: 4.-7 nap  a sebszélek kapillárisaiból kapilláris képző endothelsejtek és fibroblastok jutnak a seb területére  fibroblastok megindítják a TROPOKOLLAGÉN (kollagénrostok előanyaga) képződését  a fibrillumokból C-vitamin hatására reticulumrostok keletkeznek  Regeneratios fázis: 7.-21- nap  folytatódik a kollagén molekulák hálóképzése és aggregációja  így erősítik a heget Page 29 / 255 -  a kolagénrostok a bőr feszülési vonalainak megfelelően rendeződnek  DNS, RNS, hidroxiprolin és szulfát segíti a heg szilárdságát A sebgyógyulás típusai:  Elsődleges:

résmentesen, minimális kötőszövettel gyógyul  Másodlagos: fertőzött, gennyes seb, gyulladásos, kötőszövetes/heges sebgyógyulás A hám és nyálkahártya sebe regenerációs módon, azaz teljes értékű szövettel gyógyul A kötőszövet reparációs módon: hegszövettel gyógyul B. A kiterjedt lágyrész sérülések, szövődményeik és ellátásuk - Olyan kiterjedt izomsérülés, bőrsérüléssel, vagy a nélkül, amely a későbbiekben celluláris szinten kóros - okozhatja:  bármilyen külső erőbehatás  összenyomatás, beszorulás  áramütés, villámcsapás - A bőr sérülésekor nagyfokú fertőzésveszély - SCHOCK: fájdalom, vérvesztés, ionzavarok együtteséből - rabdomiolízis - Tünetek:  izomfájdalom+merevség, gyengeség  émelygés, hőemelkedés  sötét, barna vizelet  izmok duzzanata, ödémája - Dg:  5x-re emelkedett CK, szív és agyi sérülés nélkül  myoglobin szint emelkedik, vizeletben is

megjelenik  Se K↑↑, Ca, P↓, LDH(laktát-dehidrogenáz), GOT↑↑  romló vesefunkció, akut veseelégtelenség  DIC -> ARDS, MOF - Decollement sérülés:  nagy felületen ható tompa erőbehatásra bekövetkező subcutan zsírszövet roncsolódás  a bőr a zsírszöveti roncsolódás felett elmozdítható, a subcutan üreg a zsírszövet törmeléke mellett vérömlenyt is taralmaz  több liter vért is veszíthet a beteg  megnyomásra, ütögetésre, a bőr rugalmasan hullámzik, alatta folyadékgyülem tapintható - Compartment-szindróma  szöveti nyomás meghaladja a perfúziós nyomást -> ischémia  erre legjobban az idegek és izmok érzékenyek  az elhúzódó hypoxia necrosishoz és Volkmann icshemiához vezet: poszttraumás maradandó izomkontrakció  kialakulhat külsőleg: gipsz  belsőleg: haematoma, ödéma  a normál szöveti nyomás 0 Hgmm körüli, de < 10 Hgmm  a kompartmenten belüli kapilláris nyomás

kicsit több 20 Hgmm-nél  károsodás veszélye: 30-40 Hgmmm felett  kialakulhat:  kar: m. biceps, brachialis, n ulnaris, medianus, radialis, triceps  két: thenar, hypothenar  láb: itt a leggyakoribb  tünetek: fájdalom, érzészavar, bénulás, pulzus nélküliség  Th: külső szorítás azonnali feloldása, 30-40 Hgmm-t meghaladónál sürgős fasciotomia - Ellátás:  beszorulásnál (crush injury), hosszú kimentés esetén agresszív folyadékpótlás  1L/h-val fenntartó bevitel 500-500 ml NaCl + 5% Isodex  a K és laktát tartalmú oldatok kerülendők  literenként 50-100 ml NaHCO3 adása (a szöveti acidosis mérséklésére, hyperkalaemia kivédésére)  Megfelelő folyadékbevitelt követően 100 ml 40% Mannit folyatása 1g/kg/30 perc, mert a veseátáramlást, GFR-t növeli, myoglobint kimossa, szabadgyököket felszámolja  Small Volume Resuscitation? Page 30 / 255 C. Az ABCDE beteg/ sérült vizsgálat és ellátás A(c):

B: C: D: E: - nyitott veszélyben elzáródott légútbiztosítás, intubálás, leszívás légzésszám a légzés mélysége légzési munka SpO2 lélegeztetés, O2 adása pulzusszám p elnyomhatósága kapilláris újratelődés RR preload (nyaki vénák teltsége) vénabiztosítás, folyadékpótlás, gyógyszerek, EKG neurológia: pupillák, paresis, plegia, VC, eszmélet, tudat: GCS, AVPU, MS-LOC egyéb, előzmények Page 31 / 255 07Tétel a) A bőr felépítése és működése, vérellátásának szabályozása, bőr oxiológiai jelentősége b) Az égés, égésbetegség, fagyás, lehűlés tünetei és ellátásuk c) Az oxiológia diszciplináris sajátosságai, a sürgősségi betegellátás rendszere Magyarországon A. A bőr -  A bőr felépítése és működése, vérellátásának szabályozása, bőr oxiológiai jelentősége testünk kültakarója alatta elhelyezkedő réteg: bőralja, zsír-és kötőszövet változatos funkció:  védelem

mechanikai behatásoktól  véd a kiszáradástól, lehűléstől, mikroorganizmusok bekerülésétől, káros besugárzástól  kiválasztó szerv: sók, víz -> izzadság  részt vesz a hőszabályozásban: benne levő erek keresztmetszetének szabályozása, verejtékmirigyek  Fontos érzékszerv: receptorok – a sensoros idegrostok perifériás elemei (tapintás, nyomás, vibráció, hideg-meleg, fájdalomárző végkészülékek) - felszínének nagysága általában annyi négyzetméter, mint az ember magassága méterben kifejezve: 1,6-1,8 m2 - Vastagsága testtájanként változó 1-6mm - a testsúly kb 7%-a - a rajta keresztül áramló vér mennyisége nyugalomban a perctérfogat 1/3-a - a test legnyagyobb szerve - színe a hám melanocitáiban levő pigmenttartalomtól függ:  fekete: melanoderm  sárga: xanthoderm  fehér: leukoderm  befolyásolja még a bőr hajszálereiben keringő vér mennyisége  a pigment hiánya: albinizmus - A bőr

rétegei:  Cutis (hám)  Epidermis (felhám): 5 rétegű, elszarusodó laphám, felső rétege állandóan kopik és lelökődik, az alsó rétegben levő sejtek állandóan mitotikus sejtoszlást mutatnak és fokozatosan a felszín felé törve átalakulnak STRATUM BASALE: az epidermis legalsó rétege, az alatta levő irha str. papillarejával átmetszetben, egy hullámos vonalban találkozik -> egy érintkezési felületnagyobbodás jön létre, ami azért fontos, mert az epidermisnek nincs saját vérellátás, hanem a str. papillare kapilláris hálózata biztosítja, diffuzió révén STR. SPINOSUM: tüskés sejtek rétege, a sejtek sokszögűvé válnak és közöttük tüskézett hidak jelennek meg -> ez a szerkezet szilárdítja az epidermis STR. GRANULOSUM: lelapuló sejtekből áll, melyek szemcséket tartalmaznak, amik a keratin előfutárai. Sejtmag csak elvétve fordul elő benne STR. LUCIDUM: nem mutat sejtes szerkezetet, csak vékony átlátszó réteg STR.

CORNEUM: felszín felé nyomuló állomány, elszarusodik (Egy életen át tartó folyamat, kb. 25 kg súlyú sejttömeg kopik le testünkről)  Irha (Corium): 2-3 mm vastag réteg STR. PAPILLARE: a kollagénrost kötegek mellett, elasztikus rostok érkapillárisokkal és subpapillaris hálózattal STR. RETICULARE: szabályosan rendezett kollagénrost hálózat A rostok feszülési irányai határozzák meg a bőr hasadási vonalait. Az ezekkel párhuzamos sebzések vonalas heggel gyógyulnak, míg az erre párhuzamosak széles heggel az irha rétegeiben helyezkednek el az egymással anastomosáló erek, továbbá nyirokerek, idegrostok és sensoros idegvégződések Bőralja (Subcutis): benne kötőszöveti rostok és sejtek, és a bőr érplexusaihoz húzódó nagyobb erek, zsírszövet str. corneum – szaruréteg str. lucidum – átlátszó réteg epidermisstr. granulosum - szemcsés réteg felhám str. spinosum – tüskés réteg cutis-hám str. reticulare - alapréteg

corium - irha Pagestr.32papillare / 255 – szemölcsös réteg str reticulare – hálózatos réteg A bőr vérkeringése - nyugalomban 400-500 ml/min vérátáramlás - befolyásolja a bőrszínt - vérraktár -> keringés redisztribúciója - hőszabályozás – hőleadás - a bőr vérátáramlásának változása izommunka során:  gyenge és közepes izommunka során a bőrön átáramló vérmennyiseg párhuzamosan nől az oxigén fogyasztással  erős izommunkában, vagyis a teljes oxigénfogyasztás 60%-át meghaladó oxinfogyasztást igénylő izommunkában viszont csökken a bőr vérátáramlása -> erre a vérre is szüksége van a működő izomnak  megváltozik a höszabályozás: változik a hypothalamusban a hőszabályozó központok aktivitása, megemelkedik a „set point”  több hőt tárol a szervezet: a maghőmérséklet elérheti a 39-40 C-ot  munkavégzés után adja le a szervezet - hármas válasz:  tompa tárggyal enyhén

végighuzunk a bőrön: fehér vonal, néhány s múlva eltűnik -> mechanikus inger kiváltotta érszűkület az oka  erősebb inger: vörös vonal: 20-60s-ig megmarag ->dilatáció  még erősebb: vörös udvar -> az axon reflex váltja ki  még ennél is erősebb ingerlés: lokális ödéma A bőr oxiológiai jelentősége: - bőrszín vizsgálata: sápadt, rózsás, vagy cyanotikus - száraz, nyirkos-verejtékes - termikus ártalmak jelei - belgyógyászati betegségek pl májcirrózis: csillag naevusok, caput medusae - turgora: hidráltság - kapilláris újratelődés - kórállapotokról adhat kiegészítő információt B. Az égés, égésbetegség, fagyás, lehűlés tünetei és ellátásuk Az égés, égésbetegség: - 45C-ot meghaladó hőmérsékletű, a bőr strujtúrájának károsodását okozó behatás - az égési seb zónáinak felosztása:  koagulációs zóna: irreverzibilis károsodás, az erek trombózisaival  stazis zóna:

mikrocirkulációs stágriáció  hyperaemiás zóna: fokozott véráramlás - nem megfelelő kezeléskor a stázis zónájában hipoxémia és ischemia fokozódásával a koagulációs zóna szélesedik - Égésbetegség: nagy kiterjedésű égésnél nem csak lokális hatásokkal, hanem az egész szervezetet érintő folyamatokkal kell számolni  sejtmembrán károsodás: a Na-K pumpa sérülése -> Na+víz beáramlása a sejtbe -> ödéma, K kiáramlás az extra celluláris térbe: Se K↑↑  ödéma miatt hipoxia-iscemia -> metabolikus acidózis  vasoaktív anyagok (serotonin, hisztamin, arachidon sav, O2 szabadgyökök) felszaporodása >vasoconstrictio -> emelkedő szisztémás érellenállás -> prosztoglandin, tromboxin felszabadulás ami további vasoconstictiohoz vezet -> trombocita aggregáció  a vasodilatatios helyeken, kapilláris sérülések helyén fokozott plasma kiáramlás -> csökken a keringő vérmennyiség -> csökken a

preload  a csökkenő preload+emelkedő ellenállás+acidózis+ionzavarok ->CO2 csökkenése, hypotonia  a vesék csökkent vérátáramlása+ keringésbe jutó méreganyagok -> GFR romlik -> akut veseelégtelenség  előbbiek+légzészavarok -> ARDS, MOF Égések felosztása: I. : az epidermist érinti, bőr piros, fájdalmas, érzékeny, bőrredők kisímulnak II. : felszínes réteg égése II/A Page 33 / 255  epidermis és a papilláris réteg sérül  a mély rétegek sértetlenek  piros, hólyagok képződnek, de alapjuknál a bőr nedves: működő izzadságmirigyek  igen fájdalmas: érzőidegek épek  az irha perfúziója jó  heg nélkül gyógyul 14-21 nap alatt II/B  mélyebbre ható égés  az irha str reticularisát is károsítja -> izaddság-, faggyú mirigyek, szőrtüszők károsodnak, de a mélyebben fekvők még épek maradnak  hólyagok keletkeznek, a dermis szürkés-sápadt, sárgás, de nem fehéredik ki

 fájdalomérzés nincs a területen: érzőideg kérosodás  perfúzió megszűnik  gyakran hegesedéssel gyógyul 3hét-2hónap alatt  gyakran a fnagy fájdallomtól lesz sokkos a beteg III. :teljes rétegű égés, a teljes epidermi és dermis elhal  a bör fehéres, piszkosszürke  fájdalmatlan  magától nem gyógyul: sebészi eltávolítás, bőrgraft  több hónap alatt, csúnyán hegesedve gyógyul IV. : sc zsír, izom, csont is sérül, a szövetek elszenesednek – roncsoló életveszélyes sérülés, gyakran amputáció szükséges Wallace-féle kilences szabály: - felnőtt:  fej 9%  felső test 9-9% előről és hátulról (18%)  karok egyenként 9%  alsó test 9-9%  lábak előről és hátulról 9-9% - újszülött:  fej 21%  felső végtag 9,5%  törzs 16-16%  alsó végtag 14% - kisgyermek  fej 19%  felső végtag 9,5%  törzs 16-16%  alsó végtag 15% - gyermek  fej 15%  felső végtag 9,5% 

törzs 16-16%  alsó végtag 17% Az égés ellátása: - égési folyamat megállítása:folyó víz, égési kötszer, water-gel, negves kötszer, ezek hiányában Betadine-os kötszer, égő ruházat eltávolítása - A: légutak, ha égett mielőbb intubálás - B: 100% O2 adása a kezdetektől - C: keringés biztosítása - sebfedés - Folyadékpótlás: Parkland-formula  24h alatt: testsúly kg x égett testfelület % x 4ml  a napi szükséglet felét az első 8 órán belül - kábító fájdalomcsill - szisztémás szteroid - lehetőleg abba a kórházba szállítani ahol véglegesen ellátják - Osztályos felvétel javallatai: Page 34 / 255  testfelület >10%-át meghaladó I-II. fokú égett, forrázott  gyermekeknél és időseknél 5-10%  égés arcon kezen genitáliákon  inhalációs károsodás  elektromos, kémiai árt  járulékos sérülés  eszméletlen - Speciális kórházban való elhelyezés  testfelület >20%-át

meghaladó II-III. fokú  gyereknél >10%  >10% III. fokú  IIB és III. f égések arcon kézen genitáliákon  inhalációs károsodás  elektromos - Órai jegyzet alapján – kórházba szállítás  felnőtt  I. fokú: 50%  II. fokú: 10%  III. fokú: 2%  gyerek  I. fokú: 20%  II. fokú: 5%  III. fokú: bármekkora Fagyás - normál bőrhőmérséklet esetén a teljes bőrátáramlás 200-500 ml/perc - ha a bőr hőm 14C alá esik ez 20-50 ml/perc lesz - 10C alatt jelentéktelen az átáramlás - Patofiziológia (Vadász-válasz)  Fagyás előtti állapot  szövet lehűlés  viszkozitás növekedése  dilatatio-contractio ciklusok az erekben  Fagyás:  extracelluláris jégkristályok képződnek – a sejtből vizet szív el  a sejten belüli Na cc. akár 10x is lehet -> hyperozmoláris dehidráció cellulárisan  sejtmembrán sérülés – folyadékbeáramlás – intracelluláris jégkristályok 

Ischemiás és vasculáris szövődmények  reperfúziós sérülés: újra beinduló keringés a melegítés hatására, a károsodott kapilláris endotheliumból folyadékkiáramlás  inrtacelluláris ödéma, szabadgyökök képződése ->romboxan és prosztoglandin képződés  vasoconstrictio -> AV shunt ->icshemia, necrosis -> száraz gangrena - Fokozatai I. hűvös, kipirult bőr, enyhe duzzanat, égő-szúró érzés, fájdalom II. epidermis+dermist érintő fagyás  hólyagképződés, erythema  a hólyagok leválva heget hagynak hátra  zsibbadás, érzéketlenség III. subcutist is érintő fagyás  hemorrágiás hólyagok, kékesszürke bőr, bőrnecrosis  érzéketlen terület IV. izmok, inak, csont elfagyása  mélyre ható fekete, száraz, mumifikálódó szövetelhalás  mély izületi fájdalom – végtagelvesztés Hypothermia 1. primer: tartós hideghatás, immerzió vízben 2. secunder: endokrin ok: hipofízis, pm,

mellékvese elégtelenség intox:alkohol KIR Page 35 / 255  fokozatai:  enyhe: >35C  közepes: 30-35C  súlyos <30C  a véralvadás és enzimatikus rendszer 30C alatt inaktív  gyógyszert 30C alatti maghő esetén nem adunk  ha kamrafibrillál max 3x def  újraélesztés alatti szállítás  gyógyszeradás kétszer annyi idő alatt  TH  külső melegítés  nedves ruházat eltávolítása  izolációs fólia + meleg takaró  meleg inf oldat  gyomoröblítés, hólyagöblítés  meleg párásított levegő  sérülések keresése C. Az oxiológia diszciplináris sajátosságai, a sürgősségi betegellátás rendszere Magyarországon Sürgősség: laikus szemszögéből, hirtelen, váratlan, szenzációszerűen keletkezett egészségkárosodás. A kórtani helyzet dinamikája alapján meghatározott időn belül történő, szakszerű beavatkozás igénye. - Gábor Aurél: az életfunkciók oly mértékű

veszélyeztetettsége, amely haladéktalan beavatkozás nélkül, biztosan halálhoz vezet A sürgősségi ellátás igényét felveti: - azonosítatlan, hevenynek, veszélyesnek tűnő betegség és/vagy - különböző szakterületekhez tartozó betegségek társulása és/vagy - ellátásra alkalmatlan helyen felmerült heveny kórfolyamat A sürgősségi ellátás igénye csökken vagy megszűnik: - az időfaktor csökkentésével - végleges kórisme felállításával  átadja helyét a sürgős, vagy szokványos orvosi ellátásnak  Sürgős kórképek: az adott környezetben, adott szakterület szoksos módszereivel elláthatók Oxiológiai kórképek: - hirtelen kezdet - folyamat jelleg - súlyosbodás Időfaktor: elvi szorzószám, ami az abszolút időtartamot az adott kórfolyamat zajlásdinamikájához, annak úgyszólván belső időegységéhez alakítja, dialektikusan átértékeli. A sürgősség fokozatai: 1. életveszély – keringésmegállás 2.

szervkárosodás veszélye 3. szubjektív tűrhetetlen panasz 4. heveny magatartás zavar A sürgősség hagyományos oxiológiai megítélése: - riasztó tünetek - a vitális funkciók elégtelenségének tünetegyüttesei riasztó tünetek: - hirtelen keletkeznek - előtérben állnak - gyorsan progrediáló folyamatokra jellemzőek - további kóros folyamatokat indíthatnak el  jelentős fájdalom, vérzés, magas láz, eszméletlenség, gyakori hányás, nehéz légzés, görcsroham, agresszív behatás nyomán bármely tünet a vitális funkciók elégtelenségének tünetegyüttesei - légzési elégtelenség - progresszív perifériás keringési elégtelenség - koponyűri nyomásfokozódás Page 36 / 255 - centrális keringési elégtelenség Közvetlen életveszély: keringés megállás, vitális funkciók elégtelensége, megtartott, de veszélyeztetett vitális funkciók Közvetett életveszély: potenciálisan veszélyes betegség, szövődmény nélkül

Sürgető állapot: progrediálódó, vagy kombinálódó riasztó tünetek A sürgősségi ellátás célja: - életveszélyes, visszafordíthatatlan károsodások megelőzése - szenvedés csökkentése - beteg átadása szakmaspecifikus definitív ellátásnak A sürgősségi betegellátás rendszere Magyarországon - Sürgősségi ellátó lánc - Elsősegélynyújtás  törvény  rendszerelemként kellene működnie  oktató képzés  lakosság képzettsége  felfrissítő képzés  segélynyújtás aránya - Segélykérés – szolgálatvezetés (104-112)  kapcsolódóan orvosi ügyeleti ellátás  nem mindenhol  elvárások  ügyeleti szolgálat – készenlét  összevont háziorvosi ügyelet  közponzi ügyelet - Mentőellátás – szállítás  OMSZ  magán cégek  mentési tevékenységet az OMSZ végezhet, illetve más mentésre feljogosított szervezet - Kórházi (sürgősségi) ellátás  jó megközelíthetőség 

azonnali betegátvétel  azonnali betegellátás sz.e  interdiszciplináris tevékenység  triage Sürgősségi ellátóhely: minden olyan intézményben szükséges a kialakítása, amely egészségügyi szolgáltatást végez. A fogadóhely egy olyan sürgősségi eszközökkelfelszerelt helyiséget jelent, ahol súlyos állapotú beteg ellátható, állapota stabilizálható. Különösen szüksége sürg elátóhelyek kialakítása monoprofilú intézményekben, amelyek akut beteget is fogadnak (szakkórházak, országos intézetek, klinikák) (ez nem képezi szerves részét a sürgősségi ellátásnak) SO2: olyan sürg. osztály, amely városi kórházakban működik Az ellátás tekintetében részben végleges ellátást végez, a beteget hazabocsáthatja, részben az osztályozás után saját kórházának osztályán helyezi el, vagy állapotstabilizálás után tovább küldi. SO1: Multifunkciós kórházakban szervezendő sürg. oszt Saját területén SO2

funkciót lát el Feladatai megegyeznek az SO2-ével, döntő többségében a betegek végleges ellátását végzi, azokban az esetekben amelyekben nem rendelkezik a betegek ellátására alkalmas szakmai egységgel, a beteget sürgősségi centrumba irányítja. Sürgősségi Centrum: SO1 funkcióval rendelkező intézmény, amely azokban a kórházakban szervezendő, ahol az SO1-el rendelkező kórházak szakterületein túl létezik idegsebészet, invazív kardiológiai, mellkassebészeti ellátás. Hazánkban 11 SBC szervezése indokolt. Speciális ellátóhely: a sürg. ellátó rendszer hierarchikus rendszerétől függetlenül szükséges spec ell centrumok szervezése. Ezek az ellátóhelyek arra szolgálnak, hogy a ritkábban előforduló kórképeknek a szakmaspecifikus, végleges ellátását végezzék. Ilyen centrumok szervezendők pl kardiologia, toxikológia, fertőző ellátás esetén Célszerű ezeket a centrumokat is sürgősségi ellátó egység közelében

működtetni, elletve rendszerébe integrálni. Page 37 / 255 8/a. A hasnyálmirigy és a máj felépítése, elhelyezkedése és működése Az epe és a hasnyál összetétele, elválasztásuk szabályozása. Hashártyák, bélfodrok és csepleszek. Az eredeti has- és medencei üreget mindenütt béleli az egyrétegű, vékony mesothelből álló hashártya (peritoneum). A mesothelium: savós hártyák fedő sejtsora. A kifejlődő hasüri szervek növekedésük során a hátsó hasfalról emelkednek és nyomják maguk előtt a hashártyát, úgyhogy részben vagy teljesen hashártyával borítottak lesznek. Ezzel kialakul a hasfalat belülről bélelő fali hashártya (peritoneum parietale) és a szervekre ráboruló, vagy azokat teljesen körülvevő zsigeri hashártya (peritoneum viscerale). Közöttük: cavum peritonei A két hashártyalemez függesztő, tartó és vérellátó funkcióval bír E kettőzetek neve gyomor esetén mesogastrium, vékonybelek esetén

mesenterium, vastagbelek esetén mesocolon. A mesenterium azon szakaszait, melyek két szerv között helyezkednek el, cseplesznek (omentum) nevezzük. A gyomor kisgörbületéről a máj irányába húzódó hashártyakettőzet a kiscseplesz (omentum minus), míg a nagy görbületről lelógó, a bélrendszert takaróként fedő és visszaforduló hashártya-négyzet a nagycseplesz (omentum majus). A fali és a zsigeri peritoneum közötti tér a tulajdonképpeni hasüreg, melyben csak igen kevés, a képleteket filmszerűen borító folyadék foglal helyet, s ez a hasüri képletek súrlódásmentes mozgását teszi lehetővé. A hasüregi szervek lehetnek: intraperitoneálisan (hashártyán belül) pl.: máj extraperitoneálisan (hashártyán kívül), ilyenkor e kettő módon: retroperitoneális (hashártya mögött) pl.: hasnyálmirigy, Sub/infraperitoneális (hashártya alatt) pl.: húgyhólyag Máj (Hepar): A máj testünk legnagyobb mirigye, súlya kb. 1500g, a hasüreg jobb

felső részében, intraperitoneálisan helyezkedik el a rekeszizom jobb kupolája alatt, az alsó bordáktól védetten. A máj egy nagyobb jobb lebenyből (mely a szerv 2/3át adja) és egy kisebb bal lebenyből áll (lobus dexter et sinister) A lebenyek domború felszíne felfelé néz, és a rekeszizommal érintkezik. A sima alsó felszínén a makroszkópos lebenyezettség még feltűnőbb, ugyanis az előbbi lebenyek közé 2, nagyjából négyszög alakú lebeny is beékelődik, s így kialakul az alsó felszínén egy „H”-alakú barázdarendszer. Ennek legfontosabb része a „H” harántszára, mely a májkapu (porta hepatis), ahol a máj állományába belép az oxigén ellátást biztosító artéria hepatica és a gyomor-bélrendszer vérét szállító véna portae, továbbá kilép az epevezeték (ductus hepaticus) és több nyirokér. (Ezt jól ábrázolja az anatómia atlasz!) A májat kívülről tok borítja (Glisson-tok), amelyből a máj állományába

kötőszövetes sövények húzódnak. A tokon kívül a májat a hashártya is borítja kiscseplesz formájában. A kiscseplesz széle egy, a májkapu és a duodenum között erősebb felépítésű szalag, ez a ligamentum hepatoduodenale, melyben a májkapuba belépő és kilépő említett képletek futnak. A máj kicsi, 2mm hosszú, 1mm átmérőjű hexagonális lebenykékből (lobulus) áll. A lobulusok sejtjei köbalakúak és körkörösen, sugárirányban oszlopsorokba rendezettek. Minden lobulus közepén egy, a sejtsorokra merőleges lefutású gyűjtővéna, a v. centrális foglal helyet Három egymás mellett elhelyezkedő lebenyke között, a laza kötőszövetes, un Interlobuláris térben 3 képletet találunk, melyek nem mások, mint a májkapuban megismert képletek elágazódásai (a. et v. interlobularis és az epeút – ductus biliaris) Az interlobularis artériák kapilláris ágai belépnek a lebenykék sejtsorai közé és biztosítják az oxigén ellátást. Az

interlobuláris vénák szintén a májsejtek között kapillarizálódnak, de voltaképpen nem igazi kapillárisok, hanem tágabb, endothel fallal bíró sinusoidokról van szó. (A sinusoidok=öbölszerű, üregszerű erek). A sinusoidokban RES-hez tartozó, fagocitáló Kupffer-sejtek vannak A sinusoidokban kevert vér folyik: a véna portae-ból jövő vér, és az artéria hepetica ágai által szállított vér. A vér a véna centralisok közvetítésével nagyobb hepatikus vénákba kerül, majd az összeszedödő vénák nagyobb ágai (vv.hepaticaek) közreműködésével, a „H”- barázda jobb felső szárában található v cava inferiorba ömlik A májsejtek nem érintkeznek az áramló vérrel, mind az oxigén, mind a felszívódott tápanyag a sinusoidok falán keresztül jut el a májsejtekhez. A májsejtek funkciója igen sokrétű: - szénhidrátok, fehérjék és zsírok feldolgozása és anyagcseréje, beleértve a lebontást, átalakítást és szabályozást, -

méregtelenítés (detoxicatio), glikogén - raktározás, epetermelés. Epeutak A májsejtekben termelődő epe útja: Lobulusokban lévő epekapillárisok > interlobuláris ductus biliaris > nagyobb epeutak > ductus hepaticus: májkapun lép ki > ductus cysticus: epehólyagba vezet > ductus choledochus: a hasnyálmirigy fő vezetékével ömlik a patkóbélbe. (lerajzolva: anatómia könyv 92. old) Epehólyag (cholecysta, vesica fellea) A máj alsó felszínén foglal helyet, a „H”-alakú barázda jobb elülső részében, körte alakú. Falának szerkezete: - tunica mucosa – egyrétegű hengerhám - tunica submucosa - muscularis rétege vékony, jól fejlett Az epehólyag további jellemzői: ide áramlik a májban termelődött epe, vezetéke a ductus cycticus, ductus hepaticussal közös vezetéke a ductus choledochus, az itt tárolódó epe a vízfelszívódás miatt besűrűsödik, emiatt beszélünk hólyagepéről és májepéről. Page 38 / 255

Hasnyálmirigy (pancreas) A duodenum patkójában, nagyjából a 2. lumbalis csigolya magasságában helyezkedik el A gyomor nagygörbületi része mögött jobbról balra húzódik, 15-20cm hosszú, 3-4cm széles, 1-1,5 cm vékony retroperitoneális szerv. A felszíne egyenetlen, színe sárgás-rózsaszín, kevés kötőszövetet tartalmazó mirigyekből épül fel. Részei: - fej (caput) - test (corpus) - farok (cauda) Kettős mirigyszerv, belső és külső elválasztású mirigysejteket is tartalmaz. A külső elválasztású mirigy járatainak nagy része a ductus pancreaticus majoron halad a duodenumba. A fővezeték a ductus choledochussal a Vater – papillán át a patkóbélbe ömlik (pancreasnedvvel és epével). A pancreasnedv a vízen és nyákon kívül fontos emésztőenzimeket tartalmaz (amiláz, lipáz, tripsinogen), a ph-ja pedig a bikarbonát tartalom miatt lúgos. A pancreas farki részében belső elválasztású mirigysejteket találunk csoportosulva, melyek, az

un. Langerhans-szigeteket alkotják. Az endokrin működés terméke az „alfa”- sejtekben képződő glukagon, és a „béta”- sejtekben termelődő inzulin, melyeknek a cukorháztartás szabályozásában van jelentőségük. Emésztésnek nevezzük azt az életfolyamatot, amely a táplálkozással felvett anyagokat felszívódásra alkalmas összetevőikre bontja. Az emésztés három jól elkülöníthető mechanizmussal történik: 1. mechanikai (darabolás, keverés és továbbítás) 2. fizikai (vízben való oldás) 3. kémiai (enzimatikus bontás) A tápanyagok vízben való oldásának élettani jelentősége az alábbi pontokban foglalható össze: 1. megkönnyíti a tápanyagok összekeverését és továbbítását; 2. elősegíti az emésztőenzimek hozzáférését a támadáspontjukhoz; 3. megkönnyíti az anyagok felszívódását Az emésztőcsatorna naponta 8-9 l vizet vesz fel és ugyanennyit ad le. Például a patkóbélnél az epe 400 ml-t, a pancreasnedv

1000 ml vizet vesz fel, leadás itt nem történik. A vízben oldhatatlan zsírok oldásához epesavakra van szükség. A zsírok mintegy 100 nm átmérőjű zsírcseppekben kerülnek a gyomorból a duodenumba, ahol az epesavak és a pancreasnedv együttes hatására emulzifikálódnak, vagyis olyan emulzió alakul ki, amiben a zsírcseppek nagysága 5 nm körül van. Ez az emulzió már elegendően nagy felszínt, pontosabban megfelelő támadáspontot biztosít a lipoid - víz határon a zsírbontó enzim számára. Kiegészítés: konjugálódás: egyesülés, -emulzió: két, egymással nem keveredő folyadékból (olaj, víz) álló rendszer Az epe összetétele, termelődésének szabályozása: A máj termeli az epesavakat, s a sárgás színű folyadék, az epe egyik összetevőjeként kerülnek az epehólyagba, illetve a duodenumba. Az epetermelés (250-1100 ml/nap) folyamatos, a duodenumba való ürítést viszont a szükséglet szabályozza. Emésztési szünetben az

epehólyag tárolja az epét Az epe összetétele: Na, K, Ca, Cl, HCO3, epesavak, lecitin, epefestékek, koleszterol, ph. Az egyes összetevők élettani jelentősége az alábbi pontokban foglalható össze: 1. elektrolitok: a bélnedv ph–jának és ozmolalitásának a beállítása Az epehólyagból, Na és Cl visszaszívódik, amit követ a víz visszaszívódása. 2. epesavak (kólsav, kenodezoxikólsav, dezoxikólsav, litokólsav): a májban konjugálódnak (pl taurinnal,glicinnel,ornitinnal), s epesók, illetve foszfolipidekkel (főként lecitinnel) képzett micellák formájában ürülnek. Ezek biztosítják a zsírok emulgeálását Az ileumban (csípőbél) lévő bélbaktériumok bontják az epesókat és epesavakat, s ennek a lebontásnak a mértéke szabja meg, hogy mennyi epesav ürül a széklettel, s mennyi szívódik vissza a bélfalon keresztül. (Itt megkérdezhetik a vizsgán az enterohepatikus körforgást: az érett vörösvérsejtek élettartama kb. 120 nap

Feltételezések szerint az elöregedést az okozza, hogy elfogynak a szénhidrátanyagcsere enzimjei, ezért az intermedier anyagcsere elégtelenné válik. Az elöregedett sejtek gömb alakúak lesznek, membránstruktúrájuk is megváltozik. Az elöregedett vvt-ket a lép kiszűri, felismerve a megváltozott membránstruktúrát. Ezek a lépben szétesnek és kiszabadul belőlük a hemoglobin. A hemoglobin felépül hem+globin részből, a globin részt polipeptid lánc alokotja, a hem pedig felépül vasból és protoporfirin vázból, amit 4 pirolgyűrű alkot. A RES-ben a globinrész leválik, aminosavakra bomlik, s ezek ismét felhasználódnak fehérjeszintézishez. A hemről leszakad a Fe (vas), s transzferrinhez kötődve a vérkeringéssel visszatér a csontvelőbe, ahol ismét felhasználódhat hemszintézishez, csekély mennyiségben pedig kiürül a szervezetből. A RES sejtjei a protoporfirinvázat is átalakítják, először zöldes színű biliverdinné, ennek nagy

részét pedig bilirubunná(epefestékké). A hemoglobin lebontásából mintegy 230-250 mg bilirubin keletkezik naponta, ez a forma az indirekt bilirubin, amely vízben nem oldódik, a vese eltávolítani nem tudja, s a vérkeringéssel albuminhoz, mint szállítófehérjéhez kötődve jut el a májba, ahol a transzportfehérjéről a bilirubin leválik. A szabad bilirubin a májsejtekbe kerül, ott enzimatikus úton – glukuronil-transzferáz segítségével- glukuronsavval konjugálódik, és bilirubin-glukuronid keletkezik, a molekula már vízoldékony, ez a direkt bilirubin, s vesében kiválasztódva a vizeletben megjelenik. A direkt bilirubin a májban képződő epe fontos alkotórésze. Az epével a bilirubin a duodenumba ömlik, ahol egy Page 39 / 255 része a bélbaktériumok redukáló hatására urobilinogénné (ubg) alakul, majd részben szterkobilinné oxidálódik és a széklet jellegzetes színét adva kerül ki a szervezetből. Az ubg kis része a

béltraktusból ismét felszívódik és visszakerül a májba. A májban azután bilirubánná visszaalakulva ismét az epével kerül kiválasztásra Az ubg más része a vesén átszűrődve a vizelettel kiürül, egészséges emberi vizeletből kimutatható. Ezt a folyamatot nevezzük enterohepatikus körforgásnak! 3. epefestékek (bilirubin, biliverdin): a hemoglobin lebontási termékei, amelyeknek mintegy 80-90%-át, konjugált formában (glukuronid) üríti a máj. 1g hemoglobinból 35 mg bilirubin keletkezik Ez adja majd az epe sárgás színét. 4. foszfolipidek: micellaképzésben van szerepük 5. koleszterol: a koleszteról raktárak szabályozásában játszik szerepet Az epetermelés szabályozásában a secretin az epe mennyiségét, pontosabban az epe víz és elektrolit tartalmát (beleértve a HCO3-t is) fokozza. Az enterohepatikus körforgással a májba visszakerült epesavak és epesók fokozzák a hepatociták epetermelő működését. Közvetett módon a

kolecisztokinin (CKK) is koleszterikus (epekiválasztást fokozó) hatású, amennyiben serkenti az epehólyag kiürítését. A napi 3-8 enterohepatikus körfogás mindegyike általában 10%-os anyagveszteséggel jár, vagyis ennyi epesó ürül a széklettel (kb.0,5 g/nap) Ez egyben azt is jelenti, hogy ennyi új anyagot képez a máj. A szabályozásnak köszönhetően a szervezetben megközelítően állandó az epesavak mennyisége (g), mégpedig például a kólsavé 1,04 +- 0,21. A hasnyál (pancreasnedv) összetétele és termelődésének szabályozása: Naponta 1-1, 5 liter pancreasnedv termelődik. A pancreasnedv különböző ionokat (HCO3, Cl, Na, K, Ca, Mg, Zn, HPO4, SO2) és enzimeket tartalmaz. Az ionok közül a HCO3 koncentrációja a legnagyobb Összesen mintegy 15 különféle enzim található aktív, vagy inaktív formában. A pancreasban termelődő fontosabb enzimek: a, fehérjebontó hatása van pl.: tripszinogén, proelasztáz, prokarboxipeptidáz A-B b,

nukleinsav bontó hatása van pl.: dezoxiribonukleinsav, ribonukleáz c, szénhidrát bontó hatása van pl.: alfa amiláz d, zsírbontó hatása van pl.: lipáz, foszfolipáz A1, A2 e, egyéb pl.: pro-kolipáz, tripszin inhibitor A fehérjebontó enzimek (proteázok), valamint a foszfolipáz és a pro – kolipáz inaktív formában termelődnek. Ezek a duodenumban aktiválódnak. (ide tartozó ábra: élettan tankönyv 137 oldalán) A pancreasnedv termelését idegi és hormonális tényezők szabályozzák. Az idegi hatás a n vagus acetilkolin és VIP (Vasoaktive Intestinal Polypeptide) ingerületátvivő anyagokkal közvetíti. A vagus elsősorban az enzimelválasztást fokozza. A meghatározó jelentőségű hormonális szabályozásban nélkülözhetetlenek a duodenum falában termelődő hormonok, nevezetesen a szekretin és a kolecisztokinin (CKK). A szekretin hatására növekszik a pancreasnaedv mennyisége és benne a HCO3 koncentrációja. A CKK pedig az enzimtermelést

fokozza A két hormon kölcsönösen serkenti egymás hatását. Ezzel szemben a VIP a szekretin, a gasztrin pedig a CKK kompetitív antagonistája Serkenti a pancreasnedv elválasztását a P-anyag, a bombesin és a neurotenzin, gátolja a szomatosztatin és a glukagon. A panreasnedv szabályozásában is elkülöníthetünk kefalikus, gasztrikus és intestinális fázist. A pancreasnedv emésztési szünetben is termelődik. Ez a folyamatos alapszekréció a maximális szekrécióval termelt HCO3 2-3%-át, az enzimeknek pedig 10-15%- t éri el. A kefalikus (fejhez, felső részhez tartozó?) fázisban a fokozott vagus-aktivitás hatására 10-20%-os emelkedés következik be. A gasztrikus fázisban a vaguséhoz hozzáadódik a gasztrin serkentő hatása is. A főfázis az intestinális (bélhez tartozó) fázis, amelyben a szekretin és a CKK hatása érvényesül 8/b. A has prehospitális vizsgálatának lehetőségei Akut hasi katasztrófák és ellátásuk (ileus, perforációk,

appendicitis, pancreatitis, epeköves-, veseköves görcs). A has vizsgálata nemcsak a hasi szervek közvetlen kórképeit segíti felismerni, hanem az egész szervezetet érintő betegségeket is. Például májmegnagyobbodás – szívelégtelenség kapcsolatát Többféle tájékozódási variáció létezik a hason, ezek közül az egyik módszer a következő: - Jobb bordaív alatti terület: epehólyag, hasnyálmirigy, vese, vastagbél fájdalmának lokalizációja. - Epigastriális régió: gyomor, vastagbél. - Bal bordaív alatti terület: lép, vese, vastagbél. - Köldök körüli terület (umbilicalis régió): vékonybél, pancreas, appendix. - Jobb csípőtáji (iliacalis) terület: appendix, coecum, ureter, női genitáliák - Bal csípőtáji (iliacalis) terület: sigmabél, ureter, női genitáliák - Hypogastrikus/suprapubikus (szeméremív feletti) terület: uterus, hugyhólyag fájdalmának a lokalizációs területe. A has vizsgálata előtt fontos, egy

megfelelő precíz anamnézis felvétele a betegtől. Ami a következő pontokat foglalja magába: - korábbi műtétek (nemcsak sebészeti jellegű műtétekre vonatkozik: pl.: nőgyógyászati, urológiai, invazív kardiológiai, radiológia beavatkozások) - magas vérnyomás, cukorbetegség megléte - transzfúzió Page 40 / 255 - alkohol, kábítószer fogyasztás, dohányzás - gyógyszerérzékenység (a lehetséges gyógyszeradási szándékunk miatt) - egyéb betegség (pl.: szív: ritmuszavar, emésztőrendszer: GERD, tüdő: COPD) - jelen panaszok (Miért hívott mentőt? Mi a legfőbb panasza?) Hasi fájdalom esetén tisztázni kell a jelen panaszt több szempontból: - fájdalom jellegét: (égő, maró, késszúrásszerű, görcsös) - helyét: (pl.: jobb bordaív alatti-epetáji fájdalom) - kisugárzási irányát (máj és epefájdalmak a jobb lapocka felé, vesegörcs a combba, lágyékba sugárzik ki) - fájdalom időbeli sajátosságait (heveny gastroenteritis,

tartós epekő) - fájdalom, étkezéshez való viszonyát (étkezésre erősödik,- pancreatitis) - fájdalom gyógyszeres befolyásolhatóságát (fekély tejre, alkáliákra enyhül) - kísérő panaszokat (hányás, hasmenés, véres széklet) Jelen panaszok vizsgálatánál kitérhetünk a következőkre is: étvágy, étvágytalanság, hányinger, hányás, hányadék tartalma (ételmaradékos, véres, epés, kakis), nyelési nehézség, gyomorégés, csuklás (akkor kóros, ha visszatérő és más panaszok kísérik), puffadás, széklet jellege. Hasi fájdalom: A hasi fájdalmat gyakran az üreges szervek feszülése, simaizmok görcse, ill. hasi szervek oxigén hiányos állapota okozhatja. A fájdalom jellege lehet: - görcsös: fájdalmas és fájdalmatlan szakaszok követik egymást felváltva pl.: epe, ureter, ileus - konstans: hullámzó erősségű, de állandóan meglévő fájdalom pl.: térszűkítő folyamatnál - fokozódó gyulladásos fájdalom: appendicitis,

cholecystitis. - perforáció: hirtelen fellépő, késszúrásszerű megsemmisítő fájdalom, ami után megkönnyebbülést érez a beteg. Életveszélyes állapotot jelez. Pl: gyomor, epehólyag A fájdalom fajtái: - Viscerális (zsigeri), üreges hasi szervi: üreges szerv tágulása a viscerális i. r-en keresztül diffúz, nehezen meghatározható, rosszul lokalizálható fájdalmat vált ki. Görcsös jelleg, nyugtalanság, hányás jellemzi - Szomatikus (testi): a gyulladt hashártya izgalma a gerincvelőn keresztül jól azonosítható fájdalomérzetet kelt. Éles metsző jellegű, kímélő (mozdulatlan) testhelyzet jellemzi a beteget. A has fizikális vizsgálata: Amit meg kell néznünk a hason: de előtte fektessük le a beteget, illetve álló helyzetben is megvizsgálhatjuk a rejtett sérveket és a laza hasfalat, így ezek jobban felfedezhetőek. A has megtekintése. Vizsgáljuk meg, hogy: - a has a mellkas nívójához képest milyen magasan helyezkedik el (ha

magasabban, akkor gondolhatunk pl.: ascitesre, meteorizmusra, nagyobb tumorra. - a has bőrén látható elváltozások milyenek (caput meduzae, sérvek, régebbi műtétek hegei) - hasi légzés van e (férfiakra jellemző) - van e terület, ami nem vesz részt a hasi légzésben (körülírt hashártyagyulladás) - megnagyobbodott máj, lép látható e. A has tapintása: Egyik legfontosabb vizsgáló módszer a has vizsgálatakor. Fekvő betegen végezzük, térdben felhúzott lábakkal fekszik a beteg, hasát ellazítja, karjai a teste mellett pihennek. A tapintásnak három fő célja van: - izomvédekezés (defence musculaire) és egyéb hasfali eltérések (sérvek) megítélése, - nyomásérzékenység megítélése, - hasi rezisztenciák keresése (tapintható képletek). Defense muscularie jelentése és kialakulása: hasi izomzat reflexes megkeményedése, a hashártyagyulladás jele. A hasfali izomzat körülírt, vagy kiterjedt fokozott tónusa, ami fali peritoneum

izgalmának nyomán alakul ki.> szomatikus érzőrostok által vezetett ingerület> gerincvelői szegmentum – hátsó gyök> elülső szarvi mozgató idegek, efferens mozgató rostok> defense muscularie! Hasi nyomásérzékenység: mindig a fájdalmas ill. nyomásra érzékeny területet tapintjuk utoljára Lehet: -diffúz, körülírt: (viharsarok: jobb bordaív alatt, mert ez a leggyakoribb nyomásra érzékeny terület) A hasi képletek közül a máj vizsgálatánál a következők szerint járjunk el: A máj tapintása előtt kopogtatással tájékozódjunk a májszél várható helyéről. A beteg mellett, vagy vele szemben ülve, jobb vagy mindkét kezünket tenyérrel a hasra helyezzük a jobb bordaív alá. A máj nagyságát belégzési állapotban adjuk meg (mennyire haladja meg a bordaívet harántujjban v. cm-ben) Szélét úgy vizsgálom, hogy kilégzéskor mélyen betapintunk, majd belégzéskor a lefelé mozduló máj átbukik az ujjunk alatt, miközben

érezzük annak szélét. Ilyenkor tájékozódunk: tapintatról, érzékenységről, széléről, fejszínéről. Lép vizsgálatakor, baloldalon tapintunk a bordaívek alatt, és fordítsuk a beteget a jobb oldalára. Minden betegségben, ahol a vesék megnagyobbodnak, érezhetővé válhatnak. A has kopogtatása:A normális kopogtatási hang dobos. Tompulat lehet: máj, lép, telt hólyag, uterus Gázos belek, meteorizmus esetén a tompulat letűnhet v. megkisebbedhet Ha a máj alatti belek gázosak, felfelé nyomhatják a máj szélét, így az érintkezik a hasfallal, ezt nevezzük a máj élállásának. Page 41 / 255 A has hallgatózása: A has vizsgálatát ezzel kezdjük! Egészséges ember esetén normálisan is hallható bugyborékoló hangjelenség. Fokozott esetben messziről is hallható. Spriccelő hangot szűkület felett hallhatunk Bélelzáródás (ileus) esetén halotti csend jelzi a megszűnt perisztaltikát, de loccsanást is hallhatunk. Hasi erek normálisan

nem hallhatók, de szűkület esetén surranásra lehetünk figyelmesek (aorta, artéria renális). Dörzszörej perihepatitis (a máj körüli kötőszövet gyulladása), perisplenitis után hallható. Akut hasi katasztrófa! Fogalma: Külső erőhatás nyomán vagy sérüléses előzmény nélkül, hevenyen kezdődő, rendszerint gyorsan progrediáló, az esetek nagy részében műtétet igénylő tünetegyüttest takar, legalább potenciálisan életveszélyes betegséggel a hátterében. Ha megvan a diagnózis, akkor már nem akut has! Etiológia (betegség eredete): - hirtelen fellépő gyulladásos folyamat, - üreges szerv perforációja, elzáródása, - hasi szervek akut vérellátási zavara, - sérülések, - masszív intraabdominális, ill. GI vérzés Leggyakoribb okok. Példák: - gyomor és béltraktus: appendicitis, vékony-vastagbél ileus, sérvkizáródás, perforáció, - hasi szervek: akut cholecystitis, cholangitis(epeutak gyulladása), epegörcs, akut

pancreatitis, akut hepatitis, Sp. Lépruptúra, - urológia: vese-ureter görcs, akut pielonepritis - nőgyógyászat: méhen kívüli terhesség, petefészek cysta repedése-csavarodása, dysmenorrhea - érbetegségek: mesenteriális trombózis-infarktus, aneorizma ruptura - peritoneum elváltozások: primer peritonitis, - retroperitoneális elváltozások: vérzés Vezető tünetek: - Fájdalom: hirtelen fellépő heves fájdalom.(zsigeri eredettel) - Peritoneális tünetek: parietális fájdalom, hányás, csuklás, izomvédekezés - Bélműködés zavara: fokozott, vagy csökkent bélmozgások. Esetleg teljes csend - Gyorsan romló általános állapot - Vérzés esetén az arra jellemző klinikai tünetegyüttes. Találkozhatunk akut hasat utánzó kórképekkel is: - endokrin anyagcsere betegségek (uremia, dm ketoacidózis), fertőzések (pneumónia, pleuritis), - haematológiai betegségek (akut leukémia), - toxinok, gyógyszerek (ólom, arzén), fájdalom

(szívinfarktus,ptx). Az oxiológus feladata: - felismerni az akut hasi katasztrófát, illetve ennek megalapozott gyanúját támasztani (különösen fontos, hogy a tompa hasi sérülés nyomán keletkező tüneteket ne bagatellizáljuk el!) - Csoportdiagnózisra törekedni legalább addig a mélységig, hogy annak alapján a felvevő célintézet (sebészet, érsebészet, nőgyógyászat, intenzív osztály) meghatározható legyen. - A beteg állapotának stabilizálása, szenvedésének csökkentése. A legfontosabb beavatkozások: - fektetés (többnyire hanyatt, felhúzott – térdben-csípőben hajlított, a térdhajlatban alápolcolt alsó végtagokkal). - sebellátás (szükség esetén) - oxigén adása orrszondán át: 2-4 l/perc - vénabiztosítás, krisztalloid infúzió (legalább 1-1,5 l) - lázcsillapítás (szükség esetén) - fájdalomcsillapítás: lehetőleg nem kábító fájdalomcsillapítóval (2-3g Algopyrin iv.), szükség esetén görcsoldóval

kombinálható (120-160 mg No-Spa). Ennek elégtelensége és hosszú (20-30perces) szállítás esetén is, frakcionáltan Dolargan/Fentanyl adható iv. : a beadás idejét, a dózist és a beteg statusát azonnal és gondosan dokumentáljuk! Akut hasi kórképek és ellátásuk: 1. Ileus (bélelzáródás): Gyűjtőfogalom a bél, különböző fokú és eredetű passagezavara (mozgás, bélürülés). A bélelzáródás oka lehet mechanikus akadály és a bélmozgások leállása (bélhűdés, paralitikus ileus). Utóbbi csaknem mindig másodlagos Az ileus klasszikus tünettriásza: hányás, meteorizmus (felpuffadás), székszelek nem távoznak. Mechanikus ileusban: kezdetben fokozott (erőlködő) bélmozgások vannak, de idővel a bél izomzata kimerül, és paralitikussá válik a kép. Jellemző az intermittáló fájdalom, tünetmentes szünetekkel Hosszabb fennállás után folyadék szaporodik fel a belekben: loccsanás váltható ki a hasfal ütögetésével, a

röntgenképen nívók jelennek meg, és a hányadék faeculenssé (kakissá) válik, ha az elzáródás a vastagbélben van. Peritoneális izgalmi tünetek jelennek meg: csuklás, izomvédekezés és sokk fejlődik ki facies abdominalisszal. Mechanikus ileus leggyakoribb okai: sérvkizáródás, volvulus (bélcsavarodás), invagináció (bélbetüremkedés), a lument elzáró daganat, bélbe kerülő epekő, kívülről komprimáló terime, adhaesiók (összenövések). Paralitikus ileusban bélhangok nincsenek, a has néma. Okai: - anyagcsere, hormonális zavarok (Dm, fehérjehiány, hipotireózis), - toxinok, gyógyszerek (botulizmus, morfin, atropin), - reflektórikus (műtét után, perforációnál), - Page 42 / 255 érrendszeri okok (jobb szívfél elégtelenség, mesenteriális elzáródások), - idegrendszeri betegségek (trauma, agyvérzés). Ileus osztályozása: - magas vékonybél ileus: bélnedv reflux hipovolémiához és elektrolit vesztéshez vezet - mély

vékonybél ileus: faeculens bact. mucosa károsodás - vastagbél ileus: hipovolémia - strangulációs ileus: bélfal perforáció, peritonitis. Diagnózis felállítása: - anamnézis: műtétek, trauma, széklet habitusváltozás, gyógyszerek. – fizikális vizsgálat: loccsanás vizsgálata, bélhangok, kóros terime. Terápia: - az előzőekben leírt akut hasi komplett terápia mehet - konzervatív terápia részei már kórházban: mechanikus elzáródás, peritonitis kizárása (uh, natív hasi röntgen, CT, MR) - beöntés, hashajtó, infúzió, ionok rendezése - korai mobilizáció - hólyagkatéter, gyomorszonda - később: paraszimpatomimetikumos stimulálás. Stigmosan, Cerucal - Műtéti terápia 2. Akut appendicitis (heveny féregnyúlvány gyulladás) Leggyakoribb sürgősségi műtéti indikáció. Az akut has leggyakoribb oka, bármely életkorban Csecsemőknél ritka, incidencia maximuma 20 éves kor körül, majd csökken. A hasüreg bohóca, szinte bármilyen

gyulladásos betegséget utánozhat. Lefolyása: Catarhalis szak: fokozódó falfeszülés, fájdalom az epigastriumban, hányinger, hányás. Suppurativa: bakteriális felülfertőzés, appendix dilatált, duzzadt, ekkor a fájdalom jobb alhasba húzódik, nyomásérzékenység. Phlegmonosa: gennyel telt appendix tovább duzzad, fibrin borítja. Gangraenosa: kb. 48 óra múlva elhal a fala, defense alakul ki lokálisan Perforativa: szemmel látható nyílás, periappendicularis abscessus. Diffúz peritonitis: deszkakemény has, nem betapintható. Diagnózis: - anamnézis: panaszok kezdete, korábbi torokfájás, vizeletürítési panaszok, menstruáció, láz - inspekció: bevont nyelv, behajlított jobb csípő. - tapintás: kifejezett jobb alhasi nyomásérzékenység - rdv? - képalkotó vizsgálatok is segítséget jelentenek. Indirekt tünetek: - blumberg: sigma régió, bal oldalon lassú, mély nyomás hirtelen felengedése erős fájdalmat okoz a jobb alhasban. - Rovsing: bal

alhasban alulról felfelé haladó rányomásra fájdalom a jobb alhasban. - Psoas tünet: jobb alsó végtag nyújtott hátrafeszítése jobb alhasi fájdalmat okoz. - Herdi: bárhol ütögetjük a hasfalat, a jobb alhasban jelez fájdalmat. Differenciál diagnózis: Az akut appendicitis kezdeti és előrehaladott formáiban számos hasüregi megbetegedés tüneteit utánozhatja. Nőgyógyászati eredetű gyulladások, méhen kívüli terhesség, vesekőkolica okozta panaszok kizárása érdekében elengedhetetlen a nőgyógyászati vizsgálat, a vizeletüledék vizsgálata. Egyéb intraabdominlis betegségek (pl.:cholecystitis, ulcus duodeni stb), vírusos vagy bakteriális légúti megbetegedések, tonsillitis, pneumónia okozhatnak még hasi panaszokat. Egyéb hasűri megbetegedések kizárása sokszor nagy tapasztalatot igénylő, nehéz feladat. Terápia: A heveny féregnyúlvány-gyulladás kórisméje abszolút műtéti javallat! Gyanú esetén is sebészeti osztályra kell

vinni a beteget. A hagyományos műtéti megoldás (nyílt appendectómia) mellett, laparoscopos appendectomia is végezhető Nekünk a helyszínen tüneti terápiaként a fejezet elején leírt komplett akut hasra vonatkozó beavatkozásokat lehet még alkalmazni! 3. Hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis) Panreatitis acuta: A heveny hasnyálmirigy-gyulladás akut hasi katasztrófa képében jelentkező megbetegedés, melynek kórélettani alapja a mirigy önemésztődése. A mirigyben termelődő emésztőnedvek különböző okok következtében aktiválódnak, kijutnak az acinussejtekből (végkamrával rendelkező mirigysejtek) és megemésztik (autodigestio) a környező sejtek és erek falát, megtámadják a hasnyálmirigy körüli szöveteket és szerveket. Az aktiválódott emésztőnedvek (tripszin, foszfolipáz, kallikrein) következtében a hasnyálmirigyben oedema, gyulladás, Page 43 / 255 bevérzés, elhalás észlelhető a folyamat súlyosságától függően. A

vérpályába jutó enzimek, toxikus szétesési termékek következtében toxikus shock, a parenchymás (parenchyma: a szövet működő sejtjeinek összesége) szervek károsodása, az egész szervezetet érintő súlyos, gyakran halálhoz vezető megbetegedés alakul ki. (A toxinok és az aktivált enzimek érfalkárosodást, retroperitoneális folyadékgyülemet, vasodilataciót, shockot, ARDS-t, esetleg veseelégtelenséget okozhatnakKiváltó okok: Gyakorta észlelhető epehólyag, epeútkövesség, gyulladásos megbetegedés mellett. Epereflux, hasnyálmirigyen belüli nyomásfokozódás, az epében lévő kórokozók, toxikus anyagok nyirokutakon történő hasnyálmirigyre terjedése a feltételezett patomechanizmus. Az esetek több mint 50%ában bizonyított az alkohol szerepe, mely Oddi-sphincter-görcsöt (közös epevezeték záróizma), fehérjében gazdag mirigyszekréciót, hiperlipidaemiát okoz. Sebészeti beavatkozások (hasnyálmirigy, gyomor),

szervtranszplantáció, hasi traumát követően is észleltek akut pancreatitist. Bizonyos gyógyszerek (diuretikumok, béta-blokkolók, ACE-gátlók, AB, NSAID), autoimmun betegségek, különféle eredetű fertőző betegségek (mumps, mononucleosis infectiosa), anyagcsere betegségek (hipercalcaemia, hiperparathyreodismus), terhesség, hasnyálmirigy vérellátási zavar is kiváltó okok közé tartoznak. Súlyossági fok: - 80%-ban oedematosus jellegű (jó prognózisú) - 15-20%-ban nekrotizáló jellegű (teljes vagy részleges) Tünetek: Legtöbbször alkoholfogyasztás, bőséges, zsíros, esti étkezést követően kezdődnek a heveny tünetek. A beteg kifejezett epigastriális fájdalomról panaszkodik, mely a hát bal oldala felé és övszerűen a has bal felébe sugárzik. A fájdalmat hányinger, hányás kíséri, a has puffadtá, meteoristicussá válik. Progrediáló vérzéses, elhalásos heveny hasnyálmirigy gyulladás esetén láz, peritoneális jelek,

paralítikus ileus észlelhető, illetve a keringésbe kerülő enzimek és toxikus anyagok következtében shockos állapot alakul ki. Cyanotikus, hideg verítékes bőr, nehézlégzés, vesekárosodás jelei, sárgaság, zavartság is előfordulhat. Fizikális vizsgálattal az epigastriumban, bal bordaív alatt, a hasnyálmirigy lefutásának megfelelően kifejezett nyomásérzékenység tapintható. A felpuffadásnak, paralízisnek (bénulásnak) megfelelően a kopogtatási hang dobos, hallgatózással a has néma. A hasfal bőre márványozott, a köldök vidéke kékeslilásan elszíneződhet Észlelhetünk a betegnél ascitest, pleurális folyadékgyülemet, és az EKG-n ST szakasz eltéréseket (a kálcium szint megváltozása miatt). Szövődmények: - Sepsis, ezért intenzív osztályon való elhelyezés javasolt. - Shock - ARDS - Bélrendszeri vérzés - Máj, ill. lép véna trombózis - Tályog, ill. pseudocysták (nincs igazi fala) Diagnosztika: Labor: - kezdeti CRP

emelkedés, - se amiláz és lipáz emelkedése a vérben és vizeletben (lipáz specifikusabb), elasztáz 1 szint nő (pancreas specifikus), - esetleg vércukor eltérések, - képalkotó vizsgálatok: UH, - natív hasi röntgen, - CT, - ERCP (endoszkópos retrograd cholangio pancreatografia: epeutak és a hasnyálmirigy kontrasztanyagos vizsgálata). Terápia: a, konzervatív kezelés: a kiváltó okok kiküszöbölésére, a hasnyálmirigy működésének felfüggesztésére, a szervezet méregtelenítésére és a szövődmények megelőzésére irányul. Tilos a folyadék és táplálékfelvétel, gyomorszondát kell levezetni, fájdalomcsillapítót kell adni (parenterálisan, epidurális kanülön: Algopyrin? , Fentanyl – Morfinszármazékot ne!!! - papillaspazmus. Itt pontos gyógyszeradagot nem találtam, gondolom frakcionáltan a fájdalom erősségétől függően). A savképződés és a hasnyálmirigy-működés indirekt gátlására pedig H2-receptorblokkolót, ez

egyben a gyakori erosiv gastritis, akut ulcus kialakulása ellen is hat AB is adható szövődményes esetben, de ekkor széles spektrumút válasszunk. Alapvető a shocktalanítás, a folyadék-elektrolit háztartás rendezése, albuminpótlás, a kalorizálás, a légzési és veseelégtelenség, a diabetes és a véralvadási zavarok kezelése. b, Átmeneti helyet foglal el a konzervatív és sebészeti kezelés között a peritoneális dialízis, mely során a vasoaktív toxikus anyagok a hasüregben felhígulnak, ill. részben kiöblíthetők c, Sebészi (minimális invazív vagy teljes necrectomia, lavage) 4. Epeköves görcs Epekövesség kialakulása: az epe nagyobb részben vízből épül fel. A koleszterint a foszfolipidek és az epesavak tartják oldott formában. Ha a koleszterin szintje megemelkedik, és/vagy az epesavak szintje leesik, a koleszterinre nézve túltelítetté válik az epe, és a kőképződés megindul. Ezt serkentik az epehólyag motilitási zavarai

Előfordulása: nőknél 20%, férfiaknál 8%, Fajtái: - 90%-ban koleszterinkő képződik (ázsiai országokban a pigmentkövek a leggyakoribbak). - A koleszterinkő az epehólyagban képződik, és legtöbbször ott marad, a pigmentkő máshol is képződhet. Page 44 / 255 Epekövesség: klinikai képe 75%-ban tünetmentes! Epekő – kólika: Anamnézis: jellemzően este jelentkező igen heves fájdalom, epigastriális kezdettel, mely a jobb bordaív alá húzódik át, hátba, lapockába sugárzik, igen rossz közérzetet, hányingert, gyakran később hőemelkedést, lázat is okozhat. Jellemző még rá a „4F”: female(nőnemű), forty(negyven), fat(kövér), fertile (termékeny), esetleg világos bőr fair (5F). Fizikális vizsgálat: jobb bordaív alatti érzékenység. Labor: vizeletben fokozott ubg, GGT, ALP, di Bi nő. Diagnosztika: UH, ERCP, CT, MR, labor. Kezelés, terápia: - sebészi = cholecystectomia: LC „mini”: laparotomia - belgyógyászati = - tüneti:

a kólika megszűntetése a célunk, ehhez szükséges a koplalás 1-2 napig (diéta) + próbáljuk megnyugtatni a beteget + vénabiztosítás + gyógyszeres terápia: a vérnyomás függvényében (syst. 100hgmm felett), 2-3 ampulla (80-120mg) NoSpa injekció és 1-2 ampulla (1000-2000mg) Algopyrin injekció i.v kiválóan kombinálható Erős fájdalom esetén, ha van, akkor Dolargant adjunk, a Morfin és Fentanyl nem jön szóba! Szövődmények: akut cholecystitis, perforáció, epekő – ileus. Akut cholecystitis: 90%-ban van mellette kő. Murphy jel: epetáji nyomásra elakadó légvétel Szövődmények: cholangitis, Charcot – triász: láz, sárgaság, jobb bordaív alatti fájdalom! A korszerű terápia a korai cholecystectomia, lehet alkalmazni nonsteroid fáldalomcsillapítókat, antibiotikumokat. A perforáció azonnali műtéti indikációt jelent, mert magas a mortalitása (epés peritonitis, bradycardia)! Epeúti kövesség: Cholelithiasis szövődménye, panaszok és

tünetek hasonlóak mint az epehólyag kövességénél. Icterus, obstrukciós enzimeltérések, hipo – acholiás széklet és sötét vizelet jellemzi. 5. Veseköves görcs Vesekövesség (urolithiasis): Húgykövek melyek a vesében, húgyvezetékben, hólyagban és ritkán a húgycsőben helyezkednek el. A kövek felépítése: mátrix (uromucoid) és vizeletkristály Fajtái: - kálciumoxalát 80%, kálciumfoszfát 80%, - urát 15%, - struvit (Mg Amm Foszfát) 5%, - Cisztin ritka Vesekövesség kialakulása: a kőképző anyagokra nézve túltelítetté válik a vizelet. a, kőképző anyagok kiválasztásának növekedése: Ca, oxalát, foszfát szintek növekednek hiperparathyreodizmusban. b, antilithogén anyagok csökkent kiválasztása: magnézium, citrát c, kritikus ph: 5,5 alatt és 7 felett d, magas fajsúly A kőképződést elősegítő tényezők: vizeletpangás, húgyúti fertőzések (bact ureáz termelése> NH3 képződése> ph változás), immobilizáció,

fehérjében gazdag táplálkozás, kevés folyadék fogyasztása. Tünetek: A hátba, alhasba, szeméremajkakba, herékbe sugárzó, sokszor tűrhetetlen fájdalommal jelentkezik. Hányinger, hányás, haematuria (vérvizelés) is jellemzi. Sokszor a néma kövek csak véletlenül kerülnek felismerésre, tompa háti fájdalom és vizeletelakadások utalhatnak rá. Szövődmény: Húgyúti fertőzés> urosepsis. Differenciál diagnosztika: vesedaganat, veseinfarktus, papillanekrózis, appendicitis, extrauterin terhesség, ileus, gerincbántalmak. Diagnosztika: UH, natív hasi röntgen (80%), urográfia, vizelet ionkoncentráció mérése, laborok. Kezelése, terápia: Próbáljuk megnyugtatni a beteget + számára kényelmes fekvési pozíciót biztosítsuk + vénabiztosítás (zöld branül, sok folyadék) + gyógyszeres terápia: fájdalomcsillapítás és görcsoldás a vérnyomás függvényében (systolésan 100Hgmm felett legyen) adhatunk a betegnek 80-120 mg NoSpa-t és

1000-2000mg Algopyrint i.v, erős fájdalom csillapítására, ha van kéznél Dolargan is adható, mert a húgyvezetéket ellazítja. Morfint, Fentanylt ne alkalmazz! Léteznek a vesekő eltávolítására is különféle műtéti technikák pl.: percutan nephrolithotomia (Uh vezérelt), Litholysis A kőanalízist követő diéta! A profilaxis jó hatásfokú! Sok folyadék, kevesebb fehérje fogyasztása, sószegény diéta, fajsúly javallott. A Ca bevitelét nem kell túlzottan visszafogni (napi 1000mg), mert a csökkent Ca szint a húgykő rizikót növelheti is. 6. Perforációk A perforáció az üreges szervek sérülését, kilyukadását jelenti! A gastrointestinális traktus különböző szakaszain keletkező perforáció hátterében legtöbbször fejlődési rendellenség vagy ennek következtében kialakult bélelzáródás, gyulladásos betegség (fekélybetegség), szövődményes köves eredetű betegség, iatrogén beavatkozások, traumás sérülések, ritkán

idiopathiás (látszólag külső ok nélkül kialakult betegség) okok szerepelnek. A hirtelen késszúrásszerűen kialakuló, olykor megsemmisítő fájdalom után megkönnyebbül a beteg, majd később újból visszatérhet ez az igen erőteljes fájdalom. Eközben meteorizmus, izomvédekezés, és shockkos állapot is uralhatja a klinikai képet. A natív hasi felvételen szabad levegő látható a rekesz alatt Terápia: Page 45 / 255 - - A perforáció azonnali műtéti indikációt igényel, mert magas a mortalitása (peritonitis, bradikardia)! Célunk, hogy minél gyorsabban vigyük a beteget a kórházba. Pozícionálás: hanyatt fekve, fej és térd megemelve, alátámasztva. (hasfali izmok feszülésének csökkentését szolgálja, ezáltal fájdalmat is csillapít). 2 nagy volumenű véna biztosítása + folyadék terápia (krisztalloid, kolloid oldattal). Tehát: ha a beteg vérnyomása szisztolésan 80 Hgmm feletti, akkor 1000ml RL iv. Ha a szisztolés vérnyomás

80 Hgmm alatti, akkor 500 ml RL+500ml kolloid oldatot adunk vénásan, sugárban, túlnyomással. Ha újabb kontrollnál sem emelkedik a vérnyomás 80 Hgmm fölé, akkor lehet az utóbbi adagot ismételni, és mellette a kórház értesítésére és gyors szállításra törekdjünk! A volumenterápiánál fontos megjegyeznünk, hogy célunk nem a normális perfúzió helyreállítása, hanem az életfontos szervek életbenmaradásához elegendő perfúzió fenntartása! Ha a sokk jelei észlelhetők, de a keringésmegállás ténye közvetlenül nem fenyeget (reagáló beteg, tapintható pulzussal), gondoljunk korlátozott folyadékbevitelre és vénabiztosító ütemű infúzióra. További fontos információ: Dr.Gőbl G Sbo-s tananyag volumenterápia című előadásában Gyógyszeres fájdalomcsillapítás: Algopyrin jó erre a célra, mert fedett hasfalnál nincs biztos diagnózisunk és így a kábító fájdalomcsillapító, valamint a gáz halmazállapotú (ez csak

súlyosbítaná a tüneteket) fájdalomcsillapító sem jöhet szóba. Nyílt hasi sérülés esetén már alkalmazhatjuk a kábító erejű fájdalomcsillapítót, mert a hasüreget úgyis feltárják. 8/c. Az oxiológiai kórfolyamatok jellemzése, a sürgősség fogalma, fokozatai Az oxiológia magyarul sürgősségi orvostant jelent. A szó gyökere görög eredetű, a latin „acutus” szinonimája Az oxiológia körébe tartozó kórképekre jellemző, hogy: - hirtelen kezdetűek (acuitas) Agressziók: trauma, mérgezés, hőártalom stb. Akutan ható belső kórtényezők és szövődményeik: infarktus – shock Idült és/vagy rejtetten zajló kórfolyamatok akut szövődményei: hipoglikémia - hangsúlyozottan folyamat jellegűek (processivitás) A folyamat jelleg tartalma, hogy a hirtelen kifejlődött kórképek viszonylag gyorsan zajló kórfolyamatokhoz vezetnek. Lehetnek reverzibilisek és progresszívak - súlyosbodók (progresszivitás). A súlyosbodás azt fejezi

ki, hogy az akut kórfolyamat nemcsak időben, hanem a folyamat mélységében is előrehalad. Az alapfolyamathoz rendszerint több mellékfolyamat csatlakozik, ezek egymásra hatva, circulus vitiosusként súlyosbítják a képet. A sürgősség fogalma, értelmezése: (Én ezt a fogalmat találtam rá, de lehet ti jobbat tudtuk majd)?! Ami életveszélyes, nem mindig sürgős. Az orvosi gondolkodás azt nevezi életveszélyesnek, amiben a reverzibilitásnak legalább az esélye van. Ami sürgős nem mindig életveszélyes, illetve súlyos (például görcsös fájdalom, heves szédülés). A sürgősség fokozatai: - életveszély: a sürgősség nem szorul indoklásra - szervi károsodás veszélye: hipertóniás krízis, glaukómás roham - szubjektíve tűrhetetlen állapot (szenvedés): bármilyen nehezen elviselhető szubjektív érzés. Leggyakoribb és szélsőséges példája a fájdalom: epegörcs, vesegörcs, migraine-es roham. - veszélyeztető magatartás: schizophren

hallucinosis. - környezetre nézve tűrhetetlen állapot: például színházi nézőtéren hysteriás roham. Az oxiológiai kórképek hirtelenségének, processzivitásának, progresszivitásának jelentőségét szintetizáló nélkülözhetetlen fogalom az időfaktor. Fogalma: Olyan elvi szorzószám, amely az abszolút időtartamot az adott kórfolyamat zajlásdinamikájához, annak úgyszólván belső időegységeihez alakítja, dialektikusan átértékeli. (Gábor Aurél). Az időfaktor kifejezést világszerte gyakran használják más értelmezésben: az idő, mint a beteg sorsát meghatározó egyik alapvető tényező szerepének hangsúlyozására. A szakmai közhit hajlamos a gyorsan zajló, nagy időfaktorú folyamatok veszélyeit kizárólag, illetve elsősorban sietséggel, gyors szállítással kiegyenlíteni. Az oxiológia szemlélete szerint az időveszteség nem pusztán és nem is elsősorban gyorsasággal, hanem a betegség zajlásához alkalmazkodó

beavatkozásokkal hidalható át. Minden orvosi szakterületen vannak sürgős teendők, ezek egyértelműen az illető szakterület kompetenciájába tartoznak, jól felismerhetők és kezelhetők, ha a megfelelő környezetben vetődnek fel. E kórképek ellátása sürgős, de a kórképek nem sürgősségiek, mert az adott (bizonyos személyi és tárgyi feltételek által meghatározott) környezetben az adott szakterület szokott módszereivel elláthatók. A sürgősségi ellátás igényét az azonosítatlan, ám hevenynek, illetve veszélyesnek tűnő betegség vagy az ellátásra alkalmatlan helyen felmerült heveny kórfolyamat támasztja. A sürgősségi ellátás igénye csökken, vagy megszűnik az időfaktor csökkentésével, a beteg állapotának stabilizálásával, és átadja helyét a sürgős vagy a szokványos orvosi ellátásnak. Page 46 / 255 9/a. Az emésztőrendszer felépítése, szakaszai A gyomor, vékonybél és vastagbél mozgásának szabályozása

Emésztőnedvek és elválasztásuk szabályozása. Az emésztés fogalma: Életfolyamat, amely a táplálkozással felvett anyagokat felszívódásra alkalmas összetevőire bontja. Mechanizmusai: - mechanikai (darabolás, keverés, továbbítás), - fizikai (vízben való oldás), - kémiai (enzimatikus bontás). Fázisai: 1. Kefalikus: - endogén, exogén ingerek > táplálkozási magatartás beindítása, emésztőcsatorna felkészítése a táplálék befogadására, emésztésére. - fokozódik a nyálelválasztás - fokozódik a gyomorszekréció - intenzívebb lesz a gyomorfal simaizomzatának perisztaltikus összehúzódása - megindul a hasnyál folyása a duodenumba - fokozódik az epeszekréció 2. Gasztrikus: előemésztés a gyomorban 3. Intesztinéális: teljes emésztés és felszívódás, salakanyagok kiürítése Az emésztőcsatorna anatómiai felépítése: Egy csőrendszert képez, fala több rétegből áll. 1. Nyálkahártya (tunica mucosa): - hám -

kötőszövet, benne erek, mirigyek - kevés simaizom 2. Nyálkahártya alatti réteg (tela submucosa) - laza kötőszövetes réteg – ér és ideghálozat - mirigyek – pl.: duodenum területén 3. Izomréteg (tunica muscularis mucosae) - külső hosszanti réteg - belső körkörös réteg - perisztaltika biztosítása - simaizomszövetből épülnek fel 4. Savós hártya alatti réteg (tunica subserosa) - vékony kötőszövetből építi fel őket 5. Savós hártya (tunica serosa, vagy hashártya zsigeri lemezének is nevezik) - vékony kötőszövet építi fel - rögzít a hasfalhoz - vér, nyirokér és idegek vannak benne - beborítja az adott szervet, védőburokként működik. Nem mindenütt található meg, például a nyelőcsövön hiányzik, itt a helyét a kötőszövet tölti be. Az emésztőcsatorna részei: Szájüreg (cavum oris): A szájüreg a szájnyílástól a garatig tart, a felső és alsó fogsor kettéosztja. A fogak és a fogmedri nyúlványok előtti

rész a szájtornác. További részei: labium superior et inferior: alsó és felsőajak Itt található izmok a m orbicularis oris (ajkaknál) és a m. buccinator (pofánál) Kívülről bőr, belülről nyálkahártya borítja Az ajkak hámja belülről el nem szarusodó laphám, ez átfordul a fogmedri nyúlványokra> fogínyre (gingivára) is. A kemény szájpadot – palatum durumnak, a lágy szájpadot – palatum mollénak nevezzük. A szájüreg alsó fala az un szájfenék (diaphragma oris), melyet elsősorban a mandibula és a nyelvcsont között elhelyezkedő izom, a m. mylohyoideus képez Egyéb izmokkal együtt rostjaik egy része alulról csatlakozik a szájfenék közepén elhelyezkedő nyelvhez. Nyelv (lingua): A nyelv izmos test, melynek részei a nyelvgyök, a nyelvtest és a nyelvcsúcs. Mérete kb 10-12 cm hosszú, 4-5cm széles és 1-1,5 cm vastag. Felszínét nyálkahártya borítja, az alsó felszíne közepén sagittalis síkban álló nyálkahártyaredő

(nyelvfék) található, mely a szájfenékhez húzódik. A nyelvhátat borító nyálkahártyában szemölcsök (papilla) nagy számban fordulnak elő, ezek pedig az ízérzékelésben játszanak szerepet. Az édes ízt a nyelvcsúcson, a keserűt a nyelvgyökön, a savanyút a nyelvtest szélein, a sósat mindenütt érezzük. A nyelv oldalárkában a nyelvizomzatot innerváló XII. agyideg és az V agyideg 3 ága (nlingualis) fut Nyálmirigyek (glandulae salivares): - gl. Parotis – fültőmirigy - gl. Submandibularis – állkapocs alatti mirigy - gl. Sublingualis – nyelv alatti mirigy Feladatuk a nyál (saliva) nagy részének termelése. Page 47 / 255 Fogak (dentes): Az élet folyamán kétféle foggal rendelkezünk. A tejfogak a 6 élethónaptól kezdve fokozatosan jelennek meg és 2-3 éves korig alakul ki a húsz fogból álló tejfogsor. A maradandó fogak a 6 életévtől a 18-20 éves korig fejlődnek ki Összetételük: - 2 metszőfog (dens incisivus) - 1 szemfog

(dens caninus) - 2 kisörlő (dens premoralis) - 3 nagyörlő (dens molaris) A fogak szerkezete: - fogkorona (corona dentis) - fognyak (collum dentis) - foggyökér (radix dentis) A szájüreg idegellátása: - A XII. agyideg, n hypoglossus, a nyelv mozgatóidege - A IX. agyideg, n glossopharyngeus: a nyelv 1/3-ának ízérző és a gl Parotis secretios idege - A VII. agyideg, n facialis: motoros funkció, a nyelv 2/3-ának ízérzését, a gl Submandibularis és sublingulais secretióját biztosítja - A V. agyideg, n trigeminus 2 ága (n maxillaris) a felső fogak, 3 ága (n mandibularis) az alsó fogak érző idege, ezek a szájüreg érző idegellátását is biztosítják. Torok (isthmus faucium): A szájüreg és a garat határvonalát torokszorosnak nevezzük, melyet a lágy szájpad hátsó széle, valamint annak oldalt és lefelé, a nyelvgyökhöz és a garathoz húzódó két íve, továbbá alul a nyelvgyök képez. Középen felül látható a belógó nyelvcsap (uvula). A

szájpadívek között oldalt helyezkedik el a szájpadi mandula (tonsilla palatina) A torokszoros falát alkotó képletekben számos nyiroktüsző, illetve mandula található. Garat (pharynx): A garat az orrüreg, a szájüreg és a gége mögött, a gerinc előtt elhelyezkedő csőszerű üreg, mely a koponyaalap külső felszínétől a nyelőcsőig tart. Három szakasza van: - orri szakasz (pars nasalis) - száji szakasz (pars oralis) - gégei szakasz (pars laryngea) – innen indul ki a nyelőcső A garat falát többrétegű el nem szarusodó hám béleli. Nyelés közben a horizontális rostok összehúzódása továbbítja a falatot lefelé, a vertikális rostok emelik a gégét, közben záródik az epiglottis(gégefedő) és tágul a nyelőcső bemenetele. Nyelőcső (oesophagus): A nyelőcső egy izmos falú, kb. 25 cm hosszú tömlő, mely a garatot köti össze a gyomorral (a 6 nyakcsigolya és 11 hátcsigolya közti szakaszon). A nyelőcsőnek nincs emésztési

funkciója Falának rétegei: - tunica mucosa: többrétegű laphám - tunica submucosa - tunica muscularis: a gyomorba való átmenetnél körkörös izomréteg található = cardia-sphincter. Ez akadályozza meg a gyomortartalom visszaáramlását. - adventitia: külső réteg, kötőszövetből áll. Vérellátása: artériás vérellátását a leszálló aortából eredő segmentális artériák biztosítják. A vénák összeszedődve a v cava superior rendszeréhez tartoznak. Kivétel a hasi szakasz, hol a vénák a gyomor vénáival kerülnek kapcsolatba (porta-cava anastomosis). Hashártyák, bélfodrok, csepleszek: Az eredeti has- és medencei üreget mindenütt béleli az egyrétegű, vékony mesothelből álló hashártya (peritoneum). A mesothelium: savós hártyák fedő sejtsora. A kifejlődő hasüri szervek növekedésük során a hátsó hasfalról emelkednek és nyomják maguk előtt a hashártyát, úgyhogy részben vagy teljesen hashártyával borítottak lesznek.

