Medical knowledge | Higher education » Orvosi antropológia

AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 1 AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA Cecil G. Helman könyvének rövidített jegyzete rövidítette, szerkesztette Lázár Imre fordította Buk Pál Kovács Gábor Lázár Imre Nagy Emese Újhelyi Mária Szebik Imre A bevezető idézet részlet Lázár Imre az Orvosi Emberkép 3.-ban megjelent Válogatott fejezetek írásából. (1-12) Bevezető Az orvosi antropológia az alkalmazott antropológiák körébe sorolható biokulturális diszciplina, mely az emberi magatartás biológiai, és szociokulturális vonatkozásait vizsgálja és értelmezi, különös tekintettel arra a kérdésre, hogy ezen aspektusok egymással kölcsönhatásban milyen befolyást gyakorolnak az egészségre és a betegségre. Az orvosi antropológia központi kérdése a biokulturális alkalmazkodás. Az egészség és a betegség valójában az emberi csoportok biológiai és kulturális forrásokból táplálkozó alkalmazkodásának hatékonyságát, a környezethez való adaptáció

sikerét mérô jelenségek. Az orvosi antropológiát egyszerre jellemzi az evolucionárius, ökológiai, történeti, strukturálisfunkcionális irányultság. Betegség és az emberi evolúció között kölcsönös meghatározottság, tranzakciós viszony áll fenn. A betegségek ugyanúgy nyomot hagytak, befolyásolták az ember biokulturális evolúcióját, miképpen a fejlôdô biokulturális adaptáció a betegségek képét, lefolyását átalakította. Az orvosi antropológia holisztikus irányultságú. A vizsgált mozzanatokat folyamatosan az adott kultura kontextusába illeszti. Az orvoslás az emberi kultúra térben és idôben egyetemesen jelenlévô eleme. A betegségeket illetô elméletek, (legyenek azok tudományosak, vallásiak) etiológia, diagnózis, prognózis, kezelés, gyógyítás, meg vannak minden kultúrában, részét képezik a kulturális repertoárnak. Az orvosi antropológia vizsgálja és értelmezi, hogy a különböző kultúrákhoz és

társadalmi csoportokhoz tartozó emberek hogyan magyarázzák a betegségek okait, azokat a kezelési módokat, amelyekben hisznek, továbbá hogy kihez fordulnak megbetegedésük esetén. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 2 Tárgyát képezi továbbá annak a vizsgálata, hogy ezeknek a hiteknek és gyakorlati magatartásoknak mi a viszonya az emberi szervezetben - mind az egészséges, mind a beteg ember esetében - végbemenő biológiai, pszichológiai és szociális változásokhoz. Az adott társadalom orvoslása az értékrendszer, tradíciók, hiedelmek, és ökológiai adaptáció közegébe ágyazott kulturális gyakorlat, módszer és technika, illetve eszköztár összessége, mely biztosítja az egészséget illetve kiküszöböli a tagjait érintô betegséget, sérüléseket. Az adott társadalom orvosi rendszere az orvosláshoz kapcsoló szociális szervezôdése, technológiák és személyi, ill. szerepkeretek totális szervezôdése, mely lehetôvé teszi az orvoslás

gyakorlását, fenntartását, illetve kulturán belüli és kívüli kíhívásoknak való megfelelését. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 3 AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA HELYE AZ ANTROPOLÓGIAI TUDOMÁNYOK KÖZÖTT Az antropológia : - az emberiség eredetének, az ember egyedfejlődésének, szociális és politikai szerveződéseinek, vallásainak, nyelveinek, művészetének és tárgyi készítményeinek holisztikus tanulmányozása. AZ ANTROPOLÓGIA ÁGAI: - A fizikai antropológia - amit humán biológiaként is ismerünk - az emberi faj fejlődését tanulmányozza és az emberi populációk jelenlegi diverzitása okainak tisztázásával foglalkozik. Az emberi előtörténet vizsgálata során felhasználja az archeológia, a paleontológia, a genetika és szerológia, valamint a főemlősök magatartása és ökológiája kutatásának technikáit. - Az anyagi kultúra kutatása az emberiség művészetével és tárgyi készítményeivel foglalkozik - mind a jelenben, mind a

múltban. Tanulmányozza a különböző populációk művészeti alkotásait, hangszereit, fegyvereit, ruházatát, szerszámait és mezőgazdasági eszközeit, és annak a technológiának minden egyéb vonatkozását, melyet az emberi lények annak érdekében használnak, hogy segítségével ellenőrizzék, alakítsák, kiaknázzák és javítsák társadalmi és természeti környezetüket. - A szociális és a kulturális antropológia egyaránt a ma létező emberi társadalmak és kulturális rendszereik összehasonlító tanulmányozásával foglalkozik, miközben a két megközelítési mód között fennáll egy bizonyos hangsúlybeli különbség. Szociális antropológia az emberi élet szociális dimenzióira helyezi a hangsúlyt. - Az ember társas lény, amely csoportokba szerveződik, melyek szabályozzák és fenntartják magukat, és az embernek a társadalom tagjaként szerzett tapasztalata az, ami világszemléletét kialakítja. Ebben a felfogásban a kultúrát

azon módok egyikének tekintik, amelyekkel az ember megszervezi és legitimálja társadalmát, és megalapozza annak szociális, politikai és gazdasági szervezetét. - A kulturális antropológia figyelmét inkább azokra a szimbólumokra, eszmékre és jelentésekre összpontosítja, melyeket valamely kultúra tartalmaz, és amelyeknek a társas szerveződés csupán kifejeződése. A kulturális antropológia szemléletmódjára a holisztikus, összevetô és relativisztikus vizsgáló és értemezô módszer jellemzô. - holisztikus megközelítés - a vuzsgált probléma része a szokások, értékek, hit és attitűdök teljes rendszerének. - összevetô szemléletmód - a különbözô viselkedésformák nem általánosak, értékelésükre szükség van a kultúraközi összahasonlításra. Az emberiségrôl szóló elméleti feltevéseket sok társadalmi-kulturális rendszerbôl szóló adat értékelésével kell alátámasztani. - relativizmus - a más népek

viselkedését nem a saját társadalmi-kulturális rendszerünk szerint kell megítélni, és minden életmód egyedi és a saját fogalmain keresztül értelmezendô. A társadalom olyan populáció, amelyet a környező populációktól való viszonylagos elkülönülés és egy sajátos kultúra jellemez. A társadalmak közti határok gyakran bizonytalanok, de általában mindegyik társadalomnak megvan a maga területi és politikai identitása. Valamely társadalom tanulmányozása során az antropológusok azokat a módokat vizsgálják, ahogyan az adott társadalom tagjai különböző csoportokba, hierarchiákba és szerepekbe szerveződnek. Ez a szerveződés megmutatkozik a társadalom uralkodó ideológiájában és vallásában, politikai és gazdasági rendszerében, azoknak a kapcsolatoknak a típusaiban, melyeket a rokonság vagy a lakóhelyi közösség teremt az emberek között, valamint a különböző hátterű és nemi hovatartozású személyek közötti

munkamegosztásban. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 4 Azok a szabályok, melyek egy társadalom szerveződését megalapozzák, továbbá azok a módozatok, ahogyan ez szimbólumokban kifejeződik és átadódik, mind részei az adott társadalom kultúrájának. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 5 KULTÚRA FOGALMAK ÉS A KULTURÁLIS ANTROPOLÓGIA IRÁNYZATAI A kultúra az adott népesség által közösen birtokolt tudásrendszer. E. B Taylor (1871) A kultúra komplex egész, amely magában foglal tudást, hitet, művészetet, erkölcsöt, törvényt, szokást és bármilyen más olyan képességet és viselkedésmódot, amit az ember a társadalom tagjaként sajátított el. L.H Morgan A kultúra egyenletes és progresszív módon fejlôdik, és minden társadalomnak a fejlôdés azonos fázisain keresztül kell átjutnia. Franz Boas A történeti partikularizmus képvesőjeként a fenti állásponttal szemben fontosabbnak tartja az adott vizsgált kultúra adatainak mind nagyobb tömegű

átvételét, melyekbôl a kulturális variációt szabályozó törvények kifejezôdnek. Diffuzionizmus Az az irányzat, mely szerint a magas civilizáció, a kulturális sajátosságok (cultural traits) egy -egy kulturális gócból terjed szét. Funkcionalizmus (Bronislaw Malinowski) A funkcionalizmus irányzata szerint a kultúraelemei a csoporthoz tartozó egyének szükségleteinek kielégítését szolgáló jellemzôk. Biopszichológiai funkcionalizmus - A funkcionalizmus egy fajtaja, amely szerint a társadalmi-kulturális elemeknek az a funkciója, hogy az egyedek anyagi és pszíchológiai szükségleteit kielégitse. Strukturális- funkcionalizmus (Stuart Radcliffe-Brown) Strukturális-funkcionális megközelítése szerint a kultura a csoportstruktura fenntartásának szükséleteit szolgálja, s nem elsôsorban az egyedekét. A pszichológiai antropológia A kulturális gyakorlat hátterében meghúzódó pszichológiai tényezôk szerepét vizsgálja. (Freud: Totem

és tabu, Róheim Géza ) Evolucionárius kulturantropológia A kultúrális antropológiai jelenségek evolucionárius értelmezése (Leslie White, Julian Steward, Marshall Sahlins, Elman Service ) Kulturális materializmus Elméleti megközelítés , melyszerint a természeti forrásoknak, az egész környezetnek, a technológiának, a népcsoport méretének, a népsűrűségnek és más hasonló anyagi dolgoknak van a legnagyobb hatása a társadalmi-kulturális rendszerekre és változásra. ( Marvin Harris) Strukturalista kulturantropológia A ritusokban, művészetekben, és a mindenapi életvilágban kifejezôdô kultura a tudat mélystrukturájának felületi leképezôdése. (Claude Levi -Strauss ) AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 6 Az etnografikus megközelítésmód Az "ethnoscience" a közösség által elfogadott magatartást, viselkedésformákat, a mindennapi életvilágot leíró bennszülött beszámolók tartalomelemzésével vizsgálja és állapítja meg

annak szabályait. Történeti partikularizmus Az elmélet szerint minden társadalmi-kulturális rendszer egy egyedülálló eredménye a múltban űt ért hatásoknak. Kulturális ökológia Az adott kultúra és annak fizikai és szociális környezete közötti összefüggéseket vizsgálja. A kulturális ökológia arra a kérdésre keres választ, hogy egy közösség adott körülmények között hogy lehet adaptív. (Marvin Harris ) Szociobiológia irányzat, A biológiai evolúciós princípiumokat vizsgálja az állatok, közöttük az ember szociális magatartásának hátterében. Intrepretáló antropológia - a társadalmi-kulturális rendszer elemeinek jelentését az adott emberekre vonatkozva vizsgálja és a helyi kontextusokban értelmezi. Kognitív antropológia - vizsgálja, hogy az adott kultúra szereplôi a társadalmat és a természeti világot milyen elvek szerint kategorizálják, és osztályozzák. Az adott kulturantropológiai irányultságot

fémjelezheti a szűkebben vizsgált terület is, : gazdasági antropológia, politikai antropológia, filozófiai antropológia , pszichológiai antropológia orvosi antropológia) Az adott kulturantropológiai irányultságot az általa alkalmazott módszer is fémjelezheti - etnohistóriai megközelítés - az írásos dokumentumok tanulmányozásán keresztül rekonstruálja a kutató a Múltat - etnográfiai módszer - egy mai vagy a mai korunktól nem messze álló társadalmi-kulturális rendszer kutatása, - etnológiai módszer - a társadalmi-kulturális jelenségek közötti kapcsolatokat vagy okokat értelmezű elméletek tesztelését sok társadalomból vett példával végzi el. A KULTÚRA ELSAJÁTÍTÁSA Enkulturáció : A kultúra reprodukciója, a tudás "belenevelés" eszközeivel. nemzedékközi átadása a társadalmi Akkulturáció : társadalmi-kulturális változások, amelyek akkor történnek, amikor két kulturális hagyomány képviselôi

kapcsolatba kerülnek egymással. Ha ez a folyamat az adott csoport kulturális önfeladásával társul, mely nyomán az egyik csoport a másikba olvad, asszimilációrol beszélünk. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 7 Keesing: A kultúra közösen elfogadott eszmék rendszereit, olyan fogalmak, szabályok és jelentések rendszereit foglalja magába, melyek az emberek életmódjának alapjául szolgálnak és egyúttal ki is fejeződnek abban. Felnőni bármely társadalomban az enkulturáció egy formáját jelenti, amelynek során az egyén lassan elsajátítja az adott társadalom kulturális látásmódját.Egy ilyen közösen birtokolt világlátás nélkül bármely emberi csoport kohéziója és kontinuitása lehetetlen volna. Számos antropológus, így pl. Leach hangsúlyozta, hogy valójában minden társadalom keretein belül több kultúra található. Így például a legtöbb társadalmat jellemzi az osztályok, kasztok és rendek szerinti társadalmi rétegeződés

valamilyen formája, és mindegyik réteget sajátos, megkülönböztető kulturális jellegzetességek jelölnek, mint például meghatározott nyelvhasználat, modor, öltözködési stílus, étkezési szokások, a lakás jellegzetességei, és így tovább. E csoportok jó része keresztülmegy egy bizonyos fokú akkulturáción, melynek során magába olvasztja a szélesebb társadalom kulturális sajátosságainak egy részét. Számos antropológus, így pl. Leach hangsúlyozta, hogy valójában minden társadalom keretein belül több kultúra található. Így például a legtöbb társadalmat jellemzi az osztályok, kasztok és rendek szerinti társadalmi rétegeződés valamilyen formája, és mindegyik réteget sajátos, megkülönböztető kulturális jellegzetességek jelölnek, mint például meghatározott nyelvhasználat, modor, öltözködési stílus, étkezési szokások, a lakás jellegzetességei, és így tovább. E csoportok jó része keresztülmegy egy

bizonyos fokú akkulturáción, melynek során magába olvasztja a szélesebb társadalom kulturális sajátosságainak egy részét. A kultúra további alcsoportokra oszlását adják egy komplex társadalomban a különböző meglévő szakmai szubkultúrák, mint az orvosi, ápolói, jogászi vagy katonai hivatás szubkultúrája. Ezek a hivatások minden esetben elkülönülő, és saját fogalmakkal, szabályokkal és társadalmi szervezettel rendelkező csoportot alkotnak. A diákok ezeken a szakterületeken választott pályájuk fokozatos elsajátítása során egyfajta enkulturáción is keresztülmennek. A kulturális háttér ezért jelentős befolyással bír az emberek életének számos vonatkozására: hiteikre, magatartásukra, felfogóképességükre, érzelmeikre, nyelvükre, vallásukra, szertartásaikra, családszerkezetükre, táplálkozásukra, ruházkodásukra, testképükre, tér- és időfogalmaikra, betegséggel, fájdalommal és egyéb bajokkal szembeni

attitűdjeikre - melyek mindegyike nagy jelentőségű az egészség és az egészségügyi ellátás szempontjából. Mindazonáltal a kultúra, amelybe az ember beleszületik, vagy amelyben él, korántsem az egyedüli ilyen befolyást gyakorló tényező. Ez csak egyike annak a számos befolyásoló tényezőnek, melyeknek vannak az egyénhez kötött összetevői (mint a kor, a nem, a testméret, a külső megjelenés, a személyiség, az intelligencia és a tapasztalat), nevelési komponensei (mind a formális, mind az informális nevelés, beleértve a vallási, etnikai vagy szakmai szubkultúrák irányába történő nevelést is), valamint társadalmi-gazdasági elemei (mint a társadalmi osztály, a gazdasági státusz, az elfoglaltság és a más emberektől kapott társadalmi támogatás hálózatai). A KULTÚRA KONTEXTUSA A kultúra kontextusát történelmi, gazdasági, szociális, politikai és földrajzi elemek alkotják. Ez azt jelenti, hogy bármely embercsoport

kultúráját bármely különös időpontban mindig számos más tényező befolyásolja. Ezért bizonyul lehetetlennek a kulturális hiedelmek és magatartás elszigetelése attól a szociális és gazdasági körülményrendszertől, amelyben ezek előfordulnak. A BIOPSZICHOLÓGIAI FUNKCIONALIZMUS ÉS A KULTÚRA EVOLÚCIÓJA A biológiai és a kulturális evolúció interakciója révén szelektálódnak, alakulnak ki a különbözô kulturális minôségek, így az orvoslás, az orvosi rendszer illetve az adott kultura által meghatározott betegségkép is. A kulturális jellemzôk utánzással, tanulással örökíthetôk Bár a AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 8 kulturális evolúció ki van téve a tudatos ellenôrzésnek, szabályozásában a természetes (biológiai) szelekciónak is jelentôs része van, mely az adott populációt jellemzô biokulturális folyamatok ökológiai értelemben vett adaptív értékétôl, és az adott populáció egészségállapotától,

reproduktivitásától egyaránt függ. A kultura a csoport tagjai által elfogadott tanult hiedelmek, technológiai tudás, értékek, és viselkedések rendszere. Az adott kultura önmagába sűríti a viselkedés, gondolkodásmód, érzésvilág, kommunikáció és technológia sajátos, és szelektív módjait, melyet az adott csoport sajátként fogad el, és amelyek kulturájának sajátos szervezôdési logikáját is magukbanfoglalják. Az ember széleskörű, minden biomot érintô elterjedését a komplex tanulási folyamatot és beszédet lehetôvé tevô agyának neuranatomiai, neurofiziológiai fejlôdése, a manipuláció és eszközkészítés, és a társas kötôdések rendszerének kialakítási képessége biztosította, melyek együtt alkotják biokulturális alkalmazkodóképességének alapzatát. Az alkalmazkodás reparatív, instrumentális, intézményes felépítménye, az orvoslás része a kulturának, szoros kölcsönös kapcsolatban áll a kulturális,

szociális, illetve gazdasági alrendszerekkel, a társadalom, az adott egyén és népesség (populáció) biológiai jellemzôivel, és az adott kultura ökológiai és történeti meghatározottságával, helyzetével. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 9 AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA ELŐZMÉNYEI ÉS IRÁNYZATAI Foster and Anderson meghatározása szerint az orvosi antropológia biokulturális diszciplína, mely az emberi magatartásnak mind biológiai, mind szociokulturális aspektusait vizsgálja, és különösképpen azt a módot, ahogyan ez a kettő az emberi történelem folyamán egymással kölcsönhatásban állva befolyást gyakorolt az egészségre és betegségre. Az orvosi antropológia irányzatainak fejlôdése A korai antropológiai munkákban is fellelhetô a figyelem az orvosi antropológiai jelenségek irányában ( Sir James Frazer munkái), hasonló képpen a századforduló erôs archeológiai érdeklôdése is a paleopathológia felé irányította a figyelmet. W.HR

Rivers Az orvosi antropológia alapköveinek egyikét W.HR Rivers (1864-1922) helyezte el úttörô munkájával az Orvoslás, mágia és vallás címmel, Rivers orvos, pszichológus és antropológus volt. A nevéhez köthetô az orvosi gyakorlat kulturális alrendszerként kezelése. Munkájában a természeti népek gyógyító hiedelmei, mint “betegségelméletek” szerepelnek, s nem bizarr, ezoterikus, illogikus tévképzetek. Megkülönbözteti a humán, spirituális és naturális tényezôket. Rivers központi kategóriája a világ iránti attitűd, (ezt a fogalmat a kortárs kutatás világképként használja ). Ezt három alapformára vezeti vissza: - a mágikus attitűd- az embernek lehetôsége a világ befolyásolására mágikus eszközökkel, a betegségek az ember mágikus manipulációjától függ ( rontás, szemmelverés) boszorkányság - a vallásos tudatforma: a természetfölötti erôk kegyelmétôl, szándékától, akaratától függ a betegségek

alakulása . (áldozat, szertartások,) - a racionális attitűd : a természet törvényei határozzák meg a folyamatok alakulását, és a racionális tudás szerint befolyásolhatók ezek a történések. Forrest Clements (1932 Primitive Concepts of Diseases) Az etiológiai koncepciókat, az orvoslás kultúrális jegyeit kultúraközi összevetésében, a téri-idôi elterjedtség alapján tárgyalja. A kulturális jellemzôk vizsgálataként Clements a betegségokozó kulturális tradícionális jelenségek vizsgálatával foglalkozott, öt osztályba sorolva azokat : 1. boszorkányság, rontás, szemmelverés, 2 tabusértés, 3 megszállottság, 4 démonizáltság 5. lélekvesztés Ezen jegyeket az elterjedtség területi és idôi jellemzôi mentén vizsgálta. 3oo törzset, csoportot vizsgált meg, és vetítette a kóroki tradícionális modelleket a térképre. A téri eloszlásból idôiségre is következtetett Clements. A diffuzionista megközelítésmód érvényesül t

gondolkodásmódjában. A diffuzionizmus a társadalmi-kulturális jellegzetességek szétterjedését tanulmányozza az egyik régióról a másikra, és feltételezi, hogy a legtöbb kulturális jellegzetesség inkább kölcsönzött, mintsem független felfedezés eredménye. Erwin H. Ackerknecht Az orvosi antropológia által vizsgálható elemi egység nem egy egy kulturális jegy, jellemzô, hanem maga az adott társadalom egészleges kulturális mintázata, illetve az orvoslás mintázata az adott kulturában. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 10 Nem egy általános, hanem számtalan tradícionális orvoslással kell számolnunk. Az orvoslás elemei kölcsönös funkcionális meghatározottságban állanak. A természeti népek orvoslását a kulturális hiedelmek terminusaiban kell leírni. Ackerknecht a mágikus orvoslásban csekély jelentôséget tulajdonít az empirikuis, racionális mozzanatoknak, ezért a nyugati és a tradícionális orvoslást nem tartja egy rendszeren

belül diszkuzibilisnek. Rendszerén belül egyesül a kulturális relativizmus, a funkcionalizmus, és a Ruth Benedict féle konfigurációs megközlítés Benjamin D. Paul A kultúra és az orvoslás közötti kapcsolat rendszerszerű:“ Az adott közösségben az emberek szokásai és hiedelmei nem elkülönült egységek, hanem egy kulturális rendszer integrált elemei. Ezek helyiértéke nem azonos, egyesek központi, mások perifériás helyzetűek.Egyes elemek könnyen változtathatóak, mások nagy tehetetlenséget mutatnak., csak nagy erôvel módosíthatók, helyettesíthetôk.” Benjamin D Paul Az adott szociokulturális rendszer változásai egy új tényezô megjelenésekor csak a rendszer, a természetes környezet és az új elemek együttes elmezésével, komplex interakciójának feltárásával magya-rázhatók meg. Reciprok illetve feedback folyamatok jellemzik ezeket a kölcsönhatásokat.Az új biokulturális adaptív elemek megjelenése befolyásola a

befogadó szociokulturális rendszert, míg az adott rendszer is nyomot hagy az új elemeken (interpretáció, módosulás). Az ökológiai megközelítés A rendszerszerűség legárnyaltabban az ökológiai megközelítésben fejezôdik ki. Alland, Livingstone, Wiesenfeld, Dunn, McCracken, Harris ) Az ökológiai és az evolúciós megközelítés Az evolucionárius irányultságot jellemzi a korábban elkülönült paradigmák, a természetes szelekció, a mendeli genetika, és a mutacionista irányzat integrációja, és szintézise. E teoria lényegi eleme, hogy nem a gének, egyedek, vagy fajok képezik az evolúciós folyamat elemi egységét, alanyát, hanem a populációk. Ez a megállapítás egybecseng a populációdinamika statisztikai mutatóival, mint az evoluciós folyamat elsôdleges vizsgáló eszközével. Lieban szerint az egészség és betegség ökológiai modellje kifejezi a biológiai és kulturális forrásokból táplálkozó, a környezet kihívásihoz való

alkalmazkodás hatékonyságát. Alexander Alland elméleteben központi helyet kap a biokulturális alkalmazkodás. Az ember drasztikusan megváltoztatja környezetét a kultúra adaptív eszközeivel, és az így megváltozott környezett szelektív hatást gyakorol az ember fizikális és viselkedési jellemzôire. Általánosságban a betegségek elôfordulása genetikus és nem genetikus tényezôkhöz kapcsolható. A viselkedésrendszer változásai orvosi vontatkozású következményekhez vezetnek, melyek egy része a genetikus rendszerben is változásokhoz vezethet. Másfelôl a betegség kiváltotta genetikus változások a viselkedés módosulását eredményezhetik.Ezek a hatások a populáció újraszervezôdésének, illetve a környezettel való viszonyban is megjelenô immunológia eltérésekkel járhatnak együtt. A környezetben elôálló változások aztán új szelektív befolyást gyakorolnak a populáció egyedire, mely az egészség és betegség

problematikájában fejezôdik ki. Lieban szerint az egészség és betegség ökológiai modellje kifejezi a biológiai és kulturális forrásokból táplálkozó, a környezet kihívásihoz való alkalmazkodás hatékonyságát. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 11 Katz és Wallace A biológiai és kulturális antropológia a viselkedés és a betegség-egészség kérdéseivel egységes ökológiai keretben foglalkoznak, melyet a biológiai, szociokulturális rendszer, éz élô és élettelen környezet, és a populáció szerkezete és méretei közötti folyamatos, és interaktív kapcsolat viszonylagos függôsége és függetlensége jellemez. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 12 AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA ÉS A MAGATARTÁSTUDOMÁNY Az orvosi antropológia iránti figyelmet praktikus okok is táplálják, hiszen a magatartásorvostan megnövelte az odafigyelést az egészségmegörzést illetô viselkedéselemek, formák, a betegséggel való megküzdés viselkedéses elemei iránt.

Mivel mindez mélyen beágyazott az adott kulturába, ezért maga az orvosi antropológiai is a legszorosabban vett társadalomszemléleti forrást nyújtja számunkra. Bizonyos értelemben a kulturában foglalt tudatformák és magatartásformák mélyebb logikáját vizsgálja. A kultúra tanulmányozása mellett szükséges az egészség és betegség társadalmi megszerveződésének (az adott társadalom egészségügyi rendszerének) a vizsgálata is - amely tartalmazza azokat a módozatokat is, ahogyan az egyént betegnek ismerik el, azt, hogy milyen módon mutatják be ezt a betegséget más embereknek, azoknak a jellemző jegyeit, akiknek bemutatják a betegségüket, és azt, ahogyan a betegséggel foglalkoznak. Az antropológusokat különösen érdeklik a minden társadalomban működô gyógyítók jellegzetességei - kiválasztásuk, kiképzésük, fogalmaik, értékeik és belső szerveződésük. Tanulmányozzák továbbá azt, hogy ezek az emberek hogyan illeszkednek

be a társadalmi rendszerbe mint egészbe - rangjukat a társadalmi hierarchiában, gazdasági vagy politikai hatalmukat, valamint a köztük és a társadalom más tagjai között fennálló munkamegosztást. Egyes embercsoportoknál a gyógyítók gyógyító feladatukon túlmenő szerepet töltenek be szerepet játszhatnak mint a társadalom integrátorai, akik ismételten megerősítik a társadalom értékeit, vagy mint a társadalmi ellenőrzés meghatalmazott személyei, akik segítenek feltárni és megbüntetni a társadalmilag deviáns magatartást. Figyelmük nem korlátozódhat kizárólag a beteg egyénre, hanem ki kell hogy terjedjen annak beteg családjára, közösségére, falujára vagy törzsére. Az orvosi antropológia vizsgálja, hogy társadalom egyénei hogyan észlelik a betegség vagy egészség állapotát és hogyan reagálnak rá, valamint azokat a gyógyítási módokat, amelyeket igénybe vesznek. A spektrum biológiai sávjában az orvosi antropológia

igénybe veszi az orvostudománynak és különböző szakágazatainak - például a mikrobiológiának, biokémiának, genetikának, parazitológiának, patológiának, táplálkozástudománynak és epidemiológiának - a technikáit és felfedezéseit. Számos esetben lehetőség van rá, hogy azokat biológiai változásokat, melyeket e technikák segítségével felismertünk, kapcsolatba hozzuk az adott társadalom szociális és kulturális tényezőivel. Például egy recesszív gén által továbbadott örökletes betegség nagyobb gyakorisággal fordulhat elő egy bizonyos populációban annak következtében, hogy a csoportban kulturálisan preferált az endogámia - vagyis kizárólag a családon vagy a helyi rokon csoporton belüli házasodás az elfogadott. E probléma kibogozásához egy sor megközelítésre van szükség: klinikai medicinára (hogy felismerjük a betegség klinikai manifesztációját), patológiára (hogy igazoljuk a diagnózist sejt- vagy biokémiai

szinten), genetikára (hogy azonosítsuk és megjósoljuk a betegség örökletes alapját és ennek kapcsolatát egy recesszív génnel), epidemiológiára (hogy megmutassuk magas előfordulását egy meghatározott populációban - a recesszív gén poolingjával és meghatározott házasodási szokásokkal összefüggésben), valamint szociális és kulturális antropológiára (hogy megmagyarázzuk az adott társadalom házasodási mintázatait, és meg tudjuk határozni, hogy ki kivel házasodhat az adott populációban). AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 13 Az orvosi antropológia az ilyen típusú klinikai problémák megoldására törekedve nem csupán az antropológiai ismereteket használja fel, hanem a biológiai tudományokból származókat is - vagyis biokulturális diszciplínaként jár el. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 14 BETEGSÉGKÉP, MINT KULTURÁLISAN KONSTRUÁLT VALÓSÁG KOGNITÍV ANTROPOLÓGIAI SZEMPONTOK Az orvosi antropológiai gondolkodásban a kultura a

betegségképzetek, a betegségképek számára befoglaló keretet (mátrix) kínál, melyben megnyilvánul a társadalom szociális strukturáltsága, a valóságot megjelenítô, modellezô szimbólum-, illetve hiedelemrendszere, mely közmegegyezésszerű valóságkép, világkép sajátos kulturális rendszereként működik. Ez a rendszerszerűség különösen fontos, ha a betegségekhez fűzôdô képzetek, és élmények, érzelmek és pszichofiziológiai állapotok rejtett szociális szabályozó szerepére gondolunk. (nocebo jelenség, kiközösítés, rontás, átok, mágikus halál, pszichoszomatikus kórformák stb), vagy az adott kulturálisan meghatározott életformából adódó betegségek (mezôgazdálkodás-fertôzô betegségek, urbanizáció-civilizációs betegségek stb) sorát tekintjük. Így akár a belsô kognitív-pszichofiziológiai közvetítésű pszichoszociális szabályozást, akár a környezethez való ökológiai-kulturális alkalmazkodás

rendszerszerű következményeit vizsgáljuk, az adott kultúra betegségképét csak a kultúra világról alkotott feltevéseinek szövetében láthatjuk meg hitelesen, illetve az adott kultúra ökokulturális adaptív gyakorlatának ismeretében értelmezhetjük. Farmer és Good szerint az antropológiai megközelítés számára az alapvetô pszichológai folyamatok” nem függetlenek tartalomtól és” szövegkörnyezettôl (kontextus ), tehát a kultúra nem pusztán egy változó a sok közül vagy valamiféle módosító behatás, hanem a szociális és pszichológiai folyamatok sűrűn szövött közege, mely egyben az emberi tapasztalás és cselekvés alapja. Ezért a betegségképzetek, a betegségekrôl alkotott feltevések alapvetôen kulturális képzôdmények. Másfelôl a betegségtörténés, mint folyamat szintén a kultura közegében értelmezhetô jelenségkör. Ez a felismerés nem új, Rivers klasszikus, halála után publikált művében írja (Rivers

1929) A természeti népek gyógyító gyakorlata logikusan következik a gyógyítást illetô hiedelemrendszerükbôl, így az nem esetleges, jelentés nélküli szokások keveréke. (hanem inkább) a betegségokot illetô elgondolások által ihletett cselekvési formák. Rivers az orvoslás hiedelmeit, gyakorlatát, szerepeit mint társadalmi intézményt értelmezte. Szerinte a természeti népek orvosi gyakorlata a hiedelmek rendszerébôl adódó következetes gyakorlat, mely szerves része az adott kultúrának, és lényegében intézményesül is az adott kultúrában. Koncepciója szerint függô változónak kell tekintenünk a megfigyelhetô magatartásformákat, viselkedési jellemzôket, és a független változónak tekintett alapokat Rivers az adott közösségnek a világ irányába kialakított attitűdjének, illetve világképének tekinti. Természetesen mindez nemcsak a gyógyító gyakorlatot, hanem a jelenségek értelmezését, minôsítését, a környezet

percepcióját és értékelését, végsô soron a AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 15 betegségképzô distresszfolyamatok kognitív oldalát is érinti. A megkülönböztetett három paradigmában Rivers részben Frazert követi, amikor “mágikus”, “vallásos”, és “naturális” kategóriákat állít fel. 1. A mágikus világképben az egyén képes saját akaratával befolyásolni a kozmosz történéseit 2. A vallásos világképben az egyén természetfeletti erôk hatalmától teszi függôvé az események kimenetelét, ez határozza meg a betegség befolyásolásának viselkedéses formáit is, a szerepek kiosztását. 3. A naturális világképben a természet erôi alá rendelôdik az egészség és a betegség világa, mely erôket megismerhetônek, racionálisan befolyásolhatónak tart a gyógyító elmélet és gyakorlat. Tehát ahhoz hogy a betegségekkel kapcsolatos képzetekkel, betegségképekkel foglalkozzunk, szük-ségünk van az adott kultura

világképén belüli résztvevô-együttélô megfigyelés alapján alkotott (emic), és a saját kultúránk világképének megfelelô racionalizáló, a kultúrközi összevetést lehetôvé tevô (etic) értelmezés kettôs szempontjára. BETEGSÉGELMÉLETEK,HIEDELMEK Az adott kultúrákban a sajátos, racionális szempontból nehezen értelmezhetô, mégis a maga rendszerében egynemű, vagy ahhoz szervesen illeszkedô kóroki hiedelmek határozzák meg azt, hogy a beteg hogyan értelmezi a betegséget, hogyan viszonyul hozzá, és hogyan helyezi el azt a saját sorsának értelmezésében. Ezt természetesen befolyásolja a távolabbi információs környezetbôl, és az adott kultúrával érintkezô más kultúrájú orvosi gyakorlatból származó ismeretek hatása. A betegséget okozó hatások forrását az egyén keresheti a természetfölötti világában, a társadalom közegében, a természet hatásaiban, sôt önmagában is. A befoglaló világképek természete

szerint könnyen kínálkozik a természeti népek, tradícionális kulturák gyógyító gyakorlata és a modern világképhez kötött orvoslás szembeállítása, ahol a primitív orvoslás elsôdlegesen mágikus-vallásos jellegű, melyben kevés racionális elem található, míg a modern orvoslás túlnyomórészt racionális, mely kevés mágikus elemet is tartalmaz.(Ackerknecht 1946) Ugyanakkor Ackerknecht a természeti kultúrák orvoslását a kortárs medicina kategóriáiban ( szülészet, sebészet, pszichotherápia ) írja le, mely bár etic megközelítésben talán érthetô, de az adott kulturán belüli értelmezéshez kevésbé járul hozzá. Az ilyen megközelítésben lappangó értékítélet egyébként könnyen sérti a kulturális relativizmushoz való következetes kutatói hűséget, és távoltarthat a látszólag csak mágikus-vallásos jelenségek funkcionalitásának és bizonyos értelemben érvényesülô racionalitásának megértésétôl. A

betegségkép (betegségreprezentáció, betegségfelfogás) értelmezésében több megközelítés is adódik. A gyakorlati élet szembesítette a harmadik világbeli közegészségügyi szakembereket azzal a ténnyel, hogy a bevezetendô közegészségügyi gyakorlattal (oltási rendszer, szűrések, fogamzásgátlás, stb) szemben jelentôs ellenérzés, illetve ellenállás alakult ki az adott tradicionális kulturában, vagy pedig a racionális intézkedések a betegek tudatában jelentésmódosuláson mentek át, és úgy illeszkedtek az adott hiedelemrendszerbe. A hiedelem fogalma a racionális tudás kategóriájával állítható szembe, ahol a hiedelem mint valamiféle AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 16 “tudományelôtti” tudásforma, azaz nem ellenôrzött, bizonytalan vélekedés vezérli az egyén magatartását. A viselkedés kimenetelét illetô kockázatok és nyereségek becslése kulturális és szociális kontextusban kiépült, illetve hagyományozott hiedelmeken

alapul. Az nyilvánvaló, hogy elégtelen a betegségképzeteket mint “protoszcientikus” tudásformát a pusztán racionális, biomedikális tudásanyagra vonatkoztatni, mert a betegségképek szociálisan, kulturálisan meghatározott valóságok. Természetesen a kulturálisan meghatározott valóság fogalmában objektív és szubjektív elemek sajátos vegyülete foglaltatik, melyet együttesen befolyásol a kulturális hagyomány, a környezetrôl szerzett közvetlen és közvetett tapasztalatok, a környezettel való kölcsönható kapcsolat, a társadalom szerep és státuszrendszere, és a személy lelki, intellektuális, sôt pszichofiziológiai jellemzôi is. A “jelentés-irányult” orvosi antropológiai irányzat megközelítése szerint a betegségkép kulturálisan létrehozott “betegségvalóság”. (Kleinman 1980) Komoly episztemológiai kritika éri azt a hiedelemfelfogást, melyben a kutató saját tudás-rendszere tekintélyelvi alapon kerül a vizsgált

kultúra adatközlôjének tudásrendszere fölé.Kleinman az orvosi rendszert, mint kulturális rendszert vizsgálta A betegségkép önmagában is (jelenség)magyarázó modell, olyan séma, mely érthetôvé a megélt betegségfolyamatot a szenvedô beteg, a család, illetve a népi gyógyító, vagy professzionális orvos számára. A MAGYARÁZÓ MODELL Kleiman egy hasznos, általa Magyarázó Modellnek (Explanatory Model) nevezett, módszert ajánlott annak a folyamatnak a megértéséhez, amellyel a betegség kirajzolódik, értelmeződik és kezelésre kerül. Meghatározása szerint ez “azokat az elképzeléseket jelenti, amelyeket az ápolásban résztvevők alkotnak a betegség megjelenésével és kezelésével kapcsolatban”. A betegek és az orvosok egyaránt rendelkeznek Magyarázó Modellekkel, és ezek “olyan magyarázatokat ajánlanak a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatban, amelyek segítséget nyújtanak a rendelkezésre álló terápiás módok és

terapeuták közti választásban, és egyéni és szociális jelentést adnak a betegség élménynek”. A BETEGSÉG ÖT ASPEKTUSÁNAK MAGYARÁZATA: 1. Az állapot etiológiája vagy oka 2 A tünetek megjelenésének időpontja és módja. 3.A kialakulásában szerepet játszó kórélettani folyamatok 4. A betegség lefolyása és súlyossága 5. Az állapot megfelelő kezelése Kleinman szerint a laikus Magyarázó Modellek idioszinkráziára hajlamosak, változékonyak, és az egyéni és kulturális tényezők erősen befolyásolják őket. Ezek a modellek részben tudatosak, részben pedig a tudatosságon kívülesők, és “bizonytalansággal, többszörös jelentésekkel, gyakori változásokkal valamint az elképzelések és a tapasztalatok közti éles határvonalak hiányával jellemezhetők”. A szerző ellentétbe állítja ezeket a modelleket az orvosi Magyarázó Modellekkel, amelyek ugyancsak a adott betegségi epizódnak megfelelően alakulnak ki, azonban

döntően a “tudományos logika egyszerű okozati láncolatán” alapulnak. A Magyarázó Modelleket, tehát, az emberek a megszűnt jóllét adott epizódjának megmagyarázására, megértésére és kezelésére használják. Az orvossal való konzultációk valójában tehát a betegség laikus és orvosi Magyarázó Modelljei közti tranzakciói. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 17 A Magyarázó Modelleket azonban csak a speciális összefüggések figyelembe vételével lehet pontosan megérteni, mivel ezek jelentős befolyást gyakorolnak rájuk. A Magyarázó Modellel kapcsolatos összefüggések érinthetik annak a társadalomnak a szociális és gazdasági szervezetét, a meghatározó ideológiáját (vallását), amelyben az egyén megbetegedett és amelyben orvoshoz fordult. A klinikai konzultáció során a laikus és az orvosi Magyarázó Modellek interakciói nemcsak attól függnek, hogy milyen fizikai környezetben (pl. egy kórházi osztály, vagy orvosi rendelő)

zajlanak, hanem attól is, hogy az orvos és a beteg milyen szociális osztályhoz, nemi és korcsoporthoz tartozik. Az orvos szociális hátteréből származó és képzése során szerzett erejével módosíthatja a beteg Magyarázó Modelljeit, és így azokat képes az orvosi beteg modellhez közelíteni, és ezzel megakadályozni, hogy a beteg laikus betegség -elképzelése a maga teljességében kialakuljon. Az egészség - betegség laikus magyarázatainak értelmezésére egy másik lehetőség azoknak a kérdéseknek a vizsgálata, amelyeket az emberek feltesznek maguknak, amikor úgy érzik, hogy “betegek”. 1. Mi történt? Ez a tünetek és a jelek felismerhető mintává szervezését, megnevezését vagy kategorizálását jelenti. 2. Miért történt? Ez az állapot etiológiáját és az okát magyarázza meg. 3. Miért velem történt? Ezzel a beteg megpróbál összefüggést keresni betegsége és saját tulajdonságai (pl. viselkedés, diéta,

testfelépítés, személyiség vagy származás) között. 4 Miért most? Ez a betegség megjelenésének időpontjára, és kialakulásának tempójára (lassú vagy gyors) vonatkozik. 5. Mi történne velem, ha semmit sem tennék a betegségemmel kapcsolatban? Ez a betegség valószínű lefolyására, végeredményére, prognózisára és veszélyeire vonatkozik. 6. Mik a betegség valószínű hatásai a többi emberre (család, barátok, munkahelyi vezetők, munkatársak), ha nem történik kezelés? Ez magába foglalja a jövedelem vagy a munkahely elvesztését, és a családi kapcsolatok próbára tételét. 7. Mit kell tennem ezzel kapcsolatban - vagy kihez forduljak további segítségért? Ez az állapot kezelésének stratégiáira vonatkozik, mint pl. öngyógyítás, barátokkal, családtagokkal való megbeszélés, vagy orvoshoz fordulás. A betegek betegségképében tükrözôdik a szociális státusz, a kulturális hiedelmek, neveltetés, foglalkozás,

vallásosság, és a betegséggel, illetve a gyógyító rendszerrel kapcsolatos elôzetes tapasztalatok, elképzelések. Tehát a kognitív iskolával szemben itt a hangsúly nemcsak azon van, hogyan kezelik és tárolják az adott kulturában a betegséggel kapcsolatos információt, hanem azon is, hogyan értelmezi, és kezeli az adott kulturában élô a betegségben foglalt szomatikus, pszichológiai és szociális tapasztalatokat. Az irányzat a betegséget nem pusztán annak elkülönítô jegyei halmazának tekinti, hanem betegséget illetô jelentések rendszerének, azaz sajátos élmények, tapasztalatok, érzések rendszerszerű halmaza, (semantic network), mely sajátos diszkurzív módon , mint a betegségkép, betegségfelfogás, illetve mint a betegségrôl való beszéd nyilvánul meg. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 18 Ez a szemantikus háló, mint fogalom eltér a kognitív pszichológián belül használttól, ahol az elképzelések, memóriatartalmak asszociációs

mintáit hívatott leírni a kognitív tárolás során. Kleinman, illetve Good használatában ez a szemantikus háló, mint kulturális szimbolumrendszer jelenik meg a kultúra mélyebb rétegében olyan asszociációkként, melyek a történeti tapasztalás és gyakorlat során alakulnak ki, és magyarázatul szolgálnak az elszenvedett élmények magyarázatára. A BETEGSÉG LAIKUS OKI TEÓRIÁI Az előzőekben említetteknek megfelelően, a betegség laikus teóriái a szerencsétlenségek okairól felállított általános elképzelések részét képezik, melyet a hagyomány és a média által közvetített ismeretek egyaránt befolyásolnak. Általánosságban, a betegség laikus modelljei az egészség-betegség etiológiáját vagy okát a következő területek valamelyikére helyezik: 1. Az egyénen belülre 2. A természet világába 3. A szociális világba 4. A természetfeletti világába Számos esetben a betegséget két vagy több ok kombinációjából, vagy

ezeknek a különböző világoknak a kölcsönhatásából származtatják. Az öregedés folyamán a test szöveteinek és szerveinek szerkezetében vagy működésében bekövetkező degenerációt. Invázió, amely - ahogy az USA-ban gondolják “egyéni” és a “természeti” forrásokból egyaránt indulhat, pl. a betegség “baktérium” vagy más kórokozók kívülről jövő támadása vagy egy meglévő belső baj, pl. rák, belső terjeszkedésének következtében alakul ki Kiegyensúlyozatlanság, amit a test nyugalmi helyzetének felborulásának, valamilyen folyamat túlzott fokozódásának vagy csökkenésének tartanak, pl. “vitaminhiány”, “vérvesztés” - és a mechanikai okok sora is. Az egyén egészségi állapotáról alkotott elképzeléseinek ismerete (hogy azok betegcentrikusak-e), fontos annak megítélésében, hogy az adott személy felelősséget vállal-e az egészségéért, vagy betegségének eredetét, és kezelését saját

hatáskörén kívül esőnek tartja. A TERMÉSZETI VILÁG A természeti világ azon élő és élettelen részei tartoznak ide, amelyekről azt tartják, hogy szerepet játszanak az egészégi állapot kialakításában. Jól ismertek ebből a csoportból az időjárási tényezők, pl. az erős hideg, meleg, szél, eső, hó és páratartalom Nagy-Britanniában, például, a környezeti hidegről azt tartják, hogy ha eléri a testfelszín egyes részeit, szerepet játszik a különböző “megfázások” és “felfázások” kialakulásában; a derekat érintő hideg huzat “felfázáshoz”, a fejet érintő hideg eső pedig “náthához, megfázáshoz” vezethet. A “természeti” okok közé tartoznak az állatok és a madarak által okozott sérülések is, és legalábbis a nyugati társadalmakban, a mikroorganizmusok által okozott fertőzések. Néhány esetben, mint ahogy azt az előbbiekben leírtuk, a rákot is úgy tekintik, mintha a testet valami külső anyag

foglalná el, ami ezt követően nőni kezdene a testben és belülről “pusztítaná el” azt. A lapos- és a gyűrűsférgek közé tartozó paraziták által okozott fertőzések szintén ehhez a csoporthoz tartoznak, éppúgy, mint azok a balesetekből származó sérülések, amelyek a “természetből” származnak. Chrisman osztályozása szerint - a környezeti irritáló tényezőket - pl. az allergéneket, AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 19 polleneket, mérgeket, élelmiszeradalékokat, füstöket, gázokat és a környezetszennyezés egyéb formáit - az USA-ban gyakran tartották betegségek okozóinak. A SZOCIÁLIS VILÁG Az a jelenség, hogy valaki más embereket okol betegségért gyakori a kis lélekszámú társadalmakban, amelyekben interperszonális problémák sűrűn előfordulnak. Számos nem iparosodott országban a boszorkányság, a varázslat és az “szemmelverés” a leggyakoribb formája ezeknek a jelenségeknek. Mindháromban, a betegséget (és a

szerencsétlenségnek más formáit) az emberek közötti tudatos vagy tudatalatti rosszakaratként értelmezik. A boszorkányok általában “mások”, mint a többi ember, megjelenésükben vagy viselkedésükben eltérnek a többiektől; gyakran undorítóak, mozgáskorlátozottak vagy szociálisan izoláltak. Általában deviánsoknak számítanak és a társadalom kitaszítottjai, akikre a kultúra valamennyi negatív, félelmet keltő aspektusát kivetítik. Rosszindulatú erejüket azonban, gyakran akaratlanul gyakorolják, és nem minden “boszorkány” deviánssága nyilvánvaló. Az antropológusok arra mutattak rá, hogy a boszorkányok vádolása az olyan időszakokban a leggyakoribb, amikor szociális változások zajlanak, a bizonytalanság és szociális konfliktusok fokozottak. A varázslat, ami Landy meghatározása szerint40, “egy olyan erő, amely a megfelelő mágikus tudással és a szükséges rituálék elvégzésével képes a természeti és

természetfeletti eseményeket befolyásolni és irányítani, különbözik a boszorkányságtól. Ez is nagyon gyakori a nem nyugati típusú társadalmakban. A varázsló mágikus erejét tudatosan fejti ki, általában irigység vagy rosszindulat miatt, és bizonyos varázsigék, bájitalok vagy rituálék segítségével betegséget idéz elő. Más esetekben a varázslást mások viselkedésének az irányítására használták, például a feleség bájitalt használt azért, hogy a férje ne hagyja el. A varázslás eredményének tartott betegségek nagyon sokfélék voltak, idesoroltak például különböző gasztrointesztinális megbetegedéseket, valamint olyan általános változásokat, mint az anorexia vagy a súlyvesztés. Az ilyen típusú varázslat hiedelmek általában azokban a szociális csoportokban gyakoriak, amelyekre a szegénység, a bizonytalanság, a veszély, az aggodalom, valamint az elégtelenség és az erőtlenség érzése jellemző. Európa, a

