Medical knowledge | Anaesthetics » A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése

Forrás:http://www.doksihu Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium Tartalomjegyzék Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke. 2 1. AZ IRÁNYELV CÉLJA 3 1.1 A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája 3 1.2 Az irányelv általános célja 4 1.3 Az irányelv konkrét célja 4 1.4 Irodalom 4 2. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK 4 2.1 Előszó 4 2.2 Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport 4 2.21 A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek 4 2.22 A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, szervezetek 5 2.23 Az irányelv fejlesztői 5 2.24 Konzultatív részvevők, lektorok 5 2.25 Az irányelv fejlesztésének módszere 5 2.26 Az irányelv fejlesztése és gyakorlatba való

átültetése 5 2.27 A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzusnyilatkozatok. 6 2.3 Dokumentáció, jogi megfontolások 6 2.31 A szakmai irányelv összeállításának zárideje, illetve a kiadás dátuma 6 2.32 A szakmai irányelv felelős összeállítója 6 2.33 Az irányelv érvényességi ideje: 2008 december 31 6 2.34 Az irányelv lejárati ideje, felülvizsgálata 6 3. A SÚLYOS SZEPSZIS ÉS SZEPTIKUS SOKK ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVEI 6 3.1 A szakmai irányelv rövid összefoglalása 6 3.2 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk 7 3.21 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk fogalma 7 3.22 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb okai 7 3.23 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisa 7 3.231 Gyulladásos mediátorok 8 3.232 Állapotsúlyossági pontrendszerek 9 3.3 A klinikai probléma háttere, magyarországi adatok 10 3.31 Epidemiológiai adatok 10 3.32 A súlyos

szepszis és a szeptikus sokk mortalitása 11 3.33 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének költségei 11 3.4 Az irányelv fejlesztésének szükségessége és indoklása 12 3.41 A jelenlegi gyakorlat és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxisvariációk Az irányelv gyakorlati bevezetésének feltételei . 12 3.42 Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények 13 3.43 Az irányelvet alkalmazók köre 13 3.44 Az irányelv alkalmazásának feltételei 13 3.5 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk terápiája 13 3.51 Az alapbetegség kezelése 14 3.511 A szeptikus góc sebészi kezelése 14 3.512 A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával 14 3.513 A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus mono- vs kombinált terápiával 14 3.52 A gyulladásos mediátorok mennyiségének és hatásának csökkentése . 15 3.521 Endotoxin-ellenes monoklonalis antitestek 15 3.522 TNFα elleni monoklonalis

ellenanyagok alkalmazása 16 3.523 Interleukinok hatásának befolyásolása 16 3.524 Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés 17 3.525 Corticosteroidok alkalmazása 17 Forrás:http://www.doksihu 3.526 Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása 19 3.527 Xantinszármazékok 20 3.528 Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon 21 3.529 Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása 22 3.5210 Extracorporalis mediátor-eltávolítási módszerek 22 3.53 Polyclonalis immunterápia. 24 3.6 A sokszervi diszfunkció kezelése 25 3.61 A pulmonalis elégtelenség kezelése . 25 3.611 Oxigénterápia 25 3.612 Nem-invazív lélegeztetés 26 3.613 Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat-, frekvenciaelemei, nyomástényezői és speciális módszerei . 27 3.62 A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése. 29 3.621 Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal 30 3.622 Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal 31 3.623

Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel 32 3.624 Gyógyszeres keringéstámogatás 32 3.6241 Vazopresszor terápia 32 3.6242 Pozitív inotróp kezelés 36 3.63 A veseműködés károsodásának kezelése. 37 3.631 Vesepótló kezelés alkalmazása 37 3.64 A hemostasis befolyásolása 38 3.641 Thromboprofilaxis heparinnal 38 3.642 Aktivált protein C alkalmazása 39 3.643 Antithrombin-III 39 3.65 A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése. 40 3.66 Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia 41 3.661 A cukoranyagcsere zavarának kezelése 41 3.662 Energiahordozók bevitele 41 3.663 Fehérjebevitel 42 3.664 Vitaminok és nyomelemek alkalmazása 42 3.665 Az enterális és a parenterális táplálás 43 3.666 Immunonutrició 43 3.7 Rövid és hosszú távú túlélés, rehabilitáció, életminőség 44 3.8 Összefoglaló táblázat 44 1. függelék 47 2. függelék 48 Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke

ALI: Acute Lung Injury (akut tüdőkárosodás) ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome (akut légzési distressz-szindróma) Bi: szérum bilirubin BPI: Bactericid/Permeability Increasing Protein Creat: szérum creatinin CRP: C-reaktív protein CO: Cardiac Output (keringési perctérfogat) COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (krónikus obstruktív tüdőbetegség) CVP: centrális vénás nyomás (vízcm) DA: dopamin DO2: Oxygen Delivery (oxigénszállítás) FiO2: belélegzett oxigénfrakció G-CSF: granulocyták kolóniastimuláló faktora GCS: Glasgow Coma Scale (Glasgow-kómapontok) HES: hidroxietil-keményítő IL: Interleukin 2 Forrás:http://www.doksihu IPPV: Invasive Positive Pressure Ventilation (invazív pozitív nyomású lélegeztetés) IRV: Inverse Ratio Ventilation (fordított arányú lélegeztetés) IVIG: intravénás immunglobulin KIR: központi idegrendszer LPS: lipopolysaccharid MAP: artériás közésnyomás MODS: Multiple Organ Dysfunction Syndrome

(többszervi diszfunkciós szindróma) MOF: Multiple Organ Failure (többszervi elégtelenség) NAC: N-acetylcystein NIV: Non-invasive Ventilation (nem-invazív lélegeztetés) NO: nitrogén-monoxid NPPV: Non-invasive Positive Pressure Ventilation (nem-invazív poz. nyomású lélegeztetés) PAF: Platelet Activating Factor (vérlemezke-aktiváló faktor) PaO2: artériás oxigéntenzió (Hgmm) PaCO2 : Artériás szén-dioxidtenzió (Hgmm) PCT: Procalcitonin PEEP: Positive End Exspiratory Pressure (pozitív kilégzésvégi nyomás) PLA2: Phospholipase A2 PMN: polymorphonuclearis leukocyta QS/QT: shunt-keringési arány RR: légzésszám SAPS: Simplified Acute Physiology Scoring (egyszerűsített akút élettani pontozás) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (szisztémás gyulladásos válaszreakció) SaO2: artériás oxigénszaturáció SOFA: Sepsis-Related Organ Failure Assessment (szepszises szervelégtelenség-felmérés) HR: szívfrekvencia SvO2: kevert vénás vér

oxigénszaturációja SVR: Systemic Vascular Resistence (szisztémás vaszkuláris rezisztencia) Thr: thrombocytaszám TNF-α: tumornecrosis-factor-α VO2: oxigénfelhasználás V/Q: ventilláció-perfúzió-arány VT: Tidal Volume (belégzési térfogat) 1. AZ IRÁNYELV CÉLJA 1.1 A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája A súlyos szepszis és a következményes kórfolyamatok okozzák a legtöbb halálesetet az általános intenzív betegellátás során. A kórházak világszerte egyre nagyobb kockázatú beavatkozásokat hajtanak végre mindinkább esendő betegeken. Ez a folyamat növeli a kórházi súlyos szepszisek gyakoriságát és mortalitását, emiatt tagadhatatlan a betegség népegészségügyi fontossága is. A multidiszciplinális figyelemre azért van szükség, mert a súlyos szepszis és következményei részben kórházi fertőzésekből származtathatóak. A nozokomiális infekciók gyakorisága egyenesen arányos a kórházi kezelés

időtartamával, a beavatkozások - benne elsősorban a műtétek - súlyosságával, invazivitásával. A kórházi fertőzések és a következményes súlyos szepszis elsősorban a legyengült immunrendszerű betegeket veszélyeztetik. 3 Forrás:http://www.doksihu Miközben a területen szerzett infekciók kezelésében sikereket mutat fel az egészségügyi szolgáltató rendszer, az intenzív osztályokon zömében nozokomiális eredetű súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelése és megelőzése még mindig megoldatlan probléma. 1.2 Az irányelv általános célja A súlyos szepszis és szeptikus sokk kórfolyamatában - a betegség adekvát kezelése, a progresszió mérséklése, a sokszervi elégtelenség kialakulásának megelőzése - az intenzív osztályos mortalitás csökkentése - az intenzív osztályos és a kórházi ápolási idő csökkentése - a kezelési költségek növekedésének mérséklése - a késői életminőség javítása 1.3 Az irányelv

konkrét célja Az irányelv három fő céllal készült: - a közvetlen gyakorlati cél a kórházi osztályokon, kiemelten az intenzív terápiás osztályokon folyó szepszisdiagnosztika hatékonyságának növelése, a különböző terápiás modalitások eredményesebb és megalapozottabb alkalmazásának elterjesztése - a szakorvosképzés és a folyamatos szakmai továbbképzés segítése. Az irányelv határozott szándéka az, hogy a szakma művelői olyan könnyen kezelhető vezérfonalat kapjanak, amely pontosan adja vissza a szepszis diagnosztikájának és kezelésének bizonyítékait - a hazai intenzív osztályos klinikai kutatómunka segítése. 1.4 1. Irodalom Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al.: Epidemiology ofsevere sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critical Care Medicine 2001, 29: 1303-1310 2. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK 2.1 Előszó A primer fertőzések vagy a

másodlagos, kórházi infekciók (légúti, húgyúti, savós hártyákat érintő, lágyszöveti, idegrendszeri vagy véráramfertőzések) változatos módon jelennek meg, és az egyes betegekben nagyon eltérő tüneteket produkálnak. Ezek között a szisztémás gyulladásos válaszreakciót, a szepszist, annak súlyosnak minősített változatát és a szeptikus sokkot kell megemlítenünk. Ezek kezelési elveit az utóbbi években több nemzetközi szakmai testület egységesíteni kívánta. A törekvésekhez a magyarországi intenzív terápiás gyakorlatnak is fel kell zárkóznia. A sürgető szükség oka az, hogy a szepszis és az abból származó további, nagyon súlyos állapotoknak tulajdonítható a legtöbb intenzív osztályos és kórházi halálozás. Ez a patológiás folyamat adja a tartós intenzív osztályos kezelés legnagyobb orvosi és ápolói kihívását, legnagyobb feladatmennyiségét. Végül, de nem utolsó sorban a szepszis és következményei

jelentősen terhelik a kórházi költségvetést is. 2.2 Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport 2.21 A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek 2001-ben az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Egészségpolitikai Főosztálya irányelvrendszerek fejlesztésével bízta meg a szakmai kollégiumokat. Ekkor meghatározták azokat a legfontosabb betegségcsoportokat, amelyekkel elsőként és legsürgősebben kell foglalkozni. Így került sor az "Acut Lung Injury" (=heveny 4 Forrás:http://www.doksihu tüdőkárosodás) és az "Acut Respiratory Distress Syndrome" (=heveny légzési elégtelenség) diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos irányelvrendszer megalkotására. Az azóta eltelt időben az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium új, népegészségügyi szempontból is fontos kórfolyamattal, a súlyos szepszissel és szeptikus

sokkal kapcsolatos irányelvek kidolgozása mellett döntött. 2.22 A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, szervezetek A legfontosabb támogatást az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Egészségpolitikai Főosztálya adja, elsősorban az irányelv szerkezetének, népegészségügyi hasznosításának segítésével. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium tagjai közül kerültek ki az irányelv kidolgozói. 2.23 Az irányelv fejlesztői Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottsága. 2.24 Konzultatív részvevők, lektorok Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelv projektjének szakértői. 2.25 Az irányelv fejlesztésének módszere Az irányelv a készítése idején fellelhető irodalmi adatokra támaszkodik. Az ajánlások megfogalmazásában a szerzők igyekeztek a lehető legszélesebb körű tájékozottságot

elérni és elfogulatlanok maradni. A szakirodalmi kutatás legfontosabb forrását a 2002. nyaráig fellehető MEDLINE és Ovid adatbázisok jelentették. Ezekben az egyes témák releváns kulcsszavait használták kutatási eszközként. Valamennyi alfejezetben a feldolgozott témára vonatkozó közleményeket azok bizonyítékértéke alapján jelöltük (lásd az 1. sz függelék) Az irányelvben megfogalmazott állásfoglalások munkaanyagát az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ülésein megtárgyalta. A testület módosító javaslatokat tett, amelyeket a munkabizottság beépített az irányelvrendszer végleges változatába. 2.26 Az irányelv fejlesztése és gyakorlatba való átültetése Az irányelvet elektronikus formában elérhetővé válik a www.anesztinfohu internetes honlapon, megjelenik az Aneszteziológia és Intenzív Terápia című szakmai folyóiratban és az Egészségügyi Közlönyben. A szakképzésnek és a folyamatos

szakmai továbbképzésnek részévé fog válni az irányelv olymódon, hogy a 2002/2003. oktatási év második félévétől kezdődően három tanéven keresztül az egyetemi oktatóhelyek által szervezett posztgraduális tanfolyamok ajánlott témája lesz. 2003-2005 évi nemzeti kongresszusokon szimpóziumok keretében interaktív esetmegbeszéléseken történő részvételre lesz lehetőség. Mivel a súlyos szepszist más szakmák művelőinek kell felismernie és a kezelést elkezdenie, illetve az alapbetegség kezelésében az intenzív terápiás időszakban is kulcsszerepük van, az őket megcélzó információterítésnek fontos szerepe van. Ezért az irányelvet a társszakmák fórumain is meg kell ismertetni. Az irányelv fejlesztésének fontos része a rendszeres felmérés és ellenőrzés. A munkabizottságnak folyamatosan tájékozódnia kell arról, hogy az irányelvben megfogalmazott ajánlások mennyire felelnek meg az állandóan változó, fejlődő

orvostudomány újabb kutatási eredményeinek. Ennek megfelelően a munkabizottság kétévente felülvizsgálja az irányelv korszerűségét és a szükség szerinti módosításokat határoz el. A változásokról a fent leírt helyeken értesíti a szakmai közönséget A munkabizottságnak 5 Forrás:http://www.doksihu ugyancsak feladata, hogy rendszeresen felmérje, a magyarországi gyógyítási gyakorlat mennyire felel meg a legújabb irányelveknek. Ha ebben jelentős eltérést észlel, arról az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégiumot tájékoztatja. 2.27 A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzusnyilatkozatok A szakmai irányelv kidolgozása során forrásként használt teljes szakirodalmat a 2. sz függelék tartalmazza. Az egyes témaköröknél megadtuk a leginkább releváns és legmagasabb evidenciafokú szakirodalomi közleményeket. 2.3 Dokumentáció, jogi

megfontolások 2.31 A szakmai irányelv összeállításának zárideje, illetve a kiadás dátuma 2002. november, 2003 február 28 2.32 A szakmai irányelv felelős összeállítója Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, illetve az általa kijelölt munkabizottság. 2.33 Az irányelv érvényességi ideje: 2008 december 31 2.34 Az irányelv lejárati ideje, felülvizsgálata Az irányelvet háromévente az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, illetékes munkabizottsága vizsgálja felül. Azonnal felül kell vizsgálnia a munkabizottságnak az irányelvet, ha bármely lényeges pontban 1. osztályú bizonyíték kerül publikálásra 3. A SÚLYOS SZEPSZIS ÉS SZEPTIKUS SOKK ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVEI 3.1 A szakmai irányelv rövid összefoglalása A súlyos szepszis és a szeptikus sokk az általános intenzív terápia legnagyobb mortalitási arányú betegsége, amely általában kórházon kívül vagy azon belül

szerzett primer infekció vagy valamilyen más súlyos, életveszélyes állapotot okozó betegség szövődményeként alakul ki. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk nem önálló betegség, hanem egy kórfolyamat két közbülső állapota, amelyet többszervi elégtelenség követhet. Annak érdekében, hogy az intenzív osztályon (illetve a kórházban) ápolt betegek minél kisebb hányada kerüljön a súlyos szepszis és szeptikus sokk állapotába, feltétlenül szükséges a megelőzés, az alapbetegség szakszerű kezelése. Ha a szepszis gyorsan progrediál, a klinikai jeleket korán kell detektálni, a szepszis - súlyos szepszis közötti átmenetet felismerni, és megkezdeni a hatékony intenzív ellátást. A patológiás folyamat kezelési sarokpontjai: - a primer betegség (pl. pneumónia, pancreatitis, politraumatizáció) korszerű kezelése - a szepszis diagnosztizálása bármilyen kórházi osztályon - a súlyos szepszis korai felismerése és a beteg