Ezzel kialakul a hasfalat belülről bélelő fali hashártya (peritoneum parietale) és a szervekre ráboruló, vagy azokat teljesen körülvevő zsigeri hashártya (peritoneum viscerale). Közöttük: cavum peritonei A két hashártyalemez függesztő, tartó és vérellátó funkcióval bír E kettőzetek neve gyomor esetén mesogastrium, vékonybelek esetén mesenterium, vastagbelek esetén mesocolon. A mesenterium azon szakaszait, melyek két szerv között helyezkednek el, cseplesznek (omentum) nevezzük. A gyomor kisgörbületéről a máj irányába húzódó hashártyakettőzet a kiscseplesz (omentum minus), míg a nagy görbületről lelógó, a bélrendszert takaróként fedő és visszaforduló hashártya-négyzet a nagycseplesz (omentum majus). A fali és a zsigeri peritoneum közötti tér a tulajdonképpeni hasüreg, melyben csak igen kevés, a képleteket filmszerűen borító folyadék foglal helyet, s ez a hasüri képletek súrlódásmentes mozgását teszi

lehetővé. Page 48 / 255 A hasüregi szervek lehetnek: intraperitoneálisan (hashártyán belül) pl.: máj extraperitoneálisan (hashártyán kívül), ilyenkor e kettő módon: retroperitoneális (hashártya mögött) pl.: hasnyálmirigy, Sub/infraperitoneális (hashártya alatt) pl.: húgyhólyag Gyomor (ventriculus, gaster): A tápcsatorna tágult szakasza, a 11. háti és az 1 lumbalis csigolya között, a hasüreg felső középső és bal oldalán található. A gyomor részei: - cardia, - fundus, - corpus (a testnek van két oldala: kisgörbület – curvatura minor, és nagygörbület – curvatura major), - pylorus. (lásd: anat tk 86oldal) Belülről egyrétegű hengerhámból álló nyálkahártya béleli, mely – üres gyomor esetén – nagyfokú redőzöttséget mutat. Az un. fedősejtek (zömmel a fundusban) sósavat, a fősejtek pepszinogént, a melléksejtek nyákot, az enteroendokrin sejtek pedig gastrint termelnek. Ezek a tunica mucosa rétegben helyezkednek

el A tunica submucosában érkapillárisok vannak, a tunica muscularis belső ferde, középső körkörös, külső hosszanti rétegből áll. További rétegek: a tunica subserosa és tunica serosa. A gyomor idegi szabályozását főleg a X agyideg (n vagus) biztosítja, de számos szimpatikus idegrendszeri rost is halad a gyomorhoz. Vékonybelek: 1. A patkóbél (duodenum) 25-30cm hosszúságban részben retroperitoneálisan fekszik Közvetlenül a pylorus után, az 1. lumbális csigolya jobboldalának magasságában egy tágulata van, ez a bulbus duodeni A felső vízszintes rész, a leszálló rész és az alsó vízszintes rész egy patkóalakú ívet formálva hirtelen kanyrulattal folytatódik az éhbélbe. A patkó balra tekintő homorulatában fekszik a hasnyálmirigy feje. E mirigy fő vezetéke, a ductus pancreaticus major áttöri a duodenum falát és egy szemölcsszerű nyilással (papilla Vateri) nyílik a duodenum üregébe. Itt egy körkörös záróizom is

található (m. sphincter Oddi) 2. Az éhbél (jejunum) 1, 5 - 2 m hosszúságban már teljesen intraperitoneálisan fekvő bélszakasz A mesenterium hosszú, harántirányban álló kacsok képződését engedi meg. Folytatása 3. A csípőbél (ileum), 2, 5 - 3 m hosszú, kacsai inkább függőleges síkban helyezkednek el, az utolsó kacs a jobb fossa iliaca-ban szájazik be a vakbélbe egy kettősfalú billentyűképződéssel (valvula ileocoecalis). Kiemelendő a mucosa jellegzetessége, hogy elsősorban sokszoros harántirányú, körkörös redőzöttséget mutat. A redők vázát a submucosa szolgáltatja, a redők a belek telt állapotában sem simulnak ki. A redőzöttség felületet növelő tényező! Ezen kívül felületet növelő struktúrák még a következők: - tehát az előbb említett redőzöttség a nyálkahártyán (a teljesség kedvéért). (Kerckring redők, duodenum-jejunum) - bélbolyhok (villi intestinales) - a nyálkahártya hámja cuticulás

hengerhám> mikroboholy - a nyálkahártya kötőszövetes rétegében Lieberkühn-mirigyek bélnedvet termelnek - a duodenum falában Brunner-mirigyek (váladékuk lúgos vegyhatású, védelmet nyújtanak az emésztés során). - elszórtan az egész vékonybél traktusban, de csoportosan Peyer-plaque-ok, az ileum nyálkahártyájában nyiroktüszőhalmazok is előfordulnak. A vékonybél mesenteriuma hosszú, benne futnak a vékonybélrendszert ellátó a. mesenterica superior ágai Az összeszedődő vénák a v. mesenterica superior közvetítésével a v portae-ba torkollanak Az idegellátást elsősorban a X. agyideg (n vagus) parasympatikus rostjai biztosítják a sympatikus idegrostok mellett Vastagbelek: A mintegy 1, 5 m hosszú csatorna koszorúszerűen körülfogja a vékonybeleket, a jobb fossa iliaca-tól, a bal fossa iliaca-ig. A következő részekből áll: - Vakbél (coecum), mely kb. 10 cm hosszú, vak tasakkal kezdődő szakasz, melynek felső részébe torkollik

bele az ileum. Alsó végéről kiindul egy ceruza vastagságú, szűk lumennel bíró, kb 8 cm hosszú bél, a féregnyúlvány (appendix). Gyulladása az appendicitis közismert kórkép - Felszálló vastagbél (colon ascendens), mely a vakbél retroperitoneálisan fekvő folytatása a hasüreg jobb oldalán felfelé a máj alatti részig, hol egy görbülettel (flexura hepatica) balra fordulva - A haránt vastagbélbe (colon transversum) megy át, mely szakasz már intraperitoneális elhelyezkedésű, így hosszú hashártyakettőzettel (mesocolon transversum) bír. A lép alatt egy újabb görbület (flexura lienalis) található, innét kezdve a neve - Leszálló vastagbél (colon descendens), mely rész szintén retroperitoneális elhelyezkedésű a hasüreg bal oldalán. - A sigmabél (colon sigmoideum) egy S-görbülettel a kismedencébe folytatódik, újra hashártyakettőzettel (mesocolon sigmoideum), mely átmegy az infraperitoneálisan fekvő - Végbélbe (rectum), s ez a

végbélnyílással (anus) a külvilágra nyílik. A vastagbél falának felépítése hasonló a tápcsatornáéhoz, de jellegzetes eltérések mutatkoznak. A nyálkahártya redőzött, de bélbolyhok már nincsenek. Az egyrétegű hengerhámban számos nyákot termelő mirigysejt van, mely csúszóssá teszi a bélcsatornát. Enzimtermelő sejtek nincsenek A lumenben mikrobák (coli baktériumok) fordulnak elő. Hatásukra B és K vitamin is képződik E bélszakaszban emésztés már nincs, csak a víznek, sóknak és a Page 49 / 255 vitaminoknak felszívódása zajlik. A vastagbél vérellátását az a mesenterica superior és inferior bélfodorban húzódó ágai biztosítják. A vénás vér a v mesentericák közvetítésével főleg a v portae rendszerében folyik „A máj, epeutak, epehólyag, hasnyálmirigy tulajdonságait a 8. tétel részletesen tartalmazza!” (lásd ott. A máj és hasnyálmirigy az emésztőmirigyek csoportjába tartozik, így tartozhat bele az

emésztőcsatorna szakaszaiba). A gyomor mozgásai: A gyomor mechanikai működése két fő részre osztható, éspedig tárolásra és keverésre: - a lenyelt falat feszíti a gyomor felső, „proximális” részének falát, s ennek a hatására a gyomorfal reflexesen ellezul: adaptív (alkalmazkodás) relaxáció. - a gyomor alsó, „disztális” része összekeveri a gyomortartalmat, majd a pyloruson keresztül továbbítja a duodenumba. A gyomor mozgásaiban a simaizomsejtek is szerepet játszanak: - belső ferde, - középső körkörös (legerősebb), - külső hosszanti. Maximális élettani kapacitása kb.: 1500ml A lenyelt falatok szabályszerűen rétegződnek (nagygörbülethagymahéjszerű rétegződés-cardia) Laplace-törvény: az intragastrikus nyomás csak kismértékben emelkedik, mert a gyomor tágulása arányosan fokozódó falfeszülést hoz létre. Az elsőként lenyelt falat ingerli a fundus és a corpus falában lévő mirigyeket> gyomornedv

elválasztás fokozódik. A keverő mozgások eltűntetik a rétegezettséget, homogén massza, chymus hagyja el a gyomrot. A gyomor keverő és továbbító mozgásai: Proximális gyomorfal tónusfokozódása> 10-50 vízcm nyomásemelkedés> fázisos kontrakciók> 5-10 vízcm nyomásemelkedés> distalis gyomorba tolja a gyomortartalmat. Kettőjük határán van a ritmuskeltő zóna, bazális elektromos ritmus termelődik>(rajzot lásd élettan könyv 108. oldalon) Distalis részt eléri a perisztaltikus hullám> végigfut a distalis gyomorfalon a pylorusig. Az üres gyomor mozgásai: Átmenetileg nyugalomban van, de mintegy 100 perces időközönként spontán működni kezd. Egy-egy aktív fázis általában 30 percig tart. Ezen idő alatt 3/min frekvenciájú kontrakciók figyelhetőek meg A gyomorban keletkezett perisztaltikus hullámok végigfutnak a beleken, egészen az ileocecalis sphincterig. A perisztaltikus hullámok frekvenciája változó, vagyis az adott

bélszakaszra jellemző értéket éri el. Így a duodenumban 18/min körül van Az aktivitási hullám 100 perc alatt halad végig a gyomortól az ileocecalis (csípőbélhez-vakbélhez tartozó) sphincterig. Amikor egy aktivációs hullám végigért a gyomor-bélszakaszon, akkor már indul az újabb hullám, következésképpen nincs olyan időszak, amikor a gyomor-bélrendszer teljes hosszában nyugalomban lenne. Alkalmasint a motilin a kiváltó tényező, de idegi és más humorális tényezők szerepe sem zárható ki. A gyomormozgások szabályozása: A gyomormozgások szabályozása összetett folyamat, amiben idegi és humorális tényezők vesznek részt. Idegi hatások: - a szimpatikus idegek ingerlése gátolja, átmetszésük viszont nem befolyásolja a gyomor mozgásait. - a gyomorfalat gazdagon behálózó n. vagus fokozza a proximális gyomorfal tónusát, a ritmuskeltő zóna aktivitását és a gyomorperisztaltikát. Humoráis hatások: - a motilin serkenti a

gyomorürülést a proximális gyomorfal tónusának fokozása és a pyloruscsatorna tágítása révén, a gasztrin és a kolecisztokinin (CCK) pedig fokozza a ritmuskeltő zóna aktivitását és serkenti a distális gyomorfal mozgásait. - csökkenti a gyomor mozgásait a szekretin, a glukagon, a szomatostain, a GIP (gasztrikus inhibitorikus peptid) és a VIP (vazoaktív intestinális polipeptid). A vékonybélmozgások szabályozása: A vékonybélmozgásokat is idegi és humoralis tényezők szabályozzák. A szimpatikus idegek gátolják a plexus myentericus (vegetatív idegfonat a gyomor és a béltraktus hosszanti és körkörös izomrétege között) idegsejtjeit, s ezáltal ellazítják az izomzatot. A vagus rostjai viszont serkentik az izomösszehúzódást Az emésztőrendszer falában számos olyan hormon, illetve hormonszerű anyag termelődik, amely befolyásolja a bélmozgásokat. Ezeket a következőképpen lehet összefoglalni: - acetilkolin: fokozza a ritmuskeltést

és az izomösszehúzódást Page 50 / 255 - noradrenalin: gátolja a bélfal idegsejtjeit és az izomösszehúzódást - szerotonin: serkenti a bélmozgásokat - szomatosztatin: csökkenti az éhségperisztaltikát - P-anyag: helyileg fokozza az izomösszehúzódásokat - neurotenzin: csökkenti a bélmozgásokat - endogén opioidok: csökkentik a ritmusos bélmozgásokat - bombesinszerű anyag: gátolja a felső bélszakasz mozgásait - GIP (gasztrikus inhibitoros peptid): gátolja a bélmozgásokat - gasztrin: fokozza az acetilkolin felszabadulását és az izomösszehúzódást - CCK (kolecisztokinin): serkenti a bélmozgásokat - szekretin: gátolja a bélmozgásokat - motilin: serkenti a bélmozgásokat, beindítja az éhségperisztaltikát. A vékonybél mozgásaiban szerepet játszanak még a Reflexmozgások: a, gastro-enterikus reflex: a gyomorfal feszülése fokozza a vékonybél perisztaltikáját b, perisztaltikus reflex: a bélfal feszülése a nyújtási receptorokon

keresztül oralisan a bélüreg szűkülését, aboralisan a tágulását váltja ki. c, gastro-ilealis reflex: a gyomorfal feszülése fokozza az ileum perisztaltikáját, s ellazítja az ileocecalis sphinctert. Bél törvényét is fontosnak tartom tudni: A bélfal közvetlenül a feszítés helye mögött összehúzódik, közvetlenül előtte pedig ellazul! A vastagbél mozgásai, mozgásának szabályozása: Keverik és továbbítják a béltartalmat. A vékonybél (ileum) a vastagbél kezdeti szakaszának mediális oldalán, az ileocecalis szájadékkal torkollik a vastagbélbe. Mind anatómiai, mind élettani szempontból jelentős különbségek figyelhetők meg a vastagbél jobboldali és baloldali szakaszai között. A jobboldali szakasz az artéria mesenterica superiorból kapja a vérellátását, s paraszimpatikus beidegzése a vagusból ered. Itt még folytatódik a béltartalom keverése és bizonyos anyagok felszívódása. A baloldali vastagbélszakasz viszont az

artéria mesenterica inferiorból kapja a vért, paraszimpatikus beidegzése a sacralis fonatokból ered, fő működése pedig a béltartalom tárolása és a megfelelő időben történő eltávolítása. A colon ascendens középső-felső szakaszán található az a ritmuskeltő zóna, amely 5-6/min-os frekvenciával termel ingerületet. Miután a bélfal összehúzódása a ritmuskeltő zónából indul, ezért ez az antiperisztaltika visszatolja a béltartalmat a cecumba. A ritmusos, spontán perisztaltika mellett megfigyelhető a haustrák(a vastagbélre jellemző zsebalakú kiöblösödések) tónusos összehúzódása és elernyedése is. A vastagbélmozgások kiváltásában meghatározó szerepe van a bélfal feszülésének, amennyiben a bélfal feszülésérzékeny receptoraiból kiinduló ingerület hatására húzódnak össze a bélfal izmai. A tömegperisztaltika kiváltásában szerepet játszik a gasztrocolikus reflex, melynek a gyomorfal feszülése az adekvát

ingere. Emiatt röviddel az étkezés után székelési inger jelentkezik. Emésztőnedvek és elválasztásuk szabályozása! Csoportosítás: 1. Nyál: naponta átlagosan 1000ml nyál termelődik 3pár nyálmirigyünk van: - glandula parotis (25-35% serosus), glandula submandibularis (60-70% mucinosus), - glandula sublingualis (3-5% mucinosus) A nyál feladata: falatképzés, védekezés (lysozym enzim), keményítőbontás (nyál amiláz), diagnosztizálásban is szerepet játszik. A nyálelválasztás szabályozása: Kizárólag idegi mechanizmusok szabályozzák. - szimpatikus efferens> kis mennyiségű mucinosus (nyálka, főleg savanyú poliszacharidokat tartalmazó mucoproteid) nyál - paraszimpatikus efferens> bőséges serosus (savós) nyál - feltétlen reflex> szájba kerülő anyagok ingerlik az ott elhelyezkedő receptorokat> nyálelválasztás - feltételes reflex> bármilyen inger feltételes ingerré alakítható> növeli, vagy csökkenti a

nyálelválasztást A nyál termelődési helye: Nyálmirigyek Page 51 / 255 Hatás helye: Szájüreg Emésztőenzim: Nyálamiláz (ptialin), Nyál – lipáz Hatás: Nyálamiláz> szénhidrát bontás, nyál-lipáz> zsírbontás 2. Gyomornedv: Naponta átlagosan 2000ml termelődik A gyomorfal sejtjei termelik: fősejtek> pepsinogén, fedősejtek> sósav, melléksejtek> mucin. Az ionok és a víz több úton kerülhetnek a gyomornedvbe: a fedősejtekből H, K, Cl, a melléksejtekből Na, K, és HCO3. A fundus fedősejtjei intrinsic factort és R-proteint is termelnek Ezek a macromolekulák nélkülözhetetlenek a B12-vitamin felszívódásához. Az R-protein a gyomornedvben megköti a B12-vitamint. Ez a kötés a vékonybélben a pancreasnedv hatására felbomlik, s a B12-vitamin az intrinsic faktorhoz kötődik. Ez komplex ellenáll a fehérjebontó enzimeknek, s az ileum alsó szakaszán specifikus receptorokon keresztül szívódik fel. A sósav

nélkülözhetetlen a pepsinogen aktiválásához, denaturálja a gyomorban lévő fehérjéket, baktericid hatása is van. Fokozza a sósavtermelést az acetilkolin, a hisztamin, és a gastrin Gátolja a sósavelválasztást a szomatosztatin A gyomornedv elválasztás szabályozása: - a, Cephalicus fázis: sokféle inger (étel meglátása, illata, íze, rágása, nyelés) külön-külön, de általában együttes hatására az agyi központokon keresztül fokozódik a vagus aktivitása. Ennek következtében növekszik az acetilkolin és a GRP (gastrin-releasing peptid), illetve csökken a szomatosztatin felszabadulása. Az acetilkolin hatására fokozódik a sósavtermelő fedősejtek, a gastrin és hisztamin termelő sejtek aktivitása. - b, Gastrikus fázis: mechanikai és kémiai ingerek váltják ki. A gyomorfal feszülése részben a gyomorfal (intramuralis) reflexein, részben a vaguson keresztül, tehát idegi úton fokozza a gyomornedv termelését. A kémiai ingerek

viszont elsősorban a G-sejteken, vagyis gasztrintermelés növelése útján fejtik ki hatásukat. A fehérjebontás termékei (oligopeptidek, aminosavak: fenilalanin, triptofán) és a Ca képezik a legerélyesebb kémiai ingert, de jelentős hatásuk van még más anyagoknak is (alkohol, koffein, Mg stb.) Csökkenti a gyomornedv termelését a savszint emelkedése, pontosabban a 2-nél kisebb pH. Ilyen alacsony pH esetén fokozódik a szomatosztatin felszabadulása, ami gátolja a fedősejteket és a G-sejteket, s rajtuk keresztül a sósavtermelést. - c, Intestinális fázis: kezdeti serkentő, s ezt követő, kifejezettebb gátló komponense van. A serkentő komponens főként a fehérjebontás termékeinek a hatására a duodenumban termelődő enterooxintin következménye. Ez, valamint a már felszívódott aminosavak a véráram útján jutnak el a fedősejtekhez> sósavtermelés indul! A gátló komponens a duodenumban fekszaporodó anyagok (H, zsírsavak), s a

megemelkedett ozmotikus koncentráció által beindított enterogasztron-termelés eredménye. A legfontosabb enterogasztron a GIP (Gastric Inhibitory Peptide), amely alkalmasint a szomatosztatin-termelés fokozása útján csökkenti a gyomornedv elválasztást. Kifejezett gátló hatása van a cholecystokininnek (CKK) és a szekretinnek is, amelyek a vérárammal jutnak a gyomorfalba, ahol gátolják a fősejtek és a fedősejtek aktivitását. A gyomornedv termelődési helye: Gyomorfal sejtek Hatás helye: Gyomor Emésztőenzimjei+hatásuk: Pepsin> fehérje bontás, Rennin> tejfehérjebontás, Lipáz> zsírbontás. 3. Epe: A vízben oldhatatlan zsírok bontásához epesavakra van szükség! A zsírok 100nm átmérőjű zsírcseppekben kerülnek a gyomorból a duodenumba. Epesavak és a pancreasnedv közreműködésével emulzifikálódnak (így már a zsírcseppek nagysága 5nm körüli, zsírbontó enzimek számára nagy felszínt biztosít). Az epesavakat a máj

termeli> epehólyagba kerülnek> innen pedig az emésztésnek megfelelően a duodenumba. Az epetermelés folyamatos: 250-1100 ml/nap. Az epe összetétele: elektrolitok, epesavak, epefestékek, foszfolipidek, koleszterol. (A részletesebb ismertetést megtalálod a kidolgozott 8. tételben)! Az epetermelés szabályozása: - Secretin: fokozza az epe elektrolit és víztartalmát - Epesavak, epesók: fokozzák a hepatocyták epetermelő működését - CCK (kolecisztokinin): fokozza az epehólyag kiürítését. Az epe termelődési helye: Máj! Hatásának helye: Vékonybél! Emésztőenzim+hatás: Epesavak(kólsav, dezoxikólsav, litokólsav)> Emulzifikálás. 4. Bélnedv: Naponta átlagosan 2-3l termelődik Page 52 / 255 - Brunner-mirigyek: mucint (nyákot) termelnek> bélfal védelmében van szerepük - Lieberkühn-crypták: ionokat és vizet juttatnak a bél lumenébe, ahonnét aztán ez a bélnedv a bélbolyhokon keresztül visszaszívódik. - Kehelysejtek: mucint

termelnek A bélnedv nem tartalmaz emésztőenzimeket, mert a bélfalban képződő enzimek a mikrobolyhok membránjában helyezkednek el. A bélnedv termelődésének szabályozása: - Idegi tényezők: Bélfal feszülése> fokozza a bélnedv termelését - Humorális tényezők: Lieberkühn-crypták hormonjai: szekretin, CKK. Ezek a hormonok közvetlenül helyben (paracrin), vagy véráram útján (endocrin) fejtik ki a hatásukat. A bélnedv termelődésének a helye: Lieberkühn-féle crypták! Hatásának a helye: Vékonybél. Emésztőenzimjei+hatásuk: - Enterokináz: tripsinogén aktiválása - Peptidáz: polipeptidek hasítása - Laktáz: laktóz bontása - Maltáz: maltóz bontása - Szacharáz: szacharóz bontása 5. Pancreasnedv: Naponta átlagosan 1-1, 5 l termelődik Különböző ionokat és enzimeket tartalmaz A fehérjebontó enzimek, a foszfolipáz és a pro-kolipáz inaktív formában termelődnek, duodenumban aktiválódnak. A pancreasnedv termelés

szabályozása: - Idegi tényezők: n. vagus> enzimelválasztást fokozza - Humorális tényezők: - szekretin hatására> növekszik a pancreasnedv mennyisége. - CCK> enzimtermelést fokozza. - VIP (vasoaktive intestinális polypeptide)> a szekretin, a gasztrin és a CCK kompetitív antagonistája. - P-anyag , - a bombesin, és a neurotenzin> fokozzák a pancreasnedv elválasztását. - Szomatosztatin és a glukagon> gátolják a pancreasnedv elválasztását. A Cephalikus fázist fokozott vagus aktivitás jellemzi. A Gastrikus fázist vagus aktivitás és a gasztrin serkentő hatása jellemzi. Az Intestinális fázisban a szekretin és a CCK hatása érvényesül. A pancreasnedv termelődésének a helye: Hasnyálmirigy (pancreas)! Hatásának a helye: Vékonybél! Emésztő enzimjei+hatásuk: - amiláz: Keményítő bontás! - tripsin, - chymotripsin, - elasztáz, - karboxi-peptidáz A és B: Fehérje bontás! - lipáz, - foszfolipáz A1, A2, - nem-specifikus

észteráz: Zsírbontás! - dezoxiribo-nukleáz, - ribonukleáz: Nukleinsav bontás! 9/b. A gyomor – bélrendszer vérzései (haematemezis, meléna, oesophagus varix vérzés, gyomor – nyombél fekély, bélgyulladás) differenciál diagnosztikája és ellátásuk. A gyomor ürüléseinek zavarai közül főként gyakorisága miatt legfontosabb a hányás (vomitus, emesis). A szervezet védekezőreakciói közé soroljuk, ami segít megszabadítani a szervezetet a potenciálisan veszélyes anyagoktól. Mechanizmusa: a gyomorfal megfeszül, a pylorus zárul, az antiperisztaltikus hullámok és a hasprés a megnyíló cardián át, a mellkasi nyomás emelkedése mellett, a gyomortartalmat a szájüreg felé üríti. Közben a lágy szájpad reflexesen felemelkedik, az epiglottis lezár a nasopharyngs és a trachea felé, ezzel fejeződik be a hányás aktusa. Hányás központjai: a két agytörzsi központ, a nyúltvelőben lévő hányásközpont és a kemoszenzitív triggerzóna.

Ez utóbbi izgalma váltja ki a hányásközpont ingerlését, amely a hányás fizikai folyamatát kontrollálja. Page 53 / 255 Kiváltó tényezők: - származhat a GI-rendszerből (pl.: gastritis, peritoneális izgalmak) - lehet reflexes eredetű tényezők miatt (pl.: kőbetegségek, fájdalmak, infarctus) - hányásközpont túlérzékenysége (pl.: terhességi hányások, hipokapnia) - a központi idegrendszert érintő nyomásfokozódás, sérülés, vérzés, endogén/exogén toxinok nyomán. - pszichés okok miatt (pl.: félelem, szorongás, izgalom) Fontos diagnosztikus következményeket vonhatunk le az alábbiakra gondolva: A hányás természetesen tartalmazhatja a gyomornedvet, ételmaradékot, nyálkát, epét, vért, sőt néha bélsarat is. - tiszta, ételmaradék nélküli gyomornedvet hány legtöbbször a fekélyes beteg - a pylorus stenosisban szenvedő beteg hányadéka régi, 24-48 órás ételmaradékot tartalmaz - az epehányásnak különösen

jelentősége nincsen: epét rendesen akkor tartalmaz a hányadék, ha a beteg üres gyomorral hányt, mert ilyenkor a duodenum tartalma regurgitál a gyomorba. - bélsárhányás (miserere) vastagbélelzáródásban és fistula gastrocolica esetén fordul elő. Fontos lehet nekünk a hányás időpontja is: Például a hisztériás beteg rendesen közvetlenül étkezés után minden émelygés nélkül hány, a fekélyes beteg legtöbbször 4-5 órával az étkezés után, a terhes nő és az alkoholos gastritisben szenvedő reggel éhgyomorra. Az agynyomás fokozódásnak is fontos figyelmeztető jele lehet, az émelygés – hányinger nélküli hirtelen bekövetkező sugárhányás. Ezt legtöbbször erőteljes fejfájás is kíséri 1. Vérhányásról (haematemezisről) beszélünk, ha a hányadék vért tartalmaz A vér az esetek többségében a gyomorból származik, de származhat a duodenumból, ill. a nyelőcső megrepedt varixaiból is A kihányt vér sötétvörös, ill.

barnás-fekete, típusos esetben kávéaljszerű, mert a sósav hatására a hemoglobinból savhematin keletkezik. Közvetlenül a nyelőcsőből (megrepedt varixból) ürülő vér sötétpiros, nem alvadékos; a gyomorból eredő hirtelen masszív vérzés is járhat piros vér hányásával. A kihányt vér mennyisége 1-2 litert is kitehet, de a mennyiség megítélésénél óvatosnak kell lennünk, mert a vér a hozzákeveredett gyomortartalommal felhígul és így a valóságosnál többnek látszik. Ugyanezen okból és az ijedtség hatására a betegek az anamnézisben gyakran eltúlozzák a kihányt vér mennyiségét. Igen fontos és néha nem könnyű differenciál diagnosztikai feladat a vérhányást (haematemesist) elkülöníteni a vérköpéstől (haemoptoétől). Elkülönítésül szolgál, hogy vérhányásban (haematemesisben) a vér hányással ürül, sötétebb, gyakran alvadékot tartalmaz, kémhatása savi, míg vérköpésben (haemoptoéban) a vér

köhögéssel ürül, világosabb piros, habos, alvadékot nem tartalmaz és lúgos kémhatású. A vérhányás (haematemesis) leggyakoribb okai: - haemorrhagiás (erozív) gastritis - duodenális vagy ventriculáris ulcus - oesophagus varix ruptura - gyomor carcinoma - Mallory Weiss-szindróma (a nyelőcső-gyomor határán kialakult nyálkahártya sérülés/berepedés öklendezés következtében). - gyakori okok között szerepel a szalicilát (aspirin) gyógyszerkészítmények. Diagnosztika: A vérzés forrásának a felderítésére sürgősen elvégzendő oesophago-gastro-duodenoszkópiát kell végezni! Számításba jöhetnek még az alábbiak: UH, RTG, CT, Laborok és széklet haem. cult teszt vizsgálatok Fizikális vizsgálatnál jelzésértékű lehet, hogy az élénk bélhangok a GI-rendszer felső részéből származó vérzésre utalhatnak. Előfordul, hogy a gyomorból (duodenumból, nyelőcsőből) történő – akár nagymérvű – vérzés esetén nem

következik be vérhányás, hanem a vékonybélen keresztül halad tovább a vér, amely – savhatás és bakteriális tevékenység következtében is – a székletet feketére festi. 2. Melaenának nevezzük az ilyen okból fekete, rendszerint kenőcsszerű és jellegzetes szagú székletet Nagyobb mennyiségű vér, gázképző bakteriális tevékenységgel összefüggésben rendszerint zuborgást idéz elő a belekben. Véres étel, pl.: véreshurka fogyasztása is fekete székletet eredményez (exogén melaena) Más esetekben nem vértől lesz fekete a széklet: carbo activatus, vastartalmú gyógyszerek, néhány más gyógyszer, sőt spenót fogyasztása után is előfordulhat fekete széklet, ami természetesen nem melaena. Fontos tudni, hogy vannak GI vérzés kiváltására képes gyógyszerek: ilyen pl.: a szalicilát! Ha tehát ennek szedése során jelentkezik fekete széklet, azt melaenának kell tekinetni! Page 54 / 255 Okkult vérzésről szólunk, ha a

székletben lévő vér olyan kis mennyiségű, hogy a széklet színe normális marad, a vér csupán kémiai úton, pl.: Weber- próbával mutatható ki Természetesen hosszabb idő után az okkult vérzés is súlyos anaemiához vezet. Heveny masszív GI vérzés esetén a haematemesist és/vagy melaenát az akut vérvesztés következtében előálló tünetek kísérik: - szédülés, - gyengeség, - ájulás; álló (esetleg már ülő) helyzetben is könnyen collapsus következik be; sápadtság, - tachycardia, (filiformis pulzus), - vérnyomásesés észlelhető. Súlyos állapot jele, ha a pulzusszám 100 feletti, a systolés vérnyomás érték pedig 100 alatt van. A heamatokrit eleinte még nem csökken megfelelően, mert a keringő vér felhígulása néhány óra időt vesz igénybe. Igen fontos, hogy a heveny vérvesztés említett tüneteinek láttán akkor is gondoljunk GI vérzésre, ha nincsen haematemesis vagy melaena, ugyanis halálos kimenetelű vérzés

történhet a gyomor – bél - rendszerbe anélkül, hogy kifelé egy csepp vér is ürülne. Pozitív esetben értékes információt ad ilyenkor a rectalis digitalis vizsgálat, és a gyomortartalomból szondán vett minta. A heveny GI vérzésben szenvedő beteg végleges ellátása a fekvőbeteg gyógyintézetben történik. Viszont a beteg további sorsát nagymértékben befolyásolja a helyszínen végzett beavatkozás! Terápia: - Pozícionálás: a beteg állapotától függően történjen. Ha állapota stabil, vérnyomása szisztolésan 100 Hgmm feletti, pulzusa 60-80/perc közötti, nem észlelhetőek a hypovolaemiás shock jelei (sápadtság, hűvös bőr, filiformis puzus, alacsony vérnyomás, stb.), akkor a megemelt felső testhelyzet jól alkalmazható Viszont ha a beteg állapota instabil/kritikus (hypovolaemiás shock jelei láthatóak), akkor hanyatt, laposan kell fektetni; illetve az életfontos szerveknek a vérellátását segíti, ha a beteg alsó végtagjait

felemeljük (autotranszfúziós testhelyzetbe). - Légútbiztosítás: szükség esetén intubáció + lélegeztetés (aspiráció megakadályozására). - Oxigén adagolása: szükség esetén 4-6/min. - Vénabiztosítás: lehetőleg két darab nagy volumenű vénát biztosítsunk (16-18 G, szürke-zöld branüllel). - Volumenterápia: ha a beteg állapota súlyos, és van rá mód, akkor túlnyomással adagoljuk az infúziót addig, amíg csak egy vénát sikerült biztosítanunk. Alkalmazott oldatok: Ringer-Lactat + Haes infúziós oldatok iv.-an Mennyiségük a beteg klinikai állapotától függ, ebben segíthet a szisztolés vérnyomást ismételt mérései. Általában 1000-3000 ml, ami például így áll össze: 1500ml RiLac+500 ml Haes oldat. - Gyomorszonda? Sengstaken-Blakemore-szonda? - Gyógyszeres terápiaként szóba jöhet a Cerucal injekció, ami hányáscsillapítóként funkcionál. Cerucal injekció: 1 ampulla-10mg-2ml; 0, 05 - 0, 1 mg/ttkg a dózisa im./ iv Csak 2

éves kor felett adjuk és 14 éves kor alatt óvatosan Hányáscsillapító (kemoszenzitív triggerzónára is hat) és dopamin receptor blokkoló hatással bír. Extrapiramidális eredetű mozgászavarok a mellékhatása: dyskinézia (mozgási zavar), hiperkinézia (kórosan fokozott mozgástevékenység), szédülés, fejfájás. - esetleges szedálás esetén: midazolam 2, 5 - 5 mg iv. alkalmazható Bevezetés: a portális keringés zavaraiba! A májnak kettős vérellátása van. Az artéria hepatica látja el az epevezetéket, a máj kötőszövetét, a lebenyek közti kötőszövetet, a véna portae pedig a máj működéséhez szükséges funkcionális vért hozza. A máj teljes vérmennyiségének az elszállítását a májvénák végzik. A portális keringést a véna portae és a májvénák nyomásának a különbsége tartja fenn! Ha a máj előtti területen, ha pedig a májban, vagy a máj után a vena cava inferiorban, vagy akár a jobb szívfélben valamilyen zavar

miatt akadályozott a keringés, a portális nyomás megemelkedik. Ezzel a szervezet kompenzálja a keringést Ilyenkor collaterális anastomozisok alakulnak ki. Ezekkel javul átmenetileg a máj vérellátása: - caput medusae (köldök körüli hasfali vénák tágulata), - oesophagus varixok (az oesophagus alsó szakaszának nyálkahártya alatti vénái tágulnak), - nagy és könnyen vérző aranyeres csomók jelennek meg (a vastagbél rectális szakszának falában, a szövet alatti vénák kitágulnak és bedomborodnak a rectum ürege felé). Részben a portális keringés zavara miatt alakulhat ki, részben a csökkent fehérjetermelés, illetve Na és a víz retenciója az oka az ascitesnek. A máj elégtelen működése miatt az értágító anyagok is felszaporodhatnak, aminek szintén szerepe van a vízforgalom zavarainak kialakulásában. Az ascites nyomást gyakorol a parenchymás szervekre, azok működése és a vénás keringés további romlása szövődményeket

okoz. 3. Oesophagus varix vérzés: A felső GI rendszerből származó vérzések közül az oesophagusvarix vérzése jár a legnagyobb mortalitással! Page 55 / 255 A portális rendszerben uralkodó normális nyomás 5-10Hgmm. Portális hypertenzióra utal, ha az - intraoperatív portális nyomás> 30 vízcm, - az intralienális nyomás> 17Hgmm, - véna hepatica éknyomása> 4 Hgmm-el meghaladja a véna cava inferior nyomását. Tehát ilyenkor a nyomás a vena-portae rendszerében 13Hgmm felett lesz! A portális hypertenzió okai összefoglalva: - prehepatikus (v. lienalis, potae trombózis-kompresszió) - hepatikus (cirrhosis, haematológia, immun okok) - posthepatikus (Budd-Chiari syndroma> véna hepatica trombózis, pericarditis) A portális hypertenzió klinikuma: - anasztomózisok - kollaterálisok láthatóak - varixok (nyelőcső, rectum) - hypersplénia (fokozott lépműködés) - ascites (1000ml felett lesz kimutatahtó) - haematemezis (gyakran nagy

mennyiségű vér, vagy kávéaljszerű tartalom hányása) - szurokszéklet - melaena (gyakran csak 8 órával később jelentkezik, ezért nem korai jel) - előfordulhat: sápadtság, reszketés, hideg verejtékezés, csökkent vénás telődés, nyugtalanság, előrehaladott állapotban tudatvesztés, tachycardia, vérnyomásesés. A portális keringés nyomásemelkedése (leggyakrabban májcirrhosis miatt) collaterális keringés kialakulásához vezet, amely fokozza a vérzésveszélyt! Májcirrhosisban a májlebenykék és az érszerkezet pusztulása történik, gyulladásos fibrosis kíséretében. Ennek a kiváltó oka sokféle lehet pl: alkoholabúzus, vírushepatitis (B, C, D), autoimmun reakció, anyagcserebetegségek, gyógyszerek-toxinok. Differenciál diagnosztika: - A nyelőcső és a gyomor endoszkópos vizsgálata a választandó akut vérzés esetén. - Nyelésvizsgálat: kanyargós, gyöngyfüzérszerű telődési hiányok a nyelőcső alsó részén. - Artéria

coeliaca és mesenterica angiográfia: akkor jön szóba, ha a masszív vérzés miatt az endoszkópia nem kivitelezhető, illetve a véna portae átjárhatóságának megítélésére (ez utóbbi Doppler-echóval és MRI-vel is vizsgálható). - ascites kimutatására az UH jó. Terápia: - Pozícionálás: a beteg állapotától függően történjen. Ha stabilak a paraméterek, lehet megemelt felső testhelyzet, ha viszont a vérvesztés tünetei jelentkeznek, vagyis instabil a beteg, akkor lehet lapos fektetést és autotranszfúziós helyzetet együtt választani. Lásd: melaena terápiájánál - Légút biztosítása: szükség esetén intubáció + lélegeztetés (aspiráció megakadályozására). - Oxigén adagolása: szükség esetén 4-6/min. - Vénabiztosítás: lehetőleg két darab nagy volumenű vénát biztosítsunk (16-18 G, szürke-zöld branüllel). - Volumenterápia: ha a beteg állapota súlyos, és van rá mód, akkor túlnyomással adagoljuk az infúziót addig,

amíg csak egy vénát sikerült biztosítanunk. Alkalmazott oldatok: Ringer-Lactat + Haes infúziós oldatok iv.-an Mennyiségük a beteg klinikai állapotától függ, ebben segíthet a szisztolés vérnyomást ismételt mérései. Általában 1000-3000 ml, ami például így áll össze: 1500ml RiLac+500 ml Haes oldat. - Vérzéscsillapítás?: endoszkópos módszer, gyógyszeresen – somatosztatin, ballonos módszerrel (SengstakenBlakemore szonda, Liton-fundus szonda), TIPS (transjugularis intrahepaticus portoszisztémás shunt), akut műtét. - Gyomorszonda, ha van kéznél: Sengstaken-Blakemore-szonda (akár 24-48 órán keresztül felfújt állapotban tartható. Az aspiráció veszélye miatt behelyezése előtt intubálni kell a beteget. 2 ballonból és 3 csőből áll Az orron keresztül, ha lehetséges nyelés közben vezetjük le a beteg gyomrába, a jelzett mélységig kb.50 –s jelzésig A szonda helyzetének ellenőrzése a gyomortartalom aspirációjával, vagy

levegő befújásával és egyidejű hallgatózással történik. Először a gyomorban lévő ballont fújjuk fel, aztán pedig a nyelőcsőben lévőt. A gyomorszonda végére lehet egy félig leeresztett infúziót kötni, ami majd húzza kifelé, ezzel tamponál is egyben, és stabilan tartja a szondát). - szóba jöhet még az ascites kezelése (vízhajtók: aldoszteron-antagonistákkal, centesis, TIPS, májátültetés). - gyógyszeres terápiára nyugtatás céljából lehet szükségünk: Seduxen 5-10mg iv., vagy midazolam 2,5-5 mg iv 4. Gyomor és nyombélfekély: Fogalmak: - Erosió: a nyálkahártya defektusa (hibája) a musculus mucosáig terjed. - Fekély: körülírt szövethiány, mely áttöri a muscularis mucosae-t, és mélybe tör. Page 56 / 255 Etiológia: A gyomorban történő savszekréció egyensúlyában szerepet játszanak: - az acetilkohlin, a hisztamin és a gastrin. A protonpumpa a sejtből kiviszi a hidrogént (H) és beviszi a nátriumot (Na) A

gyomornyálkahártya védője a nyák, amely bikarbonátot tartalmaz, ami a Ph megemelésével védi a sósav maró hatásától. A prostaglandinok segítik a vér és bikarbonát áramlását. - HP (helikobakter pylori) pozitív gastritis (ulcus duodeni 99%-ban HP+, a gyomor ulcus 75%-ban, de az 50 év feletti egészséges lakosság 50%-a pozitív)> a gyomorfalat védő nyák, nyálkahártya réteg megbomlik. - NSAID (Nem Szteroid Gyulladáscsökkentők): a PG? (prostaglandin védő hatása kiesik)> a gyomorfalat védő nyák, nyálkahártya réteg megbomlik. - Dohányzás, Stressz, Alkohol, Koffein> fokozott savszekréció lesz tapasztalható Elhelyezkedés: 1. gyomor kisgörbületén a fekélyek 80%-a, nagygörbület, fundus gyanús rákra 2. duodenum: elülső falon, két egymással szemben elhelyezkedő (kissing ulcers) Tünetek: - Gyomor: étkezést követő fájdalom - Duodenum: késői, éjszakai éhgyomri epigastriális fájdalom, étkezésre enyhül. Szövődmények:

- vérzés, perforáció (haematemezis, melaena)! - heges pylorusstenosis - rákos elfajulás Diagnosztika: - endoszkópia, szövettan, HP meghatározás és kilégzéses HP meghatározás (ezt a vizsgálatot C13 izotóp tablettával végezzük, éhgyomorra veszi be a beteg, várunk, a műszer pedig a kilélegzett levegőt vizsgálja, mert a Helikobakter „HP” ha jelen van a szervezetünkben, akkor CO2-t képez ezzel a tablettával, és így meghatározhatóvá válik), labor. Terápia: - Helyes táplálkozásra figyelni (Lehetőleg ne fogyasszunk kávét, teát, paradicsomot. A tejre is figyeljünk, mert lehet, pillanatnyilag csillapítja a gyomortáji fájdalmat, de képes a kiváltó okot később súlyosbítani). - Pozícionálás: enyhén megemelt felső testhelyzet kiválóan alkalmas. - Gyógyszercsoportok: a, Antacidok: - felszívodó (pl.: NaHCO3), - fel nem szívodó (pl: Al-Mg-hidroxykarbonate)> gyomor Ph-ját megemelik, savval sót képeznek. b, Bevonószerek: -

sucralfate> bevonják a fekély kráterét, vékony filmréteget képeznek rajta a gyorsabb gyógyulás miatt. PPI-vel és H2 receptor blokkolóval NE adjuk! c, Prokinetikum: - cisapride d, H2-receptor antagonisták/blokkolók: - cimetidin, - ranitidin, - nizatidin, - famotidin > éjszakai és éhgyomri savszekréciót gátolják, fájdalmat enyhítik, gyógyulást serkentik, visszaesések száma igen magas. e, Protonpumpa gátlók (PPI)> semleges ph-n hatástalanok, de savas közegben gátlódik a H/Na ATPaze, vagy reverzibilisen, vagy pedig irreverzibilisen. Savszekréció csökken! - elsőgenerációs szerek (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol), - második generációs szerek (esomeprazol, rabeprazol) f, Helikobakter pylori gyógyszerei: - PPI + kétféle antibiotikum (pl.:Amoxicillin + Klacid) A Proton Pumpa Gátló gyógyszerek (PPI) és a Hisztamin 2 receptor blokkolók a savszekréció gátlásában fejtik ki jótékony hatásukat! - Sebészi beavatkozás

szövődmények esetén! - Ha a beteg állapota úgy kívánja (pl.: nagymennyiségű véres hányás esetén), vénát lehet biztosítani és volumenterápiát alkalmazni (pl.: 500 ml Ringer oldattal) 5. Gyulladásos bélbetegség Page 57 / 255 Gyanúja: - ha a hasmenés 4 hétnél tovább tart - a székelés napi 2-nél több - laza-híg, gennyes széklet - véres széklet - görcsös hasi fájdalom – tenesmus (fájdalom, erőlködés székeléskor) - (negatív széklet – leoltás v. superinfekció) >Ezek a tünetek Colitis ulcerosa betegségre, vagy Crohn betegségre hívhatják fel a figyelmünket! Kialakulásuk: idiopátiás (önálló, vagy ismeretlen eredetű), gondolnak itt: - genetikára, - immundefektust követő állapotra, - pszichés okokra. Colitis ulcerosa: Jelentése fekélyes vastagbélgyulladás. A vastagbél folyamatos, felületes, krónikus gyulladásos betegsége Általában a fiatalokat érinti, de nem ritka később sem. Hosszanti kiterjedésben a

betegség mindig a végbél felől indul és különböző magasságig összefüggően érinti a vastagbelet! A betegség folyamán a kiterjedés változhat. Tünetek: A beteg fő panasza a hasmenés, a sokszor, de nem mindig véres széklet ürítése. A székletek száma és a vér mennyisége összefügg a betegség aktivitásának mértékével. A végbél gyulladására (proctitis) a gyakori székelési inger és a kis mennyiségű széklet ürítése utal. További tünetek: a láz, a hasi fájdalom, esetleg a fogyás Például: fiatal férfi beteg, bal oldali alhasi fájdalmat jelez Szövődmény: A legsúlyosabb, de szerencsére ritka szövődménye a toxikus megacolon. Ez leginkább akkor fordul elő, ha az egész vastagbélre kiterjedő, aktív gyulladás áll fenn. Ilyenkor a vastagbél teljes egészében kitágul, mozgása gyakorlatilag leáll, s fenyegető veszély a vastagbél kilyukadása (perforációja), ami egyébként toxikus megacolon nélkül is bekövetkezhet. A

beteg súlyos szeptikus! A kórkép intenzív osztályos ellátást igényel, az esetek 70-80%-ban a műtét nem kerülhető el. Talán kicsit enyhébb lefolyású, mint a Crohn-betegség Nem csupán a bélrendszer betegsége, gyulladásos jelenségek alakulhatnak ki elsősorban az izületekben (derék, gerinc, térd, boka, könyök, csukló), de a szemben és a bőrön is. Crohn – betegség (ileitis terminális): A Crohn – betegség az emésztőrendszer krónikus gyulladásos betegsége. Általában a fiatalokat érinti, de nem ritka gyermekkorban és 60 éves kor felett sem. Nevét egy amerikai belgyógyász, Burril Bernard Crohn után kapta A betegség az emésztőrendszer bármelyik szakaszát, szegmentálisan (szelet, szelvény) a bélfal valamennyi rétegét érintheti, leggyakoribb a vékony és vastagbél együttes megbetegedése. Tünetek: Típusos tünet a fogyás, a hasi fájdalom (diff. Dg: idült appendicitis?), a hasmenés és a visszatérő láz Krónikus betegség,

a jó és a rossz periódusok váltakoznak. A jó periódust (remisszió) relatív panaszmentesség jellemzi, a visszaesés (relapsus) oka nem mindig ismert, fertőzések, bizonyos gyógyszerek (pl.: reuma ellenes szerek), testi-lelki túlterhelések is okozhatják. Ha a vékonybelet érinti, a tünetek között gyakoribb a hasmenés, a fogyás és a felszívódási zavar (melynek következtében a gyermekek növekedésben és fejlődésében elmaradhatnak). Ha a vastagbél az érintett a véres hasmenés dominál. A fájdalmat a gyulladt bél görcsös összehúzódásai, a lázat a bélfal mélyebb rétegeibe behatoló baktériumok okozzák). Szövődmények: A gyulladás a bél szűkületét okozhatja. Ennek gyanúja akkor merül fel, ha a beteg evés után 2-3 órával görcsös fájdalmat érez, ezt gyakran bugyborékoló bélhangok, loccsanások kísérhetik. Ezért fontos a rostszegény étrend A bél savós hártyáját elérő gyulladásos folyamat más szervekre (pl.:

húgyhólyag, méh), vagy egészséges bélszakaszokra is ráterjedhet. A hártyák összetapadása miatt gyulladásos terime keletkezik, mely a hasfalon tapintható Az is előfordulhat, hogy két bélszakasz egymással összenő. Az összetapadt részek közt sipoly (fistula) alakulhat ki Előfordulhat, hogy a bélen kívül más szerveket is érint a Crohn – betegség. Ezeknek a tünetei akár évekkel korábban megjelennek: Page 58 / 255 - leggyakoribb panasz az izületi gyulladás (térd, boka, csípő). - a máj társuló gyulladását a májenzimek értékének növekedése jelzi. - epekövességre is hajlamosít - a bőr komplikációi közé tartozik az eythema nodosum és a pyoderma gangrenosum. Morfológia: subakut, vagy krónikus gyulladás, a szájtól a végbélig több szegmentet érinthet. Nagyobb szigetekben – foltokban betegíti meg a tápcsatornát, a gyulladás a teljes bélfalat beszűri, bélrendszeri összetapadások alakulhatnak ki, mindenfelé

terjedhet. Differenciál diagnózis mindkettőnél: - fertőzéses eredetű enterocolitis: Shigella, Salmonella, AIDS, - egyéb kórképek: appendicitis, ischaemiás bélbetegség, diverticulitis (bélnyálkahártya kitüremkedései azokon a helyeken, ahol az erek belépnek a bélfalba), tumorok, gyógyszerek (NSAID-csoport). Diagnosztika, vizsgálat mindkettőnél: Minden GI traktus vizsgálatánál első az endoszkópia. Ez lehetőséget ad az elváltozás tisztázására, biopsziára, szövettani feldolgozásra. Nem mutatja a funkciót, nyálkahártya alatti elváltozásokat és a nehezen vizsgálható területeket. További vizsgáló módszerek: - kontrasztanyagos röntgenfelvétel: pozitív kontrasztanyagot juttatunk a szervbe, általában Ba-szulfátot. Amennyiben perforációra van gyanú, jódos kontrasztanyagot használunk. Vastagbélbe beöntőcsövön juttatjuk be az anyagot, a vékonybelekben 20 perces időközökben a nyeletés után nézzük a haladást. -

irrigoszkópia: a vastagbél monokontrasztos feltöltése. - kolonográfia: kettős kontrasztos vastagbél vizsgálat, amely finomabb felületi eltéréseket is kimutat. Kezelés, terápia: Általánosságban elmondható, hogy végleges gyógyulást egyik kezelési forma sem hoz! A tünetek enyhítésével, a gyulladásos folyamat megállításával járulunk hozzá a betegek életminőségének javulásához. Kezelés (Colitis ulcerosa, Crohn betegség): - szalicilsav-származékok (Salazopyrin) - kortikoszteroidok (Metypred) - immun-szuppresszorok (Imuran) - antibiotikumok (Klion, Ciprobay) - biológiai hatóanyagok (Remicade) - egyéb gyógyszerek (láz és fájdalomcsillapítók, görcsoldók stb.) Súlyossági foktól függő kezelés! Előfordulhat, hogy a bélrendszer rendszeres operációjával/metélésével, később csak a parenterális táplálási formát kell majd alkalmazni a betegeknél. Mentőben még alkalmazható terápia: - fekve, megemelt felső testhelyzet,

oldalfekvés - vénabiztosítás + infúziós terápia: kb. 500 ml Ringer-Lactat oldat - fájdalomcsillapítás és görcsoldás szükség esetén: No-Spa injekció + Algopyrin injekció kiválóan kombinálható. Például 1000mg Algopyrin + 80mg No-Spa injekció im. iv az aktuális vérnyomástól függően, aminek szisztolésan 100hgmm felettinek kell lennie. - sebészetre kell szállítani a beteget. 9/c. A hospitális (kórházi) triage fogalma, formái, módszerei: Köznapi értelemben> Piacra került áru kiválasztása. Orvosi értelemben> Háborúkra vezethető vissza. (Pirogov – Krími háború 1854-56) Triage (osztályozás) fogalma: Orvos vagy más sürgősségi ellátó által használt rendszer a korlátozott ellátó kapacitás ésszerű felhasználására annak érdekében, hogy a lehető legtöbb beteget lehessen ellátni. Trier (francia szó): kiválogatni A triage haszna: - célszerű betegellátás, - finanszírozás, - minőségbiztosítás, - kutatás.

Page 59 / 255 A triage rendszerek formái kórházban: - ATS= Australasian Triage Scale (ausztrál minta) - CTAS (CAEP jóváhagyás: 1994) = Európában inkább elterjedt - ESI= Emergency Severity Index (ez a forma is inkább Európában terjedt el). A CTAS forma: Kanadából származó osztályozási séma. 5 szintből épül fel: I szint: újraélesztés indokolt (azonnali ellátás), II. szint: vészhelyzet (15 percen belül), III szint: sürgős (30 percen belül), IV szint: kevésbé sürgős (60 percen belül), V. szint: nem sürgős (120 percen belül ráér) Az ESI (Emergency Severity Index) forma: szintén 5 lépcsőből épül fel. 1. Szint (azonnal ellátandók): - életmentő beavatkozás szükséges? (CPR, lélegeztetés és vagy/ légút biztosítása, keringéstámogatás), - kritikus klinikai állapot? (intubált beteg, légzési elégtelenség: Sat O2 <90, keringés labilitás, eszméletlen állapot). Ha ezek nincsenek, akkor eldöntendő kérdés: Magas

kockázatú e (High Risk) a beteg? (megváltozott tudati állapot, erős fájdalom). Ha igen, akkor 2 Szint (15 percen belül ellátandó)! Ha nem ítélem ilyennek, akkor eldöntendő, hogy Vizsgálati és beavatkozási igénye? - ha nincs, 5. Szint (120 percen belül ellátandó) - ha egy van, akkor 4. Szint (60 percen belül ellátandó) - ha több szükséges, akkor mérlegelni kell az életkort, a légzésszámot, a pulzust, SPO2-t, a vérnyomást és a testhőmérsékletet, és ezek alapján kell eldönteni, hogy a beteg 3. Szint (30 percen belül ellátandó), vagy esetlegesen sürgősebben a 2. Szintnek megfelelően (15 percen belül (Részletesebb rajzos ábra: Dr Gőbl Gábor, SBO-s tananyag – Triage című lecke diáin). A triage hely legyen: - jól hozzáférhető, és nyilvánvalóan jelölt, ahonnan szemmel tartható a bejárat és a várakozó hely - alkalmas vizsgálatra, a beteg elkülönítésére - biztonságos a személyzet számára - ellátva sürgősségi

felszereléssel, fertőzés ellen védő és biztonsági (riasztó) eszközökkel, kommunikációs és dokumentáló eszközökkel. Sérültek/betegek osztályozása (TRIAGE) T1: Instabil állapotú betegek/sérültek, akik azonnali beavatkozást igényelnek. T2: Stabil betegek, de 4-6 órán belül, ha nem látjuk el őket, instabillá válhatnak. T3: Stabil állapotú betegek, nincs fenyegetettség. T4: Instabil betegek/sérültek, adott körülmények között nincs remény. Halottak Súlyossági tényező S T1 T2 T3 Súlyossági tényező egy arányszám, amit úgy kapunk, hogy a TRIAGE alapján a T1 és a T2 kategóriába tartozók számát összeadjuk, és elosztjuk a T3 kategóriába tartozók számával. Értékei S=1–2 S=1 S=0–1 T3 < T1 + T2 T3 = T1 + T2 T3 > T1 + T2 Pl: robbanás Pl: közlekedési balesetek Pl: zavargások Page 60 / 255 Egészségügyi súlyossági mutatató Medical Severity Index (MSI) MSI N S TC N: sérültek száma, S:

súlyossági tényező, TC: egészségügyi szolgálat részéről a teljes igénybe vehető kapacitás. N × S < TC, akkor tömeges balesetről beszélünk. N × S > TC, akkor katasztrófáról beszélünk. Egyéb mutató: HTC Hospital Treatment Capacity, HTC = kórházban ellátottak száma / h HTC, Hospital Treatment Capacity Csökken Növekszik Logisztikai probléma Szervezettség Személyez kifáradás Több szakorvos bevonása Kevés szakorvos Egyszerűsített eljárások Relatíve több súlyos állapotú beteg Relatív kevés súlyos állapotú beteg Folyamatos betegbeáramlás A kórházi struktúra célszerű formái tömegellátás során: - átvevő (osztályozó) létrehozása, ha még nincs ilyen, a kórházi munka átszervezése - sürgősségi fogadóhely (ellátóhely) kialakítása (folyamatos munkarend) - sürgősségi osztály aktivizálása a tömeges sérültfogadásra. Page 61 / 255 10.A A férfi és a női nemi szervek felépítése, működése. A

pubertas jellemzői FÉRFI NEMI SZERVEK – ORGANA GENITALIA MASCULINA 2 csoportra osztjuk: belső nemi szervek - külső nemi szervek Belső nemi szervekhez tartozik: - here – testis - mellékhere – epididymis - ondóvezeték – ductus deferens - ondózsinór – funiculus spermaticus - ondóhólyag – vesicula seminalis - dülmirigy – prostata - Cowper mirigyek Külső nemi szervekhez tartozik: - hímvessző – penis - herezacskó – scrotum Here – testis: A here a férfiak ivarmirigye, galambtojás alakú és nagyságú, feszes, tömött tapintatú, páros szerv, a herezacskóban helyezkedik el. A herén megkülönböztetünk alsó és felső pólust A hasüregben fejlődik és csak a születés előtt száll le a canalis inguinalison keresztül. Felső pólusán és hátsó éle mentén helyezkedik el a mellékhere, és itt lépnek ki a heréből az elvezető csatornácskák is. A heréket vastag kötőszövetes burok veszi körül, A burok belső felszínéről

sövények nyomulnak a here állományába, és azt lebenyekre osztják, A herelebenyekben találhatók a hereállományt alkotó kanyarulatos herecsatornácskák, amelyek falát „csírahám”béleli. Itt történik a spermiumok képződése,A herecsatornácskák közötti kötőszövetben vannak a Leydig-féle interstitialis sejtek, melyek a hím nemi hormonokat termelik / másodlagos nemi jelleg kialakítása/ A here feladata kettős: hímivarsejtek képzése, hím nemi hormon termelése Hímivarsejtek és a sperma képződése: A magzati élet 2-3 hetében alakulnak ki az ivarmirigy-kezdeményekben a törzsondósejtek, ezekből keletkeznek megszületésig az ondósejtek. A pubertas során indul meg ezek osztódása és érése A spermiumok érése nem jön létre, ha a herék nem szállknak le a herezacskóba. A hímivarsejtek érésének első fele a here csatornáiban zajlik Osztódásukat és érésüket hypophysis eredetű trophormon serkenti. Egyszerre sok millió spermium

érése zajlik A hímivarsejtek a herecsatornákon át jutnak el a mellékherébe, ahol kb. 10 nap alatt teljesen éretté, megtermékenyítésre képessé válnak. A spermiogenezis ütemének szabályozásában egy „visszajelző” trophormontermelést gátló hormonnak / inhibin/van szerepe. Termelésének üteme arányos a spermiumok képzésével, vérszintjének emelkedése gátolja az FSH termelését, ill. fordítva Az érett spermium feje tartalmazza az örökítő anyagot / DNS-láncokat/, a nyakban az energiát szolgáltató mitochondriumok találhatók. A farok kontraktilis rostjai hozzák létre azt az ostorozó mozgást, ami a női nemi szervekben való továbbhaladást biztosítja majd. A hím nemi hormonok képződése és hatása: A herében, a herecsatornák között helyezkednek el a hím nemi hormont, a tesztoszteront termelő sejtek. / Leydigsejtek/ Trophormonja, az „ interstitialis sejteket stimuláló hormon”, kémiailag megegyezik a nőben a nemi

hormontermelést fokozó hypophysishormonnal, a luteinizáló hormonnal /LH/. A tesztoszteron termelésében az élet három periódusában döntő jelentőségű tartós emelkedés jelentkezik. 1. magzati élet 8-10 hete táján humán koriongonadotrop hormon /hCG/ hatására a here tesztoszterontermelése átmenetileg jelentősen fokozódik. Hatására jön létre a nemi szervek hím irányban való differenciálódása. 2. a megszületés utáni 2-3 hónapban ismét jelentkezik ez a csúcs, ennek szerepe valószínűleg a gonadotrop hormonok termelését szabályozó neuroszekréciós mechanizmus ciklikusságának kioltása 3. a harmadik nagy élettani jelentőségű tesztoszterontermelés-fokozódás a pubertás során jön létre A tesztoszteron ekkor alakítja ki a másodlagos hím nemi jelleget, elősegíti a spermiumok érését, és felkelti a nemi vágyat, továbbá a férfias karakter kialakulására vezet. Mellékhere – epididymis: A heréknél puhább tapintatú, páros,

hosszúkás szerv, Felső, feji részt, középső testet és alsó, farki részt különböztetünk meg. Feji részében lépnek be a here elvezető csatornácskái Állományát egyetlen bonyolultan kanyargó cső alkotja, ami lefelé vastagodva a mellékhere farkánál horogszerűen felhajlik, és az ondóvezetékben folytatódik. A mellékhere-csatorna a herecsatornácskák folytatása, a herékben képződött spermiumoktárolását, ill. elvezetését végzi Ondóvezeték – ductus deferens: A mellékhere farki részéből kiinduló, 45-50 cm hosszúságú, 2-3 mm átmérőjű izmos falú, páros cső. A here és a mellékhere mögött húzódik, keresztülhalad a canalis inguinalison, a here, mellékhere ereivel, idegeivel együtt Page 62 / 255 belép a hasüregbe. A húgyhólyag hátsó falán, az ondóhólyag mediális oldalán száll le és egyesül az azonos oldali ondóhólyag kivezetőcsövével. Az így létrejött ondókilövellő csatorna a húgycső pars

prostaticájába nyílik A spermiumokat vezeti a mellékheréből a húgycsőbe. Ondózsinór – funiculus spermaticus: Kisujjnyi vastagságú páros köteg, ami a herezacskóban és a canalis inguinalisban helyezkedik el. Benne futnak a here és a mellékhere artériái, vénái, idegei, nyirokerei, valamint a ductus deferens Ezeket a képleteket kötőszövetes burkok fogják össze egységes zsinórrá. Ondóhólyag – vesicula seminalis: A kismedencében a húgyhólyag hátsó falának alsó részéhez rögzülő, dudoros felszínű, páros tömlőszerű szerv. Belső felszínén a nyálkahártyát hengerhám borítja, ami híg váladékot termel. Ez a váladék adja a sperma fő tömegét, és ez okozza az ondó átmeneti megalvadását kiürülése után. Dülmirigy – prostata: Szelidgesztenye alakú és nagyságú, tömött tapintatú páratlan szerv, A húgyhólyag alatt helyezkedik el. Felső, szélesebb része a húgyhólyaggal érintkezik, alsó, csúcsi része pedig a

gátra támaszkodik Hátsó része bedomborítja a végbelet, ahonnan tapintható. Állományát simaizomszövet és mirigykamrák alkotják, melyeknek kivezetőcsöve a húgycsőbe nyílik. A mirigyek által termelt jellegzetes szagú, nyúlós váladék a prostatanedv, lúgos vegyhatású, az ondó alkotásában vesz részt és élénkíti a spermiumok mozgását. Cowper – mirigy: A gát izomzatába ágyazott borsó nagyságú páros mirigy. Kevés, nyúlós váladéka nemi izgalom esetén a húgycsőbe ürül és annak nyálkahártyáját bevonja Hímvessző – penis: Bőrrel borított hengeres test, részben a vizelet, részben a nemi működés szolgálatában áll. Anatómiailag 3 része van: - radix penis – a szeméremcsontokról eredő része - corpus penis: - középső legnagyobb része, két felszíne van / alsó, felső/ - glans penis: - elülső, megvastagodott makk része. - Szerkezeti felépítésében három barlangos test vesz részt: - 2 corpus cavernosum penis -

1 corpus spongiosum penis Corpus cavernosumok: a penis merevedését eredményezik Kivülről erős inas lemez veszi őket körül, ami határt szab az erectiós nagyobbodásnak, belsejükben endothellel bélelt véröblök vannak Corpus spongiosum penis: A két corpus cavernosum alatt helyezkedik el, kevésbé erectilis, mint a két corpus cavernosumok Hátsó vége a gáton hagymaszerűen megvastagodott, elülső vége gombaszerűenmegvastagodott, ez a makk. A glans csúcsán nyílik a húgycső. Kívülről bőr borítja, mely a glans tövében rögzül, és innen kettőzet formájában mint fityma terjed rá a glansra, amihez alul- a húgycsőnyílás alsó végéig terjedő- fékszerűbőrredő rögzíti. Herezacskó – scrotum: A hasfal egy jobb és egy bal oldali kitüremkedéséből fejlődik. A két üregrészt egy sövény választja el egymástól A falában lévő izom a comb belső oldalának megkarcolása, ill. hideg hatására az azonos oldali herét és herezacskót

megemeli, felhúzza./ védekező reflex/ A herezacskóban a here, a mellékhere, ezek erei, idegei, valamint a ductus deferens kezdeti része található. A scrotumban a herék alacsonyabb hőmérsékleten vannak, mint a hasüregben, ami lényeges az ivarsejtek képzésetárolása szempontjából. NŐI NEMI SZERVEK – ORGANA GENITALIA FEMININA Belső és külső nemi szerveket különböztetünk meg A belső női nemi szervek a kismedencében helyezkednek el. Ide tartoznak: - petefészek – ovarium - petevezeték vagy méhkürt – tuba uterina - méh – uterus - széles méhszalag – ligamentum latum uteri - hüvely – vagina - Bartholin-mirigy A külső nemi szerveket a szeméremrés, ill. abban elhelyezkedő képletek alkotják Ide tartoznak: - nagy szeméremajkak – labium majus pudendi - kis szeméremajkak – labium minus pudendi - csikló – clitoris Petefészek – ovarium: Page 63 / 255 Női nemi mirigy, amiben a női ivarsejtek-petesejtek foglalnak helyet, szilva

alakú és nagyságú, tömött tapintatú, páros szervekben Az arteria iliaca communis oszlási szögletében helyezkedik el, elülső éle mentén hashártyakettőzet rögzíti a széles méhszalag hátsó felszínéhez Felszínét köbhám borítja, az ovarium felszíne a pubertásig sima, ettől kezdve 28 naponként megrepedő tüszők helyén létrejövő hegesedés miatt egyenetlenné válik. A petefészek átmetszetén belső velőállomány és külső kéregállomány látható. A velőállományban tág erek vnnak, a kéregállomány vázát sejtdús kötőszövet alkotja. Születéskor a két petefészekben kb. 700 ezer – 2 millió petesejt-előalak van, amelyeket tüszők vesznek körül A nemi éréstől kezdve 28 naponként 1-1 oocyta érésnek indul, az őt körülvevő tüsző hámja burjánzik. A tüsző további növekedésével kialakul a folyadékot is tartalmazó Graaf-tüsző, mely a petefészek felszínét kidomborítja, a 28. napon megreped, a benne lévő

érett petesejt kiszabadul. Ez a folyamat az ovuláció A megrepedt tüsző helyén kialakul a véres test – ebbe ezután sárga festéket tartalmazó sejtek burjánzanak be és létrejön a sárgatest. Ha megtermékenyítés nem következik be a sárgatest elsorvad, helyén a hegestest marad vissza. A Graaf-tüsző falában lévő sejtek hormont is termelnek, az ösztrogéneket / tüszőhormont/. A sárgatest sejtjei is termelnek hormont, progeszteront / sárgatesthormon/ és kevés ösztrogént. Ezek a hormonok biztosítják a méh nyálkahártyájának ciklusos változását A petefészek működésének hormonális háttere: A pubertástól kezdve a köztiagy megfelelő üríttető hormonja / folliculus releasing hormon/ jelentősen fokozza az agyalapi mirigy folliculust érlelő hormonjának termelését /FSH/, melynek hatására megindul a petefészekben a tüszőérés. A tüszők ösztrogén hormont termelnek, aminek hatására csökken a hypothalamus FRH és a hypophysis FSH

termelése, de fokozódik a hypothalamus sárgatest releasing hormonjának LRH termelődése és ennek következtében a hypophysis sárgatestérlelő hormonjának az LH-nak a képrődése. Az LH a sárgatest érlelése mellett fokozza annak progeszteron-termelését is. A progeszteronszint növekedése viszont csökkenti az LH termelését, csökken a progeszteron-termelés, bekövetkezik a menstruáció. A csökkent szintek viszont fokozott FRH és FSH termelést eredményeznek. Így a ciklus kezdődik előről Méhkürt vagy petevezeték – tuba uterina vagy oviductus: A méh fundusából két oldalra kiinduló kb. 12 cm hosszú, hullámos lefutású, izmos falú páros cső Kezdeti része a méh falában halad, majd a széles méhszalag felső szabad szélében, végrésze kitágul és tölcsérszerűen végződik, aminek a széle rojtos, majd visszakanyarodik a petefészekhez. Nyálkahártyája erősen redőzött, ezért lumene labyrinthicus. Csillószőrös hengerhám borítja A

megtermékenyítés általában a tuba tágult végrészében következik be Méh – uterus: Fordított körte alakú, izmos falú páratlan szerv. A kismedence közepén, a végbél és a húgyhólyag között helyezkedik el. Ivarérett, nem szült nőkben 7-8 cm hosszú, 4-5 cm széles Részei: corpus uteri, cervix uteri A corpus felső, domború része a fundus uteri, ami a hasfalon keresztül tapintható. A fundus két oldalából indul ki a két tuba uterina. A cervixnek a hüvelyhez való viszonya alapján 2 része van: portio supravaginalis, portio vaginalis A méh helyzete: Tengelye nem függőleges, a méh teste a nyakhoz viszonyítva előrehajlik és ráborul a húgyhólyagra. A méh nyaka a hüvely tengelyéhez viszonyítva előredől A méh ürege: A frontalis síkban háromszög alakú, a háromszög két felső csúcsán indul ki a két tuba uterina, alsó csúcsa pedig a belső méhszájjal a nyakcsatornában folytatódik. A nyakcsatorna a külső méhszájjal nyílik a

hüvelybe A méhfal szerkezete: fala 3 rétegű legbelső rétege az endometrium. Ez a pubertastól kezdve 28 napos ciklusokban átalakuláson megy keresztül Az endometriumnak 2 rétegét külőnítjük el: - mélyebb rétege a stratum basale: ami a menstruációs ciklusban nem lökődik le és a benne lévő mirigycsonkokból regenerálódik a hámfelszín - a lumen felé eső vastagabb rétege a stratum functionale: ami lényegesen változik, vastagodikmajd lelökődik a menstruációs ciklusban. Középső, egyben legvastagabb rétege a myometrium. A myometriumnak a szülésben van igen nagy jelentősége. Összehúzódva kipréseli a méhből a magzatot Külső rétege a perimetrium A méh rögzítése: Alátámasztás: amit a gát biztosít a hüvely közvetítésével Függesztés: a méh szalagkészüléke biztosítja Széles méhszalag – ligamentum latum uteri: A kismedencében harántul a frontalis síkban elhelyezkedő hashártyakettőzet. A széles méhszalagban

találhatók a Page 64 / 255 belső női nemi szervek a petefészek kivételével, ami a hátsó lemezéhez rögzül. Középső részében van a méh, kétoldalt a felső szabad szélében halad a két petevezeték. A széles méhszalagban haladnak még a petefészek erei, idegei és a méhet rögzítő szalagok. Hüvely – vagina: Előről hátrafelé lelapított, kb. 8 cm hosszúságú, 2-3 cm szélességű csőszerű szerv Elülső fala a húgycsővel, hátsó falának felső része a végbéllel érintkezik. Felső vége körülveszi a méhnyak alsó részét A hátsó hüvelyboltozat nagyobb és mélyebb, ide nyílik a külső méhszáj, a méh normális állásánál ide ürül a sperma. A hátsó hüvelyboltozatra ráterjed a hashártya. A hüvely elülső és hátsó falának nyálkahártyája redőzött A hüvely alsó vége a szeméremrésbe nyílik. Nyílását szüzeken vékony nyálkahártyaredő szűkíti, a szűzhártya Bartholin-mirigy: A nagy szeméremajkak

hátsó részében, a hüvelybemenet két oldalán elhelyezkedő, babszem nagyságú, páros mirigy. Kivezetőcsővük a kisajkak belső oldalán a hüvelybemenetbe nyílik, ide ürül kevés nyúlós váladékuk. Nedvessé téve a hüvelybemenetet, elősegítik a penis behatolását Női szeméremtest – pudendum muliebre: A szeméremrést közrefogó, ovális alakú páros bőrredő a nagy szeméremajak, ami főként zsírszövetből áll. Elöl a szeméremdombba folytatódik, hátrafelé beleolvad a gátba. A nagy szeméremajkakat széthúzva láthatóvá válnak a kis szeméremajkak, belső felszínük valódi nyálkahártyába megy át. Elöl a két kisajak összenőtt, körülveszi a csiklót A kis szeméremajkak belső felszíne és a hymen közti barázdába nyílik a Bartholin-mirigy kivezetőcsöve. A szeméremrésben legelöl helyezkedik el a csikló PUBERTÁS JELLEMZŐI Pubertásban a nemi hormonok koncentrációjának emelkedése alakítja ki a másodlagos nemi jelleget ,

ami a társadalom által elvárt viselkedésforma kialakulásával jár együtt. Számos közös vonás figyelhető meg lányok és fiúk serdülése során. A testhossznövekedés felgyorsul, fanszőrzet megjelenése A külső és a belső nemi szervek morfológiai érése / méh, nagyajkak és kisajkak növekedése, ill. a here és a hímvessző megnagyobbodása/ A testalkat megváltozása / az emlő mirigyes állományának megszaporodása, fiúknál izomzat megerősődése, bajusz szakáll megjelenése/ Az első menstruáció jelentkezése, fiúknál az első ejakuláció A pubertás kezdete lányokban átlagosan a 11. életévre tehető, fiúkban 12 éves kor körül Az első menstruáció 12-14 év között jelentkezik A másodlagos nemi jelleg kompletté válása lányokban a 15. évre, fiúkban a 16-17 évre tehető 10.B Szülésvezetés intézeten kívül Helyszíni teendők akut szülészeti állapotokban SZÜLÉSVEZETÉS INTÉZETEN KÍVÜL A korszerű terhes gondozás és

a gondosan megszervezett mentőszolgálat segítségével arra kell törekednünk, hogy lehetőleg minden szülőnő szakintézetben hozza világra gyermekét. Hazánkban jelenleg a szülőnők 2-5%-a szül intézeten kívül. Oxiológiai gyakorlatot folytató egészségügyi dolgozónak felkészültnek kell lennie lakáson, illetve mentő gépkocsiban levezetendő szülésre. A szülőnő lakásán rendszerint két okból kerülhet sor szüléslevezetésre: • A kiérkező mentőegység a szülőnőt kitolási szakban találja. • A rendkívül mostoha időjárási, illetve útviszonyok nem teszik lehetővé a vajúdó szakintézetbe szállítását. Amennyiben a tágulási szakban érkezünk a helyszínre, és a vajúdó nem szállítható, a körülményekhez képest igyekezni kell a szüléshez optimális feltételeket biztosítani. A vajúdót lehetőleg külön szobában, jól megvilágítható helyen úgy kell elhelyezni, hogy ágya legalább három oldalról hozzáférhető

legyen. A terhes alá tiszta, vasalt lepedőt, ez alá gumilepedőt vagy nejlont terítünk Gondoskodni kell forró vízről és mosakodási lehetőségről. Amennyiben az idő megengedi, a szülést vezetőnek és a segédeknek - a sterilitás alapvető szabályait betartva - be kell mosakodniuk: meleg vízzel, szappannal, kefével 10-15 percig, majd körömtoilette után 5 percig 2%°-es Neomagnol oldattal. Ha mód van rá, alkalmazzunk korszerűbb bemosakodó szereket: Ritosept, Bradosept stb. Sürgős esetben gyors kézmosás után a kézfejet csuklóig lejódozzuk. Lényeges segítséget jelent az általánosan elterjedt, egyszer használatos steril gumikesztyű alkalmazása. Az előkészületek közben tájékozódni kell a vajúdó anamnesztikus adatairól, általános állapotáról, a szülés megindulásának körülményeiről, a szülés előrehaladottságáról, a magzat helyzetéről, valamint a magzati szívhangokról. A tolófájások jobb hatásfoka érdekében - ha a

magzati szívhangok kifogástalanok - a szülőnőt szabad nyomatni. A fájás kezdetekor felszólítjuk, hogy vegyen mély lélegzetet, majd szemét, száját becsukva, visszatartott lélegzettel nyomjon a végbél irányába, mintha kemény székletet akarna kipréselni. Közben kapaszkodjon meg térdben behajlított és jól széttárt lábában a térde alatt. Amennyiben lélegzete kifogyott, sóhajtson jó mélyet, majd újabb mély lélegzetvétel után nyomjon tovább, amíg a fájás tart. Fájásszünetben nyújtsa ki a Page 65 / 255 lábát, pihenjen nyugodtan, egyenletesen lélegezzék. Kitolási szakban a magzati szívhangokat minden fájás után ellenőrizni kell. A fájások után közvetlenül a magzati szívhangok mindig bradycardabbak, de szövődménymentes esetben a fájásszünet végére teljesen rendeződnek. Ha a kitolási szakban a gát kezd domborodni, majd megnyílik a végbél és a szeméremrés, illetve a koponya kezd mutatkozni, előkészülünk az

érdemi szülésvezetéshez. Az előzetesen elkészített Neomagnolos fertőtlenítőoldatba steril vattát teszünk, majd ezzel lemossuk a lehetőleg szőrtelenített szeméremtestet. Lemosás után jól kinyomott Neomagnolos vattát helyezünk a jobb kezünkbe és a vajúdó jobb oldalára állva, ezt a vattát a vajúdó gátjához helyezzük oly módon, hogy a gátból 1 cm-es csík szabadon maradjon. A vattát tartó jobb kezünkkel - amely egyben befedi a végbélnyílást - a gát alsó részére nyomást gyakorolunk, bal kezünkkel enyhén lefelé nyomva a mutatkozó tarkót. Amennyiben a tarkó már megtámaszkodott a szeméremív alatt, türelemmel megvárjuk a következő fájást. Újabb tolófájások jelentkezésekor a bal kezünkkel a fejre enyhe nyomást gyakorolva, a szeméremrés óvatos tágítása közben igyekszünk a fej kigördülését kissé lassítani, a lágyrész sérülések elkerülése érdekében. Ezzel egy időben jobb kezünkkel araszoló mozdulatokkal

a gát bőrét enyhén ráncoljuk, majd lesimítjuk a magzat arca előtt. A fej kigördülése és külső forgása után a bal kezünk mutató- és középső ujját a magzat nyaka mentén, a vállig toljuk előre. Ezután a nyakat villa alakban körülfogva a fejet lefelé hozzuk, hogy a magzat mellső válla a symphysis alatt meg tudjon születni. A mellső váll megszületése után további gátvédelemre már nincs szükség, a magzat könnyen kicsúszik a szülőcsatornából. Amennyiben a fej megszületése után a nyakra szorosan rácsavarodott köldökzsinórt észlelnénk, azt óvatosan meg kell lazítani és át kell buktatni a magzat fején. A magzat megszületése után a köldökzsinórt a magzat köldökétől 10-15 cm-es távolságban két érfogóval, köldökkapoccsal vagy steril szalaggal, egymástól 2 cm távolságra lefogjuk, illetve lekötjük, majd a kettő között átvágjuk. Napon lényeges, hogy ilyen hosszú köldökzsinórcsonkot hagyjunk, mert az a

magzat számára szükség esetén igénybe vehető vénát jelent. A végleges köldökellátást csalt szakintézetben végezzék A lepényi szak a magzat megszületésétől a lepény megszületéséig tart. 30 percen belüli spontán lepényleválás tekinthető élettaninak. A lepényi szak a szülés egyik legkritikusabb szakasza Vezetése két, élesen ellentétes módon lehetséges: A lepényi szak aktív vezetése: a magzat megszületése után azonnal 5 NE Oxy¬tocint vagy 0,4 mg Ergometrint adunk iv.; a lepény 1-2 percen belül leválik, és a levált lepényt a köldökzsinór húzása közben eltávolítjuk; ezután az uterus jól kontrahálódik, az anya vérvesztesége minimális. Területi ellátásban ez a módszer kontraindikált, mert gyakran placentarészek visszamaradásához, illetve néha a köldökzsinór elszakadásához vezethet. Az esetleges cotyledoretenció pedig kiszámíthatatlan, a területi ellátásban nehezen befolyásolható utóvérzések forrása

lehet. A lepényi szak konzervatív vezetése: intézeten kívül csak ez a módszer alkalmazható! A magzat megszületése után az anyát türelemmel figyeljük, a méhet nyomkodni, dörzsölgetni veszélyes és tilos! Élettani lepényi szak esetén 30 percen belül észleljük a lepényleválás tüneteit: - A méh összehúzódik, megemelkedik, tarajosodik. - A köldökzsinór kb, tenyérnyivel kijjebb csúszik. - A szeméremív felett a hasfalat a hasra merőlegesen, kinyújtott ujjainkkal jól benyomva, a köldökzsinór nem húzódik vissza a méh ürege felé. A lepény leválása után felszólítjuk a szülőnőt, hogy préseljen erősen, s ekkor a lepény (legtöbbször önmagától) megszületik. Amennyiben biztosak vagyunk a lepényleválásban, az összenyomott méhet jobb kezünkben fogva, Credé-féle műfogás segítségével kinyomhatjuk a lepényt a méhből. Ennél a műfogásnál a hüvelykujjunkat a méh mellső falára, a többi négy ujjunkat a méh hátsó

falára helyezzük. A megszületett lepényt igen gondosan meg kell vizsgálni. Az anyai felszínén lepényrész (cotyledo-) hiányt, a magzati felszín szélén elszakadt vérző ereket keresünk. Ha lepényrész hiányzik, cotyledoretenció, elszakadt, vérző ér esetén járulékos lepény visszamaradása diagnosztizálható. Mindkettő kiszámíthatatlan, néha életveszélyes utóvérzések forrása lehet. Enyhe, illetve közepesen erős vérzés észlelésekor méhösszehúzók adása javasolt (5 NE Oxytocin, 0,2 g Ergometrin im.) Erős vérzés esetén 0,4 mg Ergometrin + 5-10 NE Oxytocin iv. adása, szükség esetén 3-5 ampulla Ergometrint tartalmazó infúzió bekötése javasolt (maximális cseppszámmal indulva, ha az uterus kontrahálódik, a cseppszámot 2030 csepp/min-ra csökkentjük). Életveszélyes utóvérzés esetén orvosnak, mentőtisztnek az anya élete érdekében méhűri betapintást kell végeznie. Normális lepényválás és ép placenta esetében is

mindvégig nagy figyelemmel kell az anyát kísérnünk, mert előfordul, hogy a méh jóval a szülés után hirtelen ellazul, és erős utóvérzés keletkezik. Az ellazult méhizomzatot hidegvizes borogatással, jégtömlővel, homokzsákkal, szükség szerint uterotonicumok iv. Page 66 / 255 adásával tudjuk ismét megfelelő contractióba hozni. Ajánlatos a szülőnőt a szülés után megvizeltetni, mert néha a telt hólyag akadályozza a méh összehúzódását. A lepény leválása után gondosan meg kell szemlélni a gát, a vulva, illetve a hüvelybemenet területét, hogy esetleges sérülést felismerjünk. Miután a helyszínen a sebeket nem tudjuk megvarrni, a vérző területet steril lapokkal tamponáljuk. Szükség esetén megfelelő pólyázással nyomókötést helyezhetünk fel. Amennyiben a sérülés területén pulzáló artériát észlelünk, azt érfogóval le kell fogni. A vérzések ellátása után az anyát meg kell mosdatni, száraz, tiszta

ruhába öltöztetni és melegen betakarni. Jó hatással van a didergő, kifáradt szülőnőre, ha a szülés után meleg teával, tejjel megitatjuk. Megfelelő ellátás után az anyát gyermekével együtt jól betakarva, lehűléstől védve, haladéktalanul kórházba kell szállítani. A mentőgépkocsit előzetesen fűteni kell. A lepény bemutatása az átvevő intézetben és az események pontos dokumentációja kötelező! A szülést vezető oxiológus az anyát és a gyermekét az intézeti átvételig nem hagyhatja magára! Medencevégű szülés vezetése A szülések 3-5%-óban a szülés megindulásakor a magzat nem fejvégű, hanem medencevégű fekvésben helyezkedik el. A medencevégű fekvéses szülés vezetése mindig bizonyos kockázattal jár, tekintettel arra, hogy a legnagyobb magzati átmérőt jelentő magzati koponya utoljára születik meg. A medencevégű fekvéses szülést a Brachr-metódus szerint vezetjük le. A szülőnőt megfelelő

előkészítés (előzetes szőrtelenítés és lemosás) után, a kitolási szakban ún. harántágyon úgy helyezzük el, hogy az anya lábai között, a szeméremréssel szemben helyezkedhessünk el. Türelemmel várakozunk addig, amíg a far nem kezd mutatkozni. Kihordott terhesség esetén a hólyagot ki kell üríteni és episiotomiát kell végezni! A kielégítő fájástevékenység hatására megszülető fart, illetve törzset úgy fogjuk meg, hogy kézhátunkkal felfelé, négy ujjunkat a magzat hátára, hüvelykujjunkat a magzat hasi oldalán, a magzat combjaira fektetjük.Ezután az alsó végtagokkal szorosan összefogott törzset a szeméremdomb felé irányítjuk. Felemelés közben tilos a magzatot húzni. A tolófájás hatására megszülető fart csak tartjuk, illetve felfelé irányítjuk, amíg a magzat a lapocka csúcsáig meg nem születik. A következő kielégítő méhösszehúzódás alkalmával a karok megszületése után, a magzatot az anya hasa felé

borítjuk. Ekkor a segéd határozott, hasfal felől alkalmazott expressiója segítségével a gát előtt kigördül a koponya. Előfordulhat, hogy a szülésvezetés közben a karok felcsapódnak és a szülés elakad. Ekkor át kell térni a karok, illetve a fej kifejtésére szolgáló eljárásokra. Eljárások a vállak és a karok kifejtésére Müller-féle eljárás. Az elakadt magzatot két kézzel a csípőnél megragadva, addig húzzuk lefelé, míg a mellső váll alatti tájék meg nem támaszkodik a symphysis alatt, majd a mellső váll és a kar meg nemszületik; ezután a magzatot nagy ívben el- és mell felé húzva, a gát előtt kigördül a hátsó váll és a kar; néha a vállak megszületése után a karokat kézzel fejtjük ki; ezután a szülést Bracht szerint folytatjuk. Amennyiben ezt az eljárást kíméletesen megismételve se érünk el eredményt, át kell térni a klasszikus karkifejtésre; ennek szabályai: - A karokat mindig a gát felől fejtjük

ki. - A megfelelő kart a megfelelő kézzel fejtjük ki (jobb kart a jobb kézzel, bal kart a bal kézzel), - A karokat mindig a magzat arca előtt simítjuk le - A karokat mindig ízületre gyakorolt nyomással fejtjük ki. A magzatot lábikráinál úgy ragadjuk meg és emeljük fel az anya lágyéka felé, hogy az a kezünk maradjon szabadon, amelynek megfelelő kar a gát előtt foglal helyet. Így például, ha a magzat háta az anya jobb combja felé tekint, a magzat bal keze helyezkedik el a gát előtt. Tehát a bal kezünk maradjon szabadon és ennek megfelelően jobb kézzel ragadjuk meg a magzat lábikráit. Megragadás után a lábikrákat az anya bal combja felé emeljük enyhén húzva a magzat hasát. Ezután a leírt szabályoknak megfelelően bal kézzel a gát felől behatolva, ízületre gyakorolt nyomással, a magzat arca előtt kifejtjük a bal kart. A jobb kéz kifejtése érdekében a magzatot 180°-ban megfordítva, az addig mellől elhelyezkedő vállat és a

kart a gát elé juttatjuk. A forgatást úgy végezzük, hol két tenyerünket laposan a magzat mellkasának két oldalára helyezve úgy fordítjuk meg a törzset, hogy a magzat hasa mindig lefelé nézzen. Ellenkező esetben előfordulhat, hogy a magzat álla a symnhysis mögött fennakad. Eredményes forgatás után váltott kézzel, a szabályoknak megfelelően kifejtjük a másik kart is A karok megszületése után a szülést Bracht szerint folytatjuk. Amennyiben ennek segítségével nem sikerül a fejet megszületésre bírni, a klasszikus fejkifejtéshez folyamodunk. A fej kifejtése Mauriceau-Smellie-Veit-féle műfogás. A magzatot hasával lefelé a bal alkarunkra fektetjük. Ezután bal kezünk középső és mutatóujját a magzat fossa caninájába helyezzük, majd jobb kezünk mutató- és középső ujjával villa alakban megragadjuk a magzat nyakát. Ezután mindkét kezünket lassan, meredeken lefelé húzzuk addig, amíg a magzat tarkója meg nem támaszkodik a

Page 67 / 255 symphysis alatt. A megtámaszkodás után kezeink fogását változatlanul hagyva, a magzat törzsét alkarunkkal együtt az anya hasa felé emeljük. Ekkor a gát előtt kigördül az arc, a homlok, a fejtető, majd megszületik a fej A fejkifejtés alatt a segédnek az anya hasa felől megfelelő hatásfokkal expressiót kell gyakorolnia. A magzat megszületése után a lepényi szak vezetése, illetve a postplacentaris szak észlelése mindenben azonos a koponyatartású szülés vezetésénél tárgyaltakkal. IKERTERHESSÉG Az ikerterhesség felismerése. Ikerterhességről vagy többes terhességről beszélünk, ha egy terhesség során két vagy több magzat fejlődik. Származhat egy vagy több petesejt megtermékenyítéséből Ennek alapján megkülönböztetünk: egypetéjű ikreket, két- vagy többpetéjű ikreket. Az ikerterhesség felismerése nem mindig könnyű, a következők alapján kell gondolnunk rá: • A méh az átlagosnál lényegesen

nagyobb, illetve nagyobbnak felel meg, mint a számított idő alapján várható lenne ( 100 cm-nél nagyobb has körfogat feltétlenül gyanús!). • Az anya szinte az egész méh területéről regisztrálható, fokozott intenzitású mozgásokról számol be. • Külső vizsgálattal kettőnél több nagyrész észlelhető, vagy bizonyíthatóan két azonos nagyrész tapintható (például két koponya vagy két far). • A családban már előfordult ikerterhesség. • Az anya a terhességet megelőzően meddőség miatt kezelés alatt állt, illetve ovulatio inductiót végeztek. Bizonyított az ikerterhesség, ha: Ultrahangvizsgálattal bizonyított a többes terhesség. A magzati EKG, illetve phonocardiogramm alapján, ha a két magzati szívműködés között a percenkénti különbség több mint tíz. Más okból készített röntgenfelvétel alapján több magzat észlelhető. Szülésvezetés ikerterhesség esetén. Az ikerszülés levezetése speciális szaktudást

és megfelelő jártasságot igényel, s ezért intézeti feladat. Felismert ikerterhesség esetén a terhest 20-24. terhességi hetétől a szülésig kórházban kell megfigyelni A rendszeres és kiterjedt terhesgondozás ellenére előfordul, hogy egy-egy ikerterhességet csak a szülésnél ismernek fel. Ennek következtében minden oxiológussal előfordulhat, hogy ikerszülést kénytelen levezetni Szövődménymentes ikerszülés csak akkor várható, ha A magzat koponyatartásban helyezkedik el. Ebben az esetben az A magzat spontán, koponyatartású szülésmechanizmus szerint történt megszületése után azonnal meg kell határozni a B magzat helyzetét. Amennyiben az hosszfekvésben, akár medencevégűben, akár koponyatartásban helyezkedik el, a helyszínen türelemmel várakozhatunk. A hamarosan újból jelentkező fájástevékenység hatására a B magzat az elhelyezkedésének megfelelő mechanizmus szerint 10-30 perc alatt megszületik. Amennyiben A magzat

megszületése után B magzat harántfekvésben helyezkedik el, késedelem nélkül meg kell kezdeni B magzat helyzetének korrekcióját. Ez a tág méhűr kedvező viszonyai miatt gyakran külső műfogások segítségével is végrehajtható. B magzat medencebemenethez közelebb eső nagyrészét igyekszünk a medencebemenet és a középvonal felé terelni, miközben a másik nagyrészt ellenkező irányba, az anya feje, öletve a középvonal felé tereljük. A magzat helyzetének korrekcióját apró, óvatos mozdulatokkal végezzük. Erősebb ellenállás esetén a beavatkozást az uterusruptura veszélye miatt nem szabad erőltetni. Amennyiben B magzat helyzetét külső műfogások segítségével nem sikerült korrigálni, szülészeti jártassággal rendelkező orvos végezzen méhűri betapintást (behatolás a méhűri betapintás tárgyalt szabályai szerint). Perzisztáló burok esetén műszerrel meg kell repeszteni a burkot. Ezután a magzat farának megfelelő (I.