Közel-Kelet és Észak-Afrika számos területén sorolták a szemmelverést a betegségek okai közé. Olaszországban erre a mal occhia, a spanyol kultúrákban a mal de ojo, az arab világban az ayn, a zsidóknál az ayin ha-ra, Iránban pedig a casm-e sur kifejezést használták. Az ilyen tekintetű ember akaratlanul okoz bajt, általában nincs tudatában képességének, és nem is tudja irányítani azt. Underwood és mtsai Jemenben végzett tanulmányuk alapján azt állítják, hogy az ilyen ember, “gyakran külföldi vagy olyan helyi lakos, akinek a szociális aktivitása, viselkedése, hozzáállása bizonyos fokig szokatlan, a hagyományoktól eltérő, gyakran olyan ember, akik “csak néz” szó nélkül. Az ilyen típusú társadalmakban tehát, akár a turistákat, akár a tengerentúlról érkező egészségügyi személyzetet - függetlenül azok jószándékától - okolhatják a betegségek kialakulásáért, különösen akkor, ha a helyiek azt látják, hogy

az idegenek “alaposan megnéznek” egy gyereket, megdicsérik a formáját, és a gyerek ezt követően betegszik meg. A nyugati társadalmakban a laikusok között gyakran a stressz (lásd a 11. fejezetben is) szó is annak a kifejezésére szolgál, hogy az egyén betegségét más emberek - házastárs, gyerekek, család, barátok, munkáltatók vagy munkatársak - okozták. A TERMÉSZETFELETTI VILÁG Ez esetben a betegséget a természetfeletti erők, pl. az istenek, szellemek, az ősök kísértetei, közvetlen hatásának tartják. A kezeléshez a bűn beismerése, elkövetésének megbánása és a viselkedés megváltoztatásának megígérése számított. Egyes afrikai társadalmakban a “betegséget-hordozó szellemek” váratlanul rátörnek az emberekre és áldozataikon a legváltozatosabb tüneteket váltják ki. Támadásuk független az egyén AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 20 viselkedésétől, ezért őt ártatlannak tartják, következésképpen a többiek

együttérző segítségében részesül. Ahogy a “baktériumok” és a “vírusok” a nyugati társadalmakban, ezek a kórokozó szellemek az általuk kiváltott speciális tünetek alapján ismerhetők fel, és a betegség csak a szellem testből való kiűzésével gyógyítható. A betegség közvetlen természetfeletti okokra történő visszavezetése és isteni büntetésként vagy a gonosz szellemek hatásaként történő értékelése ugyan nem túl gyakori a nyugati társadalmakban, van azonban megfelelője: ha a betegség okát a “balszerencsében”, a “sorsban”, a “csillagokban” vagy “Isten kezében” látják. Számos vallásos nyugati országban azonban, a betegségeket az erkölcstelenség és a hívőkhöz nem méltó gondolkodás és tevékenység következményének tartják. A legtöbb esetben, a betegségek etiológiájának laikus teóriái (az orvosiakhoz hasonlóan) multifaktoriálisak(azaz azt állítják, hogy több tényező együtt fejti

ki a hatását. Ez azt jelenti, hogy az egyéni, természeti, szociális és természetfeletti okok nem zárják ki egymást, hanem általában egymással kombinálódva hatnak. A gondatlan, erkölcstelen viselkedés, például, hajlamosíthat természeti betegségekre, az istenek haragjára, vagy a szellemek megszállására, a hivalkodó életmód pedig varázslást vagy szemmelverést válthat ki. A betegség bármelyik adott előfordulásakor, ráadásul, a laikus Magyarázó Modellek eltérően értelmezik a betegség okát. A BETEGSÉG ETIOLÓGIÁK OSZTÁLYOZÁSA Foster és Anderson a betegség etiológiák osztályozásának egy új módját javasolta, amit főként a nem-nyugati típusú társadalmakban tartott használhatónak. A szerzők különbséget tesznek egyéni és természeti rendszerek között. A előbbi esetben, a betegség egy ágens tudatos aktív beavatkozásának a következménye, ez lehet természetfeletti erő (egy isten), egy nem emberi lény (szellem, az

ősök kísértete, valamilyen hóbortos lélek), vagy emberi lény (boszorkány vagy varázsló). A “baktériumok” is ebbe a kategóriába sorolhatók, különösen azok, amelyek “lázat, fertőzést” okoznak. A természeti rendszerekben, a betegséget személytől független, rendszerelvű kifejezésekkel írják le; a betegség bizonyos természeti erők, mint hideg, szél, nyirkosság következtében vagy az egyén és szociális környezeti közti egyensúly megbomlása miatt alakul ki. EXTERNALIZÁLÓ- INTERNALIZÁLÓ FELOSZTÁS Young az egészséggel kapcsolatos hiedelemrendszereket externalizáló és internalizáló csoportokra osztotta. Az externalizáló hiedelemrendszerek főként a betegségek etiológiájára koncentrálnak, amelyekről azt tartják, hogy a beteg személy testén kívül találhatók, elsősorban az őt körülvevő szociális világban. Ezek tehát, a betegség okának feltárásához a beteg környezetét és a betegséget megelőző szociális

eseményeket vizsgálják meg alaposan. Az internalizáló hiedelemrendszerek kisebb figyelmet fordítanak az etiológiai magyarázatokra, a figyelmet inkább annak szentelik, hogy mi történt az egyén testén belül - és ezek mindig a pszichológiai és patológiai folyamatok jelentőségét hangsúlyozzák annak magyarázása során, hogy bizonyos emberek hogyan és miért betegedtek meg. A betegségtörténetek, személyes élmények ilyen történetei tehát nemcsak személyesek; hanem magukon hordozzák az adott kultúra nyelvének, idiómáinak, metaforáinak, fantáziáinak, mítoszainak és legendáinak a jellegzetességeit is. Számos történet kialakításában más emberek is szerepet játszanak: például családtagok, gyógyító papok, vagy önsegélyező csoportok tagjai. A gyógyításban részvevők is szerepet játszanak pácienseik betegségtörténetének kialakításában. A BETEGSÉG MINT METAFÓRA AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 21 Az iparosodott világ

legtöbb részében, még mindig léteznek népnyelvi betegségek, közülük sokat még meg sem érintett az orvosi betegség modell, és még mindig tradicionális folklorisztikus gyökereikből táplálkoznak . A súlyos, és életveszélyes betegségek (mint például a rák, a szívbetegség, vagy az AIDS) szintén “népi betegséggé” vált, azoknak egy különösen erőteljes formájává. A társadalom számára ezek az állapotok gyakran az egészség, betegség és emberi szenvedés morális természetéről alkotott tradicionális hiedelmekhez kötődnek. Ezek a megbetegedések (különösen azok, amelyeket nehéz gyógyítani vagy egyensúlyban tartani), olyan általánosabb okok miatti szorongások szimbólumává váltak, amit számos ember érez pl. a szerveződés társadalmi felbomlásától, inváziótól, vagy isteni büntetéstől való félelem Sokak számára ezek a betegségek jóval többet jelentenek egyszerű klinikai állapotoknál: a mindennapi élet

veszedelmeinek metafóráivá váltak. A középkorban, a járványos betegségek, pl. a pestis, voltak a szociális problémák, és a szociális, vallási és morális rend ledőlésének a metafórái. Az elmúlt két évszázadban, a szifilisz, a tuberkulózis, és a rák vált “a rossz” modern metafórájává. Különösen a huszadik században, a rák (a médiákban, az irodalomban és az ismeretterjesztő előadásokban) került be a nyelvbe úgy, mint a korlátlan, kaotikus gonosz erők a modern világra jellemző formája, és ami “gátlások nélkül” működő “primitív”, “atavisztikus”, “kaotikus” és “energiával teli” sejtekből áll, amelyek lerombolják a test (és a társadalom) természetes rendjét. A médiákban a bűnözés, a kábítószerfogyasztás, a sztrájkok, az immigráció, sőt még a politikai nézeteltérés is úgy kerül bemutatásra, mint egy “rákfajta”, amely fokozatosan tönkreteszi a társadalom finom szövetét. Az

egészség-betegség ilyen metafórái- különösen, ha olyan súlyos állapotokhoz társulnak, mint a rák - szimbolikus asszociációk egész sorát rejtik magukban, és ez a jelenség erőteljesen befolyásolhatja azt, ahogy az ilyen betegségben szenvedők megélik állapotukat és ahogy a többi ember velük szemben viselkedik. Peters-Golden, például, leírja, miként eredményezi a mellrákhoz kapcsolt stigma, hogy az emberek elkerülik az ilyen beteget, és felfüggesztik a számukra nyújtandó szociális támogatást AZ AIDS MINT METAFÓRA. 1. AIDS: mint pestis, dögvész (néha “a homoszexuálisok pestisének” nevezve) láthatatlan, terjeszkedő, destruktív erőt jelent, ami káoszt, rendezetlenséget, a szervezett társadalom, a családi élet és az emberek közti kapcsolatok összedőlését hozza magával. 2. AIDS mint a láthatatlan fertőzés - ebben a képben, amely valószínűleg a fertőző betegségekről alkotott korábbi népi elképzeléseken

alapszik, az AIDS-et úgy ábrázolják, mint egy láthatatlan hatást, ami a fertőzött egyénnel való szinte bármilyen kontaktussal terjed. Kimondatlanul az az elképzelés is benne van ebben a képben, hogy a betegségben szenvedők szexuális életmódja szintén “veszélyes” lehet környezetük számára. 3. AIDS mint erkölcsi büntetés - ebben az elképzelésben, a betegség áldozatait általában két csoportba osztják: az “ártatlanokra” (a vérátömlesztést kapó hemofíliásokra és gyermekekre, a biszexuálisok vagy a házasságon kívüli szexuális életet folytatók házastársaira), és a “bűnösökre” (pl. a homoszexuális férfiak, a promiszkuitásban élők, a prostituáltak és az intravénás kábítószert fogyasztók). Az AIDS-nek mint “ítéletként”, “isteni büntetésként”, vagy a deviáns életvitelért járó “bosszúként” történő felfogása - az “áldozat-okolás” más formáihoz hasonlóan - még mindig

szembetűnő a közismert újságok címlapjain. 4. AIDS mint a behatoló - egy olyan kép, ami általában a xenofóbia és a “idegen invázió” témákat juttatja eszünkbe, és mivel gyakran magába foglalja a külföldiekkel, immigránsokkal és turistákkal, különösen az afrikaiakkal, a haitiekkel és másokkal szembeni előítéleteket, az “idegen AIDS-hordozók” által történő “inváziótól” való félelemhez kapcsolódik. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 22 5. AIDS mint harc - egy elképzelés, ami az előbbiekhez kapcsolódik, ebben az AIDS-et a konvencionális társadalom ellen az “erkölcstelen” életstílusok, a promiszkuitás, a külföldi befolyások és a stigmatizált kisebbségek (mint a homoszexuálisak, a prostituáltak, az immigránsok vagy a kábítószer élvezők) által vívott harcként ábrázolják; és a betegség heteroszexuális áldozatait úgy tekintik, mintha ők ártatlan civil lakossági áldozatok volnának, akik véletlenül a

harcok kereszttüzébe kerültek. Az orvosi antropológia szempontjából nézve azonban, ezek a metafórák több ok miatt is veszélyesek - főként azért, mert gátolhatják a betegség kockázatának, felismerésének, kontrollálásának, megelőzésének és kezelésnek bármilyen racionális megítélését. Watney jegyezte meg, hogy a legtöbb média AIDS-szel foglalkozó műsorában hallható “morális pánik” és előítélet a betegség bármilyen racionális értékelését rendkívül megnehezíti, mivel ezek az előítéletek teljesen “elvonják a figyelmet a vírussal kapcsolatos bármilyen megbeszélésről”. Az AIDS terjedésének ilyen megakadályozása azonban nem lehetséges, ha az érintettek nem akarják felfedni magukat a betegséghez kapcsolódó stigmák és metafórák miatt, és nem fordulnak orvoshoz diagnózisért és kezelésért. Az AIDS metafórák másik veszélye az, ahogy a médiák képeiben “morális büntetésként” ábrázolják, és

túl nagy hangsúlyt fektetnek a stigmatizált szubkultúrákra - így a homoszexuális férfiakra és a kábítószerezőkre -, mivel ez gátolhatja, hogy az AIDS betegek olyan együttérző ápolást és orvosi ellátást kapjanak, mint amire rászorulnak. Például, Cassens írta le, hogy az AIDS betegnek diagnosztizált homoszexuális férfiaknak gyakran nagyon súlyos szociális következményeket kell elszenvedniük, köztük a családjuk és mások által történő kitaszítottságot. Egy komoly pszichológiai stressz ideje alatt el kell viselniük az izoláció általam másutt “szociális halálnak” nevezett állapotát és a szociális támogatás megszűnését AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 23 AZ ORVOSI RENDSZER Az adott társadalom orvosi rendszere az orvosláshoz kapcsoló szociális szervezôdése, technológiák és személyi, ill. szerepkeretek totális szervezôdése, mely lehetôvé teszi az orvoslás gyakorlását, fenntartását, illetve kulturán belüli és

kívüli kíhívásoknak való megfelelését. Egyetlen társadalom egészségügyi ellátási rendszere sem tanulmányozható az adott társadalom más vetületeitől, különösen annak szociális, vallási, politikai és gazdasági rendszerétől, elkülönítve. Landy véleménye szerint, az egészségügyi ellátási rendszernek két fő, egymással kapcsolatban álló, vetülete van: a kulturális vetület, amely bizonyos alapelképzeléseket, teóriákat, gyakorlati normákat, szemléleti módokat foglal magába; és a szociális vetület, amely az ellátás bizonyos speciális szerepekbe (például “orvos” és “beteg”) történő szerveződésére vonatkozik, és azokra a szabályokra, amelyek a szerepek közti kapcsolatokat irányítják bizonyos speciális helyzetekben (például kórházban, vagy az orvosi rendelőben). A legtöbb társadalomban, az egészségügyi ellátás valamelyik formája, mint például a tudományos orvoslás a nyugati társadalmakban, a

többi fölé kerül, és annak kulturális és szociális vetületét jogilag is magasabbra emelik. Ezen a “hivatalos” egészségügyi ellátási rendszeren kívül - amely az orvosi és ápolói szakmát foglalja magába - általában vannak kisebb, alternatív rendszerek is, mint pl. a homeopátia, a herbaterápia, és a spiritualizmus Nagy-Britanniában, amelyek egészségügyi szubkultúráknak is nevezhetők. Az orvoslás szubkultúrái gyökerezhetnek az adott társadalomban, és importálódhatnak máshonnét; gyakran az immigránsok magukkal hozzák anyaországuk hagyományos népi gyógyászait, hogy legyen aki, egészségi állapotukkal kulturálisan megszokott módon foglalkozik. a. Milyen terápiás lehetőségek állnak a betegek rendelkezésére a plurális társadalmakban b. A különböző lehetőségek között hogyan és mi alapján történik választás A komplex társadalmakban az egészségügyi ellátás három, egymást átfedő, egymással összefüggő

területét lehet elkülöníteni: a mindennapi, a hagyományos, a hivatásos részt. Mindhárom terület a betegségek magyarázatának, és gyógyításának saját rendszerével rendelkezik, mindegyik meghatározza, hogy ki a gyógyító és ki a beteg, és megadja a módját annak, ahogy a gyógyítónak és a betegnek viselkednie kell a terápiás célú találkozások során. A mindennapi terülert a társadalom laikus, nem-szakmai, nem-specializált része, amelyben az egészségi állapot változását először észreveszik, megnevezik, és kezdeményezik az egészségügyi ellátás igénybevételét. A lehetőségek közé tartozik: az öngyógyítás és öngyógyszerelés; a rokonok, barátok, szomszédok és munkatársak által adott tanácsok és javasolt gyógymódok; az ápoló és kölcsönösen egymást segítő templomi, kultikus, vagy önsegélyező csoportok tevékenysége; vagy egy olyan laikussal való konzultáció, akinek saját tapasztalati vannak az adott

betegséggel vagy kezelési móddal kapcsolatban. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 24 AZ ÖNGYÓGYÍTÁS ÉS A CSALÁD Az egészségügyi ellátás fő helyszíne a család ebben a szektorban; amelyben a legtöbb betegséget felismerik és kezelik. A család képezi az egészségügyi alapellátás igazi helyszínét valamennyi társadalomban. A családban, Chrisman szerint, az egészségügyi ellátást főként nők nyújtják, általában az anyák, és a nagymamák, akik a leggyakoribb betegségeket diagnosztizálják és a kéznél levő eszközökkel kezelik. A “megbetegedő” emberek tipikusan a “segélyforrások hierarchiáját” követik, ami az öngyógyítással kezdődik és a másokkal való konzultációig tart. A különböző betegségeket kísérő viselkedésváltozások a speciális imádságoktól, rituáléktól, gyónástól és böjttől, a talizmánok és amulettek használatán keresztül a “meghűlés” vagy “felfázás” esetén való meleg ágyban

maradásig terjednek. A mindennapi szektor rendszerint tartalmaz egy az egészség fenntartására vonatkozó hiedelemrendszert. Ez általában azokat az “helyes” viselkedésre vonatkozó szabályokat foglalja össze, amelyek jellemzőek az egyes kulturális csoportokra, és amelyek betartásával megelőzhető, hogy az egyén és mások megbetegedjenek. Ez tartalmazza az egészséges étkezési, ivási, alvási, öltözködési, munkavégzési, imádkozási és általános életvezetési módokat. Vannak ebben a szektorban olyan egyének, akik a többieknél gyakrabban látják el az egészségügyi tanácsadó szerepet. a. Azok az emberek, akiknek hosszú tapasztalatuk van egy adott betegséggel vagy kezelésmóddal kapcsolatban. b. Azok, akik bizonyos életeseményekkel kapcsolatban kimerítő tapasztalatokat szereztek, pl. több gyermeket felnevelő nők. c. A paramedicinális szakmák képviselői (pl az ápolók, a gyógyszerészek, a gyógytornászok, vagy az orvos

asszisztensek), akiket informálisan megkérdeznek egyes betegségekkel kapcsolatban. d. Orvos feleségek, és férjek, akik ismerik házastársuk tapasztalatainak, esetleg képzésének egy részét. e. Olyan emberek, mint a fodrász, vagy eladó, sőt akár a bank tisztviselő, akik gyakran kerülnek kapcsolatba emberekkel, és néha laikus gyóntató vagy pszichoterápeuta szerepében is fellépnek. f. Az önsegélyező csoportok szervezői g. Bizonyos gyógyító kultuszok és templomokhoz tartozó tagok vagy vezetők Az ilyen emberekhez gyakran fordulnak tanácsért barátaik, családtagjaik egészségügyi kérdéseikkel kapcsolatban. Megbízhatóságukat elsősorban tapasztalatuk, s nem pedig képzettségük, szociális helyzetük vagy speciális varázserejük adja. A mindennapi szektor aspektusai (a másik két területé úgyszintén), néha negatív hatásokat fejtenek ki az emberek mentális és fizikális egészségére. A család, például egyaránt segítheti és

hátráltathatja az egészségügyi ellátást. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 25 A NÉPI SZEKTOR Ezek a vallási vagy világi alapon álló “gyógyítók” nem tartoznak a “hivatalos” egészségügyi rendszerhez, és közbülső helyet foglalnak el a mindennapi és a hivatásos szektor között. A népi gyógyászok számos fajtája fordul elő valamennyi társadalomban: a csontkovácsok, bábák, foghúzók vagy gyógynövény szakértők, a spirituális gyógyítók, a varázslók és a sámánok A népi gyógyászok heterogén csoportot képeznek, rengeteg egyéni stílusbeli és megjelenésbeni különbséggel, de néha gyógyító egyesületeket alkotnak, amelyekben belépési szabályok, gyógyítási kódexek vannak, és az információ átadás is szabályozott. A legtöbb társadalomban vallási és világi népi gyógyászok egyaránt előfordulnak. Azokban a társadalmakban, amelyekben az egészségi állapotért a szociális okokat tartják felelősnek (a

boszorkányokat, a varázslókat vagy a “szemmelverést”), vagy amelyekben természetfeletti okokat keresnek (isteneket, szellemeket, ősök szellemeit, vagy a sorsot), a vallási gyógyítók különösen gyakoriak. Az ő megközelítési módjuk általában holisztikus, és a betegség valamennyi aspektusával foglalkoznak, beleértve a többi emberrel, a természeti környezettel, és a természetfeletti erőkkel való kapcsolatot csakúgy, mint bármilyen fizikai vagy emocionális tünetet. Számos nem nyugati társadalomban, az élet valamennyi itt felsorolt aspektusa beletartozik az “egészség” definíciójába, amit a népi gyógyítók az egyén és szociális, természeti és természetfeletti környezete közti egyensúlyként értelmeznek. Ezek bármelyikének zavara (például az amorális viselkedés, a családi konfliktusok, vagy a vallásgyakorlás szüneteltetése) fizikai tüneteket vagy emocionális problémákat okozhat, és vallási népi gyógyász

segítségét igényli. Az ilyen típusú gyógyítók, a beteg vizsgálat során gyakran érdeklődnek arról, hogy hogyan viselkedett a páciens megbetegedését megelőzően, és voltak-e konfliktusai más emberekkel. Kisebb közösségekben a gyógyítók a helyi szóbeszédből szerzett információkkal is rendelkezhetnek a beteg családi problémáiról, ami hasznos lehet a diagnózis felállítása során. A beteg életének aktuális eseményein és a szociális hátterének kiderítésén kívül a gyógyító isteni segítségért is fordulhat valamilyen rituálé végzésével. Az ilyen rituáléknak számos formája ismert világszerte, ilyenek például a kártyavetés, a csontból, hamuból, speciális kövekből és tealevelekből történő jóslás, melynek során a gyógyító alaposan szemügyre veszi ezeknek az anyagoknak a mintázatát, és speciális jeleket keres. Vannak olyan rituálék is, melyek során bizonyos állatok vagy madarak ürülékét vizsgálják,

vagy transzállapotban közvetlen kapcsolatot teremtenek az istenekkel vagy más természetfeletti lényekkel. Valamennyi esetben a jóslás célja az, hogy a természetfeletti módszerek segítségével kimutassa a betegség természetfeletti eredetét (például a varázslatot vagy az isteni megtorlást). A transz állapotban történő jövendölés gyakori a nem iparosodott országokban (bár a nyugati társadalmakban is megtalálhatók a “médiumok” a “jövendőmondók”, a “kapcsolatteremtők”, és bizonyos gyógyító templomok képviselői). A népi gyógyászat számos előnyt ajánl felhasználói számára a modern, tudományos orvoslással szemben. Ezek egyike a család gyakori bevonása a diagnózis felállításába és a kezelés megszabásába. A figyelem középpontjába nemcsak a beteg kerül (ahogy az a nyugati orvoslásban szokott), hanem a családtagok és mások betegséggel kapcsolatos reakciója is. A gyógyító maga is általában

“segítőkkel” van körülvéve, akik részt vesznek a ceremóniában, magyarázatot adnak a betegnek és családtagjainak, és válaszolnak azok kérdéseire. Általánosságban, a népi gyógyászok kevés, a nyugati orvosegyetemeknek megfelelő, képzésen mennek keresztül. Gyakorlatukat általában egy idősebb népi gyógyászhoz csatlakozva szerzik, bizonyos technikák és állapotok elsajátításával, vagy a “gyógyító erő” veleszületett vagy szerzett formája keríti őket hatalmába. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 26 A GYÓGYÍTÓVÁ VÁLÁS Népi gyógyítóvá az emberek számos módon válhatnak: 1. Örökség - egy “gyógyító családba” való születés által 2. A családon belüli bizonyos helyzeten keresztül, például “a hetedik fiú hetedik fia” Írországban. 3. A születéskor látott jelek vagy csodadolgok - mint az anyajegy, vagy a “méhen belüli sírás”, vagy a burokban születés (“caul” Skóciában). 4. Kinyilatkoztatás -

annak felfedezése, hogy valaki rendelkezik az “ajándékkal”, ami történhet egy intenzív emocionális élmény formájában, például egy súlyos betegség, egy álom vagy egy transzállapot során. 5. Egy másik gyógyítóhoz való csatlakozás: általános módszer a világ valamennyi részén, a kapcsolat sok éven át tarthat. 6. Egyéni gyakorlat kialakítása öntevékeny módon, mint a jemeni sahi-k, a kenyai “bokor orvosok” és más “injekcionalisták” esetében. A gyakorlatban, a népi gyógyásszá válás fenti módjai gyakran átfedik egymást, például valaki “gyógyító családba” születik, bizonyos jelek és csodák kíséretében jön világra, és lehet, hogy még így is igényli, hogy “ajándékait” kifinomítsa egy idősebb népi gyógyász mellett végzett munka során. Míg a legtöbb népi gyógyász egyénileg dolgozik, vannak informális hálózataik és egyesületeik is, amelyek a módszerek és az információk cseréjének

színteréül szolgálnak, és alkalmat adnak egymás viselkedésének megfigyelésére. Számos fejlődő országban a hagyományos népi gyógyászok beépülnek az egészségügyi rendszer peremébe - néha akaratuk ellenére is. A kezdeményezés az ilyen esetekben általában a WHOtól vagy az adott ország kormányától indul, esetleg maguktól a gyógyítóktól 1978-ban, a WHO lefektette az “Egészség mindenkinek 2000-re” néven közismert Alma-Ata-i deklarációját. A deklaráció a megfelelő szintű egészségügyi alapellátás világszerte történő (az angol kifejezéséből: primary health care -PHC-nek rövidítve) biztosítását tűzte ki fő célként, amely elérhető áron biztosítaná a preventív, a gyógyító és a rehabilitáló beavatkozásokat. A cél megvalósítása azonban, a csekély anyagi források, a növekvő lakossági létszám, a limitált számú egészségügyi személyzet miatt szinte lehetetlennek látszott (napjainkban pedig még

nehezebbé vált az olyan új betegségek megjelenése miatt, mint az AIDS). A program egyik eredménye az volt, hogy a hagyományos népi gyógyítók munkáját új szempontok alapján ismét áttekintették, és az egészségügyi ellátás egyik lehetőségeként - s nem pedig veszélyforrásként - újraértékelték szerepüket. 1978-ban a WHO azt ajánlotta, hogy a hagyományos orvoslást támogatni, fejleszteni kell, és ahol csak lehet, integrálni a modern, tudományos medicinába, de hangsúlyozta azt is, hogy szükség van a különböző rendszerben dolgozó gyógyítók közti respektus, elismerés és együttműködés kiépítésére, fenntartására. A WHO azt remélte, hogy az egészségügyi ellátásba bekapcsolódhatnak a következő gyógyítók: herbalisták, ayurvedikus, junani vagy jóga medicinával gyógyítók, a kínai hagyományos gyógyítók, pl. az akupunktúrát végzők, és több más csoport is AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 27 “ALTERNATÍV” ÉS

“KIEGÉSZÍTŐ” MEDICINA A legtöbb nyugati társadalomban az egészségügyi ellátás egy speciális formája - az u.n “alternatív” vagy “kiegészítő” medicina átfedi a népi és a hivatásos szektort. Az idetartozó gyógyítók számos csoportot képviselnek, így van köztük akupunktúrát, homeopátiát végző, gerincmasszírozó, csontkovács, herbalista, temészetgyógyász, spirituális gyógyító, hipnotizőr, masszázsterápiát végző és meditáció szakértő. Az egészségügyi ellátás egy részeként, ezek népszerűsége rohamosan növekszik. 1981-ben, pl Hollandiában a becslések szerint a lakosság 3,8 %-a fordult az alternatív medicinához, míg ez a szám 1987-ben 5,2 %-ra emelkedett. Németországban több ezer Heilpraktiker- olyan természetgyógyász, aki “temészetkúrát” és hidroterápiát végez - végez akupunktúrát, herbaterápiát és hátmasszázst is. Az USA-ban, Eisenberg és mtsainak becslése szerint, 1990-ben a

lakosságból majdnem minden harmadik ember használt valamilyen “nem konvencionális” orvosi beavatkozást, legtöbbször hátfájdalom (36 %), fejfájás (27 %), krónikus fájdalom (26 %) és rák vagy más daganat (24) előfordulása esetén. A leggyakrabban használt kezelési mód a relaxációs terápiák valamilyen formája, a chiropraxis és a masszázs volt. A legtöbb esetben (89 %-ban) a betegek orvosaik ajánlása nélkül fordultak az ilyen gyógyítókhoz, és 72 %-uk soha nem mondta ezt meg az orvosnak. A betegek kifizettek kb. 10,8 billió dollárt az ilyen terápiákért, míg a kórházi látogatásokért összesen 12,8 billiót fizettek. A legtöbb nem konvencionális ellátásért folyamodó beteg a 25 és 49 évesek közül került ki, de valamennyi szocio-demográfiai csoportot képviselték. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 28 A HIVATÁSOS SZEKTOR Ez a szektor a szervezett, jogilag szabályozott gyógyító szakmákat foglalja magába, mint modern nyugati

tudományos orvoslást, ami allopátiaként vagy biomedicinaként is ismert. Ez nemcsak a különböző típusú és szakképzettségű orvosokat jelenti, hanem a nyilvántartott para-medicinális szakmákhoz tartozókat, így az ápolókat, szülészeket és gyógytornászokat is. A legtöbb országban, a tudományos orvoslás képezi a hivatásos szektor alapját, de Kleinmann megjegyzése szerint, a hagyományos orvosi rendszer is hivatásossá válhat bizonyos mértékben; például ez történt Indiában az ayurvedikus és junani gyógyítást oktató orvosi iskolákkal, amelyek állami támogatásban részesülnek. Az idetartozó orvosok magasabb szociális helyzetet élveznek, nagyobb a jövedelmük, és egyértelműebbek a jogaik és kötelességeik, mint a más típusú gyógyítók esetében. Megvan a felhatalmazásuk, hogy kikérdezzék és megvizsgálják a betegeket, előírjanak erős hatású és néha veszélyes gyógymódokat vagy gyógyszereket, megfosszanak egyes

embereket a szabadságuktól - és kórházakba zárják őket - ha pszichotikusnak vagy fertőző betegnek tartják őket. A kórházban, az orvosoknak joga van a szorosan kontrollálni a betegek étrendjét, viselkedését, alvási szokását és gyógyszerelését, valamint különböző vizsgálatokat kezdeményezni, például biopsziákat, röntgen vizsgálatokat, vagy vérvételt. Az orvosok pácienseiket elláthatják különböző jelzőkkel (gyakran állandókkal), így tarthatják őket betegnek, gyógyíthatatlannak, szimulánsnak, hypochondernek, vagy - “teljesen gyógyultnak” - de véleményük gyakran eltér a beteg véleményétől. Ezek a jelzők lényeges hatásokat fejthetnek ki szociálisan (megerősítik a beteget a beteg szerepben) és anyagilag (befolyásolják az egészségügyi biztosításból vagy a nyugdíjból származó jövedelmet) egyaránt. AZ ORVOSI RENDSZER A különböző típusú társadalmak meghatározó ideológiájuktól függően -

kapitalista, jóléti, szocialista vagy kommunista - különböző típusú orvosi rendszereket, és az egészségről-betegségekről alkotott különböző szemléletmódokat hoznak létre. Az egyik társadalom például úgy vélheti, hogy az állampolgároknak joga van az ingyenes (vagy legalábbis a relatíven olcsó) egészségügyi ellátáshoz, vagy ezt csak a szegények és az öregek jogának tartja, míg egy másik az egészségügyi ellátást úgy tarthatja, mint egy árucikket, amelyet az, akinek megvan a rávalója, megvásárolhat. Az USÁ-ban és Nagy-Britanniában az egészségügyi rendszer kritikái arra mutattak rá, hogy a hivatásos szektor belső szervezettsége tükrözi a társadalomban meglévő alapvető egyenlőtlenségeket, különösen nem, szociális osztály és etnikai származás vonatkozásában. A szektorban dolgozó személyek ugyanúgy hierarchiába rendeződnek, mint a szélesebb társadalom szociális rétegei. A nyugati egészségügyi

rendszerek kritikái közé tartozik Illich véleménye is, aki úgy gondolja, hogy a magas technikát használó modern medicina egyre veszélyesébbé válik a lakosság egészségi állapotára nézve, mivel csökkenti a lakosok autonómiáját, az orvosi szakmától függővé teszi őket, és rombolja egészségüket a gyógyszerek mellékhatásaival és a sebészi beavatkozásokkal. Ráadásul, az egészségügyi rendszer szimbiotikus kapcsolatban van a gyógyszerek és az egészségügyben használt műszerek gyártóival, és ez a kapcsolat nem feltétlenül szolgálja a betegek érdekeit. Illich-hez hasonlóan, az egészségügyi rendszer más kritizálói is fenntartják azt a véleményüket, hogy a modern medicina, a mikroorganizmusok kontrollálásához hasonlóan, megpróbálja ellenőrzése alatt tartani a lakosság viselkedését, különösen a deviáns viselkedések “medikalizációjával” (betegségként való értékelésével), és az emberi életciklusnak

számos normális szakaszát is. Bármilyen egészségügyi rendszer megértéséhez, tehát, mindig figyelembe kell venni az adott társadalom alapvető értékeit, ideológiáját, politikai szerkezetét és közgazdasági rendszerét. Ilyen AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 29 értelemben, az egészségügyi ellátás hivatásos szektora - a másik két szektorhoz hasonlóan - bizonyos mértékig mindig “kultúrához-kötött”. AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK ÖSSZEHASONLÍTÁSA A nyugati típusú orvoslás fent említett kultúrához-kötöttségét a különböző gazdasági fejlettségű nyugati társadalmak egészségügyi rendszerének összehasonlításával lehet jól illusztrálni. Bár a nyugati medicina egyetemesnek tartja magát, számos tanulmány igazolta, hogy jelentős különbségek vannak a felállított diagnózisok, a javasolt kezelési módok típusában a különböző nyugati országok egészségügyi rendszere között. Ha közelebbről megvizsgáljuk ezeket az

észlelésben, diagnózis felállításban, a betegségek elnevezésben és kezelésében tapasztalt országonkénti különbségeket, felismerhetünk néhány olyan kulturális értéket, amelyek felelősek lehetnek ezekért a különbségekért. Payer, például, megvizsgálta az USA, Franciaország, Németország és Nagy-Britannia egészségügyi rendszerét. Tanulmányában leírt néhány olyan diagnosztikai kategóriát, amelynek nem volt igazi megfelelője a többi országban - ilyen volt pl.a franciáknál használt crise de foie és a spmaphylia, a németeknél ismert Herzinsuffizienz és a Kreislaufkollaps, vagy az angoloknál használt chillblains vagy “hólyag problémák”. A különbségek megértéséhez a szerző összehasonlított néhány orvosi hiedelmeket és gyakorlatokat az adott országok alapvető kulturális értékeivel. Az USÁ-ban, például, kapcsolatot vélt felfedezni a coronaria bypass műtétek magas száma és műtéti típusa és aközött az

amerikai nézet között, hogy az emberi testet egy javítható “masinának” tartják - amely rendszeres időközönként “szervizelésre” szorul, vagy “kimerül”. Az amerikai orvosok szemléletét a szerző úgy írja le, hogy “agresszív” módon, és “meg tudom oldani” alapgondolattal közelíti meg a betegségeket, és ez az uralkodó amerikai ideológia részét képezi: “Az amerikaiak nemcsak akarnak valamit csinálni, hanem azt gyorsan akarják megcsinálni, és ha nem tudják, könnyen frusztrálnak érzik magukat”. Eredményképpen, az amerikai orvosok több diagnosztikai tesztet végeznek el a betegeiken, gyakrabban hajtanak végre sebészi beavatkozásokat, mint a három másik vizsgált ország orvosai. Payer szerint, az amerikai orvosok sokszor tartózkodnak a gyógyszeres kezelésektől és agresszívebb kezelési formákat részesítenek előnyben, és ha gyógyszereket használnak, általában nagyobb dózisokban alkalmazzák őket, mint európai

kollegáik. A pszichiátriában, például, az USÁ-ban néhány gyógyszerből a más országokban használt adagok közel tízszeresét rendelik. Az amerikai orvosok ilyen szemléletének több oka is van, köztük a szolgáltatásaikért kapott fizetés rendszere, és a szakmai műhibáktól való félelmük. A három európai országból származó orvosokhoz hasonlóan, azonban, a társadalmuk alapértékei azok, amik döntően befolyásolják azt, ahogyan az egészségről-betegségről és a betegségek kezeléséről vélekednek. AZ ORVOSI HIVATÁS Az egészségügyi rendszeren belül, az orvoslást gyakorlók egy elkülönült csoportot képeznek, amelynek megvan a saját értékrendje, elképzelései, a betegségekről alkotott teóriája, és viselkedési szabályai, valamint a gyógyító szerepekbe való hierarchikus szerveződése; ennek a csoportnak ezért szociális és kulturális aspektusai egyaránt vannak. Ez úgy tekinthető ezért - a jogászok, az építészek

és a mérnökhöz csoportjához hasonlóan - mint hivatás. Foster és Anderson úgy definiálja a hivatást, mint egy olyan valami, “ami speciális tudásanyagon alapul vagy akörül szerveződik, a tudásanyag nehezen sajátítható el, és képzett alkalmazók kezében találkozik a kliensek igényeivel, és azokat szolgálja”. AZ ORVOSI HIVATÁS: 1. Orvos-centrikus: az orvos- és nem pedig a beteg- határozza meg a beteg problémájának természetét és határait; a diagnosztikai és intellektuális képességeket a kommunikációs készségnél többre értékelik; az egészségügyi ellátás egységei, mint pl. az orvosi rendelők, általában az orvosok kényelme szerint helyezkednek el, gyakran távol a betegeik otthonától. 2. Szakorvos-orientált: a specialistáknak az általános orvosoknál magasabb a presztizsük és a keresetük. 3. Bizonyítvány-orientált: azokat, akiknek magasabb a képzettségük (az erről szóló igazolások alapján) előbbre

léphetnek az orvosi hierarchiában, és azt tartják róluk, hogy nagyobb klinikai gyakorlattal és tudással rendelkeznek. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 30 4. Memórián-alapuló: az emlékezés bravúrjait (orvosi tényekkel, esetekkel, gyógyszerekkel és felfedezésekkel, stb. kapcsolatban) előléptetéssel és a kollegák elismerésével jutalmazzák 5. Egyedi eset-centrikus: az orvosi döntéseket a betegség egyedi esetére vonatkozóan hozzák, és azok a korábbi klinikai esetek összegyűjtött leírásán alapulnak. 6. Eredmény-központú: az orvosok klinikai készségének értékelését úgy mérik, hogy milyen hatást fejtenek ki a beteg mérhető biológiai folyamataira (pl. vérnyomásának a csökkentésére) Számos nyugati országban a hivatásos szektorhoz általános orvosok és családorvosok is tartoznak, akik - a kórházi orvosoktól eltérően - szoros kapcsolatban állnak a közösséggel. Van néhány hasonlóság ezek között az orvosok (és

ápolók) és a népi gyógyítók között, elsősorban az, hogy jól ismerik a helyi viszonyokat, és az egészségi állapot szociális, családi és pszichológiai vonatkozásait, mégha gyógyító tevékenységük eltérő alapelveken nyugszik is. A KÓRHÁZ A legtöbb országban, a tudományos orvoslás fő intézeti hálózatát a kórházak képezik. A mindennapi és a népi szektortól eltérően, a beteg embert az egyéni krízisek alkalmával kimozdítják családjából, elhatárolják barátaitól és a közösségétől. A kórházban a betegeket alávetik a “deperszonalizáció” standardizált rituáléjának, és a betegeket az ismeretlenekből álló kórtermek számozott eseteivé alakítják. Fizikai betegségük kap hangsúlyt, és az otthoni körülményeiknek, vallásuknak, szociális kapcsolataiknak, erkölcsi véleményüknek, vagy ezek egészségi állapotra gyakorolt hatásának csak minimális figyelmet szentelnek. A kórházak specializációja

biztosítja, hogy a betegeket osztályozzák, és koruk (felnőttek, gyerekek, idősek), nemük (férfi, női), állapotuk (belgyógyászati, sebészi vagy más beavatkozást igénylő), a betegség által érintett szerv (gasztroenterológia, szemészet, bőrgyógyászat), és a betegség súlyossága (intenzív osztályok, baleseti és sürgősségi ellátás) szerint különböző kórtermekbe csoportosítsák. Az azonos nemű és korcsoportba tartozó betegek gyakran kerülnek azonos kórtermekbe. A betegeket megfosztják szociális identitásuktól és egyéniségüktől, és egyforma pizsamákba, hálóingekbe vagy szabadidőruhákba öltöztetik őket. Veszítenek a saját testük felett gyakorolt kontrolljukból, személyes terükből, magánéletük intimitásából, viselkedésük, étrendjük és idejük beosztásának függetlenségéből. A betegek távol vannak a család és a közösség folyamatos érzelmi támogatásától, és olyan személyzet látja el őket, akiket

korábban sohasem láttak. A kórházakban az egészségügyi személyzet - orvosok, ápolók, és asszisztensek - és a betegek közti kapcsolatot döntően a távolságtartás, a formalitás, a rövid beszélgetések, és gyakran a szakmai zsargon használata jellemzi. A KÓRHÁZ MINT MIKROKULTÚRA A kórházakat az antropológusok, mint pl. Goffman, úgy írják le, mint “kis közösségeket”, melyek mindegyike saját “kultúrával” rendelkezik: a viselkedésről, a tradíciókról, a rituálékról, a hierarchiáról és még a nyelvhasználatról is kialakított hallgatólagos vagy kimondott szabályokkal. A kórházat, mint intézményt is jelentősen befolyásolják a kulturális, szociális és gazdasági tényezők egyedi és országos szinten egyaránt. A kórház , mint: 1. Menedékhely - “menedékház” azok számára (ahogy ez a középkorban is történt), akik képtelenek a külvilággal kooperálni, mentális vagy fizikális megbetegedésük vagy idős

koruk miatt. 2. Üzem - egy olyan ipari létesítmény, amely “gyógyult embereket” gyárt a bekerülő “beteg emberekből” álló nyersanyagból. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 31 3. Üzlet - , amelynek az a célja, hogy (elsősorban a magán és a egyesületi kézben van) az egészségügyi ellátásból maximális haszonra tegyen szert. 4. Templom - , amelyet egy meghatározott kozmológiának (pl az ayurvédának) vagy gyógyító hagyománynak, vagy a Tudomány által a betegségek és a halál erőire gyakorolt transzcendentális hatásnak szentelnek. 5. Egyetem - , amely nemcsak az orvos- és ápolóképzést célozza, hanem a betegek erkölcsi eligazítását is. 6. Börtön - megvédi a társadalmat az “őrülteknek” tartottaktól, a disszidensektől, és a nagyon extravagánsoktól, ez utóbbiak akarata ellenére. 7. Város - , egy miniatűr világváros, amelynek minden osztály egy “városnegyed”, és amelynek önálló szervezeti rendszere,

bürokráciája, munkásosztálya, biztonsági szervezete, templomai és boltjai vannak, és amelynek lakóit az állandóan és akaratuktól függetlenül változó betegek alkotják. A TERÁPIÁS HÁLÓZATOK A beteggé váló emberek, akik már nem képesek magukon segíteni, eldöntik, hogy kihez fordulnak további segítségért a mindennapi, a népi és a hivatásos egészségügyi ellátás szektorából. Döntésüket befolyásolja az a környezet, amelyben élnek, így az is, hogy milyen típusú ellátás érhető el, kell-e az ellátásért fizetni, a beteg képes-e fizetni, és hogy milyen Magyarázó Modellt használ a beteg egészségi állapotának megértéséhez. Ez a modell, magyarázatot ad a betegségek etiológiájára, tüneteire, az általa okozott fizikai változásokra, a természetes lefolyására és a kezelésére. A fentiek alapján a beteg kiválasztja, hogy állapotának javításához milyen forrásokból van szüksége tanácsra és kezelésre. A

“megfázást” és az ehhez hasonló betegségeket általában a hozzátartozók kezelik, a természetfeletti betegségeket (mint a szellemek általi megszállottság”) a szent népi gyógyítók, és a “természeti” betegségeket - különösen, ha azok nagyon súlyosak- az orvosok. Ha, például, a betegséget erkölcsi félrelépésekért kapott isteni büntetésnek tartják, akkor, ahogy Snow leírja, “Az imádság és a bűnbánat és nem pedig a penicillin gyógyítja a bűnt”, bár a kettőt lehet egyszerre is használni: orvoshoz fordulnak a fizikai tünetek miatt, és egy hitgyógyítóhoz az okok kezeléséért. Így, a beteg emberek gyakran használják több különböző típusú gyógyító segítségét egyszerre vagy egymás után. A terápiás hálózatok középpontját a beteg emberek képezik az egészségügyi ellátás mindhárom szektorában. A tanács és a kezelés ennek a hálózatnak a láncszemein keresztül jut el a beteghez - a láncot a

család, a barátok, a szomszédok, a barátok barátai kezdik, és a szent vagy világi népi gyógyítókig és az orvosokig folytatódik. Még akkor is, ha a beteg kap tanácsot, ezt gyakran megbeszéli vagy értékelteti terápiás hálózatának más tagjaival, a saját tudásának vagy tapasztalatának fényében. Így a beteg ember nemcsak a különböző típusú gyógyítók között (mindennapi, hivatásos vagy népi) választ, hanem a diagnózisok és a tanácsok között is, aszerint, hogy számára melyiknek van értelme és melyiknek nincs. Az utóbbi esetben az eredmény a “nem-kooperáló” beteg lehet, vagy az, hogy a beteg a terápiás hálózat más részéhez fordul. A legtöbb önsegélyező csoport rendelkezik az alábbiak közül egy vagy több jellemzővel: 1. Információk és irányítás 2. Konzultálás és tanácsadás 3. Nyitott és szakmai képzés 4. Politikai és szociális aktivitás 5. Adománygyűjtés kutatásra vagy a szolgáltatásokra 6.

Szakmai irányítással történő gyógyító szolgálat 7. Kis csoportokban zajló kölcsönös segítés AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 32 A nem nyugati típusú társadalmakhoz hasonlóan az alternatív/kiegészítő gyógyítók a betegeket holisztikus nézőpontból közelítik meg, amely magába foglalja az egészségi állapot pszichológiai, szociális, erkölcsi és fizikai vetületét, és azt hangsúlyozzák, hogy az egészség egy egyensúlyi állapot A gyógynövények szakértői úgy értelmezik a betegségeket, mint az egészséget jellemző pszichológiai és mentális/emocionális egyensúly zavarát, és a szervezet saját gyógyító ereinek figyelembe vételével ennek az egyensúlynak a visszaállítására törkekszenek. Az egészség több, mint a fájdalom vagy más panaszok hiánya. A jó egészség dinamikus egyensúlyt jelent a körülöttünk élő egyénekkel, barátainkkal, családtagjainkkal és azzal a környezettel, amelyben élünk és dolgozunk.

AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 33 Orvos - beteg interakciók Az orvosok és betegeik, még azonos szociális és kulturális háttér esetén is, nagyon különbözően értelmezik az egészséget és a betegséget. Szemléletük rendkívül eltérő alapokon nyugszik, eltér indoklási rendszereiben és a gyógykezelés hatékonyságának megítélésében is. A modern tudományos orvoslás gyakorlói olyan elkülönült csoportot képeznek, amelynek saját értékrendje, betegség teóriái és viselkedési szabályzata, valamint meghatározott szerepek hierarchiájára épülő rendszere van. Az orvosi szakma sajátos világszemlélettel rendelkező gyógyító “szubkultúrának” tekinthető. Az orvosképzés során, a medikusok a “kultúrateremtés” egy formáján mennek keresztül, melynek során az egészségi állapotról fokozatosan kialakítanak egy olyan szemléletet, amely egész szakmai pályafutásukon végigkíséri őket. Az orvosi szemlélet néhány alapelve a

következőképpen fogalmazható meg: 1. Tudományos racionalitás 2. Az objektív, számszerű mérések előtérbe helyezése 3. A fizikokémiai adatok hangsúlyozása 4. Test-lélek dualizmus 5. A “betegségek” elkülönült entitásként való értékelése 6. A problémák leszűkítése (redukciója) 7. Az individuális beteg előtérbe helyezése a családdal és a közösséggel szemben Az orvoslás, mint a nyugati tudományok általában, tudományos racionalitáson alapul: ami azt jelenti, hogy minden feltételezésnek és hipotézisnek kipróbálhatónak és bizonyíthatónak kell lennie objektív, empirikus és kísérleti körülmények között. A klinikai “tények” a vizsgálók közti konszenzus alapján jönnek létre, és bizonyos közösen elfogadott szabályoknak megfelelően végzett mérések eredményeit tükrözik. A szabályok alapjául szolgáló feltevéseket - amelyek meghatározzák, hogy milyen jelenséget kell keresni, hogyan kell azt

kimutatni és megmérni - konceptuális modellnek nevezik. Eisenberg megfogalmazása szerint, a modellek “a valóságalkotás eszközei, amelyekkel a jelenségek világának káosza értelmezhető”, és “alkalmazásuk során a modellek úgy működnek, hogy igazolják saját érvényességüket, mivel kizárják a használójuk által alkotott kereteken kívül eső jelenségeket.” A modern orvoslás “modellje” elsősorban a beteg fizikokémiai paramétereinek felderítésére és megmérésére irányul, és sokkal kisebb figyelmet szentel a nehezebben mérhető szociális és emocionális tényezőknek. Kleinman és mtsai megfogalmazása szerint, a modern nyugati orvosok klinikai valóságról alkotott szemlélete azon a feltevésen nyugszik, hogy “a biológiai szempontok alapvetőbbek, “valósabbak”, érdekesebbek és klinikailag szignifikánsabbak, mint a pszichológiai és szociokulturális vonatkozások”. A tünetek jelentése az élettani folyamatokhoz való

viszonyuk alapján alakul ki, ezeket a folyamatokat tartják ugyanis a tünetek referenciájának. Az orvos kulcsfeladatát a beteg panaszainak “dekódolása” jelenti, azaz a szimptómáknak a biológiai megfelelőjükhöz történő kapcsolása, ami alapján a betegség entitása felismerhető. VÁLTOZÁSOK A BIOMEDICÍNA GYAKORLATÁBAN Tradicionálisan, az orvosok először kikérdezték a beteg panaszait és a panaszok kialakulásának körülményeit (anamnézist vettek fel), majd megvizsgálták, hogy a betegen milyen objektív fizikai elváltozások találhatók (fizikális vizsgálatot végeztek). A modern medicina, azonban, a klinikai “tények” összegyűjtésére és mérésére egyre inkább a diagnosztikai technikákat használja. Ez a változás azt jelenti, hogy a diagnózis felállítás szubjektív módját (a beteg szubjektív panaszai, az orvos szubjektív értékelése a fizikai elváltozásokról) objektívnek tartott módszerek helyettesítik. AZ ORVOSI

ANTROPOLÓGIA 34 Napjainkban, a patológiai oki folyamatokat vérvizsgálatokkal, röntgenfelvételekkel, és más általában speciális laboratóriumokban és klinikákon végzett- vizsgálatokkal derítik fel. Az átalakulásnak az az egyik következménye, hogy az egészségi állapotot egyre inkább numerikusan mérik. Az egészséget vagy normalitást bizonyos fizikai és biokémiai paraméterek alapján határozzák meg. E szemlélet körében az orvos Engel szerint “a betegnek, mint személynek, mint emberi lénynek a tulajdonságait” figyelmen kívül hagyja, és a beteget az abnormális élettani paraméterek együttesévé redukálja. Ez a fogalmi dualizmus egészen Descartes-ig (XVII század) visszavezethető, aki az embert “testre” (a tudományok által tanulmányozandó részre) és “szellemre” vagy “lélekre” (a filozófia és a vallás által tanulmányozandó részre) osztotta. Napjainkban a “szellem” vizsgálata a pszichiáterek és

viselkedéskutatók kezébe került, míg a “test” - amit egyre inkább élő gépnek tekintenek - az orvosi kutatásra és annak diagnosztikai eszközeire van bízva; azaz a modern orvoslásban az alapvető dualizmus továbbra is fennáll. Az orvosi modell nagy mértékben kötődik a kultúrához, és a környezetétől függően rendkívül változatos formában jelenik meg. Még ugyanabban a társadalomban is jelentős szemléletbeni különbségek vannak a különböző orvosi szakágak képviselői között: így például a sebészek, a pszichiáterek, a járványtan és a közegészségtan szakemberei között. A modern tudományos orvoslást tanult orvos, ráadásul, a diagnózis felállítása során általában különböző szemléletek és modellek egész sorát használja fel, amelyek mindegyike speciális szempontból vizsgálja a problémát. Goods megállapítása szerint, “minden orvos vagy orvosi szakterület a betegségek értelmezési modelljeinek egész

repertoire-jával rendelkezik - biokémiai, immunológiai, vírustani, genetikai, környezeti, pszichodinamikai, családi interakciókra vonatkozó, stb. szemléletű modellekkel-”, és ezek mind jellegzetes szempontok alapján vizsgálják a betegségeket. Szakterületen belüli pszichiátriai modellek: 1. Az organikus modell, amely az agy fizikai és biokémiai elváltozásait hangsúlyozza 2. A pszichodinamikai modell, amely fejlődésbeni és tapasztalati tényezőket helyez a központba. 3. A viselkedési modell, amely szerint a pszichózist a környezeti tényezők véletlenszerű kombinációja tartja fenn. 4. A szociális modell, amely a szerepjáték zavarait helyezi a középpontba AZ ORVOS-BETEG KONZULTÁCIÓ Az orvos-beteg kapcsolatot mégis három szempontból lehet vizsgálni: 1. Miért fordulnak (vagy nem fordulnak) az emberek orvoshoz, ha megbetegszenek? 2. Mi történik az orvossal való találkozáskor? 3. Mi történik az orvoshoz fordulás után Az orvos

fordulásnak vagy nem fordulásnak az oka 1. Az orvosi ellátás elérhetősége 2. A beteg fizetőképessége 3. A betegség házi és népi gyógymódokkal való kezelésének sikere vagy kudarca 4. A beteg véleménye az állapotáról 5. A beteg állapotáról a környezete által alkotott vélemény Zola rámutatott, hogy ez az “abnormálisnak” tartás függ attól, hogy milyen gyakori az állapot az adott társadalomban, valamint attól, hogy mennyiben felel meg a társadalom vagy csoport értékeinek. Másrészt, a tüneteknek és kórjeleknek meg kell egyezniük azokkal, amelyeket a társadalom a betegségre jellemzőnek tart, hogy így a beteg együttérző figyelmet és megfelelő orvosi ellátást kapjon. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA RESTRIKTÍV ÉS GENERALIZÁLÓ 35 TÍPUSOK A testi panaszok felismerésének és elmondásának két módja fordult elő: a betegek “restriktív” vagy “generalizáló” típushoz tartoztak. Az első típus az írek, a második

pedig az olaszok között volt jellemző. Restriktív: Az írek a speciális fizikai funkciózavarra koncentráltak (például látási zavarra, vagy a szemhéj ptosisára), és annak csak közvetlen fizikai hatására figyeltek. Generalizáló: Az olaszok sokkal több tünetről panaszkodtak, és testük, megjelenésük, energiaszintjük, érzelmeik, stb. számos aspektusának egy “általánosabb működészavaráról” számoltak be; az ő felfogásuk szerint a fizikális tünetek (mint a látászavar) befolyásolták életmódjukat, szociális kapcsolataikat és munkájukat. Zola öt nem-fizikai okot határozott meg, amelyek résztvesznek az orvoshoz fordulás “kiváltásában”: 1. Interperszonális krízis 2. Az emberi kapcsolatokra gyakorolt hatás felismerése 3. “Szankcionálás”: ami azt jelenti, hogy egy egyén elhatározza, hogy más (a beteg) számára keres orvosi segítséget. 4. A munkaképességre vagy fizikai teljesítőképességre gyakorolt hatás

felismerése 5. Külső határidő felállítása (Ha három nap alatt nem leszek jobban, akkor elmegyek orvoshoz). Az első két minta, ami a tünetekre irányítja a figyelmet, és azt jelzi, hogy “valami nincs rendben a beteg mindennapi életében”, az olaszok között volt gyakori. A harmadik típus az írek között fordult gyakran elő, és a betegség szociális dimenzióit fogalmazta meg (“Ugyan én inkább sorsukra hagyom a dolgokat, de a feleségem nem, s a nyaralásunk első napján azt mondta: “Miért nem mész el, és hozatod rendbe magad?” Így elmentem”); a funkcionális (4.) definíció az írek és az anglo-szaxon csoportokban egyaránt gyakori volt (Blaxter és Peterson11 tanulmánya is hasonló eredményt adott). Az 5. típus pedig egyforma gyakran fordult elő mindhárom csoportban Az orvoshoz fordulás inkább a szocio-kulturális tényezőktől függ, pl. a szélesebb értelemben vett “egészség” definíciótól, mint magától a betegség

súlyosságától. Apple annak veszélyeire figyelmeztet, hogy bizonyos tüneteket csak akkor tartanak “betegségnek”, ha azok már zavarják az egyén mindennapi életét, s nem azok megjelenésekor. Ez azt jelenti, hogy az olyan alattomos állapotok, mint a szívbetegségek, a magas vérnyomás, a rák vagy a HIV fertőzés, nem számítanak “abnormálisnak” addig míg a beteg képes mindennapi életének zavartalan folytatására. Az orvoshoz fordulás késlekedésének egyéb okaira egy a bostoni Massachusetts General Hospital -ban végzett vizsgálat derített fényt:. Hackett és mtsai 55 563 betegen vizsgálták, hogy a rákos megbetegedés első jeleinek megjelenése és az orvoshoz fordulás között mennyi idő telt el. A betegeknek csak 33,7 %-a volt “gyorsan reagáló”, aki az első négy héten belül orvoshoz fordult, kétharmada azonban egy hónapnál többet várt; 8 %-uk nem fordult orvoshoz, egész addig, amikor már képtelen volt magát ellátni, csak

ekkor “engedtek családjuk vagy a közösség nyomásának, és fordultak orvoshoz”. Az emocionális tényezők fontos szerepet játszottak: azok az emberek, akik jobban féltek a rák diagnózistól, többet késlekedtek az orvoshoz fordulással, mint a kevésbé aggódóak, és a szerzők azt feltételezték, hogy a késlekedés hátterében a fatális diagnózis megismerésétől való menekvési szándék állhatott. A betegségnek adott név szintén befolyásolta a késlekedés időtartamát: ha nyíltan “ráknak” nevezték, a betegek hamarább mentek orvoshoz. Általában, a magasabb szocio-ekonómiai csoportba tartozók rövidebb időt vártak, mint az alacsonyabb csoportokból származók, bár kevés bizonyíték van arra, hogy “ez a különbség a rák ellenes kampányoknak köszönhető”. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 36 A BETEGSÉG PREZENTÁCIÓJA A különböző szociális és kulturális csoportok egymástól eltérő panasznyelvet használnak arra, hogy

szenvedésüket mások számára, így orvosaiknak is, kifejezzék. Az az orvos, aki nem képes ezt a kifejezésrendszert - ami lehet verbális és non-verbális, szomatikus és pszichológiai - dekódolni, annak a veszélynek van kitéve, hogy rossz diagnózist állít fel és nem megfelelő terápiát alkalmaz. Zborowski hasonló eredményre jutott, amikor azt vizsgálta, hogy hogyan reagálnak a fájdalomra a New York-ban élő ír, zsidó és olasz származású betegek; és azt találta, hogy “a panasz nyelve” minél emocionálisabb volt, annál valószínűbben tartották a beteget “neurotikusnak” vagy “túlzottan emocionálisnak”. A betegség “előadását” az orvosoktól és a különböző médiákból is tanulni lehet, különösen, ha krónikus betegségről van szó. A krónikus betegek megtanulják bemutatni azt a “jellemző” klinikai képet, amit az orvos keres. Az orvosképzés stresszhatásai számos átmeneti tünetet okozhatnak a medikusokban, és

a “korábban normálisnak tartott diffúz, bizonytalan panaszok egy újonnan tanult betegség összefüggéseiben átértelmeződnek”. Ez az értelmezés pedig befolyásolhatja a tüneteik formálását és előadását. Ez a jelenség az orvos szakma során tanult “panasznyelvnek” egy példája -egy olyan szituáció, ami egyre gyakoribbá válik. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT PROBLÉMÁI A klinikai konzultáció, ahogy Kleinman írja, a laikus és az orvosi Magyarázó Modellek közti tranzakció - bár úgy is értelmezhető, mint két olyan fél közti tranzakció, akik között erőbeni különbségek vannak szociális és szimbolikus értelemben egyaránt. Ez az erőkülönség gyökerezhet szociális osztálybeli, etnikai, kor és nembeli különbségekben, és erőteljesen Befolyásolja az orvosi konzultáció kimenetelét. A konzultációt rituális és szimbolikus elemek is jellemzik, a nyilvánvaló funkciói a következők: 1. A beteg verbális és non-verbális

eszközökkel előadja a “baját” 2. Megtörténik ezeknek a diffúz tüneteknek és kórjeleknek az orvostudomány által ismert patológiai jelenséggé való átalakítása, azaz a “bajnak” “kórfolyamattá” váltása. 3. Olyan kezelés előírása történik, amely a beteg és az orvos számára egyaránt elfogadható A konzultáció számos kevésbé nyilvánvaló funkciójával, különösen a szociális irányításhoz kapcsolódókkal, az előző fejezetben már foglalkoztunk. Az orvossal való konzultáció eredményességéhez az szükséges, hogy a két fél között egyetértés, konszenzus alakuljon ki az állapot okát, diagnózisát, az érintett pszichológiai folyamatokat, a prognózist és az optimális kezelést illetően. A MAGYARÁZÓ MODELLEK ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGE Az orvosi és laikus modellek jelentős mértékben különbözhetnek egymástól abban, ahogy egy aktuális megbetegedést, főként annak okát, diagnózisát és megfelelő

kezelését értelmezik. A KEZELÉS PROBLÉMÁI A betegek csak akkor fogadják el a kezelési tervet, ha annak értelme van saját Magyarázó Modelljükben. A kezelés módjával és céljával kapcsolatos konszenzus legalább annyira fontos, mint a diagnózissal kapcsolatban elért egyetértés. Ez különösen akkor érvényes, ha a kezelés során kellemetlen fizikai élmények vagy mellékhatások léphetnek fel - amikor a terápia egy átmeneti “betegséget” vált ki. A “non-compliance” (együttműködési zavar) jelenségét Angliában 30 %-ra vagy még többre becsülik. Waters és mtsai által végzett egyik felmérésben a betegek a családorvosok által felírt 1611 recept 7 %-át meg sem mutatták gyógyszerésznek. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 37 A penicillint például “forró” gyógyszernek, és a reumatikus szívbetegségek (“hideg” betegség) megelőzésére megfelelőnek tartották. Ha azonban, valakinek hasmenése vagy székrekedése volt (amelyeket

“forró” betegségeknek tartottak), azonnal abbahagyta a penicillin szedését. A terhesség alatt is kerülték a “forró ételeket és gyógyszereket”, mert úgy gondolták, hogy ezek a magzatban olyan “forró” betegségeket váltanak ki, mint a kiütések, vagy a bőrpír, és mivel a vastartalmú tablettákat és a vitaminokat is “forrónak” tartották, gyakran megtagadták szedésüket. A “forrónak” tartott ételek és gyógyszerek kerülése a világ más országaiban is ismert jelenség. A kezelés vagy a gyógyszerelés hatékonyságát az orvos és a beteg gyakran eltérően értékeli. AZ ÖSSZEFÜGGÉSEK (KONTEXTUS) SZEREPE Az orvos-beteg megbeszélésének ,konzultációjának utolsónak említett, de nagyon fontos területe a konzultációnak az összefüggéseivel kapcsolatos. Az ilyen összefüggéseknek két olyan aspektusa van, amely lényeges szerepet játszik a konzultáció kimenetelének meghatározásában: 1. A korábbi tapasztalatok,

elvárások, kulturális feltételezések, magyarázó modellek és előítéletek (amelyek szociális, nemi, vallási és bőrszínbeli különbségeken alapulnak) belső kontextusa, amit mindkét fél “magával hoz” a megbeszélésre. 2. A külső kontextus, ami a konzultáció aktuális helyére (kórház, klinika, magánrendelő), és a két felet befolyásoló szélesebb értelemben vett szociális tényezőkre vonatkozik. Idetartozik a társadalom meghatározó ideológiai, vallási és gazdasági rendszere, valamint osztály szerinti, nemi vagy etnikai megoszlása - és valamennyi idetartozó tényező segít meghatározni, hogy kinek van hatalma és kinek nincs a konzultáció során. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT: A JAVÍTÁS STRATÉGIÁI Ebben a fejezetben kiemeltem néhány potencionális különbséget az egészség-betegség laikus és orvosi értelmezése között - a “betegség, baj” és a “betegség, mint szervi kórállapot” két modellje között - és

néhány olyan problémát, amihez ezek a különbségek vezetnek a konzultációk során. Öt fő stratégia javasolható a problémák megoldására: 1. A beteg megbetegedésének megértése A szervi elváltozás, a kórfolyamat keresése mellett az orvosnak állandóan figyelnie kell arra, hogy a beteg és a körülötte lévők mit gondolnak az állapot eredetéről, jelentőségéről és prognózisáról. A betegek és családtagjaik Magyarázó Modelljeit fel kell tárni annak a hét kérdésnek a segítségével, amelyeket korábban (. oldal) felsoroltunk Információkat kell gyűjteni a beteg kulturális, vallási és szociális hátteréről, anyagi helyzetéről, korábbi betegség élményeiről, reményeiről és félelmeiről, és ha lehetséges a szerencsétlenségekről alkotott általános elképzeléséről is, azért, hogy az egészségről-betegségről alkotott véleményét szélesebb összefüggéseiben is megérthessük. 2. A kommunikáció javítása Az

orvosoknak meg kell tanulniuk, hogy betegeik hogyan fejezik ki problémáikat (milyen “panasznyelvet” használnak), ami különösen fontos akkor, ha egy kulturálisan meghatározott népi betegséget panaszolnak. 3. Az önismeret fokozása A diagnózis felállítása és a kezelés előírása során az orvosnak tudatában kell lennie, hogy saját szociális és egyéni háttere - különösen kulturális, anyagi helyzete, neme, vallása, iskolázottsága, tapasztalatai, előítéletei és szakmai kapacitásai - szerepet játszik munkájában, és ennek ismerete befolyásolja (javítja vagy rontja) betegével való kapcsolatát és az orvosi ellátást eredményességét. Az AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 38 orvosok nemcsak az orvosi iskolák és az iskolák oktatott “betegség” szemlélet egyforma termékei, hanem felfogásuk egyéni, idioszinkratikus és kulturális elemeket is tartalmaz. 4. A beteg bajának és szervi betegségének együttes kezelése Az orvosi

gyógymódoknak nem szabad kizárólag a fizikai abnormalitásokkal és működészavarokkal foglalkozniuk; a “megbetegedés” számos dimenziója - emocionális, szociális, viselkedésbeni, vallási - is kezelendő olyan megfelelő magyarázatokkal és megerősítéssel, aminek értelme van a beteg és hozzátartozói számára. Ha szükséges, a kezelésbe be lehet vonni a pszichoterapeutát, konzultánsokat, papot, alternatív gyógymódot ajánló orvost, vagy szociális gondozót, önsegélyező csoportot, társadalmi szervezeteket, lakás vagy munkaközvetítőket , sőt bizonyos esetekben, a kulturálisan szentnek tartott népi gyógyítókat is. Ilyen módszerrel a beteg “bajának” minden aspektusa és minden “szervi elváltozása” kezelésre kerül. 5. Az összefüggések szerepének figyelembe vétele Különösen fontos, hogy az orvosok ismerjék és megértsék azokat a külső összefüggéseket, amelyek a betegség kialakulásában, megjelenésében és

prognózisában szerepet játszhatnak - mint például a szociális és gazdasági tényezőket (köztük a szegénység, a diszkrimináció, a rasszizmus, a munkanélküliség, túlnépesedés és a nemi szerepek), és a környezeti tényezőket (mint pl. a levegő, az ivóvíz szennyezettsége). Az összefüggések értékelése segítséget nyújt az orvos számára annak eldöntésében, hogy ki az igazi beteg, és hogy a diagnosztikus és terápiás tevékenységet a beteg egyénre, annak családjára, más közösségére vagy arra a szélesebb értelemben vett társadalomra kell-e koncentrálni, amelyben a beteg él. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 39 A SZERTARTÁS A szertartások minden emberi társadalom elengedhetetlen tartozékai - legyen e társadalom akár nagy, akár kicsi. A szertartás fontos része annak a viselkedéskészletnek, amellyel bármely szociális csoport felmagasztalja, fenntartja és megújítja azt a világot, amelyben él, s egyúttal része annak az

eszközrendszernek, amellyel kezelni tudja a veszélyeket, melyek e világot fenyegetik. MI A SZERTARTÁS Bármely szertartás kulcsjellegzetessége, hogy ez egyfajta repetitív (ismétléses) viselkedési forma, amelynek nincs nyilvánvaló gyakorlati következménye. Bizonyos esetekben egy repetitív viselkedési mintázatnak egyetlen eleme sem vezet valamilyen gyakorlati eredményhez - ez a helyzet például a magányos ima, vagy valamely vallási szabály követése esetében, vagy a monomániás kényszeres neurotikusok egyes cselekedeteinél. A nyilvános szertartásokat úgy határozta meg, mint az előírt és repetitív ünnepélyes viselkedésnek azokat az aspektusait - vagyis bizonyos szokásoknak azokat az aspektusait -, melyeknek nincsenek közvetlen gyakorlati következményei, és amelyek szimbolikusak. Egy szociális környezetben a szertartások kifejezik és egyben megerősítik az adott társadalom bizonyos alapvető értékeit, mindenekelőtt azokat, amelyek az

embernek az emberrel, az embernek a természettel, és az embernek a természetfeletti világgal való kapcsolatát érintik, olyan kapcsolatokat tehát, amelyek lényegiek bármely emberi csoport működése számára. Turner: a szertartás azon viszonyok periodikusan ismételt megerősítése, melyeknek a keretei között kell a meghatározott kultúrához tartozó egyének egymással összefüggő cselekvéseinek végbemennie ahhoz, hogy egy koherens társadalmi létezésmód fennállásáról beszélhessünk. A szertartás két funkciója: egy expresszív (kifejező) és egy kreatív (alkotó, teremtő) funkciót. Expresszív aspektusában a szertartás bizonyos kulcsértékeket és kulturális orientációkat ábrázol szimbolikus alakban és az alapvető értékeket drámai formában fejezi ki, és kommunikálja ezeket mind a résztvevők, mind a nézők számára. Leach : a szertartás rendelkezik bizonyos, a nyelvekre jellemző tulajdonságokkal, s azokhoz hasonlóan csak egy

meghatározott kulturális kontextusban érthető meg, és csak azok által, akik képesek jelentését dekódolni. Turner: a szertartás aktuálisan megalkotja, vagy újraalkotja azokat a kategóriákat, melyeknek közvetítésével az ember felfogja a valóságot - a társadalmi szerkezet alapjául szolgáló axiómákat, valamint a természeti és az erkölcsi rend törvényeit A SZERTARTÁS SZIMBÓLUMAI A szertartás említett két funkcióját szimbólumok alkalmazásával érik el. Ezek bizonyos, a szertartásban használt szabványosított tárgyak, öltözékek, mozgások, gesztusok, szavak, hangok, énekek, zene és illatok - továbbá az a meghatározott rend, amelyben ezek megjelennek. Az írásbeliséget megelőző társadalmakban, a szertartások fontos funkciója a társadalomra vonatkozó információ tárolása és továbbadása; minden szertartás szimbólumok aggregátuma, mely a tradicionális tudás tárházaként működik. Turner minden szimbólumot egy

tárolási egységnek tekint, amelybe maximális mennyiségű információ van becsomagolva. Ez azért lehetséges, mert a rituális szimbólumok multi-vokálisak, azaz egyidejűleg sok dolgot reprezentálnak. Minden szimbólumot úgy tekinthetünk, mint egy sok-lapúra csiszolt emlékezetőrző eszközt, melyben az egyes kristálylapok a szertartást végző közösség kulturális rendszerén belül az értékek, normák, hitek, érzelmek, társadalmi szerepek és kapcsolatok meghatározott halmazának felelnek meg. Az alapértékeknek a ritus általi újbóli megerősítése különösen fontos veszélyhelyzet vagy elbizonytalanodás idején - amikor az emberek azt érzik, hogy világukat különféle bajok fenyegetik, például baleset, éhínség, háború, halál, súlyos belső konfliktusok, vagy betegség. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 40 Ahogy fentebb már említettük, a rituális szimbólumokat csak úgy lehet dekódolni, ha számításba vesszük azt a kontextust, amelyben

ezek megjelennek. Egy fehér köpeny például, ha kórházi környezetben viselik, az asszociációknak egészen más csoportját indítja el, mint a szupermarket eladójának fehér köpenye. Bár mindkettőt higiénés célzattal viselik, az a körülményrendszer, amelyben hordják őket, egy sor egyéb asszociációval egészíti ki ezt az összefüggést. A fehér köpeny, amelyet az orvos egy gyógyítási szituációban (kórházban vagy orvosi rendelőben) visel, felfogható rituális szimbólumként. Miközben a fehér köpeny rendelkezik egy technikai aspektussal - segít fenntartani a higiénét, valamint elkerülni a szennyeződést és a fertőzést ugyanakkor egy sor asszociációt hordoz. Az orvosi gyógyító tevékenységben részt vevők (az orvosok, az ápolók és a betegek) számára a fehér köpeny szimbolizálja vagy reprezentálja az orvosokhoz általánosságban asszociált jellegzetes tulajdonságok sorát. Tekintettel azonban a fehér köpenynek az

ápolók, a paramedikális személyzet és a technikai munkatársak körében való általánosan elterjedt használatára, szükség van olyan egyéb, kiegészítő szimbólumok alkalmazására, mint a sztetoszkóp, a személyi hívó, vagy a nevet feltüntető, meghatározott színű függőcímke, hogy a gyógyítási kontextusba bevont többi személy számára így váljék teljessé az üzenet. Így tehát az egyes orvos a maga gyógyítási szertartásaiban ugyanúgy alkalmazza az orvostudomány olyan, tekintélyt árasztó eszközeit, mint a fehér köpeny és a sztetoszkóp, ahogy a nemnyugati világban tevékenykedő gyógyító személy alkalmaz bizonyos vallásos szimbólumokat, vagy különböző készítményeket (például bizonyos növényeket, talizmánokat, jövendöléshez használt köveket, szent szövegeket, vagy szobrocskákat), melyek szintén hatalmas gyógyító erőket - isteneket, szellemeket, vagy ősöket - szimbolizálnak. A FEHÉR KÖPENY ÁLTAL

SZIMBOLIZIÁLT TARTALMAK Orvosi képzettség Jogosult orvosi gyakorlat folytatására Tagja az orvosi testületnek Felelősséggel tartozik egy szakmai szervezetnek A kívülálló számára nem hozzáférhető szakismeret letéteményese Jogosult arra, hogy: anamnézist vegyen fel tudomást szerezzen a beteg élete intim részleteiről megvizsgálja a beteg testét elrendelje egy sor vizsgálat elvégzését felírjon gyógyszereket, vagy elrendeljen egyéb kezeléseket az életre vagy halálra vonatkozó döntéseket hozzon egyes betegeket akaratuk ellenére is kórházba utaljon ellenőrizze a szakmai hierarchiában alatta állókat, például a pályakezdő orvosokat, az ápolókat, az orvostanhallgatókat A betegek gondozására és a szenvedés enyhítésére irányuló beállítottság Jól tájékozott a szakmai fogalmak és technika világában Megőrzi a rábízott titkokat Megbízhatóság és eredményesség Elfogulatlanság és szexuális tartózkodás

Tisztaság Tekintély és magas társadalmi státus Magas jövedelem Otthonosan mozog betegséggel, szenvedéssel és halállal terhes helyzetekben A rituális szimbólum olyan hídként működik, amelyik összeköti egymással az emberi élet fiziológiai és szociális fejlődési pontjait. Ezek a pontok: a születés, a pubertás, a házasság és a halál. A szimbólumok olyan integráló eszközök, amelyek - különösen a pubertásban összekapcsolják azokat a fiziológiai változásokat, amelyek mérséklés és szabályozás nélkül potenciálisan a társadalmat bomlasztó erők lehetnének, azokkal a törvényekkel és értékekkel, melyek segítenek a társadalmi együvé tartozás fenntartásában. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 41 Ahogy Turner megfogalmazza,az ember fiziológiájával, különösen a reprodukció fiziológiájával összefüggő hatalmas hajtóerők és érzelmi-indulati töltés a rituális folyamatban elvesztik antiszociális minőségüket és

hozzákapcsolódnak a normatív rend komponenseihez. A nyugati világban eltűnt számos olyan szertartás, amely korábban arra szolgált, hogy emlékezetessé tegye az élet olyan jelentős fordulópontjait, mint a születés, a pubertás, vagy a halál; ez azt jelenti, hogy ma ezeket, az életfolyamatban bekövetkező döntő fordulópontokat nem övezi olyan rituális szimbólumrendszer, amely az adott eseménynek a pusztán fiziológiai jelentőségén messze túlmutató jelentést adna. Ugyanakkor sok nem-nyugati társadalomban a fiziológiai változásokhoz társított szimbólumok e változásokat átfogóbb szociális, vagy kozmológiai eseményekkel kapcsolják össze: a terhesség például nemcsak egy testi esemény, hanem egyúttal a “nőnek” az “anya” státusába történő szociális átmenete is; a halál egy fizikai esemény, de egyes kultúrákban úgy tekintenek rá, mint az ősök társadalmába történő egyidejű megszületésre. . A SZERTARTÁS TÍPUSAI

Miközben a privát szertartásoknak igen sok típusa létezik, a nyilvános szertartásoknak három típusát különböztetik meg az antropológusok. 1. A KOZMIKUS KÖRFORGÁSHOZ FŰZŐDŐ VAGY NAPTÁRI SZERTARTÁSOK A naptári (meghatározott naptári időpontokhoz kötött) szertartások kiemelik és emlékezetessé teszik a kozmikus körforgás fordulópontjait - például az évszakok váltakozását -, az évnek olyan részekre való felosztottságát, mint a hónapok, a hetek vagy a napok, továbbá egyéb világi és vallási ünnepeket. A csoport identitása és világképe szimbolikus kapcsolatban áll a kozmikus körforgás eseményeivel, vagy e körforgás bizonyos kitüntetett pontjaival. Ezt példázzák az aratási ünnepek, a nyárközépi Szent János napi ünnepségek, az olyan szent napok, mint a karácsony, vagy a húsvét, vagy a megemlékezések olyan alkalmai, mint a hálaadás napja, vagy a háborús hősök emléknapja. Ezek a társadalmi események

általában az évszakok váltakozásához, vagy a hold, a nap, illetve az égitestek állásához kötődnek. Számos ilyen szertartásban az alkalmazott szimbólumok kapcsolatot teremtenek a szociális és a kozmológiai dimenzió között, és elősegítik a szociális szervezet és a társadalmi értékrend megerősítését és megújítását. 2. A SZOCIÁLIS ÁTMENET RÍTUSAI (RITES DE PASSAGE) A társadalmi átmenet szertartásai valamilyen formában minden társadalomban megtalálhatók. E szertartások összefüggésbe hozzák az emberi életciklusban bekövetkező változásokat az egyén társadalmi pozíciójának megváltozásával, azáltal, hogy az egyén életének fiziológiai aspektusait összekapcsolják a szociális vonatkozásokkal. Ezt példázzák a terhességhez, a születéshez, a serdüléshez, a menarche-hoz, a házasodáshoz, a temetéshez és a súlyos betegséghez fűződő szertartások. A szertartás mindezeken a fordulópontokon a személy

átmenetét jelzi az egyik állapotból a másikba. Leach az átmenet ezen szertartásainak eredetét abban az emberi hajlamban látja, amely szereti a dolgokat vagy a cselekvéseket kategóriákba osztályozni, melyek mindegyikének megvan a saját határa és elnevezése. A résztvevőket az a hiedelem hatja át, hogy a szertartás nélkül a változás valamiképpen nem tudna megvalósulni. A TÁRSADALMI ÁTMENET ÁLLOMÁSAI: ELKÜLÖNÍTÉS, ÁTMENET ÉS BEFOGADÁS. Az első szakaszban az egyén kimozdul normális társas életéből, és - különböző szokások és tabuk által - egy bizonyos (különböző esetekben különböző) időre elkülönítik. Miután az elkülönítés ideje alatt megvalósult a második állomás, vagyis az átalakulás, további szertartások hivatottak a harmadik állomás, a befogadás megünneplésére, ami által a személy - most már új társadalmi AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 42 szerepben - visszatért a normális társadalomba. Gyakran

ezt az utolsó állomást rituális fürdővel, vagy a szimbolikus megtisztulás egyéb szertartásaival teszik emlékezetessé. A BIOLÓGIAI ÉS A TÁRSADALMI HALÁLAzokról például, akiket életük hátralevő idejére intézményekbe - börtönbe, idősek otthonába, kórházi elfekvő osztályba, végső stádiumban lévők szeretetházába, értelmi fogyatékosok intézetébe zártak el, mindről elmondható, hogy jóval biológiai haláluk óráját megelőzően átestek a társadalmi halál egy formáján. Sok társadalomban a nyugdíjba vonulásnak, vagy a munkanélkülivé válásnak is hasonló hatása lehet, és ugyanígy hathat egy olyan súlyos betegség diagnosztizálása is, amilyen az AIDS, vagy a rák. A KÓRHÁZI ELHELYEZÉS SZERTARTÁSAI Sok gyógyítási szertartás egyidejűleg a társadalmi átmenet szertartása is, amely által a beteg személy egészséges személlyé alakul át. Ennek gyakran részét képezi a páciensnek a mindennapi életből való

visszavonulása, miközben bizonyos kezeléseket végeznek rajta és meghatározott tabuk betartására kötelezik. Ha a beteg meggyógyul, szertartásosan visszafogadják a normális társadalomba, de az átmenet ideje alatt a lábadozót különösen sebezhetőnek, s egyúttal a többiekre nézve veszélyesnek tekintik. A kórház bizonyos mértékig a társadalmi átmenet e szertartásai számára szolgáló keretnek tekinthető. A kórházba felvett betegek maguk mögött hagyják normális életüket, s egy limbo állapotba lépnek át, melyet a sebezhetőség és veszély érzete jellemez. Mint ahogy más intézmények, például a hadsereg, vagy a börtön esetében is történik, az egyének itt is átesnek egy standard belépési szertartáson, amelynek során megfosztják őket társadalmi identitásuk számos kellékétől. Eredeti ruházatukat le kell venniük, és helyette uniformizáltan pizsamába, vagy más hálóruhába öltöznek. A kórteremben egy számot kapnak,

és diagnosztizálandó és kezelésben részesítendő esetté alakulnak át. Ha meggyógyultak, visszakapják ruhájukat, és egy új társadalmi identitással, mint gyógyult, vagy egészségesebbé vált személyek, visszatérnek eredeti közösségükbe. A kórházi kezelés megvalósítja az elkülönítés, átmenet és befogadás három stádiumát. Fontos, hogy az orvosok ismerjék a kórházi ápolásnak ezeket a szociális aspektusait, és különösképpen tudatában legyenek annak a nyugtalanságnak és szorongásnak, amit a betegekben kétértelmű és a normálistól eltérő társadalmi státusuk kivált. 3. BALSZERENCSE ALKALMÁVAL VÉGZETT SZERTARTÁSOK Ezeket a szertartásokat általában baleset, súlyos betegség, vagy más váratlan kritikus helyzet, vagy balszerencsés esemény alkalmával szokták elvégezni. Loudon szerint az ilyen típusú szertartásnak két funkciója van: - egy manifeszt, nyilvánvaló funkciója (meghatározott problémák megoldása) -

egy latens, rejtett funkciójaegyes személyek közti, zavart szenvedett kapcsolatok helyreállítása. Számos kis létszámú, nem-iparosodott társadalomban a fentiek mellé még az a funkció is járul, hogy helyrehozzák az egész társadalmat és a természetfeletti világot érintő megzavart kapcsolatokat. A csoport egyik tagjának betegsége, különösen ha interperszonális konfliktus által kiváltott boszorkányságból vagy varázslatból származtatják, az egész csoport kohézióját és kontinuitását fenyegeti. A csoport érdekelt abban, hogy a betegség okát megtalálják és kiküszöböljék, és mind a betegségben szenvedő egyénnek (a varázslat áldozatának), mind az egész csoportnak helyreállítsák az egészségét. Mindez azt eredményezi, hogy az ilyen gyógyító szertartások rendszerint nyilvánosság előtt zajlanak le, éles ellentétben az orvos beteg konzultációkat Nyugaton jellemző négyszemközti és bizalmas jelleggel. E publikus

szertartások célja nyilvánvalóan az, hogy ember és ember között, ember és az istenei között, valamint ember és természet között helyreálljon a harmonikus kapcsolat. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 43 A balszerencsés események alkalmával végzett szertartásoknak rendszerint két, egymást követő fázisa van: az első fázis a szerencsétlenség okának diagnózisa vagy divinációja (sugallat általi felismerése), majd ezt követi a szerencsétlenség hatásainak kezelése és okának kiküszöbölése. Betegség esetén az első fázis fontos eleme a beteg személy állapotának az adott kultúra referenciakeretében mozgó megjelölése vagy azonosítása. Ez feltételezi, hogy a gyógyítónak, a betegnek és a nézőknek legyen valamilyen közös elképzelése arról, hogy milyen okok és mi módon idézték elő a kedvezőtlen állapotot, s annak mi a várható jellemző lefolyása és kimenetele. Ezzel ellentétes a nyugati orvoslás privát diagnózisa,

amelyik lényegében a beteg személy testi és lelki rendellenességeinek megállapítására korlátozódik; többnyire sem a páciens misztikus és vallásos hiteit, sem társadalmi kapcsolatait nem tekintik jelentősebb tényezőnek sem a diagnózis, sem a kezelés szempontjából. Ugyanakkor mindkét esetben fennáll egy átfedés az ilyen, váratlan bajoknál alkalmazott szertartások és a társadalmi átmenet rítusai között; legtöbbjük magával hozza a szenvedő egyén társadalmi identitásának változásait: az átmenetet a beteg személy státusából a gyógyult személy státusába - áthaladva a Van Gennep által leírt három szakaszon. A SZERTARTÁS TECHNIKAI ASPEKTUSAI Bármely formáját tekintjük is a gyógyító szertartásoknak, fontos hogy megkülönböztessük a rituális aspektust a tőle létezésében gyakran elválaszthatatlan gyakorlati vagy technikai aspektustól. A gyakorlatban a két aspektus elkülönítése nem abszolút: egy tisztán szent

célzatú szertartásnak például lehet olyan gyakorlati, technikai hatása, hogy maradandóan módosítja az emberek magatartását vagy érzelmi állapotát. A technikai aspektus gyakran összefonódik a rituálissal, és olyan gyakorlati technikákat ölel fel, mint gyógyszerek alkalmazása, sebészeti beavatkozások, inhalálás, masszázs, köpölyözés, injekciók beadása, csont-helyretétel, vagy pszichoterápia és bábáskodás. Fel kell tételeznünk, hogy még a legprimitívebb társadalmakban is, ahol a gyógyítás tisztán rituális aspektusa a legerősebb, a gyógyító tevékenységében annak is szerepe van, hogy éles szemű megfigyelésekkel rendelkezik a betegségek okairól és módjairól, van valamelyes ismerete az emberi természetről, és biztonságosan ural egyes színpadias eszközöket és gyakorlati technikákat. Az orvosi diagnosztizálás és kezelés a nyugati társadalmakban is egy rituális időben és rituális térben megy végbe - vagyis a

mindennapi élettől gondosan elkülönített időben és környezetben (például klinikai ambulancián, vagy orvosi rendelőben). Az ilyen színhelyen még a leginkább technikai jellegű kezelésekre is befolyása van a szertartásos légkörnek, amit a placebo hatás esete világosan szemléltet. Továbbá, amint azt Bálint is hangsúlyozta, ebben a környezetben a legfontosabb adható gyógyszer az orvos személyisége. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 44 A SZERTARTÁS FUNKCIÓI Pszichológiai funkciók Váratlanul bekövetkező bajok és betegségek esetén a szertartás standardizált eszközként szolgál arra, hogy magyarázatot adjunk az ismeretlenre és uralmat nyerjünk fölötte. A gyógyítási szertartás (és ugyanígy a kezelés) funkciójának része, hogy - a beteg kulturális horizontjával összhangban lévő fogalmakban - magyarázatot kell adni a betegségre. Vagyis a tünetek és jegyek kaotikus sokféleségét felismerhető, kulturálisan szentesített

állapottá kell átalakítani, ami lehet tüdőgyulladás vagy susto, aminek tehát meghatározott neve van, és ismertek az okai, a kezelése és a prognózisa. Pszichológiai értelemben ezért a diagnózis maga a kezelés egy formája: az ismeretlent ismertté alakítja át, és enyhíti a betegnek és családjának a bizonytalanságát és szorongását. Az előírt szertartások és tabuk követése legalább megnyugtat afelől, hogy minden lehetségest megtettek e kockázat minimalizálása érdekében. Egyes diagnosztikai szertartásokat a balszerencse vagy kudarc post hoc értelmezésére is használnak, ami által csökkentik a bűnösség vagy a felelősség érzetét. Például bizonyos közösségekben az olyan nőre, akinek nyomorék gyermeke született, azt lehet mondani, hogy terhessége ideje alatt egy ismeretlen személy megrontotta, s ezért a gyermek testi fogyatékossága nem az ő hibájából állt elő. Az olyan szélsőséges krízishelyzetekben, mint amilyen a

gyászeset, a szertartások standard viselkedési mintával szolgálnak, ami segít enyhíteni a bizonytalanság és veszteség érzetét. Mindenki tudja, mi a teendő, és hogyan kell viselkedni ilyen körülmények között, és ez helyreállítja az élet rendjének és folytonosságának érzetét. Skultans arra a feltételezésre jutott, hogy a hozzátartozójukat nemrég elveszítettek körében megnövekedett halálozási kockázatért részben a protektív szertartások e típusának az eltűnése is felelős lehet. Rámutat, hogy a modern angol középosztály körében, miközben egyes, közvetlenül a halál és a temetés idejéhez kapcsolódó szertartások megőrződtek abban, hogy a család összegyűlik és gyászruhát visel, szembetűnő a szertartások hiánya a gyász ezt követő szakaszában. Ebben a társadalmi közegben a gyász időszakában csak kis mértékben változik meg a viselkedés és a ruházat, a bánatot pedig gyakran patológiás állapotnak

tekintik, amit antidepresszánsokkal kell kezelni. A gyászszertartások, melyek ösztönzik a bánat emocionális kifejezésre juttatását, és pontosan meghatározzák, hogy mikor ér véget a gyászidőszak, határt szabnak a szélsőséges vagy patologikus gyászolás lehetőségének. A szertartások emellett a kellemetlen érzelmek kifejezésének és enyhítésének az eszközéül is szolgálnak; vagyis katartikus hatásuk van. SZOCIÁLIS FUNKCIÓK Különösen a kisméretű társadalmak esetében az interperszonális konfliktusok veszélyeztetik a csoport kohézióját. Azáltal, hogy e konfliktusokat betegségként kezeli, a csoport a bekövetkezett bajt felhasználhatja arra, hogy a konfliktust a nyilvánosság elé tárja, és nyilvánosan oldja meg. Ez az olyan társadalmak jellemző vonása, ahol a betegséget és egyéb bekövetkezett bajokat személyek közt érvényesülő rosszakarat - boszorkányság, varázslat - következményének tekintik. A betegség egy

időleges gyógyító közösséget is létrehoz a szenvedő körül, és a régi ellentétek, legalábbis az adott pillanatban, feledésbe merülnek. Minthogy a betegség emlékezteti a közösséget a halállal és hanyatlással szembeni saját sebezhetőségére, mind a balszerencséhez kapcsolódó szertartások, mind pedig az átmenet szertartásai (például a gyászszertartások) segítenek abban, hogy a csoport - egyik tagjának betegsége vagy halála után - újból megerősítse a maga folytonosságát és további megmaradását. A szertartások egy másik szociális funkciója azoknak az alapvető axiómáknak a megteremtése vagy megújítása, amelyeken a társadalom nyugszik. Többjelentésű szimbólumok alkalmazásával a szertartások dramatizálják ezeket az alapértékeket, és emlékeztetik rájuk az embereket. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 45 Turner véleménye szerint azt a módot, ahogy a társadalom él, felfoghatjuk úgy, mint a szertartás által ábrázolt

és megelevenített modell megkísérelt utánzását. Modell-jellegük következtében a szertartások a magatartást egy közösségibb forma irányába módosíthatják, és oldhatják az önérdek és a csoportérdek közti feszültségeket. PROTEKTÍV (VÉDELMEZŐ) FUNKCIÓK A betegséggel kapcsolatos szertartások a résztvevőket két módon védelmezhetik: pszichológiailag, vagy fizikailag. A rituális előírások megvédhetik a beteg vagy gyenge személyt az olyan testi veszedelmektől, mint a fertőzés. A terhességet, szülést és gyermekágyi időszakot övező szertartások némelyike például védelmezheti a nőt és az újszülöttet a fertőzési forrásoktól vagy sérülésektől, különösen ha e szabályok részét képezi a szokásos társadalmi élettől való visszavonulás. A beteg személy elkülönítése, mint a társadalmi átmenet szertartásának eleme, szintén korlátozhatja a fertőző betegségek elterjedését a közösségben - míg a

nyilvánosság előtt végzett gyógyítási szertartásnak ezzel pontosan ellenkező hatása lehet. Más protektív hatások adódnak a tisztító és megtisztulási szertartásokból, melyek, noha rituális rendeltetéssel végzik őket, szintén eltávolítják a szennyet és a baktériumokat, és elősegítik a fizikai tisztaságot. Ha Douglasnak igaza van abban, hogy az iparosodott világ eltávolodik a szertartásoktól, és széles körben tapasztalható a közös szimbólumokhoz való kötődés hiánya, akkor az egyén számára nehezebbé válhat a balszerencsével, a betegséggel, a halállal és az emberi életciklus fordulópontjaival való boldogulás. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 46 AZ ORVOS -BETEG KAPCSOLAT KITERJESZTÉSE MEDIKALIZÁCIÓ A medikalizáció fogalmát az utóbbi időben vetették fel a modern medicina kritikusai, mint például Illich, illetve orvosi szociológusok. Gabe és Calnan a következőképpen definiálják a medikalizáció fogalmát: “az a

mód, ahogy a modern medicina kiterjesztette illetékességét az utóbbi években, és mostanra számos olyan problémát ölel fel, amelyek korábban nem voltak az orvoslás körébe tartozó tárgyként definiálva”. Az orvoslás hatásköre ma a jelenségek széles körét öleli fel a női életciklus normális eseményeitől (mint a menstruáció, terhesség, gyermekszülés és a menopausa) az időskor, a boldogtalanság, a magány és a szociális izoláció problémájáig, sőt orvosi problémaként jelentkezik a nyomor vagy a munkanélküliség által előidézett egészségkárosodás is. Az orvosi szociológusok közül többen úgy vélik, hogy a modern medicina a társadalmi kontroll (különösen a nők élete feletti kontroll) egyik eszköze, amely függőséget teremt az orvosi tevékenységtől, és ezen keresztül a gyógyszeripartól és más iparágaktól is. A medikalizáció a szociálisan deviáns viselkedés kontrolljának eszközeként is felfogható. Amíg

például korábban azt a viselkedést, amely szembekerült a szociális normákkal, az ördögtől valónak tekintették, ma betegnek vagy őrültnek minősítjük. De talán a legfontosabb az, hogy a vallásos világnézet hanyatlása, amely az “egészséget” az univerzum morális modelljeként fogta fel, azt eredményezte, hogy az orvosi magyarázat behatolt az élet olyan területeire, amelyekkel foglalkozni korábban nem volt felhatalmazása. Az isteni büntetéssel sújtott “bűnös viselkedés” korábbi vallásos koncepcióját a rossz egészségi állapotot kiváltó “egészségtelen életmód” fogalma váltotta fel. Ezt a folyamatot természetesen a technológia és a tudomány (beleértve az orvostudományt is) kétségbevonhatatlan sikerei segítették elő, amelyek javították az élet kilátásait és minőségét. A medikalizáció összefügg a testnek gépezetként való felfogásával, amely végül is megfosztja szociális és kulturális kontextusától.