általános (multidiszciplináris) intenzív osztályra történő felvétele, ahol meg kell kísérelni a kórfolyamat progressziójának megakadályozását - szeptikus sokk állapotában az invazív hemodinamikai monitorozás és egyéb hatékony diagnosztikai eszközök alkalmazása annak érdekében, hogy a szervelégtelenségek kialakulása megelőzhető legyen - többszervi elégtelenség állapotában a szervpótló kezelések alkalmazása. 6 Forrás:http://www.doksihu 3.2 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk 3.21 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk fogalma 1991-es konszenzus konferencia eredményeként a számos ellentmondás ellenére ma is érvényben lévő szepszissel kapcsolatos definíciók a következők: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): különböző, infekciós vagy nem infekciós eredetű inzultusokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) adott szisztémás infekciós válasz Kritériumai azonosak a szepszis kritériumaival. Szepszis:

bizonyítottan vagy nagy valószínűséggel infekcióhoz társuló szisztémás gyulladásos válaszreakció, mely a következő tünetek közül legalább kettőt tartalmaz: <36 °C vagy >38 °C testhőmérséklet szívfrekvencia >90/perc légzési frekvencia >20/perc, PaCO2 <32 Hgmm fehérvérsejt szám >12.000/μl vagy <4000/μl, vagy több mint 10% éretlen alak Az eltéréseknek akutan kell bekövetkezni és nem állhat a háttérben egyéb ismert ok. Súlyos szepszis: a szepszis progrediálásával szervi diszfunkciók, hipoperfúziós abnormalitások vagy gyulladásos válaszreakció indukálta hipotenzió alakul ki. A keringési zavar tüneteként felléphet laktát acidózis, oliguria, és különböző formájú tudatzavar. Szeptikus sokk: súlyos szepszishez vagy SIRS-hez társuló keringési elégtelenség (kellő volumen bevitel ellenére perzisztáló hipotenzió – szisztolés vérnyomás <90 Hgmm, vagy a szisztolés vérnyomás csökkenés

>40 Hgmm). Inotróp vagy vazopresszor támogatásban részesülő betegeknél elmaradhat a manifeszt hipotenzió fellépése, azonban a hipoperfúziós abnormalitások és szervi diszfunkciók alapján a betegséget szeptikus sokknak kell tartani. Többszervi diszfunkciós szindróma (MODS): akutan kialakuló kettő vagy több szerv súlyos működési zavara, ahol a homeosztázis csak intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható. 3.22 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb okai A súlyos szepszis elengedhetetlen feltétele az infekció. Bármilyen eredetű infekció szövődhet szepszissel – ez függ az infekció súlyosságától illetve a szervezet válaszkészségétől - , de a leggyakoribb elsődleges infekciós forrás a légzőrendszer, a hasüreg és a véráram. A szepszist mintegy 90%-ban baktériumok okozzák. Ezen belül egyenlő arányban fordulnak elő Gram pozitív és Gram negatív kórokozók. A maradék 10%-ban gombák –elsősorban

Candida specieszek – illetve egyéb kórokozók a szepszis kiváltó okai. Fontos ismerni a lokális epidemiológiai adatokat, mivel lényeges különbségek vannak a különböző kórházak kórokozó prevalenciájában. Az infekció generalizálttá válásában fontos szerepet játszik a szervezet ellenálló képessége (immunhiányos állapotok), valamint az, hogy milyen gyorsan és mennyire eredményesen tudjuk megszüntetni a szervezetet ért súlyos behatást (pl. politraumatizáció, nagyfokú vérvesztés, prolongált sokk). 3.23 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisa A szepszis korai diagnózisa, bár rendkívül fontos lenne, nagyon nehéz, mert a kórkép első klinikai és biokémiai jelei vagy alig észrevehetőek, vagy nehezen különíthetők el a neminfekciózus kórképek okozta tünetektől. Az igazolásul szolgáló mikrobiológiai eredmények az időbeli késés és az álnegativitás lehetősége miatt többnyire napokkal a klinikai diagnózis

felállítását követően válnak ismertté. Ezért az elmúlt években sokan keresték, kutatták a szepszis szenzitív és specifikus markereit, mediátorait, amelyek néhány órával a beteg felvételét vagy állapotrosszabbodását követően segítik a klinikust a diagnózis felállításában és az állapot súlyosságának megítélésében. 7 Forrás:http://www.doksihu 3.231 Gyulladásos mediátorok Az elmúlt évtizedben számos mediátor, marker szerepéről készültek klinikai és laboratóriumi tanulmányok, melyek közül a legtöbbet tárgyaltak az interleukinek (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-α), ezek receptorai. Egyrészről meggyőző adatok igazolják, hogy a fenti mediátorok szérum szintje megemelkedik szepszisben, de legalább annyi közlemény számol be ezen markerek szintjének kóros értékeiről égést, traumát, szívelégtelenséget követően is. Jogosnak tűnnek tehát azok a kritikák, amelyek megkérdőjelezik

a megemelkedett cytokin szintek diagnosztikus jelentőségét, azok nemspecifikus volta miatt. Az elmúlt években sokan vették górcső alá a szérum C-reaktív protein (CRP) és a procalcitonin (PCT) szintjének változását szeptikus és nem szeptikus folyamatokban. A tanulmányok többsége mind a CRP-t, mind a PCT-t a bakteriális szepszis specifikus markerének tartja. Bár vannak egymásnak ellentmondó eredmények, mégis több közlemény támogatja azt a feltevést, hogy mai ismereteink alapján a PCT szenzitívebb és koraibb (<24 óra) markere a szepszisnek mint a CRP, TNF-α vagy az IL-6 (13, 14). Arról, hogy milyen PCT érték mellett lehet a szepszis diagnózisát felállítani, még nincs egységes álláspont, de jelenleg az 5 ng/ml-es szérumszint tekintendő diagnosztikus küszöbnek. Ajánlás: a PCT - szint rutinszerű mérése ajánlott, a CRP többi markeré egyelőre, csak kutatási célzattal javasolt. Bizonyítottság: C Irodalom: 1. Moscovitz H, Shofer

F, Mignot H et al: Plasma cytokine determination in emergency department patients as a predictor of bacteremia and infectious disease severity. Crit Care Med 1994; 22: 1102-1107 2. Damas P, Ledoux D, Nys M et al: Cytokine serum level during severe sepsis in human IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992 215: 356-362 3. Damas P Reuter A, Gysen P et al: Tumor necrosis factor and interleukin-1 serum levels during severe sepsis in humans. Crit Care Med 1989; 17: 975-978 4. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJF et al: Increased plasma levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989; 74: 1704-1710 5. Nijsten MWN, De Groot ER, Ten Duis HJ et al: Serum levels of interleukin-6and acute phase responses. Lancet 1987; II: 921-922 6. Ertel W, Keel M, Bonaccio M et al: Release of anti-inflammatory mediators after mechanical trauma correlates with severity of injury and clinical outcome. J Trauma 1995; 39: 879-885 7. Testa M, Yeh M, Fanelli R et al: Circulating levels of cytokines and their

endogenous modulators in patients with severe congestive heart failure due to coronary aretry disease or heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 964-971 8. Povoa P, Almeida E, Moreira P et al: C-reactive protein as an indicator of sepsis Intens Care Med 1998; 24: 1052-1056 9. Bistrian BR: Acute phase proteins and the systemic inflammatory response Crit Care Med 1999; 27: 452-453 10. Molnár Z, Szakmány T, Kőszegi T, Tekeres M: Microalbuminuria and serum procalcitonin levels following oesophagectomy. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 464-465 11. Mimoz JF, Benoist AR, Edouard AR et al: Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Intens Care Med 1998; 24: 185-188 8 Forrás:http://www.doksihu 12. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A et al: Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intens Care Med 1998; 24: 680-684 13. Cheval C, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M et al: Procalcitonin

(PCT) is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in critically ill patients. Intens Care Med 2000; 26: S153-S158 14. Oberhoffer M, Rußwurm S, Bredle D et al Discriminative power of inflammatory markers for prediction of tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitrary time points. Intens Care Med 2000; 26: S170-S174 15. Matot I, Sprung CL Definition of sepsis Intens Care Med 2001; 27: S3-S9 3.232 Állapotsúlyossági pontrendszerek A SAPS II pontszám számítása (Le Gall JR és mtsai) Életkor (betöltött évek) Szívfrekvencia (/perc) Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Maghőmérséklet (°C) PaO2/FiO2 (csak gépi lélegeztetésnél, Hgmm) Diuresis* (ml/nap) Karbamid-nitrogén (mmol/l) Fehérvérsejt-szám (1000/μl) Szérum-kálium (mmol/l) Szérum-nátrium (mmol/l) Szérum-bikarbonát (mmol/l) Szérum-bilirubin (μmol/l) Glasgow Coma Scale (-) Krónikus betegségek

Felvétel típusa Érték és ⇒ hozzárendelt pontszám 40-59 60-69 70-74 75-79 <40 ≥80 ⇒7 ⇒ 12 ⇒ 15 ⇒ 16 ⇒0 ⇒ 18 40-69 70-119 120-159 >160 <40 ⇒4 ⇒0 ⇒4 ⇒ 11 ⇒7 70-99 100-199 <200 <70 ⇒ 5 ⇒ 0 ⇒ 13 ⇒2 <39,0 ≥39,0 ⇒0 ⇒3 100-199 <100 >200 ⇒ 9 ⇒6 ⇒ 11 500-999 >1000 <500 ⇒4 ⇒ 11 ⇒0 10-29.9 ≥30 <10 ⇒ 6 ⇒0 ⇒ 10 1,0-19,9 <1,0 ≥20 ⇒0 ⇒ 12 ⇒3 3,0-4,9 <3,0 >5,0 ⇒ 0 ⇒3 ⇒3 125-144 <125 >145 ⇒0 ⇒5 ⇒1 15-19 <15 >20 ⇒ 3 ⇒6 ⇒0 68-102 103 <68 ⇒4 ⇒9 ⇒0 6-8 7-10 11-13 14-15 <6 ⇒ 13 ⇒7 ⇒5 ⇒0 ⇒ 26 AIDS malignus hematometasztatizáló ⇒ 17 lógiai bet. ⇒ 10 daganat ⇒ 9 Sürgős sebészeti nem sebészeti elektív sebészeti ⇒8 ⇒6 ⇒0 A SAPS II pontok összege 9 Forrás:http://www.doksihu A pontszámok az intenzív osztályos felvételt követő első 24 órában mért legkórosabb paraméterekből számíthatók. *: az egy napnál

rövidebb kezelési idő esetén a vizeletvolument 24 órás időtartamra kell vonatkoztatni (pl. 0,3 liter 6 óra alatt, akkor 1,2 liter/nap) A kórházi mortalitás valószínűsége (M) az alábbi egyenlettel számítható: M = ex/(1-ex), ahol "e" a természetes logaritmus alapja: 2,7182818 és x = -7,7631 + 0,0737 (SAPS II pont) + 0,9971 [ln(SAPS II pont +1)]. A SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) pontszám számítása (Vincent J-L és mtsai) Pontszám 0 1 2 3 4 Légzés (PaO2/FiO2, Hgmm) Haemostasis (Thr, 103/mm3) Májműködés (Bi, μmol/l) Szív-keringés (Hipotenzió) KIR (GCS) Kiválasztás (Creat, μmol/l) >400 <400 <300 <200 >300 <150 <100 <50 <100 légzéstám. <20 <20 20-32 33-101 102-204 >204 nincs MAP<70 Hgmm 15 13-14 <110 110-170 dopamin <5* dopamin >5 dopamin >15* vagy vagy vagy dobutamin* adrenalin <0,1 adrenalin >0,1 (vagy több)* vagy vagy noradr. <0,1* noradr.

>0,1* 10-12 6-9 <6 171-299 300-440 >440 Irodalom: 1. Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al: The SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intens Care Med 1996, 22: 707712 2. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F: A new simplified acut physiology score (SAPS II) based on an European/North American multicenter study. JAMA 1993, 270: 2957-2963 3.3 A klinikai probléma háttere, magyarországi adatok 3.31 Epidemiológiai adatok A súlyos infekciók okozta kórházi halálozás világszerte az egyik legfontosabb népegészségügyi probléma. A szepszissel és súlyos következményeivel összefüggésbe hozható halálozás az Egyesült Államokban meghaladja az akut coronariabetegségek okozta mortalitást. Az USA-ban a betegség éves incidenciája gyermekeken 2/10000, a 85 évnél idősebb populációban 262/10.000, miközben a mortalitás a fiatal populációban 10%-os, az idősekben 38%-os. 10 Forrás:http://www.doksihu

3.32 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk mortalitása Nincsenek pontos adatok a szepszis, súlyos szepszis prevalenciájáról és mortalitásáról. Egy legújabb felmérés szerint az USA-ban mintegy 750 000 súlyos szeptikus eset fordul elő évente és ebből 225 000 halálos kimenetelű. Nagy statisztikák alapján a súlyos szepszis mortalitása adekvát terápia ellenére is 30 – 50% között változik. Magyarországon az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Országos Intézet adatai alapján 2000-ben 1421 esetben fordult elő szepszis, ebből 554 eset volt súlyos szepszis, szeptikus sokk. 2001-ben 1700 esetben jelentettek szepszist, ebből 658 eset tartozott a súlyos szepszis, szeptikus sokk kategóriájába. A szepszis mortalitása 40 – 50 % között változott, míg a súlyos szepszisé 50 – 60%-os volt. Az adatok pontatlanságát jelzi, hogy 5 hazai, nagy forgalmú intenzív osztály 3 éves adatait elemezve az osztályok mindegyikében a súlyos szepszis