harántállás esetén bal, II harántállás esetén jobb) kézzel a méhűrbe hatolva, azt a lábat ragadjuk meg, amelyik közelebb helyezkedik el az anya hasfalához. Miközben külső kezünkkel a magzat fejét a méh fundusa felé tereljük, a magzatot lábra fordítjuk. A kizárólag egy lábra való lábra fordítás elvégzése után a szülést a magzat extractiójával fejezzük be. Ez a feladat kizárólag szülészeti gyakorlattal rendelkező orvosnak ajánlható, ezért leírásától eltekintünk. Szülészeti gyakorlattal nem rendelkező oxiológus megelégedhet B magzat külső műfogások segítségével történő korrekciójának kísérletével. Ennek eredményessége esetén türelemmel várja meg a B magzat megszületését, az elöl fekvő része által meghatározott szülésmechanizmus szerint. Amennyiben a B magzat korrekcióját nem kíséreljük meg, illetve az eredménytelen, hamarosan ki fog alakulni az elhanyagolódó, majd az elhanyagolt harántfekvés

klinikai képe. Ilyenkor az ott leírtak az irányadók Ikrek összeakadása (collisin geminum). Az ikerszülés egyik legsúlyosabb szövődménye az ikrek összeakadása. Amennyiben A magzat medencevégű és B magzat fejvégű fekvésben helyezkedik el, előfordulhat, hogy az első magzat törzsének megszületése közben a második magzat feje hamarabb nyomul be az anya kismedencéjébe, mint az első magzaté. Ebben az esetben B magzat feje lehetetlenné teszi A magzat fejének megszületését. A kialakult collisin megoldása intézeti feladat, az anya haladéktalanul szakintézetbe szállítandó. Szállítás közben a gravidát a fenyegető uterusrupturának megfelelő Page 68 / 255 ellátásban kell részesíteni. A lepény leválasztása A lepény leválasztása kézzel nem egyszerű, nem veszélytelen és általában nem intézeten kívül alkalmazandó módszer. Ezért gyakorló orvos vagy mentőtiszt csak közvetlen életveszély esetén alkalmazza, de akkor ne

habozzék elvégezni. Ebben az esetben az anya nem altatható el! A lepényleválasztást steril gumikesztyűs kézzel, vagy ha ez nem áll rendelkezésünkre, könyökig lejódozott kézzel végezzük. A leválasztás megkezdése előtt másik kezünkkel a hasfal felől az uterus fundusát megmarkoljuk, és lefelé nyomva a méhszájat a szeméremrésig közelítjük. Az így fixált uterusba hatolunk be gumikesztyűs vagy lejódozott kezünkkel, a kéz őzfejtartásával. Behatolás után ujjainkkal a méhfal és a placenta közé hatolva, apró, fűrészelő mozdulatokkal választjuk le a lepényt, amely konzisztencia különbsége miatt jól elhatárolható az uterus falától). A teljes leválasztás és ismételt körbetapogatás után kezünket a leválasztott placentával együtt húzzuk ki a méh űrteréből. EI kell kerülni az ismételt behatolást, a méhűr fertőzésének fokozódó veszélye miatt. A lepényleválasztás után újabb, iv. adott uterotonicum, jegelés,

nagyfokú vérvesztés esetén Ergometrint tartalmazó infúzió ajánlott (egy palack Polyglukin vagy Ringer¬laktát infúzióba 3-5 amp. Ergometrint teszünk, és maximális cseppszámmal infundáljuk). Terápia atonia post partum esetén: A placenta megszületése után bekövetkező, ún. valódi atoniás vérzés esetén terápiás feladataink és lehetőségeink azonosak a lepényi szakban alkalmazható módszerekkel, a következő kiegészítéssel: Fritsch-féle műfogás: egyik kezünkbe steril gézlapot fogva, a vulvát erősen komprimáljuk, másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk. Zweifel-féle műfogás: gumikesztyűs vagy lejódozott kézzel a hüvelybe hatolva, a cervixet körbefogjuk, a másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk. A laza hasfalon keresztül ököllel tartós aortacompressiot végzünk 10.C A helyszín jelentősége az oxiológiában, anamnézisfelvétel, helyszíni betegvizsgálat, diagnosztika. Az eszméletlen

beteg vizsgálatának sajátosságai A helyszíni orvosi tevékenység a medicina klasszikus gondolkodásmódjának és gyakorlatának különleges körülményekre való adaptálódását igényli. Az orvos és a beteg találkozása nem tervezett, mint általában, hanem váratlan, hirtelen. Pszichés feszültséget kelt a betegben, környezetében és az ellátóban egyaránt A helyszín igen változatos veszélyekkel teli lehet. A beteg ellátásába csak a veszély elhárítása vagy a beteg eltávolítása után kezdjünk bele. Közhellyé vált ajánlás a nyugodt, magabiztos, határozott ugyanakkor emberséges fellépés. A bajba jutottban Mindig a segítségre szorulót lássuk, érzelmektől, logikai megfontolástól mentesen. Tömeges baleset helyszínén különösen nehezen tolerálja a tömeg a számunkra megszokott, logikus megterhelést. A beteggel való kapcsolatteremtés alkalmazkodó legyen Kerülendő a látványos aggályoskodás, amiből a beteg következtethet

állapota súlyosságára. Néha a beteggel egyedül maradni, lenni kívánatos, ez sokszor nem megoldható. Néha tanúk jelenléte szükséges A beteg és környezete igényli a megnyugtatást ill a nyilatkozatunkat. Helyszíni vizsgálat alapelvei A részletes vizsgálat előtt tisztázni kell van-e közvetlen életveszély. Ennek elhárítása minden továbbit megelőz. Körülmények Vetkőztetés Vizsgálati séma: Légzés, keringés, tudat Fájdalom Bőr (szín, hő, turgor, ödémák) Izomtónus, tremor Köhögés, hányás Részletes belgyógyászati és neurológiai vizsgálat A helyszíni vizsgálat célja a feltalálási statusz rögzítése. Ez alapot ad: Csoport diagnózis felállítására Összehasonlító, a későbbiekben észlelt állapottal A kezelést követő állapottal Igazságügyi, orvostani jelentősége lehet Page 69 / 255 Eszméletlen beteg sürgősségi ellátása Vizsgálat: Amennyiben azonnali beavatkozást sürgető, magas időfaktorú folyamat

nem áll fenn, vitalis paraméterek stabilak, és kimentés nem szükséges akkor részletes betegvizsgálatot végzünk. (Nyugodt feltételek megteremtése, izoláltság a környezettől.) Pozicionálás, légút felügyelet, sze biztosítás után szoros ruhadarabok meglazítása, lehetőség szerint levetkőztetés. - Eszméletzavar fokának megállapítása (Gasgow-coma-skála) - Sérülések (koponya), tűszúrás, régebbi beavatkozás, műtét, vérzés, liquorcsorgás (orr, fül), hő. Részletes vizsgálat: - Pulzus: mindkét oldal, mindkét végtag, centrális (összehasonlítani), carotis-hallgatás. - Intolerabilis ritmuszavar esetén azonnali EKG. - Vérnyomás mindkét karon, sz.e az alsó végtagon is - Bőr, nyálkahártyák (szín, vérteltség, tapintat, turgor, hő, szennyezés, szárazság, bőrfelszíni jelek.) - Légzés, légzésvolumen, légzésszám, jellegzetes légzéstípusok. - Lehelet szaga - Fizikális vizsgálat - Neurológiai vizsgálat. Értékelendő:

- Testtartás, - Meningealis tünetek - Izomtónus - Szemmozgások - Pupillák. Külső körülmények: - Feltalálási hely - Megjelenés (Ápolt, ápolatlan, sérülés, ruhán nyomok.) - Holmi, környezet átvizsgálása. Az eszméletlen ellátása - Az ok megszüntetése - Szabad légutak biztosítása Page 70 / 255 - Véna fenntartás, ha kell, folyadék therapia Intolerabilis ritmuszavar rendezése Görcs – Seduxen stb. Obszervació (Nem magára hagyni!) Page 71 / 255 11. tétel a.) A menstruációs és ováriális ciklus szakaszai, fogamzásgátlás lehetőségei b.) A sürgősségi szülészeti és nőgyógyászati kórképek és ellátásuk c.) A kimentés, a szállításra való felkészítés, a szállítási trauma, a légimentés és a szekunder transzport fogalmai A menstruációs és ováriális ciklus szakaszai, fogamzásgátlás lehetőségei A női nemi működés a hypothalamus – hipofízis – gonád tengely mentén szabályozott. A hypothalamusban

Gn-RH gonadotropin relasing hormon termelődik, ami hatással van a hipofízis FSH (Folliculus stimuláló hormon) illetve LH (Luteinizáló hormon) hormonokat termelő sejtjeire. Az adenohipofízis-ben termelődő hormonok viszont már célszervre hatnak, ami itt jelen esetben a petefészek. A petefészek ösztrogén, progeszteron hormonokat fog termelni A petesejt termelődése a petefészekben történik. Új petesejt csak a magzatban képződik Az intrauterin élet 5 hónapjában 6-7 millió őspetesejt van a két petefészekbe. Ettől kezdve fokozatosan csökken a számuk, születéskor 2 millió, 6 hónapos kórban 400 ezer. Ezek az őssejtek primer tüszőbe ágyazódva helyezkednek el a petefészekben Pubertás korban hormontermelődés (FSH) hatására megindul a tüszőérés. Mindig csak néhány tüsző indul fejlődésnek, és ezek is eltérő sebességgel. Mindig a leggyorsabb érik be, vagyis megtermékenyítésre alkalmas petesejt lesz belőle A petesejt a tüszőn

belüli nagy folyadéknyomás hatására kerül ki az érett tüszőből. Ez az ovuláció A megrepedt tüszőből kialakul a sárga test (Corpus luteum). Ha nem történik megtermékenyítés, akkor 2 hét alatt elsorvad, és egy kis heg marad vissza a petefészek felszínén. A tüszőéréssel kapcsolatos hormonszint változásokat ováriális-, a méhnyálkahártya megváltozásait menstruációs ciklusnak nevezzük. A petefészek hormontermelődését a Gn-RH (Hypothalamus), LH, FSH (hipofízis) hormonok befolyásolják. Ösztrogén: - elősegítik a fehérjeszintézist - serkentik a nemi szervek fejlődését - méhben fokozzák a nyálkahártya regenerációját és ploriferációját - fokozzák a méhizomzat érzékenységét az oxytocinnal szembe - méhnyakban nyúlós nyák termelődik - emlőkben növekszik a mirigyállomány - fokozódik a csontképződés Progeszteron: - beindítja a méhnyálkahártyában a szekréciós fázist - csökkenti a méhizomzat

ingerlékenységét - serkenti a mirigyállományt az emlőben, de a tejelválasztás nem indul be - termogenetikus hatása miatt növeli a magtemperaturát (+0,5°C) Menstruációs ciklus: A petefészek hormonok hatására a méhnyálkahártya 5-30 naponként lelökődik, újraképződik. - havi vérzés, 3-4 napig tart kb 100-200 ml váladék ürül - regeneráció, 3-4 nap - proliferáció, 8-10 nap - szekréciós fázis 12-14 nap. Page 72 / 255 1 1. ábra Az ovariális és a menstruációs ciklus A menstruációs ciklussal párhuzamosan változik a hüvely nyálkahártyája is, amit hüvelykenetben vizsgálnak. Közvetlen a havi vérzés előtti napokon fejfájás, levertség, fáradtságérzés és ingerlékenység jelentkezhet. Havi vérzés alatt görcsös alhasi fájdalmak léphetnek fel. Fogamzásgátlás lehetőségei Julius Cesar idejében körülbelül 2-300 millió ember lehetett. A XIX-XX Század forulóján változás következett be a népességben. A népesség

száma növekedett A fő demográfiai robbanás Afrikában következett be Ma körülbelül 5-6 milliárd ember él. Ha a fogantatások tudatos száma megemelkedik, és spontán kevesebb történik, akkor családtervezésről beszélünk. A fogamzásgátló módszerek fejlődésével a születésszabályozás előtérbe került. Megszakított közösülés Mindig a terhesség-megelőzés legelterjedtebb módszere volt, ugyanakkor az egyik leghatástalanabb is: 25 százalékos a sikertelenségi mutató, ami azt jelenti, hogy évente négy nő közül egy teherbe esik. Ezt a módszert általában azok a párok alkalmazzák, akiknek az utolsó pillanatban nincs más lehetőségük. Tény az is, hogy egészségkárosító hatása nincs, és nem kerül semmibe, csak némi kényelmetlenségbe. Elhúzódó szoptatás A szoptatás a gyermekágyból való felépülés után valóban késlelteti az első tüszőrepedést, amelynek időpontja egyénileg nagy eltéréseket mutat. A módszer ezért

nem megbízható Szülés után már 25 nappal bekövetkezhet tüszőrepedés és terhesség, még szoptatás mellett is. Naptármódszer Az Ogino-Knaus-módszer időszakos tartózkodást jelent a nemi élettől. (Az aktusra a 19 nap és a következő ciklus 9 napja között kerülhet sor.) A kockázat nagy, mivel kevés nőnek van teljesen szabályos ciklusa Hőmérőmódszer A fogamzó képes időszakokat a hőmérsékletváltozás alapján lehet meghatározni. Tüszőfázisban, a ciklus első felében a testhőmérséklet 37 fok alatt marad, és jellemző ingadozásokat mutat. Ovulációt követően a progeszteron hatására az Page 73 / 255 2 ébredési alaphőmérséklet, - amit szájban vagy végbélben (de mindig ugyanott!) felkelés előtt, még az ágy melegben kell mérni -, 0,2-0,4 fokkal, 37 °C-ra vagy annál magasabbra emelkedik. Ha a hőmérséklet három napon át magas, könnyű teherbe esni. A petesejt 24 órán át életképes Sajnos az ovuláció

bekövetkeztére nem lehet a hőmérsékletingadozásból előre következtetni, ezért fél idő előtt óvszer vagy a nemi élettől való tartózkodás szükségeltetik. Szigorú önfegyelmet, pontos napi mérést és feljegyzést igényel, de mindezt betartva, helyesen alkalmazva egészen hatékony (1-2%) és az egészségre teljesen ártalmatlan. Az orvosi gyakorlatban a fogamzóképesség-zavarok eredetének tisztázására is nélkülözhetetlen módszer. Gumióvszer (kondom) Férfiak számára a gumióvszer a legegyszerűbb, legelterjedtebb és legmegbízhatóbb fogamzásgátló eszköz. Gyógyszertárakban, nagyobb áruházakban, illatszerboltokban könnyen beszerezhető. Helyes alkalmazásával 95 százalékos hatékonyságot érhetünk el. Előnye, hogy véd a nemi betegségek ellen, a mai napig egyedül a kondom nyújt hatásos védelmet az AIDS ellen. A kondomot a merev hímvesszőre kell felhúzni, közvetlenül a behatolás előtt Az óvszer megakadályozza, hogy a

hímivarsejtek a hüvelybe kerüljenek. Nagyon fontos, hogy a férfi a behatolást megelőzően felvegye az óvszert, és az ondó kilövellése után, az elernyedés előtt visszahúzza a hímvesszőt. Ekkor a kondom alsó részét a hímvesszőhöz kell szorítani, nehogy ondóváladék kerüljön a hüvelybe. Hüvelyi fogamzásgátlás - irrigálás A nő vízsugár kíséretében spermaölő szert juttat a hüvelyébe egy applikátorral az ondó kilövellését követően. Az eljárás azzal a veszéllyel jár, hogy a vízsugár éppenséggel még gyorsabban a méhbe hajtja az ondósejteket. A módszer hatásfoka csak 60 százalékos, arról nem is szólva, hogy megfosztja a nőket az orgazmus teljességétől, s végül az oldódás fázisától, ráadásul a hüvelynek sem tesz jót. Manapság egyre inkább hatékonyabb módszerek váltják föl Korszerű megoldás Van azonban korszerű hüvelyi módszer is. A hüvelyi, hormonmentes fogamzásgátló film huszonegynéhány évvel

ezelőtt magyar orvos találmánya volt, majd az eszköz új, korszerű formában Amerikából tért vissza. A hormonmentes hüvelyi fogamzásgátló készítmény, a "film" a kondomhoz hasonlóan spermaölő (nonoxynol-9) anyagot tartalmaz. Ha betartják az előírásokat, kellő védelmet nyújthat a teherbeesés ellen. Fiatal, még nem szült nők, szoptatós kismamák és mindazok alkalmazhatják, akik nem szednek tablettát, vagy nem használhatnak méhen belüli fogamzásgátló eszközt. A négyzet alakú filmet kétrét hajtva kell mélyen a hüvelybe helyezni, a film ott feloldódik, és egy órára biztosítja a védelmet. Sem a nőt, sem a férfit nem zavarja aktus közben Az USA-ban ez az egyik leggyorsabban terjedő hormonmentes fogamzásgátló módszer. Spermaölő szerek (spermicidek) Ezek olyan habok, kenőcsök, zselék, illetve szivacsok, amelyek elpusztítják a hímivarsejteket. Nyolc-tíz perccel a közösülés előtt kell a hüvelybe helyezni őket.

Hatásuk átlagosan három órán át megmarad Ismételt közösülések esetén újra fel kell helyezni az anyagokat. Kivétel a spermiumölő készítménnyel átitatott szivacs, amely huszonnégy órán keresztül nyújt védelmet. A közösülés után legalább nyolc óráig nem szabad kimosni a hüvelyt Helyes alkalmazás mellett rendkívül hatékony eljárás. Diafragma (pesszárium) Ez a kerekded, kupola alakú óvszer gumiból készül, szélébe rugalmas gyűrűt helyeznek. A nő helyezi fel a hüvelyébe, elzárva vele a méhnyakat. Rendszerint spermaölő zselével együtt alkalmazzák, és így igen hatékony fogamzásgátló eszköz (95 százalékban sikeres). Felhelyezése azonban meglehetősen nehézkes, mivel gondos előkészületeket igényel, és alapos anatómiai ismereteket feltételez. A gyenge hüvelyizomzatú nő nem tudja megtartani a pesszáriumot A viselésével járó apró kényelmetlenségek miatt elsősorban olyan nők számára ideális, akiknek ritkán

van szexuális kapcsolata. A hormonális fogamzásgátló Pincus állította elő és tesztelte először. Carl Djerassi vegyészprofesszor 1951-ben előállította a noretindront, az első szintetikus progesztogént, mely az első fogamzásgátló tabletták legfontosabb összetevője volt. Pincus és kollégája, Dr Min Chuh Chang a harvardi John Rock nőgyógyásszal elkezdték a fogamzásgátló tabletta első hosszú távú klinikai vizsgálatát, mintegy 60 ezer nő körében Puerto Rico és Haiti területén. Egyértelművé vált, hogy két hormon, az ösztrogén és a progesztogén alacsony dózisú szedése megakadályozhatja a terhességet. A Searle nevű amerikai cég 1960-ban piacra dobta az Enovidot az USA-ban, így az amerikai nők felfedezhették a teherbeesés félelme nélküli szexualitás élményét. 1961-ben a Schering Ausztráliában és Németországban bevezette az első fogamzásgátló tablettát, az Anovlart. Európában több nehézséggel kerültek szembe:

eleinte az orvosok csak férjes asszonyoknak írták fel a tablettát "menstruációs problémák" kezelésére. Amikor 1968 júliusában a Konkret magazin közölte azoknak az orvosoknak a listáját, akik egyedülálló hölgyeknek is felírnak fogamzásgátlót, a rendelőket megostromolták a Page 74 / 255 3 páciensek. Az első generációs progeszteron (norethindron) ma már nem használatos A jelenleg forgalomban lévő fogamzásgátlók a második generációs levonorgestrelt, valamint a harmadik generációs gestodent, desogestrelt és a norgestimatot tartalmazzák. Ezek a harmadik generációs gesztagének kedvező összetételüknek köszönhetően (főleg gesztagén és csak minimális androgén) jó hatással vannak a lipoproteinekre, viszont alig befolyásolják a szénhidrát anyagcserét, így ritkább az alkalmazásuk melletti testsúlynövekedés, csökken az aknéra és a túlzott szőrösödésre való hajlam. Sürgősségi fogamzásgátlás A

legelterjedtebb és leghatékonyabb sürgősségi fogamzásgátlás hormonális úton valósulhat meg. Lényege, hogy az aktust követően egy bizonyos időintervallumon belül még van gyógyszeres lehetőség a fogamzás vagy a beágyazódás megakadályozására. A mai modern készítmények esetében ez az időintervallum az aktust követően kb 72 óra, azaz 3 nap. A bevitt hormonok több ponton hathatnak Amennyiben a történet a tüszőrepedést megelőző intervallumban játszódik, a hormonok megakadályozhatják a tüszőrepedést. Emellett a spermiumok és a petesejt mozgása nehezítetté válik, és a méh nyálkahártyája beágyazódásra alkalmatlan lesz. Előfordul tehát - és ez a szempont lelkiismereti okokból feltétlenül fontos -, hogy a megtermékenyülés létrejön, de a már megtermékenyített petesejt nem tud beágyazódni, így megfelelő táplálékellátás hiányában felszívódik. A sürgősségi fogamzásgátlás céljából kifejlesztett

gyógyszerek gyakorlatilag az úgynevezett kombinált fogamzásgátló tabletták hatóanyagait (ösztrogén és progeszteron) tartalmazzák, de a szokásosnál lényegesen magasabb dózisban Spirál A sürgősségi fogamzásgátlás kevésbé ismert módja a méhen belüli eszköz (spirál) sürgős felhelyezés. A módszer lényege, hogy a megtermékenyülést követően a beágyazódás kb. 7-10 nap múlva kezdődik csak meg, és ha ebben az időben a méh üregébe spirált helyezünk fel, úgy jó eséllyel akadályozhatjuk meg a beágyazódást. Lényeges hangsúlyozni: nem a fogamzást, hanem a beágyazódást akadályozzuk meg. A sürgősségi szülészeti és nőgyógyászati kórképek és ellátásuk Helyszíni tevékenység általános szabályai akut szülészeti és nőgyógyászati esetekben: Alapvető szempont hogy nem lehet káros sem az anyára, sem a magzatra. Rövid idő alatt kell kontaktust teremteni az anyával Az általános oxyologia helyszíni szabályai -

nyugodt, határozott magatartás - fokozottan érvényes. Kellő empátiával közeledjünk Sokszor érdemes egyedül maradni a beteggel, néha viszont tanúk jelenléte szükséges. Fontos az írásos dokumentum megszerzése és átolvasása. Az anamnézis sokszor megtévesztő lehet (akarva - akaratlan) A legtöbb megtévesztő adat szülészeti-nőgyógyászati esetekben kerül felvételre. A fölösleges beavatkozásokat kerüljük Szülés intézeten kívül: A szülő nők 2-5 %-a szül intézeten kívül. Levezetni szükséges: Ha kitolási szakban találjuk, Mostoha út és időjárási viszonyok. Amennyiben van időnk, gondosan előkészülünk: Külön szoba, jó megvilágítás, meleg, Tiszta vasalt lepedő alá gumilepedő. Megközelíthetőség 2 ezrelékes Neomagnol oldatot készítünk elő. Kezünkre steril gumikesztyűt húzunk Közben kikérdezzük a szülő nőt az anamnesztikus adatokról. A tolófájások jobb hatásfoka érdekében, ha a magzati szívhangok jók

szabad nyomatni. Fájásszünetben pihenjen, mi pedig magzati szívhangot vizsgálunk. Átvesszük a vajúdó nő viselkedésének irányítását, ha a magzati koponya a medencebemeneten áthaladt. Amikor a gát domborodik neomagnolos vízzel öblítjük a szemrést. Jobb kezünkkel gátvédelmet végzünk A fej kigördülését kissé visszatartjuk, lefelé irányítjuk a magzatot – a fej megszületése után. A vállak megszületése után könnyen születik meg a magzat. Köldökellátás a magzattól 10-15 cm-re. Lepényi szak a szüléstől 30 percen belül élettaninak tekinthető. Konzervatív és aktív vezetés. Konzervatív: a méh tarajosodik a köldökzsinór kijjebb csúszik Küsztner-Csukalov-féle jel Aktív: préseltetjük Credé-féle expressio A lepényt vizsgáljuk. Retenció, van-e vérzés. Vizsgáljuk meg van-e gátsérülés Farfekvéses szülésvezetés mentőgépkocsiban: A szülések 3-5 %-ban a szülés megindulásakor medencevégű fekvés észlelhető.

Kockázata, hogy nem tágul a szülőcsatorna, illetve a koponya komprimálja a köldökzsinórt. Page 75 / 255 4 Levezetése Covjanov-Bracht metodika szerint. Jól megközelíthető hely Szembe állunk, várunk a far megjelenéséig Episiotómiát végzünk. Tartjuk a fart, a symphysis felé irányitjuk A fej születésekor expressiót alkalmazhatunk Ha a váll elakad Müller-féle karkifejtés: lefelé, felfelé. Klasszikus karkifejtés: a gát felől az arc felé lesimitjuk. Folytatás Covjanov-Bracht szerint. A fej kifejtése Mauriceau-Smeille-Veit-féle műfogással. Ikerterhesség, ikerszülés vezetés a helyszínen: A terhesség során 2 vagy több magzat fejlődik. Egypetéjű Kétpetéjű Ikerterhesség gyanúja: A méh az átlagosnál nagyobb (a has körfogata 100 cm-t meghaladja, akkor igen gyanús) Az anya a magzatmozgásokat az uterus minden területéről érzi Két vagy több nagyrész tapintható külső vizsgálattal, vagy azonos nagyrész A családban volt

ikerterhesség Ovulacioindukció előzte meg a terhességet Bizonyítottan ikerterhesség: UH vizsgálat által bizonyított (6. héttől) Magzati Ekg, Fgk bizonyítja A hüvelyhez közelebb lévő az „A” magzat fölötte elhelyezkedő a „B” Szövődménymentes akkor, ha az „A” magzat koponyatartásban helyezkedik el. Ha az A megszületett, meg kell határozni a B magzat helyzetétét. Amennyiben nem jól helyezkedik el apró óvatos, külső műfogással kell próbálkozni Ikrek összeakadása: abszolút szülészeti akadály „A” magzatnál korai köldökellátás. Szövődmények és elhárításuk intézeten kívüli szülésvezetés során, a lepényi szakban, a szülés után: A méh nem megfelelő kontrakciója, vérzések. Diff.dg Gát, vagina sérülései nem jelentősek, élénkpiros vérzéssel járnak. Ducan-féle lepényleválás. Ilyenkor a méh contrahált Ok: Atónia sub partu A méh izomzatának a gyengülése, kifáradása, túlnyújtása Kórosa

túlhajszolt szülés A méh hirtelen kiürülése (rohamos szülés) A lepény tapadási rendellenességei A méh daganatai Méhműtétek (előzetes) Terhességi toxicosis Ellátása: Oxytocin 5-10 NE iv A hólyag kiürítése Az uterust enyhe dörzsöléssel kontrakcióba hozni Credé-féle expressio Hasi aorta leszorítása Méhlepény leválasztása Folyadékpótlás A burokrepedés és a köldökzsinór rendellenességei: Normálisan a tágulási szak végén, a kitolási szak elején reped meg a burok. Idő előtti burokrepedés: A szülőfájások megindulása előtt reped meg Az elől fekvő rész, többnyire nem rögzült aprórész eshet előre Korai burokrepedés: a fájástevékenység megindulása után, de a méhszáj eltűnése előtt reped meg a burok, ha jól rögzül az elől fekvő rész nincs baj. Page 76 / 255 5 Késői burokrepedés: A méhszáj eltűnése után reped meg a burok esetleg csak a fej vagy az egész magzat megszületésekor. Burokrepesztés

Vitorlás tapadású köldökzsinór Az ér a burokrepedés során sérül: a magzat elvérezhet vagy hypovolaemiás lesz A köldökzsinór csomói: valódi és álcsomó, az álcsomó nem gond, a valódi intrauterin elhalást eredményezhet. Rövidebb köldökzsinór: 30 cm-nél rövidebb, abszolút rövid. Gátolja a magzat megszületését, el is szakadhat Hosszabb köldökzsinór: könnyebben tekeredik a magzatra. Könnyen előreesik Elől fekvő köldökzsinór, előesett köldökzsinór: komprimálódhat. th: fájáscsökkentés, kézzel való védelem Terhességi toxicosisok oxyológiai vonatkozásai és ellátásuk: Terhességi kóros nyálfolyás: I. trimester Terhességi vészes hányás: korai terhességben gyakori a hányás ritka esetben ez napi 10-50 alkalommal ismétlődhet súlyos folyadék és elektrolit vesztés kezelése intézeti feladat Mindkét esetben diff.dg szempontból mérgezéseket kell kizárni Ellátás: folyadékbevitel Ringer-laktát gyógyszert ne!

Szedálás Hányinger csillapitás Intézeti elhelyezés Terhességi toxaemia: Lényeg: hypertónia proteinuria oedema Ha a tünetek külön-külön jelentkeznek monoszimptómás toxaemiáról beszélünk, ha együttesen praeeclampsiáról. Súlyos eszméletvesztéssel, tónusos-clónusos görcsrohammal járó esetben eclampsiáról beszélünk Praeeclampsia: a három fő tünet mellett egyéb tünetek is jelentkezhetnek Súlyos idegrendszeri tünetek, fejfájás, fülzúgás, nyugtalanság, szikralátás, révedezés szemfenéki kép: kereszteződési tünet, rézdrót artériák, dugóhúzószerű vénák hepatocysticus tünetek: epigastriális-, májtáji fájdalom, hányinger, hányás ellátás: vérnyomás csökkentés, szedálás, dehydrálás Eclampsia prodromális szak a beteg arca deformálódik, tekintete fixált, az arcon és kezeken apró, finom izomrángások láthatók, a kooperáció megszűnik, majd a beteg öntudatlanná válik görcsös szak 20-30 secundumig tartó

tónusos szak, légzés nincs, nyelvét elharaphatja 30-60 secundumig tartó clónusos szak követi, mely felülről lefelé terjed és alulról felfelé oldódik Comatosus szak a kórkép súlyosságától órákig, akár napokig eltarthat enyhébb esetben percek múltán kezd tisztulni Th: vérnyomáscsökkentés, szedálás, dehydrálás Koraszülés: A terhesség 28. hetének betöltése után megszakadó terhességet koraszülésnek hívjuk Szakaszai megegyeznek a szülés szakaszaival. Megindult koraszülés esetén törekedjünk a terhes nő intézetbe juttatására. szedálás 10 mg Seduxen tocolysis Partusisten 0,5-1 mg 500 ml Ringer-laktátba Bricanyl injectio 0,5 im. Hiányában spray 2 exp Szülés megindulásakor: gátmetszés, gátvédelem tilos Page 77 / 255 6 Vérzéssel járó szülészeti kórképek oxyologiája: Sérülés nélküli kórképek Abortus imminens: zárt méhszáj, görcsök, esetleg vérzés Abortus incipiens: nyitott nyakcsatorna mellett görcs,

vérzés, véralvadékok, fokozódó vérzés Aborus incomplett: nyitott nyakcsatorna, a méh tartalma részben kiürült, darabos alvadékos vérzés. Abortus complett: nyitott nyakcsatorna a magzat mellékrészeivel együtt kiürült, enyhe vérzés, véres folyás. Missed abortion: a magzat méhen belül elhal, de kilöködése nem indul meg, a számitottnál kisebb méh, barnás véres folyás. Mola hydatidosa: a chorionbolyhok kóros elfajulása és rendkivüli mértékű felszaporodása jellemzi. A vártnál nagyobb uterus. Savós véres folyás, de lehet erős vérzés is A kiürülő szőlőszemekhez hasonló bogyók diagnosztikus értékűek. Sérüléses eredetű kórképek Extrauterin graviditás o Kürt-terhesség: már a tünetek is dominálnak, abortus tubaris, ruptura tubae o nyakcsatorna: jelentős vérzés o A kürt kezdetén: szintén jelentős vérzés Ellástás: oxigén, folyadékpótlás, intézet!, major analgeticum tilos! Placenta previa: o centrális o

partiális o marginális o mélyen tapadó lepény / nem éri el a belső méhszájat. o Hajnalban az ágymeleg hatására keletkező kontrakciók következtében – melyeket a terhes még nem is érez – jön létre. Élénk piros fájdalommentes vérzés Először nem nagyfokú, de hamarosan fokozott mértékben jelentkezik. o Ellátás: intézetbe szállítás Abruptio placantae: A terhesség II. felében bekövetkező kórkép Az anya és magzat is veszélyben van Oka többnyire nem igazolt. Trauma, toxaemia, hypertónia, vesebetegség, az uterus hirtelen térfogat csökkenése o enyhe retroplacentáris vérzés (panasz nincs, szülés után derül ki a placenta vizsgálatából) o a leválás széli részen történik, ilyenkor a hüvely felé vérzik retroplacentáris haematoma apoplexia uteroplacentáris: A terhes fokozatosan erősödő végül türhetetlen fájdalmat jelez, mely állandó. Halálfélelme van, nyugtalanság. Az uterus tónusa fokozott, nyomásérzékeny, néha

aszimmetrikus Shock alakulhat ki. Haladéktalanul kórházba szállitandó Atóniás vérzés o Atónia sub partum o Atónia postpartum A méh tónustalan folyamatosan vagy lökésszerűen ürül a sötét szinű vénás jellegű vér. Oka: o a méhizomzat gyengesége, kifáradása o szabálytalanul vezetett, túlhajszolt szülés o a méh hirtelen kiürülése (rohamos szülés, hydramion) o a lepény tapadási rendellenességei o méhdaganat o toxaemia o postpartum esetén a lepényrész visszamaradása is ok lehet o diff.dg: a lepényleválás normális mechanizmusa, szülőutak sérülése Ellátása: Subpartus: Oxytocin 5-10 NE a hólyag kiüritése az uterus dörzsölése, Credé-féle expressio a hasi aorta leszoritása a lepény kézzel való leválasztása Page 78 / 255 7 Post partum o a sub par.-hoz hasonló o Frits-féle műfogás vulva + uterus / symphysis o Zweifel-féle műfogás cervix + uturus / symphysis Inversio uteri o Oka: brutális Credé-féle expressió,

köldökzsinór húzása, kifáradó méhizomzat, uterust rögzítő szalagok gyengesége o Diagnózis: ha látható a prolapsus egyértelmű, ha nem inverziós tölcsér tapintható. A vérzés változó, a fájdalom mindig nagy. o Ellátás: steril fedés, folyadékpótlás, fájdalomcsillapítás. Diff.dg: Schultze – kp-ból indul a széli rész felé / placenta vér Ducan – széli rész felől a kp. Felé / vér placenta Sérüléses kórképek ellátása: extrauterin graviditas o Fenyegető méhrepedés oka téraránytalanság, apoplexia uteroplacentaris, előzetes műtét, fájáskeltők helytelen adagolása. o Ellátása: analgeticum, vénabiztosítás, Alkoholos infúzió, alkohol adása 1-2 dl konyak, Bricanil inj. 0,5 mg vagy 2 exp. Spray Méhrepedés: o Fájdalomcsillapítás o Folyadékpótlás o Intézet!! Szülőutak sérülései o Méhszáj – uterotonicum o Vagina, gát – ha kell folyadékpótlás, tamponálás, érfogó o Vulva – tamponálás T kötés Page

79 / 255 8 C A kimentés, a szállításra való felkészítés, a szállítási trauma, a légimentés és a szekunder transzport fogalmai Kimentés Akkor szükséges, ha a beteg állapotát környezete folyamatosan veszélyezteti, vagy a gyógyító jellegű beavatkozást lehetetlenné teszi. Legtöbbször műszaki, technikai jellegű A kimentés igen komplex, olykor akár órákig tartó, több szervezet együttműködését igénylő feladat lehet, amely során a beteg helyzetén javító, illetve biztonságát szolgáló valamennyi eljárást a lehető legkorábban alkalmazni kell. A mentőegység vezetőjének fel kell mérnie, hogy az egység tagjai, az esetleg jelen lévő laikusok segítségével ki tudják-e szabadítani a sérültet, bárki veszélyeztetése és lényeges időveszteség nélkül. Ha nem haladéktalanul műszaki mentést kell kérni, amelynek megérkezéséig a veszélyeket a lehetséges minimumra kell csökkenteni. Legfontosabb intézkedések kimentés

alatt: - kárhely körülhatárolása - járó motor leállítása, akkusarut levenni - jármű mozdulatlanságát biztosítani - homokszórás a kifolyt üzemanyagra/olajra - gázoló villamos áramtalanítása - égő gépkocsi oltásának megkísérlése (Ha a gépkocsi egésze ég abbahagyni!) - betemetett sérültnek legalább a fejét tegyék szabaddá - légútbiztosítás, ha spontánja jó adjunk oxigént - lélegeztetést - infúzió bekötés - fájdalomcsillapító adása - nyugtató adása - monitor (EKG, Pulzoxymertira) - rögzítés (KED, Stifneck) - szoros megfigyelés Szállításra való felkészítés A szállítás előkészítése a súlyos állapotban lévő betegek számára létkérdés. Más esetekben a megfelelő helyszíni ellátás a panaszok mérséklését, a tünetek regresszióját eredményezheti. Kettős cél az, hogy az alapfolyamat természetes progresszióját befolyásolni, valamint a szállítási trauma következményeit megelőzni tudjuk. Már

az első ellátás alkalmával indokolt áttekinteni a szállítandó akut beteg kórtani helyzetéből adódó, potenciálisan fenyegető következményeket. Ilyen lehet például ISZB esetén ritmuszavarok, nyílt törés vagy comb- vagy medencetörés esetén a fájdalomreflexek mellett jelentős mértékű, esetleg nem feltűnő vérvesztés. Továbbá akut hasi katasztrófa esetén folyadékvesztés, vérzés. Hypoglycaemia esetén agykárosodás, stb, stb Az intolerábilis paramétereket igyekezzünk tolerábilis tartományba változtatni a megfelelő protokollok segítségével! Tájékoztassuk a fogadó intézetet, hogy milyen beteget szállítunk, mik voltak és mik várhatóak a további intézkedések! Szállítási trauma A beteg mozdítása, illetve járművön szállítása fizikai és pszichés tényezők révén kóros szervezeti reakciót vált ki. Ezek egy része egészséges emberen is előforduló ártalmatlan kinetosis, más része súlyosabb, ezt nevezzük

szűkebb értelemben szállítási traumának. Pszichés komponensek: Megoldatlan egyéni helyzet érzése, a haláltól vagy csökkentértékűségtől való félelem, egyéb külső ingerek (környezet, a segélynyújtók idegessége, szirénahang, stb.) fokozzák a hatást Mindezek vegetatív reakciókat váltanak ki. Fizikai komponensek: A beteg megmozdítása, mozgatása egészen a mentőautóba helyezésig. A helytelen mozgatás nem csak többletfájdalmat okoz, hanem az alaphelyzetet súlyosbítja. Különösen ügyelni kell a kooperációképtelen betegre, aki nem panaszkodik, a rejtett sérülést a vizsgálat során kell felfedezni. A szállítási trauma klasszikus érvényesülési területe maga a mentőautó. A jármű mozgása során számolni kell a pozitív és negatív gyorsulással, süllyedéssel – emelkedéssel, bólintó mozgással, ringó mozgással, vibrációval. A jármű haladása közben a különböző mozgások váltakozva és kombináltan jelentkeznek.

Page 80 / 255 9 A mentőjármű konstrukciója előnyős, ha alacsony a súlypont, független a kerékfelfüggesztés, nagy a tengelytáv, a hordágy a két tengely között helyezkedik el. A súlyos beteg szállítási többletterhelését egészségügyi és közlekedéstaktikai módszerekkel lehet csökkenteni. A szállítási trauma minimalizálható megfelelő előkésztéssel, egyenletes haladással, észserű sebességmegválasztással, jó minőségű út választásával, csak legszükségesebb és kíméletesen végrehajtott közlekedési manőverekkel, az egyenletes haladás érdekében megkülönböztető jelzés használatával, indokolt esetben légi szállítással. Mentőhelikopter Legalább esetkocsi szintű földi mentőjárművekre meghatározott, a szakkíséret igényének megfelelő egészségügyi személyzettel (neonatológiai szállítás esetén neonatológiai szakszemélyzettel), és felszereléssel (kivéve nitrogénoxidul és oxigén 50-50

százalékos keverékét tartalmazó palack és inhalátor), a légi közlekedéssel kapcsolatos jogszabályoknak megfelelő szervezeti háttérrel, pilótával (pilótákkal) és műszaki személyzettel, valamint a légi közlekedésről szóló hatályos jogszabályi rendelkezésekben előírt, a légi jármű használatára, és a légi közlekedésben való részvételre vonatkozó feltételekkel rendelkező légi jármű. Helikopter /riasztás: ICSalá nem tartozik helikopter-SZOLVEZFŐ, ICSalá tartozik-riasztás, majd jelzés SZOLVEZFŐ felé/ 3/2006.utasítás Primer riasztás Kötelező riasztani: ROKO-szintű feladat esetén, ha 15percen belül nem ér földi egység a helyszínre A végleges ellátás ideje a transport idejével jelentősen csökkenthető súlyos eg.károsodás esetén Több ROKO/ESET szükséges egy helyszínre A helyszín földi viszonyok között nem megközelíthető Légi jármű balesete Secunder riasztás Riasztható: ROKO felügyelet kell és a

földi szállítás nem kivitelezhető Beteg állapotromlása csak más sürgős beavatkozással akadályozható meg /STROKE, AMI/ Beteg beleegyezett és a kikérdezés korrekt és a küldő orvos az utat megszervezte Progresszív ellátásként, ha a földi szállítás során a beteg állapota jelentősen romlana /nagyfokú égés, gerincsérült, polytraumás, stb. Nem javasolt: Nem vérző SAV beteg Instabil angina, NSTEMI Földi mentés tehermentesítésére lélegeztetés PM-beteg, pericardiális folyadékgyüllem Nem riasztható: Beteg nem egyezik bele, vagy törvényes képviselője Fogvatartott Fertőző beteg Elmebeteg Járóbeteg Szekunder transzport Mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás /secunder transport/ az a szállítás, amely során – orvosi rendelés alapján – a beteget orvosi, mentőtiszti, mentőápolói vagy neonatológiai orvosi/szakápolói felügyelet mellett gyógyintézetből gyógyintézetbe szállítják. /61/2007 EüM rendelet/

Feladatok a mentésirányításban: A mentési feladat felvétele, a kérdések tisztázása /secunder transport kérdezési lista/ Secunder transport kérdezési lista: küldő dg., milyen okból, beteg állapota, keringés és légzés adatai /RR, P, S, lélegeztetés, véna, monitor, sz.e gyógyszer/ Page 81 / 255 10 felvétel után, jelentés KICS szolvezfőorvosnak. Utasítása alapján kell eljárni, ha nincs egység segítség kérése /transport szervezése/ Egység indítása, a KH értesítése A küldő intézet feladatai: értesíti a fogadó kórházat, dokumentációban feltünteti a kezelést, a mentőegység részére biztosítja a vizsgálat lehetőségét Fenyegetett állapotú beteg szekunder transzportja nem azonnali feladat. Nincs közvetlen életveszély, az alapbetegség hatható kezelése érdekében történik. Feltételek: a küldő intézet nem rendelkezik szükséges személyi és/vagy tárgyi feltételekkel a fogadó intézet igen a szállítás

elmaradásának kockázata nagyobb mint annak veszélye a beteg felkészítése megtörtént Mentőegység részéről: A szüksége beavatkozások és vizsgálatok hiányában a szállítás megtagadható. Amennyiben az illetékes orvos ragaszkodik hozzá a szállítást meg kell kezdeni a történteket dokumentálni. A szállítás során ésszerűen kell közlekedni. Fokozott megfigyelés állandó: EKG, pulzoximéter szakaszos: P, RR érzékszervi obszerváció: verbális kontaktus, inspekció, palpatio A beteg monitorozása az átadással fejeződik be. Dokumentáció elvégzése Page 82 / 255 11 12. tétel a.) A megtermékenyítés A terhesség kialakulása, terhesség alatti fiziológiai és kórélettani elváltozások b.) A terhességi toxikózis és ellátása Terhesgondozás, diagnosztikus eszközök a terhesség időszakában c.) A helyszíni ellátásban résztvevők biztonsága, higiénés szabályok a mentőgyakorlatban, teendők fertőző betegek ellátásakor és

szállítása során A A megtermékenyítés lényege a két gameta összeolvadása. A petesejt és a spermium magjai egyesülnek és létrejön a 46 kromoszómával rendelkező megtermékenyített pete a zygota. A spermium és a petesejt találkozása általában a méhkürtben történik. A megtermékenyített petesejt, a zygota azonnal osztódni kezd, és már 36 óra múlva két sejtből áll, melyek tovább osztódnak és hamarosan 4-8-16-32-64 sejtből álló sejttömeggé alakulnak. A keletkezett sejtek egyre kisebbek lesznek, és nem válnak szét, össztérfogatuk nem nagyobb, mint a petéé volt. Mivel a nagyszámú osztódást a külső felszínen megjelenő barázdák jelzik, ezért ezt a folyamatot barázdálódásnak – segmentationak nevezzük. A segmentatio eredményeként jön létre a szedercsíra (morula) Nagyjából 3 nap alatt alakul ki a morula. A morula belsejében a sejtek elfolyósodnak, és kialakul egy hólyagszerű képlet, a blastocyta / 5. nap/ A sejtek

bedomborodnak embriócsomót alkotva. Az embriócsomóban két kisebb hólyagszerű képlet alakul ki, az amnionhólyag és a szikhólyag. A barázdálódás alatt a pete a méhkürtből továbbjut a méh üregébe, ahol az előkészült méhnyálkahártyába belesüllyed – beágyazódik./ kb 7 nap/ Az embriócsomóból alakulnak ki a csíralemezek, és ezekből maga az embrió. Az ectodermából fejlődik ki: - a központi idegrendszer - bőr és mirigyei - orr és a szájüreg - fogak - könnyelvezető útak - szaglóhám, ízlelőbimbók - hypofízis elülső és középső lebenye Az endodermából fejlődik ki: - emésztőrendszer - légzőrendszer - a hólyag - pajzsmirigy - thymus - hüvely alsó része - máj, pancreas parenchimája A mezodermából alakul ki: - vérképző szervek, lép - szív, keringési szervek szövetei - vese, ureter és a férfi nemi csatorna hámja - csontok, izmok, simaizom szövetek, kötő és támasztószövetek - mellékvese, ivarmirigyek, női

nemző csatorna hámja - erek, nyirokerek hámja A blastocyta és a méhnyálkahártya érintkezésénél megindul a méhlepény – placenta kialakulása. A terhesség kialakulása: A terhesség felismerését gyanújelek, valószínűségi és biztos jelek segítik. Terhességi gyanújelek lehetnek émelygés, hányinger, hányás, íz és szagérzés megváltozása, ájulásszerű rosszullétek, lelki egyensúly zavara. Gyanújeleket tapasztalva, ha a havi vérzés is elmarad, szakorvosi vizsgálat indokolt Valószínűségi jelek a havi vérzés elmaradása, nemi szervek elváltozásai, a vulva és a hüvely megduzzadnak, lividdé válnak, a méh egésze is felpuhul, a méhfal különösen puha, kissé előredomborodik, emlő elváltozása duzzadt, feszes, érzékennyé válik, a bimbó és a bimbóudvar pigmentáltsága fokozódik. Az emlőből kevés savó préselhető, terhességi reakciók, rohamosan nő a hCG - termelés. Megtermékenyítés után 4 héttel már annyi hCG

ürül a vizelettel, hogy jelenléte könnyen kimutatható. / immunológiai terhességi próbák/ A hCG hatására egyre fokozódik a progeszteron és az ösztrogéntermelés a petefészekben, a terhességi sárgatestben. A terhesség második felében a placenta veszi át a fokozatosan elsorvadó sárgatest szerepét. A progeszteron és az ösztrogén koncentrációja tovább emelkedik a vérben Biztos jelek a hatodik héttől UH-val megállapítható a terhesség, magzati szívműkődés, magzatmozgás. Page 83 / 255 1 Terhességi időszámítás: A terhesség időtartama emberben a fogamzástól a terminusig 266 nap. A gyakorlatban azonban a fogamzás időpontja bizonytalan, ezért a számítás alapja az utolsó menstruáció első napja. Azt mondjuk, hogy a terhesség időtartama az utolsó rendes havi vérzés első napjától számított 10 holdhónap, vagy 40 hét, vagy 280 nap. Terhesség alatti fiziológiai elváltozások: Cardiovascularis rendszer: a szív izomzata

mérsékelten hypertrophizál, a terhesség második felében megváltozik a szív helyzete, megnő a verőtérfogat, a perctérfogat, a frekvencia, a keringési idő 10-12 mp-cel csökken. Érrendszer: gyakori a vulván, kismedencében, az alsó végtagokon a varixképződés. Vér: a hemoglobinérték a terhesség során csökken, csökken a szérum összfehérje, fibrinogénszint emelkedik, emelkednek az egyéb alvadási faktorok értékei, a kreatinin szint csökken, emelkedik az összlipoid és koleszterinszint. Légzőrendszer: a légzési volumen nő, a légzésszám nem változik, ugyanakkor csökken a reziduális volumen, az inspirációs és exspirációs rezervkapacitás. Sav-bázis háztartás: a több CO2 leadása és oxigén felvétele kompenzált respiratorikus alkalozist eredményez, a vér CO2-tenziója 40 Hgmm-re csökken. Víz és elektrolit-háztartás: a szervezet teljes víztartalma fokozatosan emelkedik, a terhesség alatt növekszik az anya Na, K, Ca, P, Mg és

néhány nyomelem iránti igénye, a vasszükséglet a terhesség alatt nő. Emésztőrendszer: fokozódik az étvágy, nyálelválasztás fokozódik, gyakoribb a fogak szuvasódása, a bélműködés renyhül. Vizeletkiválasztó rendszer: már az első harmadban növekszik a vesén átáramló vér mennyisége, nő a glomeruláris filtrációs ráta (GFR), fokozódik a tubuláris reabszorpció, csökken a pyelum és az ureter tónusa. Csontrendszer: csökken a csontok mésztartalma, ízületek fellazulnak, megváltozik a testtartás. Kültakaró változásai: fokozódik a pigmentáció /bimbó, vulva, rectum/, fokozódik a verejtékmirigyek és faggyúmirigyek működése, megerősödik a haj és szeméremszőrzet, terhességi csíkok. Idegrendszer: első trimeszterben: aluszékonyság, fáradékonyság, hányinger, második trimeszterben: jó közérzet, felszabadultság, eufória, harmadik trimeszterben: szüléstől való félelem, magzat féltése, feszültség, depresszióra

utaló jelek. Endokrín rendszer: a hypofízis elülső lebenye megnagyobbodik, pajzsmirigy megnagyobbodik, alapanyagcsere 1015%-kal fokozódik, mellékpajzsmirigyben hypertrophia és hyperfunctio alakul ki, növekszik a mellékvesekéreghormonok termelése. Testsúly: a terhesség alatt átlag 10-15%-kal nő. Terhesség alatti kórélettani elváltozások Terhességi vészes hányás: a terhes mindent, amit elfogyaszt kihány, súlyos következményekhez vezethet: dehydratio, hypovolemia, elektrolitzavar, ketoacidozis, vitaminhiány, kezeletlen súlyos esetben halál is bekövetkezhet. Terhességi hypertonia, praeeclampsia: napjainkban terhességi hypertoniáról, ha ez proteinuriával és/vagy oedemával kombinálódik, praeeclampsiáról, ha ezekhez más okkal nem magyarázható agyi eredetű tonusos-clonusos görcsök is társulnak, eclampsiáról beszélünk. Anyai veszélyei: agyi értörténés, szív-, máj-, vese-, mellékvese elégtelenség, alvadászavar korai

lepényleválás. Magzati veszélyei: a lepény egy része elhal, működésből kiesik, ezáltal csökken az anya-magzat között a gáz és anyagcserefelszín, a magzat növekedése lelassul, majd megáll, ha ez a helyzet tartós a magzat méhen belül elhal. Terhességi hypertoniáról akkor beszélünk, ha a vérnyomás 4 órás időben 2x mérve 140/90 Hgmm feletti. Terhességi proteinuriáról beszélünk, ha a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés több, mint 300mg/l Enyhe a betegség, ha tensio emelkedés nem haladja meg a 160/100Hgmm-t és nincs proteinuria. Közepes akkor, ha az érték proteinuria nélkül túllépi a 160/100hgmm-t, vagy ezt nem lépi túl, de a proteinuria kimutatható. Súlyos fokú a praeeclampsia, ha 160/100 Hgmm feletti vérnyomás-emelkedést és/vagy napi 5g-nál nagyobb mértékű fehérjeürítést észlelünk. Page 84 / 255 2 B Az EPH-gestosis terhességre specifikus megbetegedés, mely ödéma képződéssel, proteinuriával,

illetve hypertoniával jár (EPH). A legnagyobb veszélye az enclamspiának van ebben az esetben, mely tónusos-clónusos görcsrohamban nyilvánul meg, melyet cianózis, eszméletvesztés és vérnyomáskiugrás kísér. Lehetséges beavatkozások: - megemelt felsőtest (vagy stabil oldalfektetés) - oxigén 4-6 L/perc - Infúzió, vénabiztosítás gyanánt (Ringer-laktát) - Egyéb: nyugtatás, légútbiztosítás, lehűlés elleni védelem, kíméletes szállítás - Szedáció o diazepam 5-10 mg iv, (1 amp Seduxen) o midazolam 2,5-5 mg iv, (1 amp Dormicum) - Vérnyomáscsökkentés o urapidil 12,5-50 mg iv, (1/2-2 amp Ebrantil) o nitroglicerin 0,4-0,8 mg sl, (1-2 puff Nitrolingual) - Görcsroham esetén o diazepam 10-20 mg iv, (1-2 amp Seduxen) o midazolam 5-15 mg iv, (1-3 amp Dormicum) o MgSO4 2-4 g iv, (2-4 amp Magnesium-sulfuricum) o thiopental 3-5 mg /ttkg iv, (1/2 amp Trapanal) HELLP- szindróma A terhesség utolsó trimeszterében előforduló specifikus megbetegedés. Az

EPH-gestosis különleges formája speciális laboreltérésekkel. H= hemolízis, EL= emelkedett máj enzimek, LP= trombocytopenia A szindróma oka a vasodilatatív (prosztaciklin) és vasokonstriktív (tromboxán) mechanizmusok autoimmun zavaron alapuló egyensúlyvesztése az anyi és placentáris érrendszer elégtelen adaptációjával a terhesség alatt. A volumenhiány ellenére végül hypertonia és a placenta keringészavara alakul ki a magzat fejlődészavarának veszélyével. Tünetek: GI panaszok, fájdalom a has jobb felső kvadrásában, májduzzanat, hányinger, hányás. Hypertensio, ödéma, görcsroham. Szövődmények: placentalevállás, akut veseelégtelenség, tüdőödéma, májruptura. Lehetséges beavatkozások: - megemelt felsőtest (vagy stabil oldalfektetés) - oxigén 4-6 L/perc - Infúzió, vénabiztosítás gyanánt (Ringer-laktát) - Egyéb: nyugtatás, RR, P folyamatos ellenőrzése, lehűlés elleni védelem, kíméletes szállítás -

Vérnyomáscsökkentés o urapidil 12,5-50 mg iv, (1/2-2 amp Ebrantil) - Görcsroham esetén o diazepam 10-20 mg iv, (1-2 amp Seduxen) o midazolam 5-15 mg iv, (1-3 amp Dormicum) o MgSO4 2-4 g iv, (2-4 amp Magnesium-sulfuricum) Terhesgondozás A terhesség olyan élettani állapot, mely pszichés és szomatikus értelemben egyaránt jelentős változásokkal, fokozott megterheléssel jár, ezért speciális gondozást igényel. Terhesgondozás: - törvényi szabályozás határozza meg - team: szülész, szakorvos, háziorvos, védőnő, szülésznő, gyermekorvos, egyéb szakorvosok - anya: aktív részvétel a gondozásban, család bevonása, együttműködés Szervezeti felépítés: - alapszintű gondozás – szakorvos, háziorvos, védőnő - speciális gondozás – terhes ambulanciák, műszeres vizsgálatok: UH, CTG, ASK Page 85 / 255 3 - kórház – terhes patológiai osztályok, folyamatos ellátás országos v regionális központok – speciális betegségcsoportok,

pl.: haematológiai, diabetológiai, onkológia Terhesgondozás célja: - a terhesség figyelemmel kisérése, az anya és magzat egészségének védelme, ellenőrző és szűrővizsgálatok elvégzése, tanácsadás - veszélyeztetettségi tényezők kiszűrése, preventio - szövődményes terhesség korai diagnosztikája – speciális ellátás - biztosítani, hogy a terhesség végére az anya fizikálisan és emocionálisan felkészüljön a szülésre és az újszülött fogadására - támogatás az anya és a család részére – aktív részvétel a gondozásban, ismeretek adása Dokumentáció: A terhességek dokumentálása – törzslap kiállítása, terhesgondozási könyv – országos statisztika Jelentkezés a terhesgondozóba Az első megjelenés: I. Nyilvántartás: - törzslap kiállítása, terhesgondozási kiskönyv II. Anamnezis: a gondos ananezisfelvétel segíti az individuális gondozást, veszélyállapotok korai felismerését 1. Általános anamnesis

- káros szenvedélyek - munkahely / nehéz fizikai munka, ionizáló sugárzás, hőhatás/ 2. Családi anamnesis: Fejlődési rendellenesség Ikerterhesség Öröklött betegség Halvaszületés Diabetes Hypertónia 3. Szociális anamnesis Családi állapot Kívánt terhesség Lakáskörülmények Szociális helyzet 4. Orvosi anamnesis a) Általános orvosi anamnesis - gyermekkori betegségek - felnőttkori betegségek - műtétek - balesetek - transzfúziós előzmények, gyógyszerallergia, diéta - gyógyszerszedés, pszichiátriai kezelés, epilepszia, asztma b) Menstruációs anamnesis - ciklus hossza - rendszeresség - mennyisége c) Szülészeti anamnesis - volt-e terhesség, lefolyása - koraszülés, halvaszülés, szülés lefolyása, spontán ab,művi ab - újszülött neme, szoptatás d) Jelen terhességre vonatkozó anamnesis - utolsó rendes menses ideje - alhasi fájdalom, vérzés Page 86 / 255 4 III: Vizsgálatok - 1. Általános vizsgálatok

inspectio – általános állapot, hangulat, anaemia izom és csontrendszer, alkat emlő alsó végtagok – varicositas testmagasság testsúly vérnyomás, pulzus vizelet: cukor, aceton, fehérje, genny vérvizsgálat – vérkép, éhgyomri cukor, vércsoport, wassermann, HbsAg - 2. Szülészeti vizsgálatok külső nemi szervek megtekintése hüvelyfal és a portio vizsgálata oncocytológiai vizsg. bimanuális vizsg. – hüvely, uterus helyzete, alakja, nagysága méhen belüli terhesség igazolása medencemérés - 3. Konziliáriusi vizsgálat belgyógy. vizsg, EKG fogorvosi kontroll betegségek kivizsgálása céljából szakkonzilium 35 év felett genetikai vizsgálat Tanácsadás - a gravida ismereteinek, állapotának, anamnesisnek megfelelő egyénre szabott terv szerint - a fiziológiai változásokkal párhuzamosan - speciális problémák megbeszélése - pszichés támogatás, szorongás feltárása - panaszok meghallgatása - veszélyjelek felismerése -

fiziológiai változások háttere Ismételt jelentkezések: A jelentkezés gyakorisága egyéni elbírálás szerint az anamnesztikus adatok és vizsgálati eredmények alapján. Ha veszélyeztetettségi faktor nem áll fenn, akkor 24. hétig havonta 1x, 36 hétig havonta 2 alkalommal Vizsgálatok minden alkalommal: testsúly, RR, P, vizelet cukor, aceton, fehérje, genny 18-20.héttől: szívműködés, magzatmozgás, méhen belüli helyzet / Leopold/ 24. héttől : symphisis-fundus távolság mérése Nem indokolt minden gondozáskor vaginalis vizsgálat végzése – infectioveszély, kontrakciók. Indokolt: habituális vetélés, koraszülés, művi ab., cervixen végzett műtét esetén Diagnosztikus eszközök a terhesség időszakában: A vizsgálati lehetőségek részben magát a magzatot, részben közvetett módon a méhlepényt, ill. mindkettő működését ellenőrzik. A vizsgálómódszerek biokémiai és biofizikai jellegűek lehetnek. Biokémiai módszerek: a)

Szteroidhormonok : - progeszteron Page 87 / 255 5 - ösztriol b) Trophoblastfehérjék : - hCG - hPL - SP1, PAPP-A Biofizikai módszerek: - cardiotocographia – CTG ultrahang – UH amnioscopia – ASK amniocentesis – AC chordocentesis fejbőrvér pH-meghatározás chorionbiopsia – CVS Progeszteron: a hormontermelés a terhesség alatt egyenletesen emelkedik fontos szerepet játszik a terhesség fenntartásában, ill. a szülés megindulásában Ösztriol: mennyisége az anyai vérben a terhesség előrehaladtával emelkedik, majd szülés után hirtelen leesik Élettani jejentősége a terhesség fenntartásában, a gravid méh növekedésében, az érrendszer, a cervix, a hüvelynyálkahártya és az emlő terhesség alatti változásában van Humán chorialis gonadotropin – hCG: az első terhességi hormon, amely már néhány nappal az ovulatio után Humán placentaris laktogén – hPL: mennyisége fokozatosan növekedik a terhesség folyamán élettani szerepe

kevésbé ismert Cardiotocográphia – CTG: a magzati szívműködés és az uterusaktivitás folyamatos megfigyelésére szolgáló készülék, ma már integrált része a rutin terhesgondozásnak A CTG-értékelés lehet nyugalmi, azaz fájások nélküli vizsgálat, Ez a non-stessz-teszt / NST/ és méhaktivitás melletti, azaz kontrakciós stessz-teszt / CST/ Amnioscopia: a magzatvíz terhesség alatti vizsgálata Mindenkor javasolt a vizsgálat a következő esetekben: terminustúllépés, túlhordás gyanúja, toxaemia, praeeclampsia, késői először szülő, burokrepedés gyanúja Amniocentesis: terhesség alatti magzatvíz-mintavétel Zömmel a 16-20. terhességi hét között végzik A magzati eredetű hámsejtek genetikai meghatározására és az AFP mennyiség vizsgálatára alkalmas eljárás Chordocentesis: köldökzsinór-punkció Indikációja a kezdeti genetikai célú magzati vérminta nyerésétől az intrauterin hypoxia objektív méréséig és súlyos

intrauterin sorvadás esetén a szülés terminálásának helyes megválasztásában való segítségig terjed. Fejbőrvér pH meghatározás: a vérmintából közvetlenül meghatározhatók a magzati sav-bázis háztartás értékei Chorionboholy-mintavétel: A CVS alkalmas a magzattal genetikailag azonos chorionszövet kromoszómaanalízisére, enzimanalízisre, DNS-analízisre génszinten, a magzat vércsoportjának megállapítására Page 88 / 255 6 UH, Doppler-uh: Transzvaginalis embryosonographia: Jelentősége: - a terhesség korai felismerése - az extrauterin grav. korai diagnózisa - többes fogamzás korai felismerése - a terhesség korának pontos meghatározása - missed abortion korai felismerése I. UH. Szűrés:- tisztán kivehető a koponya, a négy végtag, a máj és a tüdő határánál a rekesz - bizonyos malformatiok diagnózisa már ebben a korai terhességi korban lehetséges II. UH. Szűrés: - nyilatkozni lehet/kell a placenta helyzetéről, a

magzatvíz mennyiségéről - rögzítendő a gyomor és a hólyagtelődés megléte - ép koponyaszerkezet - zárt gerincoszlop - hiánytalan végtagok III. UH. szűrés: - célja a későn kialakuló fejlődési rendellenességek felismerése - intrauterin fertőzések következményei - a méhen belüli sorvadás időben való felismerése IV. UH. szűrés: a szüléshez ad tájékoztató adatokat: - mennyi a magzat várható súlya - milyen a fekvése - mennyire érett a placenta - mennyi a magzatvíz - látunk-e köldökzsinórkacsot a nyak magasságában - felvetődik-e a téraránytalanság gyanúja Színkódolt Doppler uh: - segítségével információhoz jutunk a méhen belüli keringésről - vizsgálható a lepényhez vezető anyai art. uterina, az art. umbilicalis , a magzat keringését jellemző aorta, art.cerebri media, art renalis C A helyszíni ellátásban résztvevők biztonsága, higiénés szabályok a mentőgyakorlatban, teendők fertőző betegek

ellátásakor és szállítása során - A helyszín lehet valamennyi jelenlévő számára veszélyes. - A környezet gyors felmérését már a kiérkezés pillanatában kezdjük meg: ez saját biztonságunk miatt is fontos, kivált közúti balesetnél: - A balesetet szenvedett jármű éghet (ekkor robbanás is fenyeget) vagy az üzemanyag folyhat vagy szivároghat - Még a felsoroltak hiányában ártalmatlannak látszó személygépkocsi-baleset helyszíne is rejt veszélyeket: - a beépített légzsák kioldódása a kimentés sorág súlyos sérülést okozhat - sérüléssel fenyegetnek az üvegszilánkok - a roncsok éles fémrészei. - omlás, tűz, elektromosság, mérgező gáz-gőz, hypoxia fenyeget. Veszélyes helyszíneken nem lehet eléggé hangsúlyozni a körültekintést. A veszélyek elhárítására, illetve a beteg kimentésére gyakran műszaki mentést kell igénybe vennünk, legtöbbször a tűzoltóságot: • tűz, illetve közvetlen tűzveszély

(ömlő/szivárgó üzemanyag - PB-gáz is lehet!) esetén; • ha a sérült beszorult; Page 89 / 255 7 • veszélyes anyagot szállító jármű balesetekor, ha a kiömlés/szivárgás nem zárható ki. Amíg a veszélyhelyzet nem hárult el vagy legalább a veszélyzóna határa nem vált nyilvánvalóvá, a veszélyes, illetve ismeretlen veszélyt jelentő területre belépnünk tilos! A tűzoltók utasítását kövessük! Földgázzal vad PB-gázzal telt helyiségbe néhány óvatossági rendszabály betartásával behatolhatunk, ha kerülünk minden szikrát okozó ténykedést: világítás felkapcsolását, csengőgomb benyomását, mert robbanást okozhat. Az ajtó kinyitása után várjunk egy-két percet, hogy a gáz koncentrációja csökkenjen. Csak ezután hatoljunk be - csak rövid időre és ne egyedül -, s ablakok kinyitásával teremtsünk kereszthuzatot. A gáz további ömlését a főcsap, illetve a palack csapjának zárásával lehet megszüntetni.

Egyéb - kivált ismeretlen - gázzal telt pincébe, helyiségbe, derítőbe önmentő készülék vagy speciális gázálarc nélkül tilos behatolni. Égő helyiség ajtaját kinyitni rendkívül veszélyes: a tűz levegőhöz jutva szúrólángként kicsaphat, a segíteni akarót egy pillanat alatt életveszélyesen megégetve. Karhatalomra (rendőrség) van szükség egyebek mellett a veszélyes helyszín lezárásához, az illetéktelenek eltávolításához, a helyszín lehetőség szerinti megőrzéséhez (a baleset hatósági vizsgálata érdekében), vagyis a helyszín biztosításához. A rendőrség, tűzoltóság megérkezéséig a mentőegységre hárulhat az oxiológiai ellátáson kívül a veszélyhelyzet fokozódásának, további személyek sérülésének megakadályozása és a műszaki mentés előkészítése. Vegyi üzemben bekövetkezett balesetkor a mentőegység a veszélyzóna határán (ha ez a szabadban van, a szél felőli oldalon) települ, s ott veszi

át a sérültet a védőruhában dolgozó tűzoltóktól vagy az üzem vegyvédelmi alakulatától. A veszélyzóna határát a műszaki mentés vezetője jelöli ki. Az elsőnek kiérkező mentőegység még kaotikus viszonyokat találhat, ezért tanúsítson fokozott óvatosságot! Veszélyes anyagot szállító jármű a nemzetközileg előírt jelzésről ismerhető fel: a veszélyt jelző tábla borostyánsárga színű, fekete szegélyű, a motorházon és a tehertér hátulján, a rendszámtábla felett található. Pótkocsis szerelvényen a hátsó táblát a pótkocsi hátsó felületén helyezik el. Tartályos jármű veszélyt jelző tábláján azonosítást elősegítő számcsoport is látható. Vasúti tartálykocsin a kocsi oldalfelületén kell az azonosítási számmal ellátott veszélyt jelző táblát elhelyezni. A veszélyt jelző táblán egy felső, legfeljebb három számból és egy alsó, kötelezően négy számból álló számcsoport található. A

felső szám a veszély jellegét mutatja. Az alsó számcsoport az adott anyag azonosítási száma A tényleges veszély észlelésekor a mentőkocsi gyújtását azonnal ki kell kapcsolni, dohányozni tilos! A jelenlévők bevonásával az utat mindkét irányból le kell zárni, a felesleges személyeket el kell távolítani. A kifolyt vegyi anyagba lehetőleg ne lépjünk, mentőkocsival ne hajtsunk bele, és kerülni kell, hogy a mentőegység tagjainak ruházata szennyeződjék. Vegyszerszag észlelésekor a szél felől kell a helyszínt megközelíteni, és ott csak a feltétlenül szükséges mértékben szabad mozogni. A beteg vetkőztetése és ellátása közben viseljünk gumi (latex) védőkesztyűt! A sérültről a vegyi anyaggal szennyezett ruházatot el kell távolítani, és úgy kell elhelyezni, hogy az további szennyezést ne okozhasson A mentőkocsi motorját a helyszínen beindítani tilos! A felsorolt magatartási szabályokat mindaddig be kell tartani, amíg

a vegyi anyag azonosítását el nem végezték Fertőzésveszély Page 90 / 255 8 A helyszíni ellátás köznapi módon vérrel és testváladékkal terjedő fertőzéssel fenyegeti az ellátót. A legtöbb aggodalmat a HIV kelti, ne becsüljük azonban le a hepatitis veszélyét sem. Meg kell szokni a védőkesztyű (latex- vagy gumikesztyű) rutinszerű viselését, intubáláskor védőszemüvegre is szükség lehet. A veszélyt fokozza, hogy védőkesztyűnket és kezünket (üvegszilánkkal, járműronccsal stb.) megsértve a vérrel és a testváladékokkal terjedő fertőzések ellen védtelenné válunk! Tudottan HIV-pozitív egyének szállításához, ellátásához kiegészítők (köpeny, arcmaszk) használatosak, a nagyobb veszélyt azonban általában az ismeretlen beteg jelenti. Fertőző betegek szállítása /1/ Fertőző beteggel más beteget és különböző fertőző betegségben szenvedő betegeket együtt, egy mentőjárműben szállítani nem szabad.

/2/ Azonos fertőző betegségben szenvedőket csak akkor szabad együtt szállítani, ha fertőzésük azonos fertőző gócból származik (pl. egy lakásban lakókat) /3/ A fertőző betegségek jegyzékét a védőruházat rendszeresítéséről szóló 1/2001 számú Egészségügyi szakmai útmutató tartalmazza. /4/ A mentőegység fertőző beteg szállításakor köteles a védőruházat rendszeresítéséről szóló 1/2001 számú Egészségügyi szakmai útmutatóban előírt védőöltözetet viselni. /5/ Fertőző beteg szállítása után a szállítást végző mentőegység a mentőjárművet és annak berendezését a szállítás befejezése után azonnal köteles a gyógyintézetben, fertőtlenítőintézetben, vagy ha erre lehetőség nincs, a legközelebbi mentőállomáson a Fertőtlenítés és higiénés rendszabályokról szóló 3/2000 számú körlevélben előírt módon fertőtleníteni. A fertőtlenítést két, azonos betegségben szenvedő szállítása

között is el kell végezni. /6/ A mentőjárművek fertőtlenítésének megtörténtét a menetlevél hátoldalán fel kell jegyezni, ha pedig a fertőtlenítést idegen szerv végzi, a fertőtlenítésről adott igazolást a menetlevélhez csatolni kell. A mentőjárművek fertőtlenítéséről a mentőállomás naplót köteles vezetni. Page 91 / 255 9 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 13. tétel a.) A szülés szakaszai A gyermekágy és szoptatás élettani háttere b.) Fekvési, tartási, forgási rendellenességek és ellátási lehetőségük c.) Az „őrzött szállítás” szabályai, betegmegfigyelés (és monitorizálás) szállítás alatt A A szülésnek 4 szakaszát különítjük el: - tágulási szak - kitolási szak - lepényi szak - postplacentáris szak Tágulási szak: A tágulási szak a szülőfájások megindulásától a méhszáj eltűnéséig tart. 2 fázist különböztetünk meg Látens fázis: a még nem rendszeres, 5-20 percenként

jelentkező, 30-45 másodpercig tartó, enyhe és középerős fájásokkal jellemezhető a szülőnő kezdetben deréktáji fájdalmat érez, mely fokozatosan és övszerűen terjed az alsó hasfélre. A cervixből véres-nyákos folyás formájában eltávozik a nyákcsap a látens fázis során kifejtődik a cervix, és a méhszáj 3 cm-re / 2 ujjnyira/ megnyílik időtartama átlag 7 óra / először szülőn 8-10 óra, multiparán 3-5 óra/ Aktív fázis: egyre sűrűsödő, a végén 3-5 percenként fellépő, egyre erősebb és tartósabb fájások ebben a fázisban a méhszáj egyre gyorsuló ütemben olyan mértékben megnyílik, hogy a magzati koponya át tudjon haladni a fájások ekkor már 2-3 percenként jelentkeznek, erős intenzitásúak és igen fájdalmasak gyakran véres váladékozás jelentkezik a méhszájon létrejövő apró repedésektől az aktív fázisban először szülőn a méhszájnak óránként 1,2-3 cm-t kell tágulnia, multiparán pedig 1,5-5 cm-t a

tágulási szak kezdetén a magzati koponya elvégzi első forgását, a flexiót, azaz a magzati áll a szegycsonthoz közelít a tágulási szak folyamán a koponya mélyen be is rögzül a csontos medence bemenetébe a tágulási szak akkor fejeződik be, ha a fájások szabályosak, 3 percenként jelentkeznek, a bemenet felett a koponyának már csak kis része tapintható, a méhszáj eltűnt és a burok megrepedt a tágulási szak során gindosan ellenőrízni kell a szülés haladását, a magzat méhen belüli állapotát és a szülőnő általános állapotát. Page 92 / 255 1 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Kitolási szak: Ennek során az eddig a medencebemenetben tartózkodó magzati koponya a medence üregén keresztül a medence kimenetébe jut, majd a lágy szülőcsatornán áthaladva megszületik. Attól függően, hogy a magzat I. vagy II állásban helyezkedik el, a kiskutacs vagy bal oldalról / I. állás/, vagy jobb oldalról / IIállás/

indulva végzi el második forgását, a belső rotációt. Ennek során a kiskutacs oldaliságának megfelelően I.állás esetén balról előrefelé, II állás esetén jobbról előrefelé forog, miközben a koponya egyre mélyebbre száll, a nyílvarrat a medenceüreg ferde átmérőjébe kerül Amikor a koponya nyílvarratával a kimenet egyenes átmérőjébe kerül, a magzati fej bejut a lágy szülőcsatornába, és miközben azon áthalad, nyomást gyakorol a végbélre. Ennek hatására a gát elődomboródik, majd megfeszül, a külső végbélnyílás ellapul, a frenulumtájék is elődomboródik, elvékonyodik Közben a szeméremrésben előbb csak fájás alatt mutatkozik, majd a fej előrehaladásával egyre nagyobb területen fájásszünetben is fogva marad a fej. Ha a szeméremrés nagyon szűk vagy a gát magas, indokolt gátmetszés elvégzése. Ezt akkor végezzük, amikor a fej tenyérnyi területen már fogva maradt, a gát erősen feszül, elvékonyodott és

vértelenné vált a frenulumtáj. A megszületett koponya felszabadul a belső rotáció során kialakult kényszerhelyzetéből. Előbb flexiós helyzetéből szabadul fel, ezt hívjuk a koponya harmadik forgásának – deflexió, majd amikor a vállak a fej megszületése után a szeméremrésbe jutnak, a fej oldalra fordult helyzetéből elfoglalja normális, előrefelé tekintő helyzetét. Ez a fej negyedik forgása – külső rotació. A magzatnak a csontos és lágy szülőcstornán történő áthaladását az igen erős és fájdalmas méhkontrakciók teszik lehetővé. Tolófájás: ezt az 1-1,5 percenként jelentkező, legalább 1 percig tartó, közel 100 Hgmm intrauterin nyomásfokozódást kiváltó erősségű fájást, melyet a koponya végbélre gyakorolt nyomó hatására fellépő székelési inger és préselési kényszer is kísér, nevezzük tolófájásnak. Ha a szülőnő tolófájásokat jelez, felszólítjuk az anyát arra, hogy a tolófájással egy

időben hasizomzatának erőteljes megfeszítésével préseljen a végbél irányába Minden fájásszünetben a magzat és az anya állapotát gondosan ellenőrízni kell. Ügyelni kell az anya légzésére, a kellő oxigenizáció biztosítására, a hyperventilátio és a dehydráció elkerülésére. A magzat megszületését közvetlenül követi a köldökzsinór nagy részének megszületése. Lepényi szak: A magzat megszületésétől a lepény megszületéséig tart. A magzat megszületése után a méh kontrakciós tevékenysége nem szűnik meg, sőt átlagosan 2 percenként erőteljes fájások jelentkeznek. Hatásukra a méh fokozatosanmegkisebbedik A fájások és a megkisebbedő méhbelfelszín következtében a lepény fokozatosan leválik alapjáról, a méhszájon át a hüvelybe jut, majd megszületik. Page 93 / 255 2 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A lepény a magzat megszületését követő 5-15 perc múlva válik le, de előfordul, hogy a

méhűrből nem távozik el egészében, ill. a hüvelybe jut, de onnan spontán nem halad tovább – Credé műfogás, sok helyen gyakorlat, hogy a magzat megszületése után az anyának Oxytocint adnak A lepényt és a burkokat azok megszületése után meg kell vizsgálni. Meg kel győződni a lepény és a burkok épségéről és hiánytalanságáról A lepényi szak a lepény megszületésével fejeződik be. Postplacentáris szak: A lepény megszületését követő két órát nevezzük postplacentáris időszaknak. Ezen idő alatt az anyát és az újszülöttet fokozott megfigyelés alatt kell tartani. Ellenőrizni kell az anyai keringési paramétereket, a fundus helyzetét. A szülőszobáról két óra elteltével helyezhető gyermekágyas osztályra az anya, előtte a hólyagot ki kell üríteni, a gátat le kell mosni, az episiotomia sebét ellenőrizni kell. Gyermekágy: A gyermekágy a szülést követő 6 hetes időszak, mely alatt a terhesség és szülés alatt

bekövetkezett változások a reproduktív szervekben és a szervezet egészében involválódnak / visszafejlődnek/, valamint megindul a lactatio. Élettani változások a szervezetben: Uterus: a placenta távozása után kontrakcióba kerül a simaizmok összehúzódnak, a vérerek komprimálódnak, trombotizálódnak involutio:a fundus a szülés utáni órákban a köldök magasságában, majd naponta 1-1,5 harántujjnyival lejjebb tapintható, míg a 10.napra visszatér a symphisis mögé a placenta után visszamaradt egy réteg decidua elhal, elfolyósodik, majd vérrel keveredve gyermekágyi folyás formájában kiürül Cervix: a szülés után felpuhult, megnyúlt, horzsolás, repedés látható rajta 24 óra múlva tömöttebb, 5-6. napon a belső méhszáj zárt, külső 1 ujjnyi, 8-10 napon normális alak, zárt Hüvely: a szülés után tág, oedemás, tónustalan gyorsan visszanyeri tónusát, kisebb sebei jól gyógyulnak Gátizmok: a jelentős tágulás után gyorsan

visszanyeri eredeti tónusát kisebb repedései a hegesedéssel gyógyulnak, rugalmassága csökken Hasizmok: 6 hét alatt visszanyeri eredeti tónusát, jelentős megterhelésre szétválhatnak Hormonális változások: a placenta kiürülése után az általa termelt hormonok szintje jelentősen csökken ösztrogén, progeszteron, FSH-LH alacsony, hCG, hPL az első napokban kiürül a prolactin relatíve magas, meginditja a lactatiot a szoptatás fenntartja a szintjét, gátolva az FSH szekréciót a szoptatás elhagyása után 3 héttel emelkedik az FSH, ovulációt vált ki, kb. 10 hét múlva menstruáció Emlők: Page 94 / 255 3 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 a terhesség alatti ösztrogén és progeszteron szint gátolja a prolactin szekrécióját a szülés után a gátló hatás megszűnik, prolactin szekréció nő, megindul a tejelválasztás, a szoptatás reflexes úton fenntartja első napokban colostrum – előtej: kis mennyiségű, sűrű, sárgás

színű, tápanyagokban gazdag 3-4. napon tejbelövelés, hirtelen nagyobb mennyiségű anyatej, hígabb, enyhén sárgásfehér a tej kiürülését az emlőkből az oxytocin szabályozza, inger a szopás, később az újszülőtt jelzése is kiváltja Egyéb változások: Keringés: a szív visszatér eredeti helyzetébe, a vértérfogat és a vér összetétele normalizálódik, a fibrinolyticus aktívitás csökken, 5. nap körül fokozott alvadékonyság Kiválasztás: fokozott vizeletkiválasztás, a hólyag tónusa 5-7 napig gyengébb, a bélrendszer motilitása kb. 2 hétig csökkent Testsúly: kb. 9-10 kg-mal kevesebb Pszichés: 5. nap enyhe depresszív hangulat Szoptatás élettani háttere: Korai szoptatás: Az érett, egészséges újszülőttet javasolt a szülés után fél-egy órával mellre tenni. A korai szoptatásnak számos jótékony hatása van Az újszülőtt szopóreflexe aktív A tejelválasztás ingere maga a szoptatás, már az első szoptatás is serkenti a

tejtermelést Az ilyenkor kapott néhány csepp colostrum sok ellenanyagot tartalmaz, ami nagyon fontos a fertőzések elleni védelemben Az addig steril újszülőtt az élet első néhány órájában mikroorganizmusokkal colonizálódik Ideális, ha ez a colonizáció az egészséges anya baktériumflórájával történik, a bőrkontaktus és a colostrum kapcsán, mellyel egyúttal az újszülőtt az anya mikroorganizmusai elleni antitesteket és ellenanyagokat is megkapja. A colostrum segíti a bélperisztaltika megindulását, ezáltal az első meconiumürülést, csökken az újszülőttkori hányás veszélye Az első mellre helyezésnek fontos pszichés hatása van mind az anyára,mind az újszülőttre Szoptatás rendszere, gyakorisága: A szoptatás a hagyományos újszülőttosztályokon általában 3 óránként valósul meg. A rooming-in rendszerben a szoptatás az újszülőtt igénye szerint javasolt. Általában 2-3 hét mire az újszülőtt állandó szopási ritmust

alakít ki. Az anyatej könnyen emészthetősége miatt kb. 1,5-2 óra alatt ürül ki az újszülőtt gyomrából. A központi újszülőttosztályokon ápolt újszülőttek általában 3-4 óránként kerülnek ki az anyjukhoz szopni. Ez a ritmus ritkán esik egybe az újszülőtt igényeivel, és szinte Page 95 / 255 4 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 elkerülhetetlenné teszi a teáztatást, mely akadályozza a szoptatás megalapozását és növeli a sárgaság veszélyét is. Az éjszakai szopást minél egyszerűbben kell kivitelezni. A szopások gyakoriságánál kell megjegyezni, hogy az újszülőttek egy része nemcsak akkor akar szopni, ha éhes, hanem ha bármi baja van. Ezeket a szopásokat komfortszopásoknak nevezzük, és pszichés szempontból van jelentősége. Page 96 / 255 5 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 B Az oxiológiai gyakorlatban e rendellenességeket általában nem ismerik fel, ezért ¬utalva a megfelelő

szakkönyvekre - csak a kórképek lényegét érintjük. Beilleszkedési rendellenességek: • Asynclitismus. A magzati koponya nyílvarrata a medence harántátmérője helyett, azzal párhuzamosan a harántátmérő előtt (Litzmann-féle obliquitas) vagy mögötte (Naegele-féle obliquitas) illeszkedik be; a szülés elhúzódik, általában császármetszést kell alkalmazni. • Magas egyenes állás. A magzati koponya nyílvarrata a medencebemenet egyenes átmérőjében helyezkedik el; a szülés elhúzódik, kedvezőtlen pozícióban csak császármetszéssel fejezhető be. Tartási rendellenességek. Tartási rendellenesség, ha a magzati koponya első forgása (a flexio) nem következik be tökéletesen. A magzati áll mellkastól való eltávolodásának mértékétől függően alakul ki a fejtető-, a homlok-, illetve az arctartás: • Fejtetőtartás. A magzati koponya nyílvarrata a kismedence harántátmérőjébe úgy illeszkedik be, hogy a vezérpont a nagykutacs

lesz; enyhén elhúzódó, spontán hüvelyi szülésre lehet számítani. • Homloktartás. Fokozódó deflexio mellett a magzati koponya harántátmérője a kismedence harántátmérőjében úgy helyezkedik el, hogy a vezérpont a homlok, amely a harántátmérőből előre forog; szerencsés körülmények összejátszása esetén a hüvelyi szülés lehetséges, de általában császármetszést kell végezni. • Arctartás. A magzati koponya arcéllel, maximális deflexióban illeszkedik be a kismedence harántátmérőjébe úgy, hogy a vezérpont az állcsúcs; kedvező esetben, ha az állcsúcs előre forog, az anya megszülhet hüvelyi úton, ha az állcsúcs hátra forog, abszolút szülési képtelenség következik be, amelyet csak idejében végzett császármetszés oldhat meg. Forgási rendellenességek: Hátsó koponyatartás. A magzati koponya vezérpontja, a kiskutacs, a medence üregében nem előre, hanem hátrafelé forog, így a magzati koponya nyílvarrata a

medencekimenet egyenes átmérőjébe kerül. Mély harántállás A beilleszkedett magzati koponya második forgása - a rotatio - elmarad; a magzati koponya úgy jut el a medencekimenetbe, hol nyílvarrata a medencekimenet harántátmérőjében helyezkedik el; jó fájások hatására a helyzet általában spontán korrigálódik, és hüvelyi szülésre számíthatunk. A beilleszkedési, tartási és forgási rendellenességek felismerése nagyobb szakmai gyakorlatot kíván. Ezért - amennyiben a helyszínen levezetendő szülés nem halad megfelelően - gondolni kell e kórképek lehetőségére, és ne késlekedjünk a szülőnőt megfelelő szakintézetbe szállítani. Page 97 / 255 6 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 C Mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás: /secunder transport/ az a szállítás, amely során – orvosi rendelés alapján – a beteget orvosi, mentőtiszti, mentőápolói vagy neonatológiai orvosi/szakápolói felügyelet

mellett gyógyintézetből gyógyintézetbe szállítják. /61/2007 EüM rendelet/ Feladatok a mentésirányításban: A mentési feladat felvétele, a kérdések tisztázása /secunder transport kérdezési lista/ Secunder transport kérdezési lista: küldő dg., milyen okból, beteg állapota, keringés és légzés adatai /RR, P, S, lélegeztetés, véna, monitor, sz.e gyógyszer/ felvétel után, jelentés KICS szolvezfőorvosnak. Utasítása alapján kell eljárni, ha nincs egység segítség kérése. /transport szervezése/ Egység indítása, a KH értesítése A küldő intézet feladatai: értesíti a fogadó kórházat, dokumentációban feltünteti a kezelést, a mentőegység részére biztosítja a vizsgálat lehetőségét Fenyegetett állapotú beteg szekunder transzportja nem azonnali feladat. Nincs közvetlen életveszély, az alapbetegség hatható kezelése érdekében történik. Feltételek: a küldő intézet nem rendelkezik szükséges személyi és/vagy

tárgyi feltételekkel a fogadó intézet igen a szállítás elmaradásának kockázata nagyobb mint annak veszélye a beteg felkészítése megtörtént Mentőegység részéről: A szüksége beavatkozások és vizsgálatok hiányában a szállítás megtagadható. Amennyiben az illetékes orvos ragaszkodik hozzá a szállítást meg kell kezdeni a történteket dokumentálni. A szállítás során ésszerűen kell közlekedni. Fokozott megfigyelés állandó: EKG, pulzoximéter szakaszos: P, RR érzékszervi obszerváció: verbális kontaktus, inspekció, palpatio A beteg monitorozása az átadással fejeződik be. Dokumentáció elvégzése Page 98 / 255 7 14. tétel a.) A vörösvértest szintézise és lebontása A hemoglobin felépítése A methemoglobinemia A plazmafehérjék képzése és élettani szerepe az emberi szervezetben b) Májcirrózis, májelégtelenség, sárgaság, epekövesség, epehólyag-gyulladás c) A mentőfeladatok osztályozása, mentőegység

típusok és azok felszereltsége, riasztásuk javallatai (5/2006.(II7) EüM rendelet a mentésről) A Erythropoesis = vörösvértestek képzése A magzati életben a megtermékenyítést követő 8. hétig a szikhólyagban a mesenchymasejtekből olyan specializálódás indul meg, amelyekből vérsejtek képződhetnek. 8 héttől a magzati máj, 8-9 héttől pedig a lép is részt vesz a vérképzésben. A szikhólyag működése a 16 hét után leáll, így az extramedulláris (csontvelőn kívüli) vérképzés lecsökken. A lép a 20 hét után már csak a fehérvérsejt képzésben vesz részt A máj vörösvértestképző funkciója a megszületés utáni napokig egyre csökkenő mértéjben fennmarad. Az intrauterin élet 6. hónapjától előtérbe kerül a medulláris (csontvelői) vérképzés A megszületés után kizárólag a csontvelői vérképzés a jellemző, amely 4-5 éves korig minden cson velőüregében folyik. Később az aktív vörös csontvelő nagy része

inaktív lesz, zsírszövet képét mutató sárga csontvelővé alakul. Felnőttkorban a vérképzés már csak a lapos csontokra (lapocka, koponyacsontok, szegycsont, csigolyák, bordák) korlátozódik. A csontvelői pluripotens (mindenre képes) őssejtek tovább differenciálódó sejtrendszer forrásai, melynek két közvetlen, már meghatározott irányba elkötelezett leszármazottja van. 1. haemocytopoeticus őssejt  erythrocyták, granulocyták, monocyták, megakariocyták 2. immunocytopoeticus őssejt  lymphocyták Egészséges emberben a vérképzés és a lebontás egyensúlyban van. Szöveti hypoxia  erythropoetin (vese JGA)  csontvelőben erythrocyta vonal stimulálása  proerythroblast  erythroblast  macroblast  normoblast  reticulocyták  erythrocyta. Ezzel párhuzamosan két folyamat zajlik a cytoplazmában és a sejtmagban. Az egyik a sejtmag fejlődése, amikor is a sejt elveszti sejtmagját, a másik a plazmaérés, amelynek során a

vörösvérsejtben megjelenik a hemoglobin. A vörösvérsejtek és a hemoglobin lebontása Az érett vörösvértestek élettartama körülbelül 120 nap. Öregedést az okozza, hogy elfogynak a szénhidrát anyagcsere enzimjei, ezért az intermedier anyagcsere elégtelenné válik. Az öregedett vvt-k gömb alakúak lesznek, membránjuk is megváltozik. A lép ezeket az elöregedett vvt-ket kiszűri, a lépben szétesnek és kiszabadul belőlük a hemoglobin. A RES-ben a globin rész leválik, aminosavakra bomlik, s ezek ismét felhasználódnak fehérjeszintézishez. A hemről leszakadt Fe2+ a transzferinhez kötődve visszatér a csontvelőbe a keringés útján, vagy kiürül a szervezetből. A protoporfirinváz is átalakul, először zöldes színű biliverdinné, ennek nagy része pedig bilirubinná. Körülbelül 230-250 mg bilirubin keletkezik naponta, ez a forma az indirekt bilirubin, amely vízben nem oldódik, a vese eltávolítani nem tudja, a vérkeringésben albuminhoz

kötődve jut el a májba. A májban glukoronil-transzferáz enzim segítségével glukoronsavval konjugálódik és bilirubin-glukoronid keletkezik. Ez a direkt bilirubin vízben oldódik, a vesében kiválasztva a vizeletben megjelenik. A direkt bilirubin a májban képződő epe fontos alkotórésze Az epével a bilirubin a duodenumba ömlik, ahol egy része baktériumok hatására urobilinogénné (ubg) alakul, részben szterkobilinné, így adva a széklet jellegzetes színét. Az ubg kis része a béltraktusból ismét felszívódik, visszakerül a májba és bilirubinná alakul és ismét az epével kerül kiválasztásra. Ez az enterohepatikus recirkuláció. Az ubg más része a vesén keresztül a vizelettel együtt kiürül Intrauterin életben kissé eltér a vvt-k lebontása. A magzatban inkább indirekt bilirubin képződik, amely a placentán keresztül távozik. A magzati máj bilirubin konjugációra csak csekély mértékben képes Az epével kiválasztott konjugált

bilirubin egy része ismét felszaívódik, más részéből meconium (magzatszurok) lesz. A Page 99 / 255 1 perinatális időszakban a placenta szerepét a máj veszi át, azonban a konjugáló enzimek éretlensége miatt nem tökéletes a működése, ezért az újszülöttben néhány napon keresztül emelkedik a vér bilirubin koncentrációja. A vvt-k élettartama is rövidebb, 80 nap A magzat vvt száma nagyobb, születés után a felesleg szétesik. Ezért alakul ki szülés után a fiziológiás sárgaság Hemoglobin felépítése Methemoglobinemia Olyan hemoglobin molekula a vérben, amely oly erősen köti az oxigént, hogy azt nem képes a szövetek sejtjeinek leadni. Többnyire valamilyen mérgezés következménye (pl gyilkos galóca, nitrát), de okozhatja veleszületett enzimhiány is. A vas (Fe3+) állapotban van, redukálni kell, hogy a feladatát rendesen el tudja látni. A vér színe csokoládéra hasonlít Redukáló szerek a C-vitamin, metilénkék

Plazmafehérjék A vér organikus anyagai közül a plazmafehérjék (60-80 g/L) vannak a legnagyobb mennyiségben. Az elnevezés gyűjtőfogalom, az összes fehérje ide tartozik ami a vérplazmában megtalálható. Fibrinogen Nagy molekulatömegű fehérje. Az egyes molekulák aggregációra való hajlama jelentősen fokozza a viszkozitást. A vérplazmában 2-4 g/L mennyiségben található A véralvadásban játszik nélkülözhetetlen szerepet. Albumin A kisebb molekulatömegű plazmafehérjékhez tartozik. A vérplazma mintegy 2/3-a albumin 35-45 g/L A finoman diszpergált albumin biztosítja a vérplazma kolloidozmotikus nyomásának 4/5-ét. Sok és viszonylag kicsi fehérjemolekula nagy felszínt biztosít a különböző anyagok kötéséhez, ezért az albumin igen fontos transzport fehérje. Page 100 / 255 2 Globulin Többféle fehérjét tartalmaz. Az 1-globulin közé tartozik a glikoproteinek, ehhez kötődik a vérplazma teljes glükóz tartalmának 2/3-a. Azonban

ez a cukor csak savas hidrolízissel szabadítható fel Ide tartoznak továbbá a mukoidok, tiroxinkötő-globulin, a B12-vitamint kötő transzkobalamin, bilirubinkötő globulin és a kortizolt kötő transzkortin. Az 2-globulin közé tartozik a réz tartalmú cöruloplazmin A -globulinok a legfontosabb szállítófehérjék a lipidek és a poliszacharidok számára. Idetartozik a vas szállításában nélkülözhetetlen transzferrin is. A -globulinok közé tartoznak a szervezet immunvédekezésében fontos szerepet játszó immunoglobulinok. Plazmafehérjék élettani jelentősége: - fehérje anyagcsere biztosítása (1%-os csökkenés 1 kg-os fogyásra utal) - szállító funkció - kolloidozmotikus nyomás fenntartása - pH szabályozása - véralvadás - immunfolyamatok Page 101 / 255 3 B Májcirrózis (Cirrhosis hepatis) Olyan krónikus, jelenleg még visszafordíthatatlan májbetegség, amelyet a máj szerkezetének gyulladások nyomán képződő,

kötőszövetes-heges átépülése és kóros májműködés jellemez. A máj sokrétű működése miatt számos szövődmény kísérheti, így folyadék-felhalmozódás a hasban (aszcitesz), vérzési rendellenesség (coagulopathia), fokozott nyomás a májkapui erekben (portális hypertonia), valamint zavartság vagy a tudatvesztéses állapotok (hepatikus encephalopathia). A cirrózis sokféle betegség végső stádiuma lehet A máj mirigyállománya tartalékkapacitásának nagyságára jellemző, hogy még akkor is képes ellátni a májra háruló feladatokat, ha csupán a máj szövetének 10 százaléka működik. A betegség magyar neve megtévesztő lehet, mert maga a szerv nem lesz kisebb, nem az zsugorodik, hanem a rendeltetésszerűen működő, egészséges májszövet mennyisége csökken. A helyette képződő, heges, állebenyes májszövet épphogy a szerv idővel kitapintható megnagyobbodását okozza. A cirrózishoz vezető okok két nagy csoportra oszthatók.