A medikalizáció erősödésének egy további lehetséges hátterét jelenti, amennyiben a férfiak egy része még mindig a”természet” reprezentánsának tekinti a nőt és fiziológiai folyamatait, olyasminek, ami ellenőrizhetetlen, kiszámíthatatlan és veszélyesen szennyező, az orvosi rituálék és az orvosi technika alkalmas eszköz lesz megzabolázására és “kulturálissá” tételére. MEDIKALIZÁCIÓ ÉS VALLÁSOS ÉRTÉKREND Számos nyugati társadalomban a szervezett egyházak száma csökken, és napjaink erkölcsi normáit a vallási fogalmak helyett orvosi fogalmakkal fejezik ki. Az orvoslás mindig több volt a tudományos elméletek és gyakorlatok rendszerénél: olyan szimbólumrendszert is jelentett, amely a szélesebb értelemben vett társadalom számos alapértékének, hiedelmének és erkölcsi szemléletének a megfogalmazására szolgált. Napjaink profánabb korában, az olyan vallási kifejezéseket, mint a “bűn” és az

“erkölcstelenség”, az “egészség” és a “betegség” kifejezések váltják fel. MEDIKALIZÁCIÓ ÉS A BIZTOSÍTÁS A legiparosodottabb társadalmakban idetartozó jelenség a biztosítási ipar növekedése. A biztosítók büntetik azokat az ügyfeleket, akik egészségtelen életmódot folytatnak (például dohányoznak vagy alkoholt fogyasztanak), és kártalanítják azokat, akiket valamilyen váratlan betegség, baleset vagy más szerencsétlenség ér, tehát átveszik az előző generációkban (és a világ más tájain manapság is) az egyház által ellátott funkciókat. Elképzelhető, hogy azokban a társadalmakban, amelyekben a szervezett egyház gyenge, a biztosítási rendszer (mint maga az egészségügyi rendszer is) egy racionális, profán reagálási módot nyújt az embereknek a szerencsétlenségekkel szemben, és csökkenti azok hatását. Az egészségügy szociális és szimbolikus szerepének a modern társadalmakban tapasztalható

változásai és az orvosi modellek számos fajtája ellenére, a klinikai gyakorlatban a jellemző szemléletmódot a “betegség” vagy diszfunkció fizikai okának keresése és az okoknak fizikai AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 47 eszközökkel (pl. gyógyszerekkel, sebészi beavatkozásokkal vagy sugárterápiával) történő kezelése jelenti. Fisher meghatározásában a testkép kollektív attitűdök, érzések, és elképzelések a testről, az a mód, ahogy az egyén megtanulta szervezni és integrálni testi élményeit. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 48 ÉLELEM ÉS TÁPLÁLKOZÁS Az emberek számára szimbolikus jelentéseket hordozhat, melyek kifejezik illetve megalkotják ember-ember közötti, az ember-istenség közötti és az ember és természetes környezete közötti kapcsolatokat. Így az étel a társadalom ön-szerveződésének és világlátásának egy lényeges módja. Minden kultúrának meg vannak a közmegegyezésen alapuló szabályai, melyek

meghatározzák, ki készíti el és szolgálja fel az ételt és kinek; kik vagy milyen csoportok esznek együtt; hol és milyen alkalmakkor esznek az emberek; milyen a fogások rendje az étkezés során, milyen módon fogyasztják el az ételt. A kultúra a táplálkozás minden összetevőjét eléggé pontosan behatárolja és azt az adott közösség elfogadott életvezetésének részévé teszi. Az ételnek a mindennapi életben és különösen a társadalmi relációkban elfoglalt központi helye miatt még akkor is nehéz megváltoztatni az élelemmel kapcsolatos hiedelmeket és gyakorlatot, ha ezek nem biztosítják a megfelelő táplálkozást. Az ételek klasszifikációs rendszerének öt féle típusát lehet elkülöníteni: 1. ÉTEL-NEM ÉTEL Minden kultúra meghatározza, hogy milyen anyagok ehetők és milyenek nem. 2. SZENT ÉTEL-PROFÁN ÉTEL A “szent” ételek elnevezés azokra az alapanyagokra utal, melyek fogyasztását a vallásos hiedelem szentesíti,

míg a hit által erősen tiltott ételek neve a “profán” étel. .teljes étel/ócska étel (ételfesték, tartósítószer, szennyezőanyagok), a természetes (teljes tápérték) /mesterséges anyag ellentétpárja (ételfesték, tartósítószer, szennyezőanyagok). 3. ELLENPÓLUS RENDSZEREZÉSEK (hideg-forró ételek) A “hideg” betegségeket esetenként a túl sok “hideg” étel fogyasztása okozza, melyek megdermesztik a gyomrot /frialdad del estomago/;hasonló eset, amikor a meghűléses beteg nem issza az orvos által javasolt gyümölcsleveket, mivel azok is “hidegek”. 4. AZ ÉTEL, MINT ORVOSSÁG, AZ ORVOSSÁG, MINT ÉTEL A tápláléknak gyógyító erőt tulajdonítanak és bizonyos betegségekben illetve fiziológiai állapotokban fogyasztanak. Az előző fejezetben már hoztunk erre példákat, mint mondjuk “egyél hideg ételt, tűnik a lázad” a közönséges virális vagy bakteriális infekciók esetében. Ilyenek a meghűlés prevenciójára

fogyasztott bizonyos ételek vagy vitaminok is. A Hausák sok növényt népi gyógynövényként és táplálékként is fogyasztanak. Kesudiót rágnak a bélféreg ellen, hasmenés és emésztési zavarok esetén, de levesekhez is adják, továbbá a zöldséges ételek fűszere is. A megfelelő hatással rendelkező gyógyszerek, akár az orvos rendelte, akár az ön-gyógyítás része, előfordulhat, hogy úgy beépülnek az életünkbe, hogy egyfajta étel illetve tápanyag formát öltenek. Példaként felhozhatók bizonyos szívre ható vagy hipotenzív szerek, az inzulin terápia, a thyroid és egyéb hormonok pótlása. Ha a gyógyszert rendre az étkezésekkor veszi be a páciens, akkor az egy idő után az étkezés szerves részévé, az étel egy szimbolikus formájává válik. 5. “SZOCIÁLIS” ÉTELEK (melyek a kapcsolatokat, a státuszt, a foglalkozást, a nemet vagy a csoport-identitást jelzik). Társas ételt általában mások jelenlétében fogyasztunk és

tápértékén kívül szimbolikus jelentősége is van, így az összes jelenlévőnek valamilyen üzenetet hordoz. Az étel minden emberi társadalomban a kapcsolatteremtés és a kapcsolatok kifejezésének egy módja. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 49 Így mind az étkezés eseménye, mind az étrend egy bonyolult kommunikációs rendszernek, nyelvnek tekinthető, melynek megfejtésével sokkal többet megtudhatunk az ételt fogyasztók kapcsolatairól és értékeiről. Minden étkezés ezeknek az értékeknek és kapcsolatoknak a megerősítését és rekreációját szolgálja. Az étel az egyén státusz-szimbólumához hasonlóan lehet a csoportidentitás jelképe is. Az étel jelezheti azt, hogy milyen /regionális, familiáris, etnikai vagy vallási/ alapon szerveződött a csoport. Minden országnak meg van a maga nemzeti eledele, az országon belüli régiók pedig a helyi különlegességeikről híresek. A helyileg készített és fogyasztott ételek szoros

összefüggésben vannak a közösség kontinuitásával és kohéziójával. A KULTÚRA ÉS A HELYTELEN TÁPLÁLKOZÁS Orvosi szempontból nézve, a kultúrális tényezők kétféle módon befolyásolhatják a táplálkozást: 1. Előfordul, hogy kizárják az étrendből a legszükségesebb tápanyagokat azáltal, hogy a “nem-étel”, “profán” kategóriákba zárják azokat, idegennek, alacsonyrendű illetve a forró/hideg ellentétpár szerint oda nem illő ételnek tekintik őket. 2. Egészségre ártalmas ételek és italok fogyasztására biztatnak azáltal, hogy az “étel”, “szent”, “orvosság” kategóriába helyezik el, illetve a társadalmi, vallási vagy etnikai identitás jeleként fogadják el. Ha egyidejűleg mindkét hatás jelen van, valószínűleg gyakrabban fordul elő helytelen táplálkozás - mely alultápláltság /a vitaminok, fehérjék, energiaforrások vagy a nyomelemek hiánya/ vagy túltápláltság /obezitás és annak

következménye/ lehet. A test struktúrájával, működésével, optimális méretével és alakjával, a táplálkozásnak az egészségben, betegségben játszott szerepével kapcsolatos nézetek hatása a táplálkozásra. Az elégtelen táplálkozás és a kiterjedtebb társadalmi, politikai, gazdasági és környezeti összefüggések: az elérhető élelmiszer illetve az ehető anyagokról való tudás hiánya. az anyagi források társadalmon belüli egyenlőtlen eloszlása miatt kialakuló szegénység; a természeti katasztrófák, az áradás, a szökőár, az aszály; háborúk, polgárháborúk, mezőgazdasági katasztrófák. ÉLELEMZÉS ÉS GAZDASÁG Keesing részletesen foglalkozott az élelmiszer termelésének és fogyasztásának nemzetközi politikai gazdaságtanával. Feljegyezte, hogy a harmadik világ sok országában a gyarmatosítók uralma alatt és utána is az embereket exportáruk, pl. dohány, cukornád, kávé, gyapot termelésére serkentették,

még akkor is, ha a belső fogyasztásra való fő termék visszaszorult ezáltal - ennek érdekében néha erőszakot is alkalmaztak. A malnutríció súlyos eseteiben a szegénység mellett számos biológiai, szociális és kultúrális tényező együttes hatása vezetett a gyermek elmaradt növekedéséhez, így a szerző a jelenséget “szociokulturális malnutríciónak” nevezte el. Malnutríció esetén tehát meg kell vizsgálni a következő tényezőket: az anyák kora, a gyermekneveléssel kapcsolatos anyai tapasztalat, rátermettség és attitűd; a gyermeknevelést segítő hálózat; a nagycsalád egységének feloszlása a bérmunkát hasznosító gazdasági rendszer esetén; anyai betegségek, mint például a malária és a rubeóla; házassági problémák és családi konfliktusok; a nő nehéz helyzete többnejűség esetén; a háztartás bevételeinek elosztása; hagyományos csecsemőtáplálási szokások - mint például az újra teherbe eső nő

elválasztja gyermekét, hagyja, hogy a kicsi maga döntse el, hogy akar-e és mennyit akar enni. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 50 A “NYUGATI CIVILIZÁCIÓ BETEGSÉGEI”: TÁPLÁLKOZÁSI VÁLTOZÁSOK ÉS BETEGSÉGEK Burkitt vizsgálta a nyugati világban, főleg Európában és az USA-ban a múlt században általánossá váló betegségeket. Ezek a betegségek ritkák vagy ismeretlenek a tradicionális, nemnyugati társadalmakban, de egyre gyakoribbá válnak a hagyományok kihalásával, vagyis amikor a közösség előtérbe helyezi a nyugati szokásokat és életmódot. Ilyen “új betegségek” az appendicitis, a diverticuláris betegségek, a benignus colon tumorok, a bélrákok, az ulceratív colitisek, a visszértágulat, a mélyvénás trombózis,a pulmonáris embolizáció, az aranyér, a koronáriabetegség, az epekő, a hiatus hernia, az obezitás és a diabetes. Bizonyos betegséggyakoriságok ilyen mértékű emelkedését a szerző a múlt században elkezdődő

táplálkozási változásokkal kapcsolja össze. Az 1860 és 1960 közötti időszakban a zsírfogyasztás 50%-kal emelkedett, a cukorfogyasztás megduplázódott. Az elmúlt száz év alatt a táplálék rosttartalma igen jelentősen csökkent. 1860-ban a fehérliszt rosttartalma 02-05% volt és a naponta a kenyérrel elfogyasztott rost mennyisége 1.1 és 28 gramm között volt Azóta fele annyi kenyeret fogyasztunk és a fehérliszt rosttartalma 0.1-001%-ra csökkent, a kenyérrel naponta felvett rost mennyisége 10%-a az 1860-as mennyiségnek. Ráadásul a magas rosttartalmú zabkása is kiment a divatból, helyette alacsony rosttartalmú előrecsomagolt cereáliákat fogyasztanak. RÁK ÉS A TÁPLÁLKOZÁS: Számos vizsgálat felvetette már, hogy az étrend és táplálkozás illetve a rák bizonyos formái között összefüggés lehet. Feltételezések szerint az összes rákos eset egyharmada vagy még ennél is több eset kapcsolatban állhat az étrendi és a

táplálkozási tényezőkkel /41/. Lowenfels és Anderson /42/ ennek a feltevésnek a bizonyítását átnézve azt találták, hogy az élelmiszerfogyasztási szokások eltérései az egész világon korrelálnak bizonyos rákos betegségek incidenciájával. Különösen igaz ez a vastagbél és a gyomor rosszindulatú folyamataira. Az elfogyasztott étel fajtáján kívül a rák rizikóját emelheti még a túlzott kalóriabevitel, a túlzott vagy alacsony tápérték, a karcinogének jelenléte, és az alkoholfogyasztás. Ezekre a tényezőkre hatással vannak a kultúrális hiedelmek és szokások. Newberne /43/ hasonló témájú közleménye is bizonyítékokkal szolgál arra nézve, hogy a táplálkozási szokások hatással vannak számos rák előfordulására, ilyen pl. a gyomor, vastagbél, a nyelőcső, a mell rákja /ez utóbbit a táplálék nagyobb zsírtartalmával hozzák összefüggésbe/. Rámutatott, hogy az USA-ban az elmúlt 40 évben igen megváltoztak a

étkezési szokások és ugyanezen időszak alatt egyes csoportokon belül gyakoribbá váltak a rákos betegségek. Kolonel és mts /44/ 4 populáción belül vizsgálták a gyomorrák előfordulását: az otthon élő japánok, a Hawaiiban élő japánok, a Hawaiiban élő kaukázusiak és az USA-ban élő fehérek csoportjában. A legnagyobb gyakoriságot az otthon élő japánoknál találták, ezután következtek a Hawaiiban élő japánok, majd a legalacsonyabb rátát mutatott a fehér populáció. Összefüggést találtak a rák magas előfordulása és az élelmiszerfogyasztás között már az élet korai szakaszában, a következő japán tradicionális ételeknél: a rizs, a pácolt zöldségek és a szárított/sózott halak. Feltételezések szerint a gyomorrákot a táplálék előanyagaiból a szervezetben képződő nitrózaminok okozzák, azok a nitrátok, nitritek és másodlagos aminok, melyeket nagy mennyiségben tartalmaznak a japán ételek /45/. Más

táplálékok ezzel ellentétben protektív hatásúak a rákok bizonyos formáival szemben. A nagymennyiségű friss gyümölcs és zöldség fogyasztása a kutatások szerint csökkenti a szájüregi-, a nyelőcső-, a gyomor- és a tüdőrák gyakoriságát, míg az alacsony zsírtartalmú és magas rosttartalmú táplálék véd a mell és a vastagbél rákja ellen /41/. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 51 “BETEGSÉG” - A BETEG SZEMPONTJÁBÓL A magyar nyelv “betegség” kifejezésének az angolban két megfelelője van: “illness” és “disease”. Cassell az “illness” szót annak kifejezésére használta, “amit a beteg érez, amikor orvoshoz megy” és a “disease” szót arra a bajra, “ami az orvostól hazafelé van neki”. Véleménye szerint, a “disease” egy szervnek a baja, az “illness” pedig az egész emberé. Magyarul e két kifejezés mint kórfolyamat (disease) és betegség (illness) állítható párba. A betegség az érintett személy és

hozzátartozói szubjektív reakciója arra, hogy az egyén rosszul érzi magát; másképp fogalmazva, a betegség a beteg és környezetének véleménye állapotának eredetéről és jelentőségéről; az állapot hatása a beteg viselkedésére és többiekhez való viszonyára; és azok a lépések, amelyeket az érintett személy állapotának javítására tesz. Nemcsak az egészségbetegség állapot megélését jelenti ez egyén számára, hanem azt is, hogy ő hogyan értelmezi ezt az élményt. Más szavakkal, ugyanaz a kórfolyamat (például a tuberkulózis) vagy tünet (például a fájdalom) két különböző kultúrából, környezetből származó egyén által, vagy különböző összefüggésben teljesen eltérő jelentést kaphat. Ez pedig befolyásolja az emberek betegséggel kapcsolatos viselkedését és az általuk választott kezelésfajtát. A hagyományos kultúrákban a betegségnek és a többi szerencsétlenségfajtának gyakran azonosak a

pszichológiai, erkölcsi és szociális vonatkozásai. Ez egy szélesebb, gyakran sokkal szerteágazóbb elképzelés, mint csak “a konkrét betegség”, és gondolni kell rá, mert csak ezáltal válik érthetővé, hogyan értelmezi a beteg az egészségét-betegségét, és hogyan reagál állapotára. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 52 BETEGGÉ VÁLÁS Az “egészségnek” és a “betegségnek” a definíciója egyénektől, családoktól, kulturális csoportoktól és szociális osztályoktól függően egyaránt változik. WHO (1946) “a teljes fizikális, mentális és szociális jóllét állapota, és nemcsak betegségek vagy fogyatékosságok hiánya”. Számos nem iparosított országban az egészséget az ember másik emberhez, a természethez és a földöntúli világhoz fűződő kiegyensúlyozott kapcsolatának tekintik. Az egészség laikus definíciója nagymértékben eltér az orvosi meghatározásától. Az a folyamat, melynek eredményeként valaki

betegnek gondolja magát, alapulhat saját véleményen, mások véleményén és e kettőn együttesen. Általában olyan szubjektív élmények alapján tartják az emberek betegnek magukat, mint a következők: 1. A külső megjelenésben észlelt változások, például súlycsökkenés, a bőr színváltozása, a haj hullása. 2. A rendszeres testműködések megváltozása, gyakoribb vizelés, erős menstruációs vérzés, a szívritmus rendszertelenné válása. 3. Szokatlan testváladékok, például véres vizelet, köpet vagy széklet 4. A végtagok működésének megváltozása, például paralízis, ügyetlenség vagy remegés 5. Az öt fő érzékszerv működésének megváltozása, például süketség, vakság, a szaglóképesség megszűnése, zsibbadás vagy az ízérzés megszűnése. 6. Kellemetlen fizikális tünetek, például fájdalom, fejfájás, hasi panaszok, láz vagy hidegrázás. 7. Fokozott vagy szokatlan érzelmi állapotok, például

feszültség, depresszió, rémálmok vagy túlzott szorongás. 8. A másokkal való viselkedés megváltozása, például házassági vagy munkahelyi problémák, feszültségek megjelenése. A mindennapi életben a legtöbb ember tapasztal hasonló elváltozásokat, de általában csak enyhe formában. Egy vagy több tünet megjelenése tehát nem elég ahhoz, hogy valaki “betegnek” tartsa magát. Apple vizsgálata szerint, a középosztályhoz tartozó amerikaiak csak akkor tartották a tüneteket “betegségnek”, ha azok zavarták megszokott mindennapi életüket, újkeletűek és “bizonytalanok”, vagyis laikus által nehezen diagnosztizálhatók voltak. A környezet együttműködése szükséges ahhoz is, hogy a beteg elfogadja a “beteg szereppel” járó jogokat és előnyöket, azaz “a beteg személy” szociálisan elfogadott szerepét. Ezzel egyidejűleg a csoport tagjai kötelességüknek tartják, hogy a beteg embert ápolják, ellássák. A beteg szerep

Fox fogalmazása szerint “ félig-meddig legitimált módja annak, hogy az egyén felmentést kapjon a kötelezettségei alól és jogot szerezzen mások gondoskodására”. A legtöbb esetben, ez a szerep akkor a leghatékonyabb, ha orvos vagy más egészségügyi szakember igazolja az állapot valósságát. Lewis megfogalmazása szerint: “minden társadalomban megvannak azok a szabályok, ahogy a beteg embernek viselkednie kell. és a legtöbb betegség esetén a megbetegedés expressziójának akaratlagos és akaratlan kifejezési módjai között kölcsönhatás áll fenn. A beteg bizonyos mértékben képes betegségének kimutatását és a megbetegedésével kapcsolatban tett lépéseit szabályozni.” A kulturális tényezők meghatározzák, hogy milyen tünetek és jelek számítanak abnormálisnak; és segítséget nyújtanak abban is, hogy ezek a diffúz érzelmi és fizikai változások olyan mintákká formálódjanak, amelyek a szenvedő alany és környezete

által egyaránt felismerhetőek. A tünetek és kórjelek így kialakuló mintázata “betegség entitásnak” nevezhető, és a “beteggé válás” első lépcsőjét jelenti. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 53 NÉPI BETEGSÉGEK, KULTÚRÁHOZ KÖTÖTT BETEGSÉGEK A kultúrához kötött betegségek Rubel meghatározása szerint “olyan szindrómák, amelyektől egy adott csoport tagjai szenvednek, és amelyekhez kultúrájuk etiológiát, diagnózist, prevenciót és gyógymódot nyújt”. Az antropológusok számos ilyen betegséget leírtak a világ különböző országaiban, és ezek mindegyikét a tünetek, testi jelek és viselkedési változások sajátos egyedi konfigurációja jellemzi Néhány példa: a susto Latin-Amerikában, az amok Maláyziában, a windigo észak-kelet Amerikában, a narahatiye galb (“szívbaj”) Iránban, a dil ghirda hai (elszoruló szív) India Pundjab tartományában, a koro Kínában, az agykimerülés Afrika egyes részein, a tabanka

Trinidadban, a nervios Latin-Amerika több területén, a vapid unmada Sri Lankán, a crise de foie Franciaországban, a high blood az U.SAban, a cold és a chill a legtöbb angol nyelvű országban ismert, és számos egyéb is előfordul Kultúrához-kötött betegségrôl beszélünk, ha “ egy meghatározott populációban a tünetek rendszeresen összetartoznak, és ennek a populációnak a tagjai a tünetekre hasonló mintázatú válasszal reagálnak”. A kultúrához kötött betegségek többet jelentenek, mint a tünetek és a fizikális jelek jellegzetes együttes előfordulását. Egész sor szimbolikus jelentésük - erkölcsi, szociális vagy pszichológiai - is van azok számára, akik ilyenekben szenvednek. Előfordul, hogy az egyén szenvedését a természeti környezet megváltozásához vagy természetfeletti erők befolyásához kapcsolják. Máskor, a betegség klinikai képe egy olyan kulturálisan elfogadott mód, amellyel a beteg kifejezi, hogy szociális

konfliktusai vannak, például elromlott a kapcsolata a családtagjaival, a barátaival vagy a szomszédokkal. Az iráni Maragheh-ben ismert narahatiye galb-ot vagy “szívszorítást” írta le. Ez egy bonyolult köznyelvi kórkép, amely általában fizikai tünetekben manifesztálódik - például a szív “remegése”, “lebegése” vagy “kalapálása” - és feszültség vagy boldogtalanság érzéssel jár, amelyeket ugyancsak a szívhez kapcsolnak (“Olyan nehéz a szívem”). Ez tehát “komplex betegség, amely magába foglalja és összekapcsolja a szívverés abnormalitásának fizikai érzését a feszültség, szomorúság vagy düh érzésével”. Az abnormális szívverés a kellemetlen érzelmi állapotokhoz és a szociális stresszhelyzetekhez egyaránt kapcsolódhat. A népi betegségek “tanulhatók”, abban az értelemben, hogy az adott kultúrában felnövő gyermek megtanulja számos különböző fizikai és emocionális tünet vagy szociális

stresszhelyzet kulturálisan meghatározott módon történő kifejezését és megválaszolását. A szélesebb kulturális, szociális tényezők, pl. televízió, újságok, és regények, valamint az adott társadalom vezető ideológiája és szerkezete is befolyásolja azt az élményt, ahogy az emberek az egészség-betegség egy adott állapotát megélik. A STRESSZ KULTURÁLIS VONATKOZÁSAI Stresszornak az aktuális - fizikai, lélektani vagy szocio-kulturális stresszt okozó környezeti hatást nevezzük. Selye a szervezet stresszorra adott válaszát, az általános adaptációs szindrómát alkotó történések sorozatát írta le. Ez általában három szakaszra bontható: 1. A vészreakció, mely az ártalmas behatás tudatosulását kíséri 2. Az ellenállás, vagy adaptáció szakasza, mely során a stressz előtti állapothoz képest magasabb funkcionális szintre emelkedik a szervezet működése. 3. A kimerülés szakasza, melyben a stresszor folyamatos

hatása közepette a szervezet képtelen a további megküzdésre, és a homeosztázis fenntartására. Ebben az utolsó szakaszban a szervezetben zajló változások kórképzővé válnak, és betegség vagy halál fenyeget. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 54 Pszichológusok, mint például Weinman a lélektani válaszmód, a megküzdési stratégiák jelentőségét hangsúlyozta a stresszor legyőzésében. Ezeknek a skálája a kezdeti a szorongással és fenyegetettség érzettel járó “alarm és shock “ állapot, illetve a kellemetlen helyzet leküzdésére irányuló kísérletektől a súlyosabb lélektani helyzetekig, a depresszió, visszahúzódás, öngyilkosság, vagy a gyógyszerszedés, drogfogyasztás torzult megküzdésformájáig terjedhet. Ezek a válaszokahogy a stresszhatásoknak tulajdonított jelentés is- a személyiség, neveltetés, a szociális környezet és a kultúrális háttér hatása alatt állnak. Ezért tarthat nagyobb érdeklődésre számot a

társadalomtudományok részéről, mintha azt tisztán élettani stresszfolyamatként tartanánk számon. A Selye modell, és általánosságban a stresszkutatás meggondolandó bírálata az antropológus Allan Young nevéhez fűződik. Érvelése szerint a “stresszorokat” elvont “dolgokként” írják le, az adott szociális és politikai közegből, a konkrét térből és időből kiragadva. Mint az egyes embereknek betegséget vagy boldogtalanságot okozó láthatatlan “erők”, “kórokozók” jelennek meg a stresszorok. Mindebből fakadóan a kontextusukat vesztett “stresszorokra”, és élettani hatásaikra összpontosított figyelem az egyént érintő tágabb gazdasági és társadalmi erőkről hajlamos megfeledkezni, melyeknek szintén lehetnek az egészséget érintő káros hatásai. Olyan elemző eszköz, melyet mindig az adott lélektani, társadalmi, kultúrális és gazdasági kontextusban alkalmazva, és korlátait ismerve használhatunk , hogy

megértsük miért jelent egyes egyének, csoportok számára az adott helyzet stresszhatást, míg mások számára nem. A STRESSZOROK ÉS A STRESSZVÁLASZ KÖZÖTTI KAPCSOLAT Selye meghatározása szerint a stresszor olyan környezeti hatás vagy tényező, mely a szervezet stresszválaszát váltja ki. A lehetséges stresszorok skálája ezért különösen széles, és a lista olyan eseményeket foglal magába: mint a súlyos betegség, trauma, természeti katasztrófák, özvegység, válás, házassági konfliktusok, munkanélküliség, nyugdíjazás, munkahelyi konfliktusok, vallási vagy egyéb üldöztetés, anyagi nehézségek, a foglalkozás változása, migráció, háborús események, szélsőséges hő vagy hideghatás, nyirkosság, zaj. A WHO meghatározása szerint a stressz és a következtében kialakuló betegségek “a szervezet a környezet kedvezőtlen hatásaira adott eredménytelen válaszkísérleteknek” tekinthetők. Így a testi betegségek nemcsak a

kórokozók hatásaiból következnek, hanem e kóros hatásokra adott alkalmazkodási válasz elégtelenségéből”. Selye elmélete szerint a különböző stresszorok és az általuk kiváltott válasz közötti kapcsolat nem-specifikus. Eszerint a specifikus stresszorhatás (mint a házassági konfliktus, munkahelyi akadályozottság, háborús kimerülés, vagy égési sérülés) ismeretében sem lehet megjósolni milyen stressz-kórképek alakulnak ki (peptikus fekély, pszichiátriai megbetegedés, hipertónia, vagy miokardiális infarktus). Egy házassági konfliktus az egyik személyben gyomorfekélyt , egy másikban hörgő asztmát válthat ki. A pszichoszomatikus kutatás ezt, mint a “szervválasztás” jelenségét ismeri, és számos elmélet kísérelt meg választ adni, hogy miért épp az egyik szerv a “választott”, s nem egy másik. Gyakorlatiasabban szólva a stresszor és hatása közötti kapcsolatot tehát post hoc állapítjuk meg, még ha e kapcsolat

létezését, természetét illetően mind több kísérletes bizonyíték is gyűlik össze. A stressz tehát egyaránt tekinthető kóroki és - amint azt a vírusos fertőzésekkel szembeni ellenállás csökkentésekor, vagy a rheumatoid arthritis fellángolásában látjuk - közrejátszó tényezőnek a betegségek kialakulásában. A pszichoneuroimmunológia (PNI) viszonylag új tudományterülete a lélektani állapot, az endokrin rendszer és az immunvédekezés közötti kölcsönhatásokat vizsgálja. Bár továbbra is jellemző a nem specifikus jelleg, a szorongás és a depresszió egyes bizonyító adatok alapján kedvezőtlenül hat az immunrendszerre, és fokozza a fertőzések és más betegségek iránti fogékonyságot. Végül, a testi betegség önmagában is stresszteli tapasztalat, mely a felépülést tovább nyújthatja, vagy más panaszokat is okozhat- különösen ha jövedelemvesztéssel, vagy a munkahely bizonytalanná válásával jár együtt. AZ

ORVOSI ANTROPOLÓGIA 55 STRESSZ ÉS AZ ÉLETESEMÉNYEK A fent említett stresszorok többsége - mint a gyász, migráció, vagy a gyermek születésehosszútávú, komoly változásokkal jár az emberek életében. Az utóbbi időben mind több figyelmet szenteltek ezen változásoknak a testi, lelki kihatásaira. Ebből a szempontból nézve a stressz a változáshoz való alkalmazkodás képtelenségét jelenti, amikor a munkahelyi előmenetel vagy az özvegység nyomán kialakult magány során megváltozott életkörülményekkel az egyén nem tud megküzdeni. A pszichoszociális átmenetek elnyújtott hatásukkal, vagy rövid de a világról alkotott kép annál több irányú változásával járó esetekben okozhat stresszhatást. Ebben az értelemben az élettárs vagy a munkahely hirtelen, váratlan elvesztése nagyobb stresszt jelenthet, mint a természetes változások lassúbb ütemű eseményei. Az olyan változások, mint a gyász, a munkahely elvesztése, vagy az

elvándorlás a személy “életterének” számos vonatkozását érintik, így a társas kapcsolatokat, a foglalkozási viszonyokat, a gazdasági biztonságot, az életkörülményeket és ezért váltanak ki gyakrabban stresszválaszt. Az életesemények és a megbetegedések közötti pontos oki kapcsolat nem tisztázott, bár számos feltevés körvonalazódott magyarázatként. Arra a kérdésre, hogy “a stresszteli helyzetek okozhatnak e szövetekben, szervezetben illetve a testrészekben kóros, szerkezeti elváltozásokkal járó betegségeket” Murphy és Brown15 azt a választ adja, hogy a betegségek nem a stresszhatás nyomán lépnek fel, hanem a pszichiátriai zavarok képeznek közvetítő láncszemet. Azonban a pontos élettani mechanizmus - melyben az életesemények, a pszichiátriai kórkép, és a szervi betegség összekapcsolódik- továbbra is homályos. Engel is kimutatta e folyamat során, hogy a pszichológiai zavar, “ a megküzdésre képtelen lelki

állapot megelőzi a megbetegedést, sőt néha magát a halált is, és ezt “ giving-up - given-up” komplexusnak nevezte el. Szerinte ez az állapot “a kórkeltő tényezőkkel szembeni védekező készséget jelentősen és kedvezőtlenül befolyásolja”. Jellemzői: lélektani tehetetlenség és segítségnélküliség érzete, (föladottság): a mindennapi élethelyzetek feletti ellenőrzés elveszítésének képzete, kompetenciáját elveszített csökkent önbecsülésű ember énképe, aki már társadalmi szerepeiben, emberi kapcsolataiban sem számíthat elismerésre; a múlt, jelen, jövő folytonossága megszakadt, és jellemző a múlt segítségnélküli feladott állapotainak, emlékeinek a mozgósítása. Ebben az állapotban az egyén a kóros folyamatokkal sem tud megfelelő módon szembeszállni, bár a komplex nem okoz közvetlenül betegséget, de súlyosbodásához hozzájárul. Mégegyszer jelezzük a pontos élettani mechanizmus, mely révén mindez

végbemegy, nem tisztázott. Azonban a fent említett nézőpontok-”pszichoszociális átmenetek”, “életesemények”, és a “giving-up- given-up komplex” - egyaránt hasznosíthatók a személyes “élettérben” drámai változást hozó migráció, urbanizáció, honfoglalás, gyors társadalmi és technológiai változások, vagy a “voodoo halál” esetében.(az alábbiakban részletezzük) A STRESSZVÁLASZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Selye eredeti modelljében a stressz a környezeti kihívásokra adott kóros testi válaszként jelenik meg. Azonban, ahogy azt már korábban jeleztük, ezt a válasz közvetítésében számos más tényező is szerepet játszik: 1. Az egyén jellemzői 2.A fizikai környezete 3. Az egyén számára hozzáférhető társas támogatás 4. Az egyén gazdasági helyzete 5. Az egyén kultúrális háttere AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 56 A csecsemőkori és gyermekkori tapasztalatok szintén szerepet játszanak, ahogy fontos a

személy ítélete is arról, hogy tudja-e ellenőrizni élethelyzeteit, vagy sem. A személyes kontroll alacsony voltának érzetét Karasek és munkatársai a stressz magas szintjével kapcsolták össze. A személynek a saját életére, reményeire, félelmeire, ambícióira való rálátását eltérő mértékben a korai neveltetés, és a szocio-kultúrális háttér alakítja ki. A kultúrális tényezők komplex szerepet játszanak a stresszre adott válaszban, mely egyaránt lehet védő vagy kórképző szerepű. A kultúra a stresszválaszt a “distressz nyelvezetébe” illeszkedő formába önti. Hasonló stresszoroknak kitett különböző kultúrájú csoportok eltérő stresszválaszt adhatnak., ahogy ez a különbség az adott csoport férfiai és asszonyai között is megjelenhet. Francia, amerikai, Fülöp-szigeti és haiti kollégiumi hallgatók között Guthrie és munkatársai a stresszválaszok csoportonként eltérő halmozódását észlelte. Az amerikaiak

gasztrointesztinális panaszokról számoltak be, míg a franciák főként hangulati változásokat, és a gondolatok tartalmi eltérését jeleztek. A filippinók, különösen a női hallgatók kardiovaszkuláris tüneteket említettek, mint a szapora szívverés, vagy légszomj. A szédülés, fejfájás, rémálmok, és izomrángások többnyire női panaszoknak tűntek mind a négy csoportban, és a szerzők szerint” egyes társadalmakban a férfiak részéről az ilyen tünetek észlelése, és elpanaszolása társadalmilag elfogadhatatlan”. Az adott csoport kultúrális értékei szintén védhetnek a stressztől: így a társadalmi, és családi összetartozás erősítése, és a kölcsönös támogatás segíti az élet nehézségeivel küszködőt. A kultúrából fakadó világkép szintén ilyen hatással lehet, mely az egyéni szenvedést az általános szenvedés szintjére emelheti. Azok a műveltségek, melyek az elmélkedésnek és a kontemplációnak nagyobb

teret szentelnek szemben az anyagiassággal és a versengés hajszájával, tagjaik számára stresszmentesebb életet kínálnak. A gyermeknevelés (és a vele együttjáró stressz) is fontos további tényező, melynek terhe egy kiterjedt nagycsaládban megoszlik a szülők és a rokon felnőttek között, ami a stressztől védő tényező lehet. KULTURÁLIS STRESSZ : A NOCEBO HATÁS A kultúra nemcsak véd a stressztől, gyakran ki is válthatja azt. Így egyes kultúrális hiedelmek, értékek, szokások növelhetik az egyént fenyegető stresszorok számát. Így például minden kultúra megalkotja maga számára a “siker” fogalmát (szemben a “kudarccal”), a “presztízst” (szemben az “elvesztett arccal”, a megbecsülés elvesztésével), a “jó viselkedést” szemben a rosszal, és azt, hogy mik a “jó hírek” szemben a rosszakkal és ezek közösségenként számottevő változékonyságot mutatnak. Új Guineában például komoly stresszt, a

megbecsülés elvesztését jelenti ha valaki nem tud elég disznót, vagy yamgumót cserélni más törzstagokkal; a nyugati világban a fogyasztási cikkek vásárlásában “elmaradni a Jones-éktól” jelenthet hasonló komoly szubjektív stresszélményt. Mindegyik társadalomban az egyéneket meghatározott célok elérése, a presztízs, és az adott csoport részéről elvárt magatartás bizonyos standardjai sarkallják. Ezen célok elérésében megélt kudarc frusztráltságot, szorongást, depressziót vagy akár a fent leírt giving up-given up” komplexus kialakulását eredményezhetik, még akkor is, ha azokat a célokat egy másik társadalom tagjai abszurdnak látják. Egyes hiedelmek közvetlenül stresszorként hathatnak, mint amikor valaki úgy éli meg, hogy “ráolvastak”, vagy “megrontották” olyan nagyhatú személyek, kikkel szemben védtelen. Egyes esetekben, mint amilyen a “voodoo halál” , ez akár az áldozat halálához vezethet rövid idő

alatt. Más kultúrális stresszkiváltó értékrendek között említhetjük a háborúzó magatartásformák felértékelését, a házastársjelölt kezéért, pénzért, egyéb javakért, vagy a presztízsért magáért folyó intenzív versengést. A hiedelmeknek az egyén egészségére kifejtett hatására negatív és pozitív példák egyaránt hozhatók; ahogy Hahn és Kleinman írja; “ a hiedelmek ölnek is, meg gyógyítanak is” A stresszkeltő hiedelmek és magatartások, melyeket az adott társadalomban nevelődő személy sajátít el, mint kulturálisan kiváltott, vagy kultúrális stressz határozhatók meg. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 57 A stressz ezen neme az ún. nocebo jelenség példája (a latin noceo, “én ártok” igealakból) mely tökéletes fordítottja a placebo fogalmának, és az egészségre való ártalmas hatások levárásával társuló hiedelmeket jelenti. A VOODOO HALÁL A kultúrális stressz, és az antropológusok által leírt

nocebo hatás legszélsőségesebb formája a “voodoo halál”, mely “boszorkány halál”, vagy “mágikus halál” , illetve Landy szóhasználata szerint mint “szocio-kultúrális halál” is ismert. Erről a jelenségről a világ számos részén beszámoltak már, így Latin Amerikában, Afrikában, a Karibi -térségben és Ausztráliában is, és általában a preindusztriális hagyományos társadalmakból érkeztek ezek a leírások. A mágikus halál során a magát boszorkányság, varázslás áldozatának tartó személy megbetegszik, és rövid idő alatt látszólag természetes okból meghal. Ha egyszer az áldozatok, és környezetük elfogadja, hogy halálos ítélet alatt állnak, úgy is bánnak velük. Ahogy azt Landy írja, a “történés rákövetkező események folyamata, a feltételezett vallási vagy szociális vétség nyomán a bűnös személyt a varázsló az adott csoport érdekében és támogatásával kiátkozza , pusztulásra ítéli; a

halál rövid idő alatt 24-48 óra alatt beáll.” A “KULTURÁLIS” HIRTELEN HALÁL ELMÉLETEI. Cannon a szimpatikus idegrendszer túlműködésével hozta azt kapcsolatba - “a támadás vagy menekülés” válasszal, egy olyan helyzetben, amikor az áldozat (kultúrális tekintetben) immobilizált, mozgásában gátolt helyzetben volt választási lehetőség nélkül. Engel szerint a vazovagális szívleállás és a szívritmuszavarok érzelmi felfokozottság, és lélektani bizonytalanság állapotában jelentkeznek a koszorúérbetegségben szenvedők esetében, melyek hátterében a szimpatikus aktiváltság (küzdelem-menekülés) és a paraszimpatikus rendszer fokozott működésének (konzerváció-visszahúzódás) egyidejűsége áll. Lex nézete szerint ez az egyidejű aktiváció a mágikus halál jellemzője, mely állapotban az idegrendszer túlhangolódása, vagy túlérzékennyé válása alakul ki, és az egyén fokozottan érzékeny a mágikus eredetű

halálát hirdető sugallatok, szuggeszciók, és a heveny paraszimpatikus hyperreaktivitás vagy a vágusz eredetű halál iránt. A “mágikus halál” a kulturális stressz válasz szélsőséges és drámai alakja. Mintegy fordítottja a Hertz féle gyász modellnek, mert itt a “szociális halál” előzi meg a biológiai halált bizonyos, változó idővel. A nyugati körülmények között a hosszabb pszichiátriai kezelés, szociális otthoni tartózkodás, vagy börtönidőszak szintén magán viseli a szociokulturális halál egyes jegyeit, ideértve az “élettér” jelentős megváltozását, a befogadó intézményekhez kötődő új stresszorok hatását, ahogy ezt Goffman munkájában olvashattuk. A szociális halál jelenkori példáját mindinkább az AIDS áldozatok körében kell keresnünk. Cassens írja le a diagnózis nyomán a megbetegedett homoszexuálisokat sújtó stresszteli szociális következményeket. Nemcsak a testi betegséggel kell

megküzdeniük, hanem a bűntudattal, a szorongással, a feltartóztathatatlan halál tudatával, és mások előítéletével is. Ezt súlyosbítja a szexuális intimitás elvesztése, a család és a barátok részéről elszenvedett visszautasítás, az elvesztett munkahely, és a média szenzációhajhász cikkeinek folytonos irritáló hatása “ a bűn és büntetés hangoztatásával”, mely csak szociális elszigeteltségüket, és számkivetettségüket erősíti. A DIAGNOSZTIKAI CÍMKÉZÉS A kultúrális stressz másik, bár kevésbé szélsőséges példáját kínálják egyes diagnosztikus címkék egészséget és magatartást romboló hatásukkal: mint például az olyan tömör orvosi közlések, mint a “Önnek rákos megbetegedése van.”, “Gyenge a szíve” vagy “Ön hipertóniás” Waxler szerint ezek a diagnosztikus ítéletek mélyrehatóan befolyásolják a beteg tüneteit, magatartását, szociális kapcsolat-rendszerét, betegségkilátását és

énképét, továbbá mások felé irányuló attitűdjét. Ebben az esetben a “gyenge szív”, vagy a “ magasvérnyomás” eredetét, AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 58 jelentőségét, súlyosságát, és kimenetelét illető képzetek vezetnek a “nocebo hatáshoz”, és az adott diagnózisokhoz illő betegségmagatartáshoz. Az egyén önmagát betegnek, vagy rokkantnak minősíti, családja és barátai is ennek megfelelően kezdenek viszonyulni hozzá - az étrendi szokásai, vagy magatartása megváltoztatására bátorítják, vagy más előírások betartására késztetik. Ahogy a betegnél láttuk, úgy környezetére is igaz, hogy a betegség jelentőségét illető kultúrális képzetek alakítják ki attitűdjeiket. Egyes diagnosztikai címkék, mint a “rák” is önmaguk is stresszorként hatnak fokozva a szorongást, és a rossz előérzetet, különösen ha a személy egyébként is beteg. Hasonlóképpen maga a kórház, vagy az orvosi rendelő is olyan

közeg, mely élettani változást okozó szorongást válthat ki, melyet tévesen betegségnek ítélhetnek. A “fehér köpeny-hipertónia” illetve a “fehérköpeny hyperglycaemia” egyaránt ezt a jelenséget példázza. Az előző esetben a rendelőben észlelt magasabb vérnyomásértékek otthoni környezetben nem ismétlődnek, míg az utóbbi esetben a vércukorszint klinikai körülmények között magasabb összevetve az otthoni vércukor tesztcsíkos ellenőrzésének értékeivel. A koszorúér-elmeszesedés (ISZB) kínálja az utolsó példánkat arra, hogyan játszik közre a társadalom kultúrális hiedelem és szokás rendszere a tagjait érintő stressz és betegségek kialakulásában. Ide sorolhatjuk a magas telített zsírsavtartalmú étkezési szokásokat, a dohányzást, a mozgásszegénységet, az emelkedett vérzsírszint és a hipertónia hátterében szerepet játszó tényezőket. AZ A TÍPUSÚ SZEMÉLYISÉGMINTÁZAT, MINT KULTURÁHOZ KÖTÖTT

ÁLLAPOT Friedman és Rosenman munkája alapján feltehető, hogy pszicho-szociális tényezők, bizonyos viselkedés és személyiségmintázatok főként a fogékonyabb személyekben szintén kóroki szerepet játszhatnak. Type A Behaviour Pattern-nek (TABP) azaz A típusú magatartásmintázatnak nevezték el azt a viselkedést, azt a krónikus küzdelmet, mely során az egyén a lehetséges legrövidebb idő alatt próbálja elérni céljainak szinte vég nélküli sorát. A TABP-t példázó egyéneket agresszivitás, ambiciózusság, és versengés jellemzi, munkaszomjuk sajátos “munkaholizmushoz” vezet, a határidők szorításában élnek, türelmetlenek.Személyes életük érzelmileg sivár és tökéletlen, és a munka és a hívatás fontosabb számukra, mint a család vagy a szórakozás. Tartós követéses vizsgálatok tanúsága szerint az ilyen magatartásmintázatú személyeknél az ISZB kétszer gyakoribb, mint az ilyen jegyek nélküli, harmonikusabb B

típusú (TBBP) személyiségű egyéneknél.37 Friedman és Rosenman szerint a nyugati ipari társadalom az A típus kialakulását segíti és jutalmazza. Ezen jegyek “képviselői” gyakran eredményes üzletemberek, politikusok, technokraták, szakemberek, kereskedők. Ugyanakkor ennek az elismerésnek az ára a bukástól, visszaminősítéstől és a helyzet feletti uralom elvesztésétől való folyamatos félelem. Appels arra hívja fel a figyelmet, hogy ezek az emberek a sodró ritmusú, teljesítmény orientált, indusztrializált társadalom nyomását nem tudják kezelni, és éppen ezért kudarcuk kapcsán még élesebben rajzolják ki a társadalom arculatát. Az általa megvizsgált 22 társadalomban az ISZB mortalitása a hangsúlyozott “teljesítmény orientáltsággal” mutatott korrelációt. Az Egyesült Államokban vizsgálta az ATBP és a nemek közötti összefüggéseket Waldron , ahol az ISZB kockázatát a férfiaknál kétszeresnek találta. Véleménye

szerint a férfiak esetében a fokozott sérülékenységet a hormonális hatások mellett kultúrális tényezők is elősegíthetik. Különösen a hagyományos férfias foglalkozásokban és szerepekben lehet az A típusú viselkedésmintázatoknak megerősítő szerepe, míg a hagyományos női szerepekben nem. Ezért a TABP-t, az A típusú személyiségmintázatot akár a nyugati “kultúrához kötött szindrómának” is nevezhetjük, mely a tőkés, ipari társadalmak kultúrális értékrendjét tükrözi, ahol a versengés, ambíció, anyagiasság, időzavar, határidők átszövik a mindennapi életet. Továbbá a stresszteli magatartás e modellje rámutat a nyugati társadalom értékrendszerének számos ellentmondására, és az A típusú egyén ezen ellentmondások élő megtestesülése. Egyik oldalon társadalmának értékrendjével azonosul - Weber szavaival “a kapzsiság és a bírvágy filozófiájával” , melyet a társadalom jutalmaz, másrészről

azonban ellenséges, versengő magatartása antiszociális, és romboló mind saját maga, mind családja, barátai és munkatársai felé . Az értékek ezen ellentmondása - az antiszociális magatartás bizonyos formáit a társadalom állandóan AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 59 elismeri- akkor oldódik fel jelképesen, amikor “büntetését” , a szívrohamot elszenvedve, és a kórházból elbocsátva törékeny, megszeppent és kevésbé agresszív B típusú személyiséggé válik. A KULTURÁLIS GYÁSZ Eisenbruch a kultúrális gyász fogalmát vezette be azon egyének szenvedéseinek leírására, akik nem tudták feldolgozni szülőhazájuk és anyakultúrájuk folytonos és traumatizáló elvesztését. Ez különösen a kényszerűségből elszakadt emberekre, menekültekre, száműzöttekre vonatkozik, akik gyökereit háború vagy üldöztetés szaggatta fel. A változások, melyen az ilyen csoportok kollektív gyászukban keresztül mennek hasonlítanak a személyes

gyászra, ideértve annak kóros, illetve atípusos formáit is. USA és angliai bevándorlók mind fizikai, mind lélektani értelemben vett stressz válaszait számos vizsgálat elemezte- de az egzakt mechanizmus, mely révén ezek jelenségek a migrációhoz kapcsolódnak igen összetettek és nem értjük még teljesen. A STRESSZ LAIKUS MODELLJEI Az elmúlt néhány évtizedben a “stressz” fogalma a közgondolkodás részévé vált, és a könyvek, magazinok, rádió és tévéprogramok közkedvelt témája lett. A laikus képzetek szerint a stressz foglalja magába azt a rejtett és diffúz erőt, mely összeköti az egyént (mentális és testi értelemben is) az őt környező társadalmi közeggel. A stressz a boszorkányság, varázslás, rontás, igézés és más személyközi ártalmas praktikák, vagy a “sors”, “isteni büntetés” illetve az ártó szellemektől való “megszállottság” természetfölötti betegségokok szekularizált, evilágiasodott

változatává vált. A stressz jelenkori képzetei jól illusztrálják azt, hogy Selye eredeti elképzelése hogyan járta át a populáris kultúrát, és ötvöződött a balsorshoz kapcsolódó hagyományos hiedelmekkel - hogyan fedte le egymást az emberi szenvedés népi, orvosi és vallásos magyarázata e nézőpontból. Massachusettsi tanulmányomban a pszichoszomatikus betegségben szenvedők 95 %-a a stresszel magyarázta állapotát, bár ezalatt a fogalom alatt igen változatos elképzelések szerepeltek. A STRESSZ LEGGYAKORIBB METAFÓRÁI: 1. Stressz mint nehéz súly - ebben a képben a nehéz , láthatatlan súly, teher, vagy erő, mely az egyénre felülről nehezedik- különösen az egyén mellére, fejére, vagy vállára- , amit igen nehéz “viselni”. Példaként “ túl sok stressz alatt lenni”, “ nyomás alatt állni”, “ feszültségben lenni”, “ a dolgok rám nehezednek” felhalmozódik”, “túl sok dolog feszíti a fejét” , vagy

(“nyomja a hátát.)” 2. Stressz mint drót vagy huzal -ebben a képben az “idegek” mint drótok, huzalok, vonalak, gumiszalagok, vagy húrok jelennek meg (hasonlóképpen a gitár vagy hegedűhúrokhoz). Így egyes emberek “ fel vannak húzva”, “feszültek”, túlfeszítettek”, vagy “ki vannak pányvázva”, míg másoknál az idegek “csattannak”, vagy “felborzolódnak”, vagy “disszonánssá” válnak. 3 .A stressz mint belső káosz - a belső ellenőrizhetetlen rendellenesség, káosz, változás vagy a testben zajló folyamat. Példaként “tajtékzik”, “minden összezavarodott”, “minden felkavarodott” vagy “összeszorul a gyomrom”. 4. Stressz mint széttöredezés AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 60 - itt a stressz úgy jelenik meg, mint egy tárgyat széttörő erő, mintha egy sócserépedény, vagy tányér törne el. Példák: “idegileg összetörni”, “ darabokra szakadni” “ megtörni”, “összezúzott” 5. A stressz

mint egy gép működészavara - ebben a képben a test és az Én gép, vagy motor, amely működésképtelenné vált. Például “ idegösszeomlás”, “kiégett”, “csikorogva leáll”, “ lemerült” vagy “fel kell töltődnie”. 6. Stressz mint az életnedvek kiszáradása - itt a kép az életnedvek, mint a vér, vagy az anyatej, vagy - ezekkel közös jelentéssel - benzin, vagy gőz. Például: “ le vagyok eresztve”, vagy “üres vagyok”, “ kiszáradtam”, “ kifogyott a szufla”, “kiürülni”, “elfogyott a gőz”, “ elfogyott az energia”. 7. Stressz mint belső robbanás - ez a kép, mint a termodinamikai gondolkodás terméke, a belső erők, vagy belső nyomás biztonsági szelep nélkül hirtelen és drámaian robbanáshoz vezethet. Például “ kirobbant a melléből”, “ felrobbanok”, 8. Stressz mint személyközi erő - az első példánkhoz kapcsolódó kép, azzal a különbséggel, hogy itt az egyik személy valahogy

(tudatosan vagy tudattalanl) egy másik emberben a stresszt, vagy betegséget vált ki. Például: “ a főnököm rengeteg stresszt okoz”, “ Vele élni rengeteg stresszel jár együtt”, “ idegösszeroppanást kaptam tőle”, vagy “összetörte édesanyja szívét”. A stressz érzékeltetésére gyakran használt mechanikus, vagy gépi metafórák korunk másik gyakori képzetével is összekapcsolódnak a mindennapos szóhasználatban és a stressz irodalomban egyaránt: és ez a modernitás veszélyes, betegségkeltő természete. Ahogy ezek a példák jelzik, a “stressz” és az “idegesség” népi képzetei igen változóak. Az adott szövegkörnyezet és közeg ismerete nélkül ezek aligha érthetők meg teljesen. Ennek a kontextusnak részét képezik azok balszerencsét illető hagyományos magyarázatok, melyek a “stressz” illetve az “idegesség” modern képzetébe épültek be. környezetére AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 61 A NATURE/NURTURE