– szeptikus sokk mortalitása 70 – 100% között változott. 3.33 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének költségei A súlyos szepszis és szeptikus sokk, valamint a szövődött szervelégtelenségek kezelése az intenzív osztályok legköltségesebb és legmunkaigényesebb betegségcsoportját képezik. A kezelési stratégia magában foglalja az alapbetegség mint kiváltó ok folyamatos kontrollját, kezelését (diagnosztikus vizsgálatok, műtétek, antibiotikumok), a non-invazív és invazív monitorozást, a bázisterápiát és a szervpótló kezeléseket. Az intenzív kezelési idő direkt költségelemeibe tartoznak a dologi kiadásokon túl a személyzeti-, karbantartási- és osztályos szervezési (adminisztrációs és dokumentációs) költségek, melyhez az intézeti hátteret adó indirekt költségtényezők is hozzáadódnak. (1,2) Mindezek az összes kórházi kezelési költséget megadják ugyan, de az össztársadalmi költség

meghatározásához a beteg és hozzátartozói kiesett munkaidejét, vagy a gyógyult beteg maradványtüneteinek további kezelési költségét is kívánatos lenne meghatározni (3, 4). A szakirodalomban kevés megfelelően kivitelezett, a súlyos szepszisre és szeptikus sokkra vonatkozó költségelemzés található, és hiányoznak az egyes kezelési módszerekre vonatkozó cost effectiveness ill. cost benefit (költséghatékonyság, költség-haszon) tanulmányok is A rendelkezésre álló adatok egy túlélő költségét 50.000-385000 USD között adják meg, kiemelve a magasabb életkor nagyobb költség-igényét. (5) A monoklonalis antitestek alkalmazásával 100.000 USD feletti összes költséggel kell számolni(6) Egy 2002-ben végzett, 6 magyarországi általános intenzív osztály adatait tartalmazó (nem publikált) felmérés szerint egy súlyos szepszisben szenvedő beteg 28 napos kezelési költsége kevéssel 1.000000 Ft felett van, mely tartalmazza a

diagnosztikai vizsgálatok, egyszerhasználatos eszközök, gyógyszerek, vérkészítmények, táplálás, a hotelszolgáltatás és humán erőforrás költségeit. Szembetűnő, hogy az első 3 nap költsége napi 100000 Ft körüli, továbbiakban csökken. További jól meghatározott, széleskörű, ellenőrzött vizsgálatokra van szükség a tényleges hazai bekerülési költségek felmérésére. A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének szociális és gazdasági szempontjai sem jól meghatározottak. A kezelési protokollok a költségek tényekkel megalapozott csökkentését is célozzák, a tényleges cél azonban a gyors funkcionális gyógyulás és a beteg visszailleszkedése a társadalomba. Irodalom: 1. Centers for Disease Control: Increase in national hospital dicharge survay rates for septicaemia – United States, 1979-1987. JAMA 1990 ; 263: 937-938 2. Kirton OC: Cost effectiveness in the intensive care unit Surg Clin North Am 1996, 76: 175 3. Jacobs P,

Noseworthy TW: Natioal estimates of intensive care utilization and costs: Canada and United States. Crit Care Med 1990, 18: 1282 11 Forrás:http://www.doksihu 4. Halpern NA, Bettes L, Greenstein R: Federal and nationwide intensive care units and healthcare costs:1986-19992. Crit Care Med 1994, 22: 2001 5. Munoz E, Rosne F, Chalfin D, et al: Financial risk and hospital cost for elderly patients Arch Intern Med 1988, 148: 909 6. Chalfin DB, Fein AM: the economic impact and cost effectiveness of monoclonal antibody therapy for sepsis. Clin Infect Dis 1993, 17: 520-524 3.4 Az irányelv fejlesztésének szükségessége és indoklása 3.41 A jelenlegi gyakorlat és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxisvariációk. Az irányelv gyakorlati bevezetésének feltételei Hazánkban ez idáig nem történtek átfogó, reprezentatív felmérések a súlyos szepszis és a szeptikus sokk epidemiológiájáról illetve az ezekhez a diagnózisokhoz kötött

terápiáról. Ezért feltétlenül javasolt, hogy a szakmai irányelv bevezetésével egyidőben a praxisvariációk felmérését célzó reprezentatív adatgyűjtésre kerüljön sor. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk hatékony kezelésének elengedhetetlen része a korai diagnózis, illetve a veszélyeztetett betegek azonosítása. Ennek érdekében szükséges a súlyos infekciók gyors mikrobiológiai diagnosztizálása, és a releváns biokémiai és hematológiai vizsgálatok eredményeinek ismerete. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk állapotában lévő betegek nagy része ALI vagy ARDS tünetei miatt tartós gépi lélegeztetést és/vagy akut veseelégtelenség miatt hemodialízisterápiát igényel. "Az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) kezelésének szakmai irányelvei" című munkát az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2001-ben fogadta el és jelentette meg. Ebben a

szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy "Európában ma általánosan elfogadottnak tekinthető a számítógép vezérlésű, több lélegeztetési módot is produkáló lélegeztetőgépek alkalmazása". Tekintettel arra, hogy a jelen és az ALI/ARDS irányelv olyan betegpopulációval foglalkozik, amely jelentős részben megegyező, hangsúlyoznunk kell a lélegeztetés minőségi elemeinek fontosságát. Ebben célként kell megjelölni azt, hogy a jelen irányelv hazai alkalmazásának feltétele a lélegeztetőgépek minőségének korszerűsítése és az intenzív osztályokon a vesepótló kezelési feltételeinek megteremtése. Bizonyított, hogy a súlyos szepszis és a szeptikus sokk folyamata csak korai, gyors felismeréssel és hatékony, magas kórházi minőségstandardok mellett végzett kezeléssel gyógyítható. A szindróma első tünetei az esetek jelentős részében nem az intenzív osztályon már kezelés alatt lévő, hanem más kórházi

osztályon vagy az otthonfekvő betegeken jelennek meg. Ezért nem elegendő, ha az irányelvet csak az aneszteziológiai és intenzív terápiás szakma képviselői ismerik, feltétlenül szükséges, hogy a társszakmák orvosai és ápolói is tisztában legyenek azokkal az elvekkel, amelyek a súlyos szepszis és a szeptikus sokk gyors diagnózisát segíthetik. Ennek eredményeként a betegek korábban kerülhetnek az intenzív osztályra, és ezzel eredményesebbé válhat kezelésük. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése az egyik legköltségesebb fekvőbetegellátási tevékenység. Valamennyi terápiás elv módosulása, új, innovatív gyógyszer megjelenése tovább növelte a kórházi költségeket. Ezért az irányelv bevezetésével kapcsolatosan költségelemző tanulmány elvégzésére is szükség van, annak érdekében, hogy az új eljárásokról kiderüljön: képesek-e régi ellátási módozatokat helyettesíteni, és így bevezetésük

költséghatékonynak tekinthető-e? Jelen irányelv céljainak és ajánlásainak megfogalmazásával egyidőben több nemzetközi szepszisfórum is foglalkozott a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének összehangolásával, eredményességének javításával. A 2002 október 2-án Barcelonában megfogalmazott deklaráció az elkövetkezendő 5 évre célul tűzte ki a mortalitási arány 12 Forrás:http://www.doksihu 25%-os csökkentését. Az irányelv szerzői magukévá tették ezt a gondolatot, és azt javasolják, hogy a hazai egészségpolitikai és kórházi ellátórendszer is vállalja ezt a célt. A hazai kórházstruktúra túlzottan nagy terheket hárít a központi (multidiszciplináris) intenzív osztályok dolgozóira. Ez a jelenség abból fakad, hogy hazánkban még nem alakult ki a sürgősségi osztályok és a posztoperatív őrzőkórtermek rendszere, a kórházak többségében hiányoznak a központi intenzív osztályok és a szakmai

kórtermek közötti ellátási szintet képviselő "szubintenzív" részlegek. Az irányelv megalkotói ezért felhívják az egészségpolitikai döntéshozók figyelmét arra, hogy az előbbiekben megfogalmazott minimumfeltételeket (posztoperatív őrzők, sürgősségi osztályok és szubintenzív részlegek) minden fekvőbetegellátó intézményben szükséges lenne megteremteni. 3.42 Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények Szempontok Igen 1. Az irányelv bevezetésével a praxisvariációk csökkenthetők. 2. Az irányelv bevezetésével az ellátás hatékonysága javítható: az intenzív osztályos ápolási idő rövidül, a halálozási arány csökken. 3. Az ellátás bevezetésével a rendelkezésre álló forrásokkal elérhető egészségnyereség javítható (a nyert aktív életévek száma megnő) 4. Az intézeti tulajdonos és a finanszírozó áttekinthető kalkulálható adatokat kap a kezelés tényleges feltételeiről, indokolt

költségeiről. 5. A mind gyakoribb jogviták, keresetek esetén áttekinthetőbb, egyértelműbb jogállást teremt. Valószínű Kis eséllyel Nem + + + + + 3.43 Az irányelvet alkalmazók köre Az irányelv elődleges alkalmazói a központi (multidiszciplináris) osztályokon dolgozó szakorvosok, szakképzésben lévők, szakápolók és ápolók. Másodlagosan azonban számos társszakma dolgozói is érintettek (sebészet, baleseti sebészet, szülészet, nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, belgyógyászat, pulmonológia stb.), ugyanis tisztában kell lenniük azokkal az elvekkel, amelyek a súlyos szepszis és a szeptikus sokk gyors diagnózisát segíthetik. Ennek eredményeként a betegek korábban kerülhetnek az intenzív osztályra, ahol így eredményesebbé válhat a kezelésük. 3.44 Az irányelv alkalmazásának feltételei A szakmai minimumfeltételekben (NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557-1559. oldal) rögzített valamennyi

infrastrukturális, személyi és tárgyi feltétel Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium "intenzív osztályos monitorozás"-ról kiadott 2001. évi szakmai irányelve 3.5 A súlyos szepszis és a szeptikus sokk terápiája 13 Forrás:http://www.doksihu 3.51 Az alapbetegség kezelése 3.511 A szeptikus góc sebészi kezelése Az elhalt és/vagy fertőzött, devitalizált, nem vérző szövetrészek sebészi feltárása és eltávolítása a hemodinamikai stabilitás megteremtése után azonnal elvégzendő. (a bizonyíték foka: E). Infektálódott, akut nekrotizáló pancreatitises beteg esetében a sebészeti feltárás előtt mérlegelni kell az esetleg korábban kezdődött infekciós góc antibakteriális kezelésének előnyeit. Általában az elhalt pancreas-szövetrészek demarkálódása tekinthető a laparotomia optimális idejének. (a bizonyíték foka: C) Az intraabdominális abscessus kezelésében - jól elkülöníthető és

anatómiai értelemben könnyen megközelíthető, tartalmában nincs szövettörmelék, - a percutan katéteres drainage alkalmazása választandó elsőként (a bizonyíték foka: E). A sebészi aggresszivitás fokozását a folyamatos posztoperatív peritonealis öblítés alkalmazásával csak bizonytalan adatok támogatják (a bizonyíték foka: D). A hasfal nyitottan történő hagyásával kapcsolatos ajánlás tagadó, ennek bizonyítottága D fokozatú. 3.512 A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával Általánosságban megállapítható, hogy az antibiotikumok alkalmazása kulcsfontosságú terápiás eszköz a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésében. Az 1960-as és 70-es években jelentek meg az első olyan randomizált tanulmányok, amelyek az in vitro antibiotikumrezisztencia és a Gram-negatív baktériumok okozta súlyos fertőzés túlélésének összefüggéseit vizsgálták. Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az adekvát

kezelés növelte a túlélési arányokat. Sajnálatos módon ezt követően újabb nagy klinikai tanulmányok nem jelentek meg Gram-negatív infekciókban az antibiotikumok empírikus alkalmazásának hatékonyságáról. Ezen túl - némileg meglepő módon - sem a Gram-pozitív baktériumok, sem pedig a gombák által okozott súlyos szepszis, szeptikus sokk empirikus kezelésének eredményességéről sincsenek modern, jól kontrollolált, kettősvak, meggyőző tanulmányok. Ajánlás: az adekvát empirikus antimikrobiális kezelés javítja a Gram-negatív, Gram-pozitív baktériumok illetve a candidák okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk túlélését. Bizonyítottság: Gram-negatív baktériumok: D Gram-pozitív baktériumok: E Candidák:D 3.513 A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus mono- vs kombinált terápiával Carbapenemekkel végzett empirikus monoterápia hatékonysága megegyezőnek mutatkozik a β-laktám és aminoglikozidok kombinálásával

nem neutropéniás súlyos szepszis állapotában lévő betegeken (a bizonyíték foka: B). A 3. és a 4 generációs cephalosporinok empirikus alkalmazásának hatékonysága ugyancsak megegyezik β-laktám és aminoglikozidok kombinálásával nem neutropéniás súlyos szepszis állapotában lévő betegeken (a bizonyíték foka: C). A flurokinolonokról bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazásukkal hatékonyan kezelhetők az igazoltan bakteriémiával járó Gram-negatív fertőzések, kivéve a Pseudomonas és Acinetobacter bacteriémiákat. Azonban még bizonyításra vár az állítás, hogy segítségükkel - empirikus monoterapeutikumként, főként a második generációs készítményekkel - sikeresen kezelhető lenne a Gram-negatív eredetű súlyos szepszis (a bizonyíték foka: E). A 3. és a 4 generációs cephalosporinok és a carbapenemek egyforma hatékonysággal alkalmasak a súlyos szepszis állapotában lévő betegek empirikus kezelésére (a bizonyíték

foka: C). 14 Forrás:http://www.doksihu A feltételezhetően Gram-pozitív infekciók okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésében a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin, teicoplanin) empirikus alkalmazása kerülendő (a bizonyíték foka: E). Azonban a glycopeptid antibiotikumok empirikus terápiájának haszna egyértelmű a vénás kanül okozta súlyos fertőzésekben illetve olyan osztályokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus fertőzések magas gyakoriságúak. De ezekben az esetekben is mérlegelni kell a glycopeptidek empirikus alkalmazásának előnyeit és hátrányait (pl. a rezisztens mikroorganizmusok szelektálódásának veszélyét, illetve a toxikus mellékhatások lehetőségét). A mellékhatások veszélye azért is jelentős, mert a legtöbb beteg számára nem elegendő csak a Gram-pozitiv baktériumok elleni kezelést alkalmazni, azt azonban azonnal fel kell függeszteni, ha igazolódik, hogy nincs Gram-pozitív baktérium a

patogének között. Gombaellenes szerek (pl. flukonazol) rutinszerű, empirikus alkalmazásának hasznát nem támasztják alá eddigi megbízható vizsgálatok súlyos szepszisben és szeptikus sokkban (a bizonyíték foka: E). Nem neutropéniás betegek candidaemiájában a flukonazol egyező hatékonyságú, de kevésbé toxikus, mint az amphotericin-B. Ha a flukonazolkezelés eredménytelen, akkor inkább ajánlott az amphotericin-B-terápia azonnali elindítása, és nem ajánlott várni a Candida specifikációjának és antibiotikum-rezisztenciájának vizsgálati eredményére. A két szer kombinálásával kapcsolatos vizsgálatok még nem készültek 3.52 A gyulladásos mediátorok mennyiségének és hatásának csökkentése 3.521 Endotoxin-ellenes monoklonalis antitestek A specifikus monoklonalis rekombináns immunterápia célja a mediátorrendszer egyes elemeinek közömbösítése. Antiendotoxin antitest - készítmények az E coli J5 fragmentuma (E5) (1,2) ill. az