1. A májsejtek közvetlen károsodását, májgyulladást (hepatitis) okozó tényezők: leggyakoribb a krónikus alkoholbetegség és a vírusos (hepatits B, C) vagy autoimmun eredetű májgyulladás. 2. Epeúti gyulladás vagy elzáródás miatt a májsejtekben termelődő epe nem tud elvezetődni, ezzel károsítja a máj szövetét (indirekt károsodás). Ide tartozik az epeutak gyulladása, elzáródása vagy hegesedése (primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizáló cholangitis) vagy a csecsemőkorban leggyakrabban cirrózishoz vezető, úgynevezett biliaris atresia. Ilyenkor nem fejlődnek ki az epeutak, a májban felhalmozódik az epe, és ezért egyhónapos kor után a gyerekek besárgulnak. Sebészi módszerekkel bizonyos esetekben lehet segíteni. Ritkább okok: Direkt májsejt-károsodást okoz a Wilson-kór - a réz szállítófehérjéjének veleszületett hiánya -, melynek során a májban, az agyban, a vesében és a szem szaruhártyájában réz halmozódik fel.

Hemokromatózisban a vas anyagcseréje károsodott, ezért rendellenes vasfelhalmozódás jelentkezik a májban, a hasnyálmirigyben, a bőrben, a gyomor-bélrendszerben és a szívben. A májzsugorhoz vezető egyéb, ritka, öröklődő betegségek közül említést érdemel még a cisztás fibrózis, az a-1-antitripszin hiány, a galaktozémia és a glikogén-tárolási betegség. Nagyon ritkán gyógyszerek (A-vitamin, methotrexát, amiodaron) vagy a környezetünkből származó méreganyagok, olykor a szívelégtelenség is okozhat májcirrózist. A betegség sokáig tünetmentes. A kezdeti tünetek nem jellemzők a májzsugorodásra, hasonló tüneteket bármilyen krónikus betegség előhívhat. Ilyenek például a rossz közérzet, gyengeség, kimerültség, gyakran étvágytalanság, a hányingerrel, fogyással együttjáró, hasi fájdalom és a pókháló-szerű értágulatok a bőrön. A menstruációs vérzés elmaradhat (amenorrhea), csökkent nemi vágy, impotencia

alakulhat ki, esetleg fájdalmas emlőnagyobbodás jelentkezhet (férfiaknál). A későbbi panaszokat a működő májsejtek hiánya miatt bekövetkező zavarok, és a máj szövetének hegesedése miatt, a májkapu-véna (vena portae) keringési elégtelensége okozza. A fehérjetermelés zavara a vér csökkent albumin fehérje szintje miatt, boka körüli ödémát okoz, és szerepet játszik a hasüregi folyadék felszaporodásában (aszcitesz) is. A véralvadási rendszer fehérjéinek hiánya miatt fokozott vérzékenység, véraláfutások, zúzódások, vérzés (leggyakrabban orrvérzés) jelentkezik. Előrehaladott májzsugorodásban sárgaság alakulhat ki, a bőrben lerakódó pigmentek miatt a beteg viszketésre panaszkodik. A méreganyagok felhalmozódása a tudatállapot változásával jár, amely a személyiségváltozástól a kómáig terjedhet. A kezdeti tünetek: a személyes megjelenés elhanyagolása, feledékenység, koncentrációs- és alvászavarok.

Májelégtelenség Page 102 / 255 4 A májelégtelenség a májsejtek funkciójának kisebb vagy nagyobb mérvű károsodása következtében jön létre. Amíg a májsejtek pusztulásával a regeneráció lépést tart, és a portális keringés jó, addig a tünetek nem súlyosak a májbetegség kompenzált. Ha a portális keringés elégtelenné válik, akkor a májműködés dekompenzációjáról beszélünk. A máj-elégtelenségnek három formáját különítjük el: 1 vascularis (ascites), 2. cholangiohepaticus (icterus), 3 parenchymás jellegú Az egyik legsúlyosabb klinikai formája az idegrendszeri tünetekkel és eszméletzavarral is járó portalis encephalopathia, melynek a végső állomása a coma hepaticum. Sárgaság (Icterus) A sárgaságot többféle módon osztályozhatjuk. Régebbi didaktikus osztályozás szerint megkülönböztetünk: - praehepaticus vagy haemolyticus - hepaticus vagy parenchymás - posthepaticus vagy mechanicus obstructiós icterus A

gyakorlat számára célszerűbb a - dominálóan nem konjugált – indirekt - dominálóan konjugált – direkt bilirubin felszaporodásával járó osztályozás. Dominálóan nem konjugált a hyperbilirubinaemia akkor, ha a teljes szérum-bilirubinszint 80-85%-a nem konjugált. Dominálóan konjugált a hyperbilirubinaemia, ha a teljes szérum-bilirubinszint több mint 50%-a konjugált. Ha a bilirubinmetabolizmus zavarait a következő 4 fő kategóriába osztjuk: - 1. fokozott pigmenttermelés - 2. csökkent májbeli felvétel - 3. csökkent konjugáció a májban - 4. a konjugált pigment csökkent excretiója a májsejtekből az epébe, akkor az első három csoportba tartozó megbetegedések indirekt hyperbilirubinaemiával, a 4. csoportba tartozó megbetegedések direkt bilirubinfelszaporodással járnak. Főleg nem konjugált hyperbilirubinaemiával járó állapotok Bilirubintúltermelés: 1. A keringő vörösvérsejtek fokozott destrukciója következtében létrejövő

haemolysis Haemolysis esetén általában a szérum-bilirubinszint nem magas: 54-90μmol/l között van, a beteg bőre citromsárga árnyalatú. Ritkán fokozott bilirubintermeléstidézhet elő nagyobb szöveti infarktus, szöveti vérzés is. 2. Egyéb forrásokból / nem a keringő vörösvérsejtekből/ származó fokozott bilirubintermelés A máj bilirubinfelvételének zavara Streptomycin okozza. Csökkent bilirubinkonjugáció: Lényege a csökkent UDP-glukuronil-transzferáz aktivitás. a. – az újszülöttek fiziológiás icterusa: a szülést követő 2-5 napon alakul ki b. – öröklött glukuronil-transzferáz deficiencia / Gilbert szindróma, Crigler-Najjar-szindróma/ c. – szerzett glukuronil-transzferáz-defektus / okozhatják gyógyszerek/ Page 103 / 255 5 Dominálóan konjugált / direkt/ hyperbilirubinaemiák: A hepaticus excretio familiáris zavarai - Dubin-Johnson-szindróma Rotor-szindróma Benignus familiáris recurrens cholestasis Recurráló

terhességi icterus Szerzett excretios defektusok Ide tartoznak a hepatocelluláris megbetegedések / vírushepatitis, drog, gyógyszer által indukált hepatitis/ Epekövesség (Cholelithiasis) Az epekövesség az epe leggyakoribb betegsége. Az epekövek a máj által elválasztott epét tároló epehólyagban és a közös epevezetékben képződhetnek. Az epeváladék vizet, epesavas sókat, lecitint, koleszterint és egyéb anyagokat tartalmaz, melyek a máj méregtelenítő funkciója során keletkeztek. Ha az epe összetétele megváltozik, belőle kövek csapódhatnak ki. Nagyságuk általában a homokszemnyitől a galambtojás nagyságig igen változatos. Okai nem teljesen tisztázottak Képződésüket elősegítik a többszörös epehólyag-gyulladás, az ún. epehólyag-megtöretés, mely miatt epepangás alakul ki, a magas koleszterinszint, az elhízás, a cukorbetegség, májzsugorodás, tartós vénás táplálás, és bizonyos gyomorpatkóbél fekély műtétek, de

vélhetően örökletes tényezőknek is jelentős szerepük van, mert gyakori a családi halmozódás. A magyar táplálkozási szokások mellett az epekő kialakulása arra hajlamos egyéneknél elkerülhetetlen. A betegség gyakoriságának csökkentése főként a testsúly normalizálásával és koleszterinszegény "reformétrend" elterjedésével lehetséges, de megelőzése mai ismereteink szerint nem lehetséges. Az epekő-betegség, az esetek döntő többségében, tünetmentes, véletlenszerűen ismerik föl egyéb okból végzett röntgenvizsgálat, műtét, máskor csak boncolás során. Egyébként sokszor csak akkor fedezik föl, ha valamilyen tünet vagy szövődmény az epekő meglétét nyilvánvalóvá teszi. Az epekő tüneteket zsíros étkezéskor okoz, ilyenkor az epehólyag többszöri összehúzódásra kényszerűl, hogy az epefolyadék a tápcsatornába ürülhessen, és ha bizonyos nagyságot elér, 8 mm-nél nagyobbra nő az átmérője, és

ezért elzárja az epehólyag kivezetőcsövét és/vagy a közös epeelvezető csatornát (ductus choledochus). Az epehólyag kivezető csöve a közös elvezető csatornába nyílik, amelyen keresztül az epe a nyombélbe ürül. Az epehólyag elzáródása epegörcsben nyilvánul meg. Legjellemzőbb tünete a heves, görcsös jellegű, jobb bordaív alatti fájdalom, mely főként a jobb váll irányába sugárzik. A fájdalom percekkel az étkezés után jelentkezik, zsíros, nehéz ételek válthatják ki. A fájdalom lehet tompa vagy éles, késszúrásszerű is A görcsök ismétlődnek. Ha az el nem folyt epe elfertőződik, heveny epehólyag-gyulladás (cholecystitis acuta) alakul ki. Ilyenkor a fájdalomhoz magas láz és sárgaság is társul. A közös elvezető csatorna elzáródása sárgaságban nyilvánul meg. Ha a pangó epe elfertőződik, epeelvezetőcső-gyulladás (cholangitis) alakul ki, mely minden esetben kórházi ellátást igénylő, életveszélyes állapot.

Ha a kő bekerül a hasnyálmirigy kivezető csövébe, heveny hasnyálmirigy-gyulladás (pancreatitis acuta) jön létre, mely szintén életveszélyes betegség. Az epeutak elzáródása esetén a vizelet sötét színűvé válik, a széklet pedig agyagszürke lesz. Először a szem ideghártyáján, majd a bőrfelület többi része sárga elszíneződést mutat (icterus). Gyakori társuló tünet a hányinger, hányás, belekben a gázok felszaporodása (meteorizmus). Epehólyag gyulladás (Cholecystitis) Az epehólyag heveny gyulladása általában epekövesség talaján alakul ki. Lázzal, görcsös hasi fájdalommal jár. A fájdalom rendszerint a felhas jobb oldalát érinti, és a jobb lapockába sugározhat Gyakran előfordul hányás, az epeutak érintettsége esetén sárgaság is felléphet. A heveny szakban - az első 48 órában lehetőség van az epehólyag műtéti eltávolítására, ezen időn túl gyógyszeres kezelés vagy halasztott műtét 6 Page 104 / 255

közül választ az orvos. A betegség kialakulásában az esetek 90%-ában az epehólyag kiürülési zavara és a következményes epepangás az alapvető ok. Az epepangás mechanikusan (falfeszülés) és kémiai úton (az epéből felszabaduló egyik vegyület, a lizolecitin által) okozhat gyulladást, melyhez az esetek mintegy felében bélbaktériumok okozta felülfertőződés is társul. A kiürülési zavart az esetek túlnyomó részében epekő okozza, amely részlegesen vagy teljesen elzárhatja az epehólyag kijáratát. Epekövesség a felnőtt lakosság 5-10 %-ánál fordul elő, de a gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik. 60 éves kor felett akár 20% is lehet. Az epekőképződést elősegíti az elhízás és a zsírdús étrend Nőkben gyakoribb Az epeköves betegek kb. 5%-ánál, azaz a felnőtt lakosság 0,5-1%-ánál fordul elő heveny epehólyag-gyulladás az élet során. Epekövességen kívül elfolyási zavart okozhat hegesedés vagy daganat

is, de ez nagyon ritkán fordul elő. Néha előfordul epehólyag-gyulladás kövesség nélkül is, de ez rendszerint más, súlyos betegség talaján alakul ki. A betegség tünetei rendszerint jellegzetesek Jellemző a görcsös felhasi fájdalom, mely típusos esetben a jobb bordaív alatt a legerősebb, és a jobb lapocka felé sugárzik. Általában hányinger, hányás és láz is jelen van. Ha a fő epeutat is elzárja egy kő, sárgaság is jelentkezhet, mert ilyenkor az epe nem tud elfolyni, így az epefesték (bilirubin) a vérbe kerül. Ezek a tünetek, különösen már ismert epekövesség esetén epehólyag-gyulladás alapos gyanúját vetik fel. Page 105 / 255 7 C 5/2006. (II 7) EüM rendelet a mentésről Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény (a továbbiakban: Eütv) 247 §-a (2) bekezdésének f) pontjában és g) pontjának ga) alpontjában kapott felhatalmazás alapján a következőket rendelem el: 1. § E rendelet hatálya a Magyar

Köztársaság területén mentést végző magánszemélyre jogi személyre és jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaságra terjed ki. 2. § E rendelet alkalmazásában a) mentés: az Eütv. 94 §-ának (1) és (4) bekezdésében foglalt tevékenység; b) mentési tevékenységet végző szervezet: az Országos Mentőszolgálat (a továbbiakban: OMSZ) és e jogszabály szerint mentési tevékenység végzésére jogosult más jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság vagy magánszemély, ha megfelel a mellékletek szerinti személyi és tárgyi feltételeknek, és rendelkezik az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) által - külön jogszabály szerint - kiadott működési engedéllyel (a továbbiakban: működési engedély); c) mentési tevékenységet végző személy: a b) pont szerinti mentési tevékenységet végző szervezet(ek) keretében a mentésre szoruló beteg, illetve

sérült (a továbbiakban: beteg) feltalálási helyén vagy szállítás közbeni sürgősségi ellátásában részt vevő, az 1. számú melléklet szerinti képesítéssel rendelkező személy; d) mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás: az a szállítás, amelynek során a beteg orvosi vagy mentőtiszti, illetve neonatológiai szállítás esetén neonatológiai szakorvosi, illetve - orvosi elrendelés alapján - gyermek intenzív terápiás szakápolói felügyeletet igényel; e) mentésirányítást ellátó személy: az Irányító Csoport azon tagja, aki a 104-es, illetve más segélyhívószámon érkező és egyéb mentést kezdeményező bejelentések fogadását, értékelését végzi, továbbá a mentési feladatok végrehajtására a mentőegységeknek utasításokat ad; f) mozgóőrség: mentési készenlét a rendezvények, mentési tevékenységet igénylő egyéb események egészségügyi ellátásának biztosítására a 2. számú mellékletben

meghatározott személyi, tárgyi feltételeknek megfelelően; g) Irányító Csoport: segélyhívások fogadását, a sürgősségi igény meghatározását és a mentőegységek közvetlen irányítását végző OMSZ szervezeti egység; h) Irányító Központ: az OMSZ keretében működő azon szervezeti egység, amely az irányító csoportokon keresztül a mentés és a betegszállítás országos irányítását látja el; i) alternatív mentő szervezet: az OMSZ-on kívül és a Kormány által alapított közalapítvánnyal szerződést kötött szervezet(ek)en kívül mentési tevékenység végzésére működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató. 3. § (1) A mentés a sürgősség igénye szerint lehet a) azonnali, b) 1 órán belüli, c) a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás esetén 1 órán túli mentési feladat. (2) A mentés az alkalmazott mentőegység típusa szerint lehet a) mentőgépkocsival, b) kiemelt mentőgépkocsival,

c) esetkocsival, d) rohamkocsival, e) speciális rohamkocsival (Mobil Intensiv Care Unit - MICU), f) neonatológiai mentőgépkocsival, g) neonatológiai rohamkocsival, h) gyermekmentő-rohamkocsival, i) légi mentőjárművel, j) mentőorvosi gépkocsival, k) helyszínen történő mentési feladat ellátására alkalmas motorkerékpárral (a továbbiakban: mentő-motorkerékpár) végrehajtandó mentési feladat. (3) A mentés a végzett tevékenység típusa szerint lehet a) általános mentés, b) koraszülött mentés és koraszülött szállítás, c) mozgóőrség, d) őrzött betegszállítás. (4) Neonatológiai mentés vagy betegszállítás során intenzív szállító inkubátorban történő szállítást igényel minden koraszülött, újszülött, valamint az egészségügyi dolgozó által megállapított életveszélyben lévő 6 kg-ot, illetve 60 cm-t meg nem haladó csecsemő. 4. § (1) Amennyiben az Eütv 94 §-ának (2) bekezdésében foglalt esetekben a mentést

nem orvos kezdeményezi, a bejelentőnek közölnie kell a) a nevét és a bejelentéskor használt telefonszámát, b) a mentést indokoló esemény jellegét és helyét, a betegek számát és az észlelt tüneteket, c) a mentésirányítás által kért további információt. (2) Az Irányító Csoport a bejelentés alapján dönt Page 106 / 255 8 a) a mentés szükségességéről és ennek alapján - a rendelkezésre álló mentőkapacitás függvényében - a sürgősségi igény meghatározásával a megfelelő szintű mentőegység(ek), illetve az adott típusú feladatra szakosodott ellátó szervezet riasztásáról, b) egyéb szolgálatok - ideértve a háziorvosi vagy orvosi ügyeleti szolgálat, tűzoltóság, rendőrség - riasztásáról, c) a bejelentés elutasításáról, amennyiben egyértelműen megállapítható, hogy nem szükséges a beteg sürgősségi ellátása. (3) Koraszülött, illetve beteg újszülött mentés és szállítás esetén a riasztás

és a mentésirányítás az OMSZ és a Magyar Koraszülött Mentő Közalapítvány (a továbbiakban: MKMK) által kötött együttműködési megállapodásnak megfelelően, illetve az MKMK-val szerződést kötött alapítványok diszpécser szolgálatának közreműködésével is történhet. 5. § (1) A mentést kezdeményező orvos a megrendeléskor közli a) a beteg nevét és tartózkodási helyét, b) a mentés sürgősségét, illetve a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás időpontját, valamint a szükséges mentőegység szintjét, c) a mentést indokoló, illetve a szállítás közbeni ellátás szempontjából lényeges kórismét, d) a mentéssel kapcsolatos különleges igényeket (vákuummatracban vagy inkubátorban történő szállítás, lélegeztetés szükségessége, folyamatos monitorozás igénye, egyéb), e) egészségügyi intézménybe utalás esetén a célintézet nevét és a helybiztosítás megtörténtét, illetve a fogadó orvos

nevét, f) saját nevét és orvosi bélyegzőjének számát. (2) Az Irányító Csoport jogosult az (1) bekezdés b) pontjában foglaltaktól eltérően rendelkezni, amennyiben az igényelt mentőjárművel a mentési feladat a szükséges időn belül nem teljesíthető. (3) Az Eütv. 94 §-a (4) bekezdésének b) és c) pontja szerinti a) életmentő orvosi eszköz és gyógyszer szállításának rendelésére, amennyiben a gyógyszerhez és az orvosi eszközhöz való hozzájutás más módon nem biztosítható, az egészségügyi intézmény osztályvezető főorvosa vagy az ügyeletvezető, b) transzplantáció esetén az agyhalál állapotában lévő szervdonor, a kiválasztott recipiens, a szervkivételt végző munkacsoport tagja(i), a kivett, illetve beültetésre kerülő szerv, a szervbeültetést végző munkacsoport tagja(i) szállításának rendelésére a transzplantációs riadóban részt vevő egészségügyi intézmény e feladattal megbízott munkatársa

jogosult. 6. § Amennyiben a mentés kezdeményezését követően a beteg a helyszínen orvosi ellátásban részesült, és az ellátást végző orvos tud a mentés kezdeményezéséről, de azt már nem tartja indokoltnak, a személyazonosító adatainak közlésével értesíti az Irányító Csoportot. 7. § (1) Az egészségügyi intézmény a) az életveszélyes állapotban lévő beteget haladéktalanul, b) más beteget a mentőegység megérkezésétől számított 10 percen belül az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabály szerinti fogadóhelyen átveszi a mentőegységtől, vagy további 15 percen belül dönt a beteg továbbküldéséről. (2) A sürgősségi betegellátó osztályra vagy fogadóhelyre kijelölt műszakvezető szakorvos (a továbbiakban: kijelölt szakorvos) dönt a betegfelvétel és a sürgősségi betegellátás során keletkező vitás ügyekben. A kijelölt szakorvos

felelős a betegek felvételéért, ellátásuk intézményen belüli szervezéséért, illetve, ha az intézmény a beteg átvételére nem alkalmas, elvégzi a beteg továbbszállításához szükséges beavatkozásokat és egyeztet az ellátásra alkalmas és fogadóképes legközelebbi egészségügyi intézménnyel, és intézkedik a beteg továbbszállításáról. (3) A mentőegység a beteget - a (2) bekezdés szerinti kijelölt szakorvos írásos utasításának megfelelően - a mentésirányítást végző személlyel történt egyeztetés után, illetve Budapesten a Központi Ágynyilvántartó adatai alapján, az ellátásra alkalmas és fogadóképes legközelebbi egészségügyi intézménybe szállítja. (4) Az egészségügyi intézmény haladéktalanul tájékoztatja a mentésirányítást a fogadóképességében felmerült akadályról, illetve ennek megszűntéről. (5) A mentés során keletkezett veszélyes hulladékot a beteget fogadó egészségügyi intézmény

térítésmentesen átveszi a mentőegységtől. 8. § (1) Ha a bejelentés alapján tömeges baleset vagy személyi sérüléssel járó katasztrófa valószínűsíthető, az Irányító Csoport a kárhelyfelszámoláshoz kapcsolódó szállítási feladatokra a külön jogszabály szerint betegszállításra jogosult szervezetet is igénybe veheti. (2) Az (1) bekezdés szerinti esemény helyszínén tartózkodók közül a) az ellátásban részt vevő mentőegységek legmagasabb egészségügyi képzettséggel rendelkező dolgozója, b) amennyiben az a) pont szerinti képzettséggel több személy is rendelkezik, akkor az Irányító Központ szolgálatvezető főorvosa által kijelölt OMSZ dolgozó látja el az egészségügyi kárhelyparancsnoki feladatot, aki a helyszínen lévő valamennyi mentő- és betegszállító egység, illetve a mentésben részt vevő valamennyi személy felé utasítási joggal rendelkezik. (3) Az Irányító Központ részt vesz a tömeges

balesetek, katasztrófahelyzetek felszámolásának koordinációjában, szükség esetén a mentési tevékenységre működési engedéllyel rendelkező szolgáltató(k) bevonására jogosult. 9. § (1) A mentőellátással kapcsolatosan a mentőegység vezetője esetlapon dokumentálja: a) a bejelentés, a helyszínre érkezés időpontját, b) a helyszínen szerzett információk alapján az esemény közvetlen előzményeit, c) a helyszínen észlelt körülményeket, d) a beteg állapotát és vizsgálatának eredményeit, e) a beteg helyszíni és szállítás közbeni ellátását, állapotváltozását, f) a beteg átadási állapotát, átadásának helyét és idejét. (2) A mentőellátást végző mentőegység ápolója a mentés, az őrzött betegszállítás, illetve a továbbszállítás esetén a mentési, betegszállítási és továbbszállítási adatlapon és menetlevélen dokumentálja a következőket: Page 107 / 255 9 a) a bejelentő által közölt

feltalálási helyet, b) a bejelentés, az állomáshelyről történő kivonulás, a helyszínre érkezés, a helyszínről való indulás, az átadási helyre érkezés, az átvétel, valamint az állomáshelyre visszaérkezés időpontját óra/perc megadással, c) az állomáshelyről történő kivonuláskor, a helyszínre érkezéskor, a helyszínről való induláskor, az átadási helyre érkezéskor, valamint az állomáshelyre visszaérkezéskor a mentőgépjármű kilométeróra állását, d) a beteg nevét, születési dátumát, TAJ számát vagy az egészségügyi ellátásra jogosító dokumentum azonosító számát, lakcímét (tartózkodási helyét), anyja nevét, e) a mentőgépjármű rendszámát, a mentőegység tagjainak (orvos/mentőtiszt, ápoló, gépkocsivezető), a mentőegységgel kivonuló betanuló mentődolgozó, illetve szakmai gyakorlaton lévő egészségügyi dolgozó, valamint a beteg kísérőjének nevét, f) a beteget átvevő egészségügyi

intézmény nevét és az ÁNTSZ által megállapított egyedi azonosítóját, valamint az átvevő orvos nevét és pecsétszámát, g) a beteg továbbszállítása esetén a továbbszállítást elrendelő orvos nevét, pecsétszámát, valamint a továbbszállítás okát. (3) Az (1)-(2) bekezdés szerinti dokumentáció kezelésére, megőrzésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésére vonatkozó külön jogszabályokban foglaltak az irányadóak. 10. § (1) Mentési tevékenység(ek) végzésére - a külön jogszabályban foglaltak szerint - annak a magánszemélynek, jogi személynek jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaságnak adható működési engedély, aki/amely az általa végezni kívánt mentési tevékenység vonatkozásában a mellékletekben foglalt személyi és tárgyi feltételeknek megfelel. (2) A működési engedélyben rögzíteni kell, hogy a mentési tevékenységet végző szervezet a 3. §-ban

foglalt mentési feladatok közül az alkalmazott mentőegység típusa szerint mely feladato(ka)t lát el, illetve a mentést milyen szolgálati időben végzi. (3) Az OMSZ mentési feladata(i) ellátására az (1) bekezdés szerinti működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatót közreműködőként igénybe veheti. (4) Az OMSZ az Eütv. 96 §-ának (2) bekezdése szerinti koordináló tevékenysége körében együttműködési megállapodást köt az MKMK-val és azzal az alternatív mentő szervezettel, amely a működéshez nem igényel az állami költségvetésből pénzügyi támogatást. 11. § (1) Mozgóőrségi mentési tevékenységet végző alternatív mentő szervezet ezen tevékenysége megkezdése előtt legalább 8 nappal korábban köteles írásban értesíteni az ÁNTSZ tevékenység végzési helye szerint illetékes megyei (fővárosi) intézetét és az OMSZ illetékes regionális szervezetét, megjelölve a mozgóőrséget ellátó egység

mozgóőrség alatti elérhetőségét. (2) Mozgóőrségi tevékenység szabálytalan végzése esetén az ÁNTSZ ellenőrzést végző intézete értesíti az ÁNTSZ működési engedélyt kiállító intézetét az engedély korlátozása érdekében, illetve ismételt súlyos szabálytalanság esetén a működési engedély visszavonását kezdeményezi. 12. § (1) Ez a rendelet 2006 március 1-jén lép hatályba (2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a mentésről szóló 20/1998. (VI 3) NM rendelet és a módosításáról szóló 26/2002 (V. 14) EüM rendelet hatályát veszti (3) E rendelet hatálybalépésekor mentési tevékenységet végző egészségügyi szolgáltató legkésőbb 2006. július 1-jétől köteles az 1. számú melléklet szerinti személyi és tárgyi feltételeket biztosítani Page 108 / 255 10 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 15. tétel a.) A gerinc és medence csontjai, összeköttetései, a medence statikája A kismedencei

szervek topográfiája b) A gerinc és medencesérülések és ellátásuk c) A mentésszervezés, mentésirányítás A A gerincoszlopot a csigolyák alkotják. 32-35 csigolya van, amelyek közül 24 valódi, 9-11 pedig álcsigolya, mert ezek összecsontosodva önálló csontokat hoznak létre. Megkülönböztetünk 7 nyakcsigolyát (vertebra cervicalis), 12 háti vagy mellkasi csigolya (vertebra thoracalis), 5 ágyékcsigolyát (vertebra lumbalis), 5 keresztcsonti csigolyát (vertebra sacralis), 3-6 farki csigolyát (vertebra coccygea). A valódi csigolyák részei korong alakú csigolyatestek. A testből indul ki hátrafelé a csigolyaív Ezek a csigolyalyukat fogják közre Az egymás fölött elhelyezkedő csigolyalyukak alkotják a gerinccsatornát. A csigolyaívről erednek a csigolya nyúlványai: oldal felé 1-1 harántnyúlvány, hátrafelé 1 tövisnyúlvány, felfelé ill. lefelé irányuló páros ízületi nyúlványok, melyekkel a csigolyák egymáshoz ízesülnek. Az

ív és a test találkozásánál alul és felül látható minden csigolyán 1-1 bemetszés, melyek a csigolya közti lyukat hozzák létre. Nyakcsigolyák: Teste aránylag kicsi, téglatest alakú, itt a legtágabb a csigolyalyuk. Harántnyúlványuk kettős, 1-1 lyukat fognak közre, melyben az agyvelőt tápláló erek haladnak. Tövisnyúlványuk rövid, a 7. nyakcsigolya tövisnyúlványa erősen kiemelkedik és jól kitapintható Az első két nyakcsigolya felépítése eltér a többitől. Az 1 nyakcsigolya /atlas/, nincs teste, helyette elülső és hátsó íve van. Oldalsó része tömegesebb, rajta felül és alul ízárok helyezkedik el A felső a nyakszirtcsonttal, az alsó a második nyakcsigolyával ízesül. A hátsó ív és az oldalsó rész tövénél húzódó barázdában halad az arteria vertebralis. A 2 nyakcsigolya /axis/ már jobban hasonlít a többi nyakcsigolyához. Van teste Hátcsigolyák: A csigolyalyuk szűk és kerek. A csigolyatest két oldalán az

arcus eredésénél alul és felül 1-1 porccal borított kis ízületi árok található, ami a bordafejjel ízesül. A harántnyúlvány rövid és vaskos. Lumbalis csigolyák: Teste a legnagyobb, bab alakú. A csigolyalyuk szűk, háromszög alakú Tövisnyúlványuk egyenesen áll és bárd alakú, köztük tűvel be lehet hatolni a gerinccsatornába. Keresztcsont: Az 5 keresztcsonti csigolya összecsontosodásával létrejött ásó alakú csont. Erősen görbült, homorulata a medence felé néz. Felső kiszélesedett része, az alap, az utolsó lumbalis csigolyához kapcsolódik. Caudalis része csúcsban végződik Belsejében folytatódik a gerinccsatorna, melyből az elülső és hátulsó felszínen négy pár lyukon lépnek ki a gerincvelői idegek. Farokcsont: 3-6 csökevényes farkcsigolya összecsontosodásából jön létre. Porcosan kapcsolódik a sacrumhoz. Page 109 / 255 1 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A csigolyák összeköttetései – a gerinc

A gerincen a csontok összeköttetéseinek minden formája megtalálható. Szalagos összeköttetés / syndesmosis/: a csigolyák íveit rugalmas, sárga színű szalagok kapcsolják össze, szalagok kötik össze a csigolyák haránt és tövisnyúlványait is. Porcos összeköttetés / synchondrosis/: található a csigolyatestek között, ezek a csigolya közti porckorongok. A porckorongok széli része rostos szerkezetű, belső része kocsonyás. Csontos összeköttetés / synostosis/: a sacrum és a farokcsont összecsontosodása. A csigolyák ízületi nyúlványaik révén ízületesen is kapcsolódnak egymáshoz. Az atlas és a nyakszirtcsont között létrejövő tojásízületben az ízfejet a nyakszirtcsont két bütyke, az ízárkot az atlas oldalsó részén felül lévő mélyedések alkotják. A tojásízületnek csak a két oldalsó része van megElöl és hátul szalagok rögzítik a két csontot egymáshoz. Ebben a kéttengelyű ízületben jön létre a fej

bólíntó mozgása és az oldalirányú ingatása. Az atlas és az axis közötti ízület tulajdonképpen 3 ízületből áll A 3 ízületben jön létre a fej forgó mozgása. MEDENCE Szabálytalan alakú páros csont. 3 csontból csontosodik össze a 16-18 életév körül Csípőcsont (os ilium), ülőcsont (os ischii), szeméremcsont (os pubis). Csípőcsont 2 fő részből áll, a testből és a felfelé nyúló csípőlapátból. A csípőlapát felső megvastagodott széle a csípőtaréj (crista iliaca), ami elöl és hátul tövisben végződik. A csípőlapát külső felszínén erednek a farizmok. Ülőcsontnak teste és két szára van A két szár szögben találkozik, a szöglettörésnél megvastagodott érdes terület helyezkedik el az ülőgumó. Az alsó szár összecsontosodott a szeméremcsont alsó szárával. Ezen a ponton érdes kiemelkedés látható, itt erednek a külső nemi szervek barlangos testei. Szeméremcsont a medencecsont elülső részét alkotja

Teste összecsontosodik a másik két csont testével. 2 szára van, melyek szöget zárnak be és V alakot képeznek. A szeméremcsont és az ülőcsont szárai egy lyukat fognak közre, amit izmok eredésére szolgáló inas lemez zár le, de erek és idegek is áthaladnak rajta. A medence ízületei és szalagjai: A sacrumot a két medencecsonttal ízület és szalagok kapcsolják össze. Erősítik még ezt az összeköttetést a sacrum és a csípőlapát érdes felszínei között kifeszülő szalagok is. A két medencecsont elöl a szeméremcsontok facies symphysialisával kapcsolódik egymáshoz. Ez nem valódi ízület, hanem synchondrosis. A két felszín között rostporcos discus található A medencének vannak ún. saját szalagjai, melyek a medence mechanikájában, statikájában és a medence falának alkotásában vesznek részt. Ligamentum sacrotuberale, ligamentum sacrospinale, membrana obturatoria, lágyékszalag ligamentum inquinale, mely a spina iliaca anterior

superior és a tuberculum pubicum között feszül ki, és tulajdonképpen a hasizmok alsó részének inas megerősödése. A medence egészben: A medenceövet alkotó csontok és szalagok által körülzárt üreget nevezzük medencének. Megkülönböztetünk nagymedencét és kismedencét. A nagymedencét hátul a gerinc, kétoldalt a csípőlapátok határolják. Elöl nincs csontos fala A kismedence egy csontos szalagos gyűrű: hátul a sacrum, oldalt és elöl a medencecsontok, ill. a medence saját szalagjai határolják A kismedencének 3 részét különböztetjük meg: medencebemenet, medence ürege, medencekimenet. Page 110 / 255 2 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A medence statikája: A medence bemeneti síkja álló helyzetben a vízszinteshez viszonyítva kb. 60 fokkal előredől, ez a medencedőlés. Ebből következik, hogy a medence boltozatszerűen helyezkedik el Alátámasztója a két femur, záró pillére pedig a sacrum. Ülő helyzetben a

medencebemenet síkja nagyjából vízszintesen helyezkedik el, a testsúly az ülőgumókra tevődik át. A sacrum ilyenkor függőleges helyzetű, és ék alakúan nyomul a két medencecsont közé, azokat szétfeszíti. Az ülés a statikai viszonyok megváltozása miatt egészségtelenebb, mint a guggolás, vagy a sarkon ülés és a zsigerek helyzetét is előnytelenül változtatja meg. A kismedencei szervek topográfiája Húgyvezeték (Ureter) A vesemedencét a húgyhólyaggal összekötő kb. 28-30 cm hosszúságú, 0,5 cm vastagságú izmos falú páros cső. A hátsó hasfalon retroperitonealisan húzódik lefelé, a húgyhólyag falát hátul-alul ferdén fúrja át, ezért a hólyag telődésekor szájadéka lezárul és a vizelet nem juthat vissza az ureterbe. Húgyhólyag (Vesica urinaria) A kismedence elülső részében, a symphysis mögött infraperitonealisan elhelyezkedő, kb 300 ml űrtartalmú, izmos falú tömlő, a hólyag alsó része szélesebb, és a

gátizomzaton nyugszik, e fölött van a hólyag teste, a fundus elülső részén indul ki belőle a húgycső. Húgycső (Urethra) Nőknél 3-4 cm hosszúságú, a húgyhólyag fundusából indul ki. A hüvely elülső fala mentén fut lefelé, és a szeméremrésben a hüvely előtt nyílik a külvilágba. Alsó része átfúrja a gátat, és itt helyezkedik el a húgycső harántcsíkolt záróizma. Férfiaknál kb 20 cm hosszúságú, S alakban görbült. Pars prostatica a húgyhólyag fundusából kiindulva 3-4 cm hosszúságban átfúrja a dülmirigyet, itt nyílik a húgycsőbe a két ondókilövelő csatorna és a dülmirigy is ide üríti váladékát. Pars membranacea a gátat átfúró kb 2 cm hosszúságú szakasz itt található a húgycső harántcsíkolt záróizma. Pars spongiosa a leghosszabb szakasz, a hímvessző alkotásában részt vevő egyik barlangos test tengelyében halad végig és a hímvessző makkjának végén nyílik a külvilágba. A férfi

húgycsőnek 2 fontos görbülete van: az egyik a gát átfúrása után, a másik a symphysis alatt. Rectum A kismedence hátsó részében foglal helyet, a sagittalis síkban S alakban görbülve felső görbülete hátra, alsó görbülete előre domború, ez a része kerüli meg a farokcsontot, a végbél alsó része a farpofák közötti hasadékban a végbélnyílással nyílik a külvilágba. FÉRFI KISMEDENCE Dülmirigy, szelídgesztenye alakú és nagyságú, tömött tapintatú páratlan szerv. A húgyhólyag alatt helyezkedik el. Felső, szélesebb része a húgyhólyaggal érintkezik, alsó, csúcsi része pedig a gátra támaszkodik. Hátsó része bedomborítja a végbelet, ahonnan tapintható Cowper-mirigy, a gát izomzatába ágyazott borsó nagyságú páros mirigy. Ondózsinór, kisujjnyi vastagságú páros köteg, ami a herezacskóban és a canalis inguinalisban helyezkedik el. Benne futnak a here és a mellékhere artériái, vénái, idegei, nyirokerei, valamint

a ductus deferens. Ondóhólyag, a kismedencében a húgyhólyag hátsó falának alsó részéhez rögzülő, dudoros felszínű, páros tömlőszerű szerv. Ondóvezeték, a mellékhere farki részéből kiinduló, 45-50 cm hosszúságú, 2-3 mm átmérőjű izmos falú, páros cső. A here és a mellékhere mögött Page 111 / 255 3 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 húzódik, keresztülhalad a canalis inguinalison, a here, mellékhere ereivel, idegeivel együtt belép a hasüregbe. A húgyhólyag hátsó falán, az ondóhólyag mediális oldalán száll le és egyesül az azonos oldali ondóhólyag kivezető csövével NŐI KISMEDENCE Petefészek, szilva alakú és nagyságú, tömött tapintatú, páros szervekben. Az arteria iliaca communis oszlási szögletében helyezkedik el. Elülső éle mentén hashártyakettőzet rögzíti a széles méhszalag hátsó felszínéhez. Méhkürt vagy petevezeték, a méh fundusából két oldalra kiinduló kb. 12 cm hosszú,

hullámos lefutású, izmos falú páros cső Kezdeti része a méh falában halad, majd a széles méhszalag felső szabad szélében, végrésze kitágul, és tölcsérszerűen végződik, aminek a széle rojtos, majd visszakanyarodik a petefészekhez. Méh, fordított körte alakú, izmos falú páratlan szerv. A kismedence közepén, a végbél és a húgyhólyag között helyezkedik el. Ivarérett, nem szült nőkben 7-8 cm hosszú, 4-5 cm széles Részei a corpus uteri, cervix uteri. A corpus felső, domború része a fundus uteri, ami a hasfalon keresztül tapintható. A fundus két oldalából indul ki a két tuba uterina A cervixnek a hüvelyhez való viszonya alapján 2 része van a portio supravaginalis és a portio vaginalis. Széles méhszalag, a kismedencében harántul a frontalis síkban elhelyezkedő hashártyakettőzet. A széles méhszalagban találhatók a belső női nemi szervek a petefészek kivételével, ami a hátsó lemezéhez rögzül. Középső részében

van a méh, kétoldalt a felső szabad szélében halad a két petevezeték. A széles méhszalagban haladnak még a petefészek erei, idegei és a méhet rögzítő szalagok. Hüvely, elölről hátrafelé lelapított, kb 8 cm hosszúságú, 2-3 cm szélességű csőszerű szerv. Elülső fala a húgycsővel, hátsó falának felső része a végbéllel érintkezik. Első vége körülveszi a méhnyak alsó részét A hátsó hüvelyboltozat nagyobb és mélyebb, ide nyílik a külső méhszáj, a méh normális állásánál ide ürül a sperma. A hátsó hüvelyboltozatra ráterjed a hashártya A hüvely elülső és hátsó falának nyálkahártyája redőzött. A hüvely alsó vége a szeméremrésbe nyílik Nyílását szüzeken vékony nyálkahártyaredő szűkíti, a szűzhártya. Page 112 / 255 4 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 B Gerincsérülések A gerincoszlop sérüléseinek kb. 90%-a indirekt trauma következménye A sérülés túlhajlítás,

feszítés, csavarás, compressio miatt jön létre, és az eredménye törés vagy ficam. A gerinc sérülései lehetnek zúzódások, rándulások, izolált porckorong-sérülések, csigolyatest törések, ficamok (többnyire töréssel), izolált csigolyaív vagy nyúlványtörések. Gerinczúzódás, - rándulás (Contusio et distorsio vertebrae) A zúzódások és rándulások direkt erőbehatás következményei. Kísérő bőrelváltozások, ízületi tok sérülések, szalagszakadás, izomsérülés jelei észlelhetők, de törés nem mutatható ki. Gerinctörések (Fractura vertebrae) Leggyakrabban a gerincoszlop fiziológiás görbületein, a kevésbé rögzített és a rögzített terület határán / D12- L2/ fordulnak elő. A törés lehet stabil, instabil, gerincvelő károsodás nélküli, gerincvelő károsodással járó. Törhet a csigolyatest, csigolyanyúlvány, csigolyaív Ha az elmozduló csigolya íve letörik, de a helyén marad, akkor nem sérül a gerincvelő,

ezért életmentő ívtörésnek” nevezik. Stabil törések az izolált törések (test, nyúlvány, ív, porckorong), ha nincs subluxatio és a ventralis szöglettörés 15°-nál kisebb. Instabil törések a ficamos törés, repesztéses és darabos törés, ha csigolyaporc interpositióval jár, a közepes vagy ennél nagyobb compressiót és 25°-nál nagyobb szöglettörést okozó törés. Az instabil töréseknél gyakori a gerincvelő-károsodás. Nyaki gerincsérülések Többnyire közlekedési baleset, fejre esés, fejesugrás következménye. A törést vagy ficamot erős hyperflexio, rotatios hyperflexio okozza. A hyperextensio, az elülső szalagok szakadását, csigolyaív törést hozhat létre, részleges vagy teljes ficamot. Háti gerinc sérülések Közlekedési baleset, magasból leesést követően, direkt vagy indirekt trauma hatására, többnyire compressios vagy hajlításos törések keletkeznek. Stabil töréseknél a spongiosa impactálódik, a

csigolyatest ék alakban deformálódik, a hátsó szalagrendszer ép marad. Instabil törésnél a csigolyanyúlványok, szalagok sérülnek, a fedőlemez behorpad vagy lenyíródik, subluxatio, gerinccsatorna-deformitás jön létre. Ágyéki gerinc sérülések Leggyakoribb az utolsó háti és az első, második ágyéki csigolya törése, mely lehet direkt vagy indirekt trauma következménye. Főként túlhajlításos, compressiós törés fordul elő, de nem ritka a tövis- és a harántnyúlványok önálló törése sem. Medencesérülések A medencesérülések kapcsán sérülhetnek az urogenitális szervek. A sérülések, még a zárt törések is nagy vérvesztéssel járnak. A kialakuló vérömleny retroperitoneálisan terjedhet, és a következményes paralyticus ileus miatt akut hasi katasztrófa tüneteit utánzó kórkép alakulhat ki. Sérülés gyanújakor a fizikális vizsgálat mellett fontos a medence functios vizsgálata Radiológiai vizsgálatokkal lehet

tájékozódni a sérülésről és az okozott szövődményekről. Page 113 / 255 5 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Medenceficamok Sérülhet a sacroiliacalis ízület és a symphysis syndesmosisa. A sérült oldali medencefél felfelé luxalódik, teljes keresztcsontficam esetén a csont a medenceürege felé tolódik el. A direkt erőbehatásra bekövetkező sérülés ritka, de a velejáró környező szervek sérülése miatt súlyos elváltozás. Medencetörések Általában direkt erőbehatás következményei. A sérülés helye és kiterjedése szerint lehet peremtörés, egyszerű és kettős gyűrűtörés, acetabulumtörés, keresztcsonttörés, farokcsont törés. Stabil vagy instabil törésre való felosztásnak a kezelés szempontjából van jelentősége Stabil medencesérülések közé tartozik a csípőlapát, csípőtövis, ízvápaszél, keresztcsont ízület alatti haránt letörése, ülőcsont és a farokcsont törései. Instabil

medencetörések közé tarozik a egyszerű gyűrűtörés, mely általában nem jár jelentős elmozdulással, így a medencegyűrű folytonossága megmarad. Ilyen a szeméremcsont vagy az ülőcsont egyik szárának törése egy vagy két oldalon, vagy egy-egy szár törése ellentétes oldalon, az os ileum törése, a symphysis szétválása. Kettős gyűrűtörések gyakran szövődménnyel járó, a medencegyűrű folytonosságmegszakadását okozó, nagy erőbehatásra bekövetkező, súlyos sérülések. Lehet elülső, kettős hátsó, elülső és hátsó gyűrűtörés. Elülső gyűrűtörésnél törhet os pubis, os ischii mindkét ága, egy vagy két oldalon. Az os pubis mindkét ágának kétoldali törése a pillangótörés. Kettős hátsó gyűrűtörés a keresztcsont függőleges kettős törése, a kétoldali sacroiliacalis syndesmolysis. Elülső és hátsó gyűrűtörésnél törhet elöl az os pubis két ága, hátul a csípőcsont a sacroiliacalis ízület

mellett, symphyseolysissel társuló függőleges csípőcsonttörés. Az acetabulumtörés lehet peremtörés, sugaras, elülső-hátsó tartópillértörés, súlyosabb formája a combcsontfej centralis ficamával járó dislocált acetabulum törés. Gerinc- és medencesérülés ellátása Tünetek: Háti fájdalom, harántlézió jelei: mozgásképtelenség, érzéskiesés, petyhüdt végtagok, hiányzó védekezési reakciók, esetleg eszméletzavar, akaratlan vizelet vagy székletürítés, vérnyomásesés, esetleg vazodilatációs sokk. A gyöki dermatómák alapján, durván megbecsülhető a gerincvelő sérülés magassága. Néhány példa: rekeszlégzés kiesik C3-C4, vállemelés nem lehetséges C5, könyökhajlítás nem lehetséges C6, ujjhajlítás nem lehetséges C8-C9, Érzés a mellbimbók magasságában megtartott Th4 alatt, érzés a köldök magasságában megtartott Th10 alatt, csípőhajlítás nem lehetséges L2, lábemelés nem lehetséges L5. Terápia: -

Fektetés, immobilizáció (BORD, VM, Lapáthordágy, KED, StifNeck) O2 adása 2-4 L/perc Volumenpótlás, vénabiztosítás pl: Ringer-laktát ABCDE szemlélet, ITLS (?) Sebellátás, ha szükséges Lehűlés elleni védelem Gyógyszerek Volumenpótlás 1000 ml Ringer-laktát Analgézia 1-3 g/ttkg fentanyl, kb 0,1-0,2 mg Fentanyl iv. Szedáció midazolam 2,5-5 mg Dormicum iv. Megadózisú szteroid (?)(?) Page 114 / 255 6 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Medencesérülés Tünetek: Általában más sérülésekkel is együtt jár. Meghatározó a fájdalom lokalizációja A fájdalom jellege, mozgáskiesés, azaz mozgásképtelenség. Gyakran társul hozzá belső vérzés Zárt sérülés esetén is akár 500-5000 ml vér is veszhet medencetörés esetén. Tüneteket a sérülés fajtája, kiterjedése és súlyossági foka határozza meg. Elsősorban azokra a tünetekre kell figyelni, amelyek az életműködések veszélyeztetettségére figyelmeztetnek,

sokktünetek, eszmélet. Terápia: - Fektetés, immobilizáció (BORD, VM, Lapáthordágy) O2 adása 2-4 L/perc Volumenpótlás, vénabiztosítás pl: Ringer-laktát ABCDE szemlélet, ITLS (?)(!) Sebellátás, ha szükséges Lehűlés elleni védelem Gyógyszerek Volumenpótlás kezdés 1000 ml Ringer-laktát Analgézia 1-3 g/ttkg fentanyl, kb 0,1-0,2 mg Fentanyl iv. Szedáció midazolam 2,5-5 mg Dormicum iv. Page 115 / 255 7 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 C A mentés biztonságos, egységes és összehangolt működéséhez szükséges feltételrendszer biztosítása és megszervezése állami feladat. A mentés feladatait az ország egész területére kiterjedően az Országos Mentőszolgálat, valamint - a működési engedélyben meghatározottak szerint - más, mentésre feljogosított szervezetek látják el az OMSZ koordinálása mellett. Szolgálatvezetést ellátó személy: az a mentésirányítást végző személy, aki a 104-es telefonvonalon érkező

hívások és egyéb mentést kezdeményező bejelentések fogadását és értékelését végzi, továbbá a mentési feladatok végrehajtására a mentőegységeknek utasításokat ad. Az OMSZ szolgálatvezetője a bejelentés alapján dönt: a) a mentés szükségességéről, és ennek alapján - a rendelkezésre álló mentőkapacitás függvényében - a megfelelő szintű mentőegység(ek) riasztásáról, b) egyéb szolgálatok (például háziorvosi vagy orvosi ügyeleti szolgálat, tűzoltóság. rendőrség) riasztásáról, c) a bejelentés elutasításáról, amennyiben egyértelműen megállapítható, hogy nem szükséges a beteg sürgősségi ellátása. Ha a bejelentés alapján tömeges baleset vagy személyi sérüléssel járó katasztrófa valószínűsíthető, az OMSZ szolgálatvezetője a kárhely felszámoláshoz kapcsolódó szállítási feladatokra a külön jogszabály szerint betegszállításra jogosult szervezetet is igénybe veheti. Az operatív

mentőmunka irányítását a megyeszékhelyi mentőállomás szolgálatvezetői munkacsoportja (megyei irányító csoport: MICS), Budapesten a Központi Irányító Csoport (KICS) végzi. Ma már átalakult, ICS van (Irányító Csoport) Az ICS és a KICS szolgálati főnöke a szolgálatvezető főorvos. A 104-es sürgősségi hívószámot tárcsázva a vonal rendszerint a legközelebbi megyei (ahol ICS van) mentőállomásra kapcsolódik be, ahol az OMSZ mentésirányítója jelentkezik, és kikérdezve a bejelentőt, eldönti, hogy milyen szintű segítségre van szükség. A mentésirányító a telefonon (ritkán személyesen) érkező bejelentéseket fogadja és osztályozza. Intézkedései a bejelentés adataira támaszkodnak, ezért a megfelelő mentőegység riasztása nagyrészt a bejelentéstől függ. A mentésirányító vagy mentésfelvevő kikérdezi a bejelentőt mindarról, ami elősegítheti a feladat osztályozását és a helyszín meghatározását (ennek

alapján az is eldönthető, egyáltalában indokolt-e a mentők igénybevétele). Mentés bejelentésekor a mentésfelvevő a következő adatok iránt érdeklődik: Az esemény jellege, a sérültek (megbetegedettek) száma, a sérültek (megbetegedettek) állapotának súlyossága, több sérült esetén a kiküldendő mentőegységek számát és szintjét a súlyossági eloszlás határozza meg, ezért - ha lehet - legalább az "életveszélyes", "súlyos", „könnyű" megjelöléssel kívánatos megbecsülni az ellátandók állapotát, a helyszín pontos megjelölése: nehezen megtalálható helyszín esetében célszerű könnyen megtalálható pontot megbeszélni, ahol várják a kivonuló mentőegységet; a bejelentő neve és telefonszáma: jelentősége a visszahívhatóságban áll, amire a helyszín fontosítása érdekében a kivonulás során szükség lehet. Page 116 / 255 8 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A

mentésirányító tehát a felvetődött (bejelentett) feladatoltat - a beteg érdekeit alapvetően figyelembe véve - a rendelkezésre álló mentőerőkkel elvégezteti. Ennek érdekében a bejelentést értékelvén, a feladat végrehajtására alkalmas, a helyszínt a legrövidebb idő alatt elérő mentőegységet riasztja és a feladat végrehajtására utasítja; az irányítása alatt álló mentőegységek tevékenységét folyamatosan követi, rádiókapcsolat útján segítséget nyújt a mentőegységnek az esetleg felmerülő akadály elhárításához. A feladat végrehajtását dokumentáló okmányokat begyűjti és kezeli. Mentésirányítás: Az OMSZ azon szervezeti egysége, amely a hozzárendelt tárgyi és személyi erőforrások felett az kivonulói mentőmunka során utasítási joggal bír. Az utasítás nem vitatható, és nem tagadható meg. Megkülönböztető jelzések használata A megkülönböztető jelzések esetfeladathoz történő kivonulás során

mindenkor használandók. Azonnali feladatok ellátása során a mentésirányító dönt a megkülönböztető jelzések használatáról. A beteg gyógyintézetbe szállítása során erre utasítást a mentőegység vezetője; egyéb, rendkívüli esetben a mentésirányító adhat Teendők helyszínre érkezésnél Ha a beteg ellátásánál a mentőegység kompetenciáját meghaladó magasabb szintű ellátás indokolt, a mentődolgozó az ellátást a kompetenciájának megfelelően köteles elkezdeni és segélykocsit kérni. A mentőegység a továbbiakban a mentésirányító utasításai szerint köteles eljárni. Teendők tömeges balesetnél Az elsőként helyszínre érkező mentőegység első feladata a kárhely pontos felderítése: tájékozódni a betegek tartózkodási helyéről, számáról, sérülésük súlyosságáról, megközelíthetőségükről és erről a mentésirányítást rádión haladéktalanul tájékoztatni. A mentőegység jelentkezése /1/ A

mentőegység a kivonulás megkezdésekor, illetve a helyszínre érkezéskor, onnan elinduláskor, gyógyintézetbe és a mentőállomásra érkezéskor, illetve a beteg átadása után haladéktalanul köteles jelentkezni rádión az irányító csoportnál. Ha a mentőegység több beteget, különböző gyógyintézetekbe szállít, a jelentkezést minden egyes beteg átadása után el kell végezni. /2/ A mentőegység a kivonulás alatt köteles rádión jelentkezni minden mentésirányítási ponton, melynek ellátási területén kivonulás közben áthalad. /3/ Ha a mentőegység egy gyógyintézet különböző osztályaira szállít beteget, az összes beteg átadása után kell jelentkezni. /4/ A mentőegység soha nem mentesül a jelentkezési kötelezettség alól. /5/ A mentőegység a kivonulása során bevethetőségét befolyásoló (pl.: takarítási igény, üzemanyag-vételezés) minden eseményről köteles tájékoztatni a mentésirányítást. A beteg

állapotrosszabbodása szállítás közben A mentőegység azonnal köteles értesíteni a mentésirányítást, amennyiben a beteg állapotának szállítás közbeni rosszabbodása miatt a beteg állapota magasabb szintű mentőegység szükségességét igényli. A mentőegységnek a beteg átadására a gyógyintézetben 10 perc áll rendelkezésére. Ha valamely okból ennél hosszabb ideig kényszerül várakozni, a tényt haladéktalanul jelenti a mentésirányítónak. Page 117 / 255 9 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Ha a gyógyintézet a beteget helyhiány, vagy egyéb ok miatt nem veszi fel, hanem a menetlevélre írt utasításával más gyógyintézetbe küldi, a mentőegység ezt a továbbszállítást csak a továbbküldő orvos által megszervezett előzetes helybiztosítás, valamint az Irányító Csoportnak történt bejelentés után végezheti el. Ennek 15 percen belül meg kell történnie, ha ezt az időkorlátot az intézkedés túllépi, a

mentőegység vezetője azt a mentésirányítónak jelzi, aki a továbbiakban intézkedik. Bevonulás Amennyiben a beteg átadása utáni rádión történt bejelentkezés során a mentőegységet a mentésirányítás állomására való bevonulásra utasította, a mentőegység a kivonulásra vonatkozó útvonal megválasztással egyező módon haladéktalanul a mentőállomásra vonul. A bevonulást késleltető valamennyi körülményről a mentésirányítást tájékoztatni kell. Page 118 / 255 10 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 16. tétel a.) A koronáriák és ellátási területük A szív saját vérátáramlásának jellemzői A szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer hatása a szívre. A szív beidegzése b) Az iszkémiás szívbetegség (akut iszkémiás coronaria szindróma formái, diagnózisuk és ellátásuk) c) Mentés és speciális feladatok vegyi anyaggal szennyezett kárhelyen és sugárbaleset esetén A A szív saját ereit

coronariáknak nevezzük. Az Arteria coronaria az aorta billentyű magasságában kezdődnek, és futnak végig a szíven. Az Arteria coronaria dextra elöl a Sulcus coronariusban fut jobb felé egészen a Facies diaphragmaticáig, ahol lefelé fordul, és a két kamra közötti barázdában halad, mint Ramus interventricularis posterior a szívcsúcs irányában. Ellátja vérrel a jobb pitvart, a jobb kamra nagyobbik részét és a kamrasövény hátsó kétharmadát. Az Arteria coronaria sinistra eredés után 2 részre válik. Egyik ága a Ramus interventricularis anterior, a kamrák közötti barázdában halad a szívcsúcshoz. Másik ága a Ramus circumflexus, a Sulcus coronariusban bal oldalról kerüli meg a szívet. Ellátja vérrel a bal pitvart, a bal kamrát, a jobb kamra elülső részét és a kamrasövény egyharmadát. A szív elhasznált vérét a szív vénái gyűjtik össze, a Vena cordis magna a szív elülső és bal oldaláról, a Vena cordis media a hátsó

részről, a Vena cordis parva a jobb szívrészből gyűjti a vért. Ezek egyesülve, mint Sinus coronarius ömlenek a jobb pitvarba. Arteria coronaria dextra ACD Right coronary artery RCA Ramus marginalis dexter RMD Acute marginal branch AM Ramus interventricularis posterior RIP Posterior descending branch artery PDA Arteria coronaria sinistra ACS Left coronary artery LCA Left main coronary artery LM Ramus interventricularis anterior RIA Ramus descendes anterior RDA Left anterior descending branch LAD Ramus circumflexus RC Circumflex branch CX Ramus marginalis sinistra RMS Obtuse marginal branch / Marginal arteries OM I. táblázat Fontosabb coronariaágak latin és angol nevei és rövidítései Page 119 / 255 1 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A szív vérátáramlása Nyugalomban átáramló vérmennyiség 250-300 ml/perc. A myocardium kifejezetten aerob anyagcserét igényel, és az oxigén-kihasználás nyugalomban is közel maximális a coronaria területén,

fokozott oxigén-igény kielégítése csakis a coronaria-keringés fokozásával lehetséges. A coronariák a dyastoles idő alatt telítődnek, mintegy 70-90%-a a vérmennyiségnek, ekkor kerül a koszorúerekbe. A koszorúerek végartériák, elzáródásuk esetén a mögöttük lévő terület vérellátása nem megoldott. Összehúzódáskor a szívizom összenyomja az ereket. Systole kezdetén retrograd áramlás van Autoreguláció tartománya 60130 Hgmm Kritikus záródási nyomás 20 Hgmm A coronariakeringés elégtelensége kialakulhat a szállított oxigén mennyiségének csökkenésekor / hypoxiát hoznak létre/. A coronariakeringés csökkenésekor ischaemia alakul ki, ugyanúgy, mint a myocardium oxigénigényének fokozódásakor. Legtöbbször a különféle tényezők kombinációja vezet hypoxiás/ischaemiás coronaria elégtelenséghez. A coronariaelégtelenség akut, vagy krónikus ischaemia formájában jelentkezhet A coronaria szűkület leggyakoribb oka

artheriosclerosisos szűkület, trombózis, spazmus. A vérátáramlás szabályozása történhet idegi, mechanikai és humorális úton. Idegi: -adrenerg receptorok, szimpatikus efferens – érszűkület -adrenerg receptorok, szimpatikus efferens – értágulat - Kolinerg receptorok, paraszimaptikus efferensek – mérsékelt értágulat A paraszimpatikus idegrendszer hatása a szívre A jobb oldali Nervus vagus a sinuscsomót, a bal oldali az AV-csomót látja el paraszimpatikus rostokkal. A kamrai munkaizomrostokhoz paraszimpatikus rostok nem mennek Vagusizgalom hatására a sinus-, illetve az AV-csomókban a K+ a sejtekből könnyebben kiáramlik az extracelluláris térbe. Élettani körülmények között fizikai és pszichés nyugalomban a szíven egy bizonyos mértékű állandó vagotónus érvényesül. A N vagus hatásai a szívre, csökkenti a percenkénti szívösszehúzódások számát (negatív chronotrop hatás), a pitvar-kamrai ingerületátvezetés sebességét

lassítja (negatív dromotrop hatás). Csökken a szívizom ingerlékenysége (negatív bathmotrop hatás), csökken az izom összehúzódás ereje (negatív inotrop hatás), csökken a szívizom nyugalmi tónusa (negatív tonotrop hatás). Neurotranszmitter az acetilkolin A szimpatikus idegrendszer hatása a szívre A szívet a Th1-5 gerincvelői szegmentumokból kiinduló és a Ggl.cervicaléban átkapcsolódó szimpatikus rostok látják el. A rostok a Plexus cardiacusban érik el a szívet, és nemcsak a teljes ingerképző és ingervezető rendszert, de a kamrai munkaizmokat is ellátják. Szimpatikus idegrendszeri izgalom esetén az idegvégződéseken felszabaduló ingerületátvivő anyag a noradrenalin. A szimpatikus tónusfokozódás hatás következtében nő a percenkénti szívösszehúzódások száma (pozitív chronotrop hatás), nő az ingerületvezetés sebessége az egész szívben (pozitív dromotrop hatás), fokozódik a Purkinje-rostok és a kamra- izomzat

ingerlékenysége (pozitív batmotrop hatás), nő a kontraktilitás ereje (pozitív inotrop hatás), fokozódik a szívizom nyugalmi tónusa (pozitív tonotrop hatás). A szív beidegzése A szívnek önálló ingerkeltő és vezető rendszere van. Az elsődleges ingerképző központ a sinuscsomó Nodus sinuatrialis. A másodlagos ingerképző központ a pitvar-kamrai csomó Nodus atrioventricularis. A harmadlagos ingerképző központ a His-köteg A pitvar-kamrai csomóból indul ki, átfúrja az Anulus fibrosust, és a kamrasövényben két ágra válik, a két Tawara-szárra, amik Purkinje rostokkal végződnek a szívizomban. Page 120 / 255 2 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 B Az életet közvetlenül veszélyeztető, retrosternalis fájdalmat okozó betegségek az akut ISZB, angina pectoris (insatbil AP), AMI (STEMI, NSTEMI), Aorta dissectio, nagy pulmonalis embólia. A panaszok, tünetek szubjektív megítélése és a betegség kimenetele között nincs

közvetlen összefüggés. Ugyanazt a klinikai kórképet a betegek úgy élhetik meg,mint az „életemben legszörnyűbb mellkasi fájdalom”. A szívinfarktussal kapcsolatos fájdalom jellemzésekor gyakrabban használják az elviselhetetlen, ijesztő, nyomó-szakító kifejezéseket, mint azt, hogy szúró, csípő. A mellkasi fájdalom helyét többnyire mint a mellkas elülső felszínén nagy területre kiterjedőt írják le, a kisugárzási helyek (bal vagy jobb kar, nyak, hát) leírása, az állapot egészének megítélése függ a beteg foglalkozásától, életkorától, és arra is van adat, hogy a férfiak és a nők megítélése saját állapotukról különbözik. A mellkasi diszkomfortot, fájdalmat kísérő vegetatív tünetek többnyire súlyos állapotra utalnak. A beteg gyakran sápadt, verejtékes, végtagjai hűvösek, hányás, hányinger gyakori Nők gyakrabban panaszkodnak az infarktus fellépése idején hányingerről, hányásról, légszomjról,

férfiak pedig gyakrabban verejtékezésről. A mellkasi fájdalmat kísérő vegetatív tünetek esetén a beteg kerüljön a képzeletbeli „gyorsliftre”, különösen akkor, ha a vegetatív tüneteket okozó egyéb kórképek nagy valószínűséggel kizárhatók (fertőzés, láz, pánikszindróma). Az akut mellkasi fájdalom idején végzett diagnosztikus beavatkozásoknak két céljuk van: gyorsan felismerni azokat a betegeket, akiket mielőbb coronaria őrzőbe kell helyezni; elkülöníteni azokat, akiknél életveszélyes betegség gyanúja nem áll fenn, vagy legalábbis kicsi a valószínűsége. Az ACS kapcsán szóba kerülő gyógyszerek: - nitrát morfin aszpirin plavix vérnyomáscsökkentés esetén ACE gátlók, pl: Tensiomin frekvenciakontrol, betaloc heparin trombolitikumok (?) STEMI esetén panaszok kezdetétől számítva 90-120 perc  PCI, amennyiben ez nem lehetséges, akkor thrombolízis. Page 121 / 255 3 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak

2009 Page 122 / 255 4 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 C Veszélyt jelző tábla:  a veszélyes anyagokat szállító közúti és vasúti szállítóegységeket a jármű elején és hátulján, jól látható helyen kell elhelyezni  ez a tábla egy 30-40 cm-es, narancssárga, szélén fekete szegéllyel  a számozott sárga tábla 2 részre van osztva  a felső részben a veszélyt jelző szám, az alsó részben az anyagszám kerül  a veszélyt jelző szám 2 vagy 3 számjegyből áll, az egyes számjegyek meghatározott veszélyt jelentenek  az 1. számjegy a fő veszélyt, a 2 vagy 3számjegy a másodlagos veszélyt jelenti  az 1. számjegy megkettőzése a veszély fokozott fennállására utal  amennyiben a szám előtt X áll, az anyag vízzel veszélyesen reagál Veszélyt jelző számok jelentése:  2  nyomás vagy vegyi reakció révén gázkiszabadulás  3  folyékony anyagok és gázok gyúlékonysága  4 

szilárd anyagok gyúlékonysága  5  oxidációs hatás  6  mérgezőképesség  7  maró hatás  8  spontán heves reakció veszélye Helyszíni ellátás:  mindig saját védelmünk figyelembevételével döntsünk és cselekedjünk  el kell kerülni az érintkezést a veszélyes anyagokkal  feladat a veszély meghatározására: saját észlelések (füst, láng, gázszivárgás) veszélyt jelző tábla a helyszínen lévő személyek kikérdezése  legfontosabb teendők  a veszélyeztetett körzet lezárása A lezárás végrehajtása:  szélcsendes időben 30-60 méternyi távolság a baleset helyszínétől  a szél irányától, erősségétől valamint a szabadba jutott veszélyes anyag jellemzőitől függően több kilométer is lehet  a körzet határait jól láthatóan meg kell jelölni vagy őrökkel biztosítani  ha tűz vagy robbanás veszélye áll fenn a környezetben, a tüzet okozó tényezőket meg kell szüntetni

vagy el kell távolítani  veszélyes anyag folyása, szivárgása esetén a sérülést el kell tömíteni  szennyező anyag csatornába, élővízbe jutása esetén jutását meg kell akadályozni, ha már bejutott  értesíteni kell az illetékes környezetvédelmi hatóságot, csatornázási műveket  a kifolyt anyagot gáttal kell körülvenni, semlegesítő anyaggal kell közömbösíteni gondoskodni kell, a bevonható szervek, szakemberek helyszínre érkezéséről Page 123 / 255 5 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 SUGÁRZÓ ANYAGOK, SUGÁRZÁS Természete:  részecske  nem részecske Sugárzás alakulhat ki, ha:  keresztül halad a testükben (gamma, RTG)  nem okoz sugárfertőzést  a bőrfelületre kerül  a sugárzó anyag belélegzése, lenyelése , β sugárzás rövid ideig tart  addig, meddig azon a helyen tartózkodik a beteg. A sugarak izolációs fóliával a betegben tarthatók. Sugárszennyezettség esetén: 

haj, szőr, szakáll magába szívja a sugarakat  fürdetés  dozimetrikus mérés  ha a beteg szemébe kerül  vizes pohárba kell pislogtatni  ha sugárzás van, az ellátó személyzet viseljen védőruhát  sebek estén  megtisztítás (SA, Betadin)  dozimetrikus mérés Sugáregység: Gray (GY) Sugárdózis: 1 kg szövetben 1 J energiájú sugárzás nyelődik el. Fontos, hogy a test mely területét éri a sugárzás  ettől függ az élettani hatás A sugárdózis egyenértékét szövetféleségre határozzák meg. Sugárbetegség tünetei: (1 test besugárzása esetén)  1 GY alatti dózisok nem okoznak sugárbetegséget  3,5 GY  fél letalis dózis  GI tünetek  1-6 GY között hányás  6 GY-hez közeledve fejfájás, 15 GY-hez közeledve a fejfájás elviselhetetlenné válik  bevezető tünet  tünetmentes periódus  sugárbetgség  a granulocyta szám csökken a sugárzás dózisának emelkedésével  védekező

rendszer kiesik  letargia  somnolencia, sopor, coma  bőrtünetek  enyhe bőrpírtől a súlyos erythémáig  nagy sugárdózisnál  légzés-keringésmegállás Sugárbetegség függ:  a dózis fajtájától  erősségétől  egyéni adottságtól Beteg ellátása:  be kell öltözni védőfelszerelésbe  hordágy letakarása  a beteg betakarása  ha nincs légzése lélegeztetni kell  helyszíni ellátás  izolációs fólia  mentő  szállítás után kötelező a mentő dozimetrikus mérése!! Page 124 / 255 6 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A használt ruhákat minden esetben el kell távolítani, megsemmisíteni (mind a betegét, mind a sajátot!! A beteg elszállítása:  ha balesetes  trauma  több beteg estén a KH felhívása  jelöljenek ki egy folyosót ahol ezek a betegek szállíthatók  ha belgyógyászati eredetű a probléma  olyan osztályra kell szállítani ahol van haematológia

is Page 125 / 255 7 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 17. tétel a.) A mediásztinum és képletei, a tüdők felépítése A fájdalom anatómia és élettani háttere b) Mellkasi fájdalom oxiológiai vonatkozásai, mellkasi szervek gyulladásai (pneumónia, pleuritis, perikarditisz), a mellkas prehospitális vizsgálatának lehetőségei c) Tömeges baleset és katasztrófa fogalma, jellemzői, szervezési teendők A Mediastinum (Gátorüreg) A mediastinum a mellüreg középső része, a két nagyjából és egészében a sagittalis állsú Pleura mediastinalis közé eső részt értjük. Ezt a sagittalis állású teret a tüdőgyökerek elülső és hátulsó részre osztják. Így jön létre a Mediastinum anterius, és a Medastinum posterius Mediastinum anterious (Elülső gátorüreg) Alsó részét szinte teljes egészében kitölti a pericardiumban helyet foglaló szív. A tulajdonképpeni tágabb szövettere a szív feletti, a Pleura mediastinalisok

széttérése folytán felfelé szélesedő tér, amelynek nagy részét a szív feletti nagyerek töltik ki. A Mediastinum anteriusban elölről hátrafelé haladva a következő képződményeket tartalmazó képleteket találjuk. Manubrium sterni mögötti területen zsíros kötőszövet foglal helyet, benne még felnőttben is megtalálható thymusmaradvánnyal. Serdületlen gyerek esetén a Thymus két lebenye található itt. Következő két rétegben találjuk a két Vena brachiocephalicat (= Vena jugularis interna + Vena subclavia) és az összeszájadzásukból a létrejött Vena cava superiort. A két Vena subclavia végső szakasza mögött lép be a mellüregbe a két Nervus phrenicus. Aorta ív és ágainak rétege. Trachea illetve a Bifurcatio trachea Nervus vagus, Nervus laryngeus recurrens. Mediastinum posterius (Hátulsó gátorüreg) Az egész mellüreg hosszában a gerinc előtt végighúzódó térség, melyhez még hozzászámítjuk a csigolyatestek oldalát

borító fali pleuralemzek alatt kétoldalt egy darabon hátrafelé kiterjedő rést is. Rétegeket a Mediastinum posteriorban nem lehet elkülöníteni, helyette meg kell jegyezni a benne haladó főbb képletek változó helyzetét részben a gerinchez, részben egymáshoz viszonyítva. Főbb képletek a következők Aortaív leszálló része, Aorta thoracica Esophagus (nyelőcső) Nervus vagus a két főbronchus alatti szakaszon a nyelőcsövet kíséri Vena azygos et hemiazygos (A mellkasi gerincoszlop jobb oldalán felfelé húzódó páratlan és félpáratlan gyűjtőér) Ductus thoracicus Truncus sympathicus Page 126 / 255 1 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Pulmo (Tüdő) Jobb és bal tüdőfél van, melyek a mellüreg jobb és balrészében helyezkednek el. Palaszürke színű, lószőrpárna taintatú. A tüdők felső része a csúcs (Apex), alsó szélesebb részük a Basis, ami a rekeszen nyugszik. A tüdőnek 3 felszíne van a bordai felszín (Facies

costalis), rekeszi felszín (Facies diaphragmatica), medialis felszín (Facies mediastinalis). Mediastinalis felszínén van a tüdőkapu, amin áthaladnak a tüdőhöz menő és a tüdőgyökeret alkotó képletek. Ezek a következők. Főhörgő, Arteria pulmonalis, Vena pulmonalis, Arteria bronchialis, vegetatív idegek, nyirokerek. A jobb tüdő nagyobb, és három lebenyből áll felső, középső és alsó lebenyből. A bal tüdő csak két lebenyből áll felső és alsó lebeny A tüdőkapun belépő Bronchus principalis tovább oszlik a lebenyeknek megfelelően jobb oldalon három, baloldalon két Bronchus lobarisra, ezek tovább Bronchus segmentalisokra. A tüdők kb 10-10 ilyen segmentumból épülnek fel, amiket kötőszövet választ el egymástól. A segmentumok tengelyében fut a bronchus és az Arteria pulmonalis ága. A Vena pulmonalis ágai a széli kötőszövetes részben haladnak. A Bronchus segmentalis villa alakban mindig két egyenlő ágra oszlik kisebb

bronchusokra, majd Bronchus terminalisra. A bronchusok falában még található porc, simaizom, mirigy végkamra is, a bronchiolusok falában azonban már nem. A tüdők alapvázát elasztikus kötőszövet alkotja. A Bronchiolus terminalisok oszlásából Bronciolus respiratoriusok jönnek létre, ahol már gázcsere lehetséges és a Ductus alveolarisban folytatódnak. A Ductus alveolarisok falán szőlőfürtszerűen ülnek a tüdő léghólyagocskák, az alveolusok. Az alveolusok falát lapos hám borítja, amihez kívülről hozzáfekszenek a kapillárisok, és itt történik a külső légzés. A gázcserét a légző mozgások teszik lehetővé. Belégzéskor a külső bordaközi izmok és a rekeszizom összehúzódnak és a mellüreget tágítják. Kilégzéskor a bordák süllyednek, a rekeszizom elernyed A tüdőnek kettős vérellátása van miszerint a Arteria pulmonalis a szervezet elhasznált vérét szállítja a tüdőkhöz felfrissülésre, még az Arteria bronchialis

a mellkasi aortából jön és a tüdőszövetét táplálja. Fájdalom A fájdalom érzékelése különleges helyet foglal el az érzékelésben. Mivel a fájdalomérzést kiváltó ingerek rendszerint ártalmasak a szervezetre, a fájdalom ellen a szervezet is intenzíven védekezik. A fájdalomérző receptorokat nociceptoroknak is nevezzük A fájdalom érzékelése ún. csupasz idegvégződésekkel történik A fájdalomérzékelő receptorok csaknem valamennyi szervben és szövetben megtalálhatók. A fájdalomimpulzusokat egy gyors és egy lassúbb vezetésű pályarendszer juttatja a központi idegrendszerbe. Mindkét rostköteg a Tractus spinothalamicuson éri el a Thalamust és ott a Nucleus ventralis és a Nucleus posteromedialis magvakba jut, ahol átkapcsolódik és az agykéreg Gyrus postcentralisába megy. A fájdalomérzet realizálódása visszahat a Thalamusbéli átkapcsolódás helyére és a Thalamicus összeköttetések útján érzelmi reakciókat is kivált. A

fájdalomérzet másik fontos jellegzetessége, hogy a szervezet különböző részeiben kialakult ingerület, különböző módokon realizálódik. A fájdalmat kiváltó inger nem adaptálódik, az elhárítás biztosítása érdekében kellemetlen marad, ami segíti az elhárításhoz szükséges mozgásválasz kiváltását. A fájdalom típusai lehetnek mechanikai, kémiai ingerek, vasodilatatio vasoconstrictio gyulladás okozta feszülés. A felületi fájdalom meglehetősen könnyen lokalizálható A mély zsigeri fájdalmak helyérzete bizonytalan, kiváltó oka feszülés, vagy simaizom görcs. Neuralgiának nevezzük a rohamszerűen jelentkező fájdalmat. Ez a fájdalom a somatosenzoros pályák fájdalomérző rostjainak izgalma váltja ki. A fájdalom jellege lehet időszakos (migrén), állandó (vascularis, ill. koponyaűri nyomásfokozódással járó folyamatok okozzák), sajátos fájdalomérzet az izomfájdalom, amelyet az állandósult összehúzódás, valamint a

tejsav nagyfokú felszaporodása válthat ki. A zsigeri fájdalmakat azért nehéz lokalizálni, mert a zsigerekben kevesebb a fájdalomérző receptor Page 127 / 255 2 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 B A differenciáldiagnosztika szempontjából leggyakoribb betegségek A. Az életet közvetlenül veszélyeztető, retrosternalis fájdalmat okozó betegségek a. Akut ISZB, angina pectoris (insatbil), AMI b. Aorta dissectio c. Nagy pulmonalis embólia B. Az életet (közvetlenül vagy egyáltalán) nem veszélyeztető, de retrosternalis fájdalmat okozó betegségek a. Pericarditis b. Tracheitis c. GERD d. Oesophagitis e. Gyomorfekély f. Pancreatitis g. Epekövesség C. Az életet közvetlenül nem veszélyeztető, lateralizált mellkasi fájdalmat okozó betegségek a. PTX b. Pleuritis c. Intercostalis neuralgia d. Csont és izom eredetű fájdalmak A sürgősségi ellátás szempontjai: Az általános állapot megítélése, veszélyeztetettség felmérése,

sürgető terápiás beavatkozások elvégzése, célzott terápia, szervezési szempontok: a beteg irányítása, szállítása az állapotának megfelelő ellátási szintre az állapotnak megfelelő módon. Az alábbi tevékenységek lehetségesek. Anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, rendelkezésre álló eszközös vizsgálatok (prehospitalisan szinte csak az EKG). A jó anamnézis adhatja a legjobb irányvonalat, kiterjesztése az életmódra, a családra, a rizikófaktorokra többletinformációt nyújthat. A fájdalom keletkezése, időtartama, lokalizációja, kiterjedése, kisugárzása, jellege, befolyásolhatósága, a vegetatív kísérőjelenségek megléte vagy hiánya árulkodó lehet. Fontos az esetleges gyógyszerszedés vagy elhagyás tényének ismerete Nitrát tartalmú gyógyszerek a simaizom eredetű fájdalmakat is néhány percen belül oldják, míg a 10 percen túli hatás bal mellkasféli fájdalomban már inkább a vázizomzat vérellátásának

javításával, a tensiós típusú izomfájdalmak enyhítésének köszönhető. A fizikális vizsgálat elsősorban a következőket jelentheti. Perifériás keringés (küllem, a bőrszín) megítélése, alapparaméterek rögzítését (centrális és perifériás pulzus összevetése, vérnyomásmérés mindkét karon, a centrális keringés megítélését (tüdőpangás, szívritmus, galopphang, szívzörej: új?; ismert?), a perifériás erek vizsgálatát. Az erek felett hallható zörejek hallgatását, a has vizsgálatát (érzékenység, izomvédekezés), a mellkas, a gerinc, a vállöv sérüléseinek, fájdalmas pontjainak, területeinek keresését, a központi idegrendszer működésének globális megítélését. Page 128 / 255 3 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Pneumonia (Tüdőgyulladás) Légzéssel összefüggő fájdalommal akkor jár, ha a gyulladásos terület a pleurát érinti. Oxiológiai problémává akkor válik, ha heves szubjektív

tünetekkel kezdődik, vagy ha következményesen keringési elégtelenség alakul ki, amely sürgősségi beavatkozást tesz szükségessé. Az előzményekben több órás-napos rossz közérzet, felső légúti hurut előfordulhat. Influenzajárvány idején visszatérő hidegrázás, lázas állapot, "visszaesés" esetén kell gondolni rá. Tünetek. Magas láz, esetleg hidegrázás, elesettség, palpitatioérzés, gyakori száraz, néha kínzó köhögés (bronchitises előzmény) után már kezdetben köpetürítéssel járhat. Az arc kipirult (elégtelen keringés esetén sápadt), cyanoticus lehet, a légzés szapora, felületes, orrszárnyi. A légzéssel összefüggő fájdalom a pleura érintettségére utal. Típusos esetben a megbetegedett terület vetületében tompult kopogtatási hang és crepitatio észlelhető. Gyakran az érdes légzési hang mellett veres hólyagú szörtyzörejeket hallunk. Színezheti a hallgatódzási leletet pleuralis dörzsölés. A

lázzal arányos, esetleg annál szaporább tachycardia észlelhető Terápia: Lázcsillapítás: hűvös lemosás ("Priessnitz"), Algopyrin 0,5-1,0 g (ha allergia kizárható) és salicylat ( 1,0-1,5 g) adható. A köhögés csökkentésére (ha bronchospasmus nincs) 50-100 mg tramadolt adhatunk iv. vagy im Nagy légzőfelület-kiesés esetén O2 adására van szükség Ellátás után közterületről pneumonia gyanúja esetén belgyógyászati osztályra szállítjuk a beteget. Lakáson hagyható a beteg, ha betegsége nem jár hyperpyrexiával, keringési elégtelenségre utaló jel nincs, gondozása és háziorvosi ellenőrzése megnyugtatóan megoldott. Influenzás eredetűnek tartott pneumoniával járvány esetén a kijelölt intézetbe kell szállítani a beteget. Pleuritis Két formája a Pleuritis exsudariva és a Pleuriris sicca az oxiológiai megjelenés szempontjából különbözik. Míg a Pleuritis sicca tünetileg a légzéssel összefüggő mellkasi

fájdalmak csoportjába tartozik, a Pleuritis exsudativa fájdalommal nem jár, azonban a csökkent légző felület következtében légzési elégtelenség miatt igényelhet oxiológiai beavatkozást. Pleuritis sicca A mellhártya fibrines gyulladása. Önálló kórképként vírusinfekcióhoz társul Másodlagosan pneumoniához, tüdőinfarktushoz csatlakozhat. Lehet Reumás autoimmun eredetű és csatlakozhat uremiához is. Tünetek: Mellkasi fájdalom: heves, szúró, nyilalló, a légzést megakasztó, felszínes légzés, köhögés visszatartás, pleurális dörzszörej. Terápia: 0,5-2,0 g Algopyrin iv. vagy im, a beteg testtömegétől és fájdalmától függően (antiphlogisticus hatása miatt nemcsak tüneti kezelés). A köhögési inger csökkentésére 50100 mg tramadolt adunk Tüdőinfarktushoz, uraemiához, reumás lázhoz csatlakozó pleuritis gyanúja esetén indokolt a kórházi megfigyelés. Egyébként háziorvos ellenőrzése mellett lakáson hagyható a beteg