KÉRDÉS A természet-nevelés vita arra a kérdésre koncentrált, hogy vajon az emberi viselkedés és az emberi lélek (beleértve az intelligenciát és a személyiséget is), valamint az embercsoportok (etnikai, vallási csoportok, társadalmi osztályok, nemek) közt észlelt különbségek természeti adottságok vagy a nevelés következményei-e. A “természet” a biológikumban gyökerező, univerzális és változtathatatlan adottságként konceptualizálódott, míg a “nevelést” mint a szociális és kulturális környezet hatását értelmezték, ami következésképp változó és nagymértékben a helyi feltételektől függő. A legtöbb antropológus mind a szélsőséges biológiai determinizmust, mind a szélsőséges környezeti determinizmust visszautasítja. Az emberi viselkedés értelmezésében arra törekszenek, hogy a kultúra, a szociális struktúra, az ökológiai feltételek, valamint az ember pszicho-biológiai természete közti komplex

kölcsönhatást ragadják meg - egy specifikus környezetben. Ha kizárjuk a nemek közti fiziológiai különbségek szerepét, láthatjuk hogy a nemileg differenciált két kultúra hogyan lehet - kontextustól függően - vagy protektív vagy patogén az egészségre nézve. Magyarul, a kulturálisan elkülönült hiedelmek és viselkedésmódok hozzájárulhatnak az egészség-betegség különböző formáinak előidézéséhez, sajátos prezentációjához, illetve felismeréséhez. A NEMHEZ KÖTÖTT KULTÚRÁK ÉS A SZEXUÁLIS VISELKEDÉS Bár a nemhez kötött kultúrák mindkét nem számára megszabják a szexuális viselkedés normáit, a különböző kultúrákban számos variáció lehetséges a tekintetben, hogy miben is állnak ezek a normák. Néprajzi leírásokból tudjuk például, hogy eltérések vannak a különböző társadalmak között a házasság előtti, a házasságon kívüli, vagy éppenséggel a házasságon belüli heteroszexuális aktivitás

megengedett mértékét illetően. A szexuális viselkedés mintázatai néhány betegség átvitele szempontjából fontosak. Ahol a promiszkuitás és a házasságon kívüli szexuális élet általános, ott nagyobb a valószínűsége a szexuális úton terjedő betegségek (mint a gonorrhoea, szifilisz, herpes genitalis és az AIDS), valamint a hepatitis B és valószínűleg a méhnyak rák előfordulásának. A házasságon kívüli szexuális viselkedés kettős standardja, különösen a prostituáltakkal való gyakori kapcsolat szintén hozzájárulhat ezeknek a betegségeknek a fennmaradásához és terjedéséhez. A prostituáltak ebben az esetben fertőzési gócként funkcionálnak. Az utóbbi időben fellépett AIDS járvány arra ösztönözte az egészségneveléssel foglalkozó szervezeteket, hogy egyre inkább hangsúlyozzák a promiszkuus szexuális viselkedés korlátozásának fontosságát mind a hetero- mind a homoszexuálisok körében. Az anális közösülés

gyakorlata, amit néhány társadalomban a serdülők a szüzesség megőrzése érdekében folytatnak11,szintén hozzájárul e betegség terjedéséhez. Valamely nemhez kötött kultúrába tartozás nem mindig esik egybe a szexuális viselkedéssel. Például, világszerte meglehetősen nagy változatosság van a tekintetben, hogy a társadalom toleráns-e a szexuális viselkedés valamely formájával szemben - mint például a férfi vagy női homoszexualitás amelyek a nemhez kötött kultúra megszokott normáit áthágják. Bizonyos társadalmakban a homoszexualitás teljesen tiltott, másokban elfogadott, vagy meghatározott időszakokra vagy bizonyos személyekre korlátozott. Caplan úgy véli, hogy ahol nagy a termékenység és a gyermekáldás iránti igény, a szexualitás és a termékenység konceptuálisan alig válnak el egymástól, és - mint ahogy erről fentebb már szó volt - a biológiai nem a nem meghatározásában a fontos, bármilyen is legyen a szexuális

viselkedés. Ahol nincs akkora igény sok gyermekre (mint a modern, urbanizált nyugati világban), és ahol a fogamzásgátló szerek könnyen hozzáférhetők, a szexualitás fokozatosan elválik a termékenységtől, és inkább megtűrtek azok a szexuális tevékenységek, amelyek nem vezetnek terhességhez; a modern társadalmakban ezért a nemet nem annyira a biológiai kritériumok határozzák meg, inkább a szociális és szexuális viselkedés. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 62 Keesing felveti azt a lehetőséget is, hogy azokban a társadalmakban nagyobb a tolerancia a homoszexualitás iránt, ahol túlnépesedés van, ezért a népesség növekedése kevésbé kívánatos. NEMHEZ KÖTÖTT KULTÚRÁK ÉS EGÉSZSÉGVÉDELEM Ahogy ezt már korábban írtuk, majdnem minden kultúrában a primer egészségvédelem a családon belüli funkció, a népi szektorban többnyire az asszonyok az egészségvédelem főszereplői - az anyák és nagymamák. Ugyancsak a populáris

szektorban az asszonyok gyakran tömörülnek gyógyító körökbe vagy gyülekezetbe, amelyek önsegítő csoportokként működnek a tagjaik számára, mint a Dertlesmek vagy “bánatmegosztó” csoportok a Belgiumba bevándorolt törökök körében, amelyekről Devish és Gailly írnak, vagy olyan csoportokként, amelyek kombinálják az önsegítést a kívülről jövő gyógyítással, mint amilyenek például a Lewis14 által leírt zar megszállottság kultuszok Afrikában, vagy a gyülekezetek és rituális gyógyítást folytató kultuszhelyek a külvárosi közép-osztályoknál Amerikában. A nép körében az asszonyok mindig központi szerepet játszottak, a falusi “bölcs asszonytól” és az angliai női médium vagy spirituális gyógyító néhány vállfajától kezdve a nem-indusztrializált világ számos női népi gyógyítójáig és a Hagyományos Szülést Kísérők-ig, amely még mindig a szülészeti gondozás nagyját alkotja ezekben az

országokban. A modern medicina professzionális szektorán belül, bár az egészség-gondozók nagy része még mindig nő (ápolónők, szülésznők), a jobban fizetett és magasabb presztízzsel rendelkező foglalkozásokat általában a férfi orvosok tartják kézben. Az orvosi hivatás valamilyen mértékben mindig az adott társadalom domináns szociális ideológiájának és gazdasági rendszerének - beleértve a rétegtagozódást és a munka szexuális megosztását -kifejezője. A medicina egészen a legutóbbi időkig túlnyomóan férfi foglalkozás volt a legtöbb nyugati országban. Nagy-Britanniában, például, 19o1-ben mindössze 212 női orvos volt a 36ooo regisztrált orvosi gyakorlatot folytató közül. A medicina egészen 197o-ig dominánsan férfi foglalkozás maradt, attól kezdve már több nő került be az orvosi egyetemekre, így 1985-re a regisztrált orvosoknak már 23%-a lett nő. A Társadalombiztosításon (National Health Service) belül a

személyzetnek mintegy 75%-a nő az Egyesült Királyságban, bár többnyire annak alsóbb fokain, mint az ápolónők, segédszemélyzet, konyhai dolgozók, takarítónők. A legtöbb adminisztrátor és a legtöbb orvos férfi. Egy 1981-es statisztika azt mutatja, hogy Angliában az általános orvosok 83%-a férfi 17%-a nő (akik közül többen csak részidőben dolgoztak), kórházi szakorvosok 89%-a, a beosztott kórházi orvosok 75%-a férfi18. 1991-re a női általános orvosok száma 6430-ra, azaz 25%-ra emelkedett. A legtöbb ápolónő a kórházakban dolgozik, ahol a nemi munkamegosztás kulturális hagyományai (más nyugati intézményekhez hasonlóan) újratermelődnek. Gamarnikow úgy véli, hogy az orvosok és az ápolónők viszonya még ma is a viktoriánus család nemi viszonyait tükrözi, amikor Florence Nightingale kialakította ápolási modelljét. Ez azt jelenti, hogy a kórházi struktúrában az orvos egyenlő az apával, az ápolónő az anyával és a

páciens a gyermekkel. Hatalmi viszonyokkal kifejezve, bár az ápolónői szféra elkülönült, de még mindig alá van rendelve a férfi orvosokénak. Ezt a véleményt jól alátámasztja, hogy az angol kórházi struktúrában egészen a legutóbbi időkig a családi viszonyokat megtestesítő kategóriákat alkalmaztak az ápolónők közti hierarchia-viszonyok leírására, például “dada” (nurses), “nővér” (sisters) vagy “matróna” (matrons). Az ápolónői foglalkozás, egy csecsemő anyjához hasonlóan, intim kontaktust igényel a páciens testével (a testfelszínnel) és ürülékeivel. Ezzel szemben az orvosok, akik viszonylag kevés időt töltenek a páciens társaságában, és gyakorlatilag semmilyen kapcsolatba nem kerülnek a test kiválasztási termékeivel, főként a belső biológiai folyamatokról és a test működéséről vannak speciális ismereteik. A NŐK ÉS A PSZICHOTROP DROGOK Jelen kontextusban azt a szempontot vizsgáljuk, hogy mi az

oka annak, hogy durván számítva legalább kétszer annyi nőnek írnak fel az orvosok pszichotrop drogokat, mint a férfiaknak. Az okok sokrétűek, de mindenképpen szerepet játszik a gyógyszeripar reklámhadjáratának a befolyása. Ezeket a drogokat ugyanis a női élet feszültségeinek, szerepkonfliktusainak megoldására AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 63 szolgáló szerekként reklámozzák. A férfiak a pszichotrop drogok helyett inkább az alkoholhoz és a dohányhoz folyamodnak. Stimson elemzésében azt találta, hogy a hirdetésekben a nők képe 15-szöröse a férfiakénak. A nők társadalmi helyzetét túlnyomórészt úgy mutatják be, mint ami stresszt, szorongást és emocionális problémákat idéz elő. Gyakoriak a felfordult konyhában üvöltő gyerekek által körülvett, fáradt, elgyötört “gondterhelt háziasszonyt” ábrázoló képek. Stimson szerint a hirdetések azt sugallják, hogy a női szerepkonfliktusok egyre inkább már csak orvosi

terminusokban definiálhatók, és hogy “bizonyos életesemények olyan helyzetbe hozzák az embereket, amelyekben valamely drog javallata a legmegfelelőbb”. A hirdetések a helyzethez orvosi segítséggel alkalmazkodott egyéneket ábrázolnak, nem pedig a magának a helyzetnek a megváltoztatására irányuló törekvést. Az asszonyi élet feszültségeinek és szorongásainak medikalizációja a szociális és személyes problémák szélesebbkörű medikalizációjának része. Olyan problémák is az orvosi tevékenység tárgyává válnak, mint a gyász, magány, válás, politikai megrázkódtatás, nyomor és munkanélküliség. Része ugyanakkor a “kémiai megküzdés” irányába mutató trendnek, a stressznélküli és fájdalomnélküli utópia keresésének. MENOPAUZA Ahogy a szabályos és gyakori menstruációs periódusok, a menopauza is gyakoribb tapasztalat a modern ipari társadalmakban élő asszonyok számára, ahol hosszabb a várható élettartam, s a

legtöbb nő jóval túléli a menstruáció lezárulását. Az elmúlt évszázad során lényeges változások következtek be a menopauza értelmezésében. Lock36 megállapítja, hogy míg a XIX. században az orvosok azt gondolták, hogy a menopauza betegségeket okoz, a XX. század közepe óta a menopauzát magát tartják betegségnek Ily módon a női életnek ez a normális szakasza is medikalizálódott, bár gyakran lényeges különbségek vannak a laikus és az orvosi megközelítésmód között. Kaufert és Gilber szerint a menopauza endokrin zavarként (ösztrogén-hiányként) történő meghatározása ahhoz vezet, hogy csak azokat a szimptómákat veszik komolyan, amelyek ösztrogénhiánynak tulajdoníthatók (hőhullámokat, éjszakai verejtékezést, csontritkulást,vagy a sorvadásos hüvelygyulladást), míg azokat a szimptómákat, amelyeket hormonkezeléssel nem egykönnyen lehet korrigálni (mint a szociális vagy pszichés problémákat), ignorálják. Egy

további probléma eredményez az, hogy ha egyszer a menopauzát mint “hormon-hiány betegséget” definiáljuk, ezt már csak egy orvos diagnosztizálhatja laboratóriumi leletek alapján, a kezelést csak az orvos írhatja elő, a nő ezzel az orvosi rendszer foglyává válik. A NEMHEZ KÖTÖTT KULTÚRÁK ÉS AZ EGÉSZSÉG Egy partikuláris “nemi kultúra” által előírt nemi szerep - bármely más hiedelemhez vagy viselkedésmódhoz hasonlóan - a kontextustól függően lehet egészségvédő vagy patogén hatású. Amikor a nemi kultúrához kapcsolódó hiedelmek, elvárások, viselkedésformák egészségromláshoz vezetnek, a szociális nem betegségeiről beszélhetünk. A FÉRFI SZOCIÁLIS NEM BETEGSÉGEI A férfikultúra jónéhány összetevőjéről elmondható, hogy hozzájárul a férfiak rossz egészségi állapotához, vagy legalábbis növeli az egészség romlásának kockázatát. A férfiakat például arra bíztatják, hogy igyanak több alkoholt,

cigarettázzanak többet, mint a nők, legyen bennük több versenyszellem, és vállaljanak több kockázatot a mindennapi életben. Majd minden társadalomban a háborúskodást és a vadászatot kizárólag férfiak űzik. A férfiak elsősorban fiatalabb férfiak - egészségét gyakran teszik kockára a veszélyes és vetélkedő sportok, testcsonkítás, a beavatási rítusok vagy a férfiasság nyilvános próbatételei során. Sérülés és fájdalom esetén azt várják el a férfiaktól, hogy lehetőleg ne nyilvánítsák ki érzelmeiket, legyenek sztoikusok és nem panaszkodjanak, s igen jó oka legyen annak, ha már orvoshoz fordulnak (különösen, ha az is férfi). AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 64 Sok esetben ez a sztoicizmus ártalmas lehet az egészségre, mert gyakran ahhoz vezet, hogy ne vegyék figyelembe valamely komoly betegség korai szimptómáit, vagy hogy az orvos alábecsülje a betegség súlyosságát. A férfi-kultúra egy másik egészségrongáló

példája az A típusú viselkedés. Ezzel a terminussal a versengő, ambiciózus, megszállott viselkedést jelöljük, s ma már tudjuk, hogy ez a viselkedésmód nagymértékben növeli a szívkoszorú megbetegedések kockázatát. Az USA-ban szívkoszorú megbetegedés által okozott halál kétszer annyi férfit érint, mint nőt. Waldron ezt a tényt nagymértékben a kulturális tényezőknek, s ezen belül elsősorban a gyermeknevelési szokásoknak tulajdonítja. A versenyszellemet, az ambiciózusságot és az A típusú viselkedés más formáit inkább a férfiaknál bíztatják és jutalmazzák, nem a nőknél. A férfiaktól azt várják, hogy sikeresek legyenek a munkájukban, a nőktől azt, hogy a háztartásban legyenek sikereik. E két életszféra különböző viselkedéseket igényel a siker eléréséhez. A szocializációnak ezek az eltérő típusai a nők számára védelmet nyújthatnak a későbbi életben, a férfiaknak azonban nem. A NŐI SZOCIÁLIS NEM

BETEGSÉGEI A nők, hogy megfeleljenek a kurrens női szépségideálnak, különböző “rafinált diéták” segítségével az alakjukat is igyekeznek megváltoztatni, ez pedig igen veszélyes lehet. A túlkarcsúsítás hozzájárul az anorexia nervosa kialakulásához. Mindez depresszióhoz és negatív önképhez vezethet a kövér vagy a kurrens szépségideáltól eltérő alakú nők körében. A férfiakkal ellentétben, a nők arra szocializálódnak, hogy már kis problémák esetén is orvoshoz forduljanak, rossz közérzetüket nagyobb emocionális töltettel, például nagy “idegfeszültségben” mutassák ki, ahogy az antropológusok a világ különböző részein egyaránt leírják . Ez helyzet viszont ahhoz vezethet, hogy a férfi orvosok tévesen “hisztéria” vagy a “hipochondria” gyanánt diagnosztizálják az esetet, medikalizálják az életeseményeket és a fiziológiai változásokat, és fölöslegesen drogterápiához folyamodjanak (esetleg

éppen pszichotrop drogokhoz). Másrészt azonban az orvossal történő gyakori konzultáció lehetővé teszi, hogy bizonyos betegségeket korán felismerjenek. Végül, a modern ipari társadalmakban a nők fokozottan ki vannak téve a női kultúra ellentmondásos hatásának. Egyrészt hangsúlyozva van háziasszonyi szerepük, és azt várják tőlük, hogy otthon maradjanak a családjukkal, egyszersmind azt is elvárják tőlük, hogy válasszanak valami hivatást, vegyenek részt a gazdasági életben. Ezek a szerepkonfliktusok sok mai nő életében növelik a stresszt REPRODUKCIÓ ÉS GYERMEKSZÜLÉS A különböző kulturális csoportok között nagy különbségek találhatók a fogamzás, a terhesség és a szülés felfogásában. Hahn és Muecke egy adott társadalom szülési kultúrájának nevezi azt az áthagyományozott hiedelemrendszert, amely “informálja a társadalom tagjait a fogamzás természetéről, a nemzés és gyermekáldás megfelelő

feltételeiről, a terhesség alatti és a vajúdás során szükséges teendőkről, a szülés előtti és a szülés utáni viselkedés szabályairól és értelméről.” Számos szülési kultúrát írtak le az antropológusok mind az ipari mind a preindusztriális társadalmak körében. A modern európai és amerikai középosztály számára például a terhesség és a szülés - a menstruációhoz és a menopauzához hasonlóan - egyre növekvő mértékben orvosi problémaként jelenik meg, amely orvosi diagnózis és kezelés tárgyát képezi. Az utóbbi fél évszázad során a modern szülészet jelentős sikereket ért el az anyák és újszülöttek mortalitásának és morbiditásának lecsökkentésében. Sok koraszülött életét sikerül megmenteni, méhen belül diagnosztizálni lehet a veleszületett rendellenességeket, sikeresen lehet kezelni a terméketlenséget in vitro megtermékenyítéssel, vagy más technikákkal. Mindezen technikai sikerek ellenére a

nyugati társadalmak “szülési kultúráját” - a modern medicina más vonatkozásaihoz hasonlóan - sok nő kritizálja , számos okból . Ezek közé tartozik az, hogy: 1. A mai orvosi szemlélet túlhangsúlyozza a terhesség és a szülés fiziológiai aspektusát, a pszicho-szociális összefüggések rovására. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 65 2. Arra törekszik, hogy normális biológiai eseményeket “medikalizáljon”, “orvosi problémává” tegyen, a ezáltal a terhes nőt a passzív és függő “páciens” helyzetébe kényszerítse. A modern szülészet filozófiai bázisát a bába-tevékenység kisajátítása és a női test tökéletlen gépezet metaforája alkotja. A kórház egy jól felszerelt üzem, ahol tökéletes újszülötteket termelnek ez a beállítottság különösen Amerikára jellemző - “a szülési folyamat legkívánatosabb végterméke a társadalom egy új tagjának létrehozása, az új anya csak másodlagos melléktermék”. Az

anya és a csecsemő konceptuális szétválasztása képezi az alapját a szülés technológiai modelljének. Az újszülöttet elveszik az anyától, egy ápolónő veszi szemügyre, teszteli érettségét, megfürdeti, lepedőbe bugyolálja, K vitamin injekciót ad és szemcseppet csepegtet a szemébe, s miután megfelelően be lett vezetve (“belekeresztelve”) a technológia világába, rövid időre visszaadják az anyának. Ezután 4 órás megfigyelésre egy műanyag bölcsőbe helyezik. Davis-Floyd megfogalmazásával élve, “az anyaméhet nem az anyai karok váltják fel, hanem a kultúra műanyag méhe”. A szeparáció tovább folytatódik azzal, hogy egy újabb orvos, a neonatológus lép be az újszülött életébe. Davis-Floyd leírja, hogy hogy néz ki maga a szülés. Az anya orvosi technológiával körülvéve vajúdik: külső és belső magzati monitorok, intravénás infúziók, kórlapok és egyéb eszközök a kellékek. “Mindez kultúránk legmélyebb

értékeiről és hiedelmeiről szóló üzenetet közvetíti: azt nevezetesen, hogy a technika egy felsőbb hatalom, amelynek teljes mértékben ki vagyunk szolgáltatva, s ezzel egyszersmind ki vagyunk szolgáltatva azoknak, akik ezt a technikát kezükben tartják, s mintegy kegyet gyakorolva működtetik.” A SZÜLÉS MEDIKALIZÁCIÓJA Az orvostudomány (beleértve a szülészetet is) az egészséget, illetve a leromlott egészségi állapotot fiziológiai funkciók, illetve diszfunkciók fogalmaival definiálja. Az orvosi szemlélet kiemeli a terhességet a nő teljes élettapasztalatából, izolált orvosi esetként kezelve azt. A páciens a terhesség kezdetén belép az orvosi rendszerbe, s a szülés után elhagyja azt Az anya számára azonban a terhesség egész életének szerves része, amelynek során új szociális szerephez jut, s amely egyszersmind megváltoztatja anyagi helyzetét, családi státuszát, háztartási feltételeit és személyes kapcsolatait. A

terhesség tapasztalatainak megítélésében, a sikeres kimenetel értékelésében is különbségek mutatkoznak, sőt abban is, hogy melyiküknek kell a szülés folyamatának módszerét és ritmusát szabályozni. Tehát alapvető ütközési pontok vannak a - rendszerint férfi - szülészorvos és az anya között. Míg az egyik speciális ismeretekkel rendelkezik a szülésről, a másik szakértelme a saját testi folyamatok érzékeléséből származik. Ez a folyamat egyben a nő szociális státuszának megváltozását, a “női” státuszból az “anyai” státuszba való átlépésének fontos állomását is jelenti. Ugyanakkor, ahogy Davis-Floyd megállapítja, a szülészet számos szertartása a társadalom alapvető értékeinek közvetítését képezi a szülő nő felé. Véleménye szerint ezek az értékek a következőket tartalmazzák: “a nő alávetettségét a patriarchális viszonyok között, a női test “tökéletlenségét”, a természetes

folyamatok orvosi felügyeletének szükségességét, a tudománytól és a technikától való függőséget, az intézmények és a gépek előbbrevalóságát az egyéni hiedelmekkel és jelentésekkel szemben.” Ezek az üzenetek nagyobb valószínűséggel közvetíthetők egy kórház szülészeti osztályának személytelen légkörében, mint családias otthoni légkörben. Kitzinger is megállapítja, hogy “ egy, a családtól elválasztott, hatalmas, centralizált és hierarchikus intézményben igen nagy valószínűsége van annak, hogy a felhasznált rítusok megerősítik a meglévő rendszert, és fenntartják a hatalmi struktúrát.” AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 66 NEM-NYUGATI TÍPUSÚ SZÜLÉSI KULTÚRÁK Hahn és Mueck megállapítja, hogy az amerikai középosztály és más, ugyancsak amerikai szociális és etnikai csoport (például fekete munkások, mexikóiak, kínaiak és a Laoszból származó hmongok) “szülési kultúrája” között igen nagy

eltérések találhatók. A fehér közép-osztálybeli szülész-orvosok néhány igen alapvető elvárása teljesen idegen más csoportok tagjai számára. Ezek közé tartozik például az, hogy a férjnek jelen kellene lennie a szülésnél. A hagyományos gondolkodású kínaiak például azt tartják, hogy a nő és a női test termékei veszélyesek és rontó hatásúak a férfiakra nézve, ezért elkerülik a szülés színhelyét, s még a szülést követően egy hónapig mindenféle kontaktust kerülnek a nővel. Továbbá más tradicionális csoportokhoz hasonlóan, jobban szeretik a női szülészeket és a női asszisztenciát. Az a szülési technika, amit a nyugati szülészek favorizálnak, hogy tudniillik szülés közben hanyatt kell feküdni, a nem-indusztrializált világban szinte ismeretlen. MacCormack47 - áttekintve az e kérdésről szóló irodalmat - megállapítja, hogy “az asszonyok világszerte (Latin-Amerikától Thaiföldön, Indián, és Sri Lankán

át Nyugat-Afrikáig) a vajúdás előrehaladottabb fázisában inkább állnak, guggolnak, vagy valamihez támaszkodva ülnek.” A bába maga is többnyire a vajúdó asszony előtt a fölön ül. A szülés körül segédkezők gyakran igen nagy ügyességgel tudják külső manipuláció segítségével a rendellenes fekvésű babát a megfelelő, fejjel előrenéző pozícióba fordítani. A nyugati szülészeti gyakorlattal ellentétben a köldökzsinórt általában a placenta megszülése után vágják el. Ezt az eljárást MacCormack szerint világszerte alkalmazzák, Vietnamban, Thaiföldön, Burmában, Indiában, Kelet- és Nyugat-Afrikában, Jamaicában, Guatemalában és Brazíliában. A szülést követően a legtöbb kultúrában az asszonyok számára speciális, úgynevezett postpartum pihenési periódust írnak elő. Ez alatt az idő alatt meghatározott étrendet kell követni, és be kell tartani bizonyos tabukat. A gyermekágyas nő ellátásáról általában

más asszonyok gondoskodnak A pihenés és az elkülönítés időszaka általában 20-tól 4o napig tart. A szülés utáni periódus egy további fontos jellemzője, hogy számos kultúra a szülés után meghatározott időre tiltja a szexuális érintkezést a házastársak között. Ez a tilalom néhány hónapra is kiterjedhet. Az USA-ban élő hagyományőrző kínaiak körében ez a tilalmi időszak 1oo napig tart FOGAMZÁSGÁTLÁS, ABORTUSZ, CSECSEMŐGYILKOSSÁG A fogamzásgátlással, az abortusszal és a csecsemőgyilkossággal szemben kultúránként igen eltérő attitűdöket találunk - bár ezek mindegyikét a népességszabályozás speciális formájának tarthatjuk. A csecsemőgyilkosságot gyakorló társadalmakban például a populáció mérete, az élelemkészlet, illetve az általuk elfoglalt niche (élettér) jellege indokolhatja a csecsemők megölését. Némely esetben csak az egyik vagy a másik nemű gyermeket ölik meg, mint Brazília egyik indián

törzsében, a teneteharáknál. Keesing megállapítja, “nincs kétség afelől, hogy a múltban a véges térrel és véges forrásokkal rendelkező emberek szerte a világon gyakorolták a csecsemőgyilkosság módszerét - mindkét nemű vagy csak a nőnemű csecsemők megölésével -, hogy ily módon korlátozzák a népesség létszámát. Egy kultúra “népességpolitikája” megnyilvánul az abortuszhoz való viszonyban is. Lehetséges igen széleskörű tolerancia, bizonyos körülményekre korlátozott elfogadás, de lehetséges nagyon szigorú tilalom is, amit nem befolyásol a magzat életkora, vagy bármely más ok sem. A nyugati világban két téma körül sűrűsödnek az abortusz körüli viták Az egyik azt a kérdést érinti, hogy vajon a nőnek joga van-e a saját teste és a saját termékenysége fölött rendelkezni, a másik a magzat státuszára vonatkozik, azaz a kérdés az, hogy tekinthető-e a magzat a társadalom bármely más tagjával azonos

jogállású “személynek”, vagy pedig csupán sejtek halmazának. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 67 FÁJDALOM ÉS KULTÚRA A fájdalom valamilyen formában a mindennapi élet elválaszthatatlan része. A fájdalom több, mint pusztán egy neurofiziológiai esemény; mindig társulnak hozzá szociális, pszichológiai és kulturális tényezők, melyeket szintén számításba kell venni. módon. 1. Nem minden szociális vagy kulturális csoport reagál a fájdalomra teljesen azonos 2. Azt, hogy az ember a fájdalmat - mind a sajátját, mind másokét - hogyan érzékeli és hogyan reagál rá, a kulturális és szociális háttér is befolyásolja. 3. Arra, hogy az emberek hogyan közlik fájdalmukat az egészségügyi szakemberrel vagy másokkal, illetve, hogy adnak-e róla közlést egyáltalán, szintén befolyást gyakorolnak szociális és kulturális tényezők. FÁJDALOMMAGATARTÁS Fiziológiai szempontból a fájdalomegyfajta jelzés, amely egy testszövet

sérülésére vagy valamely fiziológiai működési zavarra hívja fel a figyelmet. Fájdalom akkor keletkezik, ha az ideget vagy az idegvégződést a szervezet belsejéből vagy a környezetből ártalmas inger éri. A fájdalom ezért egy potenciális veszélyekkel teli környezetben létfontosságú a szervezet védelme és túlélése szempontjából. PRIVÁT FÁJDALOM A fájdalom, Engel megfogalmazása szerint, privát adat azaz, amikor tudni szeretnénk, hogy egy adott személynek vannak-e fájdalmai, attól a személytől függünk, aki e tényt számunkra verbálisan vagy nem-verbálisan - jelzi. Amikor ez megtörténik, a fájdalom privát megtapasztalása és érzékelése egy szociális, nyilvános eseménnyé változik; a privát fájdalom nyilvános fájdalommá válik. Egyes kultúrákban a képesség arra, hogy a fájdalmat arcizom rándulás - vagyis fájdalommagatartás produkálása - nélkül viseljék el, a férfi státusz egyik ismertetőjegye, és az ilyen

próba a gyermekkorból a férfikorba történő átmenetet megjelölő beavatási szertartások része. A Nagy Síkságon élő cheyenne indiánok körében például fiatal férfiak, hogy bizonyságot tegyenek igazi férfi mivoltukról és társadalmi presztízst nyerjenek, a Naptánc szertartás keretében rituális önkínzásnak vetik alá magukat - például oly módon, hogy a mellkasi bőrükön átszúrt horgok segítségével egy póznára függesztik fel magukat, és panaszszó nélkül viselik el a fájdalmat. NYILVÁNOS FÁJDALOM A fájdalommagatartás - s mindenekelőtt ennek akaratlagos oldala - szociális, kulturális és pszichológiai tényezők befolyása alatt áll. Ezek meghatározzák, hogy a privát fájdalom egyáltalán lefordítódik-e fájdalommagatartásra, továbbá azt, hogy ez a magatartás milyen formát ölt, és milyen szociális keretben jelenik meg. Az egyén döntése arról, hogy a privát fájdalmat lefordítja-e nyilvánosra, részben a fájdalom

jelentőségének értelmezésétől függ; hogy például ezt normális, vagy abnormális fájdalomnak tekintie - az utóbbira nyilván nagyobb valószínűséggel célszerű mások figyelmét felhívni. Az emberek ezeket a fájdalommal szembeni attitűdöket a korai életszakaszban sajátítják el, annak részeként, ahogy egy meghatározott családban és közösségben felnőnek, és ez lényeges részét képezi az adott kultúra gyermeknevelési gyakorlatának.Noha a fizikai fájdalom rendkívül erőteljes és a pszichét súlyosan terhelő tünet, megértése mégis csak kulturális kontextusban lehetséges, úgy, hogy a bajok szélesebb spektrumának részeként értelmezzük. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 68 Ahol a fájdalmat egy magatartási botlásért kapott isteni büntetésként értelmezik, a szenvedők esetleg nem fognak erőfeszítéseket tenni enyhítése érdekében. A fájdalom panasz nélküli elviselése már önmagában a vezeklés egy formájává válik.

Ugyanezért az orvostól fájdalmasabb kezelési mód, például sebészeti beavatkozás vagy injekció alkalmazását kérhetik. Hasonlóképpen, ha a fájdalmat morális vétkek következményének tekintik, erre megfelelőbb válasz lehet a szenvedő által önmagára kimért vezeklés, böjt vagy imádság, mint az egészségügyi szakemberrel való konzultáció. Ha pedig más személy rosszindulata - például varázslat, boszorkányság, rontás - a fájdalom feltételezett oka, a fájdalom enyhítésének olyan indirekt stratégiája lehet megfelelő, mint például az ördögűzés szertartása. Az egyén akkor számíthat maximális figyelemre és együttérzésre, ha fájdalommagatartása megegyezik a társadalom arra vonatkozó véleményével, hogy a fájdalmat átélő embernek hogyan kell szenvedésére felhívnia a figyelmet - vajon emócióinak túlzó kimutatásával-e, vagy viselkedésének csendes megváltoztatásával. Ahogy Zola6 megfogalmazza: Az, hogy bizonyos

jelek milyen fokú figyelmet váltanak ki, attól függ, hogy milyen mérvű az “illeszkedésük” a társadalom alapértékeihez. Ily módon tehát az egyén és a társadalom között egyfajta dinamikus kapcsolat áll fenn (ezt illusztrálja a 7.1 ábra), melyben a fájdalommagatartás és a rá adott válaszok időbeli kibontakozásukban kölcsönösen befolyást gyakorolnak egymásra. Noha szükséges, hogy a fájdalmat elszenvedő ember állapotát értékelő orvos tisztában legyen a kulturális befolyás szerepével, mégis minden esetet mindig egyedileg kell értékelnie - és feltétlenül kerülendő, hogy általánosításokat vagy sztereotípiákat alkalmazva próbáljuk megjósolni, hogy egy adott szociális, kulturális vagy vallási háttérrel rendelkező egyén hogyan fog a fájdalomra reagálni. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 69 KULTÚRA ÉS FARMAKOLÓGIA Az orvosságok hatása az ember fiziológiai és érzelmi állapotára sokszor nemcsak a farmakológiai

sajátosságoktól függ. Számos egyéb faktor, mint a személyiség, a szociális és kultúrális háttér növelheti vagy éppen csökkentheti ezt a hatást, és egyben felelős az emberek változatos reakciójáért a gyógyszerekre. A “teljes gyógyszer hatás Claridge (1) kimutatta, hogy bármely gyógyszer hatása számos tényezőtől a függ a farmakológiai hatás mellett. 1. Maga a gyógyszer sajátosságai (mint az íze, alakja, színe, neve) 2. A gyógyszerszedő tulajdonságai (kora, előzetes tapasztalatai, műveltségi szintje, személyisége, szocio-kulturális háttere) 3. A gyógyszert felíró, vagy javasoló tulajdonságai (személyisége, kora, attitűdje, foglalkozási státusza, tekintélye) 4. Az a helyzet, ahol a gyógyszert felírták- a “drog-helyzet” (mint az orvos rendelője, a kórházi osztály, laboratórium, vagy szociális esemény) Mikrokontextus: a gyógyszerhasználat fizikai környezete. Makro-kontextus a gyógyszerszedés szociális,

kultúrális, gazdasági, és politikai háttere. Magában foglalja a hozzákapcsolódó morális és kultúrális értékeket, amik bátoríthatják vagy gátolhatják a használatát, az érvényes szocio-ökonómiai környezetet, a szegénységi szintet vagy munkanélküliséget, a gyógyszergyártás mögötti gazdasági erőket, a gyógyszerek reklámozását és eladását, a szociális hátteret, amiben a gyógyszerszedés folyik - mint a család, barátok, gyógyítók vagy éppen a kábítószer élvezők szubkultúráját. Minden gyógyszerszedésnél (függetlenül attól, hogy milyen gyógyszerről van szó) a makrokontextus kultúrális értékei és a gazdasági helyzet bizonyos mértékben mindig hatást gyakorol a mikro-kontextusra. Például megerősíthetik a gyógyszernek egy típusát, megjelenési formáját, használatának meghatározott módját, illetve befolyásolják azok tulajdonságait, akik ajánlják a gyógyszert (pl. orvosok, nővérek) A PLACEBO

HATÁS A placebo effektus tulajdonképpen a teljes gyógyszerhatáson alapul maga a gyógyszer farmakológiai hatásának jelenlétén kívül. Az utóbbi években számos kutatás vizsgálta a jelenséget Ez az elsősorban orvosi környezetben végzett kutatás más jelenségekre is rávilágít, mint a gyógyszerhez való addikció, habituáció, alkoholizmus, és számos kultúra gyógyítási rituáléjának terápiás hatása. Wolf : “bármely olyan hatás, ami tulajdonítható a gyógyszernek, az italnak, vagy a gyógyszerszedés szituációjának, de nem a farmakodinámiás vagy speciális tulajdonságának.” Shapiro : bármely terápiás célból történő gyógyszerszedés pszichológiai, fiziológiai vagy pszichofiziológiai hatása, ami független vagy csak minimális mértékben kapcsolódik a gyógyszer farmakológiai hatásához, vagy a folyamat speciális tényezőihez, és ami pszichológiai mechanizmusokon keresztül hat.” Benson és Epstein irodalmi

összefoglalójukban rámutattak, hogy a placébók gyakorlatilag a szervezet bármely szervére hatással lehetnek. Számos esetben segíthetnek a placébók, mint az angina pectoris, reumatoid és degeneratív artritis, fájdalom, szénanátha, fejfájás, köhögés, peptikus fekély, és esszenciális hypertenzió. Pszichológiai hatásként segíthetnek a szorongásos kórképekben, depresszióban sőt még a schizofréniában is. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 70 Levine és mtsai posztoperatív fogfájást váltottak ki placébóval, ami naloxonra elmúlt. Feltételezik, hogy a placébo analgéziát endogén opiátok vagy endorfinok okozzák, amit a naloxon ellensúlyoz. A placébók egyéb fizikai hatásait még mindig kutatják. A placébók, legyenek azok gyógyszerek vagy egyéb kezelési módok, általában kultúrához kötöttek, meghatározott szociális és kultúrális környezet irányítja és hitelesíti mind a placebót, mint a placebót nyújtó személyt. A placebo

működhet egy kultúrális csoportban, míg teljesen hatástalan lehet egy másikban. Adler és Hammet (7) szerint a placébo hatás minden gyógyítási folyamat alapeleme, és tágabb értelemben véve a mindennapi életnek is fontos komponense. 1.: A gyógyítási folyamatban résztvevők (beteg, gyógyító, megfigyelő) egy megosztott kognitív rendszer részesei. 2.: Kapcsolat teremtése egy kulturálisan meghatározott szülő figurával (a gyógyító) A megosztott kognitív rendszer a csoport kultúrális hátterére, világnézetére vonatkozik, arra, hogyan érzékelik, magyarázzák és értik meg az emberek a valóságot, különösen az egészség-betegség és a “balsors”, a szerencsétlenségek előfordulását. A placébo hatás másik komponense a társadalom tagjaitól vagy kiemelkedő embereitől mint a gyógyítóktól való függőség, ami legyen bármilyen, egyházi vagy világi formájú, a gyógyítók olyan mértékű szociális tekintéllyel és

tisztelettel és hatással rendelkeznek, ami a szülői szerephez hasonlítható. A kapcsolat terápiás hatása valószínűleg az eredeti anya-gyermek kapcsolathoz kötődő ősbizalom felelevenítésén alapul. Adler és Hammett szemszögéből mindezek a szempontok szükséges és elégséges komponensei a placébo hatásnak, amit az embereknek a placébo nyújt, az, amit az élettől várnak, a jelentés érzése, a hasonló világnézetű csoport tagjai nyújtotta biztonság, a gondoskodó, szülői típusú felettes figurával való kapcsolat. Mindezek a szempontok a nyugati gyógyítási rituálék részét, az orvos-beteg kapcsolat részét alkotják. Bármilyen gyógyszernek, amit ebben a specializálódott rendszerben felírnak, van valamelyes placebo hatása is. Joyce szerint, minden orvos által felírt gyógyszernek van placébo vagy szimbolikus komponense is, legyen az farmakológiailag aktív vagy sem. Például Shapira és mtsai a szorongás kezelésére használt

gyógyszereket színük szerint vizsgálta 48 pszichiátriai ambulancián kezelt betegen. Eredményei szerint a szorongásos és fóbiás tünetek legjobban a zöld, míg a depressziós tünetek legjobban a sárga tablettára reagáltak. A sárga tablettákat kevésbé szívesen vették be a betegek szorongásuk kezelése érdekében. Az is fontos, a felíróhoz képest mennyire része a közös kognitív rendszernek, és milyen személyiségvonásokkal rendelkezik. Többször megkísérelték az úgynevezett placébo típusú személyiséget leírni, kik azok, akik hajlamosabbak placébo válaszra. A fent említetteken kívül a szorongás, az érzelmi függőség, az éretlenség, szegényes személyes kapcsolathálózat, és alacsony önértékelés hajlamosít placébóra. Ahogy Adler és Hammett-től idéztük korábban, a placébo pótol valamit, ami hiányzik a beteg életéből: az értelem, biztonság, valakihez tartozás, a felíró szülői gondoskodása. Valójában minden

beteg ember többé-kevésbé mutatja ezeket a jellegzetességeket, különösen a súlyos betegek. Ez a fajta szorongás, változékonyság, függőség növeli a gyógyítási rituálék placébo hatását. A placébo hatás éppúgy sajátja a nem hagyományos drogoknak, mint a dohány, alkohol, kemény drogok (később tárgyaljuk). A “felíró” tulajdonságai, legyen az a pincér, mixernő, drogelosztó, valószínűleg hozzájárulnak a teljes gyógyszerhatáshoz: éppúgy, mint az atmoszféra, ahol a “bevétel” történik, legyen az étterem, bár, vagy a drogosok “céllövöldéje”. Összefoglalva, a placébo hatás mind a farmakológiailag aktív, mind az inaktív gyógyszereknek a sajátja, bár ez utóbbi sokkal színesebben leírható, mint az előbbi. Jelen van az új gyógyszerek kettős vak próbájánál is, ahol rendszeresen a kipróbáló páciensek 1/3-a placébo választ ad. Az olyan orvosok, akik hajlamosak csak a fiziológiai adatokra figyelni, és

minden fizikai változás okát megmagyarázni, hajlamosak lebecsülni ezt a hatást, hogy ez csak placébo, tehát nem valódi gyógyszer. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 71 Ezenfelül meg kell jegyezni, hogy a beteg elvárását, hitét, a jó orvos-beteg kapcsolatot a világ minden táján, minden emberi kultúrában végig a történelem folyamán felhasználják a gyógyítók. GYÓGYSZERFÜGGŐSÉG ÉS ADDIKCIÓ Gyógyszerfüggőség Lader a gyógyszerfüggőséget a következőképp definiálta: “A gyógyszer pszichológiai hatásának megélésének szükséglete. Két típusa van ennek a szükségletnek. a: beteg vágyakozhat a gyógyszer kiváltotta tünetek vagy hangulatváltozás után, mint eufória, feszültség csökkenés, b: a beteg szedheti a gyógyszert azért is, hogy elkerülje a megvonásos tüneteket. A személyiség és a szocio-kultúrális faktorok éppolyan fontosak, mint a használt gyógyszer farmakológiai hatása mind a pszichológiai, mind a fizikai

addikcióban. Hogy megérthessük mindezeket a jelenségeket, és azt a szociális és kultúrális kontextust, amiben a gyógyszerfogyasztás, felírás folyik, és mindazokat az összetevőket, amik a teljes gyógyszerhatáshoz hozzájárulnak, mindezeket számba kell vennünk. A gyógyszerszedés szimbolikus jelentése nagyon fontos komponense a pszichológiai függőségnek. Mind maguk a pszichotróp szerek, mind a felírásuk felfogható több jelentésű szimbólumnak (ld. 9 fejezet), aminek az ereje a felírás rituáléjában rejlik, és ami nagyon különböző dolgokat jelent a beteg és a körülötte lévők számára. Ezek közül talán a legfontosabb az, hogy a gyógyszer magában foglalja a felíró orvos gyógyító tulajdonságait. A pszichotróp szerek használata beágyazódik a szociális értékek és elvárások hálójába, a makro kontextus kiemelkedően fontos része. Ebben az elrendezésben, a gyógyszert a kapcsolatok megerősítésére lehet használni,

hogy a beteg viselkedését és érzelmeit a konformitás felé vigye, a normál viselkedés idealizált modelljével. DROG ADDIKCIÓ A fizikai dependenciában vagy addikcióban szociális és kultúrális hatások is szerepelnek. Claridge kimutatta, hogy a fizikai és pszichológiai dependencia közötti különbségtétel inkább elméleti, mint reális: “A kimutatott addikció csak végstádiuma a gyógyszerszedés azon kontinuumának, ami mindannyiunkat érint. A legtöbb, még a legelőkelőbb városlakó is használ kémiai komfort fokozó anyagokat, a legtöbb közülük pszichológiailag káros, akár kis mennyiségben is fogyasztva.” Ilyen kémiai komforterek a tea, kávé, dohány, pszichotróp szerek, és természetesen az alkohol. A kultúrák különböznek abban, hogy milyen körülmények és milyen szabályok befolyásolják használatukat. ALKOHOLFÜGGÔSÉG O”Connor rámutatott, hogy “ha valaki egy adott társadalom ivási attitűdjeit és szokásait

vizsgálja, megért valamit megért az ivás patológiájából vagy az alkoholizmusból.” Érdemes megfigyelni egy csoport kulturálisan meghatározott normál ivási szokásait, hogy megértsük az ivás abnormális formáit is, ami benne foglaltatik. Ezen az alapon O”Connor a különböző kultúrákat 4 csoportba osztotta az ivással kapcsolatban: 1. absztinens 2. ambivalens 3. megengedő 4. engedékeny kultúrák Ez a csoportosítás azokra az ivással kapcsolatos attitűdökre utal, ami normális mindennapi életre és a részegségre irányul. Öt változó befolyásolhatja a felnövekvéstől egész a jelen helyzetig az ivási viselkedést, mint a normális mind a kontrollálatlant. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 72 1. A családi ivás Isznak-e és milyen gyakran a szülők, van-e ivási probléma a családban, és szülői helytelenítés a gyermek ivása irányában 2. Családi szerkezet Különösen a döntéshozási stílus, vajon a gyerekre vonatkozó döntéseket

egy szülő hozza, vagy mindkettő közösen, és milyen a kifejezett szeretet mértéke, és a kölcsönös támogatás a családban. 3. Egyéni változók Különösen a teljesítmény orientáció, hatékonyság és autoritás -. Úgy vélik, az autoritárius családforma olyan embereket teremt, akik speciális személyiségszerkezettel rendelkeznek, kialakul egy kifejezett igényük arra, hogy ők legyenek az egyedüli döntéshozók, és ez az attitűd megalapozza az ivási problémákat. 4. A hitves ivási viselkedése Az alkoholizmus sokkal gyakoribb, ha a jegyes vagy házastárs szintén keményen iszik. 5. Iszákos környezet Amiben az egyén él megnöveli az ivás prevalenciáját, az ital hozzáférhetőségét a szocio-kultúrális környezetben, magába foglalva a szociális, rituális vagy ünnepi alkalmakat. A változók ezen öt csoportja együtt felelős számos ivási minta különbségért, ami a különböző etnikai és kultúrális csoportban előfordul, és

segít megérteni vajon egy meghatározott csoportban miért valószínűbb, hogy valaki problémás ivóvá válik. Mindemellett magába kell, hogy foglalja a különböző csoportok szocio-kultúrális környezetét, kezdve a szegénység, munkanélküliség, tehetetlenség érzésétől amik mind az alkohol túlfogyasztásának prediszpozíciója lehet: O’Connor hasonló modellt fejlesztett ki, hogy megmutassa, hogy különböző csoportoknál, amelyek különböző mértékben fogyasztanak alkoholt az alkoholizmus alacsonyabb incidenciája milyen szokássokkal és attitűdökkel párosul. Ezek a következők: 1. Találkozás az alkohollal már a korai életszakaszban egy erős családi vagy vallásos csoportban. 2. Alkohol használata nagyon hígított formában (ami alacsony véralkohol szintet eredményez) 3. Az alkoholt ételnek tartják és általában étkezésekkor fogyasztják 4. A szülők is mérsékelt ivó példát mutatnak 5. Az ivásnak semmiféle morális

fontossága nincs, sem virtus sem a bűn irányában 6. Az ivást nem tartják a felnőttség vagy a férfiasság bizonyítékának 7. Az absztinencia szociálisan elfogadott 8. Az italosság szociálisan nem elfogadott, és nem gondolják, hogy stílusos, komikus vagy tolerálható. 9. A csoport tagjai között széles egyetértés mutatkozik az ivási szabályok tekintetében, hogy ezek a normák vezetik az ivási viselkedést. További, ivást befolyásoló tényező az a környezet (mikrokontextus), ahol az ivás történik, (mint kocsma, klub, bár, étterem, vagy otthon) és hogy milyen szociális funkciót töltenek be ezek a helyzetek. Mindegyik kontextusnak megvan a maga felhívó szabálya ami az ivási viselkedést befolyásolja, beleértve, hogy hogyan és mit lehet inni, és ki iszik kivel. DOHÁNYZÁS A dohányzás, mint a tea, kávé, alkohol és pszichotrop drogok sokszor használt kémiai komfortokozó. És ugyanúgy, mint más komforter esetében a

dohányzásnál sem magyarázható a pszichológiai függőség csak a nikotin farmakológiai hatásával. Szociokulturális hatások szintén fontos szerepet játszanak annak meghatározásában, ki dohányzik, milyen körülmények között, és miért. Éppúgy, mint az alkoholfogyasztásnál, fontos megérteni a dohányzás szimbolikus jelentését, mind a dohányzó egyén, mind a körülötte lévők szempontjából. Néhány esetben a kultúrális háttér megvédhet a dohányzással és hatásaival szemben AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 73 Az USA-ban, úgy tartják, hogy a dohányzás az egyik legfőbb oka a betegségeknek és a halálnak, és kb. 400000 halálért felelős évente, (47) a dohányzással összefüggő betegségek költségei becslés szerint 27 billió dollárt jelentenek. Reeder kimutatta, hogy az USA-ban és Európában a cigaretta fogyasztás 1930 óta emelkedik, a dohányzás elleni propaganda ellenére. Míg a felnőtt dohányzók száma az USA-ban

csökkent, a tizenéveseké nő. A dohányzók megoszlása is változik, a férfiaknál csökken, míg nők között emelkedik a dohányzás aránya. Azok a nők és férfiak, akik 21 évesek voltak a felmérés idején, még ma is dohányoznak, bár az 50 éves férfiak egy része abbahagyja. A dohányzási arányok alacsonyabbak az iskolázottabb csoportokban, bár ez az állítás kevésbé igaz a nőkre. Általában a dohányzás prevalenciája nagyobb azok a nők között, akik dolgoznak, mint akik otthon vannak. A felsőbb társadalmi osztályokban a férfiak, kevésbé valószínű, hogy dohányozni fognak, míg ugyanabból a nőknél sokkal gyakrabban. Reeder ezeket az ellentmondásos statisztikai adatokat a nők társadalmi szerepváltásával hozta kapcsolatba. A szociális és gazdasági élet minden részletében, észlelhető általános tendencia az egyenlővé válás igénye és a dohányzási adatok ezt a tendenciát követik. A szocio- ökonómiai státus minták

késnek, a dohányzási viselkedés egyúttal mintegy a megnövekedett szociális erő indikátoraként szerepel. A kemény dohányzással kapcsolatos egyéb tanulmányok vizsgálatai a cigarettázó erőtlenségét, és az anómia és a mindennapok hiábavalóságának érzését mutatják. Más vizsgálatok alapján a magas felnőtt dohányzási adatokkal, a szocioökonómiai státus csökkenése, (férfiakban) és az elválasztás és szeparáció érzése korrelál. Tizenévesek közül általában a kevésbé sikeresek, csonka családból származóak dohányoznak. Mint az alkoholnál, itt is igaz, hogy a tizenévesek nagyobb valószínűséggel fognak dohányozni, ha a szüleik, testvéreik, barátaik is, és valószínű, hogy ennek a viselkedésnek az alapja az imitáció és a szereptanulás, szerepmodellálás. Számos ember azon túl is dohányzik, hogy állandóan hallja a kormányok egészségmegőrző és egyéb szervezetek a veszélyre óvó figyelmeztetéseit. Például

Marsh és Matheson (50) a dohányzással kapcsolatos elképzeléseket tanulmányozták 2700 angol dohányzó, 1200 nem dohányzó, 16-66 éves között. A dohányzók 45 százaléka visszautasította azt a feltételezést, hogy ők jobban ki vannak téve szívbetegségeknek, ami a dohányzás következménye, csak 14 százalék fogadta el ezt teljesen, és 11 százalékuk, hogy tüdőrákot okozhat. Doberthy és Whitehead szerint a cigarettázás azért is marad fenn széles körben, mert rengeteg szociális üzenetet kommunikál a család és a barátok között. Jelezheti a többi ember felé, hogy: “beszélgessünk, nyugodjunk meg együtt”, “egyedül akarok lenni”, “nem akarom Neked elmondani, hogyan érzek”. A dohányzás éppúgy mint az alkohol számos szociális szerepet tölt be, segít a szociális kohézió létrehozásában vagy éppen a szociális visszahúzódásban. A dohányzás azonban nemcsak addig tart, amíg az anomia, ignorancia, vagy a cigaretta

szociális üzenetként való felhasználása. A dohányzás általános képe magába foglalja a cigaretta termékek, használat és reklámok iránti figyelmet. Nichter és Cartwright megbecsülte, hogy (52) 12,5 billiót költenek évente hirdetésekre és megelőzésre. A fő dohánygyártók Kína, USA, USSR, India és Brazília. A világ összes cigarettájának 37 százalékát állami monopóliumban lévő üzemekben gyártják, a dohányipar ezrével kínál állásokat, kiterjedt hirdetőipara van és adót fizet a kormánynak és valutát jelent az országoknak. A többi piacot a nemzetközi hét nagy csomópont uralja. A Bulletin a gazdasági háttérrel szemben felhozza a kormányok idegenkedését, hogy közreműködjön a dohánygyártásban, aminek okát demonstrálja az elkerülhető betegségek és halálok olyan skálája, amit nem lehet összehasonlítani egyetlen jelenleg elérhető termékével az emberi fogyasztóiparnak. GYÓGYSZERÉSZET A FEJLŐDŐ

ORSZÁGOKBAN Az antropológusok kimutatták, hogy különböző kultúrák és különböző csoportok ugyanazon kultúrán belül ugyanazt a gyógyszernek másképp használják. Visszahelyezve a helyi kultúrális és szociális kontextusba használatuk gyakrabban alapul öröklött tradíciókon és hiteken, mint modern orvosi kritériumokon. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 74 A gyógyszerhasználatot nagy informális szektorát írták le a Harmadik Világ sok társadalmában, megkülönböztetve az orvostudomány által használt “formális” használattól, bár sok átfedés tapasztalható a kettő között. Sok fejlődő országban az a gyógyszer, ami csak felírás útján kapható a nyugati világban, számolatlanul vehető (bár gyakran igen magas árért) a helyi patikákban, terjesztőknél, utcai árusoknál, vagy gyakorló orvosoknál vagy gyakorlatlan népi gyógyásznál (injekciózók). Sok nyugati gyógyszernek nagyon hasznos szerepe van a fejlődő országokban,

különösen az egészségügyiek vagy a gyakorlott szociális munkások kezében. Ahogy az egyéb kémiai komfortereknél, a pszichotróp drogoknál korábban leírtuk, a tablettában vagy az injekciós tűben való hit nem biztosít megfelelő megoldást a szociális és pszichológiai stresszre, amivel a harmadik világnak szembe kell néznie. Bár ezeknek az orvosságoknak a gyógyításban, megelőzésben szerepük van, ezeknek a szegény országok egészségi problémáinak zöme nem oldható meg csupán drága antibiotikumokkal és egyéb gyógyszerekkel. Általában megnőtt a veszélye a gyógyszeres kezelés túlhangsúlyozásának, különösen a tüneti kezelésnek az oki kezelés helyett, “erőltetni azt a gondolatot, hogy betegségek megoldása a gyógyszerfogyasztásban van, inkább mintsem az életfeltételek változtatásában.” Nem lenne praktikus eltüntetni az informális szektort, mivel ez a népességet nagyon depriválná azáltal, hogy megfosztaná a modern

gyógyszerektől. Ezért a legfontosabb csökkenteni a gyógyszerek fontosságát, kizárni a veszélyes és haszontalan gyógyszereket ebből a szektorból, és megalapozni az eladók és a kliensek tudását is a gyógyszer helyes használatáról. SZENT GYÓGYSZEREK Sok kultúrában a gyógyszereket mint szent anyagokat is használják, vallási rituálék, ördögűzések, gyógyítások részeként, és néhány szociális interakció során. A szociális ételek, fogyasztásuk egy speciális embercsoport összetartozását és folyamatosságát szimbolizálja. Az alkohol a legáltalánosabb rituális drog az egész világon, aminek néhány szociális és vallásos alkalmazásáról már szóltunk. Egyéb ilyen általánosan használt anyagok, amik fontos rituális és szociális szerepet töltenek be, a kémiai komforterek, a dohány a tea és a kávé. Néhány közösségben a hallucinogéneket használják, hogy transzcendens állapotba jussanak, és ebben a

transzállapotban a drog erejével rendelkeznek. Ilyen rituálék órákon, néha napokon át tartanak. Néha a drogot csak a sámán vagy rituális gyógyító használja, akinek a víziója felfedi az egyéni vagy kollektív szerencsétlenség forrását. Dobkin de Rios például leírja ayahuasha hallucinogén használatát népi gyógyítók által, (ayahuasqueros) Iquitos nyomornegyedében, Peruban. A rituális gyógyítás részeként a gyógyító megissza az ayahuascat, és a drog keltette látomások és élmények segítenek meghatározni a betegségeket (mint rontás, ördög tekintete, susto) és azt is, hogy hogyan lehet kezelni. A középkori Európában néhány hallucinogént boszorkányosság céljából italokban használtak, vagy kenőcsként dörzsölték a bőrbe. Ilyen volt a belladonna (Atropa Belladonna), a hiosciamus niger, a nadragulya (mandragora officcinarum) és a muszkarin (amanita muscaria). Bár a legtöbb hallucinogénnek igen erős hatású,

használatuk kultúrális kontextusa szintén befolyásolja az élményt. A rituálé során például befolyásolja a hatást a rituálé szerkezete és ideje, a résztvevők elvárásai és viselkedése éppúgy mint a sámán víziójának formáló ereje, és az, hogy hogyan kommunikálnak a többiek. A jól ismert hallucinogén drogok között amit ma rituális kontextusban használnak, a marihuána (Cannabis Sativa, Cannabis Indica), hasisként vagy kif-ként ismert Közép Keleten és Észak Afrikában, és mint ganja a Rastafarianok között a kariboknál használatos. (63) A psilocybin, (psilocybe mexicana) (heim) a mexikói indiánoknál, a peyote kaktusz (Lophophore williamsii) a bennszülött amerikaiaknál és délnyugat USA-ban a Bennszülött Amerikaiak templomában (kb. 250000 tagja van) Az utóbbi években ezek közül a hallucinogén növények közül számosnak a használata elterjedt, túl a csoporteredeten és rituális kontextuson. Az iparosodott társadalmunkban

mint kreativitást fokozó drogokat használják, mind az eredeti mind szintetikus formáit. Néhány arra AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 75 érzékeny emberben addikciót, hozzászokást, akut pszichózist, szuicidiumot, és más egyéb rendellenességet okoznak. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 76 ÖSSZEHASONLÍTÓ PSZICHIÁTRIA Az összehasonlító pszichiátria a mentális betegségek leírását és összehasonlítását végzi különböző kultúrákban. Az orvosi antropológia egyik legnagyobb vonulata, és jelentős forrása a világ különböző területein az egészség, a betegség-egészség természetéről alkotott elképzelések feltárásából ered. TERÜLETEI: ismeretlen és némileg bizarrnak tűnő pszichológiai zavarokkal, betegségekkel találják szembe magukat a világ számos részén, és saját fogalmaik, kategóriáik segítségével próbálják megérteni ezeket a betegségeket, olyan fogalmakkal dolgoznak, mint a schizofrénia, vagy mániás depresszív

pszichózis. A kutatók másik csoportját, a kultúrális antropológusokat az érdekel, hogy mit jelent a normalitás és abnormalitás a különböző kultúrákban, mi a kultúra szerepe a személyiség formálásában, és mik a pszichés betegségek okainak, megjelenési formáinak és kezelésének kultúrális tényezői. 1. Hogyan alakul a pszichés betegségek diagnózisa és kezelése akkor, amikor az egészségügyiek és a betegek is különböző kultúrális háttérrel rendelkeznek 2. A migráció, urbanizáció és a különböző szociális változások milyen hatással vannak a pszichés egészségre? Az összehasonlító pszichiátria figyelme elsősorban a pszichológiai tünetekre irányul, mint a pszichés betegségekre. KULTÚRA ÉS A PSZICHÉS BETEGSÉGEK Általánosságban a kultúra és a pszichés betegségek kapcsolata a következőkben foglalható össze: 1. A kultúra meghatározza az adott társadalom normalitás és abnormalitás definícióit 2.

