Medical knowledge | Surgery » Dr. Harsányi László - Epesebészet

300 | Gastro Update 2006 Dr. Harsányi László Semmelweis Egyetem I. sz Sebészeti Klinika Epesebészet A 2005. év epesebészeti tárgyú közleményei két fontos kérdéskör köré csoportosíthatóak: nagyobb részük az epehólyag-epeút daganatok kérdésével, kisebb hányaduk az epeutak iatrogen laesioinak ellátásával foglalkozik. A közlemények szinte teljesen egyöntetűen foglalnak állást abban a kérdésben, hogy a centrális epeúti – ún. Klatskin- – tumorok gyógyítására napjainkban is az egyetlen esélyt nyújtó kezelés a radikális műtét. A közlések helyétől függetlenül ugyancsak egységesnek látszik az epeútsérülések ellátásának taktikája: a minor-sérülések általában konzervatív, endoscopos úton megoldhatóak, míg a major-sérülések ellátása a műtét. Utóbbi annál sikeresebb, minél hamarabb és minél nagyobb gyakorlattal (centrumban) történik. A fentieken kívül említést érdemel még néhány kazuisztikai

illetve sebésztechnika közlemény. 1. Epeúti daganatok Japán szerzőktől megszokott alaposságú és részletes epidemiológiai review-tanulmány szolgáltat újabb adatokat az epeúti malignomák kockázati és preventív tényezőiről (Matsuba). Az adatok a Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk adatbázisból és japán közlemények metaanalysiséből származnak. A megállapítások (OR, 95% CI): OR-férfi OR-nő Dominánsan zsírban sült ételek fogyasztása 2,58 2,98 A kórelőzményben transfusio 2,27 Chr. obstipatio – 1 széklet / 6 nap 5,21 Főtt bab gyakori fogyasztása Halételek gyakori fogyasztása 0,50 0,53 0,43 A hilaris cholangiocarcinomák – az ún. Klatskin tumorok – az USA-ban a malignomák mintegy 2%-át teszik ki, és típusosan az 50-70 év közötti férfiak betegsége. Eredményes kezelésük alapja kizárólag a gyökeres műtét, amit a legtöbb szerző akkor is ajánl, ha a mikroszkópos resectios szél – később

– esetleg pozitívnak bizonyul. Ugyancsak nehezíti a terápiás terv felállítását, hogy a várható túlélés/eredmény vonatkozásában egyelőre nem áll rendelkezésre megfelelő preoperativ predictiv lehetőség. A gyakorlatban használatos Bismuth-Corlette, Blumgart valamint AJCC beosztások és a túlélés kapcsolatát vizsgálják amerikai szerzők (Zervos) 42 betegükben. Megállapították, hogy: – Nincsen összefüggés a túlélési adatok és a manapság elterjedt három stádiumbeosztás között – A túlélési esélyt kizárólag a sebészi agresszivitás mértéke befolyásolja: a peri-ductalis májállomány – „in-continuity” – resectioját is érdemes forszírozni, mert hatékony Lényegében hasonló következtetéseket vonnak le koreai-amerikai szerzők (Seung-Mo Hong), amikor a hilaris cholangiocarcinomák legújabb AJCC beosztását vetik össze saját, 222 fős, imponáló nagyságú betegcsoportjuk klinikai adataival. Anyagukban a

T1/T2/T3/T4 daganatok 5 éves túlélése 53,1/29,7/24,9/0% volt, a T2/T3 csoportok között statisztikai különbség nem volt. Szignifikáns prognosztikai faktornak a fali-invázió mértéke, a nyirokcsomó-áttét jelenléte és a beteg életkora bizonyult. Megítélésük szerint ezeket az eredményeket a legfrissebb, 6 revíziójú AJCC nem tükrözi, ezért mihamarébb módosítást igényel. Csaknem hasonló nagyságrendű (174 beteg) és prospektív adatgyűjtésből származó eredményeket közölnek a témában angol szerzők (Silva). Fő megállapításaik: Epehólyag, epeutak | 301 – A mikroszkóposan R0 resectio jobb túlélést biztosít, mintha a szél pozitív – Az 1. szintű nyirokcsomók érintettsége – ha maradéktalanul eltávolították! – nem befolyásolta a túlélést az N0 csoporthoz képest – Az „in-continuity” májresectios csoport túlélése még jobb volt, mint a csak extrahepaticus resectiot kapottaké! Floridai szerzők (Hemming)