Page 129 / 255 4 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Pericardiális fájdalom Súlyos mellkasi fájdalmat okozhat akut pericarditis. Leggyakrabban vírus eredetű, de lehet bakteriális, más kórképek (TBC, Lyme-kór, autoimmun betegségek, egyéb gyulladásos betegségek) részjelensége, gyógyszer (hydralazin, procainamid, phenytoin stb.) indukálta, uraemia, besugárzás, tumor stb. következménye; csatlakozhat szívinfarctushoz (általában a 25 napon, illetve hetekkel később: Dressler-syndroma) Szívműtét után is előfordul A fájdalom néha folyamatos, tompa nyomás, gyakrabban szúró, hasító jellegű, részben a légzéssel is összefügg. Pericardialis dörzszörej hallható a légzéstől függetlenül, a szívműködéssel szinkron, ülő és előrehajló betegen jobban, punctum maximuma helyén a hallgató rányomására felerősödik. A zörej klasszikusan három hangkomponensből áll (ezek a pitvari systoléval, a kamrai systoléval és a korai

diastoléban a gyors kamrai telődéssel függenek össze), akár órákon belül változik, erősségében és karakterében egyaránt. A beteg lázas. A heveny pericarditis EKG-jelei: Sinus-tachycardia. Diffúz (az aVR és V1 kivételével mindegyik konvencionális elvezetésben látható), gyakran konkáv ST eleváció, amely nem felel meg az ischaemiás szívbetegségben tapasztalt típusos lokalizációknak; a T hullám pozitív; a PR-szakasz deprimált. Az aVR-ben, illetve gyakran a V1-2-ben az ST szakasz deprimált; a PR elevált, a T- hullám invertálódott (a betegség zajlásával és gyógyulásával az ST szakasz és a T hullám mozgása a kezdetben észlelttel ellentétes lehet). AV- és intraventricularis vezetési zavarok kiterjedt szívizomkárosodást és/vagy ischaemiát jeleznek, melyek nem feltétlen velejárói a pericarditisnek A pericardialis fájdalom megszűntét pericardialis folyadék felszaporodása is okozhatja. Ha ez nagymértékű, a szívhatárok

kiterjedésével, a szívhangok elhalkulásával, tamponád esetén a jobb pitvari beáramlás akadályoztatásának klinikai tüneteivel jár (extrém tachycardia, foltozódó nehézlégzés, csökkenő vérnyomás, paradox pulzus, telt nyaki vénák), EKG-a tachycardia, low voltage, elektromos alternans kísérheti. A beteget pericardialis tamponád fenyegetheti, ami szívburok punkciót sürget. Terápia A helyszínen általában csak fájdalomcsillapítást igényel (1-2 g Algopyrin iv.; nemcsak fájdalomcsillapító, hanem gyulladáscsökkentő hatású). A beteg intézetbe szállítandó Page 130 / 255 5 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 C Különleges mentési feladatot jelent a tömeges baleset. Az OMSZ gyakorlata szerint ennek minősül, ha egy időben, egy helyen öt vagy több sérült, illetve beteg szorul ellátásra. Az abszolút számnál lényegesebb azonban, hogy a mentőerők és az ellátásra szorulók között átmeneti aránytalanság keletkezik,

ami az ellátás során egy ideig kompromisszumokra kényszerít. (Tartós aránytalanság áll fenn katasztrófahelyzet en, amely éppen ezért csak az érintett területen kívüli erőkkel számolható fel, így az ellátók tartósan kompromisszumokra kényszerülnek.) Tömeges baleseti és katasztrófaeltátás: Az OMSZ terminológiája szerint tömeges balesetnek minősül, ha egy helyen és egy időben öt vagy több sérültet vagy beteget kell ellátni. E definíció adminisztratíve használható, szakmailag azonban problematikus: valójában nem a sérültek abszolút száma, hanem az ellátandók száma és állapotuk súlyossága, valamint a rendelkezésre álló mentőerők viszonya dönti el, hogy az ellátás átmeneti kompromisszumok árán valósítható-e meg (ilyenkor indokolt tömeges balesetről beszélni) vagy sem. Az említett definíció tartalmilag közel áll ahhoz, amit külföldön "nagybaleset"-nek (Grossunfall, major accident) neveznek. A

katasztrófa-ellátás szervezett rendszere újraalakulóban van: a jogszabályi háttér még kiforratlan. Nyilvánvaló, hogy katasztrófa esetén a sürgősségi betegellátás szervezett rendszere az ellátást csak megkezdeni képes, de a katasztrófa egészségügyi következményeinek teljes felszámolására önmagában nem lesz elegendő. A teljes egészségügyi ellátó rendszer mellett a Belügyminisztérium, a Magyar Honvédség, a Polgári Védelem, valamint társadalmi szervezetek - elsősorban a Magyar Vöröskereszt együttműködésére van szükség. Amennyiben tömeges baleset vagy katasztrófa indokolja, az OMSZ szolgálatvezetése az egyéb betegszállítási tevékenységet végző szervezeteket riaszthatja. A riasztott szervezet köteles az OMSZ riasztása szerinti utasításokat végrehajtani. A katasztrófához képest jóval gyakrabban fordul elő számos áldozatot követelő, ún. tömeges baleset. Ebben az áldozatok száma lényegesen (többnyire

nagyságrendileg) is kisebb, mint katasztrófában, az ellátók és az ellátandók közötti aránytalanság csupán átmenetileg áll fenn, és a következmények a helyben rendelkezésre álló erőkkel felszámolhatók. A gyakoriságon túl az ellátórendszer szempontjából különös jelentőségű az a tény, hogy ez az egyetlen lehetőség a katasztrófaellátás békeidőben, "Kicsiben" való gyakorlására. DEFINÍCIÓ: Az Országos Mentőszolgálatnál évtizedek óta használatos definíció szerint tömeges balesetről van szó, ha közel azonos helyen, időben és okból öt vad több személy megbetegedése, illetve sérülése követezik be. E meghatározás - gyakorlati használhatósága ellenére - nyilvánvalóan önkényes, és az esetelv többségében az e meghatározás szerint tömegesnek minősített balesetek nem járnak nagyszámú áldozattal (a továbbiakban így nevezzük összefoglalóan a sérülteket és betegeket). Az OMSZ 1999-ben 268

tömeges baleset Kapcsán összesen 1925 sérültet/beteget látott el, vagyis 1 tömeges balesetre átlag 7 áldozat jutott. 4,6%-ukat már holtan találták a helyszínen, az ellátás során további 0,9%-uk halt meg. Az összes áldozat 42%-át életveszélyes, 34%-át súlyos, 57%-át könnyű állapotúnak minősítették a helyszínen; 36%-uk nem is szorult helyszíni ellátásra, 5%-uk (részben ellátás után) a helyszínen maradt. Az adatok tehát arra mutatnak, hogy a definíciónak megfelelő esetek többségében nem az ellátásra szorulók Page 131 / 255 6 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 abszolút nagy száma, hanem a továbbiakban részletezett aranytalanság okozza az ellátás nehézségét. Ennyiben szerencsésebb a külföldön használatos "Grossunfall", illetve "major accident" elnevezés. A tömeges balesetnél átmeneti aránytalanság keletkezik a rendelkezésre álló segélynyújtó (mentők, egészségügyi alakulatok,

műszaki mentők, tűzoltók) technikai és személyi ereje és a segítségre szorulók száma között. Ez az aránytalanság rendszerint csak a helyszínre korlátozódó, de lehet tartósan elhúzódó, az ellátás gyógyintézeti szakának elejét is érintő. A tömeges baleset fogalmi definiálásában - mint láttuk -, az aránytalanság a lényeges tényező, nem pedig a sérültek tényleges száma! Minél nagyobb az aránytalanság. annál inkább elhúzódik a kárhelyfelszámolás, ezért különös jelentőséget kap a mentés megszervezése. A tapasztalat bizonyítja, hol nagyobb tömeges baleset és különösen katasztrófa esetében az ellátás szervezettsége a sérültek sorsát meghatározó és a szakellátással egyenrangú tényező! A TÖMEGES KÁRHELY EGÉSZSÉGÜGYI FELSZÁMOLÁSA: A gondolkodásbeli és cselekvési különbség az egyedi és a tömeges baleset ellátása között azon a szemléleten alapul, hogy tömeges baleset helyszínén a sérültek

döntő hányadának megmentésére irányul minden törekvésünk, szüleség esetén háttérbe szorítva egy-egy balesetes egyedi érdelét is. Az ellátó a helyzet adta lehetőségek keretein belül bizonyos engedményeket kénytelen tenni az egyedi balesetes helyszíni ellátásának követelményeihez képest (Kompromisszum-medicina). A tömeges kárhely egészségügyi felszámolásának lényeges elemei: Tömeges kárhelyen az elsőként helyszínre érkező mentőesség tevékenysége lényegesen eltér a mindennapi gyakorlattól! Fő feladat ugyanis a kárhely felderítése, a sérültek számának, ezen belül súlyossági fokuknak hozzávetőleges felmérése, különleges körülmények megállapítása, s mindezek haladéktalan jelentése a szolgálatvezetésnek. A jelentés a következkőet tartalmazza: A sérültek (hozzávetőleges) száma Megoszlásuk súlyosság szerint A műszaki mentés igénye: - az életmentés érdekében A roncseltávolítás, tűzoltás,

útvonal-felszabadítás stb. érdelében Karhatalom igénye A kárhely megközelíthetősége Alapvető hibát követ el az elsőként helyszínre érkező mentőegység, ha a felderítés és visszajelentés helyett, illetve ezt megelőzően ellátó tevékenységbe kezd, mert ezzel késlelteti a kárhely felszámolásához szükséges minőségű és mennyiségű erő mielőbbi kiérkezését. A visszajelentési kötelezettség teljesítése után a mentőesség vezetője a kárhelyparancsnoki teendőket látja el, mindaddig, amíg magasabb beosztású mentő a helyszínre nem érkezik. Tömeges kárhely egészségügyi parancsnoka mindenkor az OMSZ helyszínen lévő rangidős tagja. Fő feladatai: Sebesült-gyűjtőhely kijelölése A sérültek begyűjtésének megszervezése Az osztályozás és az ellátás megszervezése a sebesült-gyűjtőhelyen Folyamatos, kétoldalú rádiókapcsolat biztosítása a kárhely és a vezető állomás között Page 132 / 255 7

Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Kapcsolatteremtés és folyamatos kapcsolattartás a helyszínen tevékenykedő egyéb szolgálatok vezetőivel A halottgyűjtőhely kijelölése A dokumentációs munka megszervezése A kiürítés megszervezése Sebesült-gyűjtőhely Kijelölésére azért van szültség, mert csalt az egy helyre gyűjtött sérültek áttekintésével biztosítható, hogy az ellátás és a Kiürítés sorrendjét ne a véletlen, hanem az egészségkárosodás súlyosságából adódó igény szabja meg. A sebesült-gyűjtőhelyet a (cárhelyhez minél Közelebb, de az esetleges veszélyzóna határán kívül, lehetőleg fedett, de legalább Körülhatárolt területen Kell kijelölni. Előny, ha van vízforrás; ha nincs, és a tevékenység hosszabbnak ígérlcezilc, a vízellátást meg kell szervezni. Sötétben megvilágításra, épületben a szellőzésre is gondolni Kell. I<i Kell jelölni az oda- és elvezető utat, hogy a

mentőgéplcocsil< mozgása zavartalan legyen, s ha szükséges, az útvonalbiztosítást a (tarhatalom parancsnokától kell kérni. A kárhelyparancsnok határozza meg az érkező mentőegységek és mentőgépkocsik gyülekezőhelyét is. A mentőegységek vezetői a kárhelyparancsnoknál jelentkeznek, s tőle kapják meg feladataikat. Az adott helyszínen rendelkezésre álló legmagasabb szintű mentőegységek egyike a sebesült-gyűjtőhelyen települ. Ezek a kifejezések a Katonaorvoslásból kerültek át az oxyológiába: természetesen az aktuális áldozatok (betegek, mérgezettek stb.) számára kijelölendő helyről van szó Mindaddig, míg aránytalanul kevés a mentőegység a helyszínen, a sérültek begyűjtésébe rendszerint laikus jelenlévőket is be kell vonni. Erre különösen alkalmasak az egyenruhás testületek véletlenül (utasként, járókelőként, közlekedőként) jelen lévő tagjai: katonák, rendőrök, közlekedési vállalatok

alkalmazottai. A folyamatosan érkező mentőegységek tagjai, elsősorban a gépkocsivezetők, a laikus csoportok irányítóiként működnek és biztosítják a sérültek kíméletes, szakszerű mozgatását. Az osztályozás célja a sérültek és a betegek csoportosítása, sérülésük/betegségük neme, jellege és súlyossága szerint, mielőbbi ellátásuk érdekében. Az osztályozás akkor és mindaddig szükséges, amíg nem lehetséges minden jelen lévő sérültet egy időben ellátni. Segítségével a sérültek összességét csoportokra bontjuk, s az egyes csoportba való sorolás szabja meg az ellátás és kiürítés minőségét és sorrendjét. Az osztályozás, ahogy az előzőkből kitűnik, nap felelősséget és szakmai tapasztalatot igénylő, a sérült sorsát alapvetően meghatározó döntés! Ennek megfelelően az osztályozást a helyszínen lévő legtapasztaltabb személyek egyike végezze (maga a kárhelyparancsnok vagy az ő kijelölése

alapjen megfelelő szakember). A mentőgyakorlatban a sérülteket/betegeket a következő csoportokba osztjuk: Életveszélyes állapotúak Súlyos állapotúak A klinikai, illetve imminens halál állapotában lévők Könnyű sérültek Halottak Page 133 / 255 8 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Életveszélyes állapotúnak tekintendők azok, akiknél a halálos vég előreláthatólag rövid időn belül bekövetkezik, de a túlélés reális lehetősége azonnali oxyológiai beavatkozás esetén fennáll (például artériás vérzés, manifeszt shock, politrauma). Súlyos állapotúnak tekintendő a sérült, ha életveszélyben nincs ugyan, de a helyszíni beavatkozás tartós késlekedése rohamos további állapotromlást, esetleg életveszély kialakulását, de legalábbis a gyógytartam és a teljes gyógyulás negatív irányú változását okozhatja (például proximalis végtagtörés, többszörös bordatörés légzési elégtelenség nélkül,

10-20% közötti kiterjedésű égés stb.) Klinikai, illetve imminens halál állapotában lévőnek kell tekinteni azokat, akiken keringés és légzés nem észlelhető vagy megszűnőben van, illetve sérülésük jellegéből megállapítható, hogy nincs reális esélyük a túlélésre. A könnyű sérültek csoportjába tartozók nagy valószínűséggel járóbetegként elláthatók ("walking wounded"), esetleg néhány napos kórházi obszervációra szorulnak (pédául kis kiterjedésű lágyrészsérülés, 10% testfelületig terjedő égés stb.) Az ellátási sorrend ezt a csoportbeosztást követi. Elsődleges az életveszélyesek ellátása, őket követi a súlyos sérültek csoportja. Ezután kerülhetnek sorra a klinikai, illetve imminens halál állapotában lévők közül azok, akik még életjelenségeket mutatnak. Utolsóként kerülnek ellátásra a könnyű sérültek. Az életveszélyes sérültek ellátását a leggyakorlottabb mentőorvosok,

mentőtisztek végezzék. Bevonhatók az esetleg jelen lévő idegen orvosok is. A könnyű sérültek ellátása mentőszakápolókra, melléjük beosztott és a helyszínen alkalmilag jelen lévő egészségügyi dolgozókra, elsősegélynyújtásban járatos laikusokra is rábízható. Kellő létszám esetén e csoport ellátásának felügyeletével is helyes mentőorvost vagy mentőtisztet megbízni. A helyszíni ellátást tömeges balesetben annak tudatában végezzük, hogy a végleges intézeti ellátás időben várhatóan elhúzódik! Így el kell érni a következőket: Légútbiztosítás (eszméletlennél legalább stabil oldalfektetés) Vérzéscsillapítás Lehűlés elleni védelem (izolációs fólia) Volumenpótlás (lehetőleg hosszú hatású volumenpótszerrel, illetve késői hatású volumenexpanderrel Gyógyszeres fájdalomcsillapítás Rögzítés (nagy kiterjedésű lágyrészsérülés esetén is!) Sebek helyszíni ellátása Újraélesztést csak akkor

szabad kezdeni, ha az ellátásra szorulók és az ellátó erők aránya legalább nagyjából kiegyenlítődött, és az adott sérült/beteg az ellátást végző mentőesség kezei között hal meg. Egyébként az amúgy is kérdéses kimenetelű újraélesztés elvonná az erőket a reális túlélési eséllyel rendelkező, de nagy időfaktorú életveszélyes sérültek ellátásától. Kívánatos a sérültek ruhájára tűzött papíron a sérült neve mellett feltüntetni a valószínű diagnózist, az ellátást (a beadott gyógyszereket), valamint a szállítás sürgősségét. (A sérült állapotának, illetve a szállítás prioritásának jelzésére szokás - piros, sárga, zöld, illetve fekete - színkódolt szelvénnyel ellátott nyomtatványt használni.) Page 134 / 255 9 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 A kárhely és a szolgálatvezetés közötti kapcsolatot a kárhelyparancsnoki gépkocsi rádiója, illetve a gépkocsivezető biztosítja. E

kapcsolat útján kérhet a kárhelyparancsnok további mentőegységeket, egészségügyi anyagot, kórházi helybiztosítást stb. Időszakonként jelentést tesz a kárhelyfelszámolás állásáról. Veszélyes helyszínen a műszaki alkulatok vezetője (rendszerint a "tűzoltásvezető") jelöli ki a veszélyzóna határát. Ezen belül csalt a speciális felszereléssel és kiképzéssel rendelkező (általában nem egészségügyi) szakszemélyzet dolgozik, s e határig hozza ki a veszélyzónában fellelt sérülteket, átadva őket a mentőknek. A halottak gyűjtőhelyét a sebesült-gyűjtőhely mellett, attól elkülönítve, a kárhelyfelszámolást végző egységek mozgásterületén kívül kell kijelölni. A halál tényét a kárhelyparancsnok által e feladatra kijelölt orvos állapítsa meg. (Tömeges baleset körülményei között a halál megállapítása különös gondosságot kíván.) Az azonosításhoz szükséges adatokat - nem, becsült kor,

ruházat, különös ismertetőjel stb. - mielőbb (ahogyan az élők ellátása engedi) rögzíteni kell. A halottak vélt vagy azonosított értékeit és használati tárgyaikat helyeztessük melléjük. A karhatalom parancsnokát kérjük fel a halottak gyűjtőhelyének haladéktalan őriztetésére. Kiürítéskor (a sérültek elszállításakor) újabb osztályozás keretében, a már ismertetett szempontok alapján szabja meg a kárhelyparancsnok a szállítás sorrendjét. Szállításra csak olyan sérült kerülhet, akinek állapotát az adott körülmények között lehetséges mértékig stabilizálták. Nagyon súlyos állapotú sérültet, aki szállítás alatt is beavatkozásra szorulhat, lehetőleg egyedül szállíttassunk; egyébként igyekezzünk kihasználni a mentőjárművek kapacitását, figyelembe véve az egy helyre szállítandókat. Nagyobb számú könnyű sérültet esetleg alkalmi járművel (például autóbusszal) is el lehet juttatni az

ellátóhelyre, de ilyenkor is kísérje őket számuktól függően egy vagy két mentőápoló. Az ismertetett szervezési elvek természetesen nem kerülnek gyakorlati megvalósításra maradéktalanul minden tömeges kárhelyen. Kisebb sérültszám esetén előfordulhat, hogy majdnem minden sérültre jut egy mentőegység. Ilyenkor a tömeges baleset felszámolási lehetőségei optimálisak, mert gyakorlatilag nem vagy alig különböznek az egyedi baleset körülményeitől. Nem áll fent aránytalanság a mentőerők és a sérültek száma között akkor sem, ha nehéz műszaki körülmények miatt elhúzódva, kis csoportokban kerülnek ki a sérültek a veszélyzónából. A kárhelyparancsnok feladata, hogy a tömeges sérültellátás elveiből annyit és olyan módon alkalmazzon, amennyit az adott helyzet speciális körülményei, a kárhelyfelszámolás optimális végrehajtása, a legtöbb sérült megmentése érdelében alkalmazni kell! VÁZLAT: A baleseti

mechanizmus illetve az egészségkárosító hatás következtében azonos helyen és azonos időben sok személy megbetegedése következik be. Átmeneti aránytalanság az ellátók és betegek száma között. Minél nagyobb az aránytalanság annál inkább várható, hogy időben elhúzódik a kárhely felszámolása. A helyszínen a sérültek döntő többségének megmentésére irányul a cselekvésünk. Egyedi érdekek a háttérbe szorulnak Page 135 / 255 10 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Tömeges kárhely felszámolásának elemei: Elsőként helyszínre érkező mentőegység tevékenysége Fő feladat a helyszín felderítése A sérültek számának és súlyosságának felmérése és visszajelentése Visszajelentés: A sérültek száma Súlyossági fok, megoszlás súlyosság szerint A kárhely megközelítésének lehetőségei Műszaki mentés igénye Karhatalom igénye A kárhely parancsnok feladatai: Kárhely parancsnok az OMSZ helyszínen

lévő rangidős tagja. A sebesült gyűjtőhely kijelölése A sérültek begyűjtésének megszervezése Az osztályozás és ellátás megszervezése Folyamatos rádiókapcsolat tartása (közvetve) a kárhely és a vezető mentőállomás között. Kapcsolattartás a helyszínen tevékenykedő egyéb szolgálatok vezetőivel Halottgyűjtőhely kijelölése Dokumentációs munka megszervezése Kiürítés megszervezése: A veszélyzóna határán kívül, ha lehet fedett, de legalább körülhatárolt legyen. Vízellátás, megvilágítás, szellőzés. Oda és elvezető út Bevonhatók a jelenlévők, ha nem sérültek. Esetleg elsősegélynyújtók Célja a betegek, sérültek csoportosítása betegségük, sérülésük jellege, súlyossága szerint ellátásuk érdekében. Életveszélyes állapot (a halál rövid időn belül bekövetkezhet (pl. artériás vérzés, shock), de a túlélés esélye adott és reális Súlyos sérült. Életveszély nem áll fenn, de a helyszíni

beavatkozás késlekedése életveszélyes állapotot idézhet elő. Klinikai és imminenes halál állapota. Keringés légzés nincs illetve a sérülésből megállapítható, hogy nincs reális esély a túlélésre. Könnyű sérültek Halottak Reanimációs tevékenység a szabad légútbiztositásig terjedhet. Amíg az életveszélyes és súlyos sérültek ellátása folyik CPR nem végezhető! Folyamatos rádiókapcsolat a kárhely parancsnoki gépkocsivezető feladata. Veszélyzóna kijelölése a műszaki mentés vezetőjének feladata A halál tényét a kárhely parancsnok által kijelölt orvos állapítja meg. A halottak számára elkülönített, őrzött hely. Elszállítás – ellátott kielégítő állapotú beteget szállítsunk, lehetőleg súlyos állapotú sérültet egyedül, ha lehet. Könnyű sérülteket alkalmi járművel mentőápolói Kísérettel. Page 136 / 255 11 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 Osztályozást célszerű végezni:

Sérült vagy nem, könnyű sérülteket külön Súlyos és életveszélyes sérültet külön (ellátási prioritás) Szállítási prioritást élvezők különválasztása Triage fogalma, módszerek Az osztályozás Kizárólag tömeges esemény során szükséges orvosi tevékenység, amely az ellátási prioritások megítélésére szolgál. • a kezelésre • és a szállításra vonatkozóan Kivételes eset amikor: • egyszerre sok segítségre szoruló van • kevés személyzet áll rendelkezésre • minden háttér segítség összeomlott Addig. • amíg az egyéni diagnosztika és terápia ismét lehetséges. Az osztályozás a szituáció szerint Katasztrófa esetén: (összeomlott infrastruktúra) – egyszerre sok rászoruló – ellátás a katasztrófa medicina szabályai szerint Tömeges balesetnél: (megtartott infrastruktúra) – – – – egyedi sérült ellátás lehető max. terápia jó szállítási kapacitás kielégítő gyógyintézeti háttér

Hagyományos triage (Lent) Triage mentési szempontból • T1 „ABC instabil” , életfunkciók azonnali biztosítására szoruló áldozatok, akiknek légúti elzáródásuk (A), légzési (B) vagy keringési (C) elégtelenségük van. „ABC stabil” áldozatok, akik 4-6 órán belüli kórházi kezelés nélkül • T2 instabillá válnak. • T3 „ABC stabil” áldozatok, akik kezelés nélkül sem válnak instabillá „ABC instabil” áldozatok, akik az adott körülmények között nem • T4 kezelhetők. I. Kategória (Ellátási Prioritás) • Életmentő beavatkozások: osztály ellátás szállitás súlyos életveszélyes súlyos könnyü moribund, halott dekompenzált életfunkció zavar kompenzált életfunkció zavar nincs életfunkció zavar nincs teendõ nem szempont nem szempont nem szempont Page 137 / 255 12 Államvizsga tételek, mentőtiszt szak 2009 – – – – – Légúti elzáródás PTX Sokkos állapot Erős vérzés Polytrauma A

helyszíni ellátás lehetőségei • légútbiztosítás • vérzéscsillapítás • lehűlés elleni védelem (izolációs fólia) • volumenpótlás (hosszú hatású volumenpótszer, ill. késői expander • gyógyszeres fájdalomcsillapítás, narkózis • rögzítés • sebek helyszíni ellátása II. Kategória (Szállítási Prioritás) • Későbbi kezelés – Vérzés – Agykoponya sérülés – Harántlézió – Szemsérülések – Kiterjedt, roncsolt végtagsérülések – Nyílt izület – Replantáció – Polytrauma – III. Kategória (Könnyű sérültek) • Az életet nem veszélyeztető sérülések • Kisebb lágyrész sérülések • Zárt törések IV. Kategória (Várakozó) • Reanimáció szükségessége • Nyílt mellkas, has • Polytrauma • Súlyos égettek Page 138 / 255 13 18.A A szív falának felépítése, üregek, billentyűk Kisvérkör és nagyvérkör ismertetése. A szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer szívre

gyakorolt hatásai. Szívfal: Szívburok /pericardium/: kettős falú, a szívet fogja körül. Külső fibrosusos rétege az aortához, a tüdőerekhez, a rekeszhez és a sternumhoz rögzül (szívet rögzíti és védi). A belső savós hártyája egyrészt béleli a rostos pericardiumot /pericardium parietale „réteg”/, másrészt a szív bázisánál ráhajlik a szív felszínére /pericardium viscerale v. epicardium „réteg”/ A két savós réteg között tehát kialakul a pericardium ürege, melyben kevés pericardialis folyadék van, a súrlódás mentesítésére. Szívizom Szívbelhártya (endocardium) Üregrendszer: Jobb pitvar /atrium dextrum/: vékonyfalú (kb. 2mm) üreg, melybe a 2 nagy véna torkollik /v cava inferior és superior/ és a sinus coronarius. A bal pitvartól egy sövény választja el, melyen a záródott ovális árok /foramen ovale/ maradványa látható. A jobb pitvarból a vér a jobb atrio-ventricularis szájadékon jut át a jobb kamrába a

nyitó-záródó három-vitorlájú billentyűn /valva tricuspidalis/ keresztül. Jobb kamra /ventriculus dexter/: fala vastagabb (4-5mm). Külső felszíne sima Belső felszínén a benyúló szemölcsizmok /m. papillaris/ találhatók, melyeknek benyúló ínhúrjai /chorda tendinea/ a billentyűvitorlák széleihez húzódnak. A vér kilökődés során a tüdőverőérbe /truncus pulmonalis/ jut, a zsebes billentyűn /valva semilunaris/ keresztül, mely a jobb artériás szájadékban található. Bal pitvar /atrium sinister/: a felépítése azonos a jobb pitvaréhoz. 4 tüdővénából fogadja a vért Innen a vér a bal atrio-ventricularis szájadékon át, a kétfejű vitorlás billentyűn /valva bicupsidalis/ keresztül jut a bal kamrába. Bal kamra /ventriculus sinister/: a szív legerősebb része, vastagsága az 1cm-t is meghaladhatja. Kúpalakú üreget alkot, s mivel alkotórésze a kamraközti sövény is, bedomborodik a jobb kamrába. Üregének belsejében szintén

találunk szemölcsizmokat, melyek ínhúrjai a billentyű széléhez húzódnak. A vér innen az aortába jut a bal artériás szájadékon keresztül, zsebes billentyű segítségével. Vérkörök Az érrendszer 2 vérkörből épül fel: kisvérkör és nagyvérkör. A kisvérkör a jobb kamrától a bal pitvarig tartó érpálya, melynek a feladata a vénás vér eljuttatása a tüdőbe, majd az oxigén dús /artériás/ vér visszaszállítása. A nagyvérkör a bal kamrától a jobb pitvarig tartó érpálya, mely az artériás vért jutatja el a sejtekig, onnan pedig a vénás vér összegyűjtése. Mindkét vérkörben azonos mennyiségű vér áramlik Szimpatikus hatás: frekvencia növekedés, erőteljesebb összehúzódások Paraszimpatikus hatás: alacsonyabb frekvencia, gyengébb kontrakciók Page 139 / 255 18.B A szívelégtelenség okai, formái, tünetei, ellátása HEVENY BAL SZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG OKAI: bal kamrát terhelő folyamatok, ill. állapotok -

billentyűhibák - nagyvérköri hypertensio - cardiomyopatiák akut szívizomgyengeség - akut ischemiás szindróma - myocard. Inf - kardiotoxicus gyógyszerhatások intolerábilis ritmuszavarok - pitvarfibrilláció - pitvarlebegés - kamrai tachycardia - egyéb formák elhúzódása. KLINIKAI MEGJELENÉSI FORMÁK: - paroxyzmalis nocturnális dyspnoe - asthma cardiale - tüdőoedema Paroxyzmális nocturnális dyspnoe: Ez lényegében a Cheyne-Stokes-légzéstípus éjszakai megjelenési formája. Tünetek: - a beteg úgy érzi nem kap levegőt - felülve mélyen sóhajtva kapkod levegő után, az ablakot kitárja - tekintete riadt, arca sápadt, bőre nyirkos lehet - RR inkább emelkedett, pulzusa szapora. - A rosszullét felébredés után megszűnik - megtévesztő, a tüdő felett kóros hallgatózási eltérés nem tapasztalható A diagnózisban segítségre lehet: a bal kamra hypertrophia, cardiomegália szívzörejek észlelése, ékelt II. hangok galoppritmus észlelése

fizikális eszközökkel EKG-n észlelhető „ strain”- jelenségek Teendő: a megtévesztő állapot felismerése, a beteg sorsának helyes irányban terelése nem igényel szükségképpen akut beavatkozást, de ne maradjon a beteg a helyszínen élete első PND epizódja után, még akkor sem, ha rendeződőtt az állapota Asthma cardiale: Rapidan kifejlődő pulmonalis pangás, dyspnoeval, ventilatios elégtelenséggel Tünetek: apró szagatott köhécselés vezeti be a dyspnoet légzési pánik, tekintete riadt, csak ülni képes a légzés szapora, mindkét fázisban nehezített és erőltetett szembetűnő a verítékezés, főleg az arcon, homlokon az arc halvány, szürkéssápadt, az ajak cyanoticus a bőr testszerte hűvös, sokszor márványszerűen cyanoticus a légzési segédizmok jól láthatóan aktív, nyaki vénák teltek RR gyakrabban emelkedett, mint normális, szívműkődés szapora, gyakori a ritmuszavar is mk. tüdő felett diffúzan nedves, kezdetben apró

hólyagú, később vegyes hólyagú szörtyzörejeket hallunk Tüdőoedema: Lényege az alveoláris transzudátum felszaporódása. A transzudátum hypovolémiát hagy maga után. Tünetek: hideg, márványosan cyanoticus bőr, profúz verítékezés tensioesés, ritmuszavarok zavartság, eszméletvesztés az eleinte szapora erőltetett légzés előbb-utóbb ritkul felszínessé válik a belégzésben a beteg ajkai görcsbe rándulnak a szájon át oedemahab ürül Page 140 / 255 Helyszíni ellátás: A beavatkozásokat lehetőleg minél hamarabb kell alkalmazni. Preload csökkentése - nitrátok alkalmazása: leggyorsabban oralisan végezhető, 0,5-1,0mg nitroglycerin sublinqualisan, később infúziós formában - diureticumok adása: 40-80 mg furosemid - végtagi tourniquet: a végtagok strangulálása ne tartson tovább 5-10 percnél - vénapunctio Légzési munka csökkentése - opioidok adása: Morphin 20-40mg-jából 10 ml-re hígitva - lélegeztetés / PEEP alkalmazása/

O2 igény/kínálat arányának javítása - oxigéndúsítás maszkon keresztül - immobilizáció biztosítása az O2-igény csökkenését szolgálja Ritmuszavarok célzott kezelése Tüneti kezelés Szállíthatóság JOBB SZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG SÚLYOS FORMÁI Kialakulhat: - másodlagosan, bal szívfél elégtelenség következményeként - elsődlegesen a jobb kamrát terhelő folyamatok által Cor pulmonale: Olyan jobb szívfél elégtelenség, mely a tüdőszövet és/vagy a tüdőérrendszer kórfolyamatai miatt keletkeznek. Okai: - heveny és idült tüdőfolyamatok / asthma bronchiale, ptx/ - nagy pulmonalis embolus - pulmonalis hypertensio - mellkasi deformitas - obesitas / Pickwick-syndroma/ - asphyxia Tünetek: - nehézlégzés - vérnyomásesés - magas vénás nyomás - telt nyaki vénák - hasi fájdalmak / főleg a májtájékon/ - nagyfokú meteorizmus - subileus - acidozis - anuria - a hasban ascites is megjelenhet - májpulzációt lehet tapasztalni - a szív

felett az ékelt pulmonalis II. hangot szinte mindig jól lehet hallani - galoppritmus előfordul - EKG-n jobb strain jelek - a tüdő felett nedves és száraz inspiratorikus és exspiratorikus zörejek hallhatók - hasi légzés dominál, tachypnoe észlelhető - a pulmonalis eredetű jobb szívfél elégtelenséget ventilatiós elégtelenségből származó hypercarbia és hypoxia kíséri - a hypercarbia részegséghez hasonló tompult állapothoz vezet, a beteg aluszékony, a vérnyomás inkább emelkedett, jól szembetűnik a cyanosis - hypoxiás krízis rendszerint nagyfokú pszichomotoros nyugtalansággal, agresszív viselkedéssel, zavartsággal jár Helyszíni ellátás: - O2 inhalátio, intubálás, mesterséges lélegeztetés - Theophyllin iv. - diureticumok - sedatívum adását lehetőség szerint kerülni kell Page 141 / 255 Tüdőembolia:Típusos tünetegyüttese hirtelen keletkező igen nagyfokú polypnoe-dyspnoéból , cyanosisból, mellkasi fájdalomból áll.

Okozhat shockot és hirtelen halált is. Tünetek: - kifejezett dyspnoe és vérnyomás esés - centralis vénás nyomás megnő - jellegzetes a gallér-cyanosis - a hypoxia rendszerint nagyfokú pszichomotoros nyugtalansággal, zavartsággal jár - Fiz. Vizsg: ékelt pulmonalisII, a tricuspidalis vetületben insufficientiára utaló systoles zörej, diastoles galoppritmus - gyakoriak a ritmuszavarok - tipusos esetben arteriás hypoxemia van - mellkasi fájdalom - EKG-n tipusos esetben a jobb szívfél terhelés jeleit látjuk - atipusos esetben csak makacs légszomj, ill. csak polypnoe észlelhető, máskor csak az igen kifejezett, aligkezelhető nyugalmi tachycardia kelthet gyanút Az emboliaforrás sokszor nehezen deríthető ki. Emboliaforrásra utal: - aszimmetrikus lábszároedema - postthrombotikus syndromák - kismedencei gyulladások Prediszpoziciót jelent: - pitvarfibrillatio - congestiv szívelégtelenség - tumorok - anticoncipiensek szedése - sérülés - műtét

Ellátása: - klinikai halál esetén komplex újraélesztés - kényelmes félülő helyzet, ha a beteg állapota megengedi - O2 inhalátio orrszondán 4-6 l/perc, ha a légzés kielégítő: ha nem lélegeztetés - kábító fájdalomcsillapító frakcionált adása - shockban, ill. jobb szívfél elégtelenségben plasmapótszer - Dobutamin 3-5μg/ttkg/perc dózisról indulva a keringési paraméterek, a klinikai kép javulása alapján titrálva - alacsony vérnyomás esetében Dopamin - digitalis ritkán jön szóba, 0,25-0,5 mg adagban - szállítás a legnagyobb kimélettel, lehetőleg stabilizált vitális paraméterek mellett Page 142 / 255 18.C A volumenpótlás indikációi, eszközei, módszerei, szabályai a prehospitalis ellátásban. Volumenpótlásra kolloid és krisztalloid készítményeket használunk. Mindkettő "hígítja" a vért, azaz csökkenti a haemoglobin koncentrációját és a térfogategységre eső vörösvérsejtszámot. Ma nem ajánlanak

shocktalanításra csak krisztalloidot vagy csak kolloidot; kórházon kívül egyik vagy másik kizárólagos használata azonban olykor kényszer. Mindazonáltal a Ringer-lactat/acetat nem alkalizálószer! Shoclctalanításra önmagukban legfeljebb 1500 ml-ig adhatók; ha többre van szükség feltétlenül kolloiddal kell kiegészíteni Krisztalloidok A krisztalloid oldatok a hypovolaemia, illetve hypovolaemiás shock kezelésének megkezdésére alkalmas volumenpótszerek. A teljes extracelluláris térben oszlanak meg: háromnegyed részük az interstitialis térbe kerül, mindössze egynegyedük marad az érpályán belül. Mivel a sürgősségi ellátásban a szükséglet nem számítható ki pontosan, a krisztalloiddal végzett volumenpótlás szükségképpen több-kevesebb szöveti vizenyőt eredményez (extravasalis folyadékszekvesztráció), elsősorban az elasztikus szövetekben (bőr, kötőszövet). A jelentős oedema a diffúziós út megnövelése, illetve a

kapillárisok összenyomása révén rontja a szövetek táplálását. Különös súllyal esik ez latba a tüdőben, amelynek interstitiuma 1-3 liter folyadék tárolására képes. A tüdőkárosodás ARDS kialakulásához vezethet. A volumenpótlásra használt krisztalloid oldatok összetételének az interstitialis folyadékéval kell egyeznie (például Ringer/Hartmann oldat), ozmózisnyomásuk legalább a plasmáéval azonos legyen. A krisztalloid oldatok savanyúak (másként nem tűrnék a sterilezést), ezért a volumenpótlásra használt krisztalloidok laktátot vagy acetátot is tartalmaznak, amelynek az elégetésével keletkező szén-dioxid és víz bikarbonátképzés révén legalább az oldat önnön savanyúságát képes ellensúlyozni, ha jó a légzés, és így a felszabaduló szén-dioxid eltávozik. Elvileg az acetát a kedvezőbb, mert a legtöbb sejt képes metabolizálni (a laktátot elsősorban a máj és a vese metabolizálja, e kapacitás shockban

csökken), és mert oxidálása a laktátéhoz képest kevesebb oxigént igényel. Kolloid oldatok A krisztalloid oldathoz akár csak kis koncentrációban kolloidot adva csökken a shocktalanításhoz szükséges idő és folyadékmennyiség, tartósabb a volumentöltő hatás; javul az oxigéntranszport és nő a szövetek oxigénfelhasználása. A makromolekulák kevéssé hatolnak át a kapillárismembránon, nagyrészt az érpályán belül maradnak, és itt vizet kötnek meg, mely jelentős részben az interstitiumból származik, így az interstitialis folyadéktér csökken. Ha a szer kolloidozmotikus nyomása a plasmáéval egyezik, az eredmény (a beadott mennyiségre vonatkoztatva) isovolaemiás expanzió lesz: azaz a volumentöbblet a bevitt kolloidoldat térfogatának felel meg. Az ilyen hatású készítményeket volumenpótszereknek (plasmapótszereknek) nevezzük. A plasmáénál nagyobb KONY hatására a kolloid vizet szív (elsősorban az interstitiumból, de bizonyos

mértékig a vérsejtekből és az endothelsejtekből is), így a volumentöbblet a bevitt mennyiséghez képest jelentősen nagyobb lesz: ezek a volumenexpanderek plasmaexpanderek). A kolloidok molekulatömege (helyesebben: átlagos relatív molekulatömege, daltonban, illetve kilodaltonban megadva - a móltömeg terminust a rövidség kedvéért használjuk), valamint a krisztalloid oldatban elfoglalt koncentrációja fontos, jellemző értéke e készítményeknek. Természetes kolloidok Plasma. Volumenhatása és éren belüli perzisztálása elmarad mind a dextránétól, mind a hidroxietilkeményítőétől. Vazoaktív anyagokat tartalmaz, endogén komplementaktiváció révén növeli a többszervelégtelenség kockázatát, vírusfertőzést közvetíthet, az immunaktivitást befolyásolhatja. Page 143 / 255 Albumin. A normál plasma KONY 60-80%-áért felelős, azonban gyengébb a volumenhatása a dextránénál és a hidroxietilkeményítőénél. Volumenhatása

másfél-négy órát tart (az extravasalis albuminraktár az összmennyiség 60%-a: a bevitt mennyiség jelentős része kivándorol az érrendszerből; az ott megszaporodó albumin tovább rontja a volumenhatást, súlyos sérültekben a megnövekvő kapillárispermeabilitás pedig még tovább súlyosbítja a folyamatot). Megköti a szabadgyököket, gátolja a thrombocytaaggregációt és a véralvadás folyamatát is. Ritkán nyújt olyan előnyt, amely drágaságát ellensúlyozná. Mesterséges kolloidok Zselatin. A legrégibb mesterséges kolloidális volumenpótszer: Kollagén eredetű peptidláncokból készítik, három módosulata ismert: oxipolizselatin, módosított folyékony zselatin, karbamiddal hálósított zselatin. A forgalomban lévő készítmények móltömeg 30-35 kD. A zselatin grammonként 14 ml vizet köt meg, kis móltömege miatt döntően a vizelettel, csekély mértékben a széklettel ürül, kis hányadát peptidázok bontják. Veseelégtelenségben

sem kumulálódik jelentősen. A volumenhatás az első fél órában isovolaemiás, utána azonban gyorsan gyengül. A plasma viszkozitását csökkenti, a mikrocirkulációt kevéssé javítja. Adagolásának felső határa nincs; vesekárosodást, alvadási zavart nem okoz. Mellékhatás: - urticaria, viszketés - gyakran okoz allergiás reakciót Kálium- és kalciumtartalma jelentős, ezért digitalizált betegnek, illetve teljes vérrel együtt adva veszélyes lehet. Volumenpótló mesterséges kolloidok - zselatin Hatóanyag Móltömeg /kDa/ Koncentráció oxipolizselatin 30 5,5% modifikált folyékony zselatin 35 4% 35 3,5% karbamidkötésű zselatin Készítmény Gelofusine Haemaccel Polygeline Dextrán. Grammonként 20-25 ml vizet köt meg az érpályában, felezési ideje a szervezetben 30-45 óra. A dextrán tökéletesen metabolizálódik az endogén dextranáz enzim révén, a kisebb molekulák azonban a vizelettel kiürülnek (a veseküszöb 50-55 kDa).

Így 12 óra elteltével a bevitt mennyiség 40-45%-a kiürül, 10 nap elteltével a 90%-a. A dextrán viszkozitása nagyobb a plasmáénál, azonban az expanderhatás miatt a plasma viszkozitását átmenetileg csökkenti. A dextrán fontos hatásai: - Volumenpótló, illetve -expander hatás - Vörösvérsejt-dezaggregáló hatás. - A fehérvérsejtek endothelhez tapadásának gátlása, és így a szisztémás gyulladásos reakció (SIRS) gátlása, ami által a többszerv-elégtelenség kialakulásának veszélye csökken). Page 144 / 255 - A thrombocytaadhézió és -aggregáció gátlása, a kontakt alvadási faktorok aktiválódásának gátlása (ezek révén a thrombosiskészég csökkenése). - A fibrinolysis megkönnyebbedése (a dextrán jelenlétében keletkezett fibrinháló kevésbé ellenálló). - Szabadgyökkötő hatás. Az átlagos relatív molekulatömeg szerint 70 (60), valamint 40 kilodaltonos készítmények vannak forgalomban. Az előbbit (D70) a

negyvenes évek végétől, az utóbbit (D40) a hatvanas évek elejétől használják. A kétfajta készítmény hatása jelentősen különbözik: - D70. Izotóniás konyhasóoldatban vagy izotóniás glulcózoldatban 6%-os koncentrációban kerül forgalomba. Volumenhatása 150% körüli, mintegy 6 órán át - D40. Izotóniás konyhasóoldatban 10%-os koncentrációban kerül forgalomba, kezdeti volumenhatása 180-200%, vagyis volumenexpander. E hatás azonban gyorsan csökken, és 3-4 óra elteltével megszűnik, a vesén át történő gyors kiürülés miatt. A dextrán mellékhatásai: - anaphylaxiás/anaphylactoid reakció / a reakció lehet enyhe, de halálos is./ - vesekárosodás Volumenpótló mesterséges kolloidok – dextrán Hatóanyag Koncentráció Készítmény 1 15% Promit dextrán 40 NaCl-oldatban glukózoldatban 40 10% Rheomacrodex dextrán 70 70 6% hapténdextrán Móltömeg / kDa/ Macrodex Hidroxietilkeményítő (HES, HAES)

Kukoricakeményítőből - amilopektinből - állítják elő, etilén-oxidos kezeléssel. A hidroxietilcsoportok jelenléte az amiláz általi ¬egyébként gyors - bontást gátolja. A HES vízkötő képessége 20-30 ml grammonként. A nagy (450 kDa) móltömegű, ún. heta-keményítő (hetastarch) hatása elhúzódó (késői expander), a plasmaviszkozitást a hosszú életidejű, nagy móltömegű összetevők kedvezőtlenül növelik. Az újabb, penta-keményítő (pentastarch) készítmények móltömege 200 kDa (létezik, bár nem terjedt el 40kDa-os készítmény is), ezek gyorsabban metabolizálódnak, a heta-keményítő több kedvezőtlen hatásától mentesek. Volumenpótló mesterséges kolloidok – hidroexietilkeményítő Hatóanyag Móltömeg / kDa/ Koncentráció Készítmény HES 200 6% Haes-steril 6% Isohes HES 200 10% Haes-steril 10% Expahes Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok (HHO) Eredetileg csupán hipertóniás sóoldatokkal próbálkoztak, a

bevezetéshez a nyolcvanas évek elején végzett kísérletek és megfigyelések adták a döntő lökést. Az elv a következő: 7,5%-os konyhasóoldat iv. 4 ml/kg adagban gyors folyadékbeáramlóshoz vezet: a plasma ozmolalitása az élettanilag 300 körüli értékről a gyors (2-5 perc alatti) ínfundálás végére Page 145 / 255 460-480 mOsm/I-re emelkedik, ami az interstitiumból, valamint az endothelsejtekből és a vérsejtekből vizet szív a plasmába. Nem csak a volumentöbblet jelent előnyt, hanem az endothelsejtek és a vérsejtek térfogatcsökkenése, ami a mikrocirlculációt szinte azonnal javítja. A sóoldat e hatása átmeneti; elnyújtható 10% dextrán 40 vagy 10% hidroxietilkeményítő (200/05) hozzáadásával. A HHO-val végzett keringésstabilizálást "small volume resuscitation" (SVR) néven említi az irodalom. Az SVR hatásai: • Folyadék-redisztribúció: az intravasalis volumen nő: - haemodilutio; - csökkent vérviszkozitás, -

fokozott vénás visszaáramlás (a preload nő); - a perctérfogat nő. • Vasodilatatio: az afterload csökken: - a peripheriás perfúzió javul; - a szívmunka csökken. • A sejtek duzzanata csökken: - a kapilláris áramlás javul. • Direkt sejtmembránhatás: - centrális sympathicus aktiváció; - a sejtműködés javulása. Az afterloadcsökkenés és a peripheriás keringésjavulás a gyors infundálás következtében átmeneti vérnyomásesést okozhat. A SVR előnye a gyors volumenhatás, a perctérfogat növekedése, a mikrocirkuláció és ezzel a szervfunkciók javítása, a folyadéktúlterhelés elkerülhetősége. Bár eddig kevés szövődményt észleltek, potenciálisan hátrányos lehet a hiperozmózis és a nátriumterhelés, elvileg előfordulhat görcsroham, arrhythmia; a kolloid komponenssel szemben allergia, paravenás adáskor szövetelhalás. Kifejezetten előnyösnek látszik azonban: - koponyasérülésben (a koponyaűri nyomást csökkentő hatás

miatt); - égésben. A helyszínen legalább 1500-2000 ml infúziót adjunk be minél gyorsabban; és legkorábban a második palack bekötése után induljunk el a beteggel. A volumenpótlás tehát ne formális, hanem érdemi legyen! Page 146 / 255 19.A A szív ingerképző és ingerületvezető rendszere. A szinuszcsomó és a kamrai szívizom akciós potenciáljának jellemzői. Az EKG készítése EKG vizsgálatok formái. Fiziológiás EKG hullámok jellemzői A ritmuszavarok létrejöttének mechanizmusai Szív ingerképző és ingervezető rendszere: a szívizmok - ingerület hatására - összehúzódásra képesek. Ezt az ingerületet a szív saját „beidegződése” végzi, mível idegvégződések a szívben nincsenek (csak a sinuscsomóban). A szívizomrostok között két helyen is speciális rostok hálózata foglal helyet, melyek egy-egy csomót képeznek. Az első csomó a jobb pitvar falában, a v cava superior nyílásánál található sinuscsomó /nodus

sinuatrialis v. Keith-Flack- csomó/ Ez a rendszer elsődleges ingerképző központja A sinus ritmust generálja (kb. 70-75 ritmus/perc) A második csomó a jobb pitvar falában, a pitvari sövény és az anulus fibrosus közelében található, ez az atrio-ventricularis csomó /nodus atrioventricularis v. Aschoff-Tawaracsomó/ Saját ritmusa kb 50 ritmus/perc, de közvetlen idegi összekötetése a sinuscsomóval nincs, az ingerületet a pitvari izomrostok közvetítik felé. A második csomótól egy speciális felépítésű ingervezető rendszer indul ki. Az atrioventricularis csomóból indul ki a His-köteg, mely átlépve a kamrai sövénybe jobb és bal oldali Tawara-szárra oszlik. Ezek a sövény két oldalán a szívcsúcsnál visszafordulnak és sokszoros rostelágazásaival, az un. Purkinje-rostokkal eljutnak a szívizomsejtekhez Amennyiben a rendszer ép, a sinuscsomó vezérli a rendszert /endogén pacemaker/. A sinuscsomó a központi idegrendszertől kap vegetatív

truncus sympathicus, ritmus n. vagus /X agyideg/) ingerületet (ritmus A szinuszcsomó és a kamrai szívizom akciós potenciálja: A sinus csomó sejtjeinek nyugalmi membránpotenciálja kb. -60 mV (a sejtmembrán belső fele negatív a külsőhöz képest, s a különbségük 60 mV). Minden külső inger nélkül a sejtmembrán bizonyos sebességgel depolarizálódik, s mikor a membrán külső és belső része között már csak 40 mV a különbség (-40 mV a sinus csomó sejtjeinek küszöbszintje) a depolarizáció akciós potenciált vált ki. Az akciós potenciál (AP) mintegy 60 mV értékű (ebben az esetben ez azt jelenti, hogy a sejtmembrán külső oldala negatív a belsejéhez képest, s a különbség közöttük 20 mV). A repolarizáció után elkezdődik egy újabb spontán depolarizáció (spontán diasztolés depolarizáció), ami a következő csúcspotenciált váltja ki. A spontán depolarizáció emelkedési sebessége rendszerint állandó, tehát a sejt

meghatározott sebességgel termeli az akciós potenciálokat. Az ingerképző rendszer többi részéhez képest a sinus csomó termeli az akciós potenciálokat a legnagyobb frekvenciával. Ezen alapul a sinus csomó karmester szerepe, vagyis, szívfrekvenciát, szívritmust meghatározó szerepe. A kamrai szívizomrostból elvezetett akciós potenciál különbözik az idegrostokból vagy vázizomrostokból regisztrált akciós potenciáloktól. Meredeken felszálló szárral kezdődik, de ellentétben az említett „tipikus" akciós potenciálokkal, néhány msec után nem kezdődik meg a repolarizáció, hanem a csúcs kb. 200 msec-os plátóban folytatódik, s a repolarizáció még kb.100 msec-ig tart Igy, a szívizom jellegzetes APje hosszú időtartamú Ez azt eredményezi, hogy az általa kiváltott mechanikai kontrakció időbeni lefolyása nagyjából egybeesik magának az akciós potenciálnak a lefolyásával. Ennek a jelentősége abban áll, hogy az AP-re

jellemző abszolút és relatív refrakter periódus (ingerelhetetlenségi állapot) sokáig tart s, így a szívizom nem tetanizálható ( gyors egymásután következő ingerekkel folyamatos összehúzódás nem érhető el). EKG: EKG vizsgálat során a szív elektromos aktivitásán keresztül következtetünk a szív állapotára. Úgynevezett végtagi és mellkasi elektródákból gyűjti össze az eletromos jeleket az EKG gép. A végtagi elektródák a frontális sík tengelyeit, míg a mellkasi elektródákból a horizontális sík elektromos tengelyeit jelenítik meg. Négy végtagi és hat mellkasi elektródát használnak, melyek közül a négy végtagról elvezetett információból az EKG-készülék 6 elvezetést készít (I, II, III, aVF, aVR és aVL), a hat mellkasi elektróda pedig hat különböző elvezetésnek számít (V1, V2, V3, V4, V5 és V6). Minden elvezetés különböző szögből látja a szívet. Az így készült 12 elvezetéses EKG éppen elfogadható

számú irányból ad információt a szívről ahoz hogy átfogó képet kapjunk a szív elektromos működéséről. Ha kutatási célból részletesebb képre van szükség a szívről, gyakran használnak 100 elvezetést is. Egységes, nemzetközi megállapodás alapján, az EKG-n észlelt hullámok nevei: P, Q, R, S, T és U. Minden hullám a szív egy meghatározott részének depolarizációját (elektromos kisülést) vagy repolarizációját (elektromos újratöltődést) jelenti. Page 147 / 255 Az EKG görbe P-hullám (pitvari hullám): pozitív amplitúdójú (1-2 mm), az ingerület pitvari terjedésének felel meg (pitvarokra vonatozik,időtartama 0,06-0,11 másodperc (s). P- Q távolság: átvezetési idő a pitvar és kamra között, időtartama 0,04-0,1 s. QRS-komplexum (kamrai hullám): a kamrák depolarizációját jelöli (gyors lefolyású), kis negatív Qhullámból (nem mindig észleljük), magas pozitív R-hullámból (kamraizomzat fő tömegének

ingerületbe jutása, amplitúdója 10 mm) és negatív S-hullámból áll. Ez idő alatt megy végbe a kamra teljes munkaizomzatának depolarizációja. Időtartama 006-0,1 s, amiből 0,03 s az interventricularis septum depolarizációja, 0,055 s a jobb kamra és 0,068 s a bal kamra depolarizációja. ST-szakasz: a kamrák lassú repolarizációs szakasza T-hullám: elnyújtott közepes amplitúdójú hullám, a kamrák teljes repolarizációját jelzi, időtartama 0,20 s. Q-T távolság: kamraizomzat depolarizációjának és repolarizációjának együttes időtartama. U-hullám: eredete bizonytalan, de jelezheti az interventricularis septum repolarizációját vagy a kamrák lassú újratöltődését. Időtartama 0,1-0,2 s Ritmuszavarok - ingerképzési zavar - pitvari - kamrai - ingervezetési zavar - szinuszcsomó - AV-blokk (I,II,III) - WPW, LGL 19.B A malignus ritmuszavarok és ellátásuk Elemzés: 1. Van elektromos aktivitás? 2. Mekkora a kamra (QRS) frekvencia? 3. A QRS

ritmus reguláris vagy irreguláris? 4. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? 5. Van pitvari aktivitás? 6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz? Ritmuszavar fennállása esetén: 1. Hogy van a beteg? 2. Mi a ritmus? A beteg állapotának gyors felmérés az ún. „riasztó jelek és tünetek” jelenléte határozza meg Ezek a következők lehetnek: - alacsony perctérfogat Excesszív tachycardia excesszív bradycardia szívelégtelenség mellkasi fájdalom RITMUSZAVAROK TACHYCARD - Sinustachycardia - Supraventricularis tachycardia - Pitvarlebegés szabályos átvezetéssel - Kamrai tachycardia SZABÁLYOS NORMAL SZÍVFREKVENCIA BRADYCARD - Sinusbradycardia - AV-blokkok SZABÁLYTALAN TACHY NORMAL BRADY - Sinusaritmia - Extrasystolia - Pitvarfibrilláció - II.fokú AV-blokk (Wenkebach) Terápiás beavatkozások: - Általános beavatkozások (Testhelyzet, oxigén, vitális funkciók biztosítása) - Manuális beavatkozások

(Carotismassage, vagus-ingerlés) - Gyógyszeres beavatkozások (Nyugtatás, antiarritmiás szerek) - Elektromos beavatkozások (Cardioversio, defibrillálás, ideiglenes szívingerlés) Page 148 / 255 Extrasystolek 1. Supraventricularis exrtasystolek - Sinusritmus normális átvezetéssel, keskeny QRS-komplexek - A normálisnál előbb jelentkező ütések - Egészségeseken, hyperthyreosis, mitralis vitium, cardiomyopathia, koszorúér-betegség Terápia: Csak szívelégtelenség tüneteivel, angínával együtt járó esetben kell beavatkozni - Oxigén, monitor, véna - β-receptor-antagonista 2. Monotop kamrai exrtasystolek - Szabályos kamrai ES után kompenzációs szünet - A normálisnál előbb jelentkező, széles, deformált, egyforma QRS-ek. - Egészségeseken (Élvezeti szerek: koffein, nikotin), idősebb korban, testi megerőltetés után. - Koszorúér-betegség, szívinfarktus, elektrolitzavarok. - Mellkasi trm., mérgezés, lehűlés, antiarritmiás szerek

mellékhatása Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv 3. Polytop kamrai exrtasystolek - Idő előtti kamrai ingerületek, melyek több helyről indulnak. (Különböző QRS-ek) - Koszorúér-betegség, szívinfarktus, elektrolitzavarok, cardiomyopathia, myocarditis. Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv 4. Bigeminia - Minden normál ütést egy extrasystole követ (Széles, deformált QRS) - Koszorúér-betegség, szívinfarktus, elektrolitzavarok, cardiomyopathia, myocarditis - Egészségeseken is Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv 5. Párosan / futamokban jelentkező exrtasystolek - Több extrasystole egymás után (Széles, deformált QRS) - Szívizom-ishaemia, súlyos koszorúér-betegség, szívinfarktus - Elektromos baleset, mérgezés, elektrolitzavar, antiarritmiás-kezelés. Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv 6. R a T-n jelenség - Alapritmus nincs, széles, deformált, a megelőző alapritmus T-hullámára ütő ventricularis extrasystole.

- Kamrafibrillációt vált ki - Szívizom ischaemia, súlyos koszorúér-betegség, szívinfarktus Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv Folyamatos reanimatiós készenlét, folyamatos monitorozással. Tachycardia Normál QRS 1. Sinustachycardia - Normál P, keskeny QRS, normális PQ-távolság, frekvencia: 150/ min - Fiziológiásan: izgalom, fizikai megerőltetés, láz, gyermekek. - Gyógyszerhatás: Adrenalin, Atropin - Kórfolyamatok: hypertireosis, sokk, anaemia, hypoxia, szívinfarktus, szívelégtelenség, gyulladások Terápia: Oki kezelés, valsava-manőver, carotismassage, Gyógyszerek: β-receptor-blokkoló, 2. Paroxysmalis supraventricularis tachycardia - Egyenletes, szapora ritmus, normális QRS, P- hullámok normálisak (az ingerek a szinuscsomóból vagy a pitvarból származnak) - Egyenletes, szapora ritmus, normális QRS, P-hullámok hiányoznak (AV-nodalis reentry tachycardia) - Egyenletes, szapora ritmus, részben deformált és kiszélesedett QRS, P-

hullámok normálisak (aberráns vezetés) - Másodpercektől órákig tart, frekvencia: 100-250/ min. - A ritmus a pitvarból, vagy az AV csomóból indul. Gyakran rohamszerűen Terápia: Valsava-manőver, carotismassage. Keskeny QRS 1. WPW- szindróma, LGL-szindróma - Szabályos ritmus átvezetéssel - Delta hullám: P és Q között nincs izoelektromos vonal, P-től közvetlenül az R-be. Page 149 / 255 - Járulékos, kóros vezetőpályák (Pitvarból közvetlenül a kamrába, így a kamraizomzat egy része hamarabb jut ingerülethez. Ez a delta hullám) - Ortodrom reentry tachycardia: odamenő ág normális, visszamenő kóros frekv:180-250/min. Delta hullámot követő keskeny QRS (Ortodrom WPW tachycardia) - Antidrom reentry tachycardia: Anterográd patológiás járulékos pálya, retrográd AV csomó vezetés. QRS széles, a ritmuszavar kamrai tachycardiára emlékeztet. - LGL-syndroma: Rövid PQ, normál QRS, delta hullám nincs. - Előfordulás: veleszületett

Terápia: Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv (Verapamil, Digitalis ellenjavallt) 2. Pivarlebegés (Flutter/Flattern) - Szabályos, fűrészfogszerű P-hullámok, keskeny QRS, frekvencia: 250-400/min. - AV-blokk 4:1 átvezetéssel - AV-blokk 2:1 átvezetéssel - Szabályos nagy frekvenciájú pitvari akciók reentry mechanizmussal, gyakran a jobb pitvarból. - Fix átvezetési arány (2:1, 3:1, 4:1, ritkán szabálytalan) - Terhelés alatt, vagy gyógyszerhatásra az átvezetés javulhat (Magasabb kamrai frekvencia veszélyével jár) - Ritkán jelentkezik egészségesen, gyakran megy át pitvarfibrillációba. - Thrombosis, embolia veszély - Aorta-, mitralis vitium, gyulladás, koszorúér-betegség, fokozott ingerlékenység. Terápia: - β-receptor-blokkoló: Meroprolol (Betaloc) 5mg-ig. - Kalcium-antagonista: Verapamil 5-10mg 5 perc alatt - Digoxin max. 2x 0,25mg 30 perc alatt - Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv - Instabilitás esetén CARDIOVERSIO (100J, 200J, 360J, vagy

megfelelő bifázisos) 3. Pirvarremegés/Pitvarfibrilláció/Arritmia absoluta - Rendszertelen pitvarfibrillációs hullámok, rendszertelen átvezetés. - Keskeny, normális QRS - Gyors, szabálytalan pitvari akciók 350-600/min frekvenciával (V1-ben a legjobban látható) - Rendszertelen kamraritmus. - A pitvar pumpafunkciója megszűnik, negatív kihatás a perctérfogatra (-25%) - Magas emboliakockázat Terápia: - Normál frekvencia esetén kezelés nem szükséges. - β-receptor-blokkoló: Meroprolol (Betaloc) 5mg-ig. - Kalcium-antagonista: Verapamil 5-10mg 5 perc alatt - Digoxin max. 2x 0,25mg 30 perc alatt - Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv - Instabilitás esetén CARDIOVERSIO (100J, 200J, 360J, vagy megfelelő bifázisos) 4. Kamrai tachycardia - Kiszélesedett, deformált QRS, P nem ismerhető fel - Rohamszerű, ritmusos, Frekv.: 100-250/min - Nem tartós, magától szűnik. - Súlyos szervi megbetegedés, koszorúér-betegség, szívinfarktus, cardiomyopathia, digitalis

túladagolás, antiarritmiás szerek. Terápia:Stabil beteg - Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv Instabil beteg - CARDIOVERSIO (100J, 200J, 360J, vagy megfelelő bifázisos) 5. Torsades de pointes - Deformált, kiszélesedett kamrakomplexek, hullámszerűen növekvő majd csökkenő amplitúdóval (Összekeverhető a nagyhullámú kamraremegéssel). P hullám nincs R-frekvencia: 200-300/min - Általában nagyfokú, funkcionális keringésmegállásig súlyosbodó keringési elégtelenséggel jár. - Szívizom-ischaemia, koszorúér-betegség, szívinfarktus, áramütés, mérgezés, eletrolitkisiklás, veleszületett rendellenesség. - Gyógyszertúladagolás: antiarritmiás szerek, antidepresszívumok, neuroleptikumok, antihisztamin, antibiotikum, kemoterápia. Terápia: - Pulzus hiánya: reanimatio - Oxigén, véna, monitor - MgSO4 2gr. Sze: 10 perc után ismételhető Page 150 / 255 - Instabilitás: CARDIOVERSIO (100J, 200J, 360J, vagy megfelelő bifázisos), Pacemaker 6.

Kamralebegés (Flutter/Flattern) - Egyforma, hajtű kamrakomplexek, nagy amplitudóval, izoelektromos vonal nélkül. Frekv:250/min - Súlyos szívbetegség, szívinfarktus, cardiomyopathia Terápia: - Pulzus hiánya: reanimatio (Ha előttünk kezdődik: mellkasi ökölcsapás) mielőbbi defibrillatio - Stabil beteg - Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv 7. Kamraremegés (Kamrafibrillatio) - Teljesen rendezetlen, szabálytalan nagyságú hullámok. Frekvencia: 500/min - Nincs pumafunkció - Kamrai tachycardiából, vagy kamralebegésből, de előzmény nélkül is. - Keringésmegállás (Reanimatios helyzet) - Oka: acut szívinfarktus, súlyos szívbetegség, cardiomyopathia, elektrolitzavar, áramütés, vítiumok. Terápia: - Pulzus hiánya: reanimatio (Ha előttünk kezdődik: mellkasi ökölcsapás) mielőbbi defibrillatio - Adrenalin 1 mg. iv - Amiodaron 5 mg/ttkg Max.: 300 mg iv - LÁSD: ALS BRADYCARDIA 1. Sinusbradycardia - Normál P- hullám, PQ távolság. Keskeny QRS

Frekvencia: 60/ min alatti - Fiziológiás, (40/min alatt patológiás.) Élettani jelenség sportolóknál, nyugalom, alvás alatt - Kóros: Hypothyreosis, koponyaűri nyomásfokozódás, koszorúér-betegség, Sinuscsomó-betegség (Sick-Sinus-Syndroma – SSS), infarktus után, gyógyszerhatásra (β-receptor-blokkoló) Terápia: - Oxigén, véna, monitor - Atropin 0,5 mg i.v (max: 3 mg) - Adrenalin 2-10 μg/min i.v (Kritikus állapotban: Bolusban:0,05-0,1 mg iv) - Amint lehetséges: pacemaker 2. Sick-Sinus-Syndroma – SSS - Ingadozó frekvenciájú ritmus (norm.-brady- norm-brady) a Jobb pitvar izomzatának károsodása miatt - Oka: sinuscsomó degeneráció, sinusarteria sclerosis, infarktus, szívizomelváltozások. Terápia: - Általában nem igényel beavatkozást (Szédülés, syncope pacemaker javallatot jelent.) 3. I Fokú AV-BLOKK - Normális sinusritmus, keskeny QRS, PQ-távolság 0,2 sec. feletti (Megnyúlt) - AV-csomó ingervezetési zavar, Minden P után QRS - Oka:

vagotnia, myocarditis, koszorúér-betegség, infarktus, digitalis-hatás, vítium. Terápia: Nem igényel ellátást. 4. II Fokú AV-BLOKK 1 (Wenckebach) - A ritmus a sinuscsomóból indul. - A PQ-idő folyamatosan nő, végül egy QRS kimarad. (QRS normális) - Oka: AV-csomó károsodás, koszorúér-betegség, infarktus, digitalis-hatás, mérgezés, fertőzés, gyulladás,. Terápia: - Oxigén, véna, monitor -Haemodinamikai instabilitás esetén: Atropin 0,5 mg i.v (max: 3 mg) 5. II Fokú AV-BLOKK 2 (Mobitz) - Intermittáló teljes AV-blok (2:1, 3:1) normális árvezetési idővel -Egyes ütések nem vezetődnek át. -Minden második P nem vezetődik át (2:1) -Egymást követően több P nem vezetődik át (Magas fokú AV-blokk.) - Oka: koszorúér-betegség, szívizom-károsodás. Terápia: - Oxigén, véna, monitor Page 151 / 255 - Atropin 0,5 mg i.v (max: 3 mg) - Adrenalin 2-10 μg/min i.v (Kritikus állapotban: Bolusban:0,05-0,1 mg iv) - Glukagon 1 mg i.v Sze

ismételhető - Dopamin: 5-20μg/ttkg/min perfúzorral 6. III Fokú AV-BLOKK (Teljes) - Szabályos pitvari akciók, teljesen blokkolt átvezetéssel. A p-hullámok, és a QRS-ek frekvenciája eltérő, egymástól független. Teljes blokk az AV-csomóban, a His-kötegben, a His köteg alatt - Pótritmus indulhat: - His kötegből (Frekvencia: 40-60/min, Keskeny QRS) - Kamraizomzatból (Frekvencia: 40-60/min, Széles, deformált QRS) - Súlyos haemodinamikai következményekkel - Oka: koszorúér-betegség, szívizom-károsodás, infarctus, vítium. Terápia: - Oxigén, véna, monitor - Atropin 0,5 mg i.v (max: 3 mg) - Korai pacemaker terápia - Adrenalin 2-10 μg/min i.v (Kritikus állapotban: Bolusban:0,05-0,1 mg iv) - Glukagon 1 mg i.v Sze ismételhető 7. Bradycardialis pitvarfibrillatio (Bradyarritmia) - Pitvarfibrillatiós (F-) hullámok (V1 elvezetés) - Szabálytalan, lassú átvezetés, Normális alakú, keskeny QRS - Szabálytalan kamraműködés, Magas emboliakockázat - A

pitvar pumpafunkciója megszűnik, negatív kihatás a perctérfogatra (-25%) - Oka: magas érnyomás (régi), koszorúér-betegség, cardiomyopathia, digitalis-, β-blokkoló – túladagolás. Terápia: - Csak klinikai tünetek esetén - Oxigén, véna, monitor - Atropin 0,5 mg i.v (max: 3 mg) - Aminofillin, Isoprenalin, Glukagon. - Korai pacemaker terápia 19.C A fájdalom oxiológiai jelentősége, jellegzetes fajtái, helyszíni fájdalomcsillapítási módszerek. Gyógyszeres fájdalomcsillapítás a sürgősségi ellátásban. A fájdalom a betegségre utaló egyik leggyakoribb jel, és ezáltal vezető tünetté válik. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy bizonyos esetekben a kórfolyamatot fájdalom nem kíséri, esetleg lokalizációja vagy szokatlan kisugárzása félrevezető (hasi folyamatok mellkasba sugárzó fájdalma, heveny ISZB epigastrialis kisugárzása stb.) A fájdalmas kórképekben szerencsés, ha az alapfolyamat befolyásolásával egyben a fájdalmat is

csillapíthatjuk (csonttörés rögzítése, simaizomgörcs oldása, ischaemiában a keringés javítása stb.) Máskor ez nem lehetséges, és a fájdalomcsillapítás önálló feladattá lép elő (égés vagy marószer okozta szövetsérülés). A fájdalom egyrészt a betegség felismerésének lehetőségét nyújtja ("princípium cognoscendi"), másrészt a betegből a menekülés kényszerét váltja ki (.,princípium agitandi") A fájdalomérzés élettana mindmáig nem teljesen tisztázott: specifikus receptorok, mediátorok és neuronnk szerepe vetődött fel. Valószínű, hogy az ingerelt receptorok száma és a szállított impulzusok frekvenciája együttesen szerepel a fájdalom keltésében ("pattern theory"). A fájdalomingerület tovavitelében neuronalis és kémiai synapticus hatások játszanak szerepet (.gate control theory"). A percepciós apparátus sejtjeit, ezek működését és az idegrostok ingerküszöbét polipeptidek

(endorfinok) módosítják. Klinikai fájdalomanalízis: Belszervi fájdalmak esetében az analízis célja a beteg szervek) azonosítása és a betegség súlyosságának megállapítása. A következőkre keresünk választ Mi, illetve hol fáj? Mennyire fáj? Page 152 / 255 Hogyan fáj? Milyen a fájdalom dinamikája? Milyen kísérőjelenségek észlelhetők? Mióta fáj? Gyógyszert szed-e/vett-e be? LOKALIZÁCIÓ A testfelszín aGYkérgi reprezentációja részletdús. Az egyes szervek Head-zónái a klinikumban jól ismertek Néhány esetben a segmentalis-horizontális áttevődés helyett a test hossztengelye irányában észlelünk fájdalomáttevődést. Például a rekeszkupola alatti folyamatok az azonos oldali vállban okoznak fájdalmat; a szív ischaemiája olykor az epigastriumban kelt fájdalmat, az appendix gyulladásos fájdalma a köldök irányába, a vesekólika a herékbe sugárzik stb. INTENZITAS Az erős fájdalmakat általában sympathoadrenerg vegetatív

reakciók kísérik. A vegetatívum részvétele a fájdalomnoxában a shock kifejlődésének fontos eleme. JELLEG - A gyulladásos fájdalom jól lokalizálható, pulzáló-lüktető jellegű, tartós, erőteljes. - A spasticus fájdalom periódusokban tűrhetetlenségig növekszik, ezen a szinten hosszabb ideig stagnál, majd alábbhagy; a csúcsok közötti szünetekben sem szűnik meg azonban teljesen. - Az ischaemiás fájdalom a vérellátás szempontjából veszélyeztetett szerven jelentkezik a szervműködés aktív fázisában, illetve terheléskor; a fájdalom folyamatosan növekszik, tartósul, de a terhelés vagy aktivitás megszűntével hamarosan elmúlik. - A distensiós fájdalom testüreg falának feszüléséből származik; folyamatos érzés; a testhelyzet, hasprés jelentősen képes foltozni. - A neuronalis (neuralgiform) fájdalom rövid, gyakran ismétlődő, villámlásszerű és heves; jellegzetesen betartja a beidegzési határokat; a fájdalom közötti

időszakban hypaesthesia vagy hyperaesthesia állhat fenn. A felsoroltak alapján kevert típusú fájdalmakkal is találkozunk. Például obliteráló érfolyamatokat kísérő neuritisek, gyulladások vagy kólikaszerű és gyulladásos fájdalmak cholecystitisben. EGYÉB SAJÁTOSSÁGOK A hirtelen keletkezett fájdalom csaknem mindig vagotoniát okoz (gyakori alsó fali szívinfarctusban, a könyök és a térd sérüléseiben), nem ritka az ájulás. A hirtelen kezdet pszichés ülterációt is eredményez, hiszteriform magatartás képében. Az ilyen hirtelen keletkezett fájdalom esetében anatómiai destrukciókra kell következtetni. Találkozunk paroxysmalis fájdalommal is. Vszonylag hirtelen alakul ki, a beteg ismeri, megszokta, ezért magatartása rendszerint fegyelmezett, visszafogott (migrain, angina pectoris). A fájdalom csillapítása HELYI FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS A helyszínen nehezen teremthető meg steril környezet, emiatt lokális anaesthesiát ritkán alkalmazunk.

Ha mégis, a következő feltételeket kell betartani: • Az érzéstelenítendő területen és 10 cm-es átmérőjű körében semmiféle szennyeződés, sebzés nem lehet, még excoriatio sem. • Kétszer kell a bőrfelületet zsírtalanítani és dezinficiálni. • A beavatkozó dolgozzék steril kesztyűben. • Egyszer használatos tű és fecskendő alkalmazandó. • Külön tű szükséges a gyógyszer felszívásához és másik a beadáshoz. • A sterilitás feltételezhető megsértése is kötelezővé teszi az eljárás újrakezdését, frissen elővett steril eszközökkel. Beszüremítéses (infiltrációs) érzéstelenítésre 1 %-os Lidocaint használunk, subcutan, kötőszövetbe, izomba, függően az érzéstelenítés idejétől kb. 10-20 ml helyszínen elégséges, kb 1 órára kapcsolja ki a fájdalmat 30 ml-nél több beadása kontraindikált. Helyszínen vezetéses érzéstelenítés bordatörésnél válhat szükségessé, különösen, ha többszörös,

sorozat- vagy ablakos. Nyálkahártya-érzéstelenítésre 10%-os Lidocain spray áll rendelkezésre. 2-4 expozíció kb 15-20 perces érzéstelenséget okoz. Page 153 / 255 ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A HELYSZÍNEN A helyszíni narkózisról módszertani útmutató szól. A helyszíni narkózis javallata: Kimentés. Fájdalmas, illetve más okból igen nehezen tűrhető beavatkozás, ha egyéb módszer nem eredményes. Szállítási trauma megelőzése. A szakma szabályainak megfelelően azok az esetek, amikor az orvos judíciuma alapján a beteg állapotának stabilizálása más beavatkozással nem érhető el, illetve nem tartható fenn. Személyi feltétel: • Aneszteziológiai és oxiológiai gyakorlattal rendelkező orvos. • Kellő gyakorlattal rendelkező, újraélesztésben jártas asszisztencia (szakképzett mentőápoló). Tárgyi feltétel: • Az alkalmas narkotikum. • A légútbiztosítás és a lélegeztetés eszközei. • A vénabiztosítás és a

volumenpótlás eszközei. • Pulzusoximéter. • Az esetleges szövődmények elhárításához szükséges gyógyszerek és eszközök. Az általános érzéstelenítésnek két módja van: inhalációs és intravénás. Inhalációs Gáz halmazállapotú fájdalomcsillapító keverék a Nitralgin. 50-50% N2O-ot és O2-t tartalmaz (így hypoxiát nem okozhat). Felhasználásakor inhalátorra van szükség, mely a keverék önadagolását teszi lehetővé. Együttműködő beteg magyarázat után megérti az önadagolás lényegét. Kísérletek szerint 10-20% közötti vérkoncentrációban 15 mg morphiumnak megfelelő a fájdalomcsillapító hatás. Zárt vagy feszülő pneumothoraxban, ileusban ellenjavallt. Intravénás Egyik eszköze a ketamin (Calypsol). Előnye, hogy jelentős fájdalomcsillapító hatása van, melynek fellépte megelőzi a narkózis kialakulását, és meghaladja annak tartamát. A teljes ébredés elhúzódhat, hallucinosis, pszichotiform reakció

zavarhatja A légzést általában nem deprimálja. A ketamin úgyszólván az egyetlen altatószer, mely javítja a perctérfogatot és emeli a vérnyomást. 2-2,5 mg/ttkg iv. adására az elalvás 1-2 percen belüli, a hatástartam 10-15 perc Az intramuscularis adag 4-10 mg/ttkg (gyermeknél kedvező lehet); ilyenkor az alvás nem mély, tartama kb. 30 perc. 0,25 mg/ttkg iv 0,5 mg/ttkg im spinalis analgesiát idéz elő narkózis nélkül; e hatás naloxonnal felfüggeszthető. A propofol (Diprivan) szintén gyors elalvást, 2-8 perc tartamú narkózist, gyors ébredést biztosít. Deprimálja a keringést, határozott vérnyomáscsökkenést, átmeneti légzéscsökkenést, esetleg apnoét okozhat. ANALGETIKUMOK Kábító fájdalomcsillapítók Gyakran használt kábító fájdalomcsillapítók: • morphin (5-15 mg); • petidin (Dolargan): 30-100 mg. A szintetikus opioidolc közül elterjedt: • nalbufin (Nubain; 10-20 mg); • tramadol (Contramal, 50-100 Nem kábító

fájdalomcsillapítók Közülük leggyakrabban használt szer a novamidazophen (Algopyrin; iv., 25-30 mg/ttkg), túlérzékenység relatíve gyakori. Page 154 / 255 20.A A vérnyomás a kisvérkör és a nagyvérkör egyes részein A szív , az agy, a szplanhikus-terület, a harántcsíkolt izom, és a bőr vérátáramlása. Keringés redisztribúciója. A kapillárisok felépítése, az AV shuntuk jelentősége, tanszportfolyamatok. Az oedema kialakulásának folyamata, formái A vérnyomás a kisvérkör és a nagyvérkör egyes részein: Amikor a kamrák összehúzódnak, a bal kamrai nyomás 8 Hgmm-rôl 120 Hgmm-re emelkedik. A kamrai összehúzódás ezen szakaszát szisztolénak nevezik. A szisztolé alatti legmagasabb nyomást szisztolés nyomásnak hívják. A relaxáció idôszakát diasztolénak nevezik. A diasztolé alatt az aorta véráramlása és nyomása csökken, de nem esik le nullára, mivel az aorta elasztikus összeugrása fenntartja a vér diasztolés

nyomását, mely fokozatosan a minimális 80 Hgmm-es nyomásra csökken. A szisztolés és a diasztolés nyomás közötti különbséget pulzusnyomásnak nevezik. Az artériás középnyomás a teljes szívciklus során átlagolt nyomás. A vér az aortából a nagy artériákba áramlik, ezen artériák kisebb izmos artériákra oszlanak, melyekbôl végül az arteriolák erednek. A vér az arteriolákba körülbelül 60-70 Hgmm-es nyomással ér el Az arteriolák a legkisebb erekig, a kapillárisokig vezetnek,. A kapillárisok nyomása az artériás oldalon 25 Hgmm a vénás oldalon 15 Hgmm körüli A jobb kamra – bal kamrával egyidejű – összehúzódása a vért a pulmonalis billentyűn át a truncus pulmonalisba juttatja, amely fokozatosan tovább oszlik létrehozván a pulmonalis keringés artériáit, arterioláit és kapillárisait. A pulmonalis keringés a szisztémásnál rövidebb és jóval alacsonyabb nyomású, 25 Hgmm-es szisztolés és 10 Hgmm-es diasztolés

nyomással. Nyomás változások: JP: 2-4 Hgmm, BP: 5-8 Hgmm, JK: 25 Hgmm – szisztolékor, 0 Hgmm - diasztolé Arteria pulmonalis 25 Hgmm szisztolékor, 15 Hgmm diasztolé, pulzusnyomás 10 Hgmm jobb oldalon BK 110-120 Hgmm szisztolé, 0 Hgmm diasztolé Aorta 110-120 Hgmm szisztolé, Hgmm diasztolé, Pulzusnyomás 40 Hgmm bal oldalon A szív, az agy, a szplanhikus-terület, a harántcsíkolt izom és a bőr vérátáramlása: Keringés redisztribúciója: Coronaria-keringés: - a coronaria-átáramlás nyugalomban kb. 80 ml/ 100 g percenként - mivel a myocardium kifejezetten aerob anyagcserét igényel, és az oxigén-kihasználás nyugalomban is közel maximális a coronaria területén , fokozott oxigén-igény kielégítése csakis a coronariakeringés fokozásával lehetséges - a coronaria keringés diastole függő coronaria keringés elégtelensége kialakulhat: - a szállított oxigén mennyiségének csökkenésekor, ezek hypoxiát hoznak létre - a coronaria keringés

csökkenésekor, ischaemia alakul ki - a myocardium oxigénigényének fokozódásakor szintén ischaemia alakul ki Leggyakrabban a különféle tényezők kombinációja vezet hypoxiás/ischaemiás coronaria-elégtelenséghez. A coronaria szűkület leggyakoribb okai: - artherosclerosisos szűkűlet nagyobb coronaria ágban - thrombosis - spasmus Az ischaemia súlyosságát befolyásolja: - szűkűlet mértéke, hossza, száma - szűkűlet jellege, kialakulásának sebessége - kollaterálisok kialakulása Krónikus myocardiális ischaemia esetén a mechanikus functio elégtelensége mellett a késői kamrai repolarizáció primér zavarai az EKG-n, valamint az ingerképzés/vezetés zavarain alapuló ritmuszavarok jellemzők. Klinikai megjelenési formák: - reverzibilis formák: átmenetiek, a coronaria-keringés rendeződésére szűnnek - stabil angina - instabil angina - prinzmetal angina 1 Page 155 / 255 - kevert formák - néma, myocardiális ischaemia - coronaria steal

syndroma - irreverzibilis formák: tartós, súlyos elégtelenség - acut myocardiális infarktus Következmények: - a szív teljesítménye csökken - cardiogén shock - kamra aneurysma - kamrafibrilláció - fizikai teljesítőképesség csökkenése - ischaemiás cardiomyopathia Agyi keringés: - az agy súlya a testsúlynak 2%-a, a perctérfogatnak kb. 15%-a, az oxigénfogyasztásnak kb 20-25%-a, a glucose felhasználásnak 70%-a jut az agyra - az agyi keringés autoregulációja: kb. 50-150 HGmm artériás középnyomás mellett az agyi keringés stabil - a széndioxid szint emelkedése növeli az agyi keringést - az egész agy anyagcseréje az aktuális aktivitástól függetlenül meglehetősen állandó - más szervekkel szemben az agy anaerob anyagcserére gyakorlatilag képtelen, ezért az agyi keringés 10 sec.ig tartó leállása, vagy vérnyomáscsökkenés miatt kb a normál érték felére esése már eszméletvesztést eredményez Agyi ischaemia/hypoxia: - lehet

globális vagy regionális - fokozatai szerint: - 20 ml/100g/min agyi keringés körül transzmitterek szintézisének és transzportjainak zavarai, neuronok működési zavarai, ioneltérések - 10 ml/ 100g/min agyi keringés alatt további ion-zavarok, szabadgyökök, acidosis, focalis necrosisok Ischaemiás stroke: - többnyire embolus alapján, átmeneti jelleggel vagy permanens jelleggel - ischaemiás oedema alakulhat ki és másodlagos bevérzés lehet - hyperglycaemia, hyperosmolaritás, tejsav rontják, hypothermia és barbiturát javitják a kilátásokat Haemorrhagiás stroke: - magas szisztolés nyomás vagy aneurysma-repedés miatt mély agyi területeken, vagy subarachnoideálisan vérzés - a bevérzett agyterületek necrotizálnak - további agyoedema lehet a következmény Renalis keringés: - a vesék vérátáramlása súlyukhoz képest rendkívüli: kb. a perctérfogat 20%-a áramlik át a veséken - a bőséges keringés inkább a megfelelő mennyiségű

glomerularis filtratum képzését szolgálja, nem csupán az oxigén-ellátást - normálisan a kéregállomány aránytalanul több vért kap, mint a velőállomány - Komolyabb keringés-csökkenés már tubuláris hypoxiát/ischaemiát és acut tubularis nephropathiát eredményez - a pangásos vese tubuláris funkciózavart is okoz, a pangás miatti szöveti hypoxia pedig az erytropoetinképzést fokozza Splanchikus keringés: - a bélrendszer, a pancreas, a máj és a lép együttes keringése szintén jelentős részt képvisel a perctérfogatból, nyugalomban kb. 1300-1400 ml/min a perfuzió, amiből mintegy 300-350 ml jut az a hepatica-ra - a bélrendszer megfelelő oxigénellátása szükséges a normális motilitás, valamint a szekréciós és abszorpciós működések biztosításához. - az intestinalis keringés hypoxiás, vagy pangásos elégtelensége esetén először az abszorpció károsodik, a bélbolyhok jellegzetes ellenáramlásos jellegű keringése miatt - a

következmény malabsorbtio - a motilitás inkább fokozott, később ez is csökken - pancreas ischaemia proteolyticus enzimek szabaddá válásához és kóros peptidek termelődéséhez vezet - pangásos máj esetén jellemző az ascites képződés 2 Page 156 / 255 - a teljes splanchikus keringés jelentősen beszűkűlhet, lelassulhat a szisztémás keringés minden olyan változása esetén, ami a perctérfogat megoszlásának eltérésével jár Izomzat és bőr keringés: - a vázizomzat perfúziója izommunkában nagyságrenddel nagyobb, mint nyugalomban - az izom-keringés elégtelensége így nem nyugalomban, hanem izommunka során szembetűnő, és felelős a jólismert, nagyon gyakori izomgyengeségért - a bőr keringése nyugalomban alacsony, miként oxigén-igénye is - a bőrkeringés fokozása hőszabályozási céllal gyakori - extrém erős meleg hatásban a bőr átáramlása a percenkénti 6-6,5 litert is meghaladja - ha melegben a bőr-átáramlás fokozása

korlátozott, a meleggel szembeni védekezés lesz zavart, ami hyperthermiára való hajlamot jelent, szívelégtelenségben jellemző a hőgutára való hajlam Kisvérköri keringés: - a tüdők vértartalma változó, de mindenképpen lényegesen kisebb a nagyvérkörénél - a kisvérköri kapilláris keringés és annak megoszlása az art. pulmonalis nyomás mellett az arteriolák vasomotor tónusától függ - vagushatásra enyhén csökken, sympathicusra enyhén nő az érellenállás, a sympathicus idegek kifejezettebb konstrikciót okoznak a pulmonalis vénákban - a kapillárisokon nyugalomban kb.0,7-0,8 sec, magas perctérfogat esetén 0,3 sec alatt áramlik át a vér, ez az idő áll rendelkezésre a gázcserére - az art. pulmonalis nyomás emelkedését eredményezik: - vasokonstriktor jellegű változások - thromboemboliás jellegű eltérések - venoocclusiv jellegű változások - a pulmonalis hypertonia következményei: cor pulmonale kialakulása nagyvérköri

pangással, esetenként pulmonalis pangás és a feszülésre érzékeny receptorok izgalma dyspnoeval, legsúlyosabb formában tüdőoedema A kapillárisok felépítése: - Az érrendszer legtágabb szakaszát alkotják - Falukon kereszül történik a gázcsere, a tápanyagok felvétele és a salakanyagok leadása - Falukat endothelsejtek és lamina basalis alkotja - Fontos a kapillárisok endothelsejtjeinek szintetizáló és anyagcsere-működése Antithrombogén funkciójuk is van A kapiláárisoknak több fajtáját különítjük el falszerkezetük alapján: - kontinuus falú kapilláris: izomban, tüdőben, idegrendszerben - fenesztrált falú kapilláris: endokrín szervekben, epehólyagban, bélben Falán 80-100nm-es nyílások vannak - sinusoid kapilláris: májban , lépben, vesében falszerkezete változatos, eltér más kapillárisokétól Az AV shuntök jelentősége: - Az arteriolák és a venulák közötti másik érkapcsolat - Falszerkezetét az endothelrétege az

ér teljes hosszában körülvevő simaizomréteg és ennek bőséges vegetatív beidegzése jellemzi - A shunt arteriolás szakaszának lumenében ún. intimapárna van - Normális simaizomtónus mellett az intimamegvastagodás elzárja a lument, ezért az ér által ellátott területen nincs vérkeringés - Amennyiben a shunt izomfala ellazul, úgy lumenébe az arteriola felől beáramlik a vér A shuntből semmilyen elágazás nincs, így a vér az arteriolából közvetlenül a venulába jut, elkerülia kapilláriskat Transzportfolyamatok: A kapillárisfalon keresztül az anyagtranszport diffúzióval, ill. filtrációval történhet Diffúzió: - diffúzió útján a gázok és a zsíroldékony anyagok jutnak át az érfalon - az áramlás iránya a nyomásviszonyoknak megfelelően a lumenből az interstitiális térbe vagy megfordítva történik - a diffúzióval történő anyagtranszport nagyon gyors Filtráció: - a hidrodinamikai törvények alapján történik - a

kapillárisfal szemipermeábilis hártya, amely a nagy molekulájú anyagokat (fehérjék) nem engedi át 3 Page 157 / 255 - a normális vérplazma kolloidozmotikus nyomása a kapilláris vérben kb. 25Hgmm ugyanakkor a nagyvérkör legtöbb területén az interstitiális folyadék ozmotikus nyomása csak 3-4 Hgmm - ezért, meg a vérnyomás filtráló hatása következményeként az áramlás a falon át a vérből kifelé történik. A szövet közti folyadék és a nyirokkeringés: - a szövet közti résekben kesztyűujjszerűen kezdődnek az egyrétegű endothelsejtfallal a nyirokkapillárisok - ezek endothelsejtjei könnyen átengedik a nagy molekulákat is, így a fehérjéket, sőt a sejtes vagy a korpuszkuláris elemeket is - a nyirokkapillárisokban a periféria felől a centrum felé nyíló billentyűk segítik a centrum felé történő egyirányú áramlást - a nyirokkapillárisok nyirokerekké, majd egyre nagyobb nyiroktörzsekké alakulnak - a nyirokerek a

nyirokcsomóba torkollnak - a jobb testfél felső negyedéből összeszedődő nyirok a ductus lymphaticus dexteren keresztül a jobb oldali v. jugularis és v. subclavia egyesülésénél kialakult szögletbe torkollik - a test háromnegyed részében termelődött nyirok pedig a ductus thoracicuson át a bal oldali v. jugularis és v subclavia alkotta szögletbe ömlik - a nyirokfolyadék végül visszakerül a keringésbe - a nyirokerekben a nyirok egyirányú áramlását részben a környező szövetek mozgása következtében létrejövő kompresszió, részben a nagyobb nyirokerek endotheljét körülvevő simaizomelemek spontán ritmikus kontrakciója biztosítja Liquor: Magzati vérkeringés: - a magzati keringés a 8-12.magzati hét időszakában alakul ki a placenta magzati felszínén felfrissült vér a vena umbilicalison érkezik a magzat testébe a v. umbilicalis két ágra válik az egyik ág a v. portae-ba ömlik, így a placentába arterializálodott vér nagy

része először a májba kerül a másik ág a máj felszínén futó ductus venosus / Arantii/-on keresztül a v.cava inferiorba jut a v. cava inferior a jobb pitvarba ömlésekor 3 -féle oxigenizáltságú vért tartalmaz: a magzat alsó testfeléből érkező vénás vér a v. hepaticae-n keresztül érkezett vért a ductus venosuson keresztül érkezett vér a v.cava inferiorból a jobb pitvarba áramló, kevert vénás vér a foramen ovalen keresztül a bal pitvarba jut a bal pitvarból a vér a bal kamrába, majd onnan az aortába jut. A v.cava superioron keresztül a jobb pitvarba áramló CO2-ben dús vér a jobb kamrába jut a jobb kamrából a vér az a. pulmonalisba jut, a tüdőben azonban csak 10-15%-a kerül , a többi a ductus arteriosus Botallin keresztül az aortába folyik a magzat testéből a vér az a. iliacae-ból kiinduló arteria umbilicalison keresztül jut a köldökzsinórba, majd a a placenta magzati felszínére, ahol megtörténik a gázcsere. Az oedema

kialakulásának folyamata: az arteriolák simaizomzatának összehúzódása vagy elzáródása következtében egyes területeken a vér áramlása lelassul, pangás, vagy stasis alakul ki hosszabb fennállása esetén a lelassult vérben alvadási folyamat indul el, és microthrombusok keletkeznek ezek kisebb ereket elzárnak, s az ér által ellátott területen oxigénhiány alakul ki, majd a környezetben lévő sejtek elhalnak a vénás pangás a kapillárisokból a vérelfolyás akadályozottsága miatt alakul ki amennyiben a vénás visszafolyás a szív irányába gátolt, úgy a kapillárisok területén a keringés lelassul vagy megáll a meglassult vénás áramlás következtében a pangó vér nyomása az érfalra megemelkedik, a szövet közti térből nem tud elegendő folyadék a vénás szakaszba visszaszívódni így a szövet közti folyadékmennyiség felszaporodik, elvezetését a nyirokerek nem képesek biztosítani, oedema alakul ki. 4 Page 158 / 255 20.B

A shock folyamata, formái, tünetei, ellátása Shockon a peripheriás keringés rosszindulatú, öntörvényűen progrediáló zavarát értjük. A kiváltó tényezők alapján ismerünk traumás, égési, műtéti. vérzéses, cardiogen stb shockot Az oxiológiában a shockfolyamatokat két nagy csoportba soroljuk: vasoconstrictiós és vasodilatatiós shockot különítünk el. Vasoconstrictió: Ez a gyakoribb. Oxiológiai szempontból idesoroljuk a vérzéses, a traumás, az égési, továbbá a cardiogen; a tüdőembolia, valamint a pericardialis tamponád okozta shockot. Patomechanizmus és tünetek:A kórtényezők közös nevezője a (hirtelen kialakuló és progresszív) perctérfogat-csökkenés. Mivel a keringés a shock kialakulásával erősen centralizálódik (a szív, a tüdő, az agy perfúzióját átmenetileg biztosítva), a mostohán perfundált szervek (a vese, a máj, a gyomor-bél huzam) egy idő után irreverzíbilisen károsodnak, és a beteg - noha a

keringést (a shock látványos részét) esetleg sikerült is rendezni - több szerv elégtelensége következtében később is meghalhat. A shock ilyetén irreverzíbilissé válását azonban csak utólag mondhatjuk ki. A shock kardinális tünetei: - Jellegzetes küllem: szürkés-sápadt, gyakran márványozottan cyanoticus, csökkent turgorú, aprócseppesen verejtékes, hűvös bőr. - Szapora, rossz (és egyre romló) kvalitású (könnyen elnyomható) pulzus. - Fekvő helyzetben a végsőkig megtartott eszmélet mellett jellegzetesen alterált tudat: vagy pszíchomotoros nyugtalanság, vagy inadekvát közömbösség. Oliguria, majd anuria: ez az egyetlen, az oxiológiában nem értékesíthető kardinális shocktünet. - Kezdeti ingadozás, olykor átmeneti emelkedés után progresszíven csökkenő vérnyomás. A shock diagnózisa: (Ritkán okoz nehézséget) - A diagnosztikában fontos, hogy mindig a tünetek összképét értékeljük, sosem egyik-másik elemeket

kiragadva. A peripheriás keringés zavarát látványosan demonstrálja a kapilláris-újratelődési idő megnyúlása: a körömágyat megnyomás után elengedve figyeljük a vérrel telődést; és a sajátunkhoz viszonyítjuk idejét. A normális felső határa 3-5 másodperc A pulzusszám és a (Hgmm-ben kifejezett) systolés vérnyomás hányadosaként számított shockindex 1 fölé emelkedése kialakuló, illetve progrediáló shockot jelez. A shock korai felismerése a sikeres kezelhetőség záloga. Ilyenkor a küllem már többé-kevésbé jellegzetes, a pulzus is szapora, de a vérnyomás érdemben még nem csökkent, sőt kissé emelkedett is lehet (főleg a diastolés érték). A hypovolaemiás shock időben végzett egyszerű beavatkozásokkal többnyire meggyógyítható, a más típusú (cardiogen stb.) shockfolyamatok halálozása azonban 50-90%-ot is elérhet Mivel a folyamat lényege mindig az érrendszer kapacitása és a vérvolumen közötti eltérés, ennek

megszüntetésére kell törekednünk úgy, hogy közben a szöveti perfúzió javuljon. Mivel a kapacitás csökkentése rontja a perfúziót, a shock kezelésének első és prehospitálisan gyakran egyedüli eszköze a volumenpótlás. A helyszíni shocktalanítás alapelvei Lapos fektetés megemelt alsó végtagokkal, jó légzés mellett esetleg 15°-os Trendelenburg-helyzet. Az azonnal megszüntethető okolt (például artériás vérzés) kikacsolása. Teljes fizikai és pszichés nyugalom; védelem a lehűlés ellen: izolációs fólia a beteg alá! (a már lehűlt beteget melegíteni nem kell!). A légzés optimalizálandó (a rossz szöveti perfúzió mellett ennek nagy a jelentősége!): jelentéktelen légúti akadályt is meg kell szüntetni; jó légzési percvolumen láttán 4-G l/perc ütemben 40%-os oxigén adása, orrszondán át; csökkent légzési percvolumen gyanújában lehetőleg intubálás és lélegeztetés (40-100% oxigénnel), de legalább

légzésasszisztálás oxigéndúsítással. Vénabiztosítás: Legalább két nagy lumenű vénát biztosítsunk, stabil helyen (lehetőleg az alkaron). Ha ez nem sikerül egy-két percen belül, pungáljuk a v. jugularis externát, és az ezen keresztül megkezdett gyors ütemű volumenpótlás közben keressünk ismét peripheriás vénát. Volumenpótlás fájdalomcsillapítás, kábítószert igényel iv. Ha a kábítószer ellenjavallt - Nitralgin; - Nitralgin+Seduxen (5-10 mg) iv.; 5 Page 159 / 255 - Nitralgin+Seduxen+Ketamin (0,25-0,5 mg/ttkg iv. vagy 0,5-1,0 mg/ttkg im) adható Inotrop kezelés. Elsősorban a belgyógyászati shockformákban (tüdőembolia, infarctus stb kapcsán) alkalmazzák, gyakran vasodilatatorral kombinálva. VOLUMENPÓTLÁS Volumenpótlásra kolloid és krisztalloid készítményeket használunk. Mindkettő "hígítja" a vért, azaz csökkenti a haemoglobin koncentrációját és a térfogategységre eső vörösvérsejtszámot.