endotoxin lipid-A összetevője (HA-1A) elleni antitestek, mely utóbbi a klinikai alkalmazásig is eljutott. Az első biztató eredményeket azonban a vizsgálatok nem erősítették meg; közel 2000 beteg adata alapján a mortalitás kockázata 0,96. (3,4) A BPI (bactericid/permeability increasing protein) természetes molekula, mely a Gramnegatív baktériumok lipopolysaccharid (LPS) membránját képes megkötni, csökkentve a LPS által indukált cytokin-felszabadulást. Exogén BPI fázis II klinikai vizsgálatban hatékonynak tűnt, melyet azonban a randomizált, kettősvak klinikai vizsgálatok nem igazoltak. A terápiás kudarcok oka minden bizonnyal az, hogy az endotoxin-felszabadulás abban a korai szakaszban lezajlik, amelyben a beteg még nincs a megfelelő észlelőhelyen. Ajánlás: Az endotoxin-ellenes antitestek a szepszis mortalitásának csökkentésére nem alkalmasak Bizonyítottság: B Irodalom: 1. Calandra T, Glauser MP, Schellekns J, Verhoef J: Treatment of Gram

negative septic shock with human IgG antibody to Escherichia coli J5: a prospective, double bind, randomized trial. J Infect Dis 1988, 158: 312-319 2. Bone RC, Balk RA, Fein AM, Perl TM, et al: A second large controlled clinical study of E5, a monoclonal antibody to endotoxin: results of a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. Crit Care Med 1995, 23: 994-1006 3. The HA-1A Sepsis Study Group: Treatment of Gram negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal anitody to endotoxin: a randomized, double-bind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 1991, 324: 429-436 4. McCloskey RV, Straube RC, Sanders C et al: Treatment of septic shock with human monoclonal antibogy HA-1A. A randomized, placebo-controlled trial CHESS Trial Study Group. Ann Intern Med 1994, 121-125 15 Forrás:http://www.doksihu 5. Marra M, Wilde C, Griffith J et al: Bactericidal/permeability increasing has endotoxin neutralizing actvity. J Immunol 1990, 144: 662-666 3.522 TNFα elleni

monoklonalis ellenanyagok alkalmazása Kiterjedt klinikai vizsgálatok történtek a cytokin-kaszkád tengelyében álló TNF hatásának közömbösítésére: monoklonalis anti-TNF antitest, keringő (szolubilis) TNF-receptor antitest, TNF-receptor-fragmentumot és anti-TNF IgG1 Fc-fragmentumát tartalmazó fehérje-komplex voltak kisebb-nagyobb klinikai vizsgálatok tárgya. A legteljesebb, megfelelően kivitelezett vizsgálati sorok (NORASEPT I és II, INTERSEPT - anti-TNF monoklonalis antitest, közel 3500 beteg, 28 napos kimenetel) sokkos betegeken mutattak 14-17%-os mortalitás-csökkenést (mortalitás kockázata átlagosan 0,87) (1, 2). Más összetételű antitestek ill komplexek esetén klinikai hatást nem észleltek (3, 4). A tanulmányok megerősítik azt az állatkísérletek során már felmerült feltételezést, mely szerint a cytokin-válasz blokkolása a gyulladásos válaszreakció korai, intenzív terápiát megelőző fázisában hozhat klinikai eredményt.

Azonban kérdés az is, hogy - ismerve a válaszreakció több szempontból protektív hatását – ez lehet-e terápiás cél? (5) Ajánlás: TNFα elleni monoklonalis ellenanyag alkalmazása nem javasolt. Bizonyítottság: A Irodalom: 1. Cohen J, Carlet J: INTERSEPT: An international, multicenter, placebo controlled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor α in patient with sepsis. Crit Care Med 1996, 24: 1431-1440 2. Abraham E, Anzueto A, Gutierrez G et al for the NORASEPT II Study Group Monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha (TNF Mab) in the treatment of patients with septic shock: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-bind clinical trial. Lancet 1998, 351: 929-933 3. Reinhart K, Wiegand-Lohnert C, Grimminger F, et al: Assesment of the safety and efficacyof the monoclonal anti-tumor-necrosis factor antibody fragment, MAK 195F, in patients with sepsis and septic shock: a multicenter, randomized, placebo-controlled, dose-ranging

study. Crit Care Med 1996, 24: 733-742 4. Fischer CJ Jr, Agosti JM, Opal SM et al: Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor Fc fusion protein. N Engl J Med 1996, 334: 1697-1702 5. Panacek E: Results of the Monarcs Study American Thoracic Society International Conference, „The heart in sepsis”, May 2000. 3.523 Interleukinok hatásának befolyásolása Az interleukinok nagy csoportjából az IL-1 áll az érdeklődés középpontjában, mint a TNFα mellett a gyulladásos válaszreakció legfontosabb mediátora. Hatásának befolyásolására az IL1-receptor antagonizálása látszott célszerűnek Human szervezetben megtalálható az IL-1 receptor-antagonista, mely természetes inhibitor, a receptoron kompetitive gátolja a cytokin hatását. (1, 2) Az exogen monoklonalis receptor-antagonista fázis II vizsgálata a túlélés javítását vetítette elő, melyet azonban a fázis III vizsgálatok nem igazoltak (mortalitás kockázata 0,8). (3) Egyre erősebb

a feltételezés, mely szerint az IL-1-nek mégsincs központi szerepe a gyulladásos válaszreakció és a szervi diszfunkciók kialakulásában, ill. lehetséges, hogy a kiáramlás döntően már a prehospitalis szakban lezajlik. A szeptikus sokk kialakulásában szerepe lehet más, kevéssé vizsgált interleukinnak (IL-8, 10, 12) is. 16 Forrás:http://www.doksihu Ajánlás: Az interleukinok hatását befolyásoló monoklonalis antitestek nem alkalmasak a súlyos szepszis kezelésére Bizonyítottság: A Irodalom: 1. Fischer CJ Jr, Slotman GJ, Opal SM et al: Initial evaulation of human recombinant interleukin-1 receptor antagonist in the teratment of sepsis syndrome: a randomized, opelabel, plecebo-controlled multicenter trial. The IL-1RA Sepsis Syndrome Study Group Crit Care Med 1994, 22: 12-21 2. Fischer CJ,Jr, Dhainaut JF, Opal SM et al: Recombinant human interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of patinents with sepsis syndrome. Results from a randomized,

double-blind, placebo-controlled trial. Phase III rhIL-1ra Sepsis Syndrome Study Group JAMA 1994, 271: 1836-1843 3. Opal SM, Fischer CJ Jr, Pribble JP et al, and the Interleukin-1 Receptor Antagonist Sepsis Investigator Group: The confirmatory interleukin-1 receptor antagonist trial in severe sepsis: a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Crit Care Med 1997, 25: 1115-1124 3.524 Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés Az arachidonsav-metabolitok termelődését befolyásoló számos gyógyszer közül a ibuprofennel végezték a legintenzívebb kutatásokat a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésében. A gyógyszer a prosztaglandin-anyagcserét a ciklooxigenáz enzim gátlásán keresztül befolyásolja oly módon, hogy azzal jelentős gyulladáscsökkentő hatást eredményez. Kis esetszámú tanulmányokban a mortalitást előnyösen befolyásolta a hipotermiás betegek alcsoportjában, azonban nagy, jól kontrollált

vizsgálatokban a halálozási arányt nem csökkentette annak ellenére, hogy a prostacyclin és a thromboxan vérszintjét valamint a lázat, tachycardiát és az oxigénfelhasználást szignifikánsan mérsékelte. Nagy, randomizált, kettősvak klinikai tanulmányokban a (liposzomális) prosztaglandin I2 vagy E2 infúziós alkalmazásával a szeptikus eredetű ARDS-es betegek oxigénszállítása és felhasználása megnövekedett, azonban a lélegeztetési napok száma és a 28 napos mortalitás nem különbözött a kontroll csoporttól. Ajánlás: Az ibuprofen nem alkalmas a a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Bizonyítottág: B Ajánlás: a prosztaglandinok nem alkalmasak a súlyos infekciós és szeptikus eredetű ARDS kezelésére. Bizonyítottság: B 3.525 Corticosteroidok alkalmazása Számos állatkísérlet, amelyben endotoxin vagy élő baktériumok segítségével idéztek elő szeptikus sokkot, azt igazolta, hogy corticosteroid alkalmazásával

szignifikánsan csökkenthető az acut keringési és légzési elégtelenség súlyossága, sőt a mortalitás is redukálható (1, 2, 3). Ezekben a tanulmányokban általában nagy dózisú corticosteroid-terápiát (30 mg/kg) használtak azzal a megfontolással, hogy így lehet mérsékelni a komplementaktiválódást, gátolni a leukocyták aggregálódását és endothelialis adherenciáját (4). Biztató eredmények láttak napvilágot a módszer humán alkalmazásával kapcsolatosan is (5). Azonban később két, jól tervezett propektív, multicentrikus, randomizált, kettősvak vizsgálat egyértelműen bizonyította, hogy a corticosteroid-terápia nem képes csökkenteni a mortalitást (6, 7). Egyéb vizsgálatok még továbbra is kedvező eredményekről számoltak be azokban a betegekben, akiknek Gram-negatív pálcák okozták a szeptikus sokkot (6, 7). 17 Forrás:http://www.doksihu Azonban a 90-es évek középére olyan megbízható metanalízisek jelentek, meg,

amelyek értelmében a 30 mg/ttkg napi dózisú corticosteroid-kezelés hatástalan (8) sőt akár még károsnak is minősíthető (9). Az elmúlt években viszont új klinikai tanulmányok kettős vak módszerrel vizsgálták a kisdózisú corticosteroid-terápia eredményességét a szeptikus sokk okozta halálozás csökkentésében (10, 11). Napi 3-szor 100 mg hydrocortison (10) illetve 100 mg-os bólust követő 0,18 mg/ttkg/óra iv. infúzió (11) alkalmazása 5-10 napon át jelentősen mérsékelte a szeptikus sokk súlyosságát, csökkentette a szervrendszerek elégtelenségét továbbá a mortalitási arányt is kedvezően befolyásolta. A kisdózisú corticosteroid-kezelés kórélettani indokait az a megfigyelés magyarázhatja, amely szerint szeptikus sokkban látszólagos mellékvesekéreg-elégtelenség jelenik meg (12, 13). Ezzel együtt feltételezhető az is, hogy az elhúzódó, több napon át tartó súlyos szepszis vagy szeptikus sokk állapotában az enyhe

antiinflammatorikus kezelés előnye meghaladja a terápia immunoszuppresszív mellékhatását (14). Ajánlás: a rövidtávú (egy vagy két napos), nagydózisú corticosteroid-kezelés (30 mg/ttkg) nem ajánlott. Bizonyítottság: A Ajánlás: a terápiarezisztens, vagy "elhúzódó" szeptikus sokk kezeléséhez ajánlott az alacsony dózisú corticosteroid-terápia (100 mg telítés, majd napi 200-300 mg iv. adagolás 5-7 napon keresztül, amelyet fokozatos elhagyás követ. Bizonyítottság: C Irodalom 1. Hoffmann SL, Punjabi NH, Kumala S, et al: Reduction in mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by hugh-dose dexamethasone. N Engl J Med 1984, 310: 8288 2. Hinshaw LB, Archer LT, Beller Todd BK, et al: Survival in primates in lethal septic shock following delayed treatment with steroid. Circ Shock 1981, 8: 291-300 3. Hinshaw LB, Beller Todd BK, Archer LT, et al: Recovery from lethal Escherichia coli shock in dogs. Surg Gynecol Obstet 1979, 149: 545-553

4. Hammerschmidt DE, White JG, Craddock PR, et al: Corticosteroids inhibit complementinduced granulocyte aggregation: a possible mechanism for their efficacy in shock states J Clin Invest 1979, 63: 798-803 5. Schumer W: Steroids in the treatment of clinical septic shock Ann Surg 1976, 184: 333341 6. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clement TP, et al: A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987, 317: 653-658 7. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group: Effect of highdose glucocorticosteroid therapy on mortality in patients with clinical sighns os systemic sepsis. N Engl J Med 1987, 317: 659-665 8. Lefering R, Neugebauer EAM: Steroid controversy in spsis and septic Shock: a metaanalysis Crit Care Med 1995, 23: 1294-1303 9. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, et al: Corticosteroid therapy for sepsis: critical appraisal and meta-analysis of the literaure. Crit Care Med 1995, 23: 1430-1439 10.

Bollaert PE, Charpentier C, Levy S, et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998, 26: 645-650 18 Forrás:http://www.doksihu 11. Briegel L, Forst H, Haller M, et al: Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single center study. Crit Care Med 1999, 27: 723-732 12. Barquist E, Kirton O: Adrenal insufficiency in the surgical intensive care unit patients J Trauma 1997, 42: 27-31 13. Rivers EP, Gaspari M, Saad GA et al: Adrenal insufficiency in high-risk surgical ICU patients. Chest 2001, 119: 889-896 14. Carlet J: Immunological therapy in sepsis: currently available Intens Care Med 2001, 27: S93-S103 3.526 Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása A szepszis és súlyos szepszis patomechanizmusában feltehetően fontos szerepet játszik a szervezet oxidáns/antioxidáns erői közötti egyensúly felborulása, mely részben az oxigénszabadgyökök fokozott

termelődésével, másrészt a szervezet antioxidáns erőinek kimerülésével magyarázható. Logikus következtetés, hogy amennyiben sikerül a csökkent endogén antioxidáns szintet exogén antioxidánsok adásával növelni, úgy az egyensúlyeltolódás rendezésével a beteg állapotán segítünk. Két exogén antioxidáns állta ki az idők próbáját, az N-acetylcystein (NAC) és a szelénium (Se). Az E és C vitaminokról kevés és nem eléggé meggyőző tanulmány jelent csak meg. N-acetylcystein Több tucat prospektív klinikai tanulmány vizsgálta az NAC klinika hatásait az intenzív terápiában az elmúlt két évtizedben, és a kezdeti pozitív eredmények után a legújabb összefoglalók („systematic review”) ítélete már inkább szkeptikus, mint bíztató (1, 2). Bár az NAC javította az oxigenizációt és csökkentette a lélegeztetett napok számát ARDS-ben szenvedő betegekben egy tanulmányban (3), az ezt követően napvilágot látott munkák

ehhez hasonló eredményről nem tudtak beszmolni (4, 5). Hasonlóan negatív eredménnyel zárultak a szeptikus, vagy többszervi elégtelenségben szenvedő betegeken végzett vizsgálatok, sőt, a szerzők felvetették annak lehetőségét is, hogy a késői NAC kezelés ronthatja a mortalitást, csökkenti a szív teljesítményét, és nincs hatással a szérum teljes antioxidáns potenciáljára sem (6-9). A legutóbbi összefoglaló tanulmány konklúziójában felveti a „nagyon korai” NAC kezelés hatásának mielőbbi vizsgálatát (1). Egy nemrégiben, még csak absztrakt formájában megjelent prospektív, randomizált tanulmányban azt találták, hogy az NAC profilaxis nem befolyásolta sem a posztoperatív szerdiszfunkciót, sem a mortalitást kiterjedt sebészeti beavatkozások után (10). Ajánlás: az N-acetylcystein nem ajánlott súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Bizonyítottság: C Szelén Súlyos szeptikus betegek szelénium szintjét több

tanulmányban is kórosan alacsonynak találták, és fordított korrelációt mutattak ki a szérum szelénium szint és a morbiditás, mortalitás között (11, 12). A rendelkezésünkre álló kevés és kis betegszámon elvégzett vizsgálat nem tudott meggyőző eredménnyel szolgálni arról, hogy a szelénium- pótlással javítunk-e betegeink túlélésén, vagy morbiditási mutatóin? További, nagyobb betegcsoportokon végzett vizsgálatokra van szükség. Ajánlás: a szelénterápia nem ajánlott. Bizonyítottság: C 19 Forrás:http://www.doksihu Irodalom: 1. Carlet J: Immunological therapy in sepsis: currently available Intens Care Med 2001, 27: S93-S103 2. Molnar Z: N-Acetylcysteine treatment in critical illness Current Anaesthesia and Crit Care 2000, 11: 269-273 3. Suter PM, Dominghetti G, Schaller M-D, et al: N-Acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. Chest 1994, 105: 190-194 4. Laurent T, Markert M, Feihl F, et al: Oxidant-antioxidant balance

in granulocytes during ARDS. Effect of N-acetylcysteine Chest 1996, 109: 163-166 5. Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, et al: Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1992, 20: 918-923 6. Peake SL, Moran JL, Leppard PI: N-acetyl-L-cysteine depresses cardiac performance in patients in septic shock. Crit Care Med 1996, 24: 1302-1310 7. Molnár Z, Shearer E, Lowe D: N-Acetylcysteine treatment to prevent the progression of multisystem organ failure: a prospective, randomized, placebo controlled study. Crit Care Med 1999, 27: 1100-1104 8. Molnár Z, MacKinnon KL, Shearer E, et al: The effect of N-acetylcysteine on total serum anti-oxidant potential and urinary albumin excretion in critically ill patients. Intens Care Med 1998, 24: 230-235 9. Spies CD, Reinhart K, Witt I, et al: Influence of N-acetylcysteine on indirect indicators of tissue oxygenation in septic shock patients:

Results from a prospective, randomized , double-blind study. Crit Care Med 1994, 22: 1738-1746 10. Szakmany T, Marton S, Molnar Z: Lack of effect of prophylactic N-acetylcysteine on organ dysfunction following major sutgery. Intens Care Med 2002, 28: S82 11. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R et al: Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill aptients. Crit Care Med 1998, 26: 1536-1554 12. Angstwurm MWA, Schottdorf J, Schopol J et al: Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Crit Care Med 1999, 27: 1807-1813 3.527 Xantinszármazékok Sejtkultúrákon és állatokon végzett kísérletek azt bizonyították, hogy a pentoxifyllin kifejezett antiinflammatorikus tulajdonságú, ugyanis gátolja a TNF-α felszabadulását monocytákból és macrophagokból, továbbá mérsékli a PMN leukocytákból származó szabad oxigéngyökök mennyiségét. A mérsékelt TNF-α-termelődés

következtében a kísérleti állatok hiperdinám sokkállapota nem lépett át hipodinámiába, azonban ez az előny nem jelentkezett a mortalitás csökkenésében (1). A pentoxifyllin előnyösen módosítja a vérsejtek mechanikai tulajdonságait is: a vörösvértestek képlékenységét növeli, a fehérvérsejtek endothelhez való tapadását viszont csökkenti, mindezzel javítani képes a szöveti vérátáramlást (2). Randomizált, kettősvak, szigorúan kontrollált klinikai tanulmányban a pentoxifyllin-adagolás a cytokinek közül csak a TNF-α szintjét csökkentette (3). Egy másik vizsgálatban a cytokinek plazmakoncentrációját és a mortalitási arányt sajnos nem befolyásolta, viszont a tüdőbeli gázcsere-paramétert, a PaO2/FiO2-t szignifikánsan megnövelte (4). Ajánlás: A pentoxifyllin hatásossága a súlyos szepszis kezelésében még nem bizonyított. Bizonyítottság: B Irodalom: 20 Forrás:http://www.doksihu 1. Yang S, Zhou M, Koo DJ, et al:

Pentoxifylline prevents the transition from the hyperdynamic to hypodinamic response during sepsis. Am J Physiol 1999, 277: 10361044 2. Varga P, Szalka A: Sepsis, Melania Kiadó, Budapest 1999, p: 189 3. Zeni F, Pain P, Vindimian M, et al: Effects of pantoxifylline on circulating cytokine concentration and hemodynamics in aptients with septic shock: Result from a doubleblinde, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1996, 24: 207-213 4. Staubach KH, Schröder J, Stüber F, et al: Effects of pantoxifylline in severe sepsis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Surg 1998, 133: 94100 3.528 Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon Az interferon-γ súlyos szepszisben és szeptikus sokkban történő alkalmazásáról kevés klinikai adat áll rendelkezésre. Az eddigi humán vizsgálatok azt igazolták, hogy az interferonγ krónikus granulomatózisban (1) és súlyos traumákat követően (2, 3) szignifikánsan csökkentette az infekciós

szövődmények gyakoriságát, viszont ezen előnye nem jelentkezett égett betegek esetén (4). A G-CSF olyan glycopeptid, amely felgyorsítja a granulocyták osztódását, csontvelői differenciálódási és érési folyamatát. Ez a jótékony hatás feltételezhetően segíti a súlyos szepszis és a szeptikus sokk gyógyulását (5). Azonban ennek a hipotézisnek az igazolására hitelt érdemlő bizonyítékokat csak állatkísérletek szolgáltak. Az eddig elvégzett humán vizsgálatok mind pneumonia mind pedig koponyatraumát követő gépi lélegeztetés során ellentmondásos eredményeket produkáltak (6, 7, 8). A súlyos traumát, megterhelő sebészeti beavatkozást és a szepszis kialakulását követő katabolizmus megszüntetéséhez teoretikusan alkalmasnak tűnt a növekedési hormon terápia. A gyakorlati igazolás céljából két randomizált, kettősvak tanulmányt végeztek. Ezekben több, mint 200 beteg beválogatása után kiderült, hogy a növekedési

hormonnal kezelt szív- és hasi sebészeti valamint politraumatizált betegek mortalitási aránya 90%-kal meghaladta a kontrollcsoportét (9). Ajánlás: az interferon-γ és a G-CSF hatásossága még nem bizonyított. A növekedési hormon nem használható a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Bizonyítottság: A Irodalom: 1. The International Chronic Granulomatous Disease Cooperative Study Group: A controlled of interferon gamma to prevent infection in chronic granulomatous disease. N Eng J Med 1999, 1324: 509-516 2. Dries DJ, Jurkovich J, Maier RV, et al: Effect of interferon gamma on infection-related death in patients with severe injuries. Arch Surg 1994, 129: 1031-1042 3. Polk HC Jr, Cheadle WG, Livingston DH et al: A rendomized prospective clinical trial to determine the efficacy of interferon-γ in severely injured patients. Am J Surg 1992, 63: 191-196 4. Wasserman D, Ioannovich JD, Hinzmann RD et al: Interferon-γ in the prevention of severe burn-related

infections: a European phase III multicenter clinical trial. Crit Care Med 1998, 26: 434-439 5. Schneider CM, Daschner FG: Colony-stimulating factors and antibiotics - a new prospect in treating infectious diseases. Clin Microb Infect 1998, 4: 119-124 21 Forrás:http://www.doksihu 6. Nelson S, Farkas S, Fotheringham N et al: Filgrasti, in the treatment of hospitalized patients with community acquired pneumonia (CAP) (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1996, 151: A535 7. Wunderink RG, Leeper KV, Schein RHM, et al: Clinical response to filgrastim in pneumonia with severe sepsis (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: A123 8. Heard S, Fink MI, Gamelli RE, et al: The effect of prophylactic administration of recombinant human G-CSF on the incidence of nosocomial infections in patients with acute traumatic brain injury or cerebral hemorrhage. Crit Care Med 1998, 26: 748-754 9. Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al: Increased mortality associated with growth hormone treatment

in critically ill adults. N Eng J Med 1997, 341: 785-792 3.529 Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása A PLA2 a biomembránok integritását zavarja meg azzal, hogy bontja a phospholipidet és következményesen növeli a PAF és más lisophospholipidek szérumszintjét (1). A jelenség állatkísérletben is reprodukálható, ugyanis endotoxinhatásra szolubilis PLA2 szabadul fel, melynek közvetlen iv. adagolása a súlyos szepszisre jellemző tüneteket váltja ki (1) Az enzim szintje a kritikus állapotú szeptikus betegekben is magasabb, és koncentrációja egyenes arányban áll a hipotenzív időszakok hosszával, súlyosságával valamint a mortalitási arányokkal (1, 2, 3, 4). A PLA2 hatásának gátlása ígéretes eredményeket adott rágcsálókon végzett kísérletekben, mert a terápia következtében alacsonyabbá vált a leukotrienek és a PAF szérumszintje, és csökkent a mortalitási arány is (5). Humán III fázisú vizsgálatok folyamatban vannak, azonban

ezek eredménye még nem publikált. Ajánlás: a PLA2 hatásossága még nem bizonyított. Bizonyítottság: D Irodalom: 1. Vadas P: Elevated plasma phospholipase A2 levels: correlations with the hemodynamic and pulmonary changes in gram-negative septic shock. J Lab Clin Med 1984, 104: 873881 2. Vadas P, Pruzanski W, Stefanski E, et al: Pathogenesis of hypotension in septic shock: cerrelation of circulating phospholipase A2 levels with circulatory collapse. Crit Care Med 1988, 16: 1-7 3. Endo S, Inada K, Nakae H et al: Plasma levels of type II phopholipase A2 and cytokine in patients with sepsis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1995, 90: 413-421 4. Nyman KM, Uhl W, Forsstrom J, et al: Serum phospholipase A2 in patients with multiple organ failure. J Surg Res 1996, 60: 7-14 5. Marshall LA, Hall RH, Winkler JD, et al: SB 203347, an inhibitor of 14 kDa phospholipase A2, alters human neutrophil arachidonic acid release and metabolism and prolong survival in murine endotoxin shock. J

Pharmacol Exp Ther 1995, 274: 1254-1262 3.5210 Extracorporalis mediátor-eltávolítási módszerek A szepszis és súlyos szepszis patomechanizmusában fontos szerepet játszanak különböző gyulladásos mediátorok, mint a complementek, tumor nekrózis faktor, interleukinek és a trombocita aktiváló faktor. Ezeket az elmúlt évtizedben egyrészt monoklonális antitestekkel próbálták semlegesíteni, másrészt felmerült annak lehetősége, hogy, mivel a hemofiltrációs membránon csaknem valamennyi gyulladásos mediátor eltávolítható, ezért hemofiltrációval ezek szérumszintje csökkenthető, és így a gyulladásos kaszkád megszakítható (1-4). 22 Forrás:http://www.doksihu Már az első biztató eredményekkel egyidőben negatív közlemények is napvilágot láttak: vagy nem észlelték a kezelés kedvező klinikai hatását, vagy a hemodinamikai javulást nem kísérte plazma cytokin-szint csökkenés (5, 6). Annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben

számos közlemény vizsgálta a hemofiltráció hatásait szepszisben, határozott vélemény kialakítására nincs mód, elsősorban a kis betegszámon végzett kísérletek miatt, és még mindig nagyon sok a megoldatlan kérdés. A hemofiltráció nagy mennyiségben távolít el vízoldékony molekulákat (sók, pro- és inflammatorikus-mediátorok, hormonok, vitaminok, stb.) melyek pontos meghatározása, valamint az elvonás élettani jelentősége („haszon-kár”) még várat magára (7-9). Tisztázatlan továbbá, hogy milyen legyen az ultrafiltráció/folyadékcsere sebessége? Egyre több tanulmány javasolja az ún. „high-volume” folyadékcserét, amely 6-10 L/óra ultrafiltrációt és folyadékpótlást jelent (10, 11). A plazma-ferezist illetően ugyancsak további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy határozott véleményt alkossunk, de a kezdeti eredmények biztatóak (12). A két legfrissebb irodalmi adat (egy meta-analízis, és egy II fázisú klinikai

vizsgálat) csak megerősíti azt a jelenlegi konszenzust, hogy a különböző vesepótló kezeléseket a szepszis kezelésére (amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) a klinikai rutinban egyelőre nem ajánlják, viszont kifejezetten támogatni kell az e tárgyban végzendő klinikai tanulmányokat (13, 14). Ajánlás: a különböző vesepótló kezelések a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére (amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) nem ajánlottak. Bizonyítottság: C Irodalom: 1. Hoffmann JN, Hartl WH, Deppisch R et al: Hemofiltration in human sepsis: evidence for elimination of immunomodulatory substances. Kidney Int 1995, 48: 1563-1570 2. Kellum JA, Johnson JP, Kramer D et al: Diffusive vs convective therapy: effects on mediators of inflammation in patients with severe systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1998, 26: 1995-2000 3. Mariano F, Tetta C, Guida GE et al: Hemofiltration reduces the priming activity on neutrophil

chemiluminescence in septic patients. Kidney Int 2001, 60: 1598-1605 4. Ronco C, Tetta C, Lupi A et al: Removal of platelet-activating factor in experimental continuous arteriovenous hemofiltration. Crit Care Med 1995, 23: 99-107 5. Sander A, Armbruster W, Sander B et al: Hemofiltration increases IL-6 clearence in early systemic enflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF alpha plasma concentratons. Intens Care Med 1997, 23: 878-884 6. Heering P, Morgera S, Schmitz FJ et al: Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration. Intens Care Med 1997, 23: 288-296 7. Guth HJ, Zschiesche M, Panzig E et al: Which organic acids does hemofiltrate contain in the presence of acute renal failure? Int J Artif Organs 1999, 22: 805-810 8. Barenbrock M, Hausberg m Matzkies F et al: Effects of bicarbonate- and lactate-buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000, 58: 1751-1757 9.

Soriano FG, Liaudet L, Marton A et al: Inosine improves gut permeability and vascular reactivity in endotoxic shock. Crit Care Med 2001, 29: 703-708 10. Honore PM, Jamez J, Wauthier M et al: Prospective evaluation of short-term, high volume isovolemic hemofiltration om the hemodinamic course and outcome in patients 23 Forrás:http://www.doksihu with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000, 28: 3581-3587 11. Bellomo R, Baldwin I, Cole L et al: Preliminary experience with high-volume hemofiltration in human septic shock. Kidney Int 1998, 53(Suppl 66): 182-185 12. Reeves JH, Butt WW, Shann F et al: Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Crit Care Med 1999, 27: 2096-2104 13. Cole L, Bellomo R, Hart G et al: A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002, 30: 100-106 14. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP et al: Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis.