80 Klatskin-tumoros betegük közül 53-ban (66%) tudtak curativ resectiot végezni, a halálozás azonban meglehetősen magas, 9% volt. Eredményeik mintegy az előző, hasonló tárgyú közlemények megállapításainak kombinációja: – Az R0 csoport túlélése jobb az R1-hez képest – A Bismuth-Corlette, Blumgart és AJCC stádiumok nem álltak statisztikailag igazolható kapcsolatban a túléléssel – A reginális nyirokcsomók pozitivitása és a túlélés kapcsolata nem szignifikáns. Az itt ismertetettek között legkisebb, 55 fős betegcsoportról szóló japán beszámoló (Sakamoto) kizárólag középső harmadi és distalis epeút-tumoros eseteket dolgoz fel. Lényegében a többiekkel hasonló eredményeket ismertetnek (38 hónapos medián túlélés, 7% postoperativ mortalitás); a másoknál is igazoltan előnyös prognosztikai faktorként kimutatott ép-resectios szél statisztikai szignifikanciáját szintén észlelik. Megfigyelésük szerint réssz

prognosztikai faktor, ha a beteg a műtét alatt transfusiora szorul. A nyirokcsomó érintettség és túlélés kapcsolatának ellentmondásait részben talán feloldhatja az a megfigyelés, amit két munkacsoport egymástól függetlenül észlelt: a pozitív nyirokcsomók száma fontosabb, mint az, hogy N0 vagy N1 stádiumról van szó. Az itt már második közleménnyel szereplő koreai szerzők (Seung-Mo Hong) 5 vagy több érintett nyirokcsomó mellett találtak rosszabb kimenetelt extrahepaticus epeúti tumorosokban, míg japán szerzők (Nakagawa) intrahepaticus cholangiocarcinomásokban 2 pozitív nyirokcsomó-számnál találták a statisztikai határt. Újabb közlemény (dos Santos) erősíti meg az elmúlt évek tapasztalatait, miszerint a malignus epeúti elzáródások preoperativ endoscopos decompressioja nem javítja a szövődménymentes postoperativ szak illetve a gyógyulás esélyét. Az infectios arányt és a hospitalisatios időt azonban növeli, s ezáltal

költségnövelő hatású. Mindezekre figyelemmel az idézett szerzők is a mihamarabbi műtétet javasolják 2. Iatrogenia az epesebészetben Olaszországból évek óta jelennek meg ún. nemzeti tanulmányok: ezek reprezentatív, az egész országot átfogó, igen alapos és hiteles multicentrikus vizsgálatok. 1998–2000 közötti időszakból származik az az anonim, retrospektív epesebészeti felmérés, ami LC során vétett epeútsérülésekről számol be (Nuzzo). 56 591 műtétben 235 epeútsérülés (0,42%) következett be, ezek 80%-a ráadásul olyan betegekben, akiknél semmilyen kockázatfokozó faktor (pl. kövérség, korábbi hasi műtét, májcirrhosis) nem volt A sérülések csak kevesebb, mint felét (108–46%) ismerték fel műtét közben, 97 primaer reconstructio történt. Megállapításuk összecseng a korábbi felmérések adataival: epeútsérülés általában a „könnyű LC”-k során következik be, és fő oka, hogy a d. cysticus(-ak vélt!)

képlet dissectioját idő előtt, az anatómiai viszonyok teljes tisztázását meg nem várva végzik el. Nyilvánvalóan kisebb, viszont egységesebb egy beteganyag, ha egy intézetből származik. Az olasz nemzeti vizsgálathoz hasonló célú, prospektív felmérést közölnek stockholmi kollégák (Söderlund), 1999-2003-ban végzett 1568 LC-ről. A közlemény értékét a prospektív jellegen és a részletes adatfeldolgozáson túl még az emeli az átlag fölé, hogy minden műtétről rutinszerűen készítenek videofelvétel, amit rutinszerűen 3 hónapig megőriznek, így valamennyi esetet visszanézni és elemezni lehetett. Összesen 1,5%-ban észleltek epeútsérülést anyagukban, a 24 esetből azonban csak 5 volt „major szövődmény”. A következtetések másokéhoz hasonlóak: 302 | Gastro Update 2006 – A „minor” sérülések többsége műtét nélkül kezelhető, anyagukban 19-ből 16! – A „major” sérülések többségét nem „kezdők”