Kultúrális tényezők néhány betegség keletkezésének etiológiai faktoraként szerepelhetnek. 3. A kultúra befolyásolhatja a pszichés betegségek klinikai megjelenését és megoszlását 4. Meghatározza a pszichés betegségek felismerésének módját, a “címkét”, a diagnózist, keletkezésének magyarázatát és kezelését. NORMALITÁS ÉS ABNORMALITÁS A normalitás, éppúgy mint az egészség definíciója, az egész világon változik, és sok kultúrában ez a két fogalom átfedi egymást.A normalitás egy igen komplex fogalom Nemcsak az egyén viselkedésének minősítésében fontos, hanem az öltözködés, hajviselet, személyes illat, higiéné, testtartás, gesztusok, érzelmi állapot, arckifejezések, hangtónus, nyelvhasználat - ezek mind összetevői, mennyire megfelelőek bizonyos kontextusokban, és szociális kapcsolatokban. Minden emberi csoport számára vannak olyan időszakok, helyek, amikor az emberek abnormális módon is

viselkedhetnek, láthatóan alkalmazkodva azokhoz a szigorú explicit vagy implicit szabályokhoz, amit a kultúra ír elő ezekben a helyzetekben. Így még ha a viselkedés bizarr és nem konvencionális, akkor is bizonyos mértékig a szociális normák által irányított. Ezzel ellentétben a legtöbb kultúra visszavonul azoktól a nyilvános viselkedési módoktól, amik nyilvánvalóan nem állnak a társadalom szabályainak ellenőrzése alatt és amit őrültnek vagy rossznak minősít. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek a zónák és a hozzájuk tartozó viselkedési formák nem állandóak. Kategóriái az idővel, a körülményekkel és a megfigyelő szemszöge szerint változnak Így egy viselkedés lehet rossz egy generációban, őrült a következőben, normális egy kisebb csoportban és abnormális egy másikban. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 77 A kontrollált normalitás (A), a kontrollálatlan normalitás (D), a kontrollált abnormalitás (B) dimenziók mind

feltételezik, hogy az egyén tudatában van annak, milyenek a szociális normák, függetlenül attól, hogy alkalmazkodik-e hozzájuk vagy sem. A normalitás szociális definíciója (A) nem ugyanaz az egész társadalmon belül. A legtöbb kultúra a szociális normák igen széles körét tartja elfogadhatónak különböző korokban, a nemeknek megfelelően, foglalkozások szerint, a hierarchia különböző szintjein és a kisebbségi kultúrákban. Az idegenek és a kisebbségi csoportok felé megnyilvánuló attitűdök például a csoport “normális” viselkedésének sztereotípiái, és bizarrak, komikusak vagy éppen fenyegetőek is lehetnek. Sőt, a legtöbb társadalom, különösen amelyek a normális viselkedés szigorú szabályait dolgozták ki, gyakran meghatároz néhány speciális alkalmat, amikor ezek a szabályok megtörhetőek vagy éppen megfordíthatóak, és időlegesen az abnormális viselkedés válik normává (B). Az antropológusok sok ilyen

megfordítási szimbolikus rituálét leírtak, ezeket Babcock úgy definiálja, hogy “bármilyen expresszív viselkedési aktus, ami megfordul, ellentétes vagy más módon jelenít meg vagy éppen eltöröl egy általánosan érvényes kultúrális szabályt, értéket vagy normát, legyenek azok nyelvi, irodalmi, művészeti vallási, szociális vagy politikai természetűek. Ilyen alkalmak a fesztiválok, bachanáliák, parádék, és karneválok (mint a Brazil, a Karib, és a Londoni Notting Hill Gate) amik néha magukban foglalják a normál viselkedés megfordulását. Nyugaton ilyen abnormális viselkedés jellemzi az újév napját, április elsejét, a jelmezbálokat, az egyetemi napokat Halloweenben, és az üdüléseket is, messze az otthontól. Az egyén szintjén a mindennapi standard szerint abnormálisnak tartott viselkedés megítélése csak azzal a kultúrháttérrel szemben lehetséges, amiben megjelent, ugyanúgy, mint ahogy a fordított rítus tömeges

megjelenése is különböző mértékben rejtett kultúrális normák irányítása alatt áll, amik meghatározzák lefolyásának módját és idejét. Igen sok kultúrában, különösen a nem iparosodott világ társadalmaiban az emberek az interperszonális konfliktusban megtapasztalt boldogtalanság, harag, reménytelenség, bűnösség érzését képesek a disztressz kulturálisan standardizált nyelvén kifejezni (lásd 5. fejezet) Ezt történhet akár verbálisan, akár csak az öltözködés, viselkedés vagy testtartás megváltoztatásával. A nyugaton képzett megfigyelő számára ez a disztressz nyelv néhány kifejezése emlékeztethet a nyugati pszichiátriai modell néhány elemére. Például az olyan állítások, hogy “engem figyelnek” “szellemek szálltak meg (vagy Isten)” “az ősök hangját hallom, akik beszélnek hozzám”. Nyugaton ilyen kijelentések alapján az embereket pszichotikusnak, valószínűleg schizofrénnek diagnosztizálnák.

Azonban világ sok részén az emberek úgy vélik, hogy természetfeletti erők uralma alatt állnak, szellemük van, aki beszél hozzájuk, és általuk cselekszik, és álmaik és látomásaik fontos üzeneteket hordoznak számukra. A legtöbb esetben a közösség mindezeket nem tekinti elmebetegségnek Afrika bizonyos részein széles körben elterjedt elképzelés, hogy a lélekmegszállás a mentális vagy fizikai egészség-betegség jele. Különösen a nők az áldozatai a gonosz patogén szellemeknek amelyek identitását azok a speciális tünetek és viselkedésváltozások vetik fel, amiket okoznak. Ezekben a társadalmakban mint Lewis (3) megjegyzi, a lélekmegszállás egy normális jelenség, és az emberek akár transzban akár anélkül, csak akkor vannak megszállás alatt, mikor ők úgy gondolják, és egyben mások és a társadalom helyesli ezt az állítást. A szellemmegszállás így egy olyan normális egyén abnormális viselkedési formája, aki azonosul a

kultúrális értékekkel, és akinek a viselkedése szigorú kultúrális normák által kontrollált. A kontrollált abnormális viselkedés egy másik formája a glossolalia, a nyelveken való beszéd. A benne hívők úgy gondolják, hogy természetfeletti erő mint a Szentlélek költözik az egyénbe, és irányítja a beszéd szerveit, és az egyénen keresztül mennyei nyelven imádkozik Ez egy transz-szerű disszociatív állapot, a résztvevők szeme csukva kell hogy legyen, rángatózó mozgásokat végeznek elesnek, kipirulnak, izzadnak, és tépdesik a ruhájukat. A jelenség Indiában, Karib szigeteken, Afrikában, Dél Európában, Észak Amerikában, és sok pünkösdista templomban Nagy Britanniában, (beleértve a nyugat indiai egyházközségeket is) a vallásos szertartások része. A glossolaliának mintegy 2 millió gyakorlója több valláshoz tartozik, beleértve lutheránus, anglikán, és presbiteriánus templomokat. A glossolalia gyakran meghatározott

körülmények között történik, (templomban) és a szertartás meghatározott idejében. A kontrollált abnormalitás egy formájának lehet tekinteni, ami a nyugati pszichiátria szemében elmebetegségnek tűnhet. Mindemellett; mint a glossolalia, a szellem megszállás vagy karneválok szokásai mutatják, az abnormális viselkedésnek is AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 78 változatai, széles spektruma van, az abnormalitás kontrollált formájától egészen a kontrollálatlan formáig. Foster és Anderson szerint: nincs olyan társadalom, amiben az emberek elhanyagolnák és eltűrnék a kiszámíthatatlan zavaró, fenyegető vagy bizarr viselkedést maguk között, bármilyen kulturálisan meghatározott kontextusa is van annak a viselkedésnek. Kiev szerint a mentális betegséget jelző tünetek magukba foglalják a kontrollálhatatlan szorongást, depressziót és nyugtalanságot, delíriumot és más durva kontaktusvesztést a realitással, valamint az erőszakot (mind a

közösség mind önmaga felé.) Ezekben a kultúrákban éppúgy mint bárhol a világon, őrültnek tekintik a viselkedést (C), ha az abnormális volt, szociális normák által nem kontrollált és nem tulajdonítható külső okoknak vagy céloknak. Jónéhány olyan viselkedést, amik nem állnak szociális normák irányítása alatt normálisnak tart a társadalom, még akkor is, ha ezek társadalmilag nem kívánatosak, gyakran tilosak. Ezeket a viselkedésformákat kriminálisnak vagy rossznak bélyegzik (D) és ebben az esetben a bűn miatt elítéltet bűnösnek ugyan de normálisnak tartják. A sámán igen sok kultúrában a szent népi gyógyítók egy fajtája, és ebben a könyvben máshol részletesebben írunk róla. A sámán, akit a “szellemek mesterének” is hívnak, akaratlagosan és meghatározott körülmények között a szeánsz során adja át magát a szellemeknek, a közösség szerencsétlenségének és betegségének kezelése és diagnosztizálása

során. Egy nyugati pszichiáter szemszögéből a sámán viselkedése a transzállapotban igen közel áll a schizofrén viselkedéshez. Mindemellett, mint Lewis (3) megfigyelte, a sámánok a rituális előadásaik során alkalmazkodnak a kultúrális hiedelmekhez, gyakorlathoz, valamint hogy a sámánok szelekciója során a nyíltan schizofrén vagy pszichotikus egyének kiszóródnak, mivel túl öntörvényű és bizarr a viselkedésük a sámáni szerep szigorúságához képest. A kontrollált abnormális viselkedések széles spektrumában (B) az úgynevezett kultúrához kötött elmebetegségek különböző pontokon elhelyezhetőek. Ezek olyan állapotok, amik különböző mértékben a szociális normák kontrollja alatt állnak. Például fellépésük ideje és helyzete megjósolhatatlan de a tüneteik klinikai lefolyása és a viselkedési változások nem kaotikusak hanem a kultúra irányítja, amiben megjelennek. A súlyosan kontrollálatlan jellegű

pszichózistól eltérően Kelet Afrikában például (C) kulturálisan megmagyarázható okokat lehet találni: mint a susto oka váratlan baleset vagy ijedtség, a “gonosz tekintete” nevű betegség például abból ered, hogy a szertelen életstílust valaki megirigyelte. Ezek az állapotok nem fordulnak elő vallásos szertartások és rituálék során de megjelenésüket, felismerésüket és kezelésüket kultúrális faktorok befolyásolják. Landy mindezt két, a témát vizsgáló orvosi antropológusoknak és összehasonlító pszichiátereknek feltett kérdésben foglalta össze. 1. Lehet-e az egész emberiséget átfogóan, az emberi fajra speciálisan normális és abnormális viselkedésről beszélni? 2. Vajon a nyugati pszichiátriában tapasztalt és osztályozott pszichózisok univerzálisak és transzkulturálisak vagy kultúrális nyomások kondicionálják? A BIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉS Ez a megközelítés szerint a nyugati pszichiátriai modell

diagnosztikai kategóriái egyetemesen alkalmazhatóak az emberiségre, eltekintve a kultúrális faktorok előidézte helyi változatoktól, mivel közös biológiai alapjuk van. Kiev szerint, a pszicihátriai betegségek megjelenése lényegében állandó az egész világon, függetlenül attól a kultúrális környezettől, amiben megjelennek. Például, a schizofrénia és a mániás depresszív pszichózis biológiai alapjuknál fogva állandóak, míg az elmebetegségek másodlagos megjelenései mint az érzékcsalódások és a hallucinációk tartalma, ezzel ellentétben kultúrális faktorok befolyása alatt áll. Ezen az alapon osztályozta Kiev a kultúrához kötött betegségeket a nyugati világ diagnosztikai kategóriáin belül. Például a koro, susto, és a megbabonázás a szorongás fajtái, a Japán shinkeishitsu AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 79 obszcesszív-kompulzív neurózis, az ördög tekintete és a voodoo halál fóbiás állapotok, a lélekbirtoklás, az

amok Maléziában és a Hiesh Ping Kínában disszociatív állapotok. Kiev véleménye szerint ezek nem külön diagnosztikai kategóriák, inkább hasonlóak a nyugaton már ismertekhez.Ez a megközelítés rokon a betegségek univerzalitásának elméletével, de hátránya, hogy a nyugati diagnosztikai és osztályozási rendszert részesíti elsőbbségben. Emellett az elmebetegségek nyugati típusú osztályozása szintén kultúra függő, mivel speciális szociális és történelmi körülmények alakították ki és ezért alkalmazható-ságukban nem egyetemesen jellemzőek az emberre. A kategóriai tévedés veszélye ezért kifejezetten nagy a biológiai megközelítés esetében, mivel egzotikus betegségeket próbál meg diagnosztikus keretek közé szorítani. A biológiai megközelítésnek egy későbbi kritikája, az a megfigyelés, hogy ugyanaz az elmebetegség különböző szociális szerepet játszhat a különböző kultúrákban. Hogy teljesebben

megérthessünk egy másik kultúrában előforduló elmebetegséget, mindig jól kell ismerni a kontextust, a szociális, kultúrális, gazdasági, és politikai hátteret, amiben az lezajlik. A SZOCIÁLIS MEGKÖZELÍTÉS Ez a szociológusok nézőpontja, akik az elmebetegségeket olyan mítoszoknak tekintik, amik elsősorban szociális mint biológiai természetűek, megjelenhetnek biológiai komponenssel és anélkül is. A társadalom határozza meg, hogy milyen tüneteket és viselkedési mintákat tekint deviánsnak, vagy milyen fajta devianciát tart elmebetegségnek. Az elmebetegség mindaddig nem tűnik fel, amíg nem nevezik meg, ezt megelőzően nem létezik. A szociális megközelítés előnye, hogy rávilágít az elmebetegségek szociális szerkezetére, és tünettanára. Mivel ezek az elmebetegségek csak azon társadalom virtuális kontextusában léteznek, ami definiálja őket, az elmebetegség mégis egy relatív fogalom, amit nehezen lehet kultúrák között

összehasonlítani. A szemléletet a biológiai tényezők teljes mértékű figyelmen kívül hagyása miatt éri kritika, különösen azokban az esetekben, ahol a biológiai alap elkerülhetetlenül fontos. (például agydaganat, delirium tremens, vagy demenciák). Figyelmen kívül hagyja ezen kívül az extrém pszichózist is, ami megoszlásában a világon egyetemesnek tűnik. A KOMBINÁLT MEGKÖZELÍTÉS A kombinált megközelítés mind a szociális mind a biológiai megközelítés elemeit is felhasználja, és a legtöbb orvosi antropológus osztja. A kombinált megközelítés nézőpontja szerint van néhány egyetemes abnormális viselkedés típus, különösen a kapcsolatteremtés és a gondolkodás extrém zavarai. Bár forma és megoszlás szerint nagyfokú változatosságot mutatnak, a nagy pszichózisok nyugati kategóriái mint schizofrénia, mániás depressziós pszichózis az egész világon megtalálhatóak, annak ellenére, hogy különbözőképpen nevezik

más más kultúrában. Erre példa, hogy mennyire hasonló a már említett négy Kelet-Afrikai törzs őrült viselkedés kategóriái a nyugati pszichózis definícióra. A nagy pszichózisokat, éppúgy, mint az organikus pszichoszindrómákat minden társadalom felismeri, annak ellenére, hogy klinikai képét általában a helyi kultúra befolyásolja. Például egy törzsi kultúrában elő pszichotikus mondhatja, hogy viselkedését boszorkányok és varázslók irányítják, míg a nyugati pszichotikus úgy gondolja, hogy űrhajósok, vagy repülő csészealjak avatkozna az életébe. A társadalom általában észreveszi az extrém pszichológiai rendellenességben szenvedőknél, hogy szociális viselkedésük kontrollálatlan abnormális formájú . A klinikai kép különböző mértékben hasonlítható össze a kultúrák között. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 80 KULTURÁLIS HATÁSOK A PSZICHIÁTRIAI DIAGNÓZISALKOTÁSBA A diagnózist a személyes látásmód, a tanár

befolyása, a mindenkori terápiás divat, az etiológiai szemléletváltások és más egyéb kevésbé kézzelfogható hatások alakítják. Ezek között a hatások között említi Kendell a pszichiáter személyiségét és tapasztalatait, a diagnosztikus interjú hosszúságát, az információszerzés és döntéshozás módját. Néhányan hozzáteszik még ehhez a felsoroláshoz a társadalmi osztályt, etnikai és kultúrális hátteret, (különösen a normalitás és abnormalitás definíciójának különbségeit) előítéleteket, vallást, politikai hovatartozást, és a környezetet, amiben a diagnózisalkotás folyamata történik. Eisenberg (23) szerint a nyugati pszichiátria nem egységes és konzisztens ismeretanyag, hanem egyidejűleg foglalja magába az elmebetegségek különböző szemléletmódjait. Például a pszichózisokat egyszerre több és jellegzetesen különböző modellekkel magyarázza, mint az orvosi, (biológiai) a pszichodinamikus, viselkedési

szociális modell. Mindegyik megközelítés a klinikai kép különböző aspektusait hangsúlyozza, és ennek megfelelően különböző kezeléseket ajánl. Szasz kétségbe vonja, hogy miért kell a törvényszegőket a pszichiátriai osztályra korlátozni, kezelésre kötelezni, csak azért, mert inkább őrültnek bélyegezték őket mint bűnösnek, mivel ez csak egy másik formája a büntetésnek csak a megfelelő védelem és a fellebbezés esélye nélkül. A pszichiáterek ezeket a döntéseket szociális és politikai erők nyomására hozzák, kollégáik véleménye, saját maguk morális állásfoglalása és előítéleteik alapján. Némely társadalomban a politikai véleményeltérés már elmebetegségnek tekintendő. Az államnak és támogatóinak kezében az igazság monopóliuma, így az eltérő vélemény a pszichózis tiszta bizonyítéka. Wring különböző országokban számos olyan esetet írt le, ahol a pszichiáterek a politikai nézetkülönbséget

elmebetegségnek bélyegezték, különösen a korábbi Szovjetunióban, ahol Merkey és Shafran (18) szerint az eltérő politikai vélemény miatt gyakran diagnosztizáltak lusta vagy passzív schizofréniát. Littlewood és Lipsedge angliai bevándorlók között folytattak vizsgálatokat, és megállapították, hogy a pszichiátria sokszor mint szociális kontroll működik, félreértve néhány afrikai-karib beteg vallásos és egyéb viselkedését, mint ahogy az etnikai megkülönböztetésre adott válaszukat is schizofrénnek tekintik. Eisenberg más példákat említ, arra vonatkozóan, hogy hogyan kap egy deviáns viselkedés morális (rossz) vagy orvosi diagnózist (őrült). Ugyanazok a szimptómák, tünetek (gyengeség, izzadás, palpitáció, erőfeszítésre mellkasi fájdalom) fizikai elváltozások hiányában neuraszténia, vagy DaCosta szindróma, (és így orvosi probléma) de lehetnek gyávaság jelei is például egy katonánál csata közben. Szépen

illusztrálja ez azt az átmenetet, ami a század eleje óta ment végbe, a katonák közötti gyávaság, gyengeség morális fogalmaitól az olyan mai orvosi fogalmakig, mint ágyú sokk, csatagyengeség, poszttraumás stressz betegség. Blackburn szerint azonban a pszichopátiás személyiség pszichiátriai diagnózisa kicsit több klinikai diagnózisként, mint a komédiázás morális ítélete. Távlatokban gondolkodva, tehát számos tényező befolyásolja a pszicihátriai diagnosztikai fogalmak standardizálását a különböző társadalmakban, többek között a fiziológiai adatok hiánya, a diagnosztikai kategóriák gyengesége, a számtalan elérhető magyarázó modellek sora, és a diagnózisalkotás szubjektív aspektusa, amit szociális, kultúrális és politikai erők befolyásolnak. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 81 Foster és Anderson kimutatták, hogy az elmebetegségeknek ilyen személyes magyarázatai sokkal gyakoribbak a nem nyugati világban, ezzel

ellentétben az elmebetegségek nyugati szemlélete a pszichológiai faktorokat, életeseményeket, és fő etiológiai tényezőként a stresszt hangsúlyozza. Ugyanúgy, mint a fizikai betegségeknél, a kultúra befolyásolja a distressz nyelvét, hogyan kommunikálhatjuk másokkal. A nyelv az abnormalitás sok kulturálisan meghatározott definícióit tartalmazza, mint nagyobb viselkedésváltozások, beszéd, öltözködés és személyi higiéné. Magában foglalja a distressz szóbeli kifejezését is, például a hallucinációk és érzékcsalódások leírását, és gyakran a szimbólumokat, motívumokat és képzeteket a beteg saját kultúrális miliőjéből hozza. SZOMATIZÁCIÓ A szomatizáció minden kultúrában gyakran előforduló probléma a diagnózis alkotás során, vagyis a pszichológiai betegségek lefordítása a distressz nyelvére, elsősorban fizikai tünetekre. Világszerte nagyon sok kultúrában (39) és a nyugati világ alacsonyabb szociális

gazdasági helyzetű csoportjaiban is megtalálható. Ez különösen a depresszió klinikai jelentkezésére vonatkozik A depressziós betegek gyakran panaszkodnak változatos és diffúz fizikai tünetekre, fáradtság, fejfájás, palpitáció, súlyvesztés, szédülés, bizonytalan fájdalmak, és így tovább. Gyakran tagadják, hogy lehangoltak vagy bármilyen személyes problémájuk lenne. Mind a hokki és a kínai nyelven, amit a szigeten beszélnek, egyre szegényesebbek azok a kifejezések, amik a pszichológiai állapotra vonatkoznak, és az érzelmeket gyakran a szervek nyugtalanságának vagy idegességének a kifejezéseivel jelölik. Az önvizsgálat nem általános, és mint az amerikai pszichiáterek mondják a taivani betegekről, nagyon nehéz személyes gondolatokat és érzéseket kiváltani belőlük. A szomatizáció a zavar nyelve, kifejez pszichológiai betegségeket, és a pszichológiai, fizikai, és szociális állapot komplex összefonódását., ahogy

két kínai példa illusztrálja, az egyik Hong Kong-ból, a másik Kínából. Bár a kínai gyógyítási rendszer látszólag speciális és meghatározott szervi rendellenességekre koncentrál, mint máj vagy szív vagy vese, de ezeket a diagnózisok legtöbb esetben nem az aktuális fizikai betegségre vonatkoznak, hanem érzelmi állapotok metaforái. Minden diagnózis (például májbetegség) valójában metafora, és nem elsősorban a meghatározott szervre, hanem inkább érzelmekre vonatkoznak, szomatikus tünetek mintázatában. îgy bár a hagyományos kínai gyógyítás a szomatikus tüneteket (és kezelést) hangsúlyozza, a pszichológiaival szemben, a gyakorló orvosok képesek ezeket a szomatikus tüneteket mint érzelmi állapotok üzeneteit olvasni, és így meghatározni a mögöttes pszichológiai problémát. A hagyományos kínai orvoslás nozológiája szerint a máj a harag metaforája, a szív a szorongásé, a lép a depresszióé, a vese a szexuális

zavaroké. A májjal kapcsolatos diagnózisok 80 százaléka valójában nem a máj aktuális fizikai betegségére vonatkozik (mint például hepatitis) inkább a haragra. Ots kimutatta, hogy bár a hagyományos kínai orvoslás elsősorban a szomatikus tünetekre koncentrál, nem hagyja figyelmen kívül az érzelmi állapotot, bármit is okoznak: az érzelmeket leginkább patogén tényezőkként fogják fel, amik szervi és működési zavarokat okozhatnak. A kezelés pedig nem pszichoterápia és katarzis, (amit a kultúrális normák nem is engednének meg) hanem a testi funkciók harmonizálása révén az érzelmek harmonizálását célozza meg. KULTÚRÁLIS SZOMATIZÁCIÓ A szomatizáció gyakran olyan bizonytalan általános tünetekből indul, mint a fáradtság, gyengeség, láz, és diffúz fájdalom. Néhány kultúrában vagy szociális csoportban a szomatizáció speciális formája fordul elő, kiválasztva egy meghatározott szervet, mint az összes tünet és

szorongás középpontját. A jelenséget kultúrális szomatizációnak nevezzük, a kiválasztott szervnek szimbolikus, metaforikus jelentősége van a csoport számára, mint a máj, lép, szív, vese Ots Kínai tanulmányában. Más példái a kultúrális szomatizációnak a szív Iránban (szívdistressz) és Pandzsábban (elszoruló szív), a máj Franciaországban (crise de foie), a belek Nagy Britanniában (48) (és más országokban), a pénisz számos Kínai kultúrában (koro). AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 82 KULTÚRÁHOZ KÖTÖTT PSZICHOLÓGIAI BETEGSÉGEK A kultúrához kötött betegségek a népi betegségek egy csoportja, ami egyedülálló egy meghatározott kultúrában vagy földrajzi területen. Mindegyik speciális tünet, tünetcsoport, olyan jelek és viselkedési változások, amit a csoport valamennyi tagja felismer és amire meghatározott módon válaszol.(ld 5 fejezet) Általában számos szimbolikus jelentése van, morális, szociális vagy

pszichológiai, mind a célszemély mind az őt körülvevők számára. Gyakran az egyén betegségét szélesebb értelemben vizsgálják, hozzákötik a társadalommal való kapcsolatához, természetfeletti erőkhöz, és a természetes környezethez. Sokszor fontos szerepet játszanak mind az antiszociális érzelmek és a szociális konfliktusok kifejezésében, és megoldásában kulturálisan meghatározott módon. - amok: hirtelen erőszakos támadás embereken, állatokon és élettelen dolgokon, amik veszélyeztetik a férfiakat Maléziában. -Hsieh ping átmeneti állapot Kínában, amikor a beteg úgy érzi, meghalt rokonai és barátai, akiket megbántott, birtokolják őt. - a koro kínai férfiak érzékcsalódása, hogy a pénisz visszahúzódik a hasüregükbe, és végül a halálát okozzák. - a mal ojo vagy “a gonosz tekintete” Latin Amerikában (és más népcsoportokban) a betegséget egy ellenséges ember tekintete okozza. - a latah észak-kelet Ázsiában

a túlságos szuggesztibilitás és utánzás szindrómája, - a voodoo halál a Karib-szigeteken és máshol egy erős varázsló átka következtében alakul ki, -a shinkeishitsu a szorongás és kényszeres neurózis egy formája a fiatal japánok között, - a windigo kényszeres vágy, emberhúst evésére az algonkiumi indiánok között közép és észak-kelet Kanadában - a susto (vagy rémület) a lélekvesztéstől való félelem Latin Amerika legtöbb részén. Számos általános viselkedés, a distressz nyelve, a testi állapotok percepciója és néhány diagnosztikai kategória bizonyos kontextusokban nyugati kultúrához kötött betegségnek fogható fel. Ezek közé tartoznak a kövérség, anorexia nervosa, premenstruális szindróma, A típusú viselkedés. Littlewood és Lipsedge (52) számos egyéb ilyen állapotot összegyűjtött, ami a mai Angliában általános: a paraszuicidium (orvos által felírt gyógyszerek túladagolása), agorafóbia (háziasszonyok

betegsége), bolti lopás (jólszituált középkorú nők betegsége), exhibicionizmus (vagy mutogatás), házi ostrom (elvált férfi, akit nem engednek a gyerekei közelébe, ostrom alatt tartja a lakásukban). A háziasszonyok agorafóbia rituális megjelenése a kultúrális nyomás és parancs ellen és ellenkezés különösen azokkal az állításokkal szemben, amik szerint a nő helye otthon van. Túlságosan alkalmazkodva ehhez a sztereotípiához a nők képesek drámaian mobilizálni a családot maguk körül, ugyanakkor korlátozni a férj mozgását azzal, hogy otthon kell maradnia és vigyázni rá. Ezek a speciális szindrómák mellett mind a nyugati mind az egyéb kultúrákban sokkal diffúzabb kultúrális minták határozzák meg a distressz nyelvét néhány pszichológiai és szociális betegség kifejezésében. Ilyenkor a megjelenítés módja kultúrához kötött bár nem a szimptomatológia pontos mintája. SZIMBOLIKUS GYÓGYÍTÁS A kultúrális

gyógyítás elsősorban a gyógyítás szociális aspektusaira vonatkozik, valóban egy speciális formája annak, amit az antropológusok szimbolikus gyógyításnak neveznek, hogy a gyógyítás nem számít bármilyen fizikai vagy farmakológiai kezelésre, inkább a nyelv, az erős kultúrális szimbólumokkal való manipuláció és rituálé a hatékony. Mint a fentebb leírt sokkal hagyományosabb népi vagy vallásos gyógyászat magába foglalja a beszélgetésterápia több fajtáját, ami nyugaton általános mint a pszichoanalízis, pszichoterápia és counselling. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 83 A SZIMBOLIKUS GYÓGYÍTÁS FELTÉTELEI: 1. A gyógyítónak koherens magyarázat és vonatkozási rendszerrel kell rendelkeznie a probléma eredetére és természetére és arra vonatkozóan, hogy hogyan és mivel lehet kezelni. Dow (57) mitikus világnak nevezi ezt, az élményvalóság modellje és a modell elemei személyes emberi problémák megoldását jelentik, és

kulturálisan meghatározott hiedelmekből, fogalmakból és metaforákból állnak. Tartalmazhatja a rossz szellemekben való (vagy intrapszichés konfliktusokban) hiedelmet, hogy ezek a felelősek minden elmebetegségért vagy feldúlt érzelmi állapotért. Sokszor, különösen a kis létszámú társadalmakban a mitikus világ a csoport minden tagja számára nyilvánvaló, azonban de novo is elő lehet állítani néhány karizmatikus gyógyító vagy kultúrális vezető vagy egy kicsi csoporthoz tartozók által, mint új kultúra, új hit, életstílus, “beszélgetésterápia” és az egész gyógyító rendszer, ami ma egyre terjeszkedik Európában és az USAban. A mitikus világ létezhet csak szóbelileg, vagy standardizált szövegek formájában (tankönyvek) . Sok formát vehet fel, egyházi és világit, például mint vallásos kozmológia (ayurveda) népi hagyomány (lélek megszállás) személyiség elmélet (freudi pszichoanalízis) vagy a test tudományos

modellje (biomedicina). 2. A mitikus világ szimbolikus hidat kell hogy alkosson a személyes élmény, szociális kapcsolatok és kultúrális jelentések között. Ezen az úton kell az adott társadalomban szenvedő egyénnek megértenie saját helyzetét, a megoldási lehetőségeket képzetek és szimbólumok segítségével (mint lélekmegszállás vagy intrapszichés konfliktus). Sokszor ezek a szimbólumok már ismerősek az illető számára, mint Finkler megjegyzi a kultúrális élmény mélyéből származnak és elérik a kultúra hordozóját létezésük legmélyebb szintjén. Olyan mély kultúrális nyelvtan, ami megszabja, hogyan helyezze el az egyén magát a környező és saját belső és esetleg a természetfeletti világban. 3. Mikor a beteg felkeresi a gyógyítót, az segít aktiválni számára ezt a szimbolikus hidat, azzal, hogy meggyőzi (ha igényli a meggyőzést). hogy saját problémája megmagyarázható a mitikus világ szimbólumainak

kifejezéseivel. Ez az, amivel a betegeket meg kell győzni, hogy szenvedésük meghatározható, behatárolható mint például szellemmegszállás, neurózis, a gonosz szeme betegség. Így a gyógyító hozzásegíti a beteget, hogy elfogadja, hogy részese az általános mitológiának és ez érvényes modellt nyújt a beteg élményeihez (57), és ezt elérve különböző színészi retorikai technikákat használhatnak. 4. Amint a beteg és a gyógyító elérte ezt a tudatosságot, a gyógyító megpróbálja a beteget érzelmileg és intellektuálisan hozzákapcsolni ennek a mitikus világnak a szimbólumaihoz. Ez terápiás változást okoz, a betegnek először sokkal tudatosabbnak kell lenni, érzelmileg involváltnak érezni magát a gyógyítási folyamatba, és látnia kell, hogy ezek a szimbólumok (legyenek azok szellemek vagy intrapszichés konfliktusok) kapcsolatban vannak vele és a helyzetével. Például a beteg mértéktelen dühöngését azzal magyarázható,

hogy egy haragos gonosz szellem szállta meg, vagy súlyos belső konfliktusai a gyerekkorból erednek, vagy depressziója lélekvesztés eredménye (susto). A segítség egyik esetben sem csak azt jelenti, hogy a beteg érzelmei (különösen a félelem és a remény) hozzákapcsolódik a gyógyító mitikus világának szimbólumaihoz, hanem az egyén ezáltal kapcsolódik a szélesebb szociális kultúrális és kozmológiai vonatkozásban is. 5. A gyógyító elkezdi a terápiás változást irányítani a mitikus világ szimbólumainak manipulálásával. Például, a gyógyító szellemmegszállást diagnosztizált, akkor a betegnek keresztül kell mennie egy komplex rituális exorcizáláson aminek a végén a szorongó beteget megnyugtatja, hogy a szellem elhagyta, és visszatérhet a normális életbe. Vagy biztosítja a pszichoterapeuta, hogy feldolgoztak néhány belső ősi konfliktust. Vagy susto esetében azt mondják a betegnek, hogy a lelke végül biztosan visszatért

a testébe. Minden esetben, mint Kleinman kimutatta, a gyógyítás mint egyházi vagy világi rituálé az élménytranszformáción keresztül éri el a hatását. A beteg megtanulja újraértékelni és újra behatárolni a múlt és a jelen élményeit. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 84 Mindamellett Kleinman ezt a folyamatot és ezen belül a szimbólumok használatát úgy látja, mint a beteg énjét (mind pszichológiai és fizikai értelemben) hozzákapcsolni a társadalom szociális és kultúrális életébe. Ez a sikeres transzformáció nemcsak az érzelmi állapotára hat, hanem a fiziológiára, más emberekkel való kapcsolatára, és tágabb értelemben a kultúrához való kapcsolatára. Sok esetben az ezt teljesítő szimbólumok, nem egyszerűen fogalmi szimbólumai a mitikus világnak, hanem sokkal kézzelfoghatóbb rituális szimbólumok, amit a 9. fejezetben leírtunk 6. A meggyógyított betegek az élményeiknek olyan új szimbolikus úton történő

megfogalmazását és a létezésnek egy új módját tanulták meg, és mindkettőt megerősítette a gyógyító. A folyamatban a múlt a jelen és valószínűleg a jövő új látásmódját sajátította el. Akár rövid ez (mint az exorcizálás) akár hosszú (mint a pszichoanalízis) összefoglalja mi történt velük és miért és hogyan volt képes a gyógyító visszavezetni őt a boldogságba és az életbe. A szimbolikus gyógyítás szimultán több szinten zajlik: pszichológiai fizikai szociális és kultúrális szinten. Mint a placébo hatás hatásnal pontos mechanizmusa fiziológiailag (például izomfeszültség csökkenése, fájdalomérzékenység csökkentése, vérnyomás csökkentés) nem ismert, és az sem, hogy vajon az autonóm idegrendszer, immunrendszer, endokrin rendszer vagy neuropeptidek (endorfinok) mediálják. VILÁGI SZIMBOLIKUS GYÓGYÍTÁS: A BESZÉLGETÉSTERÁPIA Nyugaton a beszélgetésterápiák legelterjedtebb formája a családterápia

kivételével és az egyénre koncentrál elsősorban mint ahogy teszi ezt más alternatív/ kiegészítő terápia. Bármi is az ideológiájuk, a beszélgetésterápiák többsége az egyént látja fő problémának, és érzelmi állapotára, viselkedésére látásmódjára és érzékelésére érzékcsalódásaira koncentrál. A legtöbb kezelés speciális körülmények között zajlik, mint a pszichoterapeuta rendelője, messze elmozdítva a szociális miliőből, és a személyesség és a bizalom jellemzi. Amikor a beteg és a terapeuta hasonló környezetből származik, nagyon sok közös előfeltevésük lesz a pszichológiai betegségek eredetéről, természetéről, és kezeléséről. Mindamellett az új beszélgetésterápiák terjedése azt jelenti, hogy a betegnek sokszor meg kell tanulnia, hogy lássa a világot, miközben minden alkalommal többet megért a fogalmakból, szimbólumokból és a kifejező szavakból amiből áll. Ez az akultúráció egy

formájának tekinthető, mivel egy új világmagyarázatot szerez meg, például freudi, jungi kleini a laingi modelleket. Ezt a világlátást osztja a beteg és a terapeuta bár ez gyakran elfogadhatatlan a beteg családja vagy közössége részéről, mivel ők ki vannak zárva ezekről a beszélgetésekről. PSZICHOANALÍZIS A pszichoanalízis a szimbolikus gyógyításnak egy speciális és befolyásos módja, majdnem kizárólag csak a nyugati világban található meg, és sok más beszélgetésterápiának az alapját alkotja. Mint terápia, speciális jellegzetességei vannak, amik eltérnek a kultúrális gyógyítástól. Csak az egyénre összpontosít, függetlenül környezetétől, szociális és kultúrális hátterétől és a gyógyítás elszigetelt analízise egy egyedüli betegnek. Meghatározott helyen folyik, (a terapeuta rendelőjében) és meghatározott időben, a legtöbb esetben pontosan 50 percig tart. A beteg a rendelőben egy díványon fekszik, az

analizáló a látóterén kívül esik, csendesen mögötte ül, a beteget szabad asszociációra bátorítja, mondjon bármit, ami az eszébe jut. Mint gyógyítási forma azokra a jelenségekre helyezi a hangsúlyt amiről úgy véli hogy az egyén pszichéjében találhatóak és felmerülnek, az analitikus ülés alatt különös jelentőséget tulajdonítva a beteg múltbeli eseményeire. Az ülésen, mint Dow (57) állítja, tranzakcionális szimbólumokat fejleszt ki az analizáló a beteg mitikus világának tartalmából, és ezek adják a későbbi terápiás állomások alapját. Mindenekelőtt a pszichoanalízis az egyén gyógyítását hangsúlyozza, inkább mint a szociális egységét. A szimbolikus gyógyítások - legyenek azok világiak vagy egyháziak - helye, ahol történik és a rituális szimbólumok, amiket használ, mindkettő a gyógyítási folyamat központi része és alapvető bár AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 85 nonverbális szerepet játszanak a

mitikus világban, amit alkottak, azokon a fogalmakon keresztül, amikkel a gyógyítás történik. A SZIMBOLIKUS GYÓGYÍTÁS HATÉKONYSÁGA Nagyon nehéz a szimbolikus gyógyítás különböző formáinak a hatékonyságát értékelni, mivel a terápiás siker fogalma változik közöttük. Egyesek feloldanak néhány pszichológiai betegségeket, míg másokat nem. Nagyon hatékonyan illeszti a betegség folyamatát egy szélesebb kontextusba ismerős fogalmakkal elmagyarázva és mozgósítva a szociális támogatást körülötte, megerősíti az alapértékeket és a csoportkohéziót így mind az áldozat mind a családja szorongása csökken. A legtöbb antropológus ezért egyetért, hogy bármi is az ok, a szimbolikus gyógyítás sok emberen segít, legyen az világi vagy egyházi. A gyógyítás mindamellett nem ugyanaz, mint a kezelés, különösen a súlyos pszichózisok és fizikai rokkantság esetén. Az egyén és a családja egyaránt úgy érezheti, hogy

gyógyítják, annak ellenére, hogy nem kezelik őket, a hagyományos pszichiátriai vagy orvosi értelemben. A megkülönböztetés világosabb az egyházi gyógyítás néhány formájában, különösen a hit-gyógyítás esetén. Csordás szerint alapvető a különbség a világi gyógyítás (a test-lélek dualizmusával) mint az orvostudomány és pszichoterápia, és a vallásos gyógyítás (az elme test lélek hármas felosztásával) között. A nyugati orvoslás és pszichiátria mind szimbolikus rendszerek, mind technikaiak. Az elméletek és technikák között világszerte lejátszódó folyamatos diffúziójával megnő a valószínűsége egy komplex interakciónak, vagy a konfliktusoknak a különböző mitikus világok és az elmebetegségek hagyományos és pszichiátriai megközelítése között. ANTROPOLÓGIA ÉS CSALÁDTERÁPIA Az antropológia elsősorban csoportokat képes vizsgálni, mint egyéneket, bár néha az egyént is tanulmányozzák bizonyos

csoport kontextusában. A család, minden emberi társadalom elsődleges szociális csoportja. Az utóbbi években egyre növekvő mértékben fedi át egymást az antropológus a családterapeuta és pszichiáter szakemberek érdeklődése. Mindhárman azt vizsgálják, hogyan lehet a “beteg” definíciót kiszélesíteni, hogy túlmutasson az egyénen a családot, vagy ahol lényeges, a közösséget magában foglalóan. Nagyon sok klinikus, és népi gyógyító számára is a család és nem az egyén vált a diagnózis és a kezelés fő középpontjává. Szembeszökő probléma, hogy a család definíció nem egyetemes. A rokonságnak széles kultúrális változatai vannak, és az antropológusok sok különböző családszerkezetet írtak le. A világ különböző részein a gyerekek különböző fajta házasságokból származnak: monogámia (egy feleség és férj) többnejűség (egy férfi több nő) többférjűség (egy nő több férfi). A kiterjesztett

családokban éppúgy, mint a nukleáris családban vannak a családhoz kapcsolódó családok (a háztartáshoz tartozó testvérek házastársaik és gyerekeik) és vannak a csonka családok (általában anya és gyerek). Az utóbbi években számos új típusú család szerkezet jelent meg, különösen a nyugati országokban. Ilyenek az örökbefogadó családok, szándékosan gyerek nélküli családok, kommunák (olyan szervezetek, amik hasonlítanak a kiterjesztett családhoz) leszbikus és homoszexuális párok, és a mostohagyerek, mostohaszülők és unokatestvérek és családjuk kombinációi, ami a válás és újraházasodás nagy számából adódik. A családoknak éppúgy, mint a nagyobb kultúrális csoportoknak, meghatározott világlátásuk, saját viselkedés kultúrájuk, saját nemi szabályaik, idő és tér fogalmuk, saját privát szleng és nyelvezetük, történetük, mítoszaik és rituáléik vannak. Meghatározott módon fejezik ki a pszichológiai

distresszt, egymás és a világ felé. A családi kultúra lehet védelmező, de lehet patogén is, az egészségre a körülményektől függően ártalmas. Például bizonyos típusú családszerkezet alkoholabúzust fejleszthet ki a gyerekekben a későbbi életük során, míg más családszerkezet megvédi tőle. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 86 A család egy rendszer, amiben az egymás közötti viszonyok mintáinak fontos befolyása van mind az egészségre mind a betegségre . A rendszerelméleti vagy kibernetikai modell azt jelenti, hogy a családi dinamika gyakran segít a különböző típusú kapcsolatok fenntartásában, egyensúlyban tartásában, akár még azon az áron is, hogy egyik tagját pszichológiai bűnbakként kezeli. Például Minuchin ésm tsai kimutatták, hogy hogyan képes különböző családi szerkezet pszichoszomatikus betegségeket okozni - mint az anorexia nervosa - egyes tagjain. Ezek a pszichoszomatikus családok egyensúlyérzésüket,

folyamatosságukat összetartozásukat nemcsak azáltal tartják fenn, hogy beteggé teszik egyik vagy másik tagjukat, hanem hogy ezt a betegséget fenn is tartják. A beteg tag felgyógyulása (anorexia nervosánál fiatal lányok) törést okozhatnak ilyen patológiás családokban. Ebben az esetben, mint máskor is csak az egyénre és nem a családra koncentrálás nehézzé teszi a probléma teljes megértését. A forgatókönyv a viselkedés, világlátás és az arra való érzelmi reagálás módját jelenti. Mint a kultúrában általában, ezek a forgatókönyvek is a tudatosság határán kívül esnek. A szerepük, hogy biztosítsák a stabilitás és folyamatosság érzését, és vezérfonalat nyújtsanak hogyan is folyjon a családi “dráma” a mindennapi életben. Gyakran segítenek elkerülni a potenciális veszélyes családi konfliktusokat. Minden generáció tudja a szerepét ebben a folytatásos drámában, és néha a szerep meghatározza, mikor és hogyan

legyen beteg vagy haljon meg. A forgatókönyv meghatároz számos tünetcsoportot a családon belül, és azt is, hogyan mennek át ezek a tünetek a szülőkről a gyerekekre. A családi forgatókönyv fenntartja a család saját mítoszát és folklórját ami generációról generációra továbbadódik, néhány esetben ezek a mítoszok évszázadokkal a mai tag születése előtt keletkeztek. Sok évvel később ezek a családi mítoszok negatív hatást gyakorolhatnak tagjainak mentális és fizikai egészségére. A kultúra kapcsolata a családdinamikával komplex, és sok esetben ellentmondásos. McGoldrick és mtsai különböző népcsoportok családi kultúrájának, mini néprajzának értelmező válogatását készítette el az USA-ban, mint az ír család, olasz család, brit-amerikai család, és a problémák, amivel a családterapeuta szembetalálja magát a kezelés közben. Mindamellett a különböző népek családjainak felételezett kultúrális

jellegzetességeinek felsorolása figyelmen kívül hagyja a családok között lévő fontos különbségeket, (ami regionális, gazdasági, helyzeti, szociális műveltségi különbségeket jelenti) még ha ugyanabból a népcsoportból is származnak. Maranhao McGoldrick könyvének kritikájában azt állította, hogy a családorientált etnikai csoportokat gyakran úgy írják le, hogy a különbségük az angolszász családi mintától (inkább az egyéni mint családi célokon van a nyomaték) való eltérés patológiás lenne definíció szerint. A kultúrális szokás egy meghatározott módja azoknak a recepteknek, ahogy az egyén vagy család értelmet nyer egy közösségben, és segít megformálni az élményeiket és közös rituálék és szimbólumok révén ezeket kommunikálni. Ezért mindezek a család kultúrális hiedelmeinek és viselkedés repertoárjának meghatározott és néha egyedülálló kifejezésmódja. A kultúrális szokások kultúrális