Intens Care Med 2002, 28: 29-37 3.53 Polyclonalis immunterápia A pronflammatorikus cytokinek aktiválódása a szepszis korai stádiumában súlyos immundepresszióhoz vezet, mely növelheti a nozokomialis infekciók előfordulását. A védekezőképesség fokozására a polyclonalis immunglobulinok (IVIG) alkalmazása kézenfekvő megoldásként kínálkozik. Az IVIG-ek feltételezett hatásmechanizmusa az immunglobulin-szint visszaállítása mellett az antigének neutralizálása, mely azonban a készítmények változó specificitású IgG-tartalma miatt esetleges, nem jósolható. Az opszonizáló tulajdonságú IgM elősegítheti a fagocitozist, fokozhatja a neutrofilek bactericid aktivitását. In vitro szinergizmus mutatható ki az IVIG-ok és a ß-laktám antibiotikumok között. Súlyos szepszis kezelésére mind a gyermekgyógyászati, mind a felnőtt ellátásban alkalmaznak IVIG-t, az eredményeket közlő tanulmányok többsége azonban nem felel meg a tudományosan

elfogadott kritériumoknak (multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált, kettősvak). (1, 2) A Cochrane-csoport által végzett legutóbbi, a megfelelőségi szintet elérő 27 randomizált klinikai vizsgálat meta-analízise szerint IVIG alkalmazásával a mortalitási rizikó 0,62, IgM-mel dúsított készítmény esetén 0,5, melyek kétségtelenül figyelemre méltó adatok. A tanulmányok azonban egyenként és összességében is kis esetszámúak (492 IgG-vel kezelt ill. 194 IgM-et is tartalmazó IVIG-el kezelt beteg), így a szeptikus betegek mortalitásának csökkentésére az eddigi adatokat nem tekinthetjük bizonyító erejűnek. (3, 4) A rendelkezésre álló adatok alapján az IVIG-oknak a szeptikus betegek mortalitására való kedvező hatása nem tekinthető bizonyítottnak. A Cochrane-csoport 27 randomizált klinikai vizsgálatot elemző meta-analízise szerint IVIG alkalmazása szignifikánsan csökkenti a mortalitást (relatí rizikó, RR = 0,64), IgM-mel

dúsított készítmény esetén a csökkenés mértéke még kedvezőbb (0,48), újszülött szepszisben kedvezőtlenebb (0,7). A tanulmányok azonban egyenként és összességében is kis esetszámúak (n = 492 ill. n = 194 IgM-csoport) Egy prospektív, randomizált, duplavak, jól kontrollált tanulmány sebészeti betegek esetén a súlyos szepszis és szeptikus shock mortalitásának csökkenését találta (p = 0,02) nagydózisú (7 ml/kg/nap), IgM-mel dúsított IVIG 5 napon át történő adagolásával, abban az esetben, ha az iniciális antibiotikus terápia adequat volt. Az összes betegszám azonban ebben az esetben is alacsony (n = 55). A polyclonalis IVIG-terápia egyelőre ígéretes adjuvánsnak tekinthető szepszis és szeptikus shock kezelésében. További nagy esetszámú, jól meghatározott, multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált, kettősvak vizsgálatok szükségesek. Ajánlás: a polyvalens immunglobulin alkalmazása újszülött és felnőtt

betegek esetén súlyos szepszisben nem ajánlott Bizonyítottság: C Ajánlás: a nagydózisú IgM-mel dúsított polyvalens IVIG-terápia a felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott 24 Forrás:http://www.doksihu Bizonyítottság: C Irodalom: 1. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A et al: Intravenous immunglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome – a comparative observational study. Clin Infect Dis 1999, 28:800-807 2. Dominioni L, Dionigi R, Zanello M et al: Effects of high dose IgG on survival of surgical patients with sepsis scores of 20 or greater. Arch Surg 1991, 126: 236-240 3. Pilz G, Fateh-Moghadan S, Viell B et al: Supplemental immunglobulin therapy in sepsis and septic shock: comparison of mortality under treatment with polyvalent i.v immunglobulin vs. placebo: protocol of a multicenter, randomized, prospective, doubleblind trial Theor Surg 1993, 8: 61-83 4. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF et al: Intravenous immunglobulins for

treating sepsis and septic shock. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003 Oxford: Update Software. 5. Jenson HG, Pollock BH: Metaanalyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics 1997, 99:E2 6. Rodriguez A, Rello J, Neira J et al: Effects of high-dose of intravenous immunglobulin and antibiotics on survival for severe sepsis undergoing surgery. Shock 2005, 23, 298-304 3.6 A sokszervi diszfunkció kezelése 3.61 A pulmonalis elégtelenség kezelése 3.611 Oxigénterápia A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének legfontosabb eleme az oki kezelés: vagyis a kiváltó alapbetegség gyógyítása. A kiváltó ok eliminálása/kezelése nélkül a gyógyulás reménytelen. De, ugyanilyen esélytelenné válik a beteg, ha a kezelés/gyógyulás ideje alatt nem részesül megfelelő szervtámogató/szupportív terápiában, melynek legfontosabb célja, a sejtek, szövetek oxigénigényének

kielégítése, azaz, az oxigénszállító kapacitás (DO2) és a szervezet oxigén igénye (VO2) között vélhetőleg felborult egyensúly rendezése. Számos jól kivitelezett, randomizált klinikai tanulmány készült az elmúlt csaknem húsz évben azt a feltevést támogatván, hogy a DO2 korai, elsősorban hemodinamikai paraméterek alapján történő rendezése javítja a túlélést szeptikus betegekben (1-4). Önmagában az oxigén terápiáról azonban nem születhetett kontrollált tanulmány, mert, mint ahogy azt A.B Hill írta 1951-ben „Ha egy kezelést etikai okok miatt nem lehet visszavonni, akkor kontrolált vizsgálat sem készülhet róla.” (5) Márpedig aligha kétséges, hogy egy súlyos szepszisben, vagy szeptikus sokkban szenvedő betegnél globális, de egyes szerveket mindenképpen érintő oxigén hiány áll fenn. Tehát, nem az a kérdés, hogy adjunk-e oxigént, mert arra a válasz egyértelmű „igen” hanem, hogy milyen artériás oxigén

tenzióra (PaO2) törekedjünk, illetve, milyen DO2-t érjünk el. A PaO2 Mivel a PaO2 „normál” értéke betegenként igen eltérő lehet, ezért pusztán ajánlás áll rendelkezésünkre a hipoxémia definiálására. Az egyik legfrissebb javaslat az: 55 Hgmm < PaO2 és/vagy 88 % < SaO2 (6). Tartós oxigén terápia során a hiperoxiás károsodás elkerülése céljából célszerű a FiO2 ≤ 0,65 tartani. A légutak kiszáradásának fokozott veszélye miatt a megfelelő párásításról minden esetben gondoskodni kell. Az oxigén-terápia hatékonyságának megítélése a PaO2 változásával, vagy ideális esetben hemoximéter alkalmazásával a SaO2 mérésével követhető nyomon. 25 Forrás:http://www.doksihu Ajánlás: az 55 Hgmm-nél magasabb PaO2 és/vagy a 88% feletti SaO2 értékek fenntartása ajánlott Bizonyítottság: C A DO2 Az elmúlt 15 évben több tanulmány is vizsgálta a DO2 preoperatív, és szepszisben illetve súlyos szepszisben történő

célzott optimalizálását (4, 7, 8, 9). Míg a preoperatív tanulmányok alapján a 600 ml/pec/m2-es ún. „supramaximális” DO2 javítothatja a posztoperatív mortalitást, ugyanezt szeptikus betegeken kimutatni még nem sikerült. Ajánlás: a 600 ml/perc/m2-es DO2-nél magasabb értékek fenntartása ajánlott Bizonyítottság: C Irodalom: 1. Shoemaker WC: Monitoring and management of the high risk surgical patient Care Crit Ill 1990, 6: 39-47 2. Boyd O, Grounds RM, Bennett D, et al: A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high risk surgical patients. JAMA 1993, 270: 2699-2707 3. Smithies M, Yee TH, Jackson L, et al: Protecting the gut and the liver in the critically ill: effects of dopexamine. Crit Care Med 1994, 22: 789-795 4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345: 1368 5. Hill AB: The clinical trial

Br Med Bull 1951, 7: 278-282 6. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301 7. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB et al: Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988, 94: 1176-1186 8. Boyd O, Grounds RM, Bennett D et al: A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxigen delivery on mortality in high risk surgical patients. JAMA 1993, 270: 2699-2707 9. Wilson J, Woods I, Fawcett J et al: Reducing the risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. Br Med J 1999, 318: 1099-1103 3.612 Nem-invazív lélegeztetés Az intubációt szükségessé tevő invazív IPPV-vel szemben számos teoretikus előnnyel szolgál a non-invazív pozitív nyimású

lélegeztetés (NPPV). Elkerülhető az endotracheális tubus bevezetéséhez szükséges narkózis, és csökkentheti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást (1, 2). Leggyakoribb alkalmazási területe, a neuromusculáris betegségek és a krónikus obstruktív léguti betegségek (COPD) talaján kialakuló légzési elégtelenség kezelése. Az irodalmban fellehető eredmények is elsősorban e betegcsoportokon végzett vizsgálatokon alapulnak. (Részletesen: lásd a MAITT Szakmai Kollégium által kidolgozott ALI/ARDS szakmai irányelvet) Mivel a NIV kontraindikált zavart tudatú beteg, köhögési képtelenség, súlyos hipoxia és hemodinamikai instabilitás esetén, így magától értetődik, hogy súlyos szepszisben és szeptikus sokkban alkalmazása kontraindikált. Emiatt természetesen a kezelésről PRCT-k sem készültek szeptikus sokkos betegeken. 26 Forrás:http://www.doksihu Ajánlás: súlyos szepszisben és szeptikus sokkban bizonyító erejű

tanulmányok még nem készültek Irodalom: 1. Ambrosino N: Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure Eur Respir J 1996, 9: 795–807 2. Abou-Shala N, Meduri U: Noninvasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 1996, 24: 705–715 3. Nava S, Carlucci A: Non-invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: common strateggies for different pathologies? Int. Care Med 2002, 28: 1205 3.613 Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat-, frekvenciaelemei, nyomástényezői és speciális módszerei A súlyos szepszis/szeptikus sokk legsúlyosabb léguti szövődménye az akut tüdősérülés (ALI), és az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS). Az IPPV indikációja a légzési elégtelenség azon foka, amikor konzervatív oxigén terápia ellenére, a szervezet oxigén kínálat/kereslet (DO2/VO2) egyensúlya veszélybe kerül, vagy felborul. Ilyen esetben azonnali

narkózisra, a trachea intubációjára és IPPV-re van szükség. A légzési elégtelenség súlyosságát jelző legfontosabb paraméterek: • tudatzavar (GCS < 8) • PaO2 < 60 Hgmm, vagy SaO2 < 90% • PaCO2 > 60 Hgmm és/vagy a pHart < 7,25 • légzésfrekvencia > 40/perc A fentiek közül már akár egyetlen tényező megléte is indokolhatja az IPPV elkezdését. Hangsúlyozandó, hogy minden beteg egyéni elbírálást igényel, a fiziológiás paraméterek megadott értéke csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek, illetve premorbid értékeinek megfelelően kell meghatározni. Az IPPV paraméterei Szemben az évtizedekig alkalmazott 10ml/kg légzési térfogattal (VT), az ajánlott VT konvencionális lélegeztetésnél a fiziológiás térfogattal megegyező: 5-8 ml/kg (1, 2). Az utóbbi, csökkentett belélegeztetési térfogattal végzett lélegeztetést tüdőprotektívnek tekinthetjük. Ajánlás: kis légzési térfogat,

azaz tüdőprotektív lélegeztetés ajánlott Bizonyítottság: B PEEP Az „optimális” PEEP-pel történő lélegeztetés esetén a kilégzés végi atelektázia (az alveolusok „bezáródása”) elkerülhető, az alveolusok nyitva tarthatók. Az ideális érték meghatározására számos ajánlás van, de egy univerzálisan alkalmazható módszer még várat magára. A magas PEEP-pel végzett lélegeztetés tüdőprotektív hatású, javítja a túlélést (3, 4). A legújabban általánosan elfogadott PEEP értékek ARDS-ben: 16-24 vízcm (5). Ajánlás: „magas” értékű PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus Bizonyítottság: B Transalveolaris nyomás / plateau nyomás 27 Forrás:http://www.doksihu A nagy transalveolaris nyomás (transalveolaris nyomás = alveolaris nyomás – pleuralis nyomás) a barotrauma révén súlyos tüdőkárosodást tud okozni. Limitálni kell nyomásokat és a légzési ciklussal járó nyomásingadozások amplitúdóit

egyaránt (6, 7). A transalveoláris nyomás javasolt maximális értéke 25-30 vízcm, a nyomásamplitudóé, tartós lélegeztetésnél <20 vízcm (a tüdőprotektív lélegeztetési elvnek megfelelően, tüdőnyitás során, átmenetileg magas, néhány másodpercig akár 40 vízcm is lehet). Ajánlás: további vizsgálatokra van szükség, de törekedni kell a tüdőprotektív lélegeztetésre, alacsony nyomásértékekkel Bizonyítottság: C Légzésszám A tüdőprotektív lélegeztetésben a kis légzési térfogat szükségszerűen jár nagyobb légzésszámmal (20-30/perc). A kis légzési térfogatokkal végzett nagyfrekvenciájú lélegeztetéssel is ígéretes klinikai vizsgálatok vannak folyamatban (2, 8, 9). Megjegyzendő, hogy csak nyomáskontrolált lélegeztetési módban alkalmazható. Ajánlás: a magasabb légzésszámmal (20-30/perc) végzett lélegeztetés nem kellően bizonyított a hatékonyságú. Nagy multicentrikus vizsgálat folyamatban van

Bizonyítottság: C Fordított arányú lélegeztetés (IRV) A gázcserét javító mechanizmusai: A légúti középnyomás megemelésével, az auto-PEEP növekszik, ami a V/Q arányt javítvána, a Qs/Qt csökkenését eredményezheti. Az IRV mortalitásra kifejtett hatását csupán esetkontroll tanulmányokkal vizsgálták Mind a mai napig PRCT nem készült, mely az IRV hatásait vizsgálná ALI/ARDS-ben (10, 11). Ajánlás: a fordított arányú lélegeztetés (IRV) használható, de nincs bizonyított előnye Bizonyítottság: C Alveolus toborzás (tüdőnyitás) A kóros, de reverzibilis atelectasia ALI/ARDS-ben oldható kellően nagy inspiratorikus nyomásokkal, majd a tüdő nyitva tartható az optimális PEEP alkalmazásával. A probléma azonban, hogy miközben a dependens tüdő területeken az alveolusok megnyitásához nagy nyomás szükségeltetik, ugyanezen nyomás a tüdő túlfúvódását okozza a jól ventilált területeken. További megoldandó feladat annak az

élettani mutatónak a definiálása, amellyel az optimális egyensúly a nyitott alveolusok és a túlfúvódó alveolusok arányában monitorozható (1, 12, 13). Ajánlás: az alveolus toborzás (tüdőnyitás) igéretes eljárás, de további vizsgálatokra van szükség Bizonyítottság: D Hasra fordított lélegeztetés Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-ban javítja az oxigenizációt, és úgy tűnik, a korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben. Az oxigenizáció javulása többnyire tartós, a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel. A kimenetelre vonatkozóan PRCT-k még nem jelentek meg (14, 15). 28 Forrás:http://www.doksihu Ajánlás: a hasra fordított lélegeztetés ígéretes, de még további tanulmányok kellenek Bizonyítottság: D Irodalom: 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354

2. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308 3. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et al: Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1807-1814 4. DiRussoSM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496 5. Ward NS, Levy MM: Titrating optimal PEEP at the bedside Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed: J-L Vincent, Springer Verlag, 2002, 297-304 6. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrom., Am J Respir

Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846 7. International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intens Care Med 1999, 25: 1444-1452 8. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al,: Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1831–1838 9. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999, 27: 1492–1498 10. Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al: Effects of pressure-controlled with different I: E ratios versus volume- controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994, 80: 983–991 11. Mercat A,