(rezidensek) vétik: esetükben 80%-ban „senior surgeon”. – Komoly epeútsérülés leggyakrabban „könnyű műtét” során következik be. – Fő oka a szükségtelenül korai epeút-dissectio. – Az acut cholecystitis kockázatfokozó tényező. – A – gyakorlott sebész által elvégzett! – primaer reconstructio szolgáltatja a legjobb távlati eredményeket. Hasonló nagyságrendű (1365 LC) annak a japán munkacsoportnak az anyaga is, ahol a postoperativ epecsorgás aránya 1,7% (Kimura). Az ő tapasztalataik szerint is ezek nagy része műtét nélkül megoldódik (observatio vagy EST+stent illetve nasobiliaris drainage mellett), és csak elenyésző hányadban válik szükségessé műtét: 23 betegükből csak 3-nál. Még a komoly („major”) epeútsérülések reconstructio-i is kielégítő hosszútávú eredményekkel járnak, ha centrumban végzik és rendszeres betegkövetéssel idejekorán felfedik az újabb interventiot igénylő késői

szövődményt (pl. stricturát) A Charite-ről, Neuhaus munkacsoportjából származó közlemény 54 ilyen műtétről számol be (Schmidt). Az ismételt beavatkozásokkal együtt 50 betegükben (93%) volt sikeres a sebészi ellátás. A siker esélyét a helyreállító műtétkor fennálló biliaris peritonitis, a sikertelen primaer reconstructio, az epeút-ér kombinált sérülése illetve a hilusközeli, kiterjedt laesio rontja szignifikánsan. Újra és újra fellángoló vita, hogy a sürgősségi epeműtétre kerülők esélyei mennyivel rosszabbak az elektív ellátásban részesülőkéhez képest. A magasabb szövődményesélyt és az erre visszavezethető rosszabb gyógyulási kilátásokat többnyire az ügyeleti időszakban nem ideális technikai és személyi feltételekre vezetik vissza. Texasi egyetemi centrum 275 fős beteganyagában (Naylor) a munkaidőben illetve ügyeletben végzett sürgősségi LC-k szövődményaránya szignifikánsan nem különbözött

(6,5% vs 8,9%), nem volt összefüggésben a műtétet végzők képzettségi szintjével (rezidens vs szakorvos); csak a műtét idejével: a 120 percnél hosszabb műtéti idő esetén a szövődmény OR-ja 4,05 volt. A műtétkor rejtve maradt, csak később megnyilvánuló epeútsérülés eredményes kezelési stratégiájának alapfeltétele, hogy minél gyorsabban és pontosabban nyerjünk képet a laesio jellegéről. Az ilyen esetekben napjainkban legelterjedtebb retrográd epeúttöltés mellett egyre inkább terjed az MR-cholangiographia gyakorlata. Baszk szerzők (Aduna) prospektív vizsgálatban, 34, LC után epeútsérülésre gyanús beteggel szerzett tapasztalatokról számolnak be. Az epefolyás miatt reoperációra (n=15), ERCPre (n=5) illetve PTC-re (n=5) került, valamint csak observatioban részesült (n=9) betegen az MRvizsgálati protokoll szerint két-dimenzionális T2-súlyozott illetve három-dimenzionális T1-súlyozott vizsgálatokat is elvégeztek,

mangafodipir-trisodium iv. beadásával Az egyéb módon epeútsérültnek bizonyult 20 beteg közül a kontrasztos-MRCP 19-ben igazolta az epefolyást (95% szenzitivitás), és 11-ben lokalizálta is azt. Fals-pozitív MR eredmény a 14, más módszerrel is épnek bizonyult epeútrendszerű beteg egyikében sem volt (100% specificitás) A legnehezebb (epeút-)sebészeti feladatok közé tartoznak az epeútsérülések késői reconstructiói. A Johns Hopkins centrum 200 ilyen esetről számol be (Sicklick). Betegeik nagyrészt fiatal nő volt (150/200, 45,5 év átlagéletkor – emlékezzünk itt Litmann roppant szemléletes, empátiára és nyilvánvalóan saját, szomorú tapasztalataira alapozott kifejezésére: „eperokkant” !!), akik átlagosan 29 héttel a sérülés után kerültek végleges ellátásra. 175/200 beteg került műtétre Ezek a műtétek a nagy gyakorlatú, kifogástalan feltételek között működő centrumban is átlagosan 5 óra tartamúak voltak, 42,9%