álcákká válnak, mikor a kultúrát azért hívják segítségül, hogy mint ködfüggöny tegye zavarossá az egyén állapotát, elméjét vagy a családi interakció mintáit. Ez az, amikor a család igényli hogy a patológiás viselkedés minták legyenek a normális kifejezései a kultúrális háttérnek. Kimutatta, hogy a nyugaton kívüli kultúrákban a generációk közötti szakadás nem várható el, és a csoport folytonossága a három generáció jelenlététől függ. Az autonómiának és egyéni különbözőségnek ezért különböző jelentése van ezekben a csoportokban mint a nyugati nukleáris családmodellben. Az etnikai kisebbségek családjainak kezelésekor Barot (86) javaslatára ha a kultúrára fókuszálás nem elég, akkor a szervezeti és szerkezeti tényezők mint a munkanélküliség, etnikai megkülönböztetés, szegényes szállás, nem megfelelő szociális és egészségügyi gondozási lehetőségek, a vándorlás. hatásait is figyelembe

kell venni, mindezek kedvezőtlenül befolyásolhatják az életüket. Nemzetközi szemszögből néhány részletes tanulmány kimutatta az alapvető különbségeket a világ különböző részinek családi kultúrájában mint fent említettük, ezek a széles általánosítások nem veszik számba a minden országon és közösségen belüli variációkat. Tamura és Lau például szembeállították a nyugati (brit) és a japán családi kultúrát. Japánban a kultúra az egymáshoz kötött kapcsolatokat hangsúlyozza elsősorban a családban. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 87 Nagy értéke van a csoport egységének és jól létének, és a családi én az alap belső pszichológiai szervezete a japánoknak, intenzív érzelmi intim kapcsolatokat tartalmaz, nagyfokú érzékenységet a másik iránt, erős identifikációt a család és mások becsületére és hírnevére. Az egyén így egy összekapcsolt háló részese inkább mint egy egyszerű bőrrel bevont geo. A

japán család magja az anya-gyerek egység, inkább mint a férj-feleség diád, mint az nyugaton általános, mivel a gyerekek elsődlegesen a nő tulajdonai, sok japán férfi ezért vonakodik elkísérni a feleségét a terapeutához, ha a gyerekkel probléma van. Ezzel ellentétben a családi szerkezet Nagy Britanniában (és az USA-ban is) az elkülönült egyénre helyezi a hangsúlyt, az autonómia fokára, és az egyén elkülönülésére a másiktól, inkább mint annak a másikhoz kapcsolódására. A nyugatiak úgy tekintik magukat, mint autonóm független, egyedi egységek, éles határral önnön maguk és a többiek között. Az emberi növekedés és érzelmi fejlődés a családi életciklusban, az individualizácó folyamata, míg Japánban csak egyik forma átmenete egy másikba. Tamura és Lau így felhívják a figyelmet, hogy nem lehet a nyugati hyperindividualizmust alkalmazni a Japán családokra, vagy félreérteni az egymáshoz kapcsoltságot mint

behálózást vagy individualizációs zavart. A Japán terapeuták hajlamosak úgy látni a családi problémákat mint a túl gyenge kapcsolódás eredményét, inkább mint a túl erős kapcsolódásét, és abban segítenek, hogy erősítsék a családi egységbe való integrációt. Miközben ez történik, a páciens úgy tekint rájuk, mint vezetőre tekintélyre a kapcsolódás részesére mintha egy vezető családtag lenne. TRANSZKULTURÁLIS PSZICHIÁTRIAI DIAGNÓZIS Ez a fejezet bemutatott néhány problémát a transzkulturális pszichiátriai diagnózis komplexitásából, elsősorban a normalitás és abnormalitás definíciójának kérdését, különböző kultúrák között. A következő probléma, hogy a klinikusok túlhangsúlyozva tartják felelősnek a kultúrát a beteg viselkedéséért, és így figyelmen kívül hagyják a mögöttes pszichopatológiát). A transzkulturális diagnózisalkotás során a klinikusnak ezért tudatában kell lennie a

következőknek: 1. Hogy egyes kultúrális tényezők milyen mértékben hatnak a különböző diagnosztikai kategóriákra és a diagnózisalkotásra a nyugati pszichiátriában. 2. A beteg kultúrájának ismerete szerepe segít megérteni és kommunikálni a beteg pszichológiai problémáját. 3. A beteg gondolkodását és viselkedését hogy látja a csoportjának egy másik tagja, vajon az abnormalitás előnyös-e a csoport számára vagy nem. 4. Vajon a tünetek és viselkedési változások meghatározott csoportja amit a beteg mutat, úgy értelmezi-e a csoport, mint kultúrához kötött betegség. 5. Vajon a beteg állapota jelez-e mentális betegséget vagy nem, vagy inkább a szociális, politikai és gazdasági nyomás jelei nehezednek rájuk. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 88 AZ EPIDEMIOLÓGIA KULTURÁLIS SZEMPONTJAI Az epidemiológia tudománya az emberiség betegségeinek meghatározásával és a különböző betegségformák eloszlásának vizsgálatával

foglalkozik. A leggyakrabban vizsgált tényezők: a kor, a nem, a családi állapot, a foglalkozás, a szocio-ökonómiai helyzet, a táplálkozás, a környezet /mind a természetes, mind az ember-alkotta környezet / és a betegek viselkedése. Arra törekednek, hogy okozati összefüggéseket fedezzenek fel egy vagy több vizsgált tényező és a betegség kialakulása között. Az epidemiológiai kutatás két fő megközelítési módszert alkalmaz, a legtöbb tudós ezek egyikét, vagy a kettő kombinációját alkalmazza. Az esetkövetéses vizsgálat (case control) módszere a vizsgált betegségben szenvedő betegek csoportjának egy részét tanulmányozza. Ha egyes tényezők és a betegség előfordulása - például a régóta tartó dohányzás és a tüdőrák - között ki lehet mutatni a statisztikailag szignifikáns összefüggést, fel lehet vetni az ok-okozati kapcsolatot. A csoportvizsgálat (cohort study) esetén a kutató egy olyan egészséges populációt

kezd el vizsgálni, melynek egyes tagjai kapcsolatban állnak a feltételezett rizikótényezőkkel, ilyen például a dohányzás. A csoportot hosszú időn át követi és vizsgálja a meghatározott betegség előfordulását. Ha úgy találja, hogy a kockázati tényezővel rendelkező betegeknek nagyobb esélye van a betegség kialakulására, felvetheti a kockázati tényező és a betegség közötti etiológiai összefüggést. Nagyon sok olyan epidemiológiai kutatás van azonban, mely nem tudja feltárni ezeknek az összefüggéseknek a mélyebb természetét, így, amíg nincsenek további bizonyítékok, ezek csak feltételezések maradnak. Más esetekben, ilyen a tüdőrák és a dohányzás, vagy a veleszületett fejlődési rendellenességek és a terhesség alatt szedett thalidomid, sokkal világosabb az ok-okozati összefüggés, sőt fiziológiai folyamatokkal lehet magyarázni a betegség létrejöttét. Ha individuálisan nézzük, a “kockázati tényező”

fogalmának csak korlátozott prediktív értéke van. Az egészség-betegség ilyen multifaktoriális értelmezése gyakran hasznosabb, mint a kockázati tényező és a betegség közötti ok-okozati összefüggés egyszerű posztulálása. “A medicinában ugyanúgy, mint a fizikában, speciális okok vezetnek egy bonyolult eseménysorhoz, miközben az események állandóan kölcsönhatásban állnak egymással. Az események sorozatába intervenciós lépésekkel lehet beleavatkozni. Ha az eseménysor lényegét nézzük, ennek jellemzésére nem megfelelő a “kauzalitás-elmélet”, ez ilyen módon értelmét vesztette.” Mind az antropológusok, mind a szociológusok hozzájárultak ahhoz, hogy jobban megértsük, miképpen viszonyulnak ezek az összetett faktorok a betegségekhez. A különböző változókat körüljárva - társadalmi réteg, gazdasági helyzet, nem, “életesemények”, kulturális eszmék és szokások - rámutattak, hogy miképpen vonatkoztathatók

ezek a változók bizonyos betegségek incidenciájára és eloszlására. Azok a tanulmányok, melyek tekintetbe veszik ezeket a kulturális dimenziókat, kiemelik, hogy több tényező együttes hatása vezet a betegséghez és ezeknek a tényezőknek csak egy része a kulturális nézetek és szokások összessége. A kuru esetében például, a vírus, a nemek társadalmi elkülönülése és a kannibalizmus gyakorlata mind hozzájárulnak a betegség létrejöttéhez és együttesen magyarázzák meg a kór eloszlását. Az iparilag fejlett országokban működő Community Oriented Primary Care /COPC / is fontosnak tartja az antropológiai szemléletmódot. Ez a szervezet az egyének és a családok elsődleges ellátására koncentrál, de a helyi társadalmak egészségügyi igényei és problémái sem kerülik el figyelmét. Nincsenek olyan egyértelmű, mérhető inger-válasz kapcsolatok az egyes kulturális tényezők és meghatározott betegségek között, mint ami

lehetséges például a patogén szervezetek (vagy AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 89 kemikáliák) és az általuk okozott betegségek között. Mégis, annak ellenére, hogy igen nehéz számokba foglalni a kulturális tényezőket, nyomós érvek szólnak amellett, hogy szerepet játszanak a betegségek kifejlődésében, esetleg nem önállóan, hanem más tényezőkkel együtt. A KULTÚRA ÉS A BETEGSÉG FELISMERÉSE Az epidemiológus kulturális és társadalmi háttere illetve az általa vizsgált populáció befolyásolhatja az epidemiológiai adatainak érvényességét. Először is, a különböző országok epidemiológusai nem használnak egységes diagnosztikus kritériumokat az egyes betegségek meghatározásakor. A kutatók szerint az incidenciáknak ilyen mértékű eltérése nem lehet reális és nagyrészt a “diagnosztikus kétértelműségeknek” köszönhető. Zola azt vizsgálta meg, hogy egy bizonyos közösségben miképpen függ egy betegség észlelt

incidenciája a tényleges incidenciától és a betegség felismerésének a szintjétől. A betegség felismerésének megtörténte függ attól a társadalmi környezettől, ahol az eltérés jelentkezik és attól is, hogy “összeegyeztethetők-e” a tünetek egy kóros állapottal illetve abnormálisnak ítéli-e meg a közösség a jelenséget. Rubel szerint a sustonak ugyanúgy, mint más, kultúrához kapcsolódó rendellenességnek multifaktoriális oka van, azaz a betegséget a következő tényezők bonyolult kölcsönhatása eredményezi: az érintett egyén egészségi állapota, személyisége /a társadalmi elvárásoknak való sikeres vagy sikertelen megfelelés ön-értelmezése /, és a társadalmi rendszer /szerepelvárások /. A susto feszültségterhes szociális helyzetekben jelentkezik, például amikor valaki nem tud megfelelni a család, a barátok, a munkaadó elvárásainak. Ezzel az “eszközzel” reagál a latin-amerikai paraszti vagy városi

közösség a számára szorongattató élethelyzetekre. Mivel az elváltozást nagyrészt csak maga az érintett közösség illetve az antropológusok kutatásai ismerik fel, használható epidemiológiai technikákat kell alkotni, hogy felismerjük az eltérést illetve az ahhoz vezető szociális, kulturális, pszichológiai sajátosságokat. A BETEGSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJÁNAK KULTURÁLIS SAJÁTOSSÁGAI Ahogy már említettük, a kulturális tényezők hozzájárulhatnak a kóros állapot kialakulásához, illetve maguk is okozhatják ezeket, mindamellett egészségvédő szerepük is lehet. Ebben a részben számos, az előzőekben már részletezett kulturális faktort sorolunk fel. A felsorolás nem teljes, inkább azoknak a tényezőknek a szelekciója, melyet az antropológusok és az epidemiológusok általában vizsgálnak. Jelentőségüket majd a később részletezendő esettanulmányok fogják megvilágítani GAZDASÁGI HELYZET A gazdasági helyzet vizsgálatakor a

következő kérdések merülnek fel: mennyire egyenletes a javak eloszlása a társadalomban, a vizsgált csoport a társadalom más tagjaihoz viszonyítva jobb vagy rosszabb körülmények között él, jövedelme elég-e a megfelelő lakásra, táplálkozásra, ruházkodásra; milyen az egészséggel, a szegénységgel, a munkavégzéssel vagy a munkanélküliséggel kapcsolatos értékrend és mi az a alapvető gazdasági egység, amely a jövedelemszerzést, a felhalmozást és szétosztást végzi, az egyén, a család vagy egy nagyobb közösség. A CSALÁD SZERKEZETE Meg lehet vizsgálni, milyen családmodell vált a társadalomban elfogadottá: nukleáris család, nagycsalád, laza kapcsolatban élő családok vagy az egyszülős család; milyen hangsúlyos a kölcsönhatás, az összetartás és az egymás kölcsönös segítése a családon belül; mi a domináns, a családi vagy az egyéni teljesítmény; hogy oszlik meg a felelősség a család tagjai között a

gyermeknevelés, a táplálás és az öregek, betegek, haldoklók gondozását tekintve. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 90 NEMI SZEREPEK Idetartozik a nemek közötti munkamegosztás, ezen belül is az, hogy ki dolgozik, ki marad otthon, ki készíti el a ételt, ki foglalkozik a gyermekekkel, milyenek a nemi szerepekkel kapcsolatos társadalmi jogok, kötelezettségek és elvárások; a nemek magatartásával kapcsolatos kulturális szokások /ilyen például amikor az alkoholfogyasztást, a dohányzást és a versengő magatartásmódot csak a férfiak esetében tartjuk természetesnek /; az orvoshoz fordulás panaszküszöbe a nemek esetében; és a nők életszakaszainak “medikalizációs” szintje /milyen mértékben függnek az egészségügyi ellátástól CSALÁDMODELLEK Tisztázni lehet, hogy a monogámia, a poligámia, vagy a poliandria-e az elfogadott családmodell; elfogadott-e a levirátus vagy a szororátus, avagy az endogám házasodás-e a gyakorlat /itt az

egyénnek családtagjai, vérrokonai, a nemzetség tagjai, vagy a törzs tagjai közül kell párt választania /, vagy az exogám párválasztás kötelező /ebben az esetben a fent említett csoportokon kívül kell párt választani /. Az endogámia esetében nagyobb valószínűsége van a recesszív gének felhalmozódásának és így nagyobb az ilyen módon öröklődő betegségek (betegség pl. a hemofília, a thalasszémia major, a cystikus fibrózis és a Tay Sachs kór) incidenciája. A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS Célszerű megvizsgálni, hogy megengedett vagy tiltott-e a promiszkuitás, a házasság előtti vagy a házasságon kívüli szexuális kapcsolat. Ezek a normák a férfire, a nőre vagy mindkettőjükre vonatkoznak? A speciális normák /mint pl. a cölibátus vagy a promiszkuitás/ a társadalmon belül csak egy korlátozott csoportra vonatkoznak-e? Elfogadott-e a prostitúció? Tolerancia vagy tiltás tapasztalható a férfi és a női homoszexualitás terén?

Elfogadottak-e sajátos szexuális technikák /mint pl. az anális érintkezés/? Tabuként kezelik-e a terhesség, a menstruáció, a szoptatás és a gyermekágy időszaka alatti szexuális együttlétet? A FOGAMZÁSGÁTLÁS MODELLJE Ez a modell magában foglalja a fogamzásgátlással és az abortusszal kapcsolatos hozzáállást. Amennyiben mindkét formát tabuként kezelik, nagyobb születésszámot tapasztalunk és ez bizonyos esetekben negatív hatással lehet az anya egészségére. A fogamzásgátlás bizonyos formái illetve az abortusz szintén egészségromboló lehet az anya számára. A kondom használatához való hozzáállás befolyásolhatja a szexuális úton terjedő betegségek, így a hepatitis B és az AIDS terjedését. NÉPESEDÉSPOLITIKA Ide tartoznak a család optimális méretéről szóló nézetek /példa erre az egy gyermeket preferáló Kína/ illetve a gyermekek kívánatos nemi összetétele - ezekkel az elvárásokkal szorosan összefügg a

gyermekgyilkosság és az illegális abortuszok illetve a terhes nő által végzett abortuszok incidenciája. Wagley /16/ számolt be egy brazil indián törzsről, a Tenetehara törzsről, akik úgy tartják, hogy a nőnek nem lehet háromnál több gyermeke és nem lehet mind a három gyermeke azonos nemű. Ha egy nőnek a két leánya mellé megszületett a harmadik, ezt a gyermeket megölték. Egy idő után az ilyen nézetek befolyásolhatják a közösség méretét és összetételét. A TERHESSÉGHEZ ÉS A SZÜLÉSHEZ KAPCSOLÓDÓ SZOKÁSOK Idetartozik a terhesség alatti megváltozott táplálkozás, öltözködés és magatartás; a szüléskor alkalmazott technikák, a szülést vezető személy kiléte, a vajúdó nő pozíciója, a köldökzsinór ellátása /egyes kultúrákban a frissen elvágott köldökzsinórt trágyával borítják be, így igen megnövekszik az újszülöttkori tetanus veszélye/; a gyermekágyhoz kapcsolódó szokások, ilyen a szociális

izoláció vagy a különös tabuk betartása; milyen táplálási mód preferált, a szoptatás vagy a mesterséges csecsemőételek /mint például a tejalapú tápszer/. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 91 GYERMEKNEVELÉSI SZOKÁSOK Ide tartozik a gyermeknevelés érzelmi légköre, annak megengedő vagy autoriter volta; az, hogy milyen szintű versengésre bátorítják a gyermekeket /ezzel szorosan összefüggő kérdések a később kialakuló mentális betegségek, suicid kísérletek és az A típusú, coronária betegségre hajlamosító személyiség/; a társadalom által “normálisnak” tekintett testi vagy érzelmi visszaélések /18/, születés utáni és pubertáskori beavató szertartások /circumcisio és skarifikáció/. MÓDOSÍTOTT TESTKÉPEK Ide tartoznak a kulturálisan elfogadott testi csonkítások vagy a test alakítása, ilyen a férfi vagy a nő circumcisiója, a skarifikáció, a tetoválás, a fül és az ajak kilyukasztása, a lábzsugorítás és a

kozmetikai sebészet formái /például ilyen a mellnagyobbító műtét is/. A kultúrák előnyben részesíthetnek, vagy hátrányosnak tarthatnak bizonyos testi felépítéseket, mint pl. a karcsúságot, a magas termetet vagy a kövérséget, főleg a nők esetében. TÁPLÁLKOZÁS A táplálkozás elemzésekor meg kell vizsgálnunk, hogyan készítik el, hogyan tárolják és hogyan tartósítják az ételeket; milyen eszközöket használnak a főzéshez és az ételraktározáshoz; tartalmaznak-e általában szennyezőanyagokat az ételek /pl. aflatoxinokat/; van-e az ételeknek tápértéküktől független szimbolikus felosztásuk, pl. “étel” és “nem-étel”, “szent” és “profán”, “meleg” és “hideg”; mi az elfogadott, a vegetarianizmus vagy a húsevés; megváltozik-e a táplálkozás a terhesség, a szoptatás, a menstruáció és a betegség alatt; léteznek-e táplálkozási hóbortok és divatok; a modernizálódó országokba megérkeztek-e a

nyugati ételalapanyagok /magas só-, zsír- és finomított szénhidráttartalom/, mint a modernizáció hírnökei. ÖLTÖZKÖDÉS Idetartoznak a férfiak, a nők számára és a különleges alkalmak esetén megfelelő öltözködési formák; az öltözködési divatok, mint mondjuk a szűk ruhák vagy a fűző, a magas sarkú vagy az emelt talpú cipők - ezek az áramlatok hatással lehetnek bizonyos betegségek vagy sérülések incidenciájára; a test díszei, ilyen a kozmetika, az ékszerek, a parfüm, a hajfestés, ezek mind bőrbetegséget okozhatnak. A test nagy részét beborító hosszú ruházat bizonyos elváltozásokra hajlamosíthat: például az Underwoods csoport /19/ összefüggést talált a jemeni nők hosszú ruházata, fátyolviselete, hárembe zárása és bizonyos betegségek /osteomalacia, tbc, anémia/ magasabb incidenciája között. NagyBritanniában kevés a napsütés, az ázsiai nők általában otthon tartózkodnak és hosszú ruhát viselnek, úgy

gondoljuk, mindezek hozzájárulnak gyakori osteomalaciás betegségükhöz. SZEMÉLYI HIGIÉNIA Idetartozik az a kérdés, hogy mellőzhető vagy bátorított cselekedet-e a tisztálkodás; történik-e, s ha igen, milyen gyakran hajmosás, hajvágás, milyen gyakori a ruházat cseréje, vajon a mosás és a dolgok megtisztításának a rituáléja rendszeren alapul-e vagy sem; a fürdés egyénileg vagy közösségben végzett tevékenység. A LAKÓTÉR KIALAKÍTÁSA Ide tartozik a lakótér szerkezete, fekvése, beosztása; ki lakik ezen a helyen, a családtagok, a nemzetség vagy a törzs; az egy szobában, házban, építményben lakók száma /ez a körülmény hatással lehet a fertőző betegségek terjedésére/; milyen módon fűtik vagy hűtik a lakóteret a különböző évszakokban. KÖZEGÉSZSÉGÜGYI ÁLLAPOTOK Idetartozik az, hogy mit csinálnak a szennyvízzel, kinek a dolga azt eltávolítani; el szokás-e temetni a halottat vagy sem; odafigyelnek-e a sűrűn

lakott területekre, az élelmiszerellátásra, a fürdési lehetőségre vagy a vízkészletekre. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 92 FOGLALKOZÁSOK Ehhez a témakörhöz kapcsolódik az, hogy a férfiak és a nők hasonló vagy eltérő munkát kapnak-e; bizonyos munkákat csak meghatározott emberek, családok vagy csoportok végezhetnek-e ilyen pl. az indiai kasztrendszer vagy a dél-afrikai apartheid rendszere; vannak-e olyan foglalkozások, melyeknek nagyobb a presztízse és nagyobb jövedelmet eredményeznek /ilyen az “A” típusú vezető a nyugati társadalmakban/; végeznek-e olyan munkákat, mint pl. a vadászat, halászat, a mezőgazdasági munkák és a bányászat tradicionális gyakorlata, melyek gyakran okoznak halálos vagy súlyos sérülést, fertőző betegségeket; léteznek-e olyan modernizált iparágak, melyek szintén bizonyos betegségek gyakoribb előfordulását okozzák /ilyen a szénbányászok pneumoconiosisa, a festékgyártó munkások hólyagrákja,

a fémmegmunkálók silicosisa vagy az azbeszttel dolgozók mesotheliomája/. VALLÁS Ennek a kérdéskörnek a tisztázása érdekében meg kell vizsgálni, hogy a vallás ad-e egy koherens, biztató világképet; vannak-e olyan vallási előírások, mint a böjt, tabu-ételek, rituális alámerítés, közösségi ünnepek, körülmetélés, öncsonkítás, vagy korbácsolás, tűzönjárás, tömeges zarándoklat, ezek a tényezők mind kapcsolatban állhatnak bizonyos betegségek gyakoriságával. TEMETKEZÉSI SZOKÁSOK Ezek közé tartozik, hogy hogyan, mikor és kinek a segítségével temetik el a halottat, azonnal eltemetik-e a holttestet, elégetik-e a holttestet vagy egy bizonyos ideig felravatalozzák, hogy az érintettek elbúcsúztassák /ez elősegítheti a fertőző betegségek terjedését/; a ravatalozás, a hamvasztás és a temetés helyszíne és ezek távolsága a lakóhelytől, az élelemtől és a vízkészletektől. A KULTÚRA ÁLTAL OKOZOTT STRESSZ

Tisztázandó, hogy a kultúra értékrendje, céljai, tekintélyi berendezkedése, normái, tabui vagy elvárásai indukálnak-e, súlyosbítják vagy fenntartják-e a kultúrából eredő stresszt - és a nocepo effektust; mi a kultúra által preferált attitűd a mindennapi élet tekintetében, a workaholizmus (a problémák elől a munkába való menekülés - az alkoholizmushoz hasonlóan), vagy valami kötetlenebb, lazább elfoglaltság; vannak-e konfliktusok az egymást követő generációk elvárásai között. MIGRÁCIÓS HELYZET A bevándorlás lehet önkéntes (motívuma a vonzódás) vagy kényszerű (motívuma az eltaszítottság) - az utóbbié pl. a menekült helyzete; kérdés, hogy a bevándorló alkalmazkodott-e az új kultúrához viselkedésben, táplálkozásban, magatartásban vagy öltözködésben, van-e bevándorlót érintő diszkrimináció, faji megkülönböztetés, üldöztetés a befogadó közösség részéről; megváltozott-e a bevándorló

családi szerkezete, vallásos világnézete a bevándorlást követően; milyen a befogadó közösség kultúrája, a bevándorlókhoz való hozzáállása. SZEZONÁLIS HELYVÁLTOZTATÁSOK Ide tartozik az embercsoportok rendszeres, szezonális helyváltoztatása - pl. turizmus, zarándoklat, nomád életmód, és bevándorlás munkavégzés miatt. Addig, amíg a nomádok általában közösségben vándorolnak, a turisták és a bevándorló munkások egyénileg vagy kisebb csoportokban utaznak: mindkét csoportra jellemző, hogy a közösség, a család és az otthon hiánya kapcsolatban lehet az alkoholizmus és/vagy a szexuális úton terjedő betegségek /AIDS, hepatitis B/ magasabb arányával. MESTERSÉGES ÉLVEZETI SZEREK HASZNÁLATA Lényeges szempont, hogy miként ítéli meg az adott kultúra a dohányzást, az alkoholfogyasztást, a teázást, a kávézást, az anyagok felszippantását, az előírt és a szabadon vásárolható gyógyszerek fogyasztását, a

vallásos rituálé tartalmazza-e a hallucinogén anyagok élvezetét; van-e keménydrog-fogyasztás, kialakult-e a szenvedélybetegek szubkultúrája, milyen gyakran használnak közös tűt ezekben a csoportokban /lényeges tényező a hepatitis B és az AIDS terjedésében/. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 93 A SZABADIDŐS TEVÉKENYSÉGEK Idetartoznak a sport, a rekreáció, a turizmus különböző formái, melyeknél tisztázni kell, hogy mennyi testmozgást igényelnek; mennyire dominál ezekben a versenyszellem, milyen kockázata van a sérülésnek vagy betegségnek. HÁZIÁLLATOK ÉS MADARAK Meg kell vizsgálni, milyen, és hány darab kedvenc- és egyéb háziállat van a lakóhelyek közelében, a házban vagy a házon kívül; milyen mértékű közvetlen fizikai kontaktus van az emberek és ezen állatok között. A háziasított kedvencek számos vírusbetegséget terjeszthetnek, ilyen a benignus lymphoreticulosis /macskakarmolás betegség/, psittacosis /papagáj-kór/

és protozoonokkal is megfertőzhetik az embert, mint pl. a macskaürülékkel terjedő toxoplasmosis AZ ÖNGYÓGYÍTÁS STRATÉGIÁI ÉS LAIKUS GYÓGYMÓDOK Vizsgáljuk meg, milyen népi gyógymódokat alkalmaznak az emberek, ilyenek mondjuk a gyógyfüvek, az engedélyezett gyógyhatású termékek, speciális diéták, testi masszázsok, befecskendezések, köpölyözés. A laikusok által végzett gyógyítás általában a nyilvánosság előtt történik, ritkább esetben személyes konzultáció formájában, így prediszponáló tényező lehet a fertőző betegségek terjedésére. Bizonyos alternatív gyógymódok, mint pl az akupunktúra befolyással lehet a hepatitis B és más fertőzések terjedésére. A téma többek között magában foglalja az orvosi kezelésekkel és a preventív stratégiákkal /antibiotikumok, orális rehidrációs kezelés és immunizáció/ kapcsolatos attitűdöt is. A lista azokból a kulturális tényezőkből válogat, melyek fontosak az

epidemiológusok számára. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 94 AZ EGÉSZSÉGÜGY GLOBÁLIS KÉRDÉSEI ÉS AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA A globális egészségügyi kérdések tanulmányozásához az orvosi antropológia- mint biokultúrális tudomány- átfogó perspektívát kínál, mely szervesíti az orvostudományt és a biológiát a társadalom- és magatartástudományokkal. Összevető, kultúraközi megközelítésmódja - a fizikális és lélektani adatok gyűjtésével párosulva- lehetővé teszi hogy az egészséggel és a betegséggel kapcsolatos magatartásformák és hiedelmek, képzetek szerteágazó világáról áttekintést adjon. Hasonlóképpen segítséget nyújt a globális problémák okainak és hatásainak helyi szintű magyarázatához. A huszadik század végére az emberi egészséget érintő fenyegetések - mint a túlnépesedés, környezetszennyezés, globális fölmelegedés, gyógyszertúlfogyasztás, kábítószer, és az AIDS már nem értelmezhető, és

nem is kezelhető helyi, nemzeti korlátok közé szorítottan. Mindinkább mobilis, és kölcsönös függések által jellemezhető világunkban ezek a jelenségek mind eredetükben mind, következményeikben globálisnak tekintendők. Továbbá a fenti problémákat közvetítő információk is globálisak a világ mind több részét összekötő távközlés, rádió, televízió, a légiközlekedés és a tömeges turizmus révén. Ilyen megfontolások alapján valószínűleg az orvosi antropológia további érdeklődési körébe nemcsak az egyén egészségét érintő kulturális és szociális hatások kutatása tartozik majd, hanem az emberi nem egészségének, mint egésznek a vizsgálata is. Az orvosi antropológia és a globális egészségügyi kérdések kapcsolatát illusztrálják az alábbi kiválasztott területek: 1. Túlnépesedés 2. Urbanizáció 3. AIDS 4. Megelőző egészségügyi ellátás 5. Környezetszennyezés és globális felmelegedés 6.

Erdőpusztítás és a fajok kiveszése TÚLNÉPESEDÉS A túlnépesedés korunk egyik legsúlyosabb globális gondja, és a helyzet évről évre súlyosbodik. A népességnövekedést korlátozó intézkedések ellenére a világ népessége exponenciálisan nő. A becslések szerint 2025-re a mai 5,5 milliárdról legkevesebb 8 milliárdra, vagy még többre nőhet. Ezzel az erőteljes (és lényegében a szegény országokra korlátozódó) népesség-növekedéssel egyidőben a gazdagabb országok energia-fogyasztása talán még gyorsabban nő. A világ energiafogyasztása az 1890 -ben becsült 1 terawatt értékről 1950-ben 3,3, és 1990-ben 13,7 terawattra nőttátlagban azonban a szegények a gazdagabb népesség energiafogyasztásának mintegy tizedével jellemezhetők. 1. A túlnépesedés és a főként fosszilis energiahordozóból álló energiaforrások kimerítése olyan veszedelmes együttes, mely halálos fenyegetést jelent a globális egészségre. Ide kell

értenünk az egyre terjedő éhínséget betegségeket, szegénységet, vagy az társadalmi elégedetlenség tüneteit, a hasznosítható fosszilis energiahordozók kimerülését, a klimatikus változásokat, és az “üvegházhatásból” következő globális felmelegedés környezeti veszélyeit, vagy a parti területek elöntésével fenyegető tengervíz szintemelkedéseit, a mind gyakoribb hőhullámokat, és szárazságokat, és a hurrikánok, ciklonok elterjedését is. 2 Családtervezési programok A túlnépesedés növekvő gondját uralni számos stratégiát alakítottak ki- ideértve a nemzetközi tervezeteket (mint a WHO, vagy az IPPF, a Tervezett Szülőség Nemzetközi Szövetsége példáit), vagy a nemzeti programokat (mint a Kínai Népköztársaság “egyke” politikája). Ezek a családtervezési programok a nőket célozzák meg érdekeltté téve őket a kisebb családokban, a terhességek közötti időszak megnyújtásával, és a mind változatosabb

mesterséges fogamzásgátló módszerek révén. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 95 Jelenleg a világ házaspárainak mintegy 43 %-a él a fogamzásgátlás valamilyen eszközével. Ez a gazdagabb, fejlettebb országokban 52 %-ra becsülhető, míg a fejlődő világban 27 % a becsült érték (bár ez az arány Kínában 73 %.) 3. A fogamzásgátlók használatával egyidőben körülbelül 30 millió legális abortuszt hajtottak végre 1987-ben világszerte, és az illegális méhkaparások száma 10-22 millióra tehető. A népességszabályozás és családtervezés eszközeként használt abortusz számos veszélyt jelent az egészségre - mint a méh átfúródása, vérzés, és fertőzés,- főként gyakorlatlan kezekben. A becslések szerint évente 100 000 és 200 000 közé tehető a fejlődő országokban a tiltott kaparások miatt meghalt nők száma. A jószándék ellenére a családtervező programok gyakran kudarccal végződnek a népességnövekedés korlátozását

illetően. A világ számos részén a termékenység korlátozásának gondolatát elutasítás vagy komoly fenntartás fogadja. Látnunk kell, ahogy azt Warwick4 ki is mutatja, hogy a családtervezés szokása nem egyetemes jellemzője a kultúráknak, és sok műveltség azt vissza is utasítja - számos érthető megfontolás alapján. A legtöbb esetben a családtervezés összekapcsolódik a gyermek jelentőségével, értekével. Sok kultúrában a gyermek léte egyben a felnőttség látható jele is, és sok férfi számára a fiú születése férfiasságuk legdöntőbb bizonyítéka. Azokban a társadalmakban ahol az éhínség, szegénység, létbizonytalanság, és a magas csecsemőhalandóság gyakori, ott a termékenységnek magas társadalmi értéke van. A sok gyermek vállalása egyben a későbbi gazdasági és szociális biztonság megteremtésének, és a szociális státusz fenntartásának eszköze is lehet. Az ínséges állapotokban a hagyományos nagycsalád

sajátos mikrotársadalmat biztosítkülönösen ott igaz ez, ahol a források szűkössége miatt a gyenge állam ezt az átfogó, támogató biztonságot polgárainak nem tudja szavatolni. A nagycsalád mint társadalmi és gazdasági egység a források kitermelésének és a javak elosztásának közös gyakorlásával biztosít szociális biztonságot, segítve a gyermekek és öregek, illetve a betegeskedők biztonságos ellátását. A családtervezés elutasítását illető további lényeges szempont, hogy a világvallások nagy része nem fogadja el a mesterséges fogamzásgátlás módszereit, és inkább a születésszabályozás természetes, a biológiai ritmuson alapuló eljárásait szentesíti. Azonban mind helyi, mind nemzeti szinten még számos más szemponttal is magyarázhatjuk a programok kudarcát. Warwick megjegyzi: hogy “minden országban létezik legalább egy társadalmi csoport, amely ellenzi a családtervezést a maga sajátos szempontjai szerint”-

és ellenállásuk alapja lehet vallási, kultúrális, gazdasági, vagy politikai természetű. A fejlődő országok egy részében a Nyugat családtervezési programjait a gyarmatosítás új formáinak tekintik, mely a helyi kultúrára és populációra gyakorol nyomást, gyengíti fejlődését. Hasonlóképpen az interetnikus konfliktusokkal jellemezhető többnemzetiségű államokban, mint Sri Lanka, Libanon, Malaysia, Fiji, Dél-Afrika vagy India ezek a konfliktusok “azt az érzést kelthetik, hogy a nagy népességszám létfontosságú a közös túlélés tekintetében, és a családtervezés az adott csoport ellenségeinek kedvez.” Nemcsak kultúrális hiedelmek, hanem gyakorlati megfontolások is gátolhatják a családtervezési módszerek bevezetését, ilyen lehet a költségesség vagy a hozzáférhetőség. Az adott közösségben megtapasztalt, és ismertté lett kockázatok, mellékhatások, melyektől teljesen mentes módszert nem találunk, különösen, ha

a sterilizációt is ide vesszük, szintén hatással lehetnek a döntésre, akár akarja azt az asszony, akár nem. A “szaporodást illető döntések” meghozatala azonban nem korlátozható az asszonyok világára. A “termékenységet befolyásoló döntések” a helyi kultúrális viszonyoktól, a házassági mintázatoktól, lakásviszonyoktól, és a nők családi és rokonsági beágyazottságától egyaránt függ. A családtervezési programok a férfiakat is célba veszik. Jelenleg a programok nagy része a gumióvszer használatát főként az AIDS megelőzésének eszközeként népszerűsíti, és nem mint a házastársi kapcsolaton belüli fogamzásgátlás eszközét. A termékenységben az asszonyoknak tulajdonított elsődleges szerepre utal sok férfi érvelése, mely szerint az asszonyoké a felelősség a terméketlenség eseteiben is. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 96 A populációk sokrétűsége miatt sok antropológus jutott arra a meggyőződésre, hogy

nem lehet egységes fogamzásgátló módszert alkalmazni a világon. Az egyes országok, régiók, vallások, etnikai csoportok és helyi közösségek eltérő magatartást tanúsíthatnak a fogamzásgátlás kérdésében és így mindegyik más módszert részesíthet előnyben. Néhány esetben, főként kulturálisan, etnikailag, és szociálisan eltérő népességekben ez még a nemzeti családtervezési stratégiát is megnehezítheti, ha nem is teszi azt teljesen lehetetlenné. Ahogy azt Warwick javasolja, a nemzetközi és nemzeti szint mellett a helyi közösségeket is be kell vonni a családtervezési programok kialakításába. Ez az adott közösséggel való rendszeres konzultációt, sajátos kultúrális szükségleteik figyelembe vételét igényli elvárásaik, gondolkodásmódjuk szerint /így a beszélgetéseket, és vizsgálatokat lehetőleg női munkatársakkal célszerű végezni/ és ugyanilyen fontos a vélemények feltárása és az együttműködés a

helyi vallási és politikai vezetőkkel. Ez egyben annak a felismerését is jelenti, hogy” egyes régiókban a szociokulturális feltételek nem érettek bármilyen családszabályozási program befogadására. Az élet túl bizonytalan, a gyermek értéke túl nagy, a politika túlságosan polarizált, és a populációszabályozás szándéka túl távoli ahhoz, hogy a szükséges erőfeszítések megérjék.” Végül a megelőzéshez, és más egészségügyi programokhoz hasonlóan a családtervezési programok sem tervezhetők magukban, légüres térben. Általában szociális és gazdasági fejlődést is elősegítő átfogó programok részeként kell őket javasolni, ilyen intézkedések a szegénység csökkentése, az egészségügyi ellátás, a táplálkozás javítása, de az írástudás, foglalkoztatás fejlesztése, a csecsemő és anyai mortalitás csökkentése is mind ilyen lépésnek tekinthetők. Globális szemszögből mindez a források egyenlőbb

elosztását jelenti Dél és Észak, azaz a világ szegény és gazdag fele között, mely egyben a fejlettebb világ energia-fogyasztásának csökkentését is igényli. Urbanizáció A túlnépesedéssel párhuzamos erőteljes jelenségnek tekinthető az urbanizáció. A tizenkilencedik század elején a világ városlakó népessége még együttvéve sem érte el az 50 milliót, a 2000. évben ez a szám a becsült 3,1 milliárdot is elérheti A világ számos részén hatalmas városóriások növekednek- mint Cairo, Calcutta, Mexico City, Sao Paolo, Bombay, Dzsakarta és Manila- mely egyaránt következménye a természetes szaporulatnak, és a vidékről a jobb élet reményében városba vándorlók mind nagyobb számának. 2000-re az 5 milliónál nagyobb lélekszámú városok száma meghaladja a 60-at- ennek 61 %-át a természetes növekedés teszi ki, míg a többi a bevándorlásból adódik. Ezen városok zöme a fejlődő világban található, ahol a becslések

szerint az össznépesség 44 %-a lakik ezekben az óriás városokban. Az urbanizációt árnyékként kísérő jelenségként gyorsan nőtt a városi szegények száma, akik nyomortelepeken, a “városok árnyékában” növekvő bádogvárosokban élnek tömegesen, nagy nyomorúságban. A nyomortelepek, bádogvárosok lakóinak aránya változó, Adis Abebában 79%, Calcuttában 67 %, Kinshasában 60%-ot tesz ki, Rio de Janeiroban ez az arány 30 %-os, Karachiban 23 %, és Bangkokban 20 %.11 A városi szegények számos egészségügyi problémával kerülnek szembe, gyakran súlyosabbakkal, mint falusi sorstársaik. Ezek egy része “alulfejlettségből” adódik, (mint a fertőző betegségek, alultápláltság), más részük ellenkezőleg, épp a fejlődés hátrányaiból adódnak (környezetszennyezés, zaj, közlekedési balesetek). Harpham és munkatársai szerint ezek a problémák három forrásból erednek.: 1.A szegénységből egyenesen kővetkező problémák: -

munkanélküliség, alacsony jövedelem, iskolázatlanság, írástudatlanság, alultápláltság, a szoptatás hiánya, prostitúció. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 97 2.Környezeti problémák rossz lakáskörülmények, zsúfoltság, ivóvízforrások elégtelensége, és rossz hygienés körülmények, a szennyvízelvezetés hiánya, légszennyezés, közlekedési balesetek, a veszélyes ipari létesítmények közelsége, az élelemtermelésre alkalmas földterület hiánya. 3. Pszichoszociális problémák stressz, létbizonytalanság, családi válságok, depresszió, alkoholizmus, dohányzás, családon belüli erőszak, és drogfüggőség. A Szerzett Immunhiányos Szindróma /AIDS Az AIDS egyike jelenkorunk rettegett halálos veszedelmeinek, mely nagy fenyegetés a globális egészségre. Mann15 összefoglalója alapján a WHO-nak 1992-ben 164 ország jelentett AIDS megbetegedéseket. A közel 2,5 millió AIDS halálesetből 550 000 gyermekeket érintett, a halálesetek

75%-a Afrikában történt, míg a gyermekhalálok 90%-a esett erre a földrészre. Az amerikai kontinensen 268477 esetet jelentettek be, 80%-át az USA-ban (a globális összérték 44 %-a), a maradékon Kanada, Brazília, és Mexikó osztozott. A jelenlegi helyzetet elemezve 1992-re 12 875 450 ember fertőződött HIV vírussal, és a becslések szerint ez a szám 1995-re elérheti a 20 000 000-t (melyből 2,3 millió gyermek.)A fertőzések 90 %-át a fejlődő világból jelzik. 1985 óta a vírus átvitelének jellege némi változást mutatott, a homoszexuális közvetítés aránya csökkent, míg a heteroszexuális fertőzés és az injekciós kábítószerélvezet révén adódó fertőzések aránya nőtt. Összességében a becslések szerint 2000-re az AIDS-ben elhaltak száma 5,9 és 20,4 millió között várható. Az AIDS egyszerre biológiai és szociokulturális jelenség. Az ellenőrzésében figyelembe kell vennünk a környezet társadalmi, kultúrális és

gazdasági összetevőit, melynek szövetébe ágyazódva fokozódhat, vagy feltartóztatható kórkép terjedése. AZ AIDS METAFÓRÁI A NYUGATI VILÁGBA Az AIDS-el kapcsolatos előítéletek és a velük együttjáró félelmek, alááshatják a betegség azonosítására, kezelésére, ellenőrzésére irányuló törekvéseket, és következtükben a betegek gondozása, együttérző támogatása ellehetetlenülhet. Így az AIDS iránt tanúsított erkölcsi, ideológiai beállítódás a betegség ellenőrzésében hasonló fontos lehet, mint a hatékony vakcina utáni kutatás. AZ AIDS KULTÚRÁLIS MEGJELENÍTÉSE Bár az AIDS globális betegség, mégis embercsoportonként eltérő módon értelmezik eredetét, jelentőségét és terjedésének módjait- és eltérő az AIDS-nek tulajdonított jelentések értelmezése is. Főként a nyugati országokban a kiterjedt hírverés egy sajátos, “folk AIDS”-nek nevezett jelenség kialakulásához vezetett, melynek szenvedő

alanyai depressziós, szorongó emberek. Az a “betegség nélküli kórkép”, melyet a “pszeudoAIDS” elnevezés talán még hívebben fejez ki, olyan betegekben fejlődik ki, akik meg vannak győződve AIDS-es voltukról, jóllehet ennek semmiféle bizonyítéka nincs. Ennek egyik oka Miller és munkatársai szerint az lehet, hogy az AIDS korai tünetei, mint a letargia, étvágytalanság, súlyvesztés, és az erős verejtékezés- megegyeznek a szorongás és a depresszió tüneteivel és így könnyen félreértelmezhetők. Más vonatkozásban az AIDS kultúrális megjelenítésében ötvöződhet az orvosi tudás és a helyi hiedelmek szövete. Lehet a z AIDS egyszerre testi betegség és büntetés a vétkes viselkedésért. Például Ingstad Botswana-i megfigyelése szerint a hagyományos gyógyítók tudtak az AIDS-ről, csak azt a szexuális tabutörés miatt fellépő hagyományos betegség fogalom, a meila egy új változatának tartották. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA

98 Az Egyesült Államokban Afro-Amerikaiak körében lelt Flakerud és Rush hasonló értelmezésre, ahol a betegség szintén a főként a homoszexualitást, és a házasságon kívüli nemi életet tiltó vallásos és morális törvények megsértése nyomán elszenvedett büntetésként volt számontartva. Ez a kulturálisan meghatározott betegségkép azonban egyáltalán nem merev jelenség. Az antropológiai kutatások szerint idővel változást mutathat, ahogy gyakran az egészségnevelési hatások nyomán megszerzett új információk beépülnek, és ötvöződnek a korábbi hagyományosabb képzetekkel, mint azt az alábbi esetismertetésben látni fogjuk. Bár az AIDS-t illető hiedelmek tanulmányozása hasznos lehet a további egészségnevelői munka megtervezésében, az antropológusok gyakran figyelmeztetnek arra, hogy a hiedelmek és a magatartásformák korántsem azonosak: amit a viselkedésükről az emberek mondanak, sokszor nem egyezik azzal, amit a

valóságban tesznek. A kutatások jelzik, hogy a kockázatok ismerete önmagában nem mindig elég a magatartás megváltoztatásához, - ahogy azt a szenvedélybetegségekben, a dohányzás, alkoholizmus, ittas vezetés esetén látjuk. AZ AIDS TÁRSADALMI VETÜLETEI Az AIDS-től sújtott (vagy HIV pozitív) emberek gyakran válnak megkülönböztetés, előítéletek, sőt akár erőszak áldozataivá. Extrém esetben a társadalom kirekesztő magatartása “szociális halálhoz” vezethet, amint arról a 9. fejezetben már írtunk Az AIDS kapcsán a nem- beteg társadalomban kialakuló attitűdök, előítéletek és sztereotípiák, a stigmatizálás mértékének vonatkozásában alapvető adatokat kínál az antropológiai kutatás. Az antropológusok segíthetnek a társadalmi kapcsolathálózatok, segítő csoportok azonosításában, és más az AIDS betegeket támogató közösségi források mozgósításában is, mely segítség a betegek hosszú távú kezelésének

részé szervesíthető. Ez különösen fontos a városokban, mivel - a nyugati országokban különösen - az AIDS nagyvárosi betegség. 1991 végére az USA-ban azonosított esetek közel 20 %-a (37 436 fő) New York City lakosa és ezzel San Francisco mögött a második a 10000 főre jutó betegszám szaporodását illetően. Az anomiás társadalmi jelenségek ellenére a városi környezet az AIDS betegek számára a falusi miliővel szemben számos előnyt kínál: az egészségügyi ellátás intenzívebb volta, közelsége, az önsegítő csoportok léte, a szociális támogatás szervezettebb volta, és az eltérő életvitel iránti türelem mind ilyen kedvező adottság. Az egészségnevelő programoknak figyelembe kell venni a városi népesség társadalmi, és kultúrális sokrétűségét, és a hozzáférhető sokféle közösségi támogatási forma kínálta lehetőségeket. SZEXUÁLIS SZOKÁSOK ÉS MAGATARTÁSFORMÁK Az AIDS szorosan kötődik a szexuális

magatartásformákhoz, de az emberi viszonyok ezen intim övezetéhez a kutatás nagyon nehezen fér hozzá. Az elmúlt időszakban azonban számos antropológiai vizsgálat keresett megoldást erre a helyzetre, hasznos adatok tömegét kínálva a közegészségügyi programok tervezőinek. Ezen kutatások feltárták a kultúraközi eltéréseket a normális és abnormális (heteroszexuális, homoszexuális) szexuális magatartás mintázatait illetően. A megelőzés szempontjait figyelembe véve javasolható- mivel a biszexuális és homoszexuális férfiak többsége családban él- a nemzeti egészségnevelési kampányoknak a családokra kell összpontosítaniuk inkább, szemben az egyénekre korlátozódó felvilágosítással, hangsúlyozva a biztonságos szex követelményeit. Egy másik fontos stratégia -tekintettel a szegénységre- az ingyenes, vagy olcsó gumióvszerek hozzáférhetővé tétele, vagy főként a “passivo” homoszexuálisok esetében a spermaölő