Diehl JL, Michard F, et al: Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29: 40-44 12. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al: Sigh in acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 872-880 13. Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intens Care Med 2000, 26: 501-507 14. Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al: Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intens Care Med 1999, 25: 29–36 15. Jonningman JA, Davis K, Miller SL et al: Prone positioning for acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery 2000, 128: 708-716 3.62 A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése A szeptikus sokk patomechanizmusából adódik, hogy a

vérkeringés összetevői közül legkorábban és legsúlyosabban az intravazális volumen egyensúlya károsodik. Ebből 29 Forrás:http://www.doksihu egyenesen következik, hogy súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelésében az elsőrendű, legfontosabb feladat helyreállítani az intravazális keringési vértérfogatot. Ezzel, az esetek jó részében, önmagában korrigálhatjuk a károsodott szöveti perfúziót és normalizálhatjuk az oxidatív metabolizmust (1,2). Bonyolítja a problémát, hogy az erek áteresztése miatt a beadott folyadék jó része elhagyja az érpályát, így a volumen terápiánk hatékonyságát folyamatosan monitorozni kell. Ha a keringés egyensúlyát adekvát volumen viszonyok ellenére (3) nem tudjuk biztosítani, akkor kell alkalmazni a beteg keringési státuszának megfelelő vazoaktív terápiát. A minél korábbi, célirányos keringés stabilizálás és az oxigénszállítás – oxigénigény közötti összhang megteremtése

szignifikánsan javítja a súlyos szepszis kimenetelét (4). Ajánlás: A korai, célirányos keringési, oxigenizációs viszonyok biztosításával - megfelelő hemodinamikai monitorozás alkalmazásával - javítani tudjuk a súlyos szepszis, szeptikus sokk kimenetelét. Bizonyosság: B Ajánlás: A szeptikus sokkos betegek kardiovaszkuláris támogatásában első lépés legyen az intravazális volumenstátusz helyreállítása. Bizonyítottság: D 3.621 Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal Krisztalloid terápia végezhető Ringer-laktát (vagy 0,9 %-os NaCl) oldat adásával. Jellemzője ezeknek, hogy az oldat gyorsan megoszlik az extracelluláris térben is, így normális érfal permeabilitás mellett is 1 liter izotóniás krisztalloidból csak 100-200 ml marad az intravazális térben (5,6). A nagy volumenű krisztalloid adás következményeként szignifikánsan csökken a plazma kolloid ozmotikus nyomása. A Riger-laktát oldatban lévő laktát (jó

májműködés esetén!) gyorsan metabolizálódik, és így nem befolyásolja a szöveti hipoperfúzió, hipoxia súlyosságának jellemzésére használható artériás laktát szintet. Hipertóniás sóoldat (400-2400 mosm/l Na+) adásának potenciális előnye az intracelluláris ödéma csökkentése, a javuló kardiális kontraktilitás és a prekapilláris vazodilatáció. Azonban jelentős veszélye, hogy iatrogén úton hipertóniás állapotot okoz (7,8). Súlyos szepszis során gyakran megfigyelhető secunder hiperaldosteronizmus, ezért a hipertóniás sóoldatok klinikai alkalmazása ilyen állapotokban korlátozott. Kombinálva kolloiddal elnyújtottabb volumenhatással lehet számolni (9). Ajánlás: Folyadék reszuszcitálás krisztalloidokkal szeptikus sokkos betegeken hasonló kimenetelt biztosít, mint a kolloidokkal történő, csupán jóval nagyobb volumen bevitelre van szükség. Bizonyosság: C Ajánlás: Hipertóniás sóoldattal történő folyadék

reszuszcitálás nem jelent előnyt szeptikus sokkos betegek kezelésében. Bizonyosság: C Irodalom: 1. Rackow EC, Kaufman BS, Falk JL, et al: Hemodynamic response to fluid repletion in patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance. Circ Shock 1987, 22: 11-22 2. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001, 27: S80-S92 3. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Gondos T, Bede A, Futó J, Darvas K) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz. Aneszt Intenzív Ter 2002, 32 (Suppl 1): 69-85 30 Forrás:http://www.doksihu 4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Eng J Med 2001, 345: 1368-1377 5. Shoemaker WC: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit Care Med 1976, 4: 71-78 6. Task Force of the

American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660 7. Armistead CW, Jr Vincent JL, Preiser JC, et al: Hypertonic saline solution-hetastarch for fluid resuscitation in experimental septic shock. Anesth Analg 1989, 69: 714-720 8. Onarheim H: Fluid shifts following 7% hypertonic saline (2400 mosm/l) infusion Shock 1995, 3: 350-354 9. Oliveira RP, Weingartner R, RibasEO, et al: Acute haemodynamic effects of a hypertonic saline/dextran solution in stable patients with severe sepsis. Inten Care Med 2002, 28: 1574-1581 3.622 Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal Kolloidterápiaként friss fagyasztott plazma-, albumin-, zselatin-, dextrán- és keményítőoldatok adása jön szóba. Az albumin felel a plazma kolloid ozmotikus nyomásának 80%-áért. 1 liter 5%-os oldat 5001000 ml, 100 ml 25%-os oldat 400-500 ml

plazma térfogat növekedést okoz (1) Fokozott vaszkuláris permeabilitás esetén (szeptikus sokk) hatékonyságuk kisebb. Perifériás ödéma esetén azonban hipertóniás albumin oldat jól használható az extravaszkuláris víztér mobilizálására (2). Friss fagyasztott plazma adásának elsődleges indikációja az alvadási faktorok pótlása, így volumenterápiaként való önálló adása nem javallt. A leggyakrabban használt szintetikus kolloid a hydroxyethyl keményítő (HES). 1 liter 6%-os oldata 700-1000 ml plazma térfogat növekedést okoz (1). A HES csökkenti az endothel sejtek aktivációját és károsodását, ezáltal csökkenti a kapillárisok áteresztését. Dózistól függően csökkenti a VIII-as faktor aktivitását és megnyújtja a parciális thromboplasztin időt (3,4). Ez a hatás azonban elsődlegesen a hemodilúció miatt jön létre, önmagában nem befolyásolja lényegesen az alvadási viszonyokat. Az sem igazolódott, hogy a tartósan adott

HES a retikuloendotheliális rendszerben lerakódva károsan befolyásolná a szervezet immunválaszát (5). Az egyéb mesterséges kolloid oldatok bár olcsóbbak, hatékonyságuk azonban, figyelembe véve a potenciális mellékhatásokat is, elmarad a HES oldatok mögött (6). Egyre több érv szól a kolloidokkal történő volumenpótlás előnyei mellett kritikusan súlyos betegeknél (7), azonban a jelenleg zajló multicentrikus, nagy esetszámú tanulmányok eredményei még nem ismertek. Ajánlás: Nem jelent előnyt albuminnal történő folyadék reszuszcitálás a mesterséges kolloidoldatokkal szemben szeptikus sokkos betegeken Bizonyosság: C Ajánlás: Folyadék reszuszcitáció során előnyösebb kolloidok alkalmazása krisztalloidokkal szemben magasabb töltőnyomások, illetve fokozott ödémakészség esetén. Bizonyosság: C Irodalom: 1. Shoemaker WC: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in

resuscitation. Crit Care Med 1976, 4: 71-78 2. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001, 27: S80-S92 3. Boldt J, Müller M, Heesen M, et al: Influence of different volume therapies on platelet function in the critically ill. Intens Care Med 1996, 22: 1075-1081 31 Forrás:http://www.doksihu 4. Falk JL, Rackow EC, Astiz ML, et al: Effects of hetastarch and albumin on coagulation in patients with septic shock. J Clin Pharmacol 1988, 28: 412-415 5. Schmand JF, Ayala A, Morrison MH, Choudry IH: Effect of hydroxyethyl starch after trauma-hemorrhagic shock: Restoration of macrophage integrity and prevention of increased circulating IL-6 levels. Crit Care Med 1995, 23: 806-814 6. Schierhout G, Roberts I: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998, 316: 961-964 7. Land K, Boldt J, Suttner S, Haisch G: Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients

undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001, 93: 405409 3.623 Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel A transzfúziós terápia szepszisben hasonlóan nem lezárt terület. Nem egyértelműen tisztázott ugyanis az optimális hemoglobin szint súlyos szepszisben. Szeptikus sokk esetén az átlagos hemoglobin 8-10 g/dl között van (az ineffektív erythropoesis és a hemodilúció együttes eredménye) (1). Ennek kedvező hatása, hogy csökken a vér viszkozitása, csökken az afterload, nő a vénás visszafolyás és javul a szöveti perfúzió. A fokozott metabolizmus és a csökkent kardiális rezerv viszont korlátozza a hemodilúció tolerálható mértékét (2). Vegyes, intenzív ellátásra szoruló betegeken végzett randomizált vizsgálat viszont nem tudott kimutatni lényeges előnyt, ha a hemoglobin szintet 10 g/dl értéken tartották, sőt 7 g/dl értéknél javult a betegek túlélése (3). Ennek ellenére szeptikus sokkos betegek kezelésekor

számos megfontolás miatt igyekszünk a hemoglobin szintet 10 g/dl érték körül tartani (4-6). Ajánlás: Súlyos szeptikus betegeknél elfogadható a 7-8 g/dl-es minimális hemoglobin koncentráció. Bizonyosság: B Ajánlás: Szeptikus sokkos betegeknél célszerű a hemoglobin szintet 10 g/dl-es értéknél tartani. Bizonyosság: E Irodalom: 1. Shoemaker WC: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit Care Med 1976, 4: 71-78 2. Nelson A, Fleisher L, Roenbaum S: Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med 1993, 21: 860-866. 3. Herbert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomised, controlled trial of transfusion requirements in critical care. N Eng J Med 1999, 340: 409-417 4. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001, 27: S80-S92 5. Task Force of the American

College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660 6. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intens Care Med 2001, 27: Suppl1 3.624 Gyógyszeres keringéstámogatás 3.6241 Vazopresszor terápia Abszolút indokolt vazopresszorok adása, ha az alkalmazott adekvát folyadékterápia nem tudja biztosítani a kellő perfúziós nyomást (1). Átmenetileg indokolt lehet életet fenyegető hipotenzió esetén, a kellő intravazális volumen biztosításáig (2). A vazopresszorok adásának 32 Forrás:http://www.doksihu potenciális veszélye, hogy artériás vazokonstriktor hatásuk miatt csökkenthetik az egyes szervek perfúzióját. Azonban ha egy szerv autoregulációja elvész, amit gyakran lehet látni súlyos szepszisben, az áramlás nyomás dependenssé válik (3). Ebben az esetben alapvető a

kellő perfúziós nyomás biztosítása. A különböző vazopresszoroknak eltérő pozitív inotróp hatása van. A szeptikus keringési elégtelenség kezelésére úgy kell titrálni a dózisukat, hogy ne csökkenjen a pulzustérfogat, vagy be kell állítani pozitív inotróp terápiát is (4). A terápia célja, hogy biztosítsuk a vese perfúziós nyomását. Ez a vese autoregulációs görbéjének jobbra tolódása miatt gyakran elérheti a 75 Hgmm-t is (3-5). A splanchnikus keringés adekvátságának a megőrzése létfontosságú súlyos szepszis során. Mivel a különböző szerek eltérően hatnak ezen a területen, egyes betegeknél ez lehet a vazopresszor terápia kiválasztásának egyik szelekciós kritériuma (2). Dopamin: dózistól függő hemodinamikai hatások. Elméletileg, ha a dózis <5 μg/kg/perc dominálnak a renális, mezenteriális és a koronária keringésben található dopaminerg DA1, DA2, receptorok vazodilatációs hatásai, növelve például a

vese véráramlását, a glomeruláris filtrációt és a Na kiválasztást (6). 5-10 μg/kg/perc közötti dózisban β1 receptor hatások révén nő a szív kontraktilitása és a szívfrekvencia (noradrenalint szabadít fel az idegvégződésekben). 10 μg/kg/perc dózis felett α-adrenerg receptorok hatása dominál, vazokonstrikciót és ezáltal vérnyomás növekedést okozva (2). Azonban súlyos betegek kezelésekor ezek a hatások nem ilyen tisztán jelentkeznek. A dopamin elsősorban a perctérfogatot növeli, és csak másodlagosan a MAP-t, míg az SVR alig változik. A perctérfogat növekedés elsődlegesen a pulzustérfogat növekedése miatt jön létre, de 20 μg/kg/perc dózis felett már jelentősen tachikardizál (6). A vérnyomás rendezésére ezért, kellő volumen feltöltés után, ~ 15 μg/kg/perc dózisban célszerű adni. Bár a dopamin javítja mindkét szívfél működését, azonban a rosszul ventilált tüdőterületek megnyitásával növeli a

pulmonális sönt frakciót. Egyértelműen növeli az oxigénszállítást, de ugyanakkor csökken az oxigénkivonás, ezáltal a szöveti oxigenizáció nem változik lényegesen. Az un ‘vese dózisú’ dopamin veseprotektív szerepe napjainkra megcáfolódott (7, 8), indikációja legfeljebb a magas dózisú noradrenalin terápia kiegészítéseként jön szóba, ugyanis ilyen esetekben jelentkezhet a vese véráramlás növelő hatása. Nagyobb dopamin dózisok csökkentik a gyomor mukóza véráramlását (7), ezért mai nézeteink szerint szeptikus sokkos betegek kezelésekor elsősorban a pontos hemodinamikai státusz felméréséig adandó szer. Noradrenalin: átlagos dózisban (0,2 – 1,5 μg/kg/perc) elsődlegesen vazokonstriktor hatása van, és csak kismértékben növeli a perctérfogatot és a szívfrekvenciát. Nem befolyásolja a pulmonális keringést, viszont szepszisben normalizálja a renális vaszkuláris rezisztenciát és javítja a glomeruláris filtrációt