szövődményaránnyal és 1,7%-os lethalitással jártak. Meglepő, de erre az anyagra vonatkozó hosszútávú eredményeket nem közlik! Idézik viszont sokkal korábbi saját anyagukat (Lillemoe), ahol 5 éves követés során 94%-ban „sikeres kimenetelt” említenek. A további betegek (25/200) műtétre nem kerültek, 3 műtét nélkül meghalt sepsisben, 22-t ballonos tágítással kezeltek. Figyelemreméltó, hogy egyetlen beteget sem stent-eltek végleges ellátásként!! Epehólyag, epeutak | 303 Saját körülményeinkhez sokkal közelebb áll annak a szlovák munkacsoportnak a helyzete, amelyik LC utáni, „minor” szövődmény miatt kialakult késői epeútstricturák kezeléséről számol be (Kuzela). 43 betegükben ballonos tágítást + stent behelyezést végeztek. Az epeút átmérőjétől függően „lehetséges maximális számú” stent-et ültettek be, átlagosan 3,4-et (range 3-5)!! A betegkövetési idő 16 (1-42) hónap volt, a hosszútávú

sikert 100%-nak adják. Eredményeik alapján a benignus epeútszűkületek ellátására a sebészi megoldás helyett a maximálisan agresszív endoscopos taktikát ajánlják. Az előbb idézett baltimore-i adatok és a saját tapasztalataim birtokában mégis óvatosságra és szorosabb gastroenterologus-sebész együttműködésre bíztatnék mindenkit 3. Kazuisztika A fiziológiás terhesség mellett fellépő acut hasi katasztrófák jelentős része epebetegség. A köves vagy kőmentes cholecystitis elkerülhetetlen műtétjének ma már mindhárom trimesterben „gold standard”-je az LC. Ritkán előfordulhat azonban ebben a betegcsoportban másfajta epe-májbetegség is. Amerikai szerzők (Jabbour) három ilyen esetet ismertetnek: 1 májadenomát és 2 choledochuscystát kényszerültek operálni gravidákban CT illetve MR diagnosztika után nyílt műtéttel végezték el a resectiot a második illetve harmadik trimesterben lévő betegeiken. A megfelelő sebészi és

anaethesiológiai technika birtokában transfusiot vagy tocolysist nem kellett alkalmazniuk. Az irodalomban eddig tíznél kevesebb epeúti kiindulású GIST-tumort írtak le. Japán szerzők most 68 éves nőbeteg epehólyagjában igazoltak egy újabbat (Furihata). 4. Sebésztechnika A centralis epeutakkal képzett biliodigestiv anastomosisok a postoperativ szakban a gastrointestinalis rendszer felől általában nehezen közelíthetők meg, bár az ilyenkor szükséges diagnosztikus vagy therápiás lépés korszerű, munkacsatornás flexibilis eszközzel technikailag általában könnyen kivihető lenne. A most német szerzők 17 betegének tapasztalatai alapján felelevenített módszert ugyan már 1984ben ismertették, de csak elvétve jelenik meg róla közlés; a gyakorlatban valószínűleg érdemtelenül alulértékelt eljárás (Knorr). A módszer lényege, hogy a biliodigestiv anastomosishoz képzett Rouxkacs az átlagosnál hosszabb: középső részébe vég-az-oldalhoz

állásban varrják az epeutat, míg nyitott végét végállású jejnustomaként a hasfalon kivezetik. Ez a szájadék később az endoscopnak a Rouxkacsba történő bevezetését rendkívül egyszerűvé, biztonságossá, gyakorlatilag bármikor kivihetővé, ismételhetővé teszi. Magyar szerzők értékelik az egyrétegű, tovafutó varratsorral készített bilio-digestiv anastomosis módszerét, biztonságosnak ítélvén azt (Kelemen). 153, főként nagykategóriájú műtétre került betegben mindössze 3,9% varratelégtelenséget észleltek az általában 4/0-s PDS fonallal készített anastomosisokon. A vena umbilicalis extra-parenchymas szakasza illetve a lig. teres hepatis sokszor már a felhasi behatolások kezdetén automatikusan resectiora kerül – pedig sok mindenre felhasználható. Japán szerzők epeút-sérülések reconstructiojához is ajánlják (Kimura), mint nyeles lebenyként. Végül egy meglepő, talán nem csak sebészeknek érdekes technikai