óvszerek forgalmazása. A NŐI ÉS FÉRFI PROSTITÚCIÓ JELLEMZŐI A világ számos részén a HIV fertőzés fő forrása a női és férfi prostitúció - ahogy ez más nemi betegségek esetében ismert. Mint az emberi viselkedés más vonatkozásaiban is, a prostitúciót is csak a befoglaló környezet sajátos kultúrális és társadalmi közegében, kontextusában értelmezhetjük AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 99 megfelelően. Így például a szakmaszerűen végzett “teljes idős” üzletszerű kéjelgést a “vörös lámpás” negyedekben a hivatalosságok eltűrik, azonban ez másutt nem megtűrt jelenség. Szegényebb országokban a prostitúció összetettebb jelenség. Előfordulhat az epizodikus prostitúciónak hívott jelenség, amikor anyagi kényszerűségből asszonyok, ritkábban férfiak testüket árulják házasság előtt, alatt vagy megözvegyülésüket, válásukat követően. A prostitúciós időszak néha néhány hónapig, vagy néhány év,

melyet a házasság vagy a gyermekvállalás szakít meg. A fentiek alapján a prostituáltak korántsem alkotnak egységes kategóriát, és sokszor egy adott városban vagy régióban különböző típusú prostitúcióval találkozhatunk. Carrierutal egy tanulmányra mely szerint Mexikóban kilenc eltérő típusra oszthatók a prostituáltak : “utcai örömlányokra, utazó (kóbor utcalányokra, táncos konzumnőre, taxiskurvákra, bordélyban dolgozó hivatásosokra, félhivatásos örömlányokra, call-girl-ökre, hivatásos szeretőkre, és partira, vakációra szerződtethető lányokra”. Az üzletszerű kéjelgés eme típusai eltérő fenyegetést jelentenek az AIDS tekintetében, és a megelőzés más-más módozatait is igénylik. Mivel a “kondom- használat a szexpartnerek számára talán a legfontosabb megelőzési lehetőség”, az AIDS prevenciós programoknak nemcsak a prostituáltakat, hanem ügyfeleiket is célba kell venni. A prostitúció révén

fenyegető HIV fertőződés kockázatát csökkentő lépéseknek tekintettel kell lenni mindazon gazdasági, szociális és kultúrális összetevő közegére, melybe ez a magatartás ágyazódik. Intravénás kábítószerélvezet és a közös tű Az Egyesült Államokban az intravénás kábítószerfogyasztók (a továbbiakban IVKF) alkotják a második legnagyobb AIDS kockázati csoportot . Más fejlett, ipari társadalmakban a helyzet igen hasonló: a skóciai Edinburgh-ben az intravénás kábítószerélvezők 60 %-a HIV pozitív vírushordozó. Az IVKF csoport mind veszélyesebb forrása a heteroszexuális népesség HIV fenyegetettségének. Alapos etnográfiai vizsgálatok jelzik, hogy az IVKF réteg- és az általuk alkotott drogfüggő szubkultúrák - nem egyöntetűek : különböznek indítékaikban, attitűdjeikben, szexuális magatartásukban, társadalmi kapcsolatrendszerükben, a használt kábítószer fajtájában, és az alkalmazott injekció technikája

szerint is. A legtöbb esetben a tű megosztása a HIV fertőzés fő forrása, azonban ezzel más rizikómozzanatok, kockázati magatartások is átfedést mutatnak. Page és munkatársai 36 230 intravénás kábítószer-élvezőt vizsgáltak meg, zömmel afroamerikaiakat, akik a floridai Miami szegénynegyedeiben élnek. Közülük 104 bizonyult HIV pozitívnak, és ez szoros összefüggést mutatott a közös injekciós tű használatának gyakorlatával. Az injekció elkészítésékor a közös tűhasználaton túl még a fecskendőt is ugyanabban a vízben öblítették ki, és ugyanabból az üvegcséből szívták fel a saját adagjukat. Továbbá a vizsgált személyek közül 136 időszakosan, akkor vagy egy korábbi időben már áruba bocsátotta a testét, közülük 45 (33 nő és 12 férfi) prostituáltként dolgozott a vizsgálatot megelőzően néhány hónapja illetve több éve már. A tűmegosztás magyarázatát abban kell keresnünk, hogy egy időben (1985-86)

nehéz volt tűhöz hozzájutni a hatósági tilalom miatt, mely orvosi alkalmazáshoz kötötte a tűk vásárlását. Newmeyer és munkatársai ezért javasolják, hogy az IVKF személyek esetében az AIDS terjedését négy úton lehet feltartóztatni: a kábítószerfogyasztás teljes abbahagyásával, ha ez nem sikerül, az intravénás szerek szájon át szedhető készítménnyel való helyettesítésével, a közös tűhasználattal való felhagyással, s végül - ha más út nincs- a közös tű sterilizálásával. Kutatásaik alapján kimondhatjuk, hogy a legtöbb IVKF magatartása alapján csak az utolsó változat tűnik megvalósíthatónak, és talán otthoni viszonyok között is ki lehet főzni a tűt. Ugyanakkor azt is megállapították, hogy a vizsgált személyek szexuális magatartása jóval nehezebben változtatható, mint a tűhasználati szokásaik, ezért a megelőzés erőfeszítéseinek az utóbbiakra kell összpontosítaniuk. A 161 megkérdezett

kábítószerfogyasztó közül a nagy többség rendszeresen nem használ óvszert (58 százalékuk a HIV fertőzés veszélyét elhanyagolhatónak, vagy éppen zérusnak tartotta.) A kondomhasználat kapcsolatfüggőnek tekinthető. Minél nagyobb az érzelmi és szociális távolság a partnerek között, mint a prostituált és ügyfele között, annál valószínűbb az óvszer használata. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 100 AZ AIDS ÉS A HAGYOMÁNYOS ÉS ALTERNATÍV GYÓGYÍTÓK Az AIDS kutatás számára is fontos üzenettel szolgálnak a gyógyítás pluralizmusát illető vizsgálatok, a világ gazdagabb és szegényebb felén egyaránt. Mint más súlyosabb betegségekben, melyekre az orvostudománynak nincs gyors és hatásos válasza -ilyen a rák, a tartós fájdalom, és mozgásképtelenség -, az AIDS betegek is gyakran keresnek fel hagyományos, vallásos gyógyítókat, természetgyógyászokat. Nem egy esetben a közösségek elsősorban ilyen hagyományos

gyógyítókkal beszélik meg a betegség megelőzésének módját, ezért a betegség terjedésének feltartóztatásában hasznos szerepet játszhatnak. Egyesek azt “modern betegségnek” látják, melyben a hagyományos orvosságok, gyógyító tevékenység kudarcra van ítélve.Míg mások az AIDS-t “Tswana” betegségnek tartják, a meila népi betegségfogalom egy változatának, mellyel a hagyományos gyógyítás meg tud küzdeni. Ebben az értelmezésben a betegség, és balszerencse okozója a szexuális tabuk megtörése, mely tabuk az élet bizonyos időszakaiban- mint a menstruáció, vagy a gyermekszületést követő időszak- tiltják a nemi életet. A gumióvszer alkalmazásának javaslata a meila megelőzésében sokkal nagyobb elfogadásra találna, mint mondjuk a terhességszabályozásban vagy más nemi betegségek megelőzésében. A különböző kultúrákban az AIDS természetgyógyász illetve hagyományos orvosi kezelésének hatásosságát, vagy

hatástalanságát felmérő kutatásokra sürgős szükség van. Azonban látnunk kell, hogy a hatásosság fogalma a népi gyógyászatban eltér a nyugati orvoslás hatékonyság fogalmától. Például a “szimbolikus gyógyítás” vallásos és világias formái egyaránt nagy segítséget nyújthatnak a szenvedőknek és családjaiknak, mivel akkor is segítenek a betegnek, és “gyógyítják”, ha meggyógyítani nem tudják. Másrészről a népi és alternatív gyógyászat az egészségre káros hatással is lehet. Az injekciós kezelés, az akupunktúra, a rituális “skarifikálás”, a véreztetés, akár a betegség terjedését is elősegítheti. A hagyományos gyógyítás eljárásain (gyógyfüvek, masszázs, moxibuszció) kívül a szimbolikus gyógyítás világszerte elterjedt változatainak szociális, lélektani és fizikai (például az immunrendszerre kifejtett) hatásának megértéséhez is hozzájárulhat az antropológia. A TESTCSONKÍTÁS ÉS

VÁLTOZATAI Ahogy azt a második fejezetben leírtuk, a test csonkításának, megsértésének világszerte változatosan gyakorolt nemei az egészségre veszélyt jelenthetnek. Ezek között a HIV vírus terjesztésének kockázatát hordozza a tetoválás, skarifikálás, a körülmetélés, a fül és ajakperec beültetés, vagy a kultuszszerűen művelt vérszerződés, mely a közös edénybe csorgatott vér ívásával jár együtt. Hasonlóképpen idesorolhatók az ön-ostorozással, vagy a bőr átfúrásával járó véres rítusok Az AIDS megelőző programoknak ezeket a test mutilálásával kapcsolatos rítusokat, gyakorlatokat is figyelembe kell venni. Ha az adott közösség ezekhez a gyakorlatokhoz, szokásokhoz ragaszkodik, akkor a megelőzés során meg kell őket győzni a steril tűk, eszközök, és fertőtlenítőszerek használatáról (például a körülmetélés, vagy a skarifikálás esetében), és biztosítani kell -akár ingyenesen is,- ezek

hozzáférhetőségét. A MIGRÁCIÓ JELLEMZŐI ÉS AZ AIDS TERJEDÉSE A népesség egy részének rendszeres vándorlási jellemzőit (lásd vendégmunkások, idénymunkások, kamionsofőrök, utazó üzletemberek, vagy turisták mozgását) vizsgáló kutatások hozzájárulhatnak az AIDS országok közötti terjedésének megértéséhez. Ahol az emberek (főként a férfiak) nem családjukkal, hanem egyedül utaznak, nagyobb kockázata van a nemi betegségeknek, így az AIDS-nek is. A városokba irányuló népvándorlás is fontos, mivel itt az emberi magatartás társadalmi ellenőrzése fellazul, szemben a kis falusi közösségekkel. A túlzsúfoltság, a különböző szociokulturális hátterű emberekkel való érintkezés, és a média, a szórakoztatóipar mind ehhez a társadalmi kényszereket fellazító hatáshoz járul hozzá a városi közegben, megnövelve az alkoholizmus, AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 101 drogfogyasztás, a tizenévesek teherbeesésének és a

nemi betegségeknek - így az AIDS fertőzés lehetőségének a gyakoriságát. Más esetekben a városba vándorlás az otthoni kapcsolatok megtartásával, visszakötődés köreinek kialakításával jár együtt, az elsőgenerációs városi lakosság szoros kapcsolatot tart fenn falusi rokonságával, kötődve gyökereihez, és hagyományos értékrendjéhez a rendszeres és kölcsönös családi látogatások révén. HÁZASSÁGI ÉS ROKONSÁGI VISZONYOK A HIV fertőződés valószínűségét egy közösségben a különböző kultúrákra jellemző rokonsági, és házassági viszonyok is növelhetik. Ki kell emelnünk a többnejűség és többférjűség intézményét, és említenünk kell a “szellem-házasság” és a az “asszony-házasság” fogalmát is. A többnejűség különösen fontos, mert Ember és Ember becslése szerint a létező társadalmak mintegy 70 %-ban valamilyen formában gyakorolják. Ebben a helyzetben a fertőződött férfi feleségeinek,

és gyermekeinek egyaránt átadja a vírust. Hasonlóképpen a levirátus szokását gyakorló társadalmakban a “megörökölt özvegy”-gyel együtt a fertőzést is megörökölheti az elhalt férj testvére,hasonlóan a szororátus szokásához- ahol az elhalt lánytestvér férjével köteles az asszony házasságot kötni. Az ipari társadalmakban, ahol a válási , és újraházasodási arányok nőttek meg hatalmasan a végeredmény sokszor hasonló. A MEGELŐZŐ STRATÉGIÁK ÉRTÉKELÉSE A megelőző stratégiák követésében és értékelésében az antropológia hasznos segítséget kínál. A kockázati csoportok sokrétűsége miatt a nemzeti és nemzetközi közegészségügyi programok helyi alkalmazása és módosítása szükséges lehet. Sok közösségben az AIDS megelőzés “beépült” programjai eredményesen közvetítik prevenció alapvető módozatait (a gumióvszer használatát, és más elemeket) a különböző közösségek, és a bennük

foglalt saját csoportok tagjai számára. Daly és Horton szerint “a legjobb felvilágosító munkát végzők, maguk is a célcsoportból kerülnek ki”. Így a megelőző programok során prostituáltakat is mozgósítottak, bátorítva őket az AIDS-t illető ismeretterjesztésre, a gumióvszer népszerűsítésére, és arra, hogy utasítsák vissza, ha klienseik megsértenék a “biztonságos szex” szabályait San Franciscóban a Community Health Outreach Workers (CHOW) révén az IVKF csoportokat rá lehetett venni a tű otthoni sterilizálására megfelelő készülék segítségével, és megfelelő felvilágosító irodalom kíséretében kifőző üvegek ezreit osztották szét közöttük.Londonban és más nyugat-európai városokban “tűcserélő állomásokat” állítottak fel ahol a kábítószer-függőségben élők kérdés nélkül és ingyen cserélheti a tőket és a fecskendőket. Lyttelton thaiföldi leírása szerint az átfogó Nemzeti AIDS program

1989 óta fejti hatásos lakossági felvilágosító munkát a média, az iskolák, klinikák, és kórházat segítségével. A falusi környezetben a helyi szokások és hiedelmek az információk viselkedésmódosító hatékonyságát fékezik. A KUDARC OKAI Egyes AIDS megelőzési programok kudarcát okozhatja, ha -tévesen- a célnépesség írástudó voltát túlzottan jónak ítélik meg, vagy abban bíznak, hogy ez a népesség gyakran hallgat rádiót vagy néz tévét. Mások a magatartás gazdasági meghatározottságának figyelmen kívül hagyásával követhetnek el hibát- ezt példázza azoknak a megözvegyült, elvált vagy elhagyott asszonyoknak a sora, akik családjuk fenntartására, vagy azok a fiatal thai lányok , akik évekig dolgoznak jövőjük anyagi megalapozása végett örömlányként a városokban Az orvosi ellátás, a gyógyszerek, tesztek, a kórházi kezelés, és a rehabilitáció költségeit nélkülöző szegénység is fokozza a kockázatot;

és rossz hatással lehet a gumióvszer, vagy az IVKF esetében a kifőző edény megvételét akadályozó, vagy a klinikához való utazást ellehetetlenítő pénzhiány is. A szegényebb országokban az AIDS gazdasági vonatkozásai alapvetőek, különösen az egészségügyi ellátás költségeit illetően, vagy az elveszített munkaerő tekintetében, mely kérdéseket minden programnak figyelembe kell venni. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 102 A programértékelés másik szempontja a nevelés, kutatás és az ellátás terén folyó munkában a nemzeti és nemzetközi hivatalok szerepének megítélése. (lásd alább) Ahogy ezen intézményes szubkultúrák (segítő vagy a hatékonyságot csökkentő) befolyását ellenőriznünk kell, úgy az AIDS megelőzési programot érintő gazdasági, politikai és vallási hatásokat is fel kell mérni, de figyelni kell az érintett betegek emberi jogaira is. Az egészségügyi dolgozók hozzáállása kedvezőtlenül is

befolyásolhatja az AIDS betegek felkutatását és kezelését. Néhány vizsgálat kimutatta, hogy az AIDS betegek jelentős része még mindig nem bízik az egészségügyi ellátásban, sokan nem hiszik hogy az hatékony és ítéletmentes. Ősszegezve, az orvosi rendszerre jellemző gyógyító, s nem gondozó beállítódás, és a lélektani, szociális és kultúrális szempontok helyett a betegség testi vonatkozásaira szűkült figyelem sürgeti, hogy az antropológusok, és más társadalomtudományok művelői mind az AIDS megelőzési programok tervezésénél, és ellenőrzésénél helyet kapjanak. Továbbá a program sikerét nemcsak az orvosi tekintélyek szemszögéből, hanem a veszélyeztetett csoportok nézőpontjából is követni kell- és ha szükséges, még hatékonyabb beavatkozási utakat kell keresni. ELSŐDLEGES EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS Alma-Atában adta ki a WHO 1978-ban a híres nyilatkozatát, mely az “Egészséget mindenkinek 2000-re” címet

viselte. Ez az ambiciózus terv egy, az egész világra kiterjesztett, átfogó elsődleges egészségügyi ellátási rendszer, az EEE (primary health care PHC), kifejlesztését célozta. A program- ahogy arról Mull ír - az egyének és közösségeik, országaik által előteremthető anyagi alapokból építkező minden személy és család számára elfogadott és hozzáférhető alapvető egészségügyi ellátás megteremtését célozza. Az egészségügyi ellátáshoz az átfogó megközelítés részeként az egészségnevelés fejlesztése, a táplálkozási, hygienés viszonyok javítása, a családtervezés, anya és csecsemővédelem, a védőoltások kötelezővé tétele és a legfontosabb gyógyszerek hozzáférhetősége kapcsolódott. Mindenekelőtt ez a gyógyítás centralizált és “tűzoltó” munkája helyett egy inkább megelőző. decentralizált és közösség-alapú stratégiát hangsúlyozott ki. Ez az átfogó megközelítésmód - különösen a

harmadik világ országaiban- a globális egészségügyi kérdések kezelésében kulcsfontosságú. Ezekben a szegényebb államokban a csecsemő és gyermekmortalitás az ipari világban észlelttel szemben nagyságrenddel nagyobb. A becslések szerint 12 millió gyermek hal meg szegénység miatt évente, sokuk megelőzhető vagy kezelhető betegségben. Ezen halálokok hátterében általában fertőző betegségek állnak, melyek között a légúti betegségek, újszülöttkori tetanusz, hasmenéses betegségek, polip, diphtéria, szamárköhögés, kanyaró, rubeóla, TBC, kolera, typhus és sárgaláz említhetők. Sokan halnak meg parazitás betegségek következtében, mint a malária, bilharzia, leishmaniazis és egyre többek életét követeli az AIDS és a hepatitis B. Ezen korai halálok közvetlen vagy közvetett összefüggést mutatnak a szegénységgel, és ahogy azt a fejlettebb országokban láttuk, megelőzhetők és kezelhetők. A globális, átfogó

egészségügyi ellátás tervét illető kritikák a költségek nagyságát, az egészségügyi személyzet szűkösségét, és a közösségek részvételének gyakorlati akadályait emelték ki. Egyes egészségügyi tervezők ehelyett egy jóval célirányosabb, válogatott feladatokra összpontosító elsődleges ellátási koncepciót javasoltak, mely főként olyan megoldható egészségügyi problémák terén, mint a hasmenéses betegségek, (főként a csecsemők és a gyermekek esetében.) lehet eredményes. A “gyermekek túlélési programjának” politikája kiemelkedő jelentőségű, melyet a nemzetközi egészségügyi szervezetek többsége magáévá tett. Az UNICEF egy betűszóban foglalta össze ezt a projektet. A GOBI-FF 47-49 a következő fogalmak rövidítése: Growth monitoring A növekedés ellenőrzése Orális rehydration Szájon keresztüli folyadékpótlás Breast feeding Anyatejes táplálás AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA Immunizáció Family

planning Food supplements 103 Védőoltások Családtervezés Táplálékkiegészítés Egy további F-fel kell kiegészíteni a sort, a “female literacy” azaz a nők írástudásának kérdésével, mivel az írni-olvasni tudó anyák esetében mind a terhességek száma, mind a csecsemőhalandóság aránya alacsonyabb. Egyebek mellett ez annak is betudható, hogy ezek az asszonyok el tudják olvasni az egészségükkel kapcsolatos információkat, pamfleteket, és a tápszerek, gyógyszerek és egyéb készítmények dobozának feliratát. A védőoltások A becslések szerint közel 5 millió gyermek hal meg évente védő-oltásokkal megelőzhető betegségekben. Heggenhougen és Clements szerint a világméretű oltási programoknak két kulcskérdéssel kell szembenézniük. - Az első az elkészített oltóanyagok hozzáférhetőségének biztosítása a rászorultak számára (az úgynevezett “hideg lánc”-hoz kötött, azaz a vakcina előállításának helyétől

a felhasználásig folyamatos alacsony hőmérsékletű tárolásra van szükség), másik szempont szerint a fokozott szükséglet esetén is biztosítható legyen az oltóanyag. -Technikai szempontból figyelembe kell venni a vakcina előállítását, az árat, és az oltóanyag hatékonyságát, és elosztásának módját. A szervezési kérdések között említhető, hogy hol és hogyan kell az immunizációs kampányt lebonyolítani; az egész népességet veszi-e az célba, vagy inkább egy veszélyeztetett csoportot, az EEE programjával együtt vagy attól elválasztva szervezik e az oltást; az adott közösséggel folyó kommunikációt milyen hatékonysággal szervezik, és vajon a helyi gyógyítók, segítők, mint például a bábaasszonyok bevonhatók-e a kampányba. - A szerzők azt is kimutatták, hogy önmagában az oltási gyakorlat nem csökkenti a halálozási mutatókat, ha nem jár együtt más egészségügyi kérdésekkel való foglalkozással, így

például az alultápláltság javításával. Mindezek alapján látnunk kell, hogy a védőoltások nem jelentenek mágikus, vagy általános védelmet minden betegséggel szemben. A védőoltások elfogadása számos tényezővel mutat összefüggést, ilyenek az alacsony gazdasági-társadalmi státusz, nagy családok, az anyák alacsony iskolázottsága, szociális izoláció, és a migráns helyzet (például a nomád életforma). A sérült vagy más hátrányos helyzetű gyermekek esetében is rosszabb oltási arányokat látunk, és hasonlóan gyengébb a lányok ellátottsága fiúkhoz képest. Kontrasztképpen az immunizációnak kitett személyek gyakran hiszik hogy a betegség iránti fogékonyságuk magas, a betegség következményei súlyosak lehetnek, a védőoltás a leghatásosabb megelőzési módszer, és nincs komolyabb akadálya az immunizációnak. Egyes helyi hiedelmek segíthetik az oltási kampányt: általánosságban ennek az a feltétele, hogy az emberek

betegségfelfogásának fogalmaival értelmezhető legyen az immunizáció. HASMENÉSES BETEGSÉGEK Évente közel 5-7 millió ember haláláért felelős betegségek hátterében a szegénység áll az alultápláltság, a vízellátás elégtelen minősége, rossz lakásviszonyok, elégtelen hygiené, és a hulladékok felhalmozódása miatt: a hasmenéses betegségek eredményes folyamatos leküzdéséhez, megszűntetéséhez ezeket a szocioökonómiai kérdéseket meg kell oldani. Weiss számos kultúrális magyarázatot sorol fel a világ különböző tájairól a hasmenéses betegségek eredetével, jelentőségével, és kezelésével kapcsolatban. Sok kultúrában (főképpen LatinAmerikában és Dél-Ázsiában) a környezet illetve a testen belüli hideg és a meleg egyensúlyának felborulásával hozzák kapcsolatba a hasmenéses betegségeket. Más közösségekben az okok között a “romlott anyatej”, nehéz ételek, mocsok, és szenny szerepel. A hasmenéses

betegségek természet-fölötti, irracionális okai között szerepel a szemmelverés, boszorkányság, varázslás, rosszindulatú szellemek, isteni büntetés, illetve a tabutörő magatartásként menstruáló asszonnyal folytatott nemi kapcsolat, a szülők szexuális hűtlensége, vagy a terhesség vagy szoptatás alatti szex. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 104 A helyi népi gyógymódok között ott találjuk a gyógyfüveket, vallásos rituálékat, a diéta vagy az anyatejes táplálás megváltoztatását, és a “béltraktus beöntésekkel, hashajtókkal való tisztítása” is előfordul. A közösségi egészségügyi munkások és a népi gyógyítók egyaránt részt vesznek az orális rehidrációs kezelés népszerűsítésében. Azonban a gyógyítók korántsem képeznek egyöntetű csoportot, és gyakran eltérnek az orális rehidrációs terápiát illető tájékozottság tekintetében, illetve az alkalmazás szándékát illetően is. A bábák és az

“injekciózók” többet tudtak az ORT-ről, és alkalmazták is azt, szemben a füvesemberekkel, és a sámánokkal. A hagyományos gyógyítók közül a bábák- tekintettel a szülésben és a csecsemők ellátásában játszott fontos szerepükre- vannak a legjobb helyzetben az anyák ORT alkalmazását célzó tájékoztatását illetően. HEVENY ÉS IDÜLT LÉGÚTI FERTŐZÉSEK A Harmadik Világ jelentős részében az 5 év alatti gyermekek halálozásában a heveny légúti fertőzések a korai halálozás egyik fontos okát képezik; Indiában minden évben a becslések szerint 500 000 és 750 000 között lehet az így meghalt gyermekek száma.58 Ide sorolható a tüdőgyulladás, hörghurut, a bronchiolitis és a TBC. Az antropológiai kutatás a légúti fertőzésekhez kapcsolódó hiedelmeket, gyógyító szokásokat, és a kezeléshez kapcsolódó beállítódást ugyanúgy vizsgálta, mint azt a hasmenéses betegségekben tette.58 Az ilyen helyzetek észlelése

perdöntő lehet, hiszen meghatározza azt a pillanatot, amitől a szülők veszélyt érezve már orvoshoz fordulnak, illetve amely magatartás még megelőzheti a fertőzés családra vagy a közösségre továbbterjedésének szakaszát. Ezek a hiedelmek magukba foglalhatják a légzés “normális” vagy “rendellenes” voltát, a köhögés, fulladás, a köpet és a láz különböző formái között különbségtételt- és így tovább. Másik fontos kérdéskör a helyi patikákból vagy gyógyszer-kereskedőktől vásárolt nyugati gyógyszerek (antibiotikumok) túlzó, nem előírásszerű használata, mely a légúti fertőzésekért felelős rezisztens baktérium törzsek kialakulásában közrejátszhatnak. A WHO felismerte az antropológiai kutatások által feltárt jelenségek fontosságát, melyet a légúti betegségek megelőzési és kezelési stratégiáját tartalmazó programjába be is épített. A TBC KEZELÉSÉNEK KUDARCA ÉS HÁTTÉRTÉNYEZÔI Mivel a

betegség eredményes kezelése a jó családi szociális támogatástól is függ, a betegséggel járó stigma magyarázhatja, miért eredménytelenek a betegség ellenőrzésére tett kísérletek. A kudarc további okai az egészségügyi ellátáshoz, illetve a TBC szanatóriumok szerveződéséhez kapcsolódnak. Így például a megbeszélések alkalmatlan időzítése, a betegek ismételt regisztrációja minden vizit alkalmával, várakozás a túlzsúfolt, rosszul szellőzött helységekben, a betegekkel való hivatalos, merev bánásmód, a sajátos körülmények iránti érzéketlenség, és az orvos által alkalmazott szakzsargon egyaránt közrejátszhat abban, ha a betegek elmaradnak a kezeléstől, vagy nem járnak kontrollra. Így sok oka lehet a TBC elhúzódásának, illetve a kezelés kudarcának, persze a költségeket és a hozzáférhetőséget is ideértve. A hatékonyabb beavatkozás megtervezésekor Rubel és Garrow javaslata szerint fontos meghatározni hogy

a betegek milyen tudás alapján értékelik ezen idült, leromláshoz vezető betegség tüneteit, és emellett milyen gazdasági. közlekedési és egyéb szempontok befolyásolják segítségkereső magatartásukat. Az EEE közösségi forrásai Az Alma-Ata-i nyilatkozat az EEE-t illető közösségi részvételt hangsúlyozta, ami számos közösségi forrás igénybevételét jelenti az EEE helyi megszervezésében. Ezek között említhető: AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 105 1. Közösségi egészségvédő munkások A közösségi egészségvédő munkásoknak (KEM) az adott közösség tagjaiként a hivatalos egészségügyi ellátással, és a nemzeti és nemzetközi segélymozgalmakkal együttműködve az adott közösség egészségállapotának javítása a célja. A megelőző stratégiákban, a gyermekgondozási tanácsadásban, az egészséges táplálkozásban, a védőoltások és a hygiené terén egészségügyi tanácsadással szolgálnak, ahogy résztvesznek az

elsősegélynyújtás és bizonyos fokig a kezelésben is: sokuk a közösség életében bekövetkező változások motorjává válnak gyakran az egészségügyi kérdések körén túli hatásukkal. Alma-Ata óta sok országban választottak és képeztek ki ezreket, akik tevékenységüket mind a falusi, mind a városi közegben sikerrel végzik.Ide sorolhatók a kínai “mezítlábas orvosok”, a botswanai “családi jóléti nevelők”, a “falusi egészségvédő munkások” Indonéziában, a thaiföldi “falusi egészségügyi önkéntesek” és a “közösségi egészségvédő megbízottak” Egyiptomban. 2. Közösségi egészségvédő csoportok A közösségi egészségvédő csoportok /KECS/ a helyi segítség másik forrását jelentik. Szervezésüket egyebek mellett a családtervezés, anyatejes táplálás, vagy a védőoltások kérdésit illető egészségügyi felvilágosítás igénye -és a csoport tagjainak való segítségnyújtás szándéka

indokolta. Jelentős részük a terhesgondozásban részt vállaló, és a kismamaklubokban szerveződő asszonycsoport, melynek munkáját a KEM-ok segítik. 3. Hagyományos gyógyítók A hagyományos gyógyítók részvételét az EEE-ben annak ellenére támogatják, hogy a 4. Fejezetben összegzett módon emellett és ez ellen számos érv sorolható fel. Egyes esetekben a KEM és a hagyományos gyógyító szerepe átfedést mutat, sokszor közvetlenül, vagy a családi kapcsolatok révén közvetve. Brazília déli részén, Porto Alegrében végzett vizsgálataim szerint a bádogvárosokban (favelas) végzett munkára toborzott 150 közösségi egészségvédő munkás (agente de saúde) többségének a családfáján legalább egy hagyományos gyógyító szerepel. A WHO szándéka szerint való a hagyományos gyógyítók bevonása az EEE programokba, - amit például az Alapvető Gyógyszerek Program is tükröz (lásd 8. fejezet)- ha ez nem okoz túlságos

átrendeződést, zavart a helyi kultúrák szerveződésében. Így szól: az elsődleges egészségügyi ellátás szolgálatainak megszervezése nem vezethet a fejlődő országok helyi közösségeinek kultúrális széteséséhez. A hagyományos gyógyítók munkáját úgy kell alkalmaznia, és kiegészíteni, hogy az új elemek eredményesen illeszkedjenek a már létező gyógyító rendszerekbe. 4. Közösségi vezetők Végül nagyon fontos szerepet játszanak az EEE szervezésében és működtetésében a helyi közösségi vezetők, vagy a befolyásos személyek: tanítók, vallási, és/vagy politikai vezetők együttműködési készsége perdöntő lehet minden egészségügyi kezdeményezés sikerét illetően. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 106 AZ ANTROPOLÓGUSOK SZEREPE AZ ELSŐDLEGES EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSBAN Alma-Ata óta sok antropológust vontak be az EEE programok tervezésébe, alkalmazásába és értékelésébe, továbbá az egészségügyi ellátásban

szélesedő közösségi részvétel kialakításába. Tekintettel a helyi kultúra, az egészséget érintő hiedelmek és szokások, és a hagyományos gyógyítás terén való jártasságra Donahue az antropológusokat “kultúrális brókereknek” tartja, akik a helyi közösségek szükségletei és az egészségügyi ellátás rendszerének kínálata között közvetít: Az antropológus közvetlen visszajelzést kínálhat annak a közösségnek, amelyet tanulmányoz. A hagyományos és a modern orvoslás strukturális-kognitív rendszereinek együttes ismerete lehetővé teszi számára a találkozási pontok meghatározását.” Mars javaslata szerint az egészségügyi segélyprogramoknak a “mezítlábas antropológusok” hálózatát kellene kifejleszteni “ társadalmi valóság és a társadalmi tervezés közötti kapcsolat létesítéséhez”, mert egy képzett antropológus a helyi, mozgósított segítők révén akár tíz kisközösség követését is meg

tudja oldani, és elősegítheti a centralizált politikai döntéshozás és a helyi valóság közötti kétirányú kommunikációt. Számos más kontextus szerint azokat az antropológusokat, és más társadalomtudományok művelőit értjük e szó alatt, akik származásuk, helyismeretük révén mind kutatóként, mind konzultánsként a legalkalmasabbak. Ezek az emberek a helyi szokások és hiedelmek árnyalt ismeretével, és a nyelv anyanyelvi tudásával alkalmasabbak az EEE programok körül megjelenő kultúrális gyarmatosítás gyanúját eloszlatni. AZ EEE ÉS AZ IDŐ KULTÚRÁHOZ KÖTÖTT FOGALMA Az egészségnevelés és a megelőző stratégiák kudarca az EEE és más programok körében sokszor magyarázható a helyi közösség és az egészségügyi tervezők időfelfogásának eltérésével. E programok zömét középosztálybeli egyének írják náluk jóval szegényebb közösségeknek- és az egészségnevelés az ún. ”középosztálybeli

befektetési racionalitás modelljén” vagyis előrelátáson alapul. Ez annyit tesz, hogy amit az ember befektet most (oktatás, megtakarítás, megfelelő táplálkozás, a dohányzás elkerülése, gumióvszer használata, és “későbbi jutalom” reménye) akkor ez a magatartás meghozza a nyereségét a jövőben. Az egészség fogalmaival élve ez a profit a jobb testi egészségben, jobb életminőségben és megnőtt várható élettartamban fejezhető ki. Azonban ez a megközelítésmód nem veszi figyelembe a szegénység kényszerei közepette élő emberek mindennapi valóságát. A nyomornegyedekben, bádogvárosokban élők napi, gyakran csak órákra tervezhető küzdelme a túlélésért -a táplálékért, szállásért, pénzért, biztonságért, különösen ott , ahol nem működik a szociális védőháló-, egyben rövidtávú szemléletmóddal és életvitellel jár. Ahogy fontos az őket körülvevő társadalmi-gazdasági valóság megváltoztatása,

ugyanolyan hasznos, ha magatartásváltozásuk rövidtávú nyereségeit hangsúlyozzuk. A hosszú távú egészségügyi programokat le kell bontani -szemléletmódjukhoz illeszkedően - rövid tartamú egységekre (mint amilyen a Névtelen Alkoholisták esetében a “day at a time” megközelítés), annak függvényében, hogy a különböző emberek hogyan érzékelik az időt mindennapi életükben. EEE ÉS A GAZDASÁGI-TÁRSADALMI VONATKOZÁSOK Az egészség javítására, és a betegségek megelőzésére irányuló mindennemű erőfeszítés hiábavaló, amíg a nagyobb társadalmi, gazdasági és ökológiai kérdéseket nem érintik. Idesorolható a túlnépesedés, a környezetszennyezés és a globális felmelegedés kérdésköre is, de a “kémiai élvezeti szerek”, mint a dohányzás, a gyógyszerek(lásd 8. fejezet) és a hozzászokáshoz vezető drogok nemzetközi piaca is idetartozik. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 107 Másik alapkérdés a gazdagság és a

források egyenlőtlen megoszlása a világ különböző részei között; a világ gazdagabb 20%-a 150-szer gazdagabb, mint a világ szegényebb 20 %-a, és ez a rés folyamatosan szélesedik. Végül annak sincs sok értelme, ha a gyermekeket megvédjük a fertőző betegségektől, de elpusztulnak háború, bűncselekmények, vagy az erőszak más formái következtében. A British Medical Journal becslése szerint a fejlődő országok személyenként 38 dollárt költenek fegyverkezésre és ennek csak mintegy harmadát, 12 dollárt egészségügyre, és a WHO teljes évi költségvetése a világ összfegyverkezésének 3 órai költségvetésének felel meg. A fogyatkozó források felélése miatt is súlyos fenyegetést jelent a fegyverkezés az emberi életre. A New York Times becslése szerint a világ 60 államában, mintegy 100 millió taposóakna fenyegeti a civil lakosság testi épségét, és tízezres nagyságrendben követel életet, vagy okoz súlyos testi

károsodást- főként Afganisztánban és Dél-Kelet - Ázsiában. (Kambodzsában 30 000 ember veszítette el végtagját főként az aknák miatt.) Ugyanakkor ezen aknák piaca évente közel 200 millió dolláros forgalmat bonyolít, és közel száz társaság és kormányzati ügynökség érdekelt az ügyletekben a világ 48 államában. Ehhez kapcsolódó kérdéskör, hogy a háborúk, polgárháborúk, forradalmak és ökológiai katasztrófák következtében 15 és 50 millió közötti becsült tömeg kényszerül menekülésre világszerte, de főként a szegényebb országokban. Mindezek alapján bizonyított, hogy az EEE bármilyen rendszerét meg-szervezőknekfüggetlenül annak eredetétől, ideológiájától- figyelembe kell venni ezeket a szélesebb társadalmi, gazdasági, és ökológiai összefüggéseket. A valódi hatékonyság érdekében valóban “átfogó” elemekre kell azt építeni. AZ EGÉSZSÉGÜGYI HIVATALI RENDSZER ÉS AZ EEE Az EEE bármelyik

változatának teljes megértéséhez meg kell vizsgálni az orvoslás “kultúrája” által, és a különböző intézmények, kórházak, orvosegyetemek, kormányzati hivatalok, és a nemzetközi segélyszervezetek bürokráciája által játszott szerepeket is. Ezek mindegyike sajátos intézményi szubkultúrával, hierarchiával, ideológiával (lett légyen az politikai, vallásos, vagy világi eszmeiség) és az egészségről, betegségről és a gyógyító ellátásról alkotott képpel jellemezhető. Ha tehát az EEE-t vizsgáljuk, az antropológia nem pusztán a különböző kultúrák és közösségek egészséggel-betegséggel kapcsolatos hiedelmeinek rendszeréről és viselkedésformáiról szól, az antropológiai érdeklődés látóhatárán az intézményes tényezők segítő vagy az eredményes egészségügyi ellátást hátráltató szerepének is meg kell jelennie. Mit segíthetnek az antropológusok a tervezést és a lehető legjobb egészségügyi

rendszer kialakítását gátló hivatalnoki magatartás megváltoztatásában?” Három alapfeltevést ír le Foster, mely sok nemzetközi segélyprogram alapját képezi: 1. “a fejlett világ rendelkezik az elmaradott országok fejlődésének elősegítéséhez szükséges tőkével és tehetséggel.” 2. “ha egyes emberek rendelkeznek a “know-how-val, míg mások nem, a “know how” tulajdonosok hívatottak annak megtervezésére és közvetítésére.” 3. ” a fejlett világ szükségleteit kielégítő sajátos intézmények, és végrehajtási módozatok alkalmazhatók megfelelő mintaként a harmadik világ számára”, ami nem jelent mást, mint azt, hogy “ a Nyugat esetében bevált egészségügyi stratégiák egyetemesek, és ugyanolyan jól alkalmazhatók Bostonban mint Bombayben”. Ez a fejezet azonban gazdagon illusztrálta, hogy a helyi - társadalmi, kultúrális és gazdaságivalóság és a helyi közösségek szükségletei és kívánságai

szintén figyelmet érdemelnek az EEE bármely formájának kialakításakor. Éppen ezért az orvosi antropológia számosa helyi közösségekben végzett árnyalt “mikro”vizsgálatainak- eredménye hasznosítható az elsődleges egészségügyi ellátás programjának kialakításában, megszervezésében és értékelésében is. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 108 Segítséget jelenthetnek az EEE rendszerek helyi, nemzeti és nemzetközi szinteken történő tervezésében, hogy azok humánus, kulturálisan illeszkedő, vagy éppen költség-hatékony, és az orvosi hivatalnokréteg érdekein túl a helyi közösségek és tagjaik érdekeit szolgáló programok lehessenek. KÖRNYEZETSZENNYEZÉS ÉS A GLOBÁLIS FELMELEGEDÉS 1944-ben az antropológus Malinowski a biológiai túléléshez szükséges “alapvető” emberi szükségleteket (mint az anyagcsere, a mozgás szabadsága, növekedés, egészség, reprodukció) és “másodlagos” (vagy származtatott) a szociális

élethez tartozó szükségleteket különböztetett meg. Ilyen kultúrális emberi szükségletekhez sorolható a jogrendszer, az értékek rendszere, a vallás, művészet, nyelv és a jelképvilág,- de ide kell sorolni az anyagi javakat, a technológiát, és a termékeket is. A társadalmi-gazdasági fejlődés során “új szükségletek jelennek meg, és a viselkedést új kényszerek és ösztönzők határozzák meg.” A probléma ott kezdődik, hogy ezek a viszonylag új keletű kultúrális szükségletek, mint amilyen a nyugati társadalomban az ételt késsel, villával enni, vagy autót, hűtőszekrényt birtokolni- gyakran olyan alapvetőnek tűnnek, mintha biológiai szükségletek lennének, melyek nélkül létezni se lehetne. Az ökológiai kérdések vizsgálatánál ezen kultúrális eredetű kultúrális gyökérzetű, kvázialapvető szükségletek antropológiai értelmezése fontos, mert ezen szükségletek “bővített újratermelése” és terjesztése

kimerítheti a bolygónk forrásait, folyamatos egyenlőtlenséget, és kielégítetlenséget teremtve a környezetre komoly veszélyt jelent. Csak egy apró példa: a klorofluorokarbonok (CFC) széleskörű alkalmazása a hűtőszekrényekben, és az aeroszolokban jelentősen hozzájárult az ózonréteg elvékonyodásához, és mint “üvegházhatás gáz” a globális felmelegéshez is; mindkét környezeti következmény súlyosan veszélyezteti az emberi egészséget. Bár ezen cikkek népszerűsítésében a gazdasági tényezők kétségtelenül érdekeltek voltak (elsősorban a termelésükben, terjesztésükben és a kereskedelmükben rejlő profit révén), azonban a kulturálisan meghatározott hiedelmek és magatartásformák szerepe is fontos. A dezodor, légfrissítő, hajlakk vagy bútorfényező aeroszolok használata szorosan összekapcsolódik bizonyos kultúrális értékekkel, melyeket a reklám folyamatosan megerősít. A nyugati országokban a reklám

felerősíti a szagtalan környezetben való élet fontosságának képzetét, mely kizárja a testszagot és a külvilágból származó szagokat is az otthoni környezetben; elősegítik bizonyos, hajlakkot igénylő frizurák, és hajszínek divatban tartását, (különösen ha az fiatalos külsőt biztosít), hasonlóan a bútorzat fényes, tükröző felszínéhez, mely rendet, bőséget és társadalmi elismertséget sugall. Jóval átütőbb példa az autó birtoklása, azé az emberi életvitelre alapvető befolyást gyakorló találmányé, mely átalakította a társadalmak, kultúrák, gazdaságok sőt a tájak és emberi viszonylatok szerkezetét szerte a világon. Azonban ennek a találmánynak az ára is igen magas. Az autók századeleji megjelenése óta az utakon milliók haltak vagy rokkantak meg közlekedési balesetben, és emellett az autók mind az emberi egészség, mind a környezet súlyos megrongálásáért is felelőssé tehetők. A kipufogógáz

légszennyező hatása kínálja a legkézenfekvőbb példáját ennek a környezeti ártalomnak, mely veszélyességét jelzi a kibocsátott CO, ózon, nitrogéndioxid, hydrocarbon gázok ártalmas volta. A túlzsúfolt városokban szinte állandósult csúcsforgalom révén a levegő-szennyezés folyamatos és súlyos egészségkárosító tényező, mely a légutakat támadja meg elsősorban. Az ólmozott benzin (melyet az USA-ban betiltottak, de más országokban még elterjedt) ólomoxid tartalma a por vagy szmog szennyeződése révén az élelem, a termőtalaj, a gabona és más élelem-alapanyagok közvetítésével - főként a gyermekek körében okozhat komoly egészségügyi problémákat. Az autó azonban nem pusztán közlekedési eszköz. Szimbolikus tárgy, mely az emberek számára az adott személy kultúrája, társadalmi-gazdasági háttere, neme és korosztálya szerint más és más jelentést hordoz. Gyakran jelképezi a presztízst, erőt, autonómiát,

individualitást és a mozgékonyságot is (mind társadalmi, mind földrajzi tekintetben), mindezeket a képzeteket gyakran éppen az autóipar teremti vagy erősíti meg, és tartja fenn. Ahogy azt a népességszabályozás kapcsán láttuk, az autók környezetszennyezésének csökkentéséhez is szükséges bizonyos szocio-kultúrális szempontok figyelbevétele. A nemzeti AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 109 közlekedés-politikák (mint például a sebességkorlátozás, az ólommentes benzin szubvenciója, a zöld kártya bevezetése, az autók súly és lökettérfogat arányos adójának emelése, és a gépkocsik kitiltása a városköz-pontokból) nem jelentenek kizárólagos megoldást. A fiatal férfiak számára az autó saját fantáziáik megtestesülését- a családtól való függetlenséget, a szexuális attraktivitást jelenti (ahogy azt az utcai bölcsesség is tükrözi, “a nők azt a férfit meg se nézik, akinek nincs kocsija”.) Az individualitás nyilvános

kifejezésének eszközeként az autókat az egyén karakterének és társadalmi rangjának megfelelő díszítményekkel dekorálják ki. Mindennek egyik következménye, hogy ha már autója van valakinek, nem hajlandó gyalogolni; gyakoriak a hatalmas közlekedési dugók, amikor a nemegyszer közeli munkahelyre vagy az iskolába tartanak autójukkal. Így az autó nem csak közlekedési járműként, de az önkifejezés “közlekedési” eszközeként is szolgál Trinidadban és másutt is A levegőszennyezést korlátozó közegészségügyi szándéknak ezeket a kultúrális mozzanatokat is figyelembe kell vennie. Ahogy a dohány és alkoholhirdetésekkel, úgy a másodlagos szükségleteket folyamatosan előállító, és a tárgyi javak fogyasztására összpontosító reklámmal is foglalkoznunk kell- mielőtt az így okozott környezeti ártalmak visszafordíthatalanná válnak. Ahogy fejezetünkben röviden érintettük, gyakran találunk összefüggést - akár

közvetlen akár közvetett formában- a bolygó ökológiája, lakóinak egészsége, sajátos kultúrális hiedelmei és magatartása között. Nemcsak a környezetszennyezés sorolható ide, említenünk kell a nukleáris energia használatát, a nukleáris fegyverzetet, az erdők kiirtását, állatfajok sorának kiveszését, és az emberiség hosszú távú érdekei elé helyezett rövidtávú profitérdeket. Mindezeket a jövő orvosi antropológusának figyelembe kell vennie- mivel az emberi kultúra befolyásolja e problémák létrejöttét, felismerését és azt is, hogy az emberiség mit tud velük kezdeni. Az erdőirtás és a fajok kipusztulása A globális egészséget fenyegető veszélyek egyik legsúlyosabbika az erdőirtás - különösen az esőerdők kipusztítása. A történelem előtti idők esőerdőállományának kevesebb mint fele maradt fenn, és az erdőpusztítás jelenleg is folyamatos, évente mintegy 142 000 négyzetkilométert tesz ki a kivágott

vagy felégetett erdők alapterülete (mely a fennmaradónak mintegy 1,8 %-a). Az erdők a “Föld tüdejét “ képezik és a globális gázforgalom stabilizálásában kulcsszerepet játszanak (csökkentve az “üvegházhatást”), és elősegítik a globális esőzési viszonyok állandóságát. Kipusztításuk csökkent esőzéshez, és a termőtalaj visszafordíthatalan eróziójához vezet- mely a terméshozam és az élelemtermelés csökkenését vonja maga után. A bolygónk ökológiai károsításán túl az erdőirtással még három más problémakör is összefüggést mutat: 1. Az esőerdőket lakó bennszülött népesség erőszakos elűzése, vagy kiirtása mind fizikai, mind kultúrális értelemben, mely a birtokosok, aranybányászok, vagy a kormányzati hivatalnokok lelkiismeretét terheli, és ehhez vezet a közvetett erőszak is, élőhelyük , vadászterületük elpusztítása. 2. Az esőerdőket benépesítő állatfajok, növények, és az esetleges

gyógyszerként is hasznosítható mikroorganizmusok kipusztítása. 3. Az egyes vírusok és vektoraik ökológiai élőhelyeinek, és niche-nek nyomán az emberi populációra való átvitel nyomán fellépő fertőző betegségek. elpusztítása A fajok kipusztítása -legyen az növény, madár, egyéb állat, vagy mikróba- a globális egészséget fenyegető sajátos veszedelem. A következő 50 évben az összes élőlény mintegy negyede ki fog pusztulni, különösen azok, akik a gyors trópusi esőerdőirtásnak esnek áldozatul.A jelenlegi ütemben évenként ez 27 000 faj kiveszését jelenti a becslések szerint- ami több mint 74 faj kipusztulását jelenti naponta. AZ ORVOSI ANTROPOLÓGIA 110 Fontos következménye mindennek az, hogy a lehetséges orvosságok ezreit veszítjük el, melyek sok betegségben szenvedő számára hozhatnának enyhülést. Chivian becslése szerint jelenleg a harmadik világ népességének 80 %-a, és az emberiség mintegy

kétharmada hagyományos módon gyógyfüvekkel kezeli betegségeit; még az USA-ban is 1959 és 1980 között a felírt patikaszerek 25%-a gyógynövények főzeteiből, kivonataiból adódott össze. Ezen gyógynövények zömét a modern gyógyszerek kifejlesztését megelőzően évszázadokig a hagyományos gyógyítók alkalmazták, és alkalmazzák ma is. A közismertebb növényi eredetű gyógyszerek között említhetjük a kinineket és kinidint (chincona alkaloidák), a D-tubocurarine-t (a chondrodendron kivonata), az aszpirint (fűzfa), digitális (a gyűszűvirág alkaloidája), morphine (mákgubóból), vagy a daganatos betegségek gyógyszerei: taxol (tiszafából), a vinblasztin és a vincristin (Vinca alkaloida, télizöld, vagy meténg növényből vinca rosa). A hagyományos gyógyítást, és gyógynövényeket, népi füves ismeretet illető antropológiai kutatások számos információval szolgáltak más gyógynövényekről, a javallatokról és

ellenjavallatokról, és arról, hogy a világ különböző helyein mindezt a különböző kultúrák hogyan alkalmazzák. Az esőerdők kiirtásából fakadó másik veszedelem az újabb fertőző betegségek rászabadítása az emberiségre- melynek hátterében a természetes élőhelyek elpusztulása, a helyi ökoszisztémák felbomlása áll. Például a trópusi esőerdők kivágása (ahogy azt az Amazonas mentén láttuk) nyomán egy sajátos Leishmaniásis-féle protozoát vektorként hordozó bársonylégy természetes gazdaállatai, az erdei rágcsálók is elvesztették az élőhelyüket. Ennek következtében a bársonylegyek időszakosan az embereket támadják meg a gazdaállatok helyett és növelik a Leishmaniasis gyakoriságát - mely világszerte 12 millió embert érintő súlyos betegség. Számos vírusos kórkép az utóbbi időben “hagyta el” az erdőirtás nyomán az erdőségeket. Közöttük említendő például a Haemophysalis spinigera, egy a

Dél-India trópusi erdőségeiben élő kistestű erdei állatokon élősködő kullancsféle által hordozott betegség, a Kyasanur Forest Disease (KFD). A kiirtott esőerdők helyén legeltetett juhok és szarvasmarhák a betegség rezervoárjává váltak, és ez a tendencia kíséri az ott élő embereket is. Cortes szerint a környezetpusztító tevékenységek közös eleme a világ antropocentrikus felfogásán alapuló hiedelmek rendszere, miszerint “ az emberi faj a többi faj fölött áll, és uralkodnia kell a természet fölött”, és a világ forrásai “szabadon hozzáférhetők és kimeríthetetlenek”. Ennek a hiedelemnek és a ráépülő gazdasági és politikai rendszereknek szomorú következménye jelenkorunk ökológiai válsága és a globális egészséget illető növekvő fenyegetettség. Az erdőirtás mellett a világ vadállományának sok fajtáját kipusztították a vadászok, sokszor nem is táplálkozás végett, sokkal inkább más

“kultúrális” megfontolásokból. Ilyen példa a bálnák századelejei vadászata, melynek piacot a bálnacsonttal készített női fűzők iránti igény teremtett; az afrikai szafárikon állatok ezrei esnek áldozatul gazdag vadászok trófeamutogató kivagyiságának; a Távol-Keleten kedvelt cápauszony leves miatt pusztítják a cápákat, a divatkövető hölgyek számára készített női bundák a rókák, vidramenyétek és nyulak számára jelent veszedelmet, Afrikában a rinocérosz szarvát afrodiziákumnak használják porított formában, ami ezeknek az állatoknak a vadászatával jár együtt, hasonló a helyzet kézművesség elefántcsont igénye miatt, a tigriseket a belső szerveikből készített népi orvosságok készítése miatt irtják Indiában és Kínában, és szintén orvosi céllal használják fel az elejtett medvék epehólyagját Ázsia egyes részein