Krisztalloidok A krisztalloid oldatok a hypovolaemia, illetve hypovolaemiás shock kezelésének megkezdésére alkalmas volumenpótszerek. A teljes extracelluláris térben oszlanak meg: háromnegyed részük az interstitialis térbe kerül, mindössze egynegyedük marad az érpályán belül. Kolloid oldatok A krisztalloid oldathoz akár csak kis koncentrációban kolloidot adva csökken a shocktalanításhoz szükséges idő és folyadékmennyiség, tartósabb a volumentöltő hatás; javul az oxigéntranszport és nő a szövetek oxigénfelhasználása. A makromolekulák kevéssé hatolnak át a kapillárismembránon, nagyrészt az érpályán belül maradnak, és itt vizet kötnek meg, mely jelentős részben az interstitiumból származik, így az interstitialis folyadéktér csökken. Cardiogén shock A bal kamrai izomtömeg több mint 40%-ának elvesztése vagy súlyos dysfunctiója cardiogen shockhoz vezet, melyben hypotonia, centrális és dominálóan peripheriás keringési

elégtelenség, emelkedett bal kamrai töltőnyomás, oliguria jellemző. A biztosan cardiogen shock kezelésében a keringés stabilizálására törekedés mellett döntő a kiegészítő beavatkozások szerepe: • Az esetleges fájdalmat csillapítani kell. • Biztosítani kell a kielégítő oxigenizációt. • Az önmagában hemodinamikai hátrányt okozó ritmuszavarokat meg kell próbálni megszüntetni. • Az akut coronarographiának és esetleges revascularisatiónak a bal kamrai systolés dysfunctio potenciális reverzibilitása szempontjából elsőrendű jelentősége lehet. Elérhetőségéig, illetve hiányában (ha addig nem nem végezték el, és más tekintetben is fennáll a javallata, fibrinolyticus kezelés végzendő). • A keringés stabilizálása az esetleges hypovolaemia korrekciója mellett dopamin 5-15 µg/ttkg/perc ütemű adását jelenti (infúzióban vagy perfuzorral), a systolés érték minimálisan a ,.veseküszöb" fölé vitelével

Eredetileg ép vesefunkció mellett 90-100 Hgmm systolés érték már elfogadható. A tensio normalizálódása után dobutamin indikált önmagában vagy csökkentett dózisú dopamin mellett. A cardiogen shock racionális kezelését hosszabb távon csalt hemodinamikai monitorozás segítségével lehet folytatni. • A cardiogen shockos beteget olyan osztályon célszerű elhelyezni, ahol invazív eljárások (coronarographia, PTCA, intraaorticus ballonpumpa) elérhetősége adott. Septicus shock Sajátos átmenet a vasoconstrictiós és a vasodilatatiós shocktípus között. Két fázisban zajlik A bakteriális bomlástermékek hatására vasodilatatio keletkezik. A vasodilatatiós fázisban hirtelen extrém módon romló peripheriás keringés hullafoltjelenséget eredményezhet, a betegségre jellemző maculopapulosus bőrvérzések mellett. Septicus shockkal az oxiológus ritkán találkozik, az ellátás komplex intézeti feladat. Helyszíni ellátás: • oxigén adása

(orrszondán át 2-4 l/perc); • volumenpótlás (a bal kamrai töltőnyomás elvileg 12-15 Hgmm-en kívánatos); • dopamin; ha az artériás középnyomás 60 Hgmm feletti, inkább dobutamin Vasodilatatios shock A vasoconstrictiós shockhoz képest jóval ritkább. Az ellátás gerince vasodilatatiós shockban is a bőséges volumenbevitel Leggyakoribb képviselője az önmagában egyébként meglehetősen ritka anaphylaxiás shock. Anaphylaxiás shock Az anaphylaxiás folyamat felismerése: Jellegzetes előzmény az érintkezés gyógyszerrel, ritkábban vegyszerrel. A kórfolyamat kifejlődése változó sebességű lehet, gyakran észlelhető az eleinte jelentéktelennek induló allergiás folyamat (csalánkiütés) rapid súlyosbodása. 6 Page 160 / 255 Súlyos esetben már csalt a keringés katasztrofális összeomlásának képét látjuk; anaphylaxiás mechanizmusra irányíthatja a figyelmet a vérnyomás zuhanása mellett paradoxnak tűnő bradycardia, valamint

bőrpír, urticaria, bronchospasmus, bélgörcsölt, hányás, hasmenés jelentkezése. 20.C A betegpozicionálás lehetőségei, szabályai, jelentősége az oxiológiában. A beteg szállítás alatti testhelyzetének elő kell segítenie a kórfolyamat rendezését vagy legalább progressziójának lassítását, emellett hozzá kell járulnia a szállítás szubjektív elviseléséhez. Ekként a testhelyzetet meghatározza: az alapbetegség (sérülés) jellege, a beteg aktuális állapota, a szállíts közben várható (vagy észlelt) szövődmény, a beteg (előbbiek által korlátozottan figyelembe vehető) kívánsága, illetve az általa spontán elfoglalt testhelyzet. A testhelyzetet nagymértékben befolyásolja a szállítóeszközök technikai feltételrendszere . A rohamkocsik újabb hordágyai alkalmasak Trendelenburg-, illetve ellen-Trendelenburg-helyzet fenntartásra a kocsin kívül is, gurítás közben. Ülő helyzet Szokásos szállítási mód, ha nem indokolt

a fekvés, vagy ha azt a beteg szubjektíve rosszul tűri, és az ülő helyzet objektíve megengedhető. kompromisszumként használható a beteg mentőgépkocsihoz szállításakor: szűk lépcsőházü liftes ház emeletéről való elszállításkor: lábánál-támlájánál megfogott, erősen hátradöntött székben vagy tolószékben, lifttel mozgatjuk a beteget; kimentéskor (mély gödör, barlang stb.) félülő vagy ülő helyzetben vákuummatracban rögzítjük a beteget, és több segítő közreműködésével, esetleg kötéllel emeljük ki. A hagyományos ülő szállítás különösebb magyarázatot nem igényel, ügyelni kell azonban arra, hogy a beteg biztonságosan tudjon menet közben támaszkodni-kapaszkodni. Használjunk biztonsági övet! Fekvő helyzet Abszolút indikált, ha a beteg perifériás keringési zavar (collansus, shock), a testtartási reguláció elégtelensége (eszméletlenség) vagy nagyfokú gyengeség miatt nem képes (egyáltalán vagy

biztonságosan) ülni. Tanácsos fekve szállítani, akinél állapotrosszabbodásra számítunk vagy aki tudatzavar, nyugtalanság, agresszivitás miatt kiszámíthatatlan magatartású. Ilyenkor a beteg fejénél, támadástól védve, ugyanakkor beavatkozásra készen lehetünk. Hanyatt fekvés Az alább említett speciális oldalt fekvő helyzetektől eltekintve a fekvő beteget mindig hanyatt fekvésben szállítsuk, mert a hordágyról való lecsúszás-legurulás veszélye így a legkisebb. (Erre minden szállítási módnál figyelni kell.) A hordágyon a beteget hevederrel kell rögzíteni. A szokványos hanyatt fekvő helyzetben a hordágy fejvégét - ha speciális szempont mást nem indokol - a beteg kényelmének, kívánságának megfelelően állítjuk be. A koponyasérültet 15-30 °-ra megemelt felsőtesttel fektetjük. (Elvileg elegendő volna csupán a fej megemelése, ez azonban technikai nehézség mellett a nyaki vénák megtöretésének, illetve

kompressziójának veszélyével jár, ami az intracranialis nyomást emelheti, csakúgy, mint a fej oldalra fordulása. Hasonló felsőtest-megemelést alkalmazunk cardiogen shock esetén. A nehézlégzéstől, mellkasi fájdalomtól szenvedő, illetve mellkassérült beteget 45-60°-ra megemelt felsőtesttel fekve (ún. félülő helyzetben) szállítjuk Ájult vagy shockos beteg szállításakor az alábbiak lehetnek a fektetési módok: lapos hanyatt fekvés 15 °-ra megemelt felsőtesttel (kifejezett balszívfél-elégtelenség tüneteivel járó cardiogen shockban); lapos hanyatt fekvés 30 °-ra megemelt alsó végtagokkal; 15 °-os döntésű Trendelenburg-helyzet: hanyatt fekve (ha az eszmélet megtartott), stabil oldalfekvésben (ha a beteg eszméletlen, de intubálatlan); felpolcolt felsőtesttel és felhúzott helyzetben alátámasztott térdekkel szállítunk akut hasi katasztrófa esetén. Oldalt fekvő helyzet. 7 Page 161 / 255 Az alábbi három eset kivételével

általában kerülendő, stabilitási okokból: Stabil oldalfekvés: Az eszméletlen, spontán légzésű és eringésű beteg oldalra fektetése biztosítja a szabad légutaltat és viszonylag jól véd az aspirációtól. A tónustalan nyelv ilyenkor nem hátra, hanem oldalra csúszik a szájüregben, és az esetleges hányadék, vér, nyál a szájon át kifolyik Sérülés esetén - ha a stabil oldalfelevés elengedhetetlen - a következő módosítások válhatnak szükségessé: Az alsó végtag törésekor a tört végtag kerül alulra. A kar vagy a kulcscsont törésekor az ép oldal kerül alulra. A mellkas sérülésekor az ép oldal kerül felülre. Hordágyon - a stabil oldalfekvés fenntartásával - shockos betegen Trendelenburg-helyzetet, az eszméletlen koponyasérültön pedig fordított Trendelenburg-helyzetet hozunk létre. Abszolút ellenjavallat: gerinctörés!* A keringés és/vagy a légzés reanimatiójára a stabil oldalfekvő helyzet nem alkalmas. kissé

felemelt felsőtesttel, a sérült oldalra célszerű fektetni mellkassérültet (ha más szempont nem érvényesül); bal oldalára fektetjük a terhesség kapcsán a vena cava kompressziójától fenyegetett beteget elégítő keringésű, eszméletlen beteget az aspiratio Hason fekvés Hasra ritkán fektetünk beteget. Arckoponyasérülteknél válhat szükségessé olyképpen, hogy a beteg homlokát és állát alátámasztjuk. Így a sérült részek felszabadulnak a nyomás alól; vér, váladék akadálytalanul ürül, a légzőnyílások pedig szabadon maradnak. Sérült vagy gyulladásos végtagot mindig fel kell polcolni a vénás keringés javítása, a pangás elkerülése és a szállítás szubjektív tűrhetőségének elősegítése érdekében. Kombinációs lehetőség: csaknem valamennyi fektetési módot lehet vákuummatracban is alkalmazni, ha rögzítés is szükséges. 8 Page 162 / 255 21.A A vérnyomás és befolyásoló tényezői, RAAS, a szimpatikus és

a paraszipatikus idegrendszer hatása az érrendszerre, az érfal reflexei, hormonális és helyi hatások Vérnyomás és befolyásoló tényezői: A vérnyomás az az erő, amit a bal kamrából kilökött vér, az erek falára kifejt. Jellemzői:  az artériás szakaszon a vérnyomás szabályszerűen ingadozik  a kamrasystole megfelelő nyomással képes kipumpálni a verőtérfogatot az erekbe  systoles nyomás – 120 + - 20 Hgmm  kamrasystole alatt az érfal megfeszül – potenciális energia – biztosítja a vérátáramlást a kamradyastole alatt  dyastoles nyomás – 80 + - 10 Hgmm  pulzusnyomás  a systoles és dyastoles nyomás közötti különbség  középnyomás  a szívciklus során folyamatosan mért nyomásértékek átlaga  aorta szélkazánfunkció  a bal kamrából kilökött vérmennyiséget nehéz lenne az aorta lumenének megfelelő véroszlopként továbbítani, ezért az aorta fala kamrai systolet követően kitágul. A

systole után a bal kamrába a nyomás csökken az aorta billentyűk záródnak és az aorta fala elkezd összehúzódni. Meghatározó tényezői:  átáramló vér térfogata  perifériás ellenállás Befolyásoló tényezői:  életkor  nem  izommunka  alvás  testhelyzet  érzelmek  terhesség Renin-angiotensin-aldoszteron rendszer – RAAS:  az angiotensiogén a májban termelődik  a renin a vesében termelődik és az angiotenzinogént angiotenzin I.-é alakítja  az angiotenzin I. (dekopeptid) még hatástalan anyag, ami nem befolyásolja a vérnyomást  a tüdőben képződő ACE – angiotenzin convertáló enzim hatására az angiotnzin I.-ből angiotenzin II (oktopeptid) keletkezik, ami szűkíti az arteriolákat, fokozza az aldoszteron szekréciót – ami fokozza a Na ion visszaszívást, melyet passzívan követ a víz, illetve a hypothalamusban – a szomjúságérzetet valamint az ADH szekréciót növeli, aminek következtében

nő a gyűjtőcsatorna falának permeábilitása a víz számára  ezek következtében emelkedni fog a vérnyomás A sympatikus és parasympatikus idegrendszer hatása az érrendszerre: Parasympatikus hatás:  negatív chromotrop hatás  csökken az ingerképzés frekvenciája  negatív dromotrop hatás  csökken az ingerület vezetési sebessége  negatív bathmotrop hatás  csökken a szívizom ingerlékenysége  negatív inotrop hatás  csökken az izomösszehúzódás ereje  negatív tonotrop hatás  csökken a szívizom nyugalmi tónusa  Neurotranszmittere: acetilkolin Sympatikus hatás:  azonos, mint a parasympatikus hatások, de ellenkező – pozitív előjellel  a sorrend eltérő, a sympatikus pozitív inotrop hatás a legkifejezettebb  Neurotranszmittere: noradrenalin Az érfal reflexei: Lovén-reflex: perifériás érző idegek erős ingerlése  RR emelkedés – érszűkület Page 163 / 255 miatt Atrio-renalis

(térogati) reflex: jobb pitvarfal feszülés  vasodilatatio a vese afferens arterioláiban  glumerulusfiltráció fokozódik Chusing-reflex: az intracraniális nyomás emelkedése, szisztémás érszűkületet, vérnyomásemelkedést vált ki, ami fenntartja az agy vérátáramlását a megnövekedett intracraniális nyomás ellenében is. Humorális és helyi hatások: Humorális szabályozás:  Vasopressin (ADH) érszűkítő hatás az arteriolákon befolyásolja a keringést – fokozza a gyűjtőcsatorna falának permeábilitását a H2O számára  Adrenalin fokozza szívműködést érszűkület – arteriolákon értágulat – elvékonyodó coronáriákban, harántcsíkolt izmokban fokozza a közbülső anyagcserét  Angiotenzin II. szűkíti az atreriolákat RR nő hypothalamusban termelődik, hypophizisben tárolódik a vese gyűjtőcsatornáinak permeábilitását növeli a víz számára, ami visszaszívódik  Aldoszteron Na-ion és K-ion visszaszívás

H-ion kiválasztás – vérvolumen szabályozás  Atriopeptin (ANP) fokozza a glomerulusfiltrációt és a Na-ion kiválasztását  Endothelium sejtek értágító anyagai  Endothelium sejtek érszűkító anyagai endothelin 1. – a legerélyesebb vasoconstrictor anyag a szervezetben Helyi szabályozás: 1. fizikai szabályozás érfal feszülés – vasoconstrictio – Bayliss-effektus hideg hatás – érszűkület meleg hatás – értágulat 2. lokális vasoaktív anyagok hystamin  arteriolák – értágulat, vénák – érszűkület, kapillárisok – permeábilitás fokozása serotonin  véralvadás – érszűkítő hatás, agyi erek – spazmus, tüdő – allergiás reakciókat kísérő érreakciók, emésztőnedvek – termelését fokozza bradycinin  értágulat – exocrin mirigyek prostaglandinok  értágító és érszűkítő hatásuk is van 3. anyagcseretermékek 21/B A hypertenzió és fajtái, ellátása, thromboembóliás kórképek és

ellátásuk Fogalmi meghatározás:  aktuális vérnyomás  a meghatározatlan körülmények között mért egyetlen eseti vérnyomás  bazális vérnyomás  az ismeretlen és standardizált körülmények között (reggel fekve) mért vérnyomásérték  hypertensio  a 150/90 Hgmm-t meghaladó aktuális vérnyomásérték Page 164 / 255  hypertonia  a 150/90 Hgmm-t meghaladó bazális vérnyomással járó kórállapot  hypertensiv excessus  az ismert basális vérnyomásértéket jelentősen meghaladó aktuális érték  hypertensív krizis  az életveszélyes mértékű hypertensív excessus, amely rendszerint hypertónia betegségben keletkezik Néma hypertensiók:  a betegnek nincs panasza, viszont a vérnyomásmérő magas értéket mutat  vannak panaszok, de ezek nem hozhatók összefüggésbe a vérnyomással  az aktuális vérnyomás eltér a beteg bazális értékétől Intézkednünk kell, ha:  gyermeken észleljük 

terhes asszonyon észleljük  mértéke meghaladja a 240 Hgmm-es systoles vagy a 110 Hgmm-es dyastoles értéket Intézkedés: helyszíni csökkentés szakintézetbe szállítás Acut hypertensio:  szinte mindig panaszokat okoz fejfájás szédülés enyhe tudatzavar bélpanaszok vizeletürítési panaszok Hypertensív enchephalopathia: Okok:  antihypertenzív szerek elhagyása vagy nem megfelelő szedése illetve felszívódása  terhességi toxaemia  uraemia  acut porphyria  phaeochromacytoma Tünetek:  kínzó, lüktető fejfájás  hányinger, hányás  látászavar  szikralátás, látótérkiesés  eszméletvesztés, convulsiók  szédülés, fülzúgás  tudatzavar  sápadtság  heves bélmozgások  neurológiai góctünet nincs Magasvérnyomás terápiája:  ACE gátló  Tensiomin tbl. 6,25-25 mg sl  Ebrantil 12,5-25 mg lassan iv. 5 perc alatt, majd 50 mg infúzióban  FSD 40-60 mg iv. Csökkentés mértéke:  ha

meghaladja a 220/110 Hgmm-t  max. a kiindulási érték 25 %-val lehet csökkenteni Hypertenzív krizis:  népbetegség  gyakori az előfordulása, sokáig tünetmentes marad (néma RR ) Kialakulásában szerepet játszik:  étkezés, elhízás Page 165 / 255      Diabetes mellitus vesebetegségek congenitalis vitium polycytaemiával járó állapotok arteriosclerosis Amennyiben egyik csoportba sem sorolható, akkor esszenciális hirpertóniáról beszélünk. Tünetek:  fejfájás, fáradékonyság, szédülés  szervi elváltozások  bal kamra hipertrófia  szemfenéki kép  merev, kihúzott arteriolák, kereszteződési tünet, pontszerű vagy tartós bevérzés, papilla ödéma  EKG  bal deviáció, V4-5-6 magas R hullám, ST depresszió  a szívcsúcslökés kiemelkedik  az aorta fölött a II. hang fémes  relativ coronaria insuffitientia a bal kamra hipertrófiája miatt  decompensalt fázis  ödémák, HBSZE

tünetei, majd HJSZE is  szövődmény  CVL, encephalopathia hypertonica  akut tünetek: agyi góctünet, cardiális elégtelenség Ellátása:  nem szükséges a vérnyomás normalizálására törekedni, csak csökkenteni  160 Hgmm alá ne, azt is csak 3-5 órán belül.  HK-ben: parenterális csökkentés  Cordaflex 1 puff  ha nem használ kb. 10 perc múlva megismételhető  Ebrantil HK-ben 12,5 mg bolusban lassan (5-10 perc alatt)  majd RR controll. maximum 2x ismételhető 15 percenként. Infúziós pumpával: 9-10 mg/óra adható Célszervi manifesztációk kezelése:  HBSZE  20-40 mg FSD  AP Nitro-Pohl 0,75-3 mg/óra perfúzorban THROMBOEMBÓLIÁS KÓRKÉPEK Akut arteriás elzáródás Hirtelen elzáródik egy ( vagy több) arteria, aminek klinikai tünetei és következményei függnek:  az arteria helyétől  nagyságától  a vérellátás nélküli terület elhelyezkedésétől és kiterjedésétől Az occlusio oka: 

embólia  thrombozis Akut arteriális thrombozis  általában úgy keletkezik, hogy egy súlyos atheroscleroticus plakkokkal fedett intima ulcerálódik, rajta rövid idő alatt thrombus képződik, és teljes elzáródás alakul ki. Elősegítheti a thrombosis létrejöttét:  hypertensio  mechanikus hatás  polycythaemia  dehydratio Tünetek:  rendszerint hirtelen jelentkezik Page 166 / 255     az elzáródástól distalisan a testrész elsápad, bizsergés, paraesthesia fájdalom a bőr tapintata hűvösebb az arteriák tapinthatatlanná válnak Terápia:  ha mód van rá, minél előbb, max. 12 órán belül embolectomiát kell végezni  transluminális angioplastica, endarterectomia, graft behelyezése is szóba jön  konzervatív kezelési lehetőségek közül a thrombocytaaggregáció gátlása, fibrinolysis, heparin és értágítók adása jön számításba Az akut elzáródás okozta állapot prognózisa nem túl jó, az

esetek 10-30%-ában az életet, 20-25 %-ában a végtagot veszélyezteti. Az arteria carotis heveny elzáródása életveszélyes állapot, súlyos neurológiai tüneteket okoz. Műtétre csak kivételesen kerül sor. Az arteria mesenterica superior akut elzáródása heveny hasi katasztrófa képében jelentkezik. Embólia  a szívből vagy az érrendszer más pontjáról vérrög szakad le, mely az érpálya distalisabb szakaszán, legtöbbször az érbifurcatióknál elakad, aminek következtében heveny arteriás keringési zavar alakul ki. A nagyvérköri, arteriás embolizáció forrása az esetek 4/5-ében a bal szívfél és a nagyobb arteriák atheroscleroticus plakkjainak, ritkán aneurysmáknak thrombosisai. Lovagló embolusnak nevezzük az aorta bifurcatiójánál fennakadt embolusokat. Gyakorisági sorrend:  alsó végtag  agy  zsigerek A végtagembóliák tünetei:  hirtelen fellépő, ütésszerű fájdalom  végtag elfehéredése  az elzáródás

alatt a pulzushullám eltűnése  érzés és mozgászavar  a végtag hűvős Ellátása: embolectomia Tüdőembólia  gyakran bekövetkezik, minden okozhatja, ami a véráram útját elzárni képes, levegő és zsírszemcsék is, az esetek zömében azonban a nagyvérkör vénáiban vagy a jobb pitvarban kialakult s a vérárammal a kisvérkörbe sodródó vérrög okozza. A nagyvérkör vénáinak thrombosisát elősegítik:  nagyvérköri pangás  alvadáskészséget előidéző betegségek (terhesség, daganat)  gyógyszerek (szteroidok, fogamzásgátlók)  trauma, műtét  tartós mozdulatlanság  varicositas A tüdőembolia 3 formát ölthet:  főág emboliája  középág emboliája  kiság emboliája Page 167 / 255 A főág elzáródása rendszerint vagy azonnal halálos, vagy hirtelen erős fájdalom, súlyos fulladás, cyanosis jelenik meg, és a halál percek alatt következik be. A tüdőinfarktus jellegzetes tünetei:  mellkasi

fájdalom  nehézlégzés  köhögés  haemoptoe  láz  cyanosis  tachycardia Diagnózis:  vérgáz (hypoxia)  EKG (jobbkamra-terhelést és hypoxiát tükröz)  MRTG atelectasia pleurális beszűrődés magas rekeszállás csökkent pulmonalis érrajzolat pleurális alapú homály ( infarktus)  D-dimer  tüdőszcintigráfia  tüdőangiografia  spirál CT Ellátás:  azonnali fibrinolysis  tartós anticoaguláns kezelés (heparin, Syncumár)  sebészi embolectomia  3 betegcsoportra vonatkozik akut, masszív PE-ban szenvedő betegek thrombolitikus terápia kontraindikációja gyógyszeres kezelésre és thrombolysisre nem reagáló betegek vénafilterek (olyan betegeken, akik már átesetek PE-n, de nem lehet anticoagulálni, vagy anticoaguláció ellenére PE-t, mélyvénás thrombosist kapnak, sebészi embolectomiát követően) Trombózis  a vér kórós jelenségeként a szív-érrendszeren belül megalvadhat, vérrögöt

képezhet. Ez a Wirchow triásznak megfelelően akkor következik be, ha  az érfal sérül  a keringés meglassúbbodik  a vér összetétele megváltozik A vénás trombózisok leggyakrabban a láb mély vénáiban, ritkábban a kismedencei, traumák nyomán a felső végtag vénáiban fordul elő. Mélyvenás thrombophlebitis  leggyakrabban az alsó végtagi és a kismedencei vénák vesznek részt a folyamatban  gyakran okoz – nem egyszer fatalis kimenetelű – pulmonális emboliát, és elpusztítja a vénabillentyűket  az esetek nem kis részében igen alattomosan, fokozatosan alakul ki, és a következményes pulmonális embolia hívja fel a figyelmet a mély vénás thrombophlebitisre  máskor akutan heves fájdalom, alsóvégtag-duzzanat kíséretében jelentkezik Tünetek:  alsó végtagi fájdalom  a thrombophlebitis helyén nyomásérzékenység  a bőr fényes, feszes  a superficiális vénák kitágulnak  leucocytosis Page 168 /

255 Diagnózis:  doppler  szonográfia  fizikális vizsgálat Ellátás:  fektetés, láb felpolcolása  anticoaguláns terápia (7-10 nap), ezt követően Syncumár terápia  a Syncumárt és a Heparint 5 napig együtt adjuk (a Syncumár anticoaguláns hatása csak több nap múlva áll be.)  súlyos estben fibrinolysis vagy vénás thrombectomia lehet szükséges 21/C A sürgősségi betegellátás jogi háttere, betegjogok A sürgősségi betegellátás keretei eltérnek a szokványos orvos-beteg találkozástól,mert:  az esemény a beteget rendszerint felkészületlenül éri  az orvost/egészségügyi szolgáltatót rendszerint nem a beteg választja, mások döntenek helyette  a betegellátás helyszíne nem választott, esetleges, a körülmények által befolyásolt, gyakran kedvezőtlen, nem egyszer veszélyes is Az egészségügyi törvény általános céljai között szerepel megteremteni annak feltételeit, hogy minden beteg megőrizhesse

emberi méltóságát és önazonosságát, önrendelkezési és minden egyéb joga csorbítatlan maradjon. Orvosi oldalról rövid az idő ahhoz, hogy:  az orvos kellő részletességgel felvilágosítsa a beteget a betegség természetéről, a beavatkozás kockázatairól stb.  a beteg a részletes információkat kellő alapossággal mérlegelhesse.  a helyszíni ellátás körülményei (közúti baleset, veszélyes anyaggal szennyezett baleseti helyszín, de akár csalt például egy áruházban bekövetkezett rosszullét) nem alkalmasak az előbbiek véghezvitelére  a beteg állapota rendszerint nem teszi lehetővé az információk kellő befogadását és értékelését (eszméletlenség, tudatzavar; de altár közvetlenül nem veszélyes okból keletkezett súlyos fájdalom, például vesegörcs is jelentősen korlátozza a beteget az értékelésben). A betegnek joga van:  az egészségügyi szolgáltatásokhoz esélyegyenlőséggel hozzáférni  e

szolgáltatásokban azok garantált színvonalán részesülni: ugyanakkor az élet megmentése a maradandó szervi károsodások megelőzése vagy lehető csökkentése az egészség helyreállítása érdekében a beteg erre irányuló szándékát az ellátó orvos általában vélelmezni köteles Releváns alapfogalmak: Sürgős szükség:  az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne. Életmentő beavatkozás:  sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi szolgáltatás. Page 169 / 255 Invazív beavatkozás:  a beteg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás. A törvény nem tekinti invazív beavatkozásnak a szokványos injekciókat, amelyek szövődményveszélye

gyakorlatilag valóban csekély. Veszélyeztető állapot:  az az állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenyegető helyzetet eredményezne, illetőleg a környezetére közvetlen veszélyt jelentene. A betegjogok érvényesítésének sajátos szempontjai a sürgősségi betegellátásban A betegjogok érvényesítésének általmos elve  az ellátás során a beteg jogainak gyakorlásában csak az egészségi állapota által indokolt ideig törvényben meghatározott - mértékben és módon korlátozható. A sürgősségi ellátásban sajátosan érintett betegjogok:  az egészségügyi ellátáshoz való jog keretében: a megkülönböztetés nélküli ellátáshoz való jog az egészségügyi szolgáltató és az ellátást végző orvos megválasztásához való jog  az emberi méltósághoz való jog egyes vonatkozása  az önrendelkezéshez való jog  az

ellátás visszautasításának joga  az orvosi titoktartáshoz való jog Az egészségügyi ellátáshoz való jog  a sürgősségi betegellátás körében korlátozódhat, ha egyszerre több beteg ellátása szükséges, ugyanakkor a betegellátó kapacitás ehhez mérten korlátozott. Ilyenkor a betegek állapotuk súlyossága alapján előbb vagy később kerülhetnek ellátásra. Korlátozás a szabad intézmény- és orvosválasztásban: A betegnek joga van az állapota által szakmailag indokolt szintű egészségügyi szolgáltató, és - ha jogszabály kivételt nem tesz - a választott orvos egyetértésével az ellátását végző orvos megválasztásához, amennyiben azt az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma, az ellátás sürgőssége nem zárja ki". A sürgősségi ellátásban tehát a szabad orvos- és intézményválasztás lehetősége korlátozott. A beteg személyes szabadságának korlátozása: a 10.§ (4) bekezdés

szerint " A beteg személyes szabadsága - ellátása során - fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerekkel vagy eljárásokkal kizárólag sürgős szükség esetén, illetőleg a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében korlátozható. A beteg korlátozása nem lehet büntető jellegű, és csak addig tarthat, ameddig az elrendelés oka fennáll". A bármi okból hallucináló, emiatt környezetére és önmagára veszélyt jelentő beteggel szemben kényszerintézkedés (például rendőrség általi megfékezés) válhat szükségessé annak érdelében, hogy nyugtató injekciót kapjon és további kezelése érdekében megfelelő kórházi osztályra szállíthassák. A személyes szabadság korlátozásának módja: a 10. § (5) bekezdés szerint Korlátozó módszerek vagy eljárások alkalmazását - ha e törvény kivételt nem tesz a beteg kezelőorvosa írásban rendeli el, megjelölve azok indítékát és alkalmazásuk

időartamát. Állandó orvosi felügyelet hiányában - kivételesen indokolt esetben - ideiglenesen szakápoló is elrendelheti a korlátozást. A korlátozásról a kezelőorvost haladéktalanul értesíteni kell, akinek azt tizenhat órán belül írásban jóvá kell hagynia. Ennek hiányában a korlátozást meg kell szüntetni" A beteg kapcsolattartási jogának korlátozása: A tájékoztatáshoz való jog:  a sürgősségi betegellátásban is megilleti a beteget, a következő megjegyzésekkel  a betegek egy része kontaktusképtelen (eszméletlen) vagy zavart tudatú, így érdemi tájékoztatás lehetetlen  az esetleg jelen lévő hozzátartozó tájékoztatandó Page 170 / 255  a súlyos állapotú (például beszűkült eszméletű vagy heves fájdalommal küzdő) beteg tájékoztathatósága korlátozott, ilyenkor csak a legszükségesebb információkra szorítkozhat az orvos (például: baj van a szívével, kórházi kezelésre van szükség,

fájdalomcsillapító injekciót fog kapni stb.); a kórisme és a kórjóslat részleteibe azok bizonytalansága miatt még utalásszerűen is csak ritkán lehet bocsátkozni. A beteg önrendelkezési joga:  kizárólag a törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozható. Általában bármely egészségügyi beavatkozáshoz (vizsgálat, illetve kezelés) a beteg beleegyezése szükséges, amelyet megadhat:  Szóban  írásban vagy  ráutaló magatartással Nincs szükség a beteg beleegyezésére, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmarad:  mások (ide értve a 24. hetet betöltött magzatot is) egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti  ha a beteg közvetlen életveszélyben van, és nem áll rendelkezésre olyan okirat, amely szerint a beteg korábban az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozásokat megfelelő feltételek fennállása esetén jogszerűen visszautasította - az ellátás esetleges

visszautasítására cselekvőképes személyt feljogosított,és az ellátást - ugyancsak jogszerűen - visszautasítja. Cselekvőképes beteg általában visszautasíthatja az ellátást, kivéve ha:  annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyezteti  várandós, és előre láthatóan képes a gyermek kihordására. Cselekvőképes beteg minden olyan ellátást, amelynek elmaradása egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodást okozhat, csak közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthat vissza. Ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan, a betegség természetes lefolyását lehetővé téve visszautasíthatja az életfenntartó vagy életmentő kezelést. E

visszautasítás azonban csak akkor érvényes, ha háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálván egybehangzóan írásban nyilatkozik arról, hogy:  a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg  a betegség halálos, gyógyíthatatlan mivoltára vonatkozó, említett feltételek fennállnak  a beteg az orvosi bizottság írásos nyilatkozatát követő harmadik napon két tanú előtt ismételten kinyilvánította visszautasításra irányuló szándékát  amenynyiben a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasításra irányuló nyilatkozata nem vehető figyelembe. A cselekvőképes személy közokiratban előre:  visszautasíthat egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat, amennyiben ezzel mások életét vagy testi épségét nem veszélyezteti  visszautasíthatja az életfenntartó vagy életmentő beavatkozásokat, a betegség természetes lefolyását lehetővé téve, ha gyógyíthatatlan,

rövid időn belül megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezető betegségben szenvedne  visszautasíthat egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenvedne, és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelenné válna, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem lennének enyhíthetők  megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki a felsoroltak szerinti visszautasítási jogát helyette gyakorolhatja. Fontos:  a beteg az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítása esetén is jogosult a szenvedéseinek enyhítésére, fájdalmai csillapítására irányuló ellátásra. Page 171 / 255 A sürgősségi ellátás helyszínén korlátozottá válható egyéb jogok: A sürgősségi ellátásban – kivált, ha a beteg állapota súlyos vagy éppen életveszélyes - alárendelt szemponttá válhat például a beteg levetkőztetése, amire a törvény is

utal, A beteg ellátása során szeméremérzetére tekintettel ruházata csak a szükséges időre és a szakmailag indokolt mértékben távolítható el". Hirtelen rosszullét vagy baleset helyszínén sürgős vizsgálat, illetve beavatkozás érdekében a ruházat eltávolítása (ugyanígy a vegyszerrel szennyezett vagy égő ruházaté) a beteg alapvető érdekeit szolgálja. Az orvosi titoktartáshoz való jog keretében sürgős szükség, illetve veszélyeztető állapot fennállása korlátozhatja a betegnek azt a jogát, hogy vizsgálatára és gyógykezelésére olyan körülmények között kerüljön sor, hogy azt beleegyezése nélkül mások ne láthassák, ne hallhassák. A helyszíni ellátásban gyakran kivihetetlen az, hogy a sérült vagy a beteg közvetlen környezetében ne tartózkodjanak illetéktelenek, noha erre törekedni kell. Az illetéktelen eltávolítása például egy közlekedési baleset helyszínéről a rendőrség feladata, az orvos vagy a

mentőegység felkérése alapján. Page 172 / 255 22/A A légzőrendszer felépítése, a légzés fázisai. Gázcsere a tüdőben, a gázok szállítása A légzés szabályozása A vegetatív idegrendszer hatása a bronchusokra és a légzésre A légzőrendszer felépítése: A szervezet anyagcsere-folyamataihoz az oxigént a légzőrendszer biztosítja, és rajta keresztül távozik a szén-dioxid is a szervezetből. A légzőrendszer nemcsak a gázok cseréjében játszik szerepet, hanem más működéseket is teljesít, mint pl: hőleadás, hangadás. Felső légutak:  külső orr (nasus)  hyalin porcokból áll, melyeket kötőszöveti rostok tartanak össze egymással és a csontos orrüreget képező csontokkal részei:  orrgyök, orrcsúcs, orrnyílások alakja  változatos  orrüreg (cavum nasi)  a csontos-porcos orrsövény (septum nasi) által elválasztott kettős üreg. A felső falat alkotó ékcsont a szitalemezhez fekvő nyálkahártya az un.

szaglóhám, melynek nyúlványos sejtjei a lemez lyukain lépnek be a koponyába az I. agyideghez Az oldalsó falhoz csatlakozik a rostacsont amihez hozzá tartozik a felső és középső orrkagyló (concha nasalis superior, medius). Az oldalfalhoz illeszkedik még az alsó orrkagyló is (concha nasalis inferior). Az orrüreget bélelő nyálkahártyát csillszőrös hengerhám borízja  orrüreg melléküregei (sinus paranasalis)  az orrüreget körülvevő és határoló csontokban nyálkahártyával bélelt légtartalmú üregek helyezkednek el. szerepük:  a koponya súlyát csökkentik, a beszívott levegőt felmelegítik páratartalmát növelik üregei: arcüreg (sinus maxillaris) homloküreg (sinus frontalis) ékcsonti üreg (sinus spenoidalis)  garat (pharynx)  a levegő és a táplálék útjának keresztezési helye. Itt a levegő a gégemenethez áramlik, míg a táplálék a hátulfekvő nyelőcsőbe kerül. Alsó légutak:  gége (larynx)  a 3.-6

nyakcsigolya magasságában elhelyezkedő, a garatba beemelkedő csőszerű szerv A vázát porcok képezik. a vázat alkotó porcok: pajzsporc (cartilago thyreoidea)  ez a nyak bőre alatt jól kitapintható Ádám-csutka gyűrűporc (cartilago cricoidea)  a gyűrűporc és a felette lévő pajzsporc között a szalagos összeköttetés (ligamentum crichothyreoideum vagy conicum) található két kannaporc (cartilago arytenoidea)  elülső nyúlványairól erednek a hangszakólagok gégefedő (epiglottis)  légcső (trachea) és főhörgők (bronchi)  a trachea 12 cm hosszú és 2 cm átmérőjű cső, a 7. csigolya magasságában, falának vázát 16-20 C-alakú hyalinporc képezi. A főhörgők két oldalon a tüdőkapun lépnek be a tüdő állományába és ott sokszorosan tovább oszlanak  tüdő (pulmo)  két tüdőfélből áll, melyek a jobb és bal mellkasfélben foglalnak helyet, a csúcsuk (apex) a felső mellksabemenet főlé nyúlik, középrész a

gátor vagy mediastinum, a medialis felszín közepén található a tüdőkapu (hilus) lebenyei (lobus): jobboldalt 3 balodalt 2 A légzés fázisai: 1. külső légzés  levegőcsere – ventillatio (a külső levegő és a tüdő alveolusai között, és a tüdő alveolusai és a vér közötti gázcsere) 2. gázok szállítása  a tüdőből a sejtekig és a sejtektől a tüdőig 3. belső légzés  a vér és a sejtek közötti sejtlégzés 4. a légzés szabályozása  ventillatio szabályozása Page 173 / 255 Külső légzés:  térfogta és nyomásváltozások a mellüregben  a mellüreg kitágul  intrapulmonális nyomás 1-3 Hgmm-el az atmoszférás nyomás alá csökken  levegő beáramlása  belégzés  a mellüreg térfogatcsökkenése  1-3 Hgmm-es nyomásemelkedés  a levegő a tüdőből kiáramlik  kilégzés Belégzés Kilégzés aktív izomműködés nyugalomban passzív a mellüreg a tér mindhárom fokozott légzéskor

kilégző izmok irányába tágul szükségesek mm. Intercostalis o vertikális tágulat  internii, hasfal izmai rekeszizom o sagitális tágulat  bordaív felemelkedése o frontális tágulat  bordák rotatioja belégzésben résztvevő izmok: m. trapesius, m. latissimus dorsi, m pectoralis major et minor, m. serratus, m. intercostalis externus, diaphragma Belső légzés:  a vér és a különböző szervek, szövetek között lezajló gázcserefolyamatok Gázcsere a tüdőben, a gázok szállítása: Két lépcsős folyamat: 1. külső levegő és a tüdő között 2. tüdő és a vér között A gázcsere diffúzióval végbemenő folyamat lesz mind az alveolusok és a vér, mind a vér és a sejtek között. A vér szerepe a gázcserében:  a vérgázok szállítása oldott állapotban történik  a vérplazmában oldódnak  a gáz oldása az egyensúly beálltáig történik – a folyadéktérben lévő gáz parciális nyomása = a gáztérben lévő

ugyanazon gáz parciális nyomásával  az O2 parciális nyomása a tüdőbe érkező vérben – 40 Hgmm, az alveoláris levegőben – 100 Hgmm  az O2 a vérplazmába kerül  oldódik  vörösvértestbe diffundál  a haemoglobin megköti  a CO2 parciális nyomása a tüdőbe érkező vérben – 46 Hgmm, az alveoláris levegőben – 40 Hgmm  a CO2 diffúzió útján a vérplazmából az alveolusba kerül  a vérplazmában oldott CO2 pótlása a vörösvértestből történik – az alábbi reakció megy végbe. (HCO3 + H  HCO3  H2O + CO2) így csökken a vvt-ben a bicarbonát mennyisége, ami a vérplazmából pótlódik – HCO3 diffundál a vörösvértestbe, a Cl ion vörösvértestből a vérplazmába történő diffúziója tartja fenn, melyet a víz diffúziója kisé a vvt-ből a vérplazmába   külső légzés  az O2 parciális nyomása a nagyvérköri artériás vérben – 95 Hgmm, az intersticiális folyadékban 40 Hgmm  az

oldott O2 a vérből az intersticiumba diffundál, az oldott O2 a vvt-ből pótlódik – oxihaemoglobin disszociál  a CO2 parciális nyomása a vérben 40 Hgmm, az intersticiális folyadéktérben 46 Hgmm  CO2 diffúzió útján a szövetekből a vérbe kerül  a vérplazmából a vvt-be diffundál a CO2, ahol szénsavhidratáz hatására (H2O + CO2  H2CO3  H + HCO3) a H koncentráció emelkedése – fokozza az oxihaemoglobin disszocióját, a vvt-ben felszaporodott bicarbonát a vérplazmába diffundál – helyére a Cl-s vele együtt víz diffundál a vvt-be A vérgázok szállítása:  a vérben a vérgázok szállítása fizikailag oldott, kémiailag kötött állapotban történik. O2  fizikailag oldott oxigén – kémiai reakciókhoz, a leadáshoz szükséges, valamint a haemoglobin is ezt köti meg  haemoglobinhoz kötött formában – HbO2 – megfelelő mennyiségben történő szállítás Page 174 / 255  a haemoglobin oxigén megkötő

kapacitása 200 ml O2/l vér CO2  fizikailag szén-dioxid – bediffundál a vvt-be (CO2 +H2O  H2CO3  H + HCO3)  HCO3 kidiffundál a vérplazmába – koncentrációgrádiensnek megfelelően, H ion a haemoglobinhoz kötődik (H + HbO2  HHb + O2)  carbaminohaemoglobin formában  bicarbonát formában A légzés szabályozása: Változó megterhelés ellenére tág határok között állandó a vér O2 és CO2 tenziója. A szabályozást befolyásolja:  a légutak átmérője – bronchusok simaizomzata  tágít vagy szűkít  szimpatikus idegi hatás  tágít  paraszimpatikus hatás  szűkít 1. Elsődleges ritmuskeltő idegsejtek – belégzéskor aktívak  belégző kp  belégzési apnoe 2. N vagus dorsalis motoros magja és a faciális mag közötti idegsejtek kilégzésekor aktívak  kilégző kp  kilégzési apnoe, be és kilégző központok – ritmust szabályzó terület 3. Nyúltvelő felett a híd alsó részében lévő

idegsejtek belégző görcsöt hoznak létre  apneusiás köpont 4. Híd felső harmadában lévő idegsejtek gátolják a belégzést  pneumataxikus központ 5. Nyúltvelő ventrális felszíne alatt  kemoszenzitív area A kemoszenzitív area idegsejtjei érzékenyek a pH változásra  a belégző központra vezetődik át az ingerület. H-ion nehezen jut át a vér-agy-gáton, a CO2 viszont könnyen bediffundál a vérből az agyvízbe  széndioxidtenzió nő  fokozza a légzést, széndioxidtenzió csökken  gátolja a légzést. Magasabb agyterületek  a légzés akaratlagos megváltoztatása  légzés feltételes reflexes szabályozása  magatartásminták légzési komponenseinek beállítása Légzés mélységének szabályozása – Hering-Breuer reflex  receptorok – tüdő parenchimájában belégzés végén  kilégzés kilégzés végén  belégzés Proprioceptív reflexek – izomorsóból indul ki Mellkasfalban lévő receptorok

– dyspnoe J-receptorok – tachypnoe Kinesztéziás receptorok – légzés fokozás izommunka végzésekor Perifériás kemoreceptorok  O2 tenzió csökkenés érzékelése (oldott oxigén) érzékenységüket fokozza : PCO2 és a H-ion koncentráció emelkedése légzés mélységének és frekvenciájának fokozása Testhőmérséklet  láz, kisebb hypotermia következtében a ventillatió nő, míg erős lehülés hatására a ventillatió csökkenni fog Fájdalom  légzés nő Artériás baroreceptorok  gátolják a légzést Adrenalin, progeszteron  légzés nő A vegetatív idegrendszer hatása a bronchusokra és a légzésre: A légzés szabályozásában szerepet játszik a vegetatatív idegrendszer is. A szimpatikus idegrendszer hatása (pl. sportolásnál, munkavégzésnél):  fokozza a légzés mélységét  frekvenciáját  tágítja a hörgőcskéket Page 175 / 255 A paraszimpatikus idegrendszer hatása (pl. alvásnál) ezekkel ellentétes:

 csökkenti a légzés mélységét  frekvenciáját és szűkíti a hörgőcskéket 22/B A dyspnoe differenciáldiagnosztikája, idült obstruktív légzőszervi betegségek és ellátásuk Nehézlégzés – dyspnoe:  a dyspnoe szubjektíven is érzékelhető dyspnoe  akkor beszélünk organikus eredetű dyspnoeról, amikor a szükséges ventillatio fenntartásához fokozott légzési munka válik szükségessé  a nehézlégzés nem feltétlenül jelent légzési elégtelenséget  az organikus nehézlégzés pulmonalis vagy extrapulmonalis megbetegedésekben is kialakulhat Oka lehet:  nagyobb oxigénszükséglet testi megerőltetés következtében  csökken az oxigéntartalom a környezetben (pl: nagy magasságban) Nehézlégzés jelentkezhet:  tüdőbetegségekben  szívbetegségekben  légutak lokális megbetegedéseiben  laryngitisben  metabolikus zavarok következtében  centralis agyi megbetegedésekben  egyes haematológiai

megbetegedések  ha az anamnezisben rohamokban jelentkező nehézlégzés szerepel (pl: asthma bronchiale, asthma cardiale, szívinfarktus, spontán ptx, tüdőembólia) kell gondolni Idült, lassan kifejlődött nehézlégzéskor gondolhatunk:  obstruktiv tüdőmegbetegedésre  fibrosisokra  thoraxdeformitásokra Súlyos dyspnoét észlelhetünk:  encephalitisben  agyi daganatban  súlyos vérszegénységben Fontos, milyen testhelyzetben érzi a beteg a nehézlégzést:  járáskor  megterhelésre  éjjel fekvés közben az éjszakai nehézlégzés nem feltétlenül jelenti a cardiális eredetű, balkamra-elégtelenségre utaló nehézlégzést az asthma bronchiale is igen gyakran okoz éjjel rohamokat a felső légutak stenozisai ugyancsak légzési nehézségekhez vezetnek krónikus bronchitisben a terhelésre jelentkező dyspnoét általában megelőzi a köhögés és a köpetürítés emphysemában viszont a nehézlégzés az első tünet, azt

követik a bronchitis jelei. Idült obstruktív légzőszervi betegségek és ellátásuk  közös jellemzőjük az évtizedekig fennálló állapot, krónikus lefolyás Vezető tünetei:  köhögés, köpetürítés  nehézlégzés  dominál az obstruktív ventillációs zavar. Page 176 / 255  általában keverten fordulnak elő Ellátás:  oxigén (cor pulmonale esetén óvatosan)  hörgtágító, váladék oldása  steroid illetve antihisztamin  β2-receptor izgatók Bronchitis chronica Okai:  a nem gyógyult, illetve ismétlődő acut bronchitis  dohányzás  különféle porok és gázok-gőzök hatása (munkahelyi ártalom)  olyan idült felső légúti betegség, amelyből légzészavar, ismétlődő fertőzés, vagy mindkettő származik (pl.: súlyos orrsövényferdülés, chronikus tonsillitis, laryngo-tracheitis) Tünetek:  főleg reggeli köhögés (a köhögés túlnyomórészt produktív, bár a köpet mennyisége igen

változó, jellege sűrű nyálkás és kissé gennyes)  kopogtatási eltérés sokáig nincs  hallgatózással vegyes, változatos hólyagnagyságú szörcs zörejek hallhatók a légzés mindkét fázisában. A későbbiekben ehhez a kötelezően kialakuló emphysema tünetei is csatlakoznak Ellátás:  helyszíni teendőt általában nem igényel  max. O2 orrszondán át 2-4 l/perc Emphysema pulmonum  a tüdőtágulás az alveolaris területen észlelhető tágulat, ami a légzőfelület jelentős részének pusztulása, az alveolusfalak sorvadása, ami a gázcsere lehetőségének beszűkülése miatt jön létre  a betegség kapcsán pusztulnak a rugalmas elemek, egyes szakaszokon a bronchiolusok beszűkülnek, elzáródnak, és hamarosan cor pulmonale chronicum alakul ki Oka:  kialakulhat foglalkozási betegségként (üvegfúvóknál, bizonyos fajta fúvós hangszereken: fagott, angolkürt)  lehet asthma bronchiale valamint chronicus bronchitis

következménye Tünetek:  munka dyspnoe  cyanosis  száraz köhögés  kopogtatással tüdőszerte dobos hang hallható, hallgatózásnál gyengült sejtes légzés Ellátás:  az állapotot súlyosbító tényezők kordában tartása (cardialis állapotot kompenzáltan tartani) Bronchiectasia  hörgőtágulat a tüdő egy, vagy több körülírt területen a kis hörgőágakat érintő, kezdettől idült formában zajló betegség  van veleszületett formája is, ez többnyire más fejlődési rendellenességekkel jár együtt  rendszerint szerzett betegségekhez csatlakozik, mint a bronchitis chronica, tbc.  gennyes gyulladás jellemzi, amely a hörgők falát elvékonyítva helyi tágulatokat okoz, a nyálkahártyán pedig igen nagy mennyiségű, gennyes, bűzös váladéktermelést Tünetek:  chronicus bronchitisre utalóan kezdődik, és fokozatosan súlyosbodik  a köpet mennyisége gyorsan szaporodik.  viszonylag hamar alakulnak ki ún.

„dobverő-ujjak, és a beteg fokozatosan leromlik  kopogtatási eltérés nincs, hallgatózással idült hörghurutra utaló vegyes zörejek hallhatók Page 177 / 255 Ellátása:  intézeti feladat (célzott antibiotikum, műtét) Asthma bronchiale  gyulladásos betegség  hörgőgörcsöt oldó szerekkel lehet gyógyítani Roham súlyosságának megítélése:  nehézlégzés  testhelyzet  beszéd  éberség  légzészszám  belégzési segédizmok  sípolás  pulzusszám  paradox pulzus  belégzésben > 10 Hgmm systoles RR csökkenés előfordul:  súlyos asthma, szívtamponád, tüdőembólia, jobbkamrai MI hiányzik: balkamrai diszfunkció pitvari septum-defektus pulmonális verőérelzáródás súlyos aorta-regurgizáció regionális jobb pitvari tamponád szívtamponád ellenére Ellátás:  B-agonista 2-4 puff 20 perc után 2x ismételhető  Methil-prednisolon ( 40-80-125 mg )  Theophillin ( 5 mg/ttkg ) 

Adrenalin 0,3 mg vagy Terbutalin ¼ mg Heveny súlyos asthma th-a:  krisztaloid infúzió  Methil-prednisolon 500-1000 mg iv.  Theophillin  B-agonista  Salbutamol  Lélegztetés  Ketamin ( hörgtágító hatású ) Keringésmegállás tényezői:  súlyos bronchospasmus  ritmuszavar hypoxia B-agonista, Theofillin túlhatás elektrolitzavar 4H, 4T  feszülő PTX  vezető tünet  sípolás Keringésmegállás megelőzése:  O2  porlasztott B-agonista, antikolinerg szer  Ipratropium bromid 0,5 mg ( 4-6 óránként) ha a Bíagonistára nem reagál  iv. kortikosteroid  iv. salbutamol  5 mg 15-20 percenként, folyamatos adagolás szükségessé válhat  iv. Theofillin  telítés: 5 mg/ttkg iv 20-30 perc alatt, fenntartó adag: 0,5-0,7 mg/ttkg x óra  iv. MgSO4  sc./im Adenalin összadagja  300 mcg sc, 3 részre osztva 20 perces időközökkel /terbutalin  250 mcg sc 30-60 perc után ismételhető  iv. folypótlás 

Ketamin  0,1-0,2 mg/ttkg, majd 0,5 mg/ttkg x óra  noninvazív lélegeztetés intermittáló asszisztált lélegeztetés Page 178 / 255 PEEP és PPV kombináció késleltetheti vagy szükségtelenné teheti az intubálást ellensúlyozza az auto PEEP-et  csökken a légzési munka kezdet: insp. 8-10 vízcm, exsp 3-5 vízcm Asthmás roham esetén nem alkalmazható:  szedatívumok ( szigorúan Tilos )  nagy volumennel hidrálás  epinephrin/adrenalin  AB nem szünteti meg az asthmás rohamot, de indokolt lehet bakteriális infekcióra utaló tünetek esetén 22/C Az oxiológia igazságügyi orvostani vonatkozásai, a halottvizsgálat és az intézkedés szabályai Halál: Amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul. A HALÁL DIAGNÓZISÁNAK FELÁLLÍTÁSA  a klinikai halál bekövetkezhet jelenlétünkben vagy a beteghez érkezésünk előtt. Klinikai halál: A légzés,

a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti a halál vagy az agyhalál beálltát. A klinikai halál fenyegető közelségére utaló tünetek:  a légzés kifejezett romlása vagy jellegének, típusának hirtelen megváltozása, gasping hirtelen megjelenése; olykor fuldoklás  a bőrszín hirtelen elváltozása: sápadtság és/vagy cyanosis  kifejezett verejtékezés hirtelen megjelenése  a bőr hirtelen hűvössé válása  a pulzus gyengévé, irregulárissá, esetleg igen gyérré válása  monitorozott betegen észlelt, klinikai halállal közvetlenül fenyegető ritmuszavar (periarrest arrhythmiák)  nagy mellkasi fájdalom vagy súlyos fejfájás  szubjektíve: hirtelen halálfélelem vagy megsemmisülés érzet, hirtelen támadó nagy gyengeségérzet  görcsroham (Morgagni-Adams-Stokes-szindróma). Halálra utaló gyanújelek:  mozdulatlanság  rendellenes testhelyzet  tág pupillák  sápadtság,

szederjesség  süllyedéses hullafoltok Biztos jelek:  beivódásos hullafoltok  hullamerevség  rothadás  mumifikálódás  élettel összeegyeztethetetlen sérülés. Biológiai halál. Az alapvető életműködések hiányoznak, és helyreállításukra biológiailag megalapozott remény nincs A biológiai halál  holtan talált egyén vizsgálatakor, ha az újraélesztés indokolatlan:  a légutakat a vizsgálatkor tegyük szabaddá!  ha rendelkezésre áll EKG, feltétlenül vegyük igénybe, azonban a halálmegállapítást nem lehet egyedül EKGleletre alapozni!  a halálmegállapítás kb. 15 perc után ismételjük meg!  a vizsgálatok eredményét dokumentálni kell Page 179 / 255  a biológiai halál kimondása előtt, mérlegelni kell az esetleges szervátültetés érdekében végzendő életfenntartó kezelés folytatását A biológiai halál megállapítható (illetve a megkezdett újraélesztés abbahagyható), ha a

vizsgálatkor, illetve az újraélesztés során a biológiai halált bizonyító jelenségek és tények derülnek ki:  élettel összeegyeztethetetlen sérülés  a szervezet végletes biológiai elöregedettség  ismert és bizonyosan halálos betegség végstádiuma A biológiai halál megállapításakor különös gonddal kell eljárni:  minden hirtelen, váratlan halálesetben  vízi, illetve elektromos balesetben  baleseti lehűlés, gyógyszer/alkohol mérgezés gyanújában  csecsemő, kisgyermek esetében Intézkedések és adminisztratív teendők a biológiai halál megállapításakor A halál tényének megállapítását végezheti:  orvos  mentőtiszt A halottvizsgálati bizonyítvány egészének kitöltését csak orvos végezheti. A halálmegállapítás kívételesen gyógyintézeti feladat is lehet:  baleseti lehűlésben  vizi ill. elektromos balesetben  gyógyszer, alkoholmérgezésben Ilyenkor folyamatos újraélesztés

mellett kell intenzív osztályra szállítani a beteget. Intézkedések  beteg lakásán bekövetkezett természetes halál: házi/ ügyeletes orvos értesítendő (adminisztratív teendők)  idegen lakásban, közterületen bekövetkezett természetes halál, valamint bárhol rendkívüli halál: rendőrség értesítendő A mentőgépkocsiban elhunyt átadható:  legközelebbi kórbonctani osztállyal rendelkező gyógyintézetben  Igazságügyi Orvostani Intézetben  eredetileg kiválasztott célintézetben  legközelebbi halottasházban Page 180 / 255 23/A A tüdő feszülésének fenntartása a „surfactant” szerepe. A tüdő vérátáramlását befolyásoló tényezők, légzési térfogatok. Légzésszámot befolyásoló tényezők, a ventillatio megítélése, a normális légzés és kóros légzéstípusok A tüdő feszülésének fenntartása a „surfactant”szerepe:  kötőszöveti rostok  rugalmasság hiszterézis compliance 

egységnyi nyomásváltozással létrehozott térfogatváltozást fejez ki (200 ml/l vízcm)  alveolusok felületi feszültsége nem egyforma, mert eltérő az alveolusok átmérője Laplace-törvény  a nyomás és falfeszülés közötti összefüggés surfactant - csökkenti a felületi feszültséget az alveolusokban  megakadályozza, hogy összeessenek - erősíti a tüdő védelmi rendszerét  serkenti az alveoláris makrofágok baktériumölő aktivitását - RDS  koraszülött gyermek tüdejében nem termelődik surfactant  az alveolusok szerkezeti elrendeződése szorosan összefekszenek  kifeszítik egymást  a mellkasfal rugalmassága negatív intrapleurális nyomás - belégzés végén 6-8 Hgmm (aktív folyamat) - kilégzés végén 2-4 Hgmm (passzív folyamat) A tüdő vérátáramlását befolyásoló tényezők: Légzési térfogatok:  funkcionális reziduális levegő  nyugodt kilégzés végén a tüdőben maradt levegőmennyiség (2500

ml)  respirációs levegő  belégzéskor felvett levegő mennyisége (500 ml)  belégzési tartalék (rezerv) levegő  erőltetett belégzéssel felvehető levegő mennyisége (2000-2500 ml)  kilégzési tartalék (rezerv) levegő  erőltetett kilégzéssel kipréselhető levegő mennyisége (1000 ml)  maradék (reziduális) levegő  maximális kilégzés után a tüdőben maradó levegő mennyisége (1500 ml)  vitálkapacitás  respiratios levegő + belégzési + kilégzési tartalék levegő összege (3500 ml)  tüdő teljes kapacitása  respiratios + belégzési + kilégzési tartalék + residuális levegő összege (5000-5500 ml)  inspiratios kapacitás  nyugodt belégzés és a belégzési tartalék levegő összege  exspiratios kapacitás  nyugodt kilégzés és a kilégzési tartalék levegő összege  erőltetett (forszírozott) kilégzési térfogat = FEV  max. belégzés után a kilégzést erőltetve végeztetjük és

mérjük az 1 sec. alatt kilélegzett levegő mennyiségét  erőltetett (forszírozott) belégzési térfogat = FIV  Tiffeneau-szám  a vizsgált személy a vitálkapacitásának hány százalékát lélegezte ki vagy be 1 sec. alatt – normál légzésfunkciók esetén 70 % felett van Légzésszámot befolyásoló tényezők, a ventillatio megítélése: Légzés:  felnőtt esetén 14-16/perc. Ez egy tüdőből kiinduló reflex A légzést befolyásoló tényezők:  életkor:  a normális légzésszám az életkor előrehaladásával csökken  fizikai aktivitás:  nagyobb fizikai aktivitás esetén növekszik a légzés száma és mélysége  akut fájdalom  izgalom, szorongás  dohányzás  testhelyzet:  az egyenes, álló testhelyzet elősegíti a teljes fokú mellkasi kitérést. Az összegörnyedt testhelyzet korlátozza a légző mozgást  gyógyszerek:  pl. a nyugtatók csökkentik a légzés számát és mélységét agytörzsi

sérülés:  mivel az agytörzsben van a légzőközpont, ha az agytörzs sérül, ez gátolja a légzésszámot és a légzés ritmusát. Page 181 / 255 Alveolaris ventilláció – légcsere  ahhoz, hogy a külvilágból levegő áramolhasson az alveolusokba és onnan vissza a külvilágba, a levegő mozgását kell biztosítani  a belégzés során a mellkas izmainak összehúzódása a csontos mellkast megemeli, és annak térfogatát megnagyobbítja  a mellkas tágulásával a tüdő is tágul, miközben a tüdőben lévő levegő nyomása negatív lesz  ez az intrapulmonalis negatív nyomás kiegyenlítődésre törekszik  a kiegyenlítődés azáltal jön létre, hogy a külvilágból levegő áramlik az alveolusokba és ezzel megvalósul a belégzés fázisa. A belégzés megvalósításában részt vevő izmok:  nagy hátizmok  mellizmok  fűrészizom  külső és bordaközti izmok  rekeszizom Férfiaknál – hasi légzés, nőknél –

mellkasi légzés a jellemző. A belégzés során a levegő a környezetből: az orron orrüregen a garaton a gégén keresztül jut a légcsőbe, onnan a két főhörgőbe onnan a lebenyi hörgőkbe, majd ezek segmentalis elágazódása után ér a külső gázcsere a színterébe, az alveolusokba. A belégzés végén a légzőizmok nem kapnak több ingert, elernyednek és ezzel megkezdődik a kilégzés fázisa. A kilégzés nem aktív izommunka eredménye, hanem főként a rugalmas mellkas, a belégzés előtti helyzetébe.Segíti a kilégzést a rekeszizom is, amely ellazulva bedomborodik a mellüregbe és alulról préseli a tüdőt, kiszorítva belőle a levegőt. A normális légzés és kóros légzéstípusok: A légzés hangja:  élettanilag hallható, fizikai megerőltetés után (pl. futás, nehéz fizikai munka) Kóros:  sípoló:  oka a légutak beszűkülése pl. légutak görcse, daganat, idegen test  szörcsölő:  légutak tele vannak híg

váladékkal, pl. kisvérköri pangás, tüdővizenyő (heveny keringési elégtelenség!)  horkoló:  élettanilag is előfordul A légzés hangja:  nyugalomban is hallható légzés kóros állapotra utal  dyspnoe  a beteg erőlködve a légzési segédizmai igénybevételével légzik  munkadyspnoe  a nehézlégzés fizikai megerőltetésre jelentkezik  nyugalmi dyspnoe  a nehézlégzés nyugalomban is jelentkezik  orthopnoe  a beteg szervezete csak félig ülő, ülő helyzetben képes biztosítani a fokozott O2 szükségletet A légzés száma:  egészséges ember percenkénti légzésszáma 12-16  tachypnoe  a percenkénti légzésszám 16/min fölötti (tachypnoet a vér összetételének változása és a légzőközpont direkt ingerlése okoz a pCO2 emelkedése révén pl: pneumonia, láz  bradypnoe  a percenkénti légzésszám 12/min alatti (KIR súlyos primer károsodása anyagcsere-zavar okoz)  apnoe  a légzés

leállását jelenti A légzés mélysége:  a mellkasfal mozgásának nagysága alapján ítélhető meg Szubjektíven a következőkép:  normális légvétel  mély légvétel (tüdő teljesen kitágul majd teljes kilégzés következik)  felületes légvétel (kis mennyiségű levegő kerül a tüdőbe és a légzőmozgás alig észrevehető) Kóros légzéstípusok:  Kussmaul-légzés Page 182 / 255 acidózissal járó folyamatok okozzák szapora mély be és kilégzés DKA, hyperglycaemia, uraemiás coma esetén észlelhető  Cheyne-Stokes típusú légzés pár mp-ig tartó légzési szünet után kezdetben felületes, majd egyre mélyülő légvétel, majd ismét felületes, majd apnoe beékelődés, agytörzsi vérzés, agyi contsió okozhatja gyógyszermérgezésnél jellemző  Biot-típusú légzés nagy amplitúdójú ritmusos bradypnoe KIR károsodására utal  Terminális típusú (gasping) légzés egyre ritkuló és felületesebbé váló

légzés jellemzi 23/B A légzési elégtelenség fogalma, felismerése és a helyszíni ellátás szempontjai (asthma bronchiale, légúti idegentest, felső légúti szűkületek) Légzési elégtelenség:  a szöveti oxigenizáció illetve a szén-dioxid eltávolítása zavart. Krónikus gyulladás, ami a hörgőknél egy állandó hyperaktivitást okoz, és ez, klinikailag rohamokban jelentkező fulladást eredményez. A tünetegyüttes kiáramlási nehézséget okoz. A légzési elégtelenség felismerése:  a diagnosztika során megfigyelhetők a következők:  a hypoxia tünetei (tachycardia, cyanosis, tudat majd eszméletzavar)  a légzés típusa  a légzés frekvenciája A betegvizsgálat során értékelendő:  a küllem  a ventillatio frekvenciája és amplitúdója  a dyspnoe jellege A helyszíni beavatkozás lehetőségei: Asthma bronchiale  gyulladásos betegség  hörgőgörcsöt oldó szerekkel lehet gyógyítani Formái:  extrinsic

asthma – exogén-allergiás asthma IgE közvetítette allergiás reakció az allergének a „környezetben vannak” főleg gyermek-, és fiatalkorban jellemző  intrinsic asthma – nem allergiás asthma – endogén asthma a különböző légúti infekciók fontos szerepet játszanak a roham kiváltásában, és a tünetek fenntartásában elsősorban felnőttkorban lép fel.  kevert asthma előfordulhat az intrinsic és extrinsic asthma kombinálódása a roham kiváltó oka lehet: környezetszennyezés, fertőzés, exsiccosis, fizikai megterhelés, növényi allergének, gombás, bakteriális, állati allergén, aspiráció (étel), a szteroid elhagyása, pszichés faktorok, de egyes gyógyszerek is (acetilszalicilsav, antibiotikumok, jódtartalmú kontrasztanyagok). Roham súlyosságának megítélése:  nehézlégzés  testhelyzet  beszéd Page 183 / 255  éberség  légzészszám  belégzési segédizmok  sípolás  pulzusszám  paradox

pulzus  belégzésben > 10 Hgmm systoles RR csökkenés előfordul:  súlyos asthma, szívtamponád, tüdőembólia, jobbkamrai MI hiányzik: balkamrai diszfunkció pitvari septum-defektus pulmonális verőérelzáródás súlyos aorta-regurgizáció regionális jobb pitvari tamponád szívtamponád ellenére Ellátás:  B-agonista 2-4 puff 20 perc után 2x ismételhető  Methil-prednisolon (40-80-125 mg)  Theophillin (5 mg/ttkg)  Adrenalin 0,3 mg vagy Terbutalin ¼ mg Heveny súlyos asthma th-a:  krisztaloid infúzió  Methil-prednisolon 500-1000 mg iv.  Theophillin  B-agonista  Salbutamol  Lélegztetés  Ketamin (hörgtágító hatású) Keringésmegállás tényezői:  súlyos bronchospasmus  ritmuszavar hypoxia B-agonista, Theofillin túlhatás elektrolitzavar 4H, 4T  feszülő PTX  vezető tünet  sípolás Keringésmegállás megelőzése:  O2  porlasztott B-agonista, antikolinerg szer  Ipratropium bromid 0,5 mg

( 4-6 óránként) ha a Bíagonistára nem reagál  iv. kortikosteroid  iv. salbutamol  5 mg 15-20 percenként, folyamatos adagolás szükségessé válhat  iv. Theofillin  telítés: 5 mg/ttkg iv 20-30 perc alatt, fenntartó adag: 0,5-0,7 mg/ttkg x óra  iv. MgSO4  sc./im Adenalin összadagja  300 mcg sc, 3 részre osztva 20 perces időközökkel /terbutalin  250 mcg sc 30-60 perc után ismételhető  iv. folypótlás  Ketamin  0,1-0,2 mg/ttkg, majd 0,5 mg/ttkg x óra  noninvazív lélegeztetés intermittáló asszisztált lélegeztetés PEEP és PPV kombináció késleltetheti vagy szükségtelenné teheti az intubálást ellensúlyozza az auto PEEP-et  csökken a légzési munka kezdet: insp. 8-10 vízcm, exsp 3-5 vízcm Asthmás roham esetén nem alkalmazható:  szedatívumok (szigorúan Tilos)  nagy volumennel hidrálás  epinephrin/adrenalin Page 184 / 255  AB nem szünteti meg az asthmás rohamot, de indokolt lehet

bakteriális infekcióra utaló tünetek esetén Légúti idegentest:  a klinikai halál után és a nagy artériák sérülése mellett a legmagasabb időfaktorú heveny esemény  felnőtt életét leggyakrabban eszméletlen állapotban fenyegeti légúti akadály Aspiráció: Étkezés közben aspirációra hajlamosít:  bőbeszédűség  műfogsorral pótolt illetve hiányos fogazat  étkezéstől független jelentős alkoholfogyasztás Tünetek:  görcsös köhögés  stridoros légzés  belégzési dyspnoe  pánik, pszichomotoros nyugtalanság teljes elzáródásban:  aphonia  a köhögés és légzés teljes hiánya  gyorsan mélyülő cyanosis  pszichomotoros nyugtalanság  eszméletvesztés Ellátás:  eszméleténél lévő beteget biztassuk köhögésre  sikertelensége esetén tenyérrel néhányszor erőteljesen üssünk a beteg lapockái közé  tegyünk kísérletet a Heimlich-műfogással  ha ez is sikertelen 

conicotomia Nyelőcsőben elakadt idegentest:  a trachea hátsó falát bedomborítva légszűkületet okoz  dysphagia  hátba sugárzó mellkasi fájdalom  dyspnoe  néha PTX is jelentkezhet Ellátás:  intézetben oesophagoscopia  addig nem kábító fájdalomcsillapító  légzészavar esetén O2 Felső légúti szűkület: Gégevizenyő:  allergiás eredeten kívül más okból is számolni kell  kialakulhat  sérülés, idegentest, tumor, gége bármilyen eredetű súlyos gyulladása  gyógyszerekkel lehet mérsékelni  súlyos esetben viszont invazív (conicotomia) beavatkozás szükséges Tünetek:  a beteg dagadtnak érzi a torkát  a hang egyre jobban rekedtté válik, majd elvész  aphonia  nyugtalanság, fokozódó cyanosis  zavartság majd eszméletvesztés Ellátás: Page 185 / 255     O2 orrszondán keresztül (4-6 l/min) 20-40 mg Suprastin iv. vagy 25 mg Pipolphen iv ha romlik a légzés,

súlyosbodik a cyanosis, a beteg eszméletlenné válik  conicotomia 23/C A gépi lélegeztetés indikáció, módszerei a sürgősségi ellátásban Heveny légzési elégtelenség Kialakulhat:  percek, órák, esetleg napok alatt  olyan betegekben, akiknek a légzésfunkciói megelőzően normálisak voltak semmilyen betegségben nem szenvedtek krónikus légzési elégtelenségben szenvednek A heveny légzési elégtelenség két fő iránya: 1. Az oxigenizáció elégtelensége:  hypoxaemia I. típusú, vagy parciális légzési elégtelenség Norm. ( FiO2= 021 ) Elégtelenség PaO2: 90--100 Hgmm < 70 Hgmm SaO > 97 % < 97% alatt PaCO2 40 Hgmm <40 Hgmm 1. A ventiláció elégtelensége:  hypercapnia, hypoxia II. típusú, vagy globális légzési elégtelenség Norm. Elégtelenség PaCO2 40 Hgmm >50 Hgmm PaO2 90 - 100 Hgmm < 70 Hgmm SaO2 > 97 % < 97 % Indikációi:  Mechanikus rezerv elégtelensége:  Oxigénfelvétel elégtelensége

PaO2/FiO2 < 120 Hgmm  Ventilláció elégtelensége PaCO2 > 60 Hgmm  Pulmonális kórállapot légzőfelület csökkenése (pneumonia, COPD, mérgezés) oxigén diffúziójának zavara ventillációs zavar (COPD, asthma)  Extrpulmonális kórállapot KIR-i ártalom magas harántlaesio neuromuszkuláris betegségek instabil mellkas keringési rendellenességek (shock, tüőoedema, tüdőembólia) mérgezés Lélegeztetési módok:  IPPV (Intermittent Positív Pressure Ventillation  váltakozó pozitív nyomású lélegeztetés) volumenkontrollált lélegeztetési mód, kötelező légzésszámmal és légzési volumennel  Assistált IPPV Page 186 / 255     spontán légzés által triggerelhető, így azzal szinkronizált volumenkontrollált lélegeztetési mód, beállított légzési volumennel spontán légzés hiányában IPPV SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Ventillation) a beteg spontán légzési aktivitásához szinkronizált,

meghatározott frekvenciájú volumenkontrollált gépi lélegeztetés, amely mellett a spontán légzés engedlyezett BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) nyomáskontrollált lélegeztetési mód, a spontán légzés megengedett (Pressure control ventilation + spontán légzés) PS (Pressure Support) a beteg spontán légzési aktivitása által triggerelt, meghatározott mértékű belégzési nyomástámogatás CPAP (Continuous Positive Airway Pressure  folyamatos pozitív légúti nyomás) spontán légzés adott PEEP szinten Page 187 / 255 24/A A szervezet energiaforgalma (szénhidrát és zsíranyagcsere) kémiai szabályozásában résztvevő hormonok bemutatása (a termelődés helye, ingere, a hormon hatásai, hormonok kölcsönhatásai) Fogalmi meghatározás:  strukturális energia  a szervezetet felépítő anyagok és a sejtek lebontásához, újraképzéséhez szükséges  funkcionális energia  az életfolyamatok fenntartásához szükséges 

energiafogyasztás = fogyasztott O2 x O2 hőegyenértéke  O2 hőegyenértéke  a tápanyagok 1 l O2 felhasználásával történő elégtéskor felszabadult energia Szénhidrátok hasznosítása:  alimentáris hyperglykaemia  a szénhidrátok fogyasztását követő mintegy félóra múlva megemelkedik a vc. szint, ami étkezési szünetben 4,5-5,5 mmol/l  postalimentáris hyperglykaemia  a vc. emelkedés az étkezést követően általában egy óra múlva tetőzik, majd csökken valamivel a kiindulási érték alá  a glükóz a vérplazmából a különböző sejtekbe kerül (egyes szervekben pl: agy, máj könnyen bekerül, még más szervekben pl: harántcsíkolt izom inzulinra van szükség  a glükóz a legfontosabb energiaforrás  glikogenezis  az a folyamat, amely során a glükózból glikogén képződik (a raktározás glikogén formájában történik)  glikogenezis a májban és az izomban történik, de az izom csak saját célra

raktároz glikogént  az inzulin serkenti a glikogenezist amely elősegíti a szénhidrátokból törtnő zsírképzést  glikogenolizis  a vc. szint csökkenésekor lebomlik a glikogén  izommunka végzésekor a szervezet kétféleképpen biztosítja az izomműködéshez szükséges energiát a működő izom membránja inzulin nélkül is átjárható a glükóz számára glükoneogenezis  zsírsavakból, aminosavakból, tejsavból történő glükóz képzés révén Zsírforgalom:  a vékonybélből szabad zsírsavak és kilomikroniok szívódnak fel  a vérplazmában különböző lipidek találhatók  a véráram útján a májban, az izomban és a zsírszövetbe juthatnak  a máj központi szerepet játszik a zsírforgalomban, mert képes elégetni, átalakítani és termelni a zsírsavakat  a máj nem képes feldolgozni a zsírsavlebontás termékeként keletkező ketontesteket, amelyek a véráram útján az izomba kerülnek, ahol jelentős

mennyiségben el tudnak oxidálódni  a máj képez és kis mennyiségben raktároz triglicerideket is  itt termelődnek a lipoproteidek  a szervezet legnagyobb zsírraktára a zsírszövet  a zsírsejtek trigliceridek formájában raktározzák a zsírt  a zsírsavak elégetése nagy energiafelszabadulással jár  a legnagyobb mennyiségben az izom, de az agy kivételével minden sejt képes elégetni na zsírsavakat Kémiai szabályozás: Hormontermelés:  glanduláris  mirigysejtekben folyó pl: pajzsmirigy hormontermelése  aglanduláris  nem mirigysejtekben folyó pl: speciális idegsejtek neurohormontermelése Hormonhatás:  endokrin a hormon belső elválasztású mirigyben termelődik vérbe kerül effektor sejt  parakrin a hormon a hormontermelő sejtet körülvevő intersticiális folyadékba jut a termelő sejt közelében fejti ki hatását  autokrin a hormon magára a hormon termelő sejtre hat A növekedés és fejlődés kémiai

szabályozása:  Tiroxin  Trijódtrionin pajzsmirigy jódtartalmú hormonjai fokozzák a DNS, RNS és fehérjeszintézist Page 188 / 255 serkentik az STH hatást szív ingerlékenységét fokozzák a szimpatikus IR-i hatásokkal szemben oxidációs enzimek serkentése  hőtermelés fokozása csökkent hormontermelés – hypothyreozis a) gyermekkorban – aránytalan törpenövés b) felnőtt korban – myxoedema További hormonok hatása a növekedésre és a fejlődésre:  inzulin elősegíti az aminosavak belépését a sejtekbe elősegíti a közepes molekulatömegű fehérjék szintézisét  szexuálszteroidok elősegítik a nemi szervek és a másodlagos nemi jelleg kifejlődést nemi vágy – libidó fenntartása  ösztrogének serkentik az epifizisporcok elcsontosodását fokozzák a zsírlerakódást, elsősorban az emlőkben, csípőtájékon, combon  tesztoszteron kiterjedten fokozza a fehérjeszintézist Az energiaforgalom kémiai szabályozása:

 Inzulin – β sejtekben termelődik elősegíti a glükóz felvételét vérből a sejtekbe fokozza a glikogenezist a májban és az izomban fokozza a glikolizist fokozza a lipogenezist a májban gátolja a glükoneogenezist a májban és az izomban gátolja lipolizist a zsírsejtekben csökkenti a sejtmembrán pemeábilitását a Na+ és a K+ számára  Glükagon – α sejtekben termelődik hypoglykaemia indítja be a termelést, de serkenti az aminosavak és a GI hormonok is a vérplazma zsírsav koncentrációjánal emelkedése gátolja hatásai: - fokozza a glikogenolizist, glükoneogenezist - serkenti a fehérjék lebontását - elősegíti a lipolizist a zsírszövetben A só és vízháztartás kémiai szabályozása: Mineralokotikoidok – aldoszteron  fokozzák a Na+ visszaszívást (H2O)  elősegítik a K+ és H+ kiválasztást Termelődésüket szabályozza:  a vérplazma csökkent Na+, magas K+ szintje  ACTH  szimpatikus hatás  renin 

aldoszteron ADH – vasopresszin – 9 aminosavból áll  H2O számára átjárhatóvá teszi a vese gyűjtőcsatornáinak falát – permeábilitásukat fokozza – csökkenti a vízűrítést  Nagy mennyiségben – érszűkítő hatás  IR-i hatás – emléknyom rögzítése Termelését szabályozza:  osmoreceptorok (ADH termelő sejtek)  volumenreceptorok Atriopeptin  jobb pitvarban termelődik Page 189 / 255  jelentős Na+ és vízdiurézist okoz  gátolja a renin és az aldoszteron termelését 24/B A diabetes mellitus, akut és krónikus szövődményei és azok ellátása A cukorbetegség szövődményeit két nagy kategóriába sorolhatjuk  heveny és idült szövődmények. A heveny szövődmények közé tartozik a hypoglykaemia, illetve a hyperglikaemia, a szénhidrát anyagcsere "felborulása", ezek súlyos esetben eszméletvesztést, kómát okozhatnak. Hypoglycaemia:  függ a hypoglycaemia mértékétől és tartamától,

valamint a vércukorérték csökkenésének gyorsaságától  a hypoglycaemia jelentkezhet éhgyomorra vagy étkezést követően  kiváltásában az organikus megbetegedések mellett a következő tényezők szerepelnek: alkohol gyógyszerek extrém izommunka súlyos májbetegség  leggyakoribb inzulinnal kezelt cukorbetegekben. Tünetek:         testi gyengeség lüktető fejfájás heves éhségérzet izomremegés, idegesség agresszivitás verejtékezés sápadtság coma Ellátás:  eszméletvesztés esetén 20-40%-os Glukose injekciót adunk iv.  ha nem javul a beteg, vagy újabb roham következik, akkor tartósan 10%-os glükóz cseppinfúziót adunk  enyhe rosszullét alkalmával cukros vizet, édes szörpöt itatunk a beteg Hyperglycaemia:  kritikus állapotai  abszolút vagy relatív inzulinhiány  szénhidrátanyagcsere-zavarra jellemző, hogy az inzulinhiány következtében a cukor nem használódik fel a szövetekben

 okai  antidiabetikum elhagyása, diéta hiba, fertőzések, láz, stresszállapot Tünetek:  a beteg bőre száraz, piros  rossz turgor, száraz nyelv  polyuria, polydipsia  testsúlycsökkenés  RR alacsony, P szapora A hyperglycaemia következményei:  gyakran jelentkezik (húgyvérűség), emelkedett karbamid, kreatinin-szint  súlyos következménye a ketoacidosis ill. coma Ellátás: Étrend  annyi szénhidrátot kell tartalmaznia, amennyit a beteg szervezete fel tud használni  általában napi 200g  a beteg naponta legalább 5x étkezzék Page 190 / 255  ha a megfelelő étrendi beállítás ellenére a beteg éhgyomri vércukorértéke meghaladja a 7,8 mmol/l-t, a napi cukorürítés a 10-15g-ot, akkor a kezelést gyógyszerrel kell folytatni  orális antidiabetikumok adása  inzulinok adása inzulint kell alkalmazni, ha az 1. diéta hatása nem kielégítő 2. a korábbi diétás és oralis antidiabeticum kezelés

elégtelenné válik az inzulinkezelés további javallatai: coma, praecoma, ketoacidosis, szülés, műtét, cukorbetegség minden súlyos szövődménye Gyorshatású insulinok  Actrapid, Humulin R, Humalog Közepes hatástartamú insulinok  Insulatard, Humulin N Kevert készítmények  Mixtard Diabeteses coma kezelése:  legfontosabb a beteg kórházba szállítása  a folyadékpótlást 1-2 l izotóniás konyhasóoldattal kezdjük, majd kétóránként ½-1-rel folytatjuk  alapelv a szénhidrát-anyagcsere rendezése inzulinnal, valamint a folyadék és elektrolit-egyensúly biztosítása  a kezelést azonnal 20E kristályos inzulin iv. adásával kezdjük, majd óránként 5-10E-gel folytatjuk mindaddig, amíg a vércukorszint 16 mmol/l alá nem csökken  utána át lehet térhni a sc. 4 óránkénti inzulinadásra  fontos a K-pótlás Diabeteses ketoacidosis (DKA):  inzulin abszolút vagy relatív hiányában fellépő anyagcsere-kisiklás. A

ketontestek (pl. aceton) felszaporodásával és a szervezet vegyhatásának, savi irányú eltolódásával jár Tünetek:  kipirult arc, meleg tapintatú bőr  részegségszerű tudatzavar  Kussmaul légzés  hasi fájdalmak  hányinger, hányás  aluszékonyság, coma  20 mmol/l feletti vc.  dehydratio  csillapíthatatlan szomjazás  gyakori, nagy mennyiségű vizeletürítés  paralitikus ileus  a gyomor paralisise gyakori kísérőjelensége a diabeteses ketoacidózis  testsúlyvesztés  zsibbadások, izomgörcsök  RR esés, tachycardia  hypovolaemia miatt Okai:     véletlenül vagy szándékosan kihagyott inzulinterápia stressz trauma, sebészeti beavatkozás infectio Tünetek:  polyuria, polydipszia  súlyvesztés  hasi fájdalom, hányás  gyengeség  hyperventilláció  acetonszagú lehelet Ellátás:  célja a comás állapot időtartamának csökkentése.  dehidráció rendezése (az

első órákban 0,9 %-os NaCl-oldat)  káliumpótlás  inzulin pótlása (kezdetben csak folyamatos iv. infúzió formájában történhet meg, inzulinterápia során fokozottan kell felügyelni a szérumkálium-szintre  inzulin hatására a kálium az extracelluláris térből az intracelluláris térbe vándorol, súlyos hypokalaemia, malignus ritmuszavarok léphetnek fel.) Hyperosmolaris diabeteses coma ketoacidosis nélkül: Page 191 / 255 Jellemzői:  masszív hyperglycaemia  gyakori hypernatraemia  hiányzó ketoacidosis  hyperosmolaritás  súlyos dehidráció Okok:  láz, infectio  idős diabeteses  nem megfelelő folyadékbevitel Lactátacidosis:  ez a forma a hyperlactataemia acidosissal kombinálódik Terápia:  harc a kiváltó okkal  veseelégtelenség kezelésére haemodialízis Helyszíni ellátás:  ABCDE szerint  vénabiztosítás  0,9 % NaCl  vc. mérése nagyon magas cukor gyanúja esetén  2 ml SA + 2 ml

vér  vc mérő  eredmény x 2-vel  12 E gyors hatású inzulin iv.  O2 th. Hosszútávú szövődmények Érrendszeri szövődmények  az érrendszeri szövődményeket két csoportra lehet osztani ún. mikroangiopátiára és makroangiopátiára. Mikroangiopathia  ide tartozik a diabeteses retino-, nephro- és neuropathia 1. diabeteses retinopathia megjelenési formái: egyszerű nem proliferatív retinopathia  melyre a venulák, capillarisok, arteriolák dilatatioja, oedema, vérzés jellemző proliferatív retinopathia  a capillárisok elzáródása után neurovascularizáció jelenik meg 2. diabeteses nephropathia  az egyik leggyakoribb oka a veseelégtelenségnek rizikótényezők: hypertenzió obesitas inzulin rezisztencia dohányzás korai tünete: proteinuria glükozúria ellátás: vérnyomás rendezése (ACE gátló, C acat. Blokkolók) diéta életmódbeli változás (dohányzás, alkohol kerülése) 3. diabeteses neuropathia megjelenési forma:

leggyakrabban az alsó végtagon lép fel először az érző idegek károsodnak  égőrzés, majd fájdalom, érzéskiesések később a mozgató idegek károsodása is bekövetkezik Makroangiopathia  ide tartoznak az arteriosclerosis, coronaropathia, a perifériás és egyéb ere laesioi.  diabeteses betegek szív-érrendszeri kockázata 2-4 szer nagyobb, mint a nem diabeteseseknél  fokozódik az artheriosclerosis, ez fokozott thromboembóliás veszélyt jelent  gyakoribb a szívinfarktus Page 192 / 255  a periphériás keringési zavarok létrejöttében a micro és macroangiopathia szerepet játszik  idült szövődmények a fertőzések Diabéteszes láb szindróma:  a cukorbetegség "komplex szövődmény"  diabeteseseken 20-szor gyakoribb oka: periphériás keringési zavar neuropathia másodlagos infekciók 24/C Kommunikáció a mentésben, rádiózás szabályai, dokumentációs feladatok Kommunikáció a mentésben:  az

eszméleténél lévő, tiszta tudatú betegnek mutatkozzunk be, közöljük statusunkat  ezzel kiderül kompetenciánk és személyessé válik a kapcsolat  hasznos az előbbit nonverbális kontaktussal kiegészíteni: helyezkedjünk el szemben a beteggel, a fekvővel-ülővel lehetőleg egy szintre ereszkedve érintsük meg óvatosan a beteget (kézhát, kar, váll) éreztessük szakmai kompetenciánkat az egészségügyi beavatkozások folyamatos és határozott végrehajtásival - a beavatkozások kommentálásával: mit adunk, mi lesz a hatása, mit fog érezni; kerüljük az általános vagy bizonytalanságot ébresztő megjegyzéseket  adjunk információt a beavatkozásokról: ún. aktív odafigyeléssel (a beteg egyes szavait megismételve) erősítsük meg a betegben: érdemben foglalkozunk vele beszéljünk folyamatosan a beteghez akkor is, ha nem tud válaszolni (a közhiedelemmel ellentétben a nem mélyen eszméletlen betegnek is hasznos), tudatosítva, hogy nem

muszáj felelnie, de feltételezzük, hogy megérti szavainkat.  fontos a megnyugtató hanghordozás (ne legyen izgatott).  tartsuk távol a kíváncsiskodókat, udvariasan, de határozottan: szólítsunk meg konkrétan egyeseket, segítsenek.  ne hagyjuk egyedül a sérültet; ha átmenetileg mégis rákényszerülünk, magyarázattal bízzuk rá valakire, hogy beszéljen hozzá.  figyeljünk a hozzátartozókra, ha lehet, vonjuk be őket, egyszerű, jól meghatározott feladatokat adva. Informáljuk őket vagy mondjuk meg, hogy rövidesen tájékoztatást kapnak (hol, hogyan, kitől). Rádiózás szabályai:  újabb „ősrégi kövület”  szigorú szabályrendszer  magázódunk  M/1 a központ  szemiduplex rendszer névsorban halad megyék szerint „ál-kétirányú” rendszer egyszerre csak egy irányba lehet forgalmazni, egyszerre csak egy adó van  URH hálózat  fix és mobil készülékek, hasábrádiók  szelektív riasztási

lehetőség Dokumentációs feladatok: A mentőegységek dokumentációs kötelezettségei:  beteg szállításáról ki kell tölteni a betegre és a szállításra vonatkozó adatokat tartalmazó menetlevelet és a kapcsolódó dokumentumokat Page 193 / 255  a mentőellátást a mentőegység vezetőjének az esetlapon, a mentőápolónak a felhasznált anyagokat a menetlevélen dokumentálnia kell  mind a menetlevelet, mind az esetlapot értelemszerűen kell kitölteni  a mentés és betegszállítás során készített dokumentációt az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII Törvényben foglaltak szerint kell kezelni és megőrizni. Esetlap  a betegellátás hivatalos dokumentációja, tartalmazza a beteg adatait (név,kor, feltalálási hely), a kivonulás adatait ( ellátó személyzet, honnan, hová, időpontok) , valamint az ellátás adatait ( diagnózis, beteg állapota,

ellátása, gyógyszerelése ), kitöltésére formanyomtatvány szolgál. Értékleltár  ez mutatja a beteg helyszínen talált értékeit, átadáskor 2 tanú aláírásával igazoljuk azok átadását, erre is formanyomtatvány van rendszeresítve. Kitöltési sajátosságok pl: a pénz számmal és kiírva is jelöljük, az ékszerek színét és azt írjuk le, hogy miből készült - pl: arany gyűrű - sárga fém gyűrű Igazolás a halál megállapításáról  közterületen vagy a gépkocsiban történt halálozás esetén kell kitölteni, ami tartalmazza a halott adatait, a mentőegység adatait és az ellátását, beavatkozásokat, gyógyszerelést, diagnózist. A kitöltésére formanyomtatvány van rendszeresítve Mérgezési esetek bejelentése:  egészségügyi ellátás mérgezési eset bejelentése c. adatlapon történik a bejelentése, tartalmazza az ellátást végző egység adatait, a mérgezett adatait, a mérgezést ( milyen anyag, mikor, helye,

jellege), az első észlelés adatait, ( idő, hely, mérgezett állapota, ellátása, első ellátó adatait), kórházi adatokat, általában a mérgezési osztályokon található ez a formanyomtatvány Rádió napló:  reggeli jelentéskor a forgalmazó rádiók működőképességét regisztrálják (állomásrádió, kocsikban lévő rádiók) Távolsági jelentés:  megyén kívüli feladatok felvételét követően, a szállításszervezés miatt a szolgáletvezető főorvos felé tett jelentés, mely tartalmazza a beteg adatain kívül, azt hogy honnan, hová, ki várja a beteget és mikor, távolsági szállításokat 48h teljesítési idővel veszünk fel Page 194 / 255 25/A A környéki idegrendszer: agyidegek és funkciójuk, gerincvelői idegek, idegfonatok és működésük Agyidegek és funkciójuk: Az agytörzsből 12 pár agyideg lép ki. Az I, II, VIII agyideg érzékszervi idegek, a III, IV, VI, XI, XII agyidegek efferens rostokat tartalmazó mozgató

agyidegek. Az agytörzs ventrális felszínén szimmetrikusan lépnek ki, kivétel a IV. agyideg ami a dorsalis oldalon lép elő Az érző illetve a vegetatív működést is ellátó agyidegeknek van érző illetve vegetatív ganglionjuk. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Nervus olfactorius – szagló ideg  sensoros ideg Nervus opticus – látóideg  sensoros ideg Nervus oculomotorius – szemmozgató ideg  motoros, vegetatív ideg magja a mesencephalonban van motoros – 4 szemizom vegetatív – m. ciliaris-fokuszálás, pupillaszűkület (parasympaticus) Nervus trochlearis – sodorideg  motoros ideg magja a mesencephalonban van felső ferde szemizom beidegzése Nervus trigeminus – háromosztatú ideg  motoros, sensoros ideg magja a ponsban van motoros – rágóizmok sensoros – frontális, maxilláris, mandibuláris területeken Nervus abducens – távolító ideg  motoros ideg magja a ponsban van külső egyenes szemizmot idegzi be Nervus

facialis – arcideg  motoros, sensoros, , vegetatív ideg magja a ponsban van motoros – arcizmok beidegzése – arcmimika sensoros – nyelv elülső 2/3 – nak a beidegzése vegetatív – nyál és könnymirigyek beidegzése Nervus vestibulocochlearis – halló-egyensúlyzó ideg  sensoros ideg magja a ponsban van Nervus glossopharingeus – nyelv – garat ideg  motoros, sensoros, vegetatív ideg magja a medulla oblongataban van motoros garatizmok – nyelés sensoros – nyelv hátsó 1/3-ának beidegzése vegetatív – nyálmirigy – nyálelválasztás Nervus vagus – bolygóideg  motoros, sensoros, vegetatív ideg magja a medulla oblongataban van motoros – garatizom, lágyszájpadizmok – nyelés, gégeizmok – hangképzés sensoros – általános érzések – has, mellkas területéről vegatatív – parasympaticus beidegzés – mellkasi, hasi zsigerek – vastagbél közepéig XI. Nervus accessorius – járulékos ideg  motoros ideg magja a

medulla oblongataban van alsó garatizmok, lágyszájpadizmok beidegzése – nyelés fejbiccentő és csuklyásizom beidegzése – fejmozgások XII. Nervus hypoglossus – nyelvalatti ideg  motoros ideg magja a medulla oblongataban van nyelv mozgatása Gerincvelői idegek: A gerincvelői idegek – nervi spinalis 2 gyökérrel erednek a gerincvelő 2 oldalán szimmetrikusan  elülső mozgató gyökérrel – itt lépnek ki az oldalsó szarv vegetatív sejtjeinek rostjai is a hátsó érző gyökérrel  a két gyökér gencvelői ideggé egyesül – n. spinalis, a csigolyák közti lyukon két ágra oszlik  hátsó ág – ramus dorsalis, elülső ág – ramus ventrális  a gerincvelői idegek hátulsó ága a nyak és a hát bőrét illetve izmait idegzi be, ellátják a motoros rostokkal a borda közti izmokat valamint érzőrostokkal a mellkas bőrét Page 195 / 255 Gerincvelői fonatok:  plexus cervicalis – nyaki fonat az első 4 cervicalis ideg

ventrális ágából alakul ki legjelentősebb ága a n. phrenicus, mely a nyakon, mellüregen keresztül fut a rekeszizomhoz a plexus többi ága főként a nyak és a koponya hátsó részének bőrét látja el  plexus brachialis – karfonat C5-8 és a Th1 segmentumokból jövő spinális idegek ágai ventrális ágaiból szedődik össze az ágak az a. subclavia fölött 3 törzset hoznak létre  truncus superior, medius, inferior a truncusból eredő ágak a hónaljban az a. axillaris körül fasciculusokat alakítanak ki  innen erednek a felső végtagot ellátó idegek - a. fasciculus lateralis  a mdianus lateralis gyökere - a. fasciculus posterior  n axillaris, n radialis - a. fasciculus medialis  n medianus medialis gyökere, n ulnaris  plexus lumbalis – ágyéki fonat Th12 és a L1-3 segmentum  ágai beidegzi a hasizmot, a comb adductorait, a comb egy részének és a külső genitáliáknak a bőrét fő törzse a n. femoralis végága a n.

saphenus, mely a lábszár mediális oldalán fut le az öregujjhoz, mint bőrideg  plexus sacralis – keresztcsonti fonat L4-5 és a S1-4 segmentumokból jövő gerincvelői idegek ventrális ágaiból szedődik össze a kismedencében 2 nagy részre válik - ülőfonat plexu ischiadicus beidegzi abelső és külső csípőizmokat, a comb hátulsó felszínének bőrét, legnagyobb ága: az ülőideg – n. ischiadicus, a combon 2 nagy ága: n tibialis, n. peroneus communnis - szemérem-végbélfonat  vegetatív idegrostokat küld a húgyhólyaghoz, végbélhez illetve a belső nemi szervekhez, végága: n. pudendus  a gátat és a külső nemi szerveket idegzi be 25/B A konvulzióval járó rosszullétek, gyermekkori görcsrohamok, eszméletzavarok megítélése és ellátása Eszmélet:  a tudatfunkció élettani, energetikai feltétele, amelyre az egyes kérgi működések megvalósításához és fenntartásához szükség van. Okai: 1) Vérkeringési zavar okozta

görcsrohamok:  általános keringési zavar – hirtelen perctérfogat csökkenés reflexesen ritmuszavar tüdőembólia aortadissectio, aorta ruptura  lokalizálható keringési zavar az agy vérellátásában extracardiális kórfolyamatok  aortát érintő, nyaki borda intracardiális kórfolyamatok  agyembólia, SAV, vérzéses stroke, hirtelen kialakult ischamiás stroke 2) KIR bántalmai okozta görcsrohamok:  koponyatrauma, intracerebrális vérzéssel vagy anélkül  traumás előzmény nélküli koponyaűri nyomásfokozódás, oedema  eclampsia  infekciók  meningitisek, enchephalliisek  elektrotrauma  hőártalmak  hőkimerülés, hőguta  allergiás folyamatok  mérgezés  CO, koffein,  epilepsiaformák 3) Homeostatsis súlyos zavara okozta görcsrohamok  hypoglikaemia  hypoxia  coma hepatis  uraemia  myxoedemás coma  hypocalcaemia  ritkábban  hyperkalaemia, Conn-syndroma Page 196 / 255 

egyéb okok  alkoholmegvonás, kábítószer megvonás Ellátás:  sérülésektől való védelem  aspecifikus görcsgátlás Seduxen 10-50 mg iv. esetleg általános anesztézia  Nitralgin, Benzodiazepin sze. intubáció sze. lélegeztetés infúzió vitális funkciók stabilizálása Epilepsia Kóros gócból, ismeretlen okból, elektromos ingerületsorozat indul ki és az egész test izomzatára kiterjed, tonusosclonusos görcsrohamot okoz. Tünetek:  gyors kezdet, néhány mp  az előzményekben a betegszeme végállásban fixál, majd sikolt, hanyat veti magát, feje hátrafeszül  egész testre kiterjedő befolyásolhatatlan görcsroham  szája habzik, ha a nyelvet megharapja a váladék véres lesz  percekig-órákig tarthat  majd aluszékonnyá válik, ébredéskor nem emlékszik a történtekre Formái:  Petit Mal  a beteg a kérdésekre nem válaszol, függetleníti magát, görcs nem alakul ki, tudatzavar viszont kialakul, nem emlékszik

az eltelt időre 2-3 percig  Grand Mal  hosszabb ideig tart, a beteg megérzi a rohamot, környezetét figyelmezteti, előfordul, hogy több Petit Mal vezeti be  Fokális vagy Jackson típusú  egy adott temporális részhez tartozik a kiindulás, a görcsroham az egyik végtagon kezdődik, majd az egész testre kiterjed  Status epilepticus  tonusos-clonusos görcsök egymásba folynak, közöttük tudatfeltisztulás nincs Veszélyei:  sérülés  nyelv hátraesése, légúti elzáródás  agresszivitás, zavart állapot, közveszélyes cselekedetek a rohamok után  ismétlődő rohamok, status epilepticus Ellátás:  a beteg védelme a sérülésektől  oldalra vagy hasra fordítás  megkérdezni, hogy milyen gyógyszereket szed  10-20 mg Seduxen iv. vagy 25-50 mg Pipolphen  folyamatos monitorizálás  lélegeztetés, ha szükséges intubálás Gyermekkori görcsrohamok: Epilepsziás roham alatt az idegrendszer rohamszerűen fellépő,

átmeneti működészavarát értjük. Alkalmi rohamról akkor beszélünk, ha a roham az idegrendszer akut betegsége miatt jön létre, vagy valamilyen provokáló tényező áll a hátterében (pl.: mérgezés, fertőzés) A roham oka lehet:  acut betegségek: lázgörcs, a központi idegrendszer fertőzései, mérgezés – anyagcserezavar (Na ↓ , Ca, Mg, Vc ↓ , agyoedema, gyógyszerek, mérgek), hypoxia, anoxia, hypertoniás crisis, agytumor, uraemia, kábítószer  idiopathiás-symptomás formák ide tartozik néhány epilepsziát utánzó betegség melyek differenciáldiagnosztikai szempontból fontosak  syncope, hyperventillatios syndroma, hypoglycaemia  affektív apnoe  általában 6 hó – és 4 év között fordul elő Page 197 / 255        cyanotikus  a csecsemő 10 – 20 mp-ig tartó sírás után cyanotikussá válik, majd a kilégzés végén nem vesz levegőt, és kb. 30 mp múlva eszméletét veszti, végtagjai

rángatóznak pallid  valamilyen fájdalmas eseményhez kapcsolódik (fejtrauma, elesés, ijedtség), a légzés azonnal megszűnik, majd elveszti az eszméletét, sápadttá, hypotoniássá válik pavor nocturnus  gyakori, különösen 5-7 év közötti fiúknál. Az éjszakai felriadás hirtelen kezdődik, a gyermek kiabál, ijedtnek tűnik, hyperventillál, tachycardiás, össze-vissza beszél, szüleit nem ismeri meg. Néhány perc múlva alvás követi és másnap reggel teljes amnesia jellemzi gastro-oesophagealis reflux  okozhat gégegörcsöt, bradycardiát, aminek következtében a csecsemő elalél hysteria  megnyilvánulása legtöbbször az akaratlagos beidegzésű izomzatot vagy az érzékszerveket érinti. A reakció számos alakot ölhet, ilyen a hysteriás megvakulás, bénulás, látászavar. Jellemző, hogy fizikális vizsgálattal objektív elváltozást nem lehet kideríteni TIC  görcsös, ismétlődő stereotyp, szabálytalan mozgás, amelyet

gyakran stressz vált ki. Gyakori a pislogás, fintorgás, torokköszörülés parciális roham  a parciális rohamokon belül különválasztjuk az egyszerű rohamokat (motoros, szenzoros, vegetatív) és a komplex rohamokat. Mindkét parciális rohamfajta hajlamos másodlagosan generalizálódni Az egyszerű rohamra jellemző, hogy a száj féloldalra húzódik, rángás látható a száj és a szem körüli izmokban, gurgulázó hang hallható, nyálfolyás észlelhető. Néha a felső végtag is ráng, de a kérgi reprezentációnak megfelelő rohamterjedés, az ún. Jackson marsch ritkábban fordul elő, és nincs eszméletzavar generalizált rohamok  generalizált rohamokon belül léteznek a myoclónusos rohamok – csecsemőkortól juvenilis korig, a petit mal roham, a generalizált tónusos-clónusos roham, a tisztán clónusos és a tónusvesztéssel járó rohamok. generalizált tónusos – clonusos roham  hirtelen tónusos izomgörcsökkel kezdődik, aura

vezetheti be. A beteg elveszíti eszméletét, elesik, elsápad, szeme felfelé fixál, a roham alatt vizelet és ritkábban székletürítés jelentkezhet. A 10 – 20 mp-ig tartó tónusos fázis után generalizált clónusos jelenségek lépnek fel. Nyelvét megharaphatja, szájából véres-habos nyál ürülhet A rángások megszűnése után a gyermek elalszik, amelyből felébredve fejfájásról, gyengeségről panaszkodik, zavartan viselkedik. Általában ilyen formában jelentkezik csaknem minden lázas görcs és az akut formák többsége. Petit mal roham  hirtelen kezdődő és 30 mp-nél rövidebb ideig tart, nehéz észrevenni. A gyerek nem esik össze, de a kezében lévő tárgyat elejti, „kacsingat” Status epilepticus  a roham 30 percnél tovább tart, a rohamok között nem nyeri vissza eszméletét, 3 különálló roham lép fel egy óra alatt. A gyermekek elég jól viselik a hosszabb ideig tartó rohamot Ennek ellenére a status epilepticust

haladéktalanul kezelni kell Jellemzői: antiepileptikum alacsony szintje láz, hányás, vírusinfekció meningitis, encephalitis hypoxia hypoglykaemia, hyponatraemia, hypernatraemia, hypocalcaemia mérgezés súlyos fejsérülés, agytumor Terápia: oldalfekvő helyzet (aspiratio megelőzése miatt) ha traumás sérülésre utaló jel van, háton fekvő helyzetben, nyakrögzítőt (Stifneck) felrakni, légútbiztosítás, óvni a fejet a roham alatt további sérüléstől Nasopharyngeális tubus, váladék leszívása a garatból 100 % O2 adás maszkon vagy orrszondán keresztül ha a légzési elégtelenség jeleit észleljük, kezdjünk maszkos-ballonos lélegeztetés Diazepam 0,1 – 0,3 mg/kg max. 10 mg iv vagy rectalisan vénabiztosítás  infúzió lassú cseppszámmal vc. mérés, ha az érték alacsony, korrigálni kell ha a roham nem szűnik Dormicum adható 0,15 mg/kg dózisban iv. sz.e intubálás, kórházba szállítás Page 198 / 255 Gyógyszer diazepam

(Seduxen) Telítő dózis iv. 0,1 – 0,3 mg/kg 1 mg/perc sebességgel ha a roham nem szűnik, 5 perc múlva ismételhető 3x 0,5 - 1,0 mg/kg per rectum, ha nem sikerül vénát biztosítani. A beadás után 4-8 perc múlva hat. Mellékhatások Légzésdepresszió, szedálás, hypotensio, keringésleállás. A beadás helyén phlebitis. phenytoin (Epanutin) 18 mg/kg, kisgyermekeknél 1 mg/kg/perc serdülőknél 50 mg/perc sebességgel Hypotensio, bradycardia. Phlebitis a beadás helyén. midazolam (Dormicum) 0,15 mg/kg, majd 1 g/kg/min. infúziós pumpával Enyhe légzésdepresszió. Megjegyzés Ha vénásan adjuk 1-2 percen belül hat, és kb. 20-30 percig hatásos. glükóztartalmú oldatokkal nem hígítható. Beadás után a branült 0,9 % NaCl-al átmossuk. Lidocainérzékeny betegnek nem adható. 15-20 perc múlva hat iv. adás után. glükóztartalmú oldatokkal nem hígítható. Hígítatlanul adjuk, beadás után a branült 0,9 % NaCl-al átmossuk. 15 percenként 1

g/kg/min dózissal emelhető, ha nincs hatása. egyszerű lázgörcs  az egyszerű lázgörcsön rövid ( 15 perc), generalizált konvulziót értünk, amely 24 óra alatt legfeljebb egyszer jelentkezik, olyan lázas gyermeknél, akinél az intracraniális fertőzés kizárható. Jellemzői: o általában 2-3 percig tart o leggyakrabban 6 hó – 5 éves kor között fordul elő o a gyermek a nyelvét megharaphatja, akaratlan vizeletürítés is történhet o a lázgörcs leggyakrabban az infekció első napjaiban, gyakran még a hőemelkedés stádiumában jelentkezik. komplikált lázgörcs  komplikált lázgörcsről akkor beszélünk, ha a convulsio 15 percnél tovább tart és kettőnél több ismétlődés van, ha a roham után neurológiai góctünetek vannak, és ha a betegben kimutatható korábbi neurológiai károsodás Okok:  hasi kórképek, melyek lázzal járnak pl: cholecistitis, pancreatitis  tonsillitis, pneumonia, pleuritis Kísérő tünetek: 

érzékeny nyirokcsomók (mononukleozis infectiosa)  parotitis (nyirokcsomó duzzanat az állkapocs szögletben) Szövődmények:  acut keringési elégtelenség  eclampsia (meningitist ki kell zárni)  epilepsziás gyerekeknél  convulsio, exicosis Therápia:  légútbiztosítás, váladékleszívás  lázcsillapítás gyógyszerekkel (Algopyrin 10 mg/ttkg iv, vagy im, vagy 30 mg/ttkg per os)  görcsoldásra Seduxen 0,3-0,5 mg/ttkg iv, vagy rectalisan 1 éves kor alatt max. 5 mg/dosi, 1 éves kor felett 10 mg/dosi  a gyermek mindenképpen kórházba szállítandó. Eszméletzavarok: Eszmélet: A tudatfunkció élettani, energetikai feltétele, amely az egyes kérgi működések megvalósításához és fenntartásához szükséges.  a központi idegrendszer folyamatos energetikai állapota; az agykérgi tevékenység feltétele  a központi idegrendszer ébersége Page 199 / 255  anatómiai kötődése: formatio reticularis Az eszmélet lehet:

 teljes  beszűkült  elveszett Eszméletvesztés foka:  Somnolentia  Sopor  Coma GLASGOW COMA SCALE AVPU  3-as észlelés Vizsgálat:  kontaktus kísérlet  ingerkiváltás hang fájdalom pillacsapás cornea reflex  sérülések keresése  vitális funkciók (légzés, keringés)  belgyógyászati vizsgálat (P, RR, bőr, nyálkahártyák, láz, vércukor)  neurológiai vizsgálat (agyidegek, hosszúpálya tünet, reflexek, laesio szintje)  a beteg ruháinak, csomagjainak vizsgálata  heteroanamnesis Rövid ideig tartó eszméletvesztés:  vasoregulatios zavarok: pszichés hatás, állás, vasovagalis (colica, hasi trauma), orthostatikus collapsus (nitrát, vízhajtó, vérnyomás csökkentő)  carotis sinus hyperaesthesia  perctérfogat csökkenés: intol. ritmuszavar, AMI, P↓, RR↓, vena cava - sy  keringő volumen heveny ↓: vér-, só-, vízvesztés  központi idegrendszeri bántalom: Comm. cer, epilepsiák, stroke

(TIA, SAV, embolia) Tartós eszméletvesztés: Leggyakoribb okok:  KIR-t érint- folyamatok ( koponya trauma, stroke, agyoedema, infekciók, ICP↑)  anyagcsere, endokrin kórképek (hypoglycaemia!!!, coma diabeticum, májcoma, uraemia, acut mellékvese elégtelenség)  mérgezés (altató-, nyugtató szerek, kábítószerek, alkoholok, szerves oldószer)  légzési, keringési kórfolyamatok ( ritmuszavarok, emb. pulm, shock formák, idegentest, aspiratio, nyelv!, akasztás, vízbefulladás, áramütés) 25/C A seb fogalma, a sebek fajtái és a sebellátás. A vérzéstípusok és vérzéscsillapítás Sebzésnek nevezzük, a bőr, a nyálkahártya és/vagy az alattuk helyet foglaló szövetek külső erő hatására bekövetkező folytonosságmegszakadását Típusai:  külső  sebzések  belső  felszínes, mélyebb  erek, inak, idegek érintettek lehetnek (roncsolás és fertőzés is előfordulhat)  penetráló pl: hasüreg, mellkasüreg 

perforáció pl: üreges szervek  mechanikai  metszett (vulnus scissum et caesum)  éles eszköz okozza 30-40 % -a kéz, alkar sérülés jellemzője az éles sebszél, jó a gyógyhajlama, elmetszhet inakat idegeket, ereket  fontos a mozgásfunkció vizsgálata Page 200 / 255         zúzott (vulnus contusum)  általában koponyán fordul elő fontos kérdések: hogy hívják, mi történt, milyen nap van ma  orientált-e, szédülés, hányinger jelntkezett-e horzsolt (vulnus abrasum) roncsolt  durva erőbehatásra jön létre. A vérzés, a fájdalom, és a fertőzésveszély is jelentős harapott (vulnus morsum)  nagy a fertőzés veszélye, csonttörés lehetséges szakított seb (vulnus ruptum)  bármilyen eszköz okozhatja, roncsolt sebszél szúrt (vulnus punctum)  jelentősége a testüregek felett van, végtagi szúrt sérülésnél gondolni kell a nyílt törésre lőtt (vulnus scopetarium)  fontos az, hogy

milyen szervet ért, milyen energiájú a lövedék, milyen a roncsoló hatása, lövedéknél nem feltétlenül van kimeneti nyílás amputáció  nagy erő hatására jön létre, de lehet villámcsapásnál, vagy nagyfeszültségnél is, jelentős a vérzés, a fájdalom, és a fertőzésveszély is Hogy milyen a sebszél illetve annak a gyógyulása függ:  a beteg általános állapotától  társbetegségtől  quanquast  roncsolt sérülés pl: buszbalesetnél Helyszíni ellátás:  gumikesztyű  jódérzékenység?  steril fedőkötés  fájdalomcsillapítás  Algopyrin, Tramadol iv. adása majd kábító fájdalomcsillapító (Fentanyl frakcionáltan 10 ml-re hígítva 2 ml-ként adagolva) Különleges sérülések:  skalpolás pl: kutyaharapásnál a hajat kapja le a kutya  vénás vérzés fog kialakulni  mellkasi szúrt sérülés ellátása  a beteg szigorú lefektetése  feszülő PTX  a nyak középvonala felé történő

elmozdulás a feszülés miatt  vena cava inferior – superior nyomja össze  kapnográfon alacsony érték 8-9 Hgmm, tachycardia, sápadtság, verejtékezés, dobos kopogtatási hang  duzzadt nyaki erek 3. borda felső szélénél branül beszúrása, levegő leengedése  csappal lehet szabályozni  hintamechanizmus  nejlon fedőkötés  hasi szúrt sérülés ellátása  a hasi szervek kitüremkedése  TILOS visszanyomni  fedőkötés  RL-al belocsolni esetleg Betadinos locsolás  RR függvényében visszintesen vagy félülő helyzetben  vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás  VM  elszállítás  amputáció pl: végtagamputáció  a végtagot is be kell vinni a beteggel a kórházba fontos kérdés, hogy mikor történt a baleset (a vissza varhatóság miatt) a felkarnál 6 óra, ujjnál 10-12 óra a vissza varhatóság ideje, nincs jelentős vérzés Helyszíni ellátás:  leültetés, lefektetése  vérzéscsillapítás

 Betadinos belocsolás  vénabiztosítás, folyadékpótlás RL esetleg HAES  fájdalomcsillapítás ( Fentanyl frakcionáltan )  amputátum ellátása  Betadinos lemosás, fedőkötés, hűtés nem muszály, vízbe nem szabad rakni pl: jégaku, hűtőtáska  90-100 Hgmm fölé nem szabad emelni a RR-t, mert a véralvadék leválhat  szemészeti  idegentest  fiziológiás sóoldattal a szemhéjjak alá a belső szemzugból kifelé történik a kimosás, szemhéjkifordítás pl: gyufával, 1 % -os Lidocaint becsepegtetünk a beteg szemébe, ha nincs Lidocain érzékenysége a sérültnek  kétszemes fedőkötés felhelyezése  sav illetve lúgmérgezésnél nem teszünk fel fedőkötést, mert a szem körüli részt is meg fogja marni  hegesztéses szemsérülés  Lidocain alkalmazása  kétoldali fedőkötés  szemészet Page 201 / 255  beékelődött idegentest  Betadinos gézdarabokkal le kell sodorni az idegentestet 

rögzítés, fertőtlenítés, kihúzni TILOS! Vérzések  Belső vérzések:  nincs mindig külső megnyilvánulás  belső vérzés pl: méhen kívüli terhesség  máj, lépsérülés  belső vérzés  mellkasi vérzés esetén akár 3-4 l vér is ürülhet  töréseknél 300-400 ml vér lehetséges  combtörésnél 200-300 ml vér lehetséges  többszörös törésnél  nagy az elvérzés veszélye Helyszíni ellátás:  vénabiztosítás, folyadékpótlás  vérzéscsillapítás  fájdalomcsillapítás  Külső vérzések  kapilláris vérzés pl: horzsolás  vénás pl: metszett seb  ömlik, csobog  artériás jellegzetessége: spriccel vagy lüktetve távozik, sötétpiros színű Artériás vérzés ellátása:  csillapítható nyomópontokkal  a. facialis, temporalis, carotis communis, brachialis, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis  tamponáljuk  nyomókötés felhelyezése  vénabiztosítás,

folyadékpótlás Vénás vérzés ellátása:  nem tamponáljuk  nyomókötés felhelyezése Testnyílásokból származó vérzés:  fül  robbanás, fültövön csapás követeztében a dobhártya átszakad  vérzés  idegentest  koponyaalapi törés (fractura basisi cranii)  középen vér, külső udvarnál liquor ürül  lehet direkt illetve barotrauma Helyszíni ellátás: steril fedőkötés  orr  létrejöhet ütés illetve orrcsonttörés következtében  habituális vérzés  alsó vénás traktusba történő vérzés  hypertonia miatt  felső vénás traktusból származó vérzés, fontos kérdés, hogy szed-e a beteg Syncumart  lamina fibrosa felé folyik a vér  vérköpés  ha a tüdőből származik a vér az többnyire belgyógyászati eredetű pl: gége, bornchus carcinoma, embólia pulmonum  vérhányás  a szájüregből, gyomorból pl: ínyvérzés, Syncumaros beteg friss vér  gyomor, oesophagus

varix Helyszíni ellátás:  vénabiztosítás, folyadékpótlás, Sengstaken-Blakmore szonda  végbélből történő vérzés  szurok fekete színű széklet, széklettel összekeveredett vér (szigmabél, vékonybél kapcsolódásánál)  előfordulhat valamilyen tumor  székleten lévő vér  aranyeres vér  hüvelyből történő vérzés  menstruáció  cikluson kívüli gyulladásos vérzés, daganat  abortusz  nemi erőszak  fontos, hogy a megerőszakolt ne fürödjön le a mintavétel miatt  idegentest Page 202 / 255 26/A A központi idegrendszer elemeinek főbb jellemzői, a KIR vérellátása. A fontosabb hosszú lefutású érző és mozgató pályák és feladatuk Központi idegrendszer:  gerincvelő  agytörzs (nyúltvelő, híd, középagy)  kisagy  köztiagy  nagyagy Gerincvelő:  csigolyaívek és a közöttük lévő szalagok által kialakított gerinccsatornában helyet foglaló botszerű képlet  3

agyhártya - meninx burkolja külső – dura mater  kollagénrostos membrán középső – arachnoidea  vékony hártya belső – pia mater  erekben gazdag subarachnoideális tér  liquor mechanikai védelem hőkiegyenlítő szerep nyirok szerepét tölti ki elfolyása vénás keringéssel a vesébe kerül  részei: cervicalis szakasz – 8 pár ideg thoracalis szakasz – 12 pár ideg lumbalis szakasz – 5 pár ideg sacralis szakasz – 5 pár ideg coccygealis szakasz – 1 v. 2 pár ideg Gerincvelő haránt keresztmetszete:  belül  szürke állomány - substancia grisea – idegsejt és dendritjeik  kívül  fehér állomány – substantia alba - idegpályák  szürkeállomány közepén – canalis centralis ventrálisan – elülső szavak – cornu anterius dorsalisan – hátulsó szarvak – cornu posterius kétoldalt – lateralis szarvak - elülső szarv – motoros idegsejtek - hátsó szarv – sensoros idegsejtek - lateralis szarv –

vegetatív idegrendszer sympatikus elemei  fehér állomány – velőshüvelyű axonok rövid rostok – kapcsolatot teremtenek a szomszédos gerincvelői szegmentumok idegsejtjeivel hosszú leszálló rostok – agykéregből és felsőbb idegmagvakból erdő neurit – kötegek gerincvelői szakasza hosszú felszálló rostok – hátsó szarv idegsejtjeiből indulnak, a perifériás érzeteket továbbítják a felsőbb központi IR-i elemek felé Önálló gerincvelői funkció – reflex:  saját vagy proprioceptív reflex – izomtónus biztosítása, izomvédelem a túlzott megnyúlástól, adott testhelyzetben stabilizálja az izleteket  izomreflex – monosympatikus reflex első neuron  izomrostok közötti izomorsó, csigolyaközti dúcban helyezkedik el második neuron  elülső szarvban lévő mozgatóneuron – neuritje visszajut az izomhoz  ínreflex  háromneuronos reflexív pl: patellareflex, achilles-ín reflex első neuron  ínorsó, centrális

nyúlványa a gerincvelő hátsó szarvában végződik második neuron  a hátsó szarvból az első szarvba viszi az ingerületet harmadik neuron  elülső szarvban lévő mozgató neuron, az izomrostig viszi az ingerületet  külső vagy extreoceptív reflex  védekezést, elhárítást, támadást szolgálja pl: defence musculare, talpreflex, cremasterreflex nociceptív – kétoldali reflex  ha az egyik végtagot fájdalominger éri  azonos oldali hajlítóizmok összehúzódnak  végtag behajlik ellenkező oldali végtagon a feszítő izmok megfeszülnek  terhelés elviselése Page 203 / 255  vegetatív reflex afferens neuron receptorai főleg a zsigerekben helyezkednek el a gerincvelő oldalsó szarvában végződik az efferens neuron is innen indul ki Agytörzs:  részei  medulla oblongata, pons, mesenchephalon  fel és leszálló pályák itt haladnak, kapcsolódnak és kereszteződnek át  vegetatív központok vannak itt 

szív és vasomotor, respiratios, hányás központ  az agyidegek magvai és a IV. agykamra is itt található  hálózatos állomány a formatio reticularis – alvás – ébrenlét központja Kisagy:  2 féltekéből áll  szürkeállomány 3 rétegű  3 pár agykocsánnyal kapcsolódik az agytörzshöz és a KIR felső és alsó része  motoros rendszer koordinációs központja  izomtónus beállítása, mozgáskoordináció Köztiagy:  az agytörzs és a nagyagy féltekék között helyezkedik el  részei: kétoldali látótelep – thalamus (érzőpályák átkapcsoló állomása, kapcsolatot teremt a nagyagy és a kisagy valamint a nagyagy és a hypothalamus között, szelktív szűrő), hypothalamus (fontos vegetatív központ  hő – vízháztartás, táplálékfelvétel, hypothalamus hypophysis rendszer)  a III. agykamra is itt található Nagyagy:  a köztiagy, agytörzs és a kisagy felett helyezkedik el  grylusok, sulcusok 

felületnövelés – (4-4 lebeny) homloklebeny – lobus frontalis falilebeny – lobus parietalis nyakszírti lebeny – lobus occipitalis halántéklebeny – lobus temporalis  szürkeállománya 6 rétegű  fehér állomány asszociációs pályák  a lebenyek közti kapcsolatot biztosítja comisurális pályák  a 2 hemisperium hasonló ponjait kötik össze projectios pályák  agykérget és az alacsonyabb KIR-i részeket összekötő leszálló és felszálló rostok A központi idegrendszer vérellátása: Név a. carotis interna (az os temporale pyramisában lévő sinus cavernosuson át lép be az agykoponya üregébe) Ágak Ellátási terület szem, szemizmok, könnymirigy, agyféltekék medialis felszínei, agylebenyek domború felszínei, törzsdúcok a. ophtalmica a. cerebri anterior a. cerebri media a. subclaviából eredő a vertebralis (a kétoldali a. framen magnumon át lép be a hátsó koponyagödörbe) a. basilaris a. cerebri posterior

agytörzs, középagy, kisagy, temporalis és occipitalis lebenyek a. carotis externa a. meningea media kemény agyburok a.vertebrales a. intercostales a. lumbales spinális ágai gerincvelő Page 204 / 255 A fontosabb hosszú lefutású érző és mozgató pályák és feladatuk: Pyramis pálya (leszálló akaratlagos motoros pályarendszer)  a mozgások szolgálatban álló hosszú pályarendsezrről van szó Kiindulás: agykéreg, gryrus precentrális, V. réteg sejtjei ↓ velőshüvelyű rostozat fehér állomány ↓ capsula interna ↓ agytörzs bázisa Pálya elrendezése:  tr. corticomesencephalicus  III, IV agyidegek  tr. corticopontinus  V, VI, VII agyidegek motoros mag  tr. corticobulbaris  IX, X, XI, XII agyidegek  decussatio pyramidum tr. corticospinalis lateralis  funculus lateralis  gerincvelő mellső szarv Folytatás:  agyidegek perifériás részei Tractus spinothalamicus (felszálló sensoros pálya)  a hő,

fájdalom és tapintásérzéseket keltő ingerek az érző végkészülékeknél kezdődve a perifériás idegek érző rostjainak közvetítésével érik el a gerincvelő hátsó szarvában elhelyezkedő idegsejteket. Kiindulás: gerincvelő, főleg VI., VII és VIII Rexed- lemezében lévő idegsejtek ↓ a rostok azonnal kereszteződnek a gerincvelői ideg szintjében ↓ Pálya: ellenoldali gerincvelői elülső és oldalköteg ↓ Nyúltvlő tractus spinoth. híd subtegmentalis rész mesencephalon ↓ Átcsatoló állomás: thalamus magcsoportok ↓ tractus thalamocorticalis Végződés: főleg gyrus postcentrális Hátsó köteg – leminiscus mdialis – thalamus rendszer  felszálló sensoros pálya Kiindulás: periféria illetve a gerincvelői hátsó gyökérdúcok idegsejtjei ↓ Pálya: fasciculus gracilis (Goll-köteg) fasciculus cuneatus (Burdach-köteg) ↓ I. átcsatoló állomás: nyúltvelő nucleus fasciculi gracilis (Goll-mag) Nucleus fasciculi cuneati

(Burdach-mag) ↓ Pálya: lemniscus medialis (hurok pálya) Csatlakozó rostok: V., VII, IX, X agyidegek érző magjaiból ↓ II. átcsatoló állomás thalamus ↓ Végződés: főleg a gyrus postcentralis (parietalis labeny) Page 205 / 255 Agyi érkatasztrófák (STROKE), diagnosztikai lehetőségek és ellátásuk A stroke túlélési láncának bármelyik pontján jelentkező indokolatlan késedelem a betegség kimenetelét súlyosbíthatja, esetleg betegség halálozási arányát növelheti. A HELYSZÍNI ELLÁTÁS LEHETŐLEG < 30 PERC!! A következő kórképeket foglalja magába:  TIA  tranziens ischaemiás attack  Ischaemiás agylágyulás (embolia cerebri)  Roncsoló agyállományi/kamrai vérzés (apoplexia cerebri)  SAV  subarachnoideális vérzés  VBI  vertebro-basilaris insufficiencia Kísérő jelenségek más betegség gyanúját vetik fel:  kardiológiai  pszichiátriai  szemészeti Agyi vaszkuláris katasztrófák: 

perfúziós zavarok időtartam  TIA, PRIND, progresszív stroke  vérzések SAV  rendszerint veleszületett vagy szerzett éranomália talaján alakul ki, leggyakrabban fizikai igénybevétel közben pl: munka, emelés, ritkábban trauma következtében állományi vérzések  okuk 75%-ban hypertónia betegség Magyar Stroke Társaság Sürgős - Telefon – Rögtön – OMSZ – Kórház - Ellátás Stroke valószínűsíthető:  beszédzavar  féloldali végtaggyengeség  hirtelen kialakuló zavartság/eszméletlenség  fejfájás  látászavar  lehet átmeneti, az egyik vagy mindkét szemen, kettős látás, látótérkiesés  szédülés, főleg ha hírtelen alakult ki, ismétlődik vagy állandósult ill. IR-i vagy vegetatív tünetek kisérik Helyszíni vizsgálat – mentők  alapvető életfunkciók  SpO2  eszmélet/tudat ( GCS ), vc.  neurológiai tünetek  RR mindkét karon, majd ismételten 10-15 percenként 

folyadékháztartás ( exicossis )  a perifériás erek ( carotis ) feletti zörejek vizsgálata  12 elvezetéses EKG  koponyaűri nyomásfokozódás jelei  monitorozás  faciális paresis  ép: m.o egyformán mozog, kóros: az arc egyik oldala elmarad mozgásaiban  felső végtagi paresis  ép: mindkét kar egyformán mozog, kóros: az egyik kar nem mozog vagy lesüllyed a másik karhoz képest  alsó végtagi paresis  ép: mindkét láb ugyanúgy mozog, kóros: az egyik láb nem mozog vagy lesüllyed a másik lábhoz képest  beszéd  ép: helyes szavak, nincs elkent beszéd, kóros: a beszéd elkent, rossz szavakat mond vagy képtelen beszélni Ellátásának lépései:  sz.e légútbiztosítás/ALS  pozicionálás-vénabiztosítás  sz.e kontroll korrekció  vc-RR-folyadékháztartás  sz.e sedatio-anticonvulsív th  fibrinolysis indikációi, kontraindikciói  optimális betegút megválasztása CT Page 206 / 255 

RR-monitorozás törekedni kell a 155 Hgmm systoles, 70 Hgmm dyastoles, 100 Hgmm artériás középnyomás feletti értékre RR csökkentés ált. nem indikált a helyszínen kivétel:  aorta dissectio, extrém magas RR ( > 220/130 Hgmm ) Thrombolysis CSAK intézetben!  CT –vel igazolt ischaemiás stroke esetén a tünetek kezdetét követő 3 órán belül alkalmazható. Alvadékgátló kezelés szükségessége valószínű, ha:  középsúlyos a stroke az alábbi tünetek észlelése estén aphasia a végtagok emelési képessége megtartott, de azok azonnal süllyednek állásképtelenség  kontraindikáció nem áll fenn  a panasz-firinolysis idő < 3 óra Nem szükséges:  izolált, enyhe ill. gyorsan javuló neurológiai tünetek esetén  súlyos tüetek esetén  a panaszok kezdeti bizonytalansága esetén Betegutak:  stroke-ra utaló tünetek ill. figyelmeztető jelek észlelésekor a mentő azonnali értesítése kulcsfontosságú lehet 

szállítás  alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó  SBO  Stroke-centrum  a tünetek kezdetétől számított 3-6 órán belül Stroke-centrum hiányában:  olyan SBO-ra szállítandó, amely - 15-30 percen belül elérhető - telephelyén belül folyamatos CT és stroke-ostály működik - a beérkezéstől számított 15 percen belül átveszi a beteget Közvetlenül CT-be szállítás akkor indokolt - az adott gyógyintézetben SBO nincs, de CT és stroke osztály legalább a gyógyintézet telephelyén van - az adott gyógyintézetben stroke osztály nincs, de CT és SBO legalább a gyógyintézet telephelyén van Elengedhetetlen feltétel:  a CT előzetes értesítése  a CT-ben a mentőegységtől a beérkezéstől számított 15 percen belül 1 megfelelő szintű ellátó átveszi a beteget, minden további sürgős beavatkozásra készen Tünetek és jelek:  tarkókötöttség 

tudatállapot romlása  anisocoria  beszédzavar  féloldali gyengeség  fejfájás 26/C A gyógyszermérgezések, a drogabúzus és ellátásuk az oxiológiában Gyógyszermérgezések Ebbe a csoportba tartozó mérgezéseket különböző gyógyszerek véletlen vagy szándékos túladagolása, illetve suicid célú bevétele okozza. Az egyszerre nagy mennyiségben a szervezetbe kerülő gyógyszerek mérgezést okoznak A mérgezésre jellemző specifikus méreghatás következtében különböző kóros jelenségek pl: methaemoglobinaemia, acidózis, zavartság, nyugtalanság, eszméletlenség, légző- és vasomotorcentrum-bénulás, kamrafibrillatio, egyes szervek specifikus károsodása következhet be. A gyógyszermérgezések egy részében a betegek az otthon található gyógyszereket válogatás nélkül, vegyesen veszik be. A mérgezés következtében a következő hatásokkal kell számolnunk:  a terápiás hatás károsan fokozódik  gyógyszer

mellékhatásaként ismert tünetek fokozott mértékben jelentkeznek  a terápiás hatással ellentétes effektus alakul ki  a külsőleg használatos gyógyszerek lokális maró hatása érvényesül Page 207 / 255 Altatószer-mérgezés – intoxicatio cum hypnotica Leggyakrabban barbiturátok (Sevenal, Dorlotyn, Hypnoval, Novopan), illetve kombinált készítmények (Barbamid, Belloid, Tardyl) okoznak altatószer-mérgezést, túladagolás vagy suicid célú bevétel következtében. Az egyéb altatószerek, sedativumok, okozta mérgezések is hasonló tünetekhez vezetnek. Legveszélyesebbek a tartós és közepes tartós hatású barbiturátok (Sevenal, Dorlotyn, Tardyl). Tünetek  a mérgezés három fokozatát különítjük el: 1. Könnyű mérgezés  mély álom, amelyből a beteg nehezen ébreszthető, majd azonnal újra elalszik A beteg zavart, nyugtalan, kiabál, önmagában és másokban kárt tehet, részeg benyomását kelti. Vizsgálatkor

hyperreflexiát észlelünk. El kell különíteni az alkoholos részegségtől, ami különösen akkor nehéz, ha a beteg az altatószeren kívül szeszes italt is fogyasztott. 2. Középsúlyos mérgezés  coma, a mérgezett ingerekre nem reagál, szűk, fénymerev pupilla, a corneareflex még kiváltható, filiformis pulzus, alacsony vérnyomás, verejtékezés, könnyezés észlelhető, egy-két óra alatt a nyomásnak kitett vagy összeérő testfelszíneken bullák, később decubitusok alakulhatnak ki. 3. Súlyos mérgezés  coma, teljes areflexia, maximálisan tág, fénymerev pupilla (hypoxia), szapora, felületes légzés, filiformis pulzus jellemzi. Terminálisan tüdőoedema, légzésbénulás, majd halál Ellátás:  a keringés és a légzés rendezése után szabad a beteget mozdítani, illetve hordágyra helyezni és szállítani. Ettől csak reanimatio esetén lehet eltekinteni. Teendők időrendi sorrendben:  a légutakat szabaddá tétele, ha a beteg

tűri, és ha szükséges intubálás.(így a tubuson keresztül, a mély légutak váladéka is jól leszívhatóvá válik)  a beteget maszkon vagy tubuson át ballonnal asszisztáltan lélegeztetjük, ha a légzés nem kielégítő, felületes vagy kis frekvenciájú, akkor kontrollált lélegeztetésre kell áttérni  vénabiztosítás  500 ml krisztalloid: RL, Rindex vagy izotóniás NaCI oldatot) adunk. Ha a beteg tensiója alacsony és erre nem emelkedik, az infúziót kolloid oldattal folytatjuk. Emelkedő tensió esetén, az infúziót lassú (vénafenntartó) cseppszámmal folytatjuk  gyomormosást eszméletlen betegen kizárólag intubatio védelmében, a légzés és a keringés rendezése után szabad végezni! Utána 300 ml 10 %-os MgSO4 oldatban Carbo medicinalist töltünk a szondán át a beteg gyomrába  Benzodiazepinek okozta mérgezésben, illetve gyanúja esetén antidotumként Anexate inj. (0,5-1 mg iv) adása szükséges lehet  a decubitusszal

fenyegető fülbevalót, gyűrűt el kell távolítani  szállítás alatt obszerváció, szükség esetén beavatkozás Aminophenazonmérgezés – intoxicatio cum aminophenazon Az aminophenazonon (régebbi nevén amidazophenumon) kívül ide soroljuk a noraminophenazont, az Algopyrint is. Ezek a leggyakrabban használt láz- és fájdalomcsillapító gyógyszerek önállóan vagy más szerekkel kombinálva. Tünetek:  nagyobb mennyiségben véletlenül vagy suicid céllal bevéve kb. fél óra múlva hányinger, hányas, verejtékezés, hidegrázás, szédülés, fülzúgás jelentkezik. Később fibrillaris izomrángások, majd tonusos-clonusos görcsök keletkeznek.  gyermekeken kisebb mennyiségtől, sőt terápiás dózistól is előfordulhat a harántcsíkolt izmok görcse. Felnőtteknek 10 g, gyermekeknek 3-6 g halálos lehet. Terápia:  gyomormosás, utána a szondán át 300 ml 10 %-os MgSO4 oldatban Carbo medicinalist töltünk a gyomorba  10-20 mg Seduxent

adunk fibrillaris izomrángások vagy kisebb görcsök esetén, kiterjedt görcsök esetén 20-40 mg-ot. A gyomormosás csak intubatio védelmében végezhető  vénabiztosítás  500 ml RL a verejtékezéssel és hányással elvesztett elektrolit pótlására, illetve vénafenntartásra alkalmas Atropinmérgezés – intoxicatio cum atropinum A mérgezést atropin vagy atropintartalmú gyógyszerek túladagolása, illetve suicid célú bevétele okozza. Atropinmérgezést okozhat beléndek és nadragulya gyümölcsének, magjának vagy gyökerének elforrasztása. Atropinból a halálos mennyiség 100-150 mg. Nadragulyából 5-15 bogyó elfogyasztása gyermekekre már halálos Tünetek:  száraz, meleg, hyperaemiás arc  tág pupilla  száraz nyálkahártyák  tachycardia  a beteg zavart, nyugtalan, jellemző „pehelyszedegető” mozgásokat végez, gyakran hallucinál  súlyos esetben tomboló pszichomotoros nyugtalanság, később eszméletlenség Page 208

/ 255 Terápia:  a zavart, nyugtalan beteg megnyugtatására 10-20 mg Seduxent iv., tomboló nyugtalanság, illetve izom görcsök esetén 20-40 mg-ot (Hibernalt tachycardizáló hatása miatt ne adjunk)  gyomormosás  paraffinolajjal sikamlóssá tett szondával, utána 300 ml 10 %-os MgSO4 oldatban Carbo medicinalist töltünk a szondán át a gyomorba. Eszméletlen betegen intubatio után végezhető a gyomormosás  Stigmosan (0,5-2,5 mg iv.), a mérgezés súlyosságától függően  Betaloc (5 mg iv.) extrém tachycardia esetén  fizikális hűtés hyperthermiában (39°C felett) β-receptor-blokkolók okozta mérgezés A -blokkolók a hypertonia, ischaemiás szívbetegség és a ritmuszavarok terápiájában kiterjedten használt gyógyszerek. Véletlen mérgezés gyermekeken fordul elő, felnőtteken inkább suicid mérgezés a jellemző  szédülés, vérnyomáscsökkenés, súlyos esetben mérhetetlen tensio  fokozódó bradycardia, AV-blokk,

súlyos mérgezésben myocardialis elégtelenség következtében cardiogen shock alakul ki  Bronchospasmus következtében dyspnoe, légzésdepressio, eszméletvesztés, epileptiform görcsrohamok után légzésbénulás következtében áll be a halál  főleg gyermekeken fordul elő (súlyos) hypoglykaemia Terápia:  a vérnyomás és a szívműködés folyamatosan ellenőrzése  intubatio, lélegeztetés  légzési elégtelenség esetén  gyomormosás  Isuprel 0,2-0,8 mg/500 ml infúzióban, bradycardia esetén. Súlyos hypotonia, cardiogen shock észlelésekor Tonogen 1 mg/500 ml infúzióban, vagy Dopamin 50 mg/500 ml infúzióban. A cseppszámot úgy állítsuk be, hogy a vérnyomás systolés értéke 100 Hgmm körül legyen  Glucagon 5-10 mg lassan (3-5 perc alatt) iv., az ingerképzés javítására  PM elektród beúsztatása a jobb kamrába, gyógyszeresen nem befolyásolható, nagyfokú, kritikus perctérfogatcsökkenést okozó bradycardia

esetén  Diaphyllin 0,24-0,48 g iv., a bronchospasmus oldására  Glucosum 40 %-os oldatából szükség szerinti mennyiség, a hypoglykaemia tüneteinek megszűnéséig Digitalismérgezés – intoxicatio per digitalem Digitalismérgezéssel leggyakrabban nagyobb mennyiségű digitaliskészítmény suicid célú bevételénél találkozunk. A digitalis terápiás dózisban elektíve hat a szívizomra, a membrán-Na+-K+-ATP-áz gátlása révén. Toxikus dózisban a hatás fokozott: csökken a szívizomban az intracellularis K+-szint, a plasmában átmenetileg emelkedik a káliumkoncentráció. Nagy dózisú digitalis a vesetranszport-ATP-ázt is gátolja, emiatt fokozódik a renalis K+-vesztés, hypokalaemia alakul ki. Tünetek:  lefolyása két szakaszra osztható 1. Első szakasz tünetei: hányinger, hányás hasmenés, fejfájás, szédülés, szemkáprázás, látászavarok (xanthopsia), kábultság, zavartság, hallucinatio, delírium, izomgyengeség, görcsök,

eszméletvesztés, nagymértékű bradycardia, részleges, majd teljes AV-blokk alakul ki. Az EKG-n jellegzetes tünet az ST szakasz sajkaszerű depressiója. 2. A második szakasz tünetei: váratlanul hirtelen követi az elsőt  kamrai extrasystolék (gyakran bigeminia), nagyfokú tachycardia, tachyarrhythmia, végül kamrafibrillatio következtében áll be a halál Terápia:  gyomormosás (Vigyázat! Gyomormosás közben bármikor kamrafibrillatio következhet be, ezért a beavatkozás előtt célszerű a beteg EKG-monitorozását megkezdeni, valamint az újraélesztéshez szükséges eszközöket, defibrillátort készenlétbe helyezni!)  Cholestyramin (Questran por) 4 g per os, az enterohepaticus körforgás megakadályozására (főleg digitoxin esetében hatásos)  a hányinger, hányás csökkentésére Torecan 6,5 mg vagy Cerucal 10 mg iv.  Seduxen 10-20 mg - vagy 25 mg Hibernal - a beteg megnyugtatására  káliumpótlás: Panangin 20-40 ml/500 ml 5%-os

Dextrose infúzióban (feltehető, hogy a Mg elősegíti a kálium bejutását az intracellularis térbe) KCl 20-40 mval/500 ml 5%-os Dextrose infúzióban. Óránként maximum 10 mval KCI adható  Aldacton (200 mg lassan iv.) a K- és Mg-kiválasztást csökkenti  Profilaktikus PM-felvezetés  nagyfokú bradycardia esetén működtetjük  Epanutin (diphenylhydantoin) 50-100 mg iv., tachycard ritmuszavarok esetén  Lidocain 1-1,5 mg/ttkg iv., majd infúzióban 2-4 mg/min a kamrai extrasystolia, kamrai tachycardia megszüntetésére, a kamrafibrillatio megelőzésére  Defibrillatio kamrafibrillatio esetén. Page 209 / 255 Kalciumcsatorna-blokkolók okozta mérgezés A kalciumcsatorna-blokkolók antiarrhythmiás, coronaria-tágító és antihypertensiv hatású gyógyszerek. Tünetek  hypotonia  sinus-bradycardia, majd AV-átvezetési zavarok, III. fokú AV-blokk pótritmussal  somnolentia, eszméletlenség, görcsrohamok  metabolikus acidosis és a

veseelégtelenség, anuria is  Nifedipin-mérgezésben nem minden esetben alakul ki bradycardia, hanem a súlyos hypotonia következtében reflektorikus tachycardia keletkezhet Terápia:  gyomormosás  Calcium gluconicum 1-2 g lassan iv.  ha ezzel nem sikerül tolerabilis vérnyomást biztosítani 1-2 mg Tonogen vagy Dopamin 50 mg/500 ml infúzióban, a cseppszámot úgy állítjuk be, hogy a systolés vérnyomás 100 Hgmm körül legyen  ideiglenes PM-terápia súlyos, gyógyszeresen nem befolyásolható bradycardia esetén Koffeinmérgezés – intoxicatio per coffeinum Mérgezés a vízben nehezen oldódó koffein valamelyik kettős sójának véletlen vagy suicid szándékú bevételekor következik be. A koffein sok fájdalomcsillapító kombinált por és tabletta alkotórésze A méreg elsősorban a KIR- t és a keringési rendszert károsítja. Tünetek:  a szervezetbe jutás után kb. fél óra múlva hányinger, hányás, hasi colica, hasmenés 

fejfájás, szédülés, fülzúgás,  tachycardia, szívtáji nyomásérzés  zavartság, nyugtalanság, esetleg delírium, harántcsíkolt izom görcsök, súlyos esetben generalizált görcsroham Terápia:  gyomormosás  Seduxen (10-20 mg iv.) tremor, kisebb görcsök, nyugtalanság megszüntetésére, a harántcsíkolt izmok kiterjedt görcse esetén 20-40 mg  sz.e lélegeztetés, lehetőleg oxigénnel dúsított levegővel  Betaloc (5 mg) lassan iv. a tachycardia csökkentésére Lidocainmérgezés – intoxicatio cum lidocainum A lidocain - intravénásan adagolva - a kamrai extrasystolék legjobb gyógyszere. hatására a repolarizációs idő és az effektív refrakter periódus megrövidül, csökken a Purkinje-rostok ingervezetési sebessége, a kamrai ingerlékenység, az ép és az ischaemiás területek ingervezetése között fennálló különbség. A hatásos vérszint 1 mg/ttltg iv bolus után 1-3 mg/perc lidocaininfúzió adásával érhető el,

mivel a máj gyorsan lebontja. Oralisan rosszul szívódik fel, a bejutott mennyiségnek csak kb. 30 %-a, ennek a fele a májban rögtön metabolizálódik Toxikus dózisban centrális görcskeltő és légzőközpont-bénító hatása van. Tünetek:  15-30 Lidocain drazsé bevételét követően kb. 30 perc múlva fejfájás, szédülés, euphoria, nyugtalanság, desorientatio  izomrángások, convulsiók, eszméletlenség, légzésbénulás következtében áll be a halál  a keringésleállás általában másodlagos, a hypoxia következménye Terápia:  Seduxen (maximális dózis 1 mg/ttkg) iv., a görcsök megelőzésére, gátlására  infúzió, vénafenntartás céljából  gyomormosás  klinikai halál esetén az újraélesztést kitartóan kell végezni, mert még 1 órán túli reanimatio után is meggyógyulhat a mérgezett károsodás nélkül! Morfin és származékai által okozott mérgezés – intoxicatio cum MO Morfinmérgezés leggyakrabban

öngyilkossági céllal fordul elő. Véletlen mérgezést túladagolás okoz, a beteg nagy fájdalmai miatt a kelleténél többször vesz be morfintartalmú fájdalomcsillapítót. Tünetek:  súlyos mérgezés esetén eszméletlenség, areflexia  sápadtság, esetleg cyanosis, maximálisan szűk pupillák  felületes, kihagyó légzés, sokszor Cheyne-Stokes típusú.  a halál légzésbénulás és/vagy légúti elzáródás következtében áll be  a könnyű mérgezésre jellemző, hogy a zavart, aluszékony beteg az orrát vakarja Terápia:  kontrollált vagy asszisztált lélegeztetés Page 210 / 255  Naloxon (Narcanti) 0,4-2 mg iv. antidotumként Ha nem követi a kívánt mértékű antagonizáló hatás, 2-3 percenként ismételhető, 10 mg összdózisig  gyomormosás végzendő per os mérgezés esetén - még órákkal a mérgezés után is – 1 ‰-es káliumpermanganát oldattal, majd a gyomormosás végén 100 ml-t a gyomorban hagyunk. 300

ml 10%-os MgSO4-oldatban 2 evőkanál Carbo medicinalist töltünk a gyomorba. Eszméletlen betegen csak intubatio védelmében végezhető gyomormosás Neuroleptikumok, tri- és tetraciklikus antidepresszánsok okozta mérgezések Neurolepticumok (phenothiazinszármazékok, thioxanthenderivátumok, butyrophenonok, benzodiazepinek) és tri- és tetraciklikus antidepresszánsok elsősorban a pszichiátriában használatos gyógyszerek. Atropinszerű (anticholinerg) hatásuk van és direkt myocardiumkárosodást is okozhatnak. Tünetek: 1. A centrális anticholinerg hatás következtében: tudatzavar (dezorientáltság, izgalmi állapot, stupor) eszméletzavar (somnolentia, coma), kérgi izgalmi (epiletiform) tünetek hosszúpálya-tünetek (hyperreflexia, mindkét oldalon pozitív Babinsky) extrapyramidalis tünetek (fibrillaris izomrángások, motoros nyugtalanság) 2. A peripheriás anticholinerg hatás következtében: szájszárazság, száraz bőr mydriasis (egyes szereknél,

például a Hibernalnál miosis) hyper-, majd később hypothermia vizeletretenció, bélmotilitás-csökkenés, tachycardia, ritmuszavarok 3. A myocardiumkárosodás jeleként EKG-elváltozások észlelhetők: ingerületvezetési és repolarizációs zavarok, intraventricularis, gyakran AV-block, kamrai ES-k, kamrai flutter, kamrafibrillatio vagy asystolia, a halál a légző- és a vasomotorközpont bénulása vagy a major ritmuszavarok következtében állhat be Terápia:  gyomomosás elvégzése még a méreg bejutása után 12-24 óra elteltével is kötelező, mert az anticholinerg hatás következtében a felszívódás lassú!  Physostigmin (vagy pyridostigmin, Mestinon) 1-2 mg iv., a szívműködés folyamatos ellenőrzése mellett (bradycardia!)  Seduxen 10-20 mg iv., vagy rövid hatású barbiturát, convulsiók esetén  intolerábilis vérnyomáscsökkenés esetén plasmapótszer vagy -expander adása javasolt. Cave: sympathomimeticus szerek, mert a

kamrafibrillatio veszélyét fokozzák!  légzési elégtelenség esetén intubatio és lélegeztetés  Akineton 2,5-5 mg lassan iv. az extrapyramidalis tünetek csökkentésére  a ritmuszavarok a szokásos antiarrhythmiás szerekkel nem vagy alig befolyásolhatók Paracetamolmérgezés Az utóbbi évtizedben gyakran használt láz- és fájdalomcsillapító szer, terápiás dózisban mellékhatása ritkán észlelhető. Nagyobb adagok bevételét követően a májsejteket közvetlen módon károsítja, igen nagy adagban irreverzíbilis májszövetnecrosist okoz. A vesében tubularis necrosis alakulhat ki A hepatotoxicus hatás klinikai és laboratóriumi tünetei a gyógyszer bevételét követően 48-72 óra elteltével jelentkeznek. Tünetek:  Gyermekekre 140 mg/ttkg, felnőttekre 6 g feletti mennyiség potenciálisan hepatotoxicus  korai tünetek  étvágytalanság, hányinger, hányás, verejtékezés, gyengeség, rossz közérzet  24-48 óra elteltével a

prothrombinidő és a transzaminázértékek emelkedése jelzi a májkárosodást  encephalopathia, metabolikus acidosis kialakulása rossz prognózisra utal. Terápia:  gyomormosás  antidotuma az N-acetyl-cystein, 140 mg/ttkg dózisban per os. Hatásossága a lehető legkorábbi alkalmazásától függ, mert a paracetamol toxicus metabolitját inaktiválja Salicylatmérgezés A salicylatok minden háztartásban megtalálhatók: fájdalom- és lázcsillapító gyógyszerek, így a mérgezés gyakori. Enyhe lokális izgató hatáson kívül acidosist okoznak. A légzőközpontra kifejtett izgató hatás következtében hyperventilatio és respiratorikus alkalosis jön létre. Tünetek:  a gyógyszer bevétele után fél-egy óra múlva szédülés, fejfájás, fülzúgás, nagyothallás  gyomortáji fájdalom, hányinger, esetleg véres hányás  dyspnoe, Kussmaul típusú légzés  verejtékezés, zavartság, nyugtalanság, majd aluszékonyság, eszméletlenség

alakul ki Page 211 / 255  súlyos mérgezésben convulsio, hypoglykaemia, hyperthermia, tüdőoedema fordulhat elő TERÁPIA:  gyomormosás  a metabolikus acidosis kompenzálására 1 mmol/ttkg nátrium-hidrogén-karbonát iv.  Seduxen (10-20 mg iv.) nyugtalanság, zavartság, illetve convulsio esetén (20-40 mg) szükséges Drogabúzus Bármely szer kábítószer, amely a szervezetbe jutva megváltoztatja a hangulatot, az érzékelés minőségét vagy az agyműködést. Jellegzetes sajátossága, hogy rövid idő alatt pszichés és testi függőség alakul ki a drogokkal szemben A diagnózis helyszíni felállításához a környezet, a körülmények, esetleg a betegen talált szúrásnyom vezet. Amphetaminszármazékok Leggyakrabban használt származéka az Ecstasy, melynek túladagolása halálhoz vezethet. Orálisan jól felszívódnak, a KIR-t izgatják, MAO bénító hatásuk van. Tünetek:  KIR hatásuk révén euphoria, nyugtalanság, convulsio, coma 

periphériás hatásuk révén verjtékezés, tremor, tachycardia, hypertensio  a halál kamrai arrhytmia miatt következik be Terápia:  légútbiztosítás, sz.e lélegeztetés  vénabiztosítás  RL  gyomormosás  convulsio esetén  Seduxen iv.  nyugtalanság esetén  Seduxen 10-20 mg, Dormicum 5 mg  hypertnsio csökkentésére  Betaloc 5-10 mg  VT esetén Lidocain 1-1,5 mg/ttkg iv. Heroin Az opioidok közé tartozó egyik legveszélyesebb kemény drog. Légzésdepresszióhoz és eszméletlenséghez vezetnek, a halál légzésbénulás vagy aspiráció miatt következik be. Tünetek:  enyhe túladagolás esetén  tűhegynyire beszűkült pupilla, a vérnyomás és a pulzusfrekvencia kicsi, petyhüdt izomtónus, csökkent bélhangok  nagyobb dózis esetén eszméletlenség, légzésdepresszió  a halál apnoe következtében állhat be  injekció beadása esetén vizes és citromos oldattal felhígítva adják be a húgyhólyag

tónusát fokozza a hormonális rendszerre hatással van köhögéscsillapító hatásuk van Terápia:  légútbiztostás, O2-vel dúsított levegővel asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés  vénabiztosítás  RL  antidótumként Narcanti 0,4-2 mg iv. ami ismételhető 2-3 percenként a hatás eléréséig  gyomormosás Kokain Vízben oldódó fehér por. Nyálkahártyáról jól felszívódik, orrba szippantva, cigarettaként és iv is alkalmazzák A nyálkahártyán keresztül felszívódva 20-30 perc alatt kifejti a maximális hatást. A helyi érzéstelentő hatásán kívül KIR-i izgalmat vált ki és gátolja a catecholaminok újrafelvételét ennek következtében szimpatikus hatás alakul ki. Tünetek:  kezdeti euphoria, delirium, pszichózis, hyperaktivitás, görcsök alakulnak ki  nagy dózis bejutása légzésleálláshoz vezet  az extrém szimpatikus izgalom következtében VT, VF alakulhat ki  terheseknél koraszülést okoz illetve

magzatkárosító Terápia:  légútbiztosítás  EKG, Monitor  convulsió esetén  Seduxen 10-20 mg  sinus tachycardia esetén  Diazepam, stabil SVPT esetén Verapamil 5 mg iv., instabil SVPT esetén cardioversio szükséges  VT esetéb Lidocain 1-1,5 mg/ttkg iv. bólusban majd 2-4 mg/min fenntartó adag infúzióban, pnVT esetén defibrillatio szükséges  hypertensio csökkentésére Nitroglycerin, Urapidil iv. Page 212 / 255  AP esetén NG spray, Aspirin per os  vénabiztosítás  RL  gyomormosás Marihuana (Hasis) Az indiai kender virágában található gyantaszerű anyag. A növény szárított leveléből és virágából állítják elő és cigaretteként szívják. Tünetek:  euphoria, fantasztikus víziók  a tér és időérzékelés elvesztése  súlyos esetben delirium, paranid pszichózis, tachycardia  hasisolaj iv. beadása után dyspnoe, hasi görcsök, láz, shock, DIC, acut veseelégtelenség következtében

beáll a halál Terápia:  sz.e sedatívumként Seduxen 5-10 mg iv  hypotensio esetén infúzió LSD Kis mennyiség bejutása is 8-10 óráig tartó hallucinációkhoz vezet. Gyakran súlyos szorongás, félelemérzés, pánikreakció alakul ki, emiatt a suicid késztetésre kell számítani, fizikai függőség viszont nem alakul ki. Tünetek:  a szer hatása hullámszerű, normális és intenzív hatások váltják ki egymást.  aggodalom, szorongás  valódi hallucináció  megszűnik a realitás  a halálos adag 700 μg  fény hatására bomlik a szer Terápia:  a hallucinációk, pánikreakciók csökkentésére Seduxen 5-10 mg iv. Page 213 / 255 27. TÉTEL: a) Pszichiátriai alapfogalmak, pszichiátriai anamnézis Pszichiátriai alapfogalmak: Pszichiátria: elmegyógyászat – orvostudományi ág, amely a magasabb idegműködéseken alapuló lelki jelenségek életés kórtanával, betegségük keletkezésével, megelőzésével és

gyógyításával foglalkozik. Pszichopatológia: elmekórtan – a lelki élet zavarainak tüneteivel foglalkozik. Tudat: biztosítja az események értékelését, az előrelátást, alkalmazkodást Tájékozottság: az egyénnek és környezetének folyamatos, jó megítélése Felfogás: ingerek azonosításának képessége egyéb ingerek által keltett képzetek alapján Figyelem: az összpontosítás képessége Memória: képzetek alakításának, tárolásának és előhívásának képessége Hangulati, érzelmi élet: szubjektív viszonyulás, pszichés, testi, magatartási komponenssel Észrevevés: pszichés folyamat, amellyel a szenzoros ingerek tudatunkba jutnak Gondolkodás: képzetek, szimbólumok, asszociációk folyamata Intelligencia: az egyénnek az a képessége, amely lehetővé teszi, hogy racionálisan gondolkodjon, hatékonyan cselekedjék és eredményesen bánjon környezetével Személyiség: a tulajdonságok (testi, szellemi, lelki) jellegzetes, egyedi

mintázata, szerveződése, amely meghatározza az egyén személyes stílusát, környezettel való interakcióit Pszichiátriai anamnézis: - a beteggel való beszélgetés általában elegendő a diagnózis felállításához - tisztázni kell, hogy mi tette szükségessé a segítség igénybevételét - a vizsgáló magatartásának határozottnak kell lennie - mindig kellő óvatossággal kell eljárni - első sorban el kell dönteni, hogy fennáll-e közvetlen veszély - az anamnézis felvétele során engedjük a beteget szabadon megnyilatkozni, csak kiegészítő kérdésekkel irányítsuk - ha a beteg alig beszél, akkor célzott kérdéseket kell feltenni - mindig törekedjünk heteroanamnézis felvételére is b) Veszélyeztető magatartás (delírium tremens, skizofrénia, ittasság, egyéb fontosabb pszichózisok), pánikbetegség okai, tünetei, ellátása A veszélyeztető beteg: - agresszív beteggel sose maradjunk egyedül - szükség esetén

kényszerintézkedéseket is alkalmazhatunk - leggyakrabban csak verbális agresszióval találkozhatunk - a vizsgáló elleni agresszív viselkedést leggyakrabban szenvedélybetegek és személyiségzavarban szenvedő betegek részéről tapasztalhatunk Delírium tremens: - alkoholmegvonás miatt alakul ki, de előfordulhat intoxikációval is - súlyos, életveszélyes állapot (kezelés nélkül az esetek 20%-ában halálhoz vezet) Page 214 / 255 - általában az ivás abbahagyását követő 5-8. napon lép fel három kardinális tünete van: tudatzavar: - fluktuáló jellegű, estefelé általában súlyosabb - a magatartás változó lehet: súlyos izgalmi állapottól a letargikus állapotig minden előfordulhat tömeges érzékcsalódások: - elsősorban vizuális - a beteg gyakran rovarokat lát maga körül kifejezett reszketés: - a beteg képtelen a finomabb cselekvések végrehajtására - egyéb tünetek: tachycardia, izzadás, szorongás Skizofrénia: - három

jellegzetes tünetcsoportja van: 1. Acut scizofrénia: - érzékcsalódások lépnek fel, döntően akusztikus jelleggel (lehetnek zajok, de akár teljes párbeszédek is) - téveszmék keletkeznek: többségében üldöztetéses jellegűek, pl. el akarják lopni a gondolatait, vagy éppen gondolatokat akarnak besugározni a fejébe - a beteg asszociációi fellazulnak: a beszéd gyakran összefüggéstelen, bizarr, sajátos szavakat használ - az éntudat sajátos zavarai alakulnak ki: a beteg saját magát különösnek tartja, a világot pedig megváltozottnak - a figyelme nehezen kelthető fel - nehezen tesz különbséget a lényeges és lényegtelen között - hangulata általában nem illő a helyzethez - a beteggel nehéz, vagy lehetetlen érzelmi kontatktust létesíteni - a magatartása furcsa, bizarr; áthágja a szociális normákat, gyakoriak az agresszív kitörések 2. Idült skizofrénia: - a beteg beszéde lassú, színtelen - magától nem kezdeményez párbeszédet -

közönyös - mozgása lassú - hiányoznak az érzelmi reakciók - rendszerint a téveszméi világában él 3. Skizoid tünetcsoport: - elsősorban az érzelmi élet és a szociális kontaktusok zavara jellemzi Ittasság: - eufória, gátlások oldódása - kritikai készség csökkenése - finom mozgások zavara - kognitív működések zavara - veszélyérzékelés hiánya - agresszió Pszichózisok: - a valósággal való adekvát kontaktus megszakad, vagy jelentősen megromlik - a beteg életvezetése megtörik - életvitelét nem tudja önállóan folytatni - a legkülönbözőbb tünetcsoprtok jelenhetnek meg - gondoskodnunk kell a beteg és környezete biztonságáról Pánikbetegség: - rohamokban jelentkező szorongás, mely gyorsan eléri a maximumot, majd lassan oldódik - vegetatív tünetek kísérik: - mellkasi szorítás - szapora szívverés - légszomj Page 215 / 255 - szédülés bizonytalanság-érzés végtagzsibbadás hőhullámok reszketés önkontroll

elvesztésétől való félelem a roham legalább 10 percig tart, de akár órákig is tarthat Oka: - hátterében szabályozási zavar tárható fel, melyben a kognitív folyamatok lényeges szerepet játszanak - a testi szenzációkat a beteg katasztrófajelként értékeli, és ennek megfelelő emocionális állapotba kerül, mely a testi tüneteket okozza  pozitív visszacsatolásos kör alakul ki - a roham kialakulásában a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályák játszanak elsődleges szerepet Th: - ki kell zárni a belszervi betegségeket - benzodiazepin (diazepam, alprazolam, clonazepam) - antidepresszáns (pl. SSRI) c) A felnőtt ALS algoritmusa ALS: hibátlan BLS + egyéb beavatkozások - ritmusellenőrzés: pulzus tapintása + EKG - véna: - minél előbb - stabil perifériás véna - traumásnál 2 véna, egyikbe HAES - ha nincs tüdőoedema, mehet gyorsan az infúzió - légút: - nem preferált az azonnali intubáció - csak az végezze, aki gyakorlott -

nem szükséges gyógyszert adni et. - alternatív légútbiztosító módszerek (pl.laryngealis maszk) defibrillálás: - bifázisos: 150-360 J - monofázisos: 360 J ha nem tudjuk eldönteni, hogy VF vagy asystolia, akkor inkább 2 perc CPR - - gyógyszerek: - Tonogén: - PEA, ASY esetén 1 mg, majd 3-5 percenként ismételni - VF, pnVT esetén a 3. és 5 shock előtt 1 mg, majd 3-5 percenként ismételni - Atropin: - 60 alatti PEA vagy ASY esetén 3 mg - Amiodaron: - VF / pnVT esetén a 4. shock előtt 300 mg, a 6. shock előtt 150 mg - Lidocain: - Amiodaron hiányában 1%-os - Amiodaron adását követően nem adható! - 1 mg/ ttkg, össz. 2-3 mg/ ttkg - 1-0,5-0,5 vagy 1,5-0,75-0,75 - MgSO4: - elektromos therápiára nem reagáló VF / pnVT - hypomagnesaemia - Torsade de pointes - dózis: 2 g 1-2 perc alatt - Na-bikarbonát: - csak igazolt metabolikus acidózisban - lúgos pH mellett nehezebb defibrillálni Page 216 / 255 28. TÉTEL: a) A szem felépítése, a látópálya, a

halló- és egyensúlyozó-rendszer főbb részei, a hallás és az egyensúlyozás élettani alapjai Látószerv Szem részei: Szemgolyó (bulbus oculi): - kb. 25 mm átmérőjű szabálytalan gömb - zsíros kötőszövetbe ágyazva helyezkedik el - három burok veszi körbe 1. külső rostos tok (tunica fibrosa) - megadja a szem alakját, a szem tartalmának nyomása tart feszesen - ezen rögzülnek a szemizmok - hátsó 5/6 része az ínhártya (sclera), fehér színű, átlátszatlan rostos kötőszövetből álló tok - elülső 1/6-e óraüvegszerűen illeszkedő átlátszó rész, a szaruhártya (cornea) - a sclerát a szemgolyóba lépő valamennyi ér és ideg átfúrja. 2. középső, érhálózatból álló tok (tunica vasculosa) - három részből áll: a) érhártya (choroidea): - a sclera terjedelmének megfelelő hátsó nagyobb részlet b) sugártest (corpus ciliare): - a középső burok középső része, a choroidea folytatása előre - gyűrű alakban emelkedik be

a szemgolyóba - érfonatokból álló nyúlványai a vérből való szűrés útján termelik a csarnokvizet - izmai a szemlencsét közel- vagy távollátásra állítják be c) szivárványhártya (iris): - a szem színét meghatározó, jól látható kerek hártya - középen kb. 4 mm átmérőjű kerek nyílása a pupilla 3. Belső, ideghálózatot tartalmazó tok (tunica nervosa) - 10 rétegből álló kötőszöveti lemez - a szemgolyó hátsó 2/3 részét béleli - a szem fényérzékeny receptorait tartalmazza (kb. 6 millió csap és 120 millió pálcika) - a látóideg kilépési helyén található a vakfolt, itt nincsenek receptorok - ettől kb. 4 mm-re laterálisan felfelé van a sárgafolt, mely a szem optikai tengelyébe esik ennek közepén csak csapok vannak, ez az éleslátás helye (fovea centralis) A szem belseje: Szemlencse: - kétszer domború (bikonvex), tökéletesen átlátszó, víztiszta test - az iris és az üvegtest között fekszik - a szem fő

fénytörő közege - oldal felé lencsefüggesztő rostok kapcsolják a gyűrű alakúan bedomborodó sugártesthez - a sugárizmok mozgásával változik a lencse alakja Szemcsarnok: - az elülső szemcsarnok a cornea és az iris között van, a hátulsó szemcsarnokot elölről az iris hátsó felszíne, hátulról a lencse elülső felszíne határolja - ezek egymással a pupillán át közlekednek Csarnokvíz: - víztiszta folyadék, amely a szemcsarnokokat kitölti - a sugártest nyúlványainak érfonatai termelik, majd a szemcsarnokokon átáramolva, a szem vénás fonatai szívják fel ismét - a szem belnyomását szabályozza (2-3 kPa) Page 217 / 255 Üvegtest: - csaknem gömb alakú, kocsonyás állományú, átlátszó test - fénytörő képessége csekély - fő szerepe a szemgolyó alakjának biztosítása A szemjárulékos részei: Szemmozgató izmok: - 6 vékony harántcsíkolt izom - 4 egyenes: m. rectus bulbi superior, inferior, medialis et lateralis - 2 ferde:

m. obliquus bulbi superior et inferior - beidegzésük: - n. oculomotorius m rectus superior, inferior, medialis; m obliquus inferior - n. trochlearis m obliquus superior - n. abducens m rectus lateralis Szemhéjak: - a szemgolyót védik - vázuk kötőszövet - kívülről bőr borítja - belülről kötőhártya (conjunctiva) borítja Könnyszerv: - a szemüreg felső, temporalis részén található - a könny nedvesíti a szemet minden szemhéjmozgásnál - az összegyűlő könny a medialis szemzug felé, a könnytóba áramlik - a könnytömlő tágult járatán keresztül az orrüreg alsó orrkagyló alatti járatába vezetődik a felesleges könny Látóidegpálya: - a két n. opticus egyenként kb 1 millió rostot tartalmaz - S alakban húzódik, ezáltal lehetővé téve a szem mozgásait - a foramen opticumon át lép a középső koponyagödörbe - a két n. opticus a chiasma optikumban egyesül - ezután újra két köteg alakul ki (tractus opticus) - ez az oldalsó

térdes testekhez vezeti a rostokat - újabb átcsatolás után a rostok az occipitalis kéregben végződnek (Brodman 17-es mező) A halló- és egyensúlyozó szerv Fül részei: külső fül: hangingerek fogadása középfül: hangingerek továbbítása belső fül: hangingerek ingerületté alakítása, helyzet- és mozgásérzékelés Külső fül: Részei: a fülkagyló, a külső hallójárat és a dobhártya Fülkagyló: - bőrrel fedett, többszörösen görbült, rugalmas porc - külső felszíne domború, belső felszíne homorú, melyen árkok és barázdák találhatók - alsó része a fülcimpa, mely porcot nem tartalmaz Külső hallójárat: - a fülkagyló közvetlen folytatása - a halántékcsont sziklacsonti részébe nyomul be - részben porcból, részben csontból áll - gyengén S alakban görbült, kb. 2,5 cm hosszú járat Page 218 / 255 - belülről bőr béleli, melyben sok szűrtüsző, faggyú- és verejtékmirigy van belső végét a dobhártya

zárja le a dobüreg felé Dobhártya: - rugalmatlan, kötőszövetes lemez, közepe tölcsérszerűen behúzódik a dobüreg felé - a külsőfület elválasztja a középfültől - külső felszínét bőr, belső felszínét nyálkahártya borítja Középfül: - a halántékcsont sziklacsonti részében helyezkedik el - részei: dobüreg és fülkürt Dobüreg: - nyálkahártyával bélelt, légtartalmú üreg - itt találhatók a hallócsontocskák: kalapács, üllő, kengyel a rezgések átvitelét biztosítják - belső falán két nyílás található, amelyek a belsőfül felé létesítenek kapcsolatot: - felső nyílás ovális alakú (ovális ablak), ebbe fekszik bele a kengyel talpa (a rezgések így továbbítódnak a belső fülbe) - az alsó kerek nyílást (kerek ablak) a dobhártyához hasonló rugalmas lemez fedi - a dobüregen áthalad a VII. agyideg, de ez a hallást nem befolyásolja Fülkürt (Eustach-féle kürt): - a dobüreget a garat felső részével