közlemény (Botet). Úgy tűnik, még a legalapvetőbb sebészi technikában – mint például a varrófonál csomózásában – is van lehetőség innovációra. Az eljárás igazolására korrekt mechanikai (nyomás, szakítás) próbákat végeztek Irodalom MATSUBA T ET AL: Overview of epidemiology of bile duct and gallbladder cance focusing ont he JACC study. (Review) J Epidemiol 15 Suppl 2:S150-6, 2005 ZERVOS EE ET AL: Stage does not predict survival after resection of hilar chaolangiocarcinomas promoting an aggressive operative approach Am J Surg 190:810-5, 2005 SEUNG-MO HONG ET AL: Analysis of Extrahepatic Bile Duct Carcinomas According to the New American 304 | Gastro Update 2006 Joint Committee on Cancer Staging System Focused on Zumor Classification Problems in 222 Patients Cancer 104:802-10, 2005 SILVA MA ET AL: Surgery for hilar cholangiocarcinoma; a 10 year experience of a tertial referral centre int he UK EJSO 31:533-9, 2005 HEMMING AW ET AL: Surgical Management

of Hilar Cholangiocarcinoma Ann Surg 241:693-702, 2005 SAKAMOTO Y ET AL: Prognostic factors of surgical resection in middle and distal bile duct cancer: An analysis of 55 patients concerning the significance of ductal and radial margins Surgery 137(4):396-402, 2005 SEUNG-MO HONG ET AL: The NUmber of Metastatic Lymph nodes in Extrahepatic Bile Duct Carcinoma as a Prognostic Factor Am J Surg Pathol 29:1177-83, 2005 NAKAGAWA T ET AL: Number of Lymph Node Metastases Is a Significant Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma World J Surg 29:728-33, 2005 DOS SANTOS JS ET AL: Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperativ infection Hepato-Gastroent 52(61):45-7, 2005 NUZZO G ET AL: Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy Arch Surg 140:986-92, 2005. SÖDERLUND C, FROZANPOR F, LINDER S: Bile Duct Injuries at Laparoscopic Colecystectomy: A SingleInsitution Prospective Study. Axut cholecystitis Indicates an Increased Risk

World J Surg 29:98793, 2005 KIMURA T ET AL: Features and management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy J Hepatobil Pancr Surg 12:61-64, 2005 SCHMIDT SC ET AL: Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy Br J Surg 92:76-82, 2005 NAYLOR RA, REGE RV, VALENTINE RJ: Do resident duty hours restrictions reduce technical complications of emergency laparoscopis cholecystectomy? J Am Coll Surg 201(5):724-31, 2005 ADUNA M, ET AL: Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP Abd Imaging 30:480-87, 2005 SICKLICK JK ET AL: Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During Laparoscopic Cholecystectomy. Perioperative Results in 200 Patients Ann Surg 241:786-95, 2005 LILLEMOE KD ET AL: Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s Ann Surg 232:430-41, 2000 KUZELA L ET AL: Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to

laparoscopic cholecystectomy, treated endoscopically with multiple stents. Hepato-Gastroent 52(65):1357-61, 2005 JABBOUR N ET AL: Major hepatobiliary surgery during pregnancy:safety and timing Am Surgeon 71(4):354-8, 2005 FURIHATA M ET AL: Malignant stromal tumor, so called „gastrointestinal stromal tumor”, with rhabdomyomatosus differentiation occuring int he gallbladder Pathology, Research & Practice 201(8-9):609-13, 2005 KNORR C ET AL: Das Inspektionsstoma nach komplexen Rekonstruktionen an den zentralen Gallengaengen Chirurg 76:575-80, 2005 KELEMEN D, HORVÁTH ÖP: Experiences with single-layer biliodigestive anastomosis. Hepato-Gastroent 52(63):683-5, 2005 KIMURA Y ET AL: Biliary injury after laparoscopic cholecystectomy: end-to-end anastomosis covered with umbilical vein J Hepatobil Pancr Surg 12:269-71, 2005 BOTET X, SURINYACH S, MOLINAS J: A New Knot Technique for Vessel Ligatures World J Surg 29:13568, 2005