összekötő 3-4 cm hosszú vezeték - belső bélését mirigyekben gazdag nyálkahártya képezi - lumene zárt, de nyeléskor vagy ásításkor megnyílik - biztosítja a külső és dobüregi nyomás kiegyenlítődését Belső fül: - a halántékcsont sziklacsonti részében található - a labyrinthus képezi: ez a csontos és a hártyás labyrinthusból áll Csontos labyrinthus: részei: az előcsarnok, a félkörös ívjáratok és a csiga Előcsarnok (vestibulum): - a belsőfül középső, tágult része - előre a csiga, hátra a félkörös ívjáratok indulna - az ovális ablak útján közlekedik a dobüreggel Félkörös ívjáratok (canales semicirculares): - három félkörös ívjáratot különböztetünk meg, amelyek a tér három fő síkjában egymásra merőlegesen helyezkednek el - a vestibulumból indulnak ki, és ugyanoda térnek vissza - két ívjárat összenyílása folytán a vestibulumban csak öt szájadékot találunk - kiindulásuknál tágulat

található Csiga (cochlea): - az előcsarnokból nyílik - a vestibulumból kiindulva 2 és 3/4 kanyarulatból áll Hártyás labyrinthus: - a csontos labyrinthuson belül helyezkedik el, de azt teljes egészében nem tölti ki - közte és a csontos fal között folyadék (perilympha) kering - a hártyás labyrinthuson belül is folyadékot (endolympha) találunk Részei: két hártyás tömlő: tömlőcske és zsákocska, a hártyás ívjáratok és a hártyás csiga 1. Egyensúlyozószerv: Page 219 / 255 - - a tömlőcske, a zsákocska és az ívjáratok ampulláinak hámjában vannak a helyzet-és mozgásérzékelő receptorsejtek ezek területeit foltoknak (macula) vagy hámléceknek (christa) nevezzük a maculák érzéksejtjei szőrsejtek, felszínükön stereocilium és kinocilium található ezeket az otholit membrán fedi (kocsonyás réteg, melyben Ca-kristályok vannak) a fej elmozdulásakor helyzetüket változtatják, és a szőrsejteket ingerlik az ampullák

hámléce beemelkedik a lumenbe, sejtjei szintén szőrsejtek, melyeket cupula fed (kocsonyás réteg Ca-kristályok nélkül) Érzékelés: a maculákban mozdulatlan állapotban is keletkezik inger helyzetérzés mozgás során egyrészt az endolympha-áramlás, másrészt az otholitok elmozdulása miatt létrejövő szőrmozgások ingerei adnak tájékoztatást a létrejött mozgásokról (helyzet, sebesség, irány) A n. vestibularis továbbítja az agytörzs vestibularis magjaihoz - - 2. Hallószerv: a hártyás csiga alkotja kisebb, mint a csontos csiga háromszög átmetszetű, endolymphával kitöltött, vakon végződő cső két helyen rögzül a csontos csigában, ezáltal 3 részre osztva azt: hártyás csiga feletti járatok (scala vestibuli) hártyás csiga járata (scala medialis v. ductus cochlearis) hártyás csiga alatti járatok (scala tympani) a hártyás csiga két oldalról folyadékkal van körülvéve a ductus cochlearis alaphártyája a membrana basilaris a

scala vestibularistól a membrana vestibularis választja el a tulajdonképpeni hallószerv a membrana basilarison fekvő Corti-szerv Corti-szerv: - a membrana basilarison fekvő speciális hámszalag - az alapszalag középső sávjában epithelsejtek emelkednek a scala medialisba, melyek között érzékhámsejtek helyezkednek el - ezeken néhány μm hosszúságú szőrök vannak, melyek az endolympha térbe nyúlnak - a szőrsejtek felett tetőlemez (membrana tectoria) fekszik - az érzékhámsejtekből kiinduló rostok a spirálisan elhelyezkedő ganglionokhoz futnak ezek rostjaiból alakul ki a hallóideg (n. cochlearis), mely a n vestibularissal együtt jut el a VIII agyideg magvaihoz b) A hirtelen látásvesztés, szédülés, fejfájás differenciáldiagnosztikája és ellátása Heveny látásvesztés: Hirtelen, egyoldali, fájdalmatlan látásvesztés: Oka - gyakran a hátsó szegmentumban keresendő - diabetes mellitusszal vagy sérüléssel összefüggő üvegtesti

vérzés gyakran idézi elő Hirtelen, egyoldali, fájdalmas látásvesztés: Leggyakrabban a cornea és az elülső csarnok érintettsége okozza. Cornealis okok: - abrázió - fertőzés - ödéma Az írisz, sugártest és az elülső uvealis traktus gyulladásai: - kisfokú látáscsökkenést és általában fotofóbiát okoznak Traumás hyphaema: - leggyakrabban fájdalommal és az elülső csarnokban lévő vérzés mennyiségétől függő látásromlással jár Page 220 / 255 Glaucomás roham: - a szem belnyomásának gyors emelkedése fájdalmat és corneaoedémát okoz, közepes-súlyos látáscsökkenéssel Látóideg gyulladás: - általában fiatalkorban fordul elő és sclerosis multiplexhez társulhat - a látásromlás nagymértékű lehet és gyakran kíséri fájdalom a szemmozgásokat Hirtelen, kétoldali, fájdalmatlan látásvesztés: - extrém ritka - szemlencse duzzadása miatt, valamint gyógyszerek (például antikolinerg szerek, szteroidok) hatására

alakulhat ki Hirtelen, kétoldali, fájdalmas látásvesztés: - az elülső szegmentum sérülései (pl. idegentest, kémiai anyagok, ultraibolya fény expozíció) idézhetik elő - cornealis fertõzés, iritis és akut glaucoma nagyon ritkán jelentkeznek egyszerre mindkét oldalon - ritkán arteritis temporalis is okozhatja Szédülés: hátterében sok betegség állhat Kimutatása: Romberg-próba - KIR bántalmak esetén jelentkező szédülés esetén a beteg azonos irányba dől, közben nem tesz védekező mozdulatot Nystagmus: - a bulbusok oszcilláló mozgását jelenti lassú és gyors komponensből áll irányát a gyors komponensről nevezzük meg fokozatai: I fokú: a bulbus szélső helyzetében a tekintés irányával egyező irányú a gyors komponens II fokú: a szemgolyók középállásban is oszcillálnak III fokú: a bulbusok a szélső helyzetükkel ellentétes irányba mozdulnak gyorsabban Bárány-próba orr-ujjhegy kísérlet sarok-térd kísérlet

vakjárás-próba Fajtái: Nem forgó jellegű: - provokáló tényező lehet a hirtelen testhelyzetváltozás - minden olyan kiváltó mechanizmus szóba jöhet, mely collapsust is képes okozni - látás elhomályosulása kísérheti Forgó jellegű: 1, Heveny perifériás eredetű szédülés: - hirtelen kezdet jellemzi - jelentkezhet rohamokban - lehetnek vegetatív kísérőtünetei (hányinger, hányás, verejtékezés, stb) - gyakori a fülzúgás, halláscsökkenés - állás-, járásképtelenség jellemzi - félremutatás a kóros oldal felé - a panaszokat a testhelyzetváltozás kifejezetten rontja - csukott szemmel rosszabb, jobb, ha fixál - nystagmus: a gyors komponens a laesio oldalával ellentétes irányú, a szem fixálásával gátolható Page 221 / 255 Okai: - felállítva az érintett oldalra dől - Meniére-szindróma - vestibularis neuritis - labyrinthitis - VIII. agyideg laesioja - posttraumás vertigo - benignus paroxysmalis vertigo - drog okozta

vertigo 2, Centrális vertigo: - nem annyira heves, inkább fokozatos - fejfájás kísérheti - rendszerint tartós - poziciótól nem függ, illetve kevésbé provokálható - behunyt szemmel jobb - a góccal ellentétes irányba dől - lehetnek agytörzsi, cerebelláris tünetek ( dysphagia, ataxia, gyengeség, zsibbadás, elkent beszéd, stb.) - nystagmus: nem csillapodó, a szem fixálásával nem gátolható, mindkét irányú tekintéskor lehet Okai: - TIA, stroke előrehaladt nyaki gerinc megbetegedés neoplasma a IV. agykamrában sclerosis multiplex migrain Ellátás: Perifériás vertigo: - antiemetikum: 11 mg Cerucal im./iv - sedatívum: 5-10 mg Seduxen im./iv - Meniére szindrómában diuretikum Centrális vertigo: - intézeti feladat - helyszínen tüneti therápia Fejfájás: A fejfájás akkor vezető tünet, ha: - hirtelen keletkezik - nagyfokú, illetve szokatlan - tartósul Oxiológiai szempontból: - fejfájás neurológiai tünetekkel - paroxysmalis fejfájások

- tartós fejfájások Fejfájás neurológiai tünetekkel: - a fájdalom keletkezésében kisebb-nagyobb intracraniális nyomásfokozódás játszik közre - az egyes KIR-i struktúrák közvetlen károsodása is okozhat neurológiai tüneteket Fejfájás koponyaűri nyomásfokozódás következtében: - legkoraibb jele a distensív fejfájás - a nyomásfokozódás előrehaladtával a klinikai jelek a következők: - fejfájás - hányás - tachycardia - hyperventillatio - hypertonia - meningealis jelek (tarkómerevség, Brudzinski-, Kernig-tünet, vadászkutya fekvés) - somnolentia, sopor Page 222 / 255 - fénymerev pupilla anisocoria coma Kussmaul-légzés convulsiók tónusfokozódás kitágult pupillák bradycardia hypotonia testtónus-csökkenés bradypnoe bradyarrathmiák légzés- és keringésmegállás Th: - légútbiztosítás, sz.e intubáció - 15-30 fokban megemelt felsőtest, neutrális fejhelyzet - fenyegető beékelődésben hyperventillálás O2

dúsítással Traumás eredetű fejfájás: - minden acut fejfájás észlelésekor gondolni kell rá - minden fejfájós betegen keressünk sérülést - a fájdalom megjelenhet közvetlenül a sérülés után, vagy akár napokkal később is - nem feltétlenül kísérik neurológiai tünetek Napszúrás, hyperthermia, áramütés: - ezek következményeként gyakori a distensív fejfájás - meningeális jelek, sugárhányás, és az ICP fokozódás jelei is megtalálhatók - súlyos esetben coma alakul ki Mérgezés: - a legfontosabb a szén-dioxid mérgezés - a hypoxia mellett generalizált celluláris oedema kelti a heves fejfájást Agyérkatasztrófa: - az agyi érkatasztrófák mindegyike kisebb-nagyobb fokú cerebrális oedemát okoz - subarachnoideális vérzések 100%-ában előfordul a tűrhetetlen fejfájás - a többi agyérkatasztrófában a fájdalom inkább tompa, feszítő - kiterjedhet a teljes fejre, vagy az egyik fejfélre - gyakori a hányinger - gyors

progressziójú esetekben sugárhányás fordulhat elő - a nyomásfokozódás jelei mellett az alapfolyamat által keltett gócjelenségek uralkodnak Hypertensív fejfájás: - rendszerint lüktető - kísérheti: hányiger, hányás, látászavar, szédülés, fülzúgás Hypoglicaemiás fejfájás: - legtöbbször kezelt cukorbetegeknél jelentkezik - lüktető jellegű - szubjektív panaszok: éhségérzet, izomgyengeség Th: - per os szénhidrát-adagolás Agyi gyulladásos folyamat okozta fejfájás: - meningitis, encephalitis, meningoencephalitis - többnyire tartósult, distensív jellegű - kíséri: - letargia - somnolentia - tudat beszűkülése - hőemelkedés vagy láz Page 223 / 255 - hányinger-hányás - tarkókötöttség Agytumor, agytályog okozta fejfájás: - akut fejfájás képében is megjelenhet - dehidráló kezelésre átmenetileg szűnik Paroxysmalis fejfájások: Glaucomás fejfájás: - leggyakrabban féloldali, szem körüli - gyorsan kifejlődő,

folyamatos, heves fájdalom - többnyire prodromális tünetek előzik meg (akár hónapokkal is): ismétlődő tompa fejfájás, átmeneti ködös látás, színes gyűrűk a fényforrások körül - a rohamot provokálja a kávé; hosszabb ideig sötétben a szem erőltetése - hányinger, esetleg hányás kíséri - a pupillák tágak, a conjunctiva vérbő - cave: ha a beteg használ Pilocarpint, akkor a pupilla szűk lesz - fénybe tekintve enyhülhet a fejfájás - változó mértékű látásromlás is előfordul Th: - ha van a betegnél  Pilocarpin szemcsepp - Morphin (10 mg iv.): a fájdalomcsillapításon kívül a pupillát is szűkíti - Furosemid (20-40 mg iv.): a csarnokvíz nyomását csökkenti Vasomotoros fejfájások: - pulzáló-lüktető jellegű - szem, homlok, halántéktájra lokalizálódnak - gyakran féloldali - hányingerrel, hányással járnak - neurológiai tünetek nem kísérik - a fájdalom oldalán az a. carotis communis leszorításával a

fájdalmat enyhíteni lehet - hisztaminnal és nitroglycerinnel provokálható Migrén: - a prodroma napokkal-órákkal előtte megjelenik (szag-, íz-, hallás-, érzésanomáliák) - az aura szakában szemkáprázás, látótérkiesés jelentkezik - ezután heves, lüktető fejfájás jelentkezik egy vagy mindkét oldalon - később egyre inkább tartós, nem lüktető, erős fájdalom jellemzi - óráktól napokig tarthat - főleg fiatal egyéneknél erős hasi fájdalom („hasi migrén”) is jelentkezhet  osztályos megfigyelés (acut hastól elkülöníteni) - a migrén bizonyos fajtái járhatnak agyidegtünetekkel  a helyszínen nem különíthetjük el e stroke-tól Th: - sedatívum  Seduxen 5-10 mg iv. - analgeticum  Algopyrin 1-2 g iv. - értónust növelő szerek  coffein 0,1-0,2 g iv. - hányinger csillapítás  Cerucal 10 mg iv. Bing-Horton szindróma: - rohamszerűen jelentkező, heves, folyamatos, féloldali fájdalom - égő érzés kíséri - a szem

belövellt, a szem körüli bőr ill. arcfél hyperaemiás - a fájdalommal azonos oldalon az orr eldugul, a szem könnyezik - alkohol-, nikotinabusus szerepet játszhat - nitroglycerin provokálja Th: - olykor O2 inhaláció magában is hatásos - szükség lehet kábító fájdalomcsillapító adására - Seduxen (10 mg iv. + 10 mg im) is hatásos lehet Arteritis temporalis: - rohamokban jelentkező, halántéktáji, folytonos fájdalommal jár - a fájdalom gyakran rágással provokálható vagy fokozható - az azonos oldali parietalis tájék hyperaesthesiája kíséri - nőkön gyakoribb - az a. temporalison eleinte nincs elváltozás, majd később megvastagodás, noduláris tapintat, pulzáció hiány, bőrpír előfordul Page 224 / 255 Th: fejfájásos rohamban Algopyrin iv. Neuralgia: - villámcsapás-szerű hirtelenséggel kezdődik - a fájdalom igen erős, bénító - a fájdalmat gyakran az innervált területről származó ingerek váltják ki (pl. borotválkozás,

fésülködés) - a roham spontán szűnik, de eltarthat napokig is - a neuralgák mögött gyakran szervi folyamatok húzódnak meg, pl. Herpes zooster, cukorbaj, tumor, stb Th: roham alatt hatásos: Seduxen + Pipolphen + Algopyrin kombináció c) A felnőtt és gyerek BLS algoritmusa Felnőtt laikus alapszintű újraélesztés (BLS): 1. Az áldozat hangos megszólítása („Mi történt? Segíthetek?”) és egyidejű kíméletes megrázása 2. Ha nincs reakció  segítségért kiáltás 3. Légutak szabaddá tétele 4. Légzés vizsgálata max 10 másodpercig 5. Ha nincs légzés  feltételezhető a keringésleállás is 6. Meg kell kezdeni a mellkaskompressziókat  A megfelelő nyomási terület a mellkas középvonalában, a mellkas alsó felén van  A kompresszió üteme kb. 100/min  A kompresszió mélysége kb. a mellkas egyharmadnyi mélysége 7. A harminc kompresszió végrehajtása után 2 befújás  A hatásos lélegeztetés során észlelhető

mellkas-kitérés egyaránt igazolja a technika helyességét és a légutak átjárhatóságát. a kompreszió és lélegeztetés aránya a segélynyújtók számától függetlenül 30:2 Gyermek alapszintű újraélesztése 1. Reakcióképesség vizsgálata (megszólítás, érintés) 2. Ha nincs reakció  segítségért kiáltás 3. Légútfelszabadítás 4. Légzés vizsgálata max 10 másodpercig 5. Ha nincs légzés  5 lélegeztetési kísérlet 6. Keringésvizsgálat 7. Ha nincs keringés  mellkaskompressziók (15 vagy 30) 8. A kompressziók végrehajtása után 2 befújás, majd folytatni 30/15:2 9. 1 perc CPR után segítséghívás, ha eddig nem történt Page 225 / 255 29. TÉTEL: a) A fehérvérsejtek fajtái, arányuk és szerepük. Az immunglobulinok és feladtuk A természtes és az adaptív immunitás, aktív és passzív immunizálás. Fehérvérsejtek: - legfontosabb funkciójuk a szervezet védekező mechanizmusainak biztosítása - egészséges

felnőtt ember vérében 4-8 G/l fehérvérsejt található Granulocyták: - osztódásuk és érésük a csontvelőben történik - fejlődési alakjai: promyeloblastok, myeloblastok, promyelocyták, myelociták, metamyelocyták - a metamyelociták már kis számban a perifériás vérben is megjelenhetnek, fajtái: jugend és stab forma Neutrofil granulocyták: - az érett alakok 60-70%-ban, a stab forma 2-4 %-ban, a jugend forma 0-1 %-ban vérben - élettartamuk 9-13 nap - legfontosabb funkciójuk a fagocitózis van jelen a perifériás Eozinofil granulocyták: - mennyisége a perifériás vérben 2-4 % - fagocitózisra képesek - allergiás reakciókban is részt vesznek Bazofil granulocyták: - a perifériás vérben 0-1 %-ban fordulnak elő - részt vesznek a gyulladásos mediátorok szintézisében - citoplazmatikus granulumaik tartalmazzák a heparint Monocyták: - mennyiségük 4-8% - szöveti macrophagok - részt vesznek az immunreakciókban - biológiailag aktív

proteineket, pyrogen anyagokat, prosztaglandinokat, enzimeket szekretálnak Lymphocyták: - az immunrendszer elemei - nyirokszervekben képződnek - a fehérvérsejtek 20-25 %-át képzik - két fajtájuk van: T-lymphocyták: - a thymusban fejlődnek és nyerik el immunkompetenciájukat - a lymphociták 70%-át adják - celluláris immunreakciókban vesznek részt B-lymphocyták: - a nyirokszervekben fejlődnek és nyerik el immunkompetenciájukat - a lymphocyták 30%-át adják - a humorális immunreakciókban vesznek részt - antigénstimulus hatására plazmasejtek keletkeznek belőlük - immunglobulinokat termelnek Immunglobulinok: IgG: - a legnagyobb mennyiségű immunglobulin - átjut a placentán, és anyai ellenanyagokkal látja el a magzatot IgA: - nagy mennyiségben van jelen a külső elválasztású mirigyek váladékában - a nyálkahártyák védelmében van fontos szerepe IgM: - a legnagyobb molekulatömegű, öt láncból álló immunglobulin Page 226 / 255 -

döntően az ereken belül található - aktiválja a komplement-reakciót - fontos szerepe van a korai immunválaszban - ide tartoznak az A és B vércsoport ellenanyagai is IgD: - a B-lymphocytákon felületi antigénként van jelen - az antigének sejtfelszínhez való kötődésében van szerepe IgE: - anaphylaxiás reakciókban van szerepe - granulocytákhoz kötődve hisztamin felszabadulást idéz elő Természetes immunitás: a fertőzés után a szervezet maga állítja elő az ellenanyagokat - struktúrákat, mintázatokat ismer fel – kórokozókon jelennek meg - azonnal működésbe lépő eliminációs folyamatok - a szervezet első, immunológiai védelmi vonala és egyben az adaptív védekezés kezdeti lépései - legegyszerűbb formája az immunvédekezésnek - azonnali reakció - nem vihető át más egyedbe - nem antigénspecifikus - nincs memória Adaptív immunitás: - ráépül a természetesre - a szervezetbe jutott patogének hatására csak napokkal később

aktiválódik - a nem saját struktúrákat nagy fajlagossággal ismerik fel - immunológiai memóriát biztosít - több nap alatt alakul ki - antigénspecifikus - átvihető más egyedbe - van memória Aktív és passzív immunizálás: Aktív: élő attenuált, vagy elölt kórokozókat juttatnak a szervezetbe, ezáltal serkentik a szervezet immunapparátusát védekezésre Passzív: kész ellenanyagot juttatnak be a szervezetbe b) Gyermekkori felső légúti infekciók, szűkületek, tünetei és ellátásuk; a lázas gyermek Légzési nehézségekkel járó kórképek: A felső légutak szerkezete más, mint felnőttkorban: - kisebb garat - kisebb üregek - szájpad íve más - fokozottabb oedema készség - epiglottis meredekebb állású - rövidebbek, rugalmasak a felső légutak - legszűkebb rész a subglottikus terület Nem gyulladásos kórképek: - fejlődési rendellenesség - tumor - idegentest Kizárása nem mindig oldható meg a helyszínen Betegségek: 1.

Pseudocrupp: - viszonylag jó állapotú gyerek - belégzési nehezítettség - ritkán stridoros - ugató köhögés - láztalan! - beszéde/síráshangja ép, nem rekedt th:- ki kell vinni a párás hűvösbe - ha van otthon Rectodelt kúp (steroid)  1 éves kor alatt 30 mg, felette 100 mg - első roham esetén kórházba lehet vinni 2. Virális laryngo-tracheo-bronchitis (LTB): - ált. 1-4 éves kor körül Page 227 / 255 - van néhány napos előzmény  orrfolyás, hőemelkedés, köhécselés - tünetek: - inspiratorikus stridor - ugató köhögés - hőemelkedés, esetleg kisebb láz - rekedt sírás ill. beszédhang, esetleg aphonia - állapota változó lehet th: - párás hideg jó - 1-2 mg Tonogen 4 ml-re higítva nebulizátorban 1 éves kor alatt 2 mg (mert gyorsabban bontja a Tonogént) 1 éves kor felett 1 mg - kórház 3. Bakteriális tracheitis: - magas láz - elesett állapot - gennyes váladék zárja el a légutakat Intubációs készenlét. Intenzív

osztályos elhelyezés. 4. Epiglottitis: - haemophilus influenzae okozza - óvodáskorra jellemző - tünetek: - inspiratorikus stridor - ugató köhögés - magas láz (38,5 feletti) - légzési segédizmokat használja - intercostalis, jugularis behúzódások - csecsemőknél paradox légzés - tachycardia - nyálfolyás - periorális sápadtság Intubálni kell, ha: - 150/min feletti tachycardia van - SpO2 ≤ 90% - romló tudatállapot (GCS 2-vel csökken) - eszméletzavar bekövetkezik - a beteg állapota a szemünk láttára romlik Intubáció menete: - meg kell vele beszélni - ha a szülő nem kooperál, el kell távolítani - vénabiztosítás - 0,1-0,2 mg/ttkg Midazolam 2 perc alatt - egy mérettel kisebb tubus kell a szűkület miatt - a tubus végét levágjuk, hogy csak 3 cm lógjon ki - ha nem lehet intubálni  conicocentézis Láz: lázmérés: maghőmérsékletet mérünk hónaljban: 10 perc alatt éri el végbélben: 0,5 fokot le kell vonni belőle szájban:

0,2-0,3 fokot kell levonni lázcsillapítás: 38 fok felett, vagy ha hidegrázás van, vagy reggel mérjük (még menni fog fölfelé)  Hűtőfürdő: testmeleg vizet folyamatosan hűtjük  Priznic: szobahőmérsékletű vizes ruha a törzsre  Gyógyszer: Algopyrin 10 mg/ttkg Lázgörcs: a hirtelen felszökő (nem feltétlen magas) láz okozza Th: Seduxen 0,5 mg/ttkg rectalis diazepam oldat: 1 éves kor alatt 5 mg-os, fölötte 10 mg-os Page 228 / 255 c) Az allergia és az anaphylaxia felismerése és sürgősségi ellátása Anaphylaxiás reakció: - antigén-antitest kapcsolódás és következményes komplementaktiválció szabadítja fel a biogén aminokat (hisztamin) - előfeltétele a szenzibilizálódás: az antigénnel történő első találkozás során keletkező ellenanyagok a hízósejtek és a basofil granulocyták felszínéhez tapadnak - az anaphylaxiás reakció elindítója az antigénnel való ismételt találkozás Hisztamin hatásai: - H1

receptorokon: bél- és hörgőgörcs - H2 receptorokon: értágulat, tachycardia - közvetlen vagushatás révén bradycardizál; közvetlen szívhatása emeli a frekvenciát  a szívfrekvenccia a folyamat során változékony lehet Anaphylaxiás folyamat felismerése: - jellegzetes előzmény az érintkezés gyógyszerrel, vegyszerrel - a kórfolyamat kifejlődése változó sebességű lehet - súlyos esetben már csak a keringésösszeomlás képét látjuk Tünetek: I. stádium: szédülés, fejfájás, tremor,bőrjelenségek: erythema, viszketés, oedema II. stádium: a fentieken kívül émelygés, hányás, vérnyomásesés, tachycardia, légszomj III. stádium: a fentieken kívül hörgőgörcs, shock IV. stádium: légzés –és keringésmegállás Therápia: 1. a kiváltó ok megszűntetése 2. volumenterápia: kolloidot lehetőleg ne a további allergén lehetősége miatt 3. gyógyszerek: Súlyossági fok Therápia I. – II stádium - antihisztamin: 20-40 mg Suprastin

iv. - H2-blokkoló: Zantac (50 mg 20 ml-re hígítva lassan iv.) - kortikoszteroid: 125-250 mg Solu-Medrol iv. III. stádium - IV. - mindent megelőzően adrenalin: 0,2-1 mg Tonogen frakcionáltan (1 mg 10 ml-re hígítva ml-ként) vénapunkciós nehézség esetén 0,5-1 mg Tonogen im. gégevizenyőben, hörgőgörcsben: nebulizátorban 1 ml Tonogen 3 ml-re hígítva hörgőtágításra 1 a Theospirex CPR: - adrenalin dózisa 1-3 mg három percenként - ez emelhető 5 mg/3 min-ig - hatástalanság esetén 10 perc után noradrenalinra kell váltani intubációs nehézség!!! (gyerek-dózisok: Suprastin – 0,3-0,6 mg/ttkg; Solu-Medrol – 0,5-20 mg/ttkg; Tonogen – 10 ml-re hígítottból 0,1 ml/ttkg; Theospirex – 4-5 mg/ttkg) Page 229 / 255 30. TÉTEL: a) A szűrletkészítés és szűrlettisztítás mechanizmusai, a vese nefron egyes szakaszain. A vesében érvényesülő hormonális hatások. A vizeletürítés mennyiségi eltérései Nephron részei: 1. Malpighi-test:

-glomerulus - Bowman-tok 2. Tubulus: - proximalis kanyarulatos csatorna - proximalis tubulus egyenes szakasza - Henle-kacs leszálló vékony szegmentuma - Henle-kacs - Henle-kacs felszálló vastag szegmentuma - distalis kanyarulatos csatorna - összekötő szegmentum - gyűjtőcsatorna: - corticalis szakasz - külső medullaris szakasz - belső medullaris szakasz Szűrletkészítés: Szűrőfelszín: - első réteg: kapillárisfal endotheliuma  alakos elemek visszatartása - középső réteg: basalis membrán  nagy molekulájú plazmafehérjék visszatartása - harmadik réteg: Bowman-tok epitheliuma  4,5 nm-nél nagyobb elemek számára átjárhatatlan - két vesén nyugalomban átáramló vérplazma: 900 ml/nap glomerulusok által kipréselt szűrlet: 170 l/nap napi vizelet: 1,5 l Szűrlettisztítás: - a szűrlet mennyisége a Bowman-toktól a gyűjtőcsatornáig folyamatosan csökken - egyes anyagok mennyisége nem változik a szűrletben Passzív transzporttal

változik: - víz  osmosis - urea  diffúzió - Cl, HCO3, PO43-, SO42-  elektrokémiai grádiens Aktív transzport: Na+, K+, Ca2+, glükóz, aminosavak, kreatinin, húgysav, aszkorbinsav, ketontestek Proximalis kanyarulatos csatorna: Na-K-ATPáz 3 nátriumot pumpál a tubulussejtből az intersticiumba 2 káliumért cserébe ↓ a szűrletből nátrium diffundál a tubulussejtbe, kálium pedig a szűrletbe  elektrokémiai grádiens alakul ki ↓ Cl- diffúzió a szűrletből az intersticiumba ↓ megnő az osmotikus koncentráció a peritubuláris folyadéktérben ↓ víz diffundál a szűrletből az intersticiumba, majd a peritubularis kapillárisokba - Na nagyobb része visszaszívódik, H szekretálódik visszaszívódik HCO3  több HCO3 kerül az intersticiumba, mint Cl  Cl reabszorpció visszaszívódik még: glükóz 100%-a, aminosavak, foszfát, urea, albumin, Ca szekretálódik: kreatinin, húgysav, gyógyszerek, festékek Henle-kacs leszálló vékony

szegmentuma: - passzív elem Page 230 / 255 - nincs aktív transzport ezen a szakaszon nagy permeábilitású a víz számára Henle-kacs felszálló vastag szegmentuma: - Na, Ca, Cl reabszorpció - vízpermeábilitása korlátozott  nátriumot nem követi a víz - „hígító szegmentum” Distalis kanyarulatos csatorna: - a filtrált Na 5%-a szívódik itt vissza - Na, Cl reabszorpció - Ca reabszorpció, foszfátürítés Distalis kanyarulatos csatorna és gyűjtőcsatorna kezdete: - H kiválasztás - urea, húgysav kiválasztás - Ca ürítés - K aktív leadása  aldoszteron hatására - átengedi a vizet  ADH hatására - Na reabszorpció fokozódása, melyet passzívan követ a víz  aldoszteron hatására - Na kiválasztás fokozása, melyet passzívan követ a víz  atriopeptin hatására Gyűjtőcsatorna: - corticalis szakasz: Na végső reabszorpciója, melyhez K szekréció társul (aldoszteon) - belső medulláris szakasz: Na ürítés (atriopeptin)

Vesében érvényesülő hormonális hatások: Atriopeptin: - a paroxismalis kanyarulatos csatornában kis mértékben fokozza a Na szekréciót - a distalis kanyarulatos csatorna és gyűjtőcsatorna kezdetén fokozza a Na kiválasztást - a belső medulláris szakaszban csökkenti a Na visszaszívást Aldoszteron: - fokozza a Na visszaszívást - fokozza a K ürítést ADH: - gyűjtőcsatornák vízpermeábilitását fokozza Angiotenzin II.: - Na reabszorpciót fokozza a proximalis kanyarulatos csatornában Parathormon: - fokozza a foszfátürítést - fokozza a kalciumreabszorpciót Vizeletürítés mennyiségi eltérései: Polyuria: 2000 ml/nap feletti Olyguria: 500 ml/ nap alatti Anuria: 200 ml/nap alatti Page 231 / 255 b) A veseelégtelenség formái, okai, tünetei, szövődményei, ellátása vesefunkció kiesése  a homeosztázis nem kompenzálható zavarait idézi elő Acut veseelégtelenség: - rövid idő alatt oliguriával vagy anuriával járó tünetcsoport -

shock, vagy jelentős folyadékvesztés következménye - mérgezések is okozhatják Típusai: 1. praerenális: legtöbbször keringési elégtelenség miatt 2. renális: a vesét támadó mérgek vagy gyulladások következtében alakul ki 3. postrenalis: a vesekárosító hatást a vizeletelfolyás zavara idézi elő Th: - a kiváltó ok eliminálása (amennyiben lehetséges) - postrenalis obstrukció kizárása - a folyadék-, elektrolit- és sav-bázis háztartás biztosítása - a vérben felszaporodó toxicus termékek eltávolítása  forszírozott diurézis  dialízis  extracorporális technika - renális perfúzió biztosítása Dopamin 1-5 μg/ttkg/min Krónikus veseelégtelenség: - rendszerint másodlagosan fordul elő  olyan betegségek előzik meg, melyek a veseállomány pusztulását okozzák - egy olyan tünetcsoport, mely a vizelettel el nem távozott anyagok felhalmozódása miatt további működészavarokat idéz elő a szervezetben - a

homeosztázis teljes felborulásához vezet Tünetek: - KIR: a nitrogén tartalmú anyagcseretermékek felszaporodása a vérben zavarja a KIR-i funkciókat - aluszékonyság - görcskészség - gondolkodási és koncentrálási képesség beszűkülése - élénk ínreflexek - a folyamat előrehaladtával mozgásképtelenség - Vérképzőszervi elváltozások: - vérszegénység - vérzési-, alvadási zavarok - gyakori a hypertonia - a foszfáttartalmú anyagok felszaporodása miatt csökken a serum Ca szint  a parathormon calciumot mobilizál a csontokból, így azok törékenyek lesznek Th: - dialízis c) A hypothermia, a hyperthermia és a láz jelentősége az oxyológiában Hypothermia: 35 C alatti rectalis hőmérséklet hypothermiát jelez Kialakulhat: primer és szekunder módon Primer hypothermia: - tartós, szélsőségesen alacsony hőmérsékleten - tartós expozíció esetén hideg környezetben, többnyire fizikai megerőltetéssel párosultan - nagy

hőkapacitású hideg közegben (vízben) Page 232 / 255 Szekunder hypothermia: - károsodott hőszabályozású és/vagy aktív védekezésre képtelen egyénen - rendszerint nem szélsőséges hideghatásra Hajlamosító tényezők: - endokrin okok: hypophysis, pajzsmirigy, mellékvese kéreg elégtelenség - anyagcsere okok: hypoglicaemia, májelégtelenség, uraemia - idegrendszeri okok: cerebrovascularis katasztrófák, katatónia Tünetek: - álmosság, letargia - érzékcsalódások - hideg, sápadt bőr - hidegrázás - elmosódó beszéd - pupilla kitágul - reflexingerelhetőség csökken - vérnyomás csökken - a szövetek O2 fogyasztása csökken - EKG: - hypothermiában PR, QRS, QT megnyúlás - T inverzió - leggyakoribb ritmuszavar: synus bradycardia, majd pitvarfibrillatio - 28 C alatt számítani kell kamrafibrillatiora - 25 C alatt konzekvensen jelentkezik a J-hullám (Osborne-hullám) a QRS terminális szakaszán lévő, rendszerint pozitív hullám Th: -

keringés és légzés biztosítása gyógyszerek mély hypothermiában általában hatástalanok, viszont a májban felhalmozódnak, és később túlhatás keletkezik visszamelegítés: intézeti feladat Hypertherm hőártalmak: - azok a kórfolyamatok tartoznak ebbe a csoportba, amelyek hatására átmenetileg vagy tartósan pozitív hőmérleg alakul ki a szervezetben - túlmelegedésre hajlamosít: - némely betegség (elmebetegségek, hypertonia) - nedves-forró klíma - fizikai megterhelés - időskor - folyadékmegvonás - parasympatholyticumok - antipszichotikus gyógyszerek Hőség collapsus: - általában banális collapsusnak minősül - nem feltétlenül jár érdemi hyperthermiával - időskor, diuretikus kezelés, alkoholhatás hajlamosít Napszúrás: - a tartós napsugárzás az egész testben enyhe hyperthermiát kelt - a fejet ért sugárzás az általánostól 1-2 fokkal magasabb helyi hőmérsékletet eredményez - enyhe koponyaűri nyomásfokozódás tünetei

jelentkeznek - hőemelkedés kíséri - súlyos esetben meningeális tünetcsoport, tudatzavar, eszméletvesztés alakul ki Th: - fektetés hűvös helyen, 30 fokban megemelt felsőtesttel Page 233 / 255 - hideg vizes borogatás a tarkóra fejfájás csillapítására 1-2 g Algopyrin per os/iv. 39 C feletti hőmérséklet, és a kórkép progressziója esetén kórházba szállítás indokolt Hőkimerülés: - hazai viszonyok között igen ritka - rendszerint napok alatt fejlődik ki - két fajtáját különítjük el Sóhiányos forma: forrása rendszerint excessiv verejtékezés tünetek: - mérsékelt agyduzzanat jelei: bágyadtság, ingerlékenység, fáradékonyság, fejfájás, hányinger - perifériás értágulat, szapora pulzus, dysrhytmia - izolált izomfasciculatio, majd tónusos-clonusos görcsök a végtagi és hasi izomzatban - súlyos esetben keringési elégtelenség alakul ki th: - ha a diagnózis biztos, hypertoniás NaCl adandó 20 ml 10%-os NaCl iv.

Vízhiányos forma: primer vízvesztés következménye tüntek: - szomjazás, kimerültség - látás-hallás zavar - dyspnoe - cyanosis - csökkent turgor th: döntően intézeti, addig infúzió adása Hőguta: - hazánkban alig fordul elő - előidézi a meleg, párás környezetben végzett fizikai munka Prodroma: - koncentrációképesség hiánya - kábultság - fejfájás - szédülés - hányinger-hányás - figyelmeztető tünet a törzsön a verejtékezés kifejezett csökkenése Kialakult hőgutában: - anhydrosis - hyperpyrexia - coma (néha tudatzavar vezeti be, máskor hirtelen alakul ki) - a maghőmérséklet 41 C fölé is emelkedhet - EKG: tachycardia, synus arrythmia, lapos, majd invertált T hullámok Stádiumai: Vörös stádium: - a keringés rendezett - a bőr száraz, kipirult, forró Szürke stádium: - keringési elégtelenség alakul ki - a bőr sápadttá, szederjessé, hűvösebbé válik Th: - 1000-1500 ml krisztalloid infúzió - oxigén szondán át 4-6

l/min - sz.e szedálás - hűtőborogatás Page 234 / 255 Láz: A láz szabályozott hyperthermia, amelyet a gyulladás kapcsán endogén és exogén pirogén anyagok váltanak ki. Exogén pirogének: - mikroorganizmusok endotoxinjai vagy a sejtmembránjukat felépítő anyagok alkotórészei Endogén pirogének: - granulocytákból és monocytákból szabadulnak fel Pirogén anyagok hatására a hypothalamusban található hőszabályozó központ neuronjainak hőérzékenysége csökken, ezért a hőközpont szabályozópontja magasabb értékre áll be. Láz által okozott szövődmények: - latens bal kamra elégtelen betegnél keringési elégtelenség alakulhat ki - csecsemőknél, kisgyermekeknél eclampsiás görcsroham - epilepsiás betegeknél convulziót provokálhat - csecsemő és idős korban exsiccosis - hyperthyreosisban thyreotoxicus krízis - só- és folyadékháztartás felborulása Lázcsillapítás: - 39-40 C körüli láz esetén mindenképpen, vagy ha

számíthatunk rá, hogy ilyen magasra fog emelkedni (hidegrázás) - ha számolnunk kell az esetleges szövődmények kialakulásával Módszerei: - állott vizes fürdő - váltott vizes borogatás - gyógyszeres lázcsillapítás: 0,5-1 g Algopyrin im./iv, gyerekeknél 10 mg/ttkg Page 235 / 255 31. TÉTEL: a) A veszteség típusai, a veszteség élménye. Gyászfolyamat Haláltípusok A haldokló szükségletei, az ellátó team. Kommunikáció nehézségei Veszteség: A korábban birtokolt tárgy, testrész, testműködés, érzelem, eszme vagy személyek hiányának, elvesztésének tapasztalata hozza létre a veszteség élményét. A veszteség lehet: - érési - szituációs mindkettő A veszteség típusai: 1. Külső tárgyak elvesztése 2. 2 A megszokott környezet elvesztése 3. Fontos egyén elvesztése (családtag, barát, jó ismerős) 4. Az én fontos elemének elvesztése (testrész, lelki vagy testi funkció) 5. Az élet elvesztése (családtag, barát, saját

élet) Gyászfolyamat: A gyász a bánat egy neme, amely a fontos társ már megélt vagy előrevetített elvesztéséből fakad. A gyászolás a veszteséget követő folyamat, amelyben a veszteség érzelmi feldolgozása is zajlik. A gyászfolyamat elméletei: Engel elmélete: gyászfolyamat szakaszai 1. az egyén elutasítja a veszteség valós voltát, és védi magát a stresszhatásoktól 2. az egyén a veszteséget akut valóságként éli meg, és letörtség jellemzi, gyakran fakad sírva 3. a veszteség valós voltának elfogadásával megkezdődik a gyász feldolgozása Martocchio szerint a gyász szakaszai: - lesújtottság és hitetlenség - elvágyódás és tiltakozás - gyötrődés, összeomlás, kétségbeesés - azonosulás a gyásszal - újraszerveződés és helyreállás Kübler-Ross szerint a meghalás szakaszai: - Elutasítás : nem vesz tudomást a veszteségről, elhárítja a valóságot, nem tartja be az orvosi előírásokat, felszínes, mesterkélt derűt

mutat - Harag : lázad a veszteség ellen, haragját a környezetén tölti ki, követelődzővé válik És bűnbakot keres - Alkudozás : kisérletet tesz a valóság elkerülhetetlen fenyegetésének elhalasztására - Depresszió : a veszteséget tudomásul veszi, visszahúzódik fontos kapcsolataitól, csendes és hallgatag lesz, öngyilkosságra gondol - Elfogadás : belenyugszik a veszteségbe, a halált sorsaként elfogadja A gyászreakciót befolyásoló tényezők: - kor - kulturális nézetek és lelkiség - nemi szerepek - társadalmi-gazdasági helyzet - társadalmi támogatás - a veszteség természete - a haldokló gyásza - kapcsolatok jellege - célok A haldokló szükségletei, az ellátó team: A halálos betegnek joga van ahhoz, hogy tisztelettel és tapintattal bánjanak vele. Jó közérzet biztosítása: - fájdalomcsillapítás - kiszolgáltatottság érzésének csökkentése A függetlenség fenntartása: - az egyszerű teendőket a betegre hagyjuk A magány

és az elszigeteltség megelőzése: - lehetővé kell tenni, hogy a haldokló hozzátartozói annyi időt töltsenek el mellette, amennyit csak akarnak, ha a beteg így igényli Page 236 / 255 - különösen fontos a haldoklónak, hogy az utolsó órákban valaki támogassa. A lelki megnyugvás előmozdítása: - az ápoló segítsen a betegnek abban, hogy az életről alkotott felfogását kifejezze - a haldokló az élet értelmének igazolására vágyik - ha a beteg papot igényel gondoskodni hívásáról Hospice: - a hospice a halálos beteg ellátásának alternatív lehetősége - a családon belüli ápolás elgondolása, amely a halálos betegségben szenvedő beteget abban támogatja, hogy kielégítő minőségű élete legyen haláláig - a betegekkel és a családjukkal sokoldalúan képzett csapat foglalkozik - a hospice-ellátás házi szolgálatát a kórház vagy a házi ápolási szervezet működteti Kommunikáció: - időt kell szánni a betegre és a

családra a nyílt társalgás céljából - fel kell készülni arra, hogy visszautasítással, haraggal, depresszióval szembesülhetünk - a haldokló által felvetett egyetlen témát sem szabad figyelmen kívül hagyni, a beteg szívesebben beszél közelgő haláláról azzal, aki hajlandó meghallgatni - mindig válaszoljunk őszintén, de ne keltsünk hamis illúziókat b) A suicidum az oxyológiában Öngyilkos magatartás: minden olyan tett, mely a szándékos önpusztításra irányul - az öngyilkossággal kísérletezők 70-80%-a pszichiátriai beteg - skizofréniás kórképek - személyiségzavarok - szenvedélybetegségek - a maradék 20-30%pszichiátriai előtörténet nélküli öngyilkossági szándék  krízisállapotokra jellemző Aktív öngyilkos magatartás: - az önpusztításra irányuló törekvés egyértelmű - konkrét tettek formájában nyilvánul meg Passzív öngyilkos magatartás: - az egyén valamely az élethez szükséges tevékenységet

elhanyagol annak érdekében, hogy meghaljon pl: nem veszi be az életmentő gyógyszereit Bizonytalan: 1. nem egyértelmű a közvetlen halálra irányuló szándék pl: veszélyes tárgyak lenyelése, öncsonkítás 2. nagy kockázattal járó magatartás pl: autóval ittasan száguldozik 3. kábítószer vagy gyógyszer nagyobb adagjának alkalmazása esetenként Öngyilkosság kockázati tényezői: - előzetes kísérlet - öngyilkos a családban - depresszió - skizofrénia - szerfüggőség - testi betegség (különösen, ha gyógyíthatatlan) - idős kor - egyedüllét - negatív életesemények - személyiségzavar - öngyilkossági szándék kommunikációja - rossz szociális helyzet Preszuicidális tünetcsoport: 1. beszűkülés - szociális kötelékek elszakadása - értékek relativizálódása 2. agresszív feszültség önmaga ellen fordulása - önmaga leértékelése - önhibáztatás - önmaga utálata - bűnösségi érzések 3. öngyilkossági fantáziák Page

237 / 255 - néha az öngyilkosság teljesen váratlanul, pillanatnyi reakcióként történik - felmérések szerint az öngyilkosok 75%-a előre jelzi a szándékát MINDEN ÖNGYILKOSSÁGI CSELEKMÉNYT KOMOLYAN KELL VENNI! Öngyilkos magatartás típusai: 1. Pszichotikus: - a valósággal való adekvát kapcsolat megszakadása - kevésbé kiszámítható - gyakran végzetes - a különösen brutális módon elkövetett öngyilkosságok hátterében általában pszichózis áll - a skizofrén személyek öngyilkosságát gyakran a hallucinációk vezérlik 2. Nem pszichotikus: - általában krízisállapotokban - nincs pszichiátriai előzmény Sürgősségi tennivalók: - törekedni kell arra, hogy a beteg beleegyezését megnyerjük a kórházba (pszichiátriára) szállítással kapcsolatban - csak a legvégső esetben forduljunk kényszerintézkedésekhez c) A főbb növényvédőszerek okozta mérgezések felosztása, gázok, maró szerek okozta mérgezések és ellátásuk

Növényvédőszerek okozta mérgezések: Bárium: - támadáspontja az izomrendszer - a belek simaizmaira hatva kezdetben fokozza a perisztaltikát, majd a beleket görcsösen összehúzva colikát okoz - az erek simaizmainak összehúzása révén vérnyomás-emelkedést eredményez - a harántcsíkolt izomzatban kezdetben túnusfokozódás, majd ascendáló bénulás jelentkezik - a szívizomra digitalis szerű hatást fejt ki - hypokalaemiát okoz - tünetei a méreg szervezetbe jutása után fél órával jelentkeznek Tünetek: - rossz közérzet - hányinger, hányás - hasi colica, hasmenés - szívtáji szorító érzés - hypertonia - bradycardia - néhány óra múlva kezdődik a harántcsíkolt izmok ascendáló bénulása Th: - aspecifikus gyomormosás - 500-1000 ml Ri-Lac - harántcsíkolt izomgörcsökre: 20-40 mg Seduxen iv. - simaizomgörcsökre: 80-120 mg No-Spa Dikumarol: - a prothrombin képzést akadályozza Tünetek: - hányinger, hányás, hasmenés - a vizelet

és a széklet véres lehet - a bőr nyomásnak kitett helyein petechiák keletkezhetnek - subconjunctivalis vérzések fordulhatnak elő - kialakulhat masszív gastrointestinális vérzés és intracraniális vérzés Page 238 / 255 Th: - gyomormosás - volumenpótlás - 20-40 mg K-vitamin - 50-100 mg C-vitamin 2,4-D típusú herbicidek okozta mérgezés: - a bőrről és a gyomor-bél traktusból könnyen felszívódnak - lokális és KIR izgató hatásuk van Tünetek: - hányinger, hányás - koordinációs zavarok - somnolentia, coma - izomrángások - epileptiform görcsroham Th: - 200 ml paraffin itatása - gyomormosás - convulziók esetén 10-20 mg Seduxen iv. Dinitroortokrezol (DNOC) és dinitrofenol (DNOP): - minden testfelszínről gyorsan és jól felszívódnak - methaemoglobinaemiához vezet - fokozza a szervezet oxigénigényét - emeli a testhőt, a pulzus és légzésszámot - a szervezetben relatív hypoxia, majd anoxia és acidózis alakul ki Tünetek: -

fejfájás - hányinger, hányás - hasi colica, hasmenés - hyperdyrexia - profúz verejtékezés - cyanosis - szorongás - tachycardia, tachyarrythmia - inspiratorikus dyspnoe - a végstádiumban tüdőoedema, coma, convulziók - halál után a rigor mortis gyorsan kialakul Th: - 200 ml paraffin per os - gyomormosás - hűtőborogatás - volumenpótlás - convulzió esetén 10-20 mg Seduxen iv. Ditiokarbamát - belélegezve heves köhögési rohamot vélt ki - erős könnyezés, conjunctivitis alakul ki - a fokozott izzadásnak kitett helyeken viszketés, majd dermatitis - alkohol egyidejű fogyasztásakor: fejfájás, szédülés, tachycardia, hányás, mellkasi fájdalom, dyspnoe, szomjúság - súlyos mérgezésben eszméletvesztés, légzési- keringési elégtelenség Th: - szennyezett ruha eltávolítása - beteg szappanos vizes lemosása - conjunctivitis esetén 1%-os Lidocaint csepegtetünk a szembe - kínzó köhögés csillapítására 50 mg Contramal iv. - per os

mérgezés esetén gyomormosás Page 239 / 255 Klórozott szénhidrogén: - a méreg a cortex motoros központjait és a kisagyat izgatja - károsítja a májat és a vesét - növeli a szívizom adrenalin-érzékenységét kamrafibrillatio Tünetek: - hányinger, hányás, hasmenés - fasciculáris izomrángások, majd durva hullámú tremor az arcon, nyakon, majd a törzs izmain - súlyos mérgzésben hang- és fényingerre görcsök - a halált légzésbénulás vagy kamrafibrillatio okozza Th: - 200 ml paraffin per os - gyomormosás - görcsökben, izomrángásokban 10-20 mg Seduxen iv.(sze több) Kolinészteráz-bénítók: Alkilfoszfát: - a méreghatás a kolinészteráz irreverzibilis gátlásán alapszik ↓ a kolinészteráz bontja a felesleges acetylcholint: mérgezés esetén az alkilfoszfát tartósan kötődik az enzimhez, és így az acetylcholin felhalmozódik - 10-30 perc lappangási idő után hármas tünetcsoport észlelhető: 6. Muscarinszerű

parasympaticus tünetek: - pupillák szűkülnek - könnyezés - hányinger, hányás - nyálfolyás - hasi colica, hasmenés - bradycardia, vérnyomásesés - izzadás - hörgőgörcs 1. Nikotinmérgezésre emlékeztető tünetek: - izomgyengeség - izomrángások - tónusos-clonusos görcsök 2. KIR-ben felhalmozódó acetylcholin hatására: - fejfájás - szorongás - generalizált görcsök - coma Th: - beteg bőrének lemosása szappanos vízzel - a szemet 2-4%-os szódabikarbónával kell kimosni - per os mérgezés esetén gyomormosás - vénabiztosítás - iv. Atropin adása a muscarin szerű tünetek antagonizálására (ált 10-60 mg) - a nikotinszerű és centrális tünetek antagonizálására 5 mg. Akineton iv (többször ismételhető) Karbamát: - gyors, rövid ideig tartó hatás - reverzibilis - toxicitása messze elmarad az alkilfoszfátétól Th: - beteg bőrének lemosása szappanos vízzel - mindkét szembe 3-4 csepp 1%-os Lidocain cseppentése Page 240 / 255

- per os mérgezésnél gyomormosás - sz. e Atropin (suicid kísérlet esetén is átlag 5-10 mg elegendő) Nikotin: - mérgezés általában a mezőgazdaságban használt nikotintörzsoldattal fordul elő - ebből 1 ml per os is halálos lehet - a bőrről jól felszívódik és súlyos mérgezést okoz - suicid céllal evett cigaretta, dohány vagy főzet ivása után a mérgezés enyhe Tünetek: Könnyű mérgezésben: - hányinger, hányás - nyálfolyás - fejfájás, szédülés - később gyengeség, a végtagokon tremor Súlyos mérgezésben: - sápadt, verejtékes bőr - collapsus - széklet-vizelet inkontinencia - 50 mg feletti dózis bejutásakor a beteg összeesik, generalizált convulziók jelentkeznek - légző- és vasomotorcentrum bénulása következtében halál Th: - per os mérgezésnél gyomormosás - kontakt mérgezésnél a beteg bőrét lemossuk - Akineton inj. 5-10 mg im, súlyos esetben 5 mg iv - Seduxen: tremor esetén 5-10 mg, görcs esetén 20-40 mg iv. -

sz.e lélegeztetés Paraquat és Diquat: - legismertebb és legveszélyesebb paraquat: Gramoxon - már 4-5 g per os halált okozhat - ma már nincs forgalomban - általános sejtméreg - a tüdő alveolusaiban koncentrálódik, majd tüdőfibrózishoz vezet - a kevésbé toxikus diquat Reglon néven ma is kapható - ez nem okoz tüdőfibrózist, de vese- és májkárosító Gramoxon-mérgezés tünetei: - három fázisban zajlik 1. méreg bejutása után: - égő fájdalom jelentkezik a szájban, garatban, nyelőcsőben - nyelési nehézség - hányás, hasmenés - görcsös hasi fájdalmak - esetleg tüdőoedema kezdődik 2. néhány nap elteltével: - toxicus vese- májkárosodás - ritkán myocardium károsodás - oliguria, anuria - icterus - fekélyek a száj-garatban - súlyos esetben intersticiális pneumonia, tüdőoedema 3. 5-15 nap múlva: - ha az előző fázist túlélte, akkor a veseműködés javul, de tüdőfibrózis kezdődik - 2-6 héten belül bekövetkezik a halál -

nagyobb mennyiség bejutásakor a halál 24-48 órán belül bekövetkezik - hirtelen légzés- és keringésleállás a mérgezés bármelyik fázisában bekövetkezhet Page 241 / 255 Th: - hánytatás - utána gyomormosás - szondán át Fuller-föld 30%-os szuszpenzióját adjuk (ennek hiányában ennek hiányában 300 ml 10%-os MgSO4-ben szuszpendált 2 ek. Carbo medicinalist) - 500-1000 ml Ri-Lac - szájüreg fájdalomcsillapítására Lidocainos öblögetés - oxigént ne adjunk, mert fokozza a méreg toxicitását! Piretrum és szintetikus piretroid: - emberre kevéssé toxicus - gyakran okoz allergiás tüneteket (contact dermatitis, hörgi asthma) Tünetek: - orális bejutás esetén az ajkak, nyelv és garat érzéketlenné válik - nagy mennyiség bejutása esetén hányás, hasmenés, koordinációs zavarok, epileptiform görcsök alakulhatnak ki Th: - gyomormosás - görcsök esetén 10-20 mg Seduxen iv. Réz-szulfát: Tünetek: - száj-garatban zöldeskék

elszíneződés - gyomor-bélgörcsök - széklet és vizelet véressé válik - néhány órával a bevételt követően shock - a mérgezés 2-3. napján haemolyticus icterus - nagyfokú gyengeség Th: - tojásfehérje itatásával rézalbuminátot lépezünk, majd kimossuk a gyomorból - volumenpótlás - sz.e kábító fájdalomcsillapító adása - kálium-ferrocianid 1%-os oldatából 5 percenként 1 ek. - 2-3 ampulla Dicaptol mélyen intraglutealisan Gázmérgezések: Ammónia: - vegyipar, ipari hűtőberendezések - vízzel szalmiákszeszt képez  erős lúg Tünetek: - irritáció, ingerköhögés - glottis görcs - toxicus tüdőoedema Th: - Tramadol - O2 - béta-mimetikum - tüdőoedema kezelése Arzén-hidrogén: - színtelen, fokhagyma szagú gáz - 40-50 ml belélegzése halálos Tünetek: 2-6 óra latenciaidő után jelentkeznek - szédülés, fejfájás - hidegrázás - gyengeségérzés - hányinger, hányás - 8-12 óra múlva a bőr bronzszínű elszíneződése

(haemolysis és methaemoglobimaemia miatt) - gyakran tüdőoedema - vesetubulusok eltömeszelődése miatt oliguria, anuria Th: - kimentéshez műszaki mentés! Page 242 / 255 - bőséges krisztalloid infúzió natrium-hydrogencarbonat a vizelet alkalizálására (1 mmol/ttkg) Cián: - fémipar, féregirtás, nitrogén tartalmú szerves anyag égése - a mérgezést a hidrogén-cianid okozza Tünetek: - hyperaemiás arc - nyálkahártya izgalom - fejfájás - fülzúgás - anginiform panasz - eszméletlenség, görcsök Th: - intubáció, 100% O2 PEEP - nitroglicerin spray - metilénkék Foszforhidrogén: - az arzénhidrogénhez hasonlóan fokhagyma szagú - a mérgezés két fázisban történik Tünetek: 1. fázis: - köhögés - dyspnoe - fejfájás, szédülés - hányinger, hányás - gyomortáji fájdalom - eszméletlenség, convulsiók - shock - tüdőoedema - légzésbénulás 2. fázis: - túlélés esetén az első fázist 1-2 nappal követi - száj garatban

pontszerű bevérzések - icterus (májkárosodás miatt) - néhány napon belül vesekárosodás - ezt követően néhány napon belül halál Th: - sz.e légútbiztosítás, lélegeztetés - vénabiztosítás - convulziók esetén 10-20 mg Seduxen - toxicus tödőoedema esetén steroid, Furosemid Foszgén: - freongázból - vízben sósav keletkezik - töményen fulladásos halál Th: tüneteknek megfelelően Kén-dioxid: - belélegezve a nyálkahártyákon kénsavat képez  nyálkahártyaizgalom - a tüdőben tödőoedemát okoz Page 243 / 255 Tünetek: - köhögés - toxicus tüdőoedema Th: - Tramadol  50 mg csökkenti a köhögési ingert - tödőoedema therápiája (nitrát, furon, O2, stb) - steroid  gyulladáscsökkentés miatt 125 mg Solu-Medrol Kénhidrogén: - állati és növényi fehérjék rothadáskor keletkezik - halál után a vér szennyeszöld színűvé válik  élénkzöld hullafoltok Tünetek: - kis koncentrációban izgatja a szem

kötőhártyáját és a nyálkahártyákat - nagyobb töménységben belélegezve néhány órán belül fejfájás, szédülés, hasmenés - súlyos esetben eszméletlenség, halál Th: - szabad levegőre kell vinni a beteget  műszaki mentés! - sz. e lélegeztetés - szemet, orrot bő vízzel ki kell mosni Klórgáz: - vegyipar, uszodák, fehérítő-, fertőtlenítő-szerek - szúrós szagú, sárgászöld - vízzel sósavat képez Következmények: - köhögés - toxikus tüdőoedema - glottis-, bronchus-görcs - pneumonia Th: - Tramadol  50 mg csökkenti a köhögési ingert - tödőoedema therápiája (nitrát, furon, O2, stb) - steroid  gyulladáscsökkentés miatt 125 mg Solu-Medrol Nitrózusgáz: - nitrogén különböző oxidjainak keveréke - a gáz a nyálkahártyákon lévő nedvességgel salétromsavat képez - methemoglobin képződik Tünetek: - kezdetben lokális izgalmi tünetek (köhögés, könnyezés) 2-10 órás lappangási idő alatt a betegnek nincs

betegségtudata kezdetben citromsárga, majd barna, végül véres köpet a beteg arca lehet kipirult, vagy a methemoglobin képződés miatt cyanotikus, palaszürke A mérgezés négy típusban jelentkezhet: 1. Shocktípus: - a belégzés után következik be direkt savhatásként - fuldoklás - convulsiók - apnoe - halál 2. Irreverzibilis típus: - 2-3 óra alatt letális kimenetelű a tödőoedema miatt Page 244 / 255 3. Reverzibilis típus: - rövid expozíció esetén - 5-30 perc lappangási idő után - dyspnoe, cyanosis, hányinger, hányás, zavart sensorium, esetleg eszméletvesztés - tüdőoedema nem alakul ki - a tünetek a szabad levegőn hamar elmúlnak 4. Klasszikus típus: - közvetlenül a belégzés után köhögés, mellkasi szorító érzés, hányinger, hányás - a beteg hamar tünetmentessé válik - kis koncentráció esetén az azonnali tünetek hiányozhatnak is Általában 6-12 órás panaszmentes idő után: - heves, görcsös köhögési roham -

dyspnoe, cyanosis - szorongás - tachycardia - subfebrilitás - tüdőoedema, légzési elégtelenség, fulladás  halál Th: - tüneteknek megfelelően Szén-dioxid: - borospincék, emésztőgödrök, silók alján - nehezebb a levegőnél - töménység: - 5 %: hyperventillatio - 10 %: eszmélet-, tudat-zavar - 20 %: keringés-, légzés-leállás - műszaki mentés! Th: - légútbiztosítás - O2 - NaHCO3 (intézetben) Szén-monoxid: - bármilyen töménységben mérgezést okoz - tünetek: fejfájás, szédülés, alsó végtagi gyengeség, hányinger, pulzus emelkedik, majd csökken, hypotonia, légzésdepresszió, halál - hamar elveszti az eszméletét - idős, rossz szívű betegnél angina jelentkezhet Th: - ha a légzése jó: 15-30 percig O2 - trismus esetén (a hemoglobin 30-40% -os CO telítettségekor)  mayo-pipa, intubálás CAVE pulsoxymeter! Marószerek okozta mérgezések: A lúgok colliquatiós, a savak coagulatios necrosist okoznak. Ecetsavmérgezés: -

20%-os, vagy töményebb - helyileg mar - haemolysist, acidosist okoz  vesetubulusok eltömeszelődnek Tünetek: - nyálkahártya izgalom Page 245 / 255 - glottisgörcs Th: - helyileg víz, lidocain - bőséges infúzió Oxálsav mérgezés: - gyermekeken nagy mennyiségű rebarbara vagy sóska fogyasztását követően - felnőtteknél laboratóriumban Tünetek: - hasi fájdalom száj-garatűrben felmaródások hypocalcaemia  tetániás tünetek, bradycardia, görcsök később a vesében lévő kalcium-oxalát kristályok miatt oliguria, anuria, uraemia Th: - bőséges mennyiségű víz itatása - gyomormosás, majd szondán át 300 ml vízben oldott Calcium gluconikum - legalább 1000 ml Ri-Lac a veseműködés fenntartására - 10%-os Calcium gluconikumból 20-40 ml iv. a hypocalcaemia ellen Fluorsav mérgezés: - fluorhidrogén vizes oldata - bőrön keresztül is felszívódik - a szervezetben megköti a kalciumot Tünetek: - tűrhetetlen helyi fájdalom - tetániás

görcsök Th: - kábító fájdalomcsillapító - Calcimusc 20ml iv./ia és az érintett bőrfelületre Page 246 / 255 32. TÉTEL: a) A szervezet folyadékterei, megoszlása, jellemzői. A pH fogalma A vér pufferrendszerei A pH-állandóság biztosításában részt vevő szervek és működésük. A vérplazma elektrolitjai és szerves összetevői, fontosabb normálértékei. Folyadékterek: - felnőtt ember testtömegének kb. 60%-a víz 1. sejten belüli (intracelluláris) tér  összes víz 60%-a 2. sejten kívüli (extracelluláris) tér a) szövetközti (intersticiális) tér  összes víz 31%-a b) vérplazma (intravasalis tér)  összes víz 7%-a c) transcelluláris tér (pl. csarnokvíz, liquor, mirigyváladékok)  összes víz 2%-a - a vízterek között állandó cserefolyamat van, miközben az egyes folyadékterek térfogata változatlan marad a víz megoszlását a folyadékterek között döntően fizikai-kémiai tényezők határozzák meg pH: - egy

dimenzió nélküli kémiai mennyiség - egy adott oldat kémhatását jellemzi - a 7-es pH-t tekintjük semlegesnek  7 alatt savasságot, 7 felett lúgosságot jelez - az emberi vér normál pH-ja: 7,35-7,45 Pufferrendszerek: - a normális pH kis mértékű megváltozása is képes jelentős mértékben befolyásolni a sejtek életét pH-csökkenés  acidózis pH-növekedés  alkalózis Az izohidria fenntartása érdekében működő mechanizmusok: 1. a test folyadéktereiben lévő pufferrendszerek, melyek közömbösítik a felesleges savas, vagy lúgos anyagokat 2. légzőközpont 3. vesék Vér pufferrendszerei: pufferek: gyenge savak erős lúgokkal képzett sói Bikarbonátpuffer: szénsav és Na-bikarbonát oldott állapotban - ha egy erős sav jut a pufferoldathoz, akkor az erős sav egy gyenge savvá és egy sóvá alakul  aciditás csökken ha egy erős lúg jut a pufferoldathoz, akkor az erős lúg OH csoportja két hidrogénionnal egyesülve vízzé alakul, a

maradékból pedig enyhe lúg képződik  alkalózis csökken Hemoglobin: - a hemoglobin is képes számottevő mennyiségű sav közömbösítésére Foszfátpuffer: - működése csaknem megegyezik a bikarbonátpufferéval - szerepe jelentős az intracelluláris térben is - ha erős sav kerül a pufferbe, gyengén savas vegyület keletkezik ha egy erős lúg kerül az oldathoz, akkor az gyenge lúggá alakul Fehérjepuffer: - a fehérjékben lévő igen gazdag citoplazma is rendelkezik savközömbösítő képességgel Légzőközpont szerepe: - az alveoláris ventilláció fokozása növeli a pH-t, csökkenése csökkenti - a H+ koncentráció változása befolyásolja a légzőközpont tevékenységét Page 247 / 255 ha a pH kisebb lesz  az alveoláris ventilláció fokozódik  csökken a CO2 szint az extracelluláris térben, és a pH visszaáll a normál szintre ha a pH nagyobb lesz  csökken az alveoláris ventilláció  CO2 koncentráció növekszik

Vesék szerepe: - a szabályozás a proximális tubulusok epithelsejtjeiben kezdődik: a CO2-ből karboanhidráz enzim hatására H2CO3 képződik, mely gyorsan disszociál: ↓ CO2 + H2O  H2CO3  H2CO3- + H+ ↓ az így keletkezett hidrogénionok szekretálódnak, helyettük Na szívódik fel a tubulusba került H kapcsolatba lép az ott lévő HCO3- -mal  H2CO3 ↓ ebből lesz: CO2 + H2O ↓ a keletkezett víz kiürül, de a CO2 visszadiffundál a tubulusok sejtjeibe, és újra kezdődik az egész folyamat Minden fordulóval egy H távozik a szervezetből. Vérplazma elektrolitjai, szerves összetevői, főbb normálértékek: Elektrolitok: Na K Ca Mg Cu Fe Cl HCO3 PO42- 135-145 mmol/l 3,5-5,2 mmol/l 2,3-2,7 mmol/l 0,8-1,2 mmol/l 16 μmol/l 18 μmol/l 96-106 mmol/l 24-28 mmol/l 1,0-1,4 mmol/l Szerves összetevők: glukóz 4-6 mmol/l lipid 4,5-8,5 g/l triglicerid 0,4-1,7 mmol/l karbamid 2,8-7,2 mmol/l kreatinin 70-120 μmol/l bilirubin 1-17 μmol/l húgysav < 420 μmol/l

GOT < 35 U/L GPT < 45 U/l gammaGT 7-50 U/l ALP 98-279 U/l LDH 240- 480 U/l CK 24-195 U/l CK-mb <25 U/l amiláz 30-100 U/l fehérje 60-80 g/l b) A folyadék- és ionháztartás zavarai, sav-bázis eltérések és ellátásuk Page 248 / 255 Folyadékháztartás zavarai: Dehidrációs állapotok: folyadékvesztés > folyadékfelvétel általános tünetek: szomjúság, gyengeségérzés, csökkent bőrturgor, száraz nyálkahártyák, oligoanuria, üres jugularis vénák, hematokrit-emelkedés, hőemelkedés, tachycardia, hypotonia, alacsony CVP súlyos zavar esetén: nyugtalanság, zavartság, görcsök, coma Isotoniás dehidráció: - csökkent testfolyadék normális serum-osmolaritás mellett - acut fellépésnél csak az extracelluláris teret érinti - okai: olyan állapotok, melyek fokozott folyadékvesztéssel, vagy csökkent folyadékfelvétellel járnak, míg a vese osmoregulatioja kielégítő Kifelé vesztés: - erős hasmenés, hányás - drainen vagy

szondán át történő vesztés - vér és plazmavesztés Befelé történő vesztés: -a 3. tér felé pl ascites tünetek súlyos esetben: kifejezett hypotonia, shock, hypokalaemia, acidosis th: izotoniás infúzió adása  enyhe zavarnál: 2 l/12 h  közepesen súlyos esetben: 2-6 l/ 24 h  súlyos zavar esetén: > 6 l/ 24-48 h Hypertoniás dehidráció: - a testfolyadék csökkenése mellett a serum-osmolaritás emelkedett - az extracelluláris és intracelluláris teret is érinti okok: - tartós osmotikus diuresis - ADH-hiány - „szomjan halás” - masszív gastrointestinális folyadékvesztés - hypotoniás folyadék nem pótolt vesztése - masszív renális folyadékvesztés pl. Diabetes Insipidus - perzisztáló magas láz - hőguta tünetek: metabolicus acidosis; hypokalaemia, de gyakran hyperkalaemia is lehet th: - folyadékhiány óvatos kiegyenlítése elektrolit-tartalmú oldatokkal (az elektrolit-mentes oldatok a korai szakaszban kontraindikáltak 

agyoedema alakulhat ki a plazmaosmolaritás gyors esése miatt) - később 5%-os glukóz és 0,9%-os NaCl 2:1, 1:1, vagy 1:2 arányban 1 l/24 h - teljes korrekció 48-72 órán belül Hypotoniás dehidráció: - az összfolyadék és a serumosmolaritás is csökken - az extracelluláris tér csökkenésével egyidejűleg folyadékáramlás történik az intracelluláris térbe okok: - fokozott ADH-kiválasztás ec. folyadékhiánnyal - elektrolitszegény folyadékbevitel - kacsdiuretikumok túlzott alkalmazása Page 249 / 255 - mineralokortikoid-hiány Addison-kór súlyos hasmenés vagy hányás coma diabeticum tünetek: dehidrációs állapot általános tünetei th: - isotoniás NaCl vagy teljes elektrolitoldatok bevitele - ha a seNa < 115 mmol/l és/vagy cerebrális jelek is vannak  200-500 ml 2%-os NaCl oldattal kell kezdeni Hyperhidrációs állapotok: folyadékfelvétel > folyadékvesztés általános tünetek: oedema, fokozott bőrturgor, vénás pangás,

tüdőpangás jelei Isotoniás hyperhidráció: - testfolyadék megnövekedése normál serumosmolaritás mellett - csak az extracelluláris teret érinti okok: - folyadék-kiválasztás zavarai pl: veseelégtelenség - csökkent colloidosmoticus nyomás - szívelégtelenség - isotoniás elektrolitoldatok túlzott bevitele (főleg zavart vesefunkciónál) tünetek: általános tünetek; ascites; albuminuria th: - alapbetegség kezelése - folyadék és Na bevitel csökkentése - sz.e albumin-szubsztitució - diureticum Hypertoniás hyperhidráció: - a testfolyadék megemelkedése emelkedett serum-osmolaritással - ritka okai: - nagy mennyiségű hypertoniás folyadék infúziója - veseelégtelenség tünetek: általános tünetek; jelentős szomjúságérzés; hőemelkedés; nyugtalanság; görcsök; coma th: - emelekedett Na tartalom csökkentése egyidejű forszírozott diurézissel - sz.e dialízis - infúziós terápia elektrolitszegény oldatokkal Hypotoniás hyperhidráció:

vízmérgezés - testfolyadék növekedése csökkent serum-osmolaritással - az extracelluláris és intracelluláris teret is érinti okok: - majdnem vízbefúlás (édesvízbe) - hígulásos hyponatraemia dekompenzált szívelégtelenségnél - szabad víz fokozott bevitele (elektrolitmentes szénhidrátoldatok tünetek: általános tünetek; gyengeség; étvágytalanság; hányás; tudatzavar; coma; görcsök; bradycardia th: - szabadvíz-elvonás pl: ozmodiuretikum; Furosemid - teljes elektrolittartalmú oldatok infúziója lassan Page 250 / 255 Ionháztartás zavarai: Nátrium: - az extracelluláris tér fő kationja - az össz. Na 97%-a extracellulárisan, 3%-a intracellulárisan van - a Na és a K a bioelektromos folyamatok fő vivője a szervezetben Hyponatraemia: - seNa < 130 mmol/l - jellegzetes tünetek 120 mmol/l alatt jelentkeznek: - neurológiai tünetek  tudatzavar, agyoedema, görcsök, coma - étvágytalanság - gyengeség - hányinger, hányás -

gyengeség - a serum-osmolaritás lehet csökkent, normál vagy emelkedett th: - súlyos esetben 3%-os NaCl oldat 1-2 ml/ttkg/h - ha a seNa 120-125 mmol/l fölé emelkedik, elegendő a vízmegszorítás is - Furosemid: a vízvesztést jobban fokozza, mint a Na vesztést Hypernatraemia: - seNa > 150 mmol/l - abszolút vagy relatív vízhiány jellemzi tünetek: - neurológiai tünetek: stupor, coma, görcsök - hypovolaemia - veseelégtelenség - csökkent renális koncentrációs képesség th: - elsődleges a víz és a járulékosan elvesztett ionok pótlása - a hypovolaemia normalizálására 0,9%-os NaCl oldatot használjunk - a neurológiai szövődmények elkerülése érdekében a hypernatraemia korrekciója csak lassan történhet - a kezelést sz.e kacsdiuretikummal vagy dialízissel lehet kiegészíteni Kálium: - az intracelluláris tér legfontosabb kationja - a repolarizáció kationja - a Na-hoz való viszonyát a sejtben a Ca-felszabadulás szabályozza Hypokalaemia:

- plazmakoncentráció 3,5 mmol/ l alatti okai: - elégtelen bevitel - fokozott veszteség, polyuria pl.diuretikus kezelés - elsődleges vagy másodlagos hormonális okok pl: Cushing-szindróma, szteroid therápia - megnövekedett intracelluláris K-felvétel pl: glukóz-inzulin therápia tünetek: - általános izomgyengeség - hyporeflexia - gastrointestinális atonia - aluszékonyság - tudatvesztés - metabolikus alkalózis Page 251 / 255 - vesék csökkent koncentrálóképessége cardiális tünetek: tachycardia, ES, digitalissal szembeni túlérzékenység! jellemző EKG-eltérések: arrythmiák; T-hullám ellapul, esetleg negatívvá válik; QT-távolság nő; U-hullám manifesztálódása th: - K pótlása infúzióban lassan: 10-20 mmol/h Hyperkalaemia: - plazmakoncentráció > 5,5 mmol/l okok: - megnövekedett bevitel - csökkent kiválasztás - fokozott kálium-felszabadulás tünetek: - fáradékonyság - izomgyengeség - paraesthesiák - tudatzavar - hajlam

metabolikus acidózisra - cardiális zavarok: bradycardia, blokk-képződés, arrythmia, kamralebegés, szívmegállás - jellemző EKG elváltozások: magas, csúcsos T-hullám; QRS kiszélesedik; ST-szakasz lesüllyed; P-hullám ellapul th: Sürgősségi: - 10%-os Calcium-klorid vagy Calcium-glükonát adása iv. (10-20 ml/10 perc) - 8,4%-os Na-bikarbonát  fokozza a K ic. beépülését - béta2-mimetikum  fokozza az ic. beépülést - glükóz-inzulin therápia - sz.e dialízis Nem sürgősségi: - forszírozott diurézis: 40-80 mg Furosemid - K-mentes oldatok infúziója - acidózis megszüntetése - sz.e dialízis Foszfor: Hypofoszfatémia: - az össztest foszfor kb. 1 %-a extracelluláris, a nagyobb foszforraktárak a csontokban és az intracelluláris térben vannak - a szérum foszfor koncentráció normál tartománya 2,2 és 4,4 mg/dl között van - a hypofoszfatémia súlyos, életveszélyes komplikációkat okozhat, különösen olyan betegeknél, akiknek kiürültek

a foszfát raktárai súlyos hypofoszfatémia okai: alkohol abúzus és megvonás, éhezés utáni újbóli táplálás, respirációs alkalózis, malabsorpció, orális foszfát-kötők, súlyos égés, diabeteses ketoacidózis terápiája tünetek: - miokardium depresszió - gyengeség, rhabdomyolízis és légzési elégtelenség - zavartság, stupor, kóma, görcsök - hemolízis, trombocita diszfunkció, leukocita diszfunkció Page 252 / 255 th : súlyos esetben: - foszfát infúzió 0,6 mg/kg/h sebességgel - később orális foszfát az intracelluláris raktárak feltöltésére Magnézium: Hypomagnéziémia: okok: - alkoholizmus és alkohol megvonás - hyperkalcémia - gyógyszerek pl. kacsdiuretikumokaminoglikozidok tünetek: - letargia, konfúzió, kóma, görcsök, ataxia, nystagmus - megnyúlt PR és QT intervallumok az EKG-n - pitvari és kamrai ritmuszavarok (Torsade des pointes) th: - súlyos hypomagnéziémiát 50 %-os (4 mEq/ml) magnézium szulfáttal kell

kezelni, 2-4 ml iv. 15 perc alatt, majd 32 mEq egy vagy több liter infúziós oldatban 24 óra alatt Kalcium: Hypokalcémia: - jellemzői: kardiovaszkuláris manifesztációk - kialakulhat hipotónia - csökkenhet a perctérfogat bradikardia és aritmiák jelentkezhetnek - a kálcium szabályozta mechanizmusokon keresztül ható gyógyszerekre (digoxin, katekolaminok) adott terápiás válasz is hiányozhat th: - kálciumot a későbbi szövetkárosodás megelőzése miatt csak az ionizált hypokalcémia igazolását követően szabad Sav-bázis eltérések: Ha a pH < 7,35 a beteg acidotikus: lehet: metabolikus acidózis, melyet az alacsony HCO3 jellemez respirációs acidózis, melyet emelkedett PaCO2 jellemez Ha a pH > 7,45  a beteg alkalotikus: lehet: metabolikus alkalózis, amelyet az emelkedett plazma HCO3 jellemez respirációs alkalózis, amelyet a csökkent PaCO2 jellemez Metabolikus acidózis: okok: - H fokozott termelődése - shock - hypoxia - éhezés -

diabeteses ketoacidózis - laktátacidózis - anyagcsere-fokozódás - exogén savbevitel - veseelégtelenség Page 253 / 255 - megnövekedett bikarbonátvesztés Tünetek: - szívizom kontraktilitása csökken - arteriola dilatáció - perctérfogat csökken - vérnyomás csökken - re-entry tachycardiák - kamrafibrillációs küszöb csökken - csökkent katecholamin-hatás - légzés mélysége fokozódik  Kussmaul-légzés - tudatzavar - coma Th: - kiváltó ok megszűntetése - csak súlyos metabolikus acidózisban szükséges alkalizáló therápia  Na-bikarbonát Respiratios acidózis: okok: - légzőapparátus mechanikus károsodása - tüdőparenchyma károsodása - légzőközpont zavara - KALB Th:- légzési zavar elhárítása - respiráltatás - KALB esetén O2 therápia (fokozatos bevezetés, max. 1,5 l/min) Metabolikus alkalózis: okok: - leggyakrabban bikarbonát-túladagolás - savas anyagok fokozott vesztése - hypokalaemia Tünetek: - arteriola

constrictio - csökken az anginaküszöb - supraventricularis és ventriculáris ritmuszavarok - hypoventillatio - tetanus - motoros roham - letargia - delírium Th: - kiváltó okok megszűntetése - K-szubsztitució - kifejezett alkalózisban és jelentős tüneteknél HCl adása Respiratios alkalózis: okok: - többnyire centrális eredetű hyperventillatio - KIR betegségek - láz Tünetek: - szédülés, ingerlékenység - látási zavar - tetánia Page 254 / 255 Th: - az ok megszüntetése - holttérlégzés (respirátorterápia) Elváltozás Respirációs acidózis (emelkedett PCO2) Kompenzatorikus válasz nem kompenzált részben kompenzált kompenzált Respirációs alkalózis nem kompenzált (csökkent PCO2) részben kompenzált kompenzált Metabolikus acidózis nem kompenzált (csökkent HCO3) részben kompenzált kompenzált Metabolikus alkalózis nem kompenzált (emelkeldett HCO3) részben kompenzált kompenzált az emelkedett anion gap (AG – anion rés). pH ↓

↓ N ↑ ↑ N ↓ ↓ N ↑ ↑ N PCO2 ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ N ↓ ↓ N ↑ ↑ HCO3 N ↑ ↑ N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ BE N ↑ ↑ N ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ Lehetséges, hogy a betegnek sav-bázis eltérése van normális pH, PaCO2 és HCO3 mellett, és sav-bázis betegség egyetlen jele anion gap = [Na] – ([Cl + HCO3]) : normálérték 12 + 2 mEq/l ha az anion gap > 5 mEq/l-el emelkedett  akkor a betegnek legvalószínűbben metabolikus acidózisa van a plazma HCO3 csökkenésének (25 – HCO3) a plazma anion gap emelkedésével hasonló nagyságúnak kell lenni. - ha nagy eltérés (5 mEq/l) van köztük, akkor kevert elváltozásról van szó: - ha az AG emelkedése < HCO3 csökkenése a metabolikus acidózis egyik komponensét a HCO3 vesztés okozza - ha az AG emelkedése > HCO3 csökkenése  egyidejűleg fennálló metabolikus acidózisra utal c) A mentőmunkában előforduló közegészségügyi és járványügyi helyzetek,

teendők A fertőző beteg szállítása LEHET: - SZÁLLÍTÁSI FELADAT ORVOSI RENDELÉSRE - eset kapcsán A fertőző beteg szállitásának általános szabályai: - követelmény: a belső berendezés fertőtlenithető, mosható legyen - textilia cserélhető legyen - egy kocsiban egy fertőző beteg szállítható (kivétel: azonos tünetegyüttes egy helyről, egy esemény kapcsán) - kötelező a munkavédelmi eszközök használata - a fertőző osztályon a beteggel együtt át kell venni: a veszélyes hulladékot, a beteg váladékait - a váladékfelfogó eszközt fertőtleniteni kell - a szállitáshoz használt textiliát az állomáshelyen kell leadni - szállítás után a mentőjárművet fertőtleníteni kell, menetlevélen rögzíteni kell a fertőtlenítés helyét Fertőző beteg csoportos szállitása: - tömeges esemény kapcsán a Megyei ÁNTSZ engedélyezheti a betegek közforgalmú járművön (vonaton, hajón, külön autóbuszon) való szállítását -

külön lezárható és fertőtlenithető szakaszon - csak az illetékes szakszemélyzet léphet be - ivóviz, kézmosó edény, fertőtlenitő legyen Kényszeritő intézkedés: Bizonyos esetekben szükség lehet kényszerítő intézkedések alkalmazására: - a beteg nem jelenik meg a gyógyintézetben - nem egyezik bele a szállitásba - elhagyja a gyógyintézetet városi intézet határozattal intézkedik Page 255 / 255