(2, 9). Ez különösen magas perctérfogattal – alacsony rezisztenciával bíró szeptikus sokkos betegeknél jelentkezik. A szisztémás keringés stabilizálás után egyéb gyógyszerek adása nélkül is beindítja a diurézist (5, 10). A noradrenalin szeptikus sokkos betegeken javítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, amit jelez az emelkedett laktát szint csökkenése is (10). Számos tanulmány támasztja alá, hogy nincs ártalmas hatása a splanchnikus oxigenizációra és a máj metabolikus aktivitására (6, 11, 12). Szeptikus sokk kezelésére 0,01-3 μg/kg/perc dózisban a legtöbb betegnél megbízhatóan javítja a hemodinamikai paramétereket. Mindezek alapján súlyos szepszis kezelésére adekvát volumen pótlás után akár elsőként alkalmazható vazopresszor szernek ajánlható (monitorozás! (13)), és nem érdemes a bevezetésével várni az egyéb terápiák sikertelenségéig (2, 9). Adrenalin: azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak kellő

mértékben volumen feltöltésre, vagy egyéb katekolamin terápiára az adrenalin ilyen esetekben is képes növelni a MAP-t, növelve első sorban a perctérfogatot és a pulzustérfogatot, és mérsékelten növelve az SVR-t és a szívfrekvenciát (14). Jobb szívfél elégtelenségben a kontraktilitás fokozásával javítja a jobb kamra funkcióját, és nem befolyásolja a pulmonális keringést (15). A nagyobb dózisok 33 Forrás:http://www.doksihu jelentősen centralizálják a keringést, ezért bár nő a globális oxigénszállítás, csökken az oxigénkivonás. Mivel az adrenalin fokozza a sejtek metabolizmusát, így összesített hatásként jelentősen romlik a szöveti oxigenizáció (a folyamatot jól jelzi a laktát szint emelkedése) (16). Csökkenti a splanchnikus terület véráramlását és rontja az oxigenizációját (6, 12). Újabb vizsgálatok szerint ez a hatás dobutamin adásával kivédhető (17). Másik jelentős nemkívánatos mellékhatása a

ritmuszavar készség növelése. Összességében szeptikus sokkos betegek kezelésekor csak egyéb terápiára nem reagáló esetekben szabad alkalmazni, szoros monitorozás mellett (splanchnikus keringés, laktát szint). Vazopresszin: szeptikus sokkban, a többi sokkformával ellentétben - a károsult baroreflex miatt? - nagyfokú vazopresszin hiány alakulhat ki (18). Ha folyamatos infúzióval a vazopresszin szintet normál értékre korrigáljuk (0,01-0,04 E/perc), akkor szignifikánsan nő a vérnyomás, az SVR, és nő a diurézis (kevésbé okoz renális vazokonstrikciót és így javítja a renális véráramlást (20)), valamint egyúttal csökken a vazopresszor támogatási igény (20, 21). Az egyéb hemodinamikai, oxigenizációs és metabolikus paraméterekben nem lehetett megfigyelni szignifikáns változást (20). Az eddigi eredmények alapján nincs értelme 0,04 E/min-nél nagyobb dózist alkalmazni, ugyanis a kedvező hatások további javulása már nem várható,

viszont fokozódnak a nemkívánatos mellékhatások (21). Phenylephrin: szelektív α1-adrenerg receptor agonista, amit elsősorban szupraventrikuláris tachikardia kezelésére és anesztézia során a vérnyomás gyors növelésére használunk. Elméletileg a gyors hatásbeállás és a rövid hatástartam miatt alkalmas lehet a szeptikus hipotenzió terápiájára, azonban napjainkig kevés vizsgálat történt szeptikus sokkos betegek ilyen irányú kezelésére. Dózissal arányosan a phenylephrin növeli a MAP-t, az SVR-t és a pulzustérfogatot, mérsékelten csökkenti a szívfrekvenciát, és nem befolyásolja a perctérfogatot (22). A javasolt kezdő dózis 0,5 μg/kg/perc, amelyet maximum 5-8 μg/kg/perc értékig érdemes növelni. Az utóbbi időben végzett vizsgálatok alapján szeptikus sokkos betegeknek adott phenylephrin hatására csökkent a splanchnikus véráramlás és az oxigén szállítás (23), ami erősen megkérdőjelezi alkalmazhatóságát ezen

betegeknél. Ajánlás: A vazopresszor támogatás javítja a szeptikus sokkos betegek kimenetelét. Bizonyosság: E Ajánlás: A noradrenalin – dobutamin kombináció nem bizonyítottan előnyös a dopaminnal szemben szeptikus sokkos betegek kezelésében. Bizonyosság: C Ajánlás: Vazopresszor igény esetén a katekolaminok közül noradrenalin, illetve a dopamin az elsőként adandó szer. Bizonyosság: E Ajánlás: Növekvő vazopresszor igény esetén érdemes a terápiát alacsony dózisú vazopresszinnel kiegészíteni. Bizonyosság: E Ajánlás: Veseprotekció céljából nem indokolt vese-dózisú dopamin alkalmazása. Bizonyosság: B Irodalom: 1. Rudis MI, Basha MA, Zarowitz BJ: Is it time to reposition vasopressors and inotrops in sepsis? Crit. Care Med 1996, 24: 525-537 2. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999,

27: 639-660 3. Bersten AD, Holt AW: Vasoactive drugs and the importance of renal perfusion pressure New Horiz. 1995, 3: 650-661 34 Forrás:http://www.doksihu 4. Martin C., Saux P, Eon B, et al: Septic shock: A goal-directed therapy using volume loading, dobutamine and/or norepinephrine. Acta Anaesthesiol Scand 1990, 34: 413-417 5. Desjars P, Pinaud M, Bugnon D, et al: Norepinephrine therapy has no deleterious renal effects in human septic shock. Crit Care Med 1989, 17: 426-429 6. Meier-Hellman A, Bredle DL, Specht M, et al: The effect low-dose dopamine on splanchnic blood flow and oxygen utilization in patients with septic shock. Intens Care Med. 1997, 23: 31-37 7. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, et al: The contrasting effects of dobutamine and dopamine on gastric mucosal perfusion in septic patients. Am J Respir Crit Care Med 1996, 154: 1684-1688. 8. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled trial.

Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANSICS) Clinical Trial Group. Lancet 2000, 356: 2139-2143 9. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intens Care Med 2001, 27: Suppl1 10. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al: Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest, 1993, 103: 1826-1831 11. Marik PE, Mohedin M: The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994, 272: 1354-1357. 12. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, et al: Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, and gastric tonometric variables in septic shock: A prospective, randomised sudy. Intens Care Med 1997, 23: 282-287 13. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Gondos T, Bede A, Futó J, Darvas K.) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz Aneszt.

Intenzív Ter 2002, 32 (Suppl 1): 69-85 14. Moran JL, O’Fathartaigh MS, Peisach AR, et al: Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: A dose profile analysis. Crit Care Med 1993, 21: 70-77 15. Le Tulzo Y, Seguin P, Gacouin A, et al: Effects on epinephrine on right ventricular function in patients with severe septic shock and right ventricular failure: A preliminary study. Intens Care Med 1997, 23: 664-670 16. Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The effects of dopamine and adrenaline infusions on acide-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996, 348: 219-223. 17. Levy B, Bollaert PE, Lucchelli JP, et al: Dobutamine improves the adequacy of gastric mucosal perfusion in epinephrine-treated septic shock. Crit Care Med 1997, 25: 16491654 18. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al: Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septis shock. Circulation 1997, 95: 1122-1125 19. Heyndrickx GR, Boettcher Dh, Vanter SF: Effects of angiotensin,

vasopressin, and methoxamine on cardiac function and blood flow distribution in conscious dogs. Am J Physiol. 1996, 231: 1579-1587 20. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al: Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusion in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001, 29: 487493 21. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al: The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intens Care Med 2001, 27: 1416-1421. 22. Flancbaum L, Dick M, Dasta J, et al: A dose-response study of phenylephrine in critically ill, septic surgical patients. Eur J Clin Pharmacol 1997, 51: 461-465 35 Forrás:http://www.doksihu 23. Reinelt H, Radermacher P, Kiefer P, et al: Impact of exogenous adrenoreceptor stimulation on hepatosplanchnic oxygen kinetics and metabolic activity in septic shock. Crit. Care Med 1999, 27: 325-331 3.6242 Pozitív inotróp kezelés Súlyos szepszis során a fokozott perctérfogat ellenére már az első 24

órában ki lehet mutatni reverzibilis szívfunkció zavart, amit összességében szisztolés depresszió és bal kamrai dilatáció jellemez (1, 2). Ennek igazolása speciális monitorozási technikát igényel A fő probléma a különböző szívfunkciós paraméterek alkalmazásával szeptikus sokkos betegek kezelésekor az, hogy nincsenek biztos, evidencia alapú, széles körben elfogadott terápiás végpontjaink. Azon túl, hogy igyekszünk a szívfunkciós paramétereket normál tartományon belül tartani, bizonytalan hogy szeptikus sokk során mennyi lenne az optimális, vagy a még tolerálható keringési perctérfogat, oxigén kínálat, laktát, SvO2, vagy pHi szint. Leginkább akkor tekinthető kielégítőnek a szívfunkció, ha adekvát volumen viszonyok mellett stabil keringést tart fenn (CO, MAP, SvO2, vizelet) (3). A jelentősebb vazopresszor hatással is rendelkező szereket már az előző pontban ismertetettük, itt az elsődlegesen azon pozitív inotróp

tulajdonsággal rendelkező gyógyszereket tárgyaljuk, melyek jelentős szerepet játszhatnak súlyos szeptikus betegek kezelésében. Isoproterenol: β1 és β2-adrenerg receptor agonista. Korábbi vizsgálatok alapján alacsony perctérfogattal bíró szeptikus sokkos betegekben a vérnyomás csökkentése nélkül növelte a perctérfogatot, de jelentősen fokozta a szívfrekvenciát (4). Mivel β2-receptor izgató hatása révén normál perctérfogat esetén jelentősen csökkenti a vérnyomást és β1 hatása a pozitív inotróp hatás mellett miokardiális ischémiát is kiválthat (5), ezért szeptikus sokkos betegek kezelésére csak igen alapos mérlegeléssel alkalmazható. Dobutamin: D (β1 és β2-adrenerg hatás) és L isomer (β1 és α1-adrenerg hatás) racem keveréke. Fő hatása β1-adrenerg receptor stimuláció, ennek megfelelően szeptikus betegekben is jelentősen növeli a perctérfogatot és a különböző szívfunkciós paramétereket (6, 7). Hipovolémia

esetén nagymértékben tachikardizál. Előnyösen kombinálható noradrenalinnal, sőt az adrenalin nemkívánatos hatásait is kivédi (lásd ott). Mai ismereteink szerint szeptikus sokkos betegek - kellő volumen feltöltés után sem kielégítő - perctérfogatát elsődlegesen dobutamin adásával kell korrigálni. Dopexamin: szintetikus katecholamin, erős β2, dopamin 1 és 2 receptor stimuláló hatással. Nincs α-adrenerg hatása, így összességében vazodilatációt vált ki, növelve a perctérfogatot, a szívfrekvenciát, csökkentve a MAP és az SVR értékét (8). Előnye, hogy javítja a splanchnikus keringést, növeli mind az oxigénszállítást, mind az oxigénkivonást, valamint a pHi értékét (8, 9). Utánvizsgálatokkal a pHi növelő hatást nem sikerült igazolni (10) Tartósabb adásnál tolerancia alakul ki. Összességében szepszisben nincs lényegesebb előnye a dopaminnal ill dobutaminnal szemben. Ajánlás: Szeptikus sokkos betegek alacsony

perctérfogatának növelésére a dobutamin az elsődlegesen választandó szer. Bizonyosság: D Irodalom: 1. Grocott-Mason RM, Shah AM: Cardiac dysfunction in sepsis: new theories and clinical implications. Intens Care Med 1998, 24: 286-295 2. Natanson C, Danner RL, Fink MP, et al: Cardiovascular performance with Escherichia coli challenges in a canine model of human sepsis. Am J Physiol 1988, 254: H558H569 36 Forrás:http://www.doksihu 3. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intens Care Med 2001, 27: Suppl1 4. Weisbul JP, O’Donnell TFJ, Stone MA, et al: Myocardial performance in clinical septic shock: Effects of isoproterenol and glucose potassium insulin. J Surg Res 1975, 18: 357363 5. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660 6. Jardin F, Sportishe M,

Bazin M, et al: Dobutamine: a hemodynamic evaluation in human septic shock. Crit Care Med 1981, 9: 329-332 7. Vincent JL, Roman A, Kahn RJ: Dobutamine administration in septic shock: addition to a standard protocol. Crit Care Med 1990, 18: 689-693 8. Hannemann L, Reinhart K, Meier-Hellmann A, et al: Dopexamine hydrochloride in septic shock. Chest 1996, 109: 756-760 9. Smithies M, Yee TH, Jacson L, et al: Protecting the gut and the liver in the critically ill: effects of dopexamine. Crit Care Med 1994, 22: 789-795 10. Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, et al: Dopexamine increases splanchnic blood flow but decreses gastric mucosal pH in severe septic patients treated with dobutamine. Crit Care Med 1999, 27: 2166-2171 3.63 A veseműködés károsodásának kezelése Szepszisben a vese érintettsége nagyon gyakori. Ha leszámítjuk a prerenális (hipovolémia) és posztrenális okokat, szeptikus szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél 40-60%-ban alakul ki kimutatható

vesefunkciós zavar, amely 20-40%-ban megy át teljes veseelégtelenségbe (1, 2). A veseelégtelenség kritérium rendszere jelenleg még nem egységes, alapvető szükség van nemzetközi konszenzus kialakítására. A szeptikus sokk során kialakuló veseelégtelenség patomechanizmusában számos tényező játszik szerepet (hemodinamikai eltérések, mediátorok). Közös a pathomechanizmusban, hogy romlik a medulláris terület vérellátásában, és ezzel a tubulus sejtek hipoxiája és elégtelensége alakul ki. Súlyos ischémia esetén a tubulus sejtek nekrotizálnak, leválnak, és eltömeszelik a tubulusok lumenét. A vesefunkció romlás kivédéséhez, illetve visszaállításához esszenciális az intravazális keringési vérvolumen, illetve perfúziós nyomás helyreállítása (3) Napjainkra nem igazolódott a „vese-dózisú dopamin terápia” hatékonysága (lásd 3.6241 pont) 3.631 Vesepótló kezelés alkalmazása Veseműködés elégtelensége esetén az

intermittáló (hemodialízis - HD) és a folyamatos (CVVH, CAVH) vesepótló kezelések jönnek szóba. Elméleti hátránya az intermittáló HD kezeléseknek, hogy nagyobb mértékben okoznak keringési labilitást és nem olyan jól biztosítják a szeptikus betegek folyadékháztartásának egyensúlyát. Legkisebb hemodinamikai mellékhatást a CVVH nyújt, azzal az elméleti előnnyel, hogy kisebb ozmotikus fluktuációval jár, a folyamatos filtrációval, illetve membrán abszorpcióval jelentős mennyiségű káros mediátort is eltávolít (4, 5). Napjainkban a vesefunkció jobb kontrollálására a CVVH-t HDvel is ki lehet egészíteni Az intermittáló és a folyamatos vesepótló kezelés összehasonlítására még nem történt magas evidencia szintű vizsgálat. 1400 beteget magába foglaló metaanalízis szignifikánsan alacsonyabb mortalitást tudott igazolni az azonos súlyosságú, folyamatos vesepótló kezelésben részesülő betegek körében (6). A folyamatos

vesepótló technika előnyének bizonyítására azonban jól megtervezett klinikai vizsgálatokra van szükség. Ajánlás: Súlyos szeptikus betegeknél a vesefunkció romlás kivédésére adekvát intravazális volumen viszonyokat és adekvát perfúziós nyomást kell biztosítani. 37 Forrás:http://www.doksihu Bizonyosság: E Ajánlás: A kialakult veseelégtelenség kezelésére hatékonyabb módszernek tűnik a folyamatos vesepótló terápiák alkalmazása az intermittáló kezeléssel szemben. Bizonyosság: E Irodalom: 1. Breen D, Bihari D: Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery slope of critical illness. Kidney Int 1998, 53(Suppl 66): S25-S33 2. Mullins RJ: Renal function and dysfunction in multiple organ failure In: Baue AE, Faist E., Fry DE eds: Multiple Organ Failure – Pathophysiology, Prevention, and Therapy Springer, New York, 2000, pp 3665-377. 3. Ognibene FP: Hemodynamic support during sepsis Clin Chest Med 1996, 17: 279-287 4.

Jakob SM, Frey FJ, Uehlinger DE: Does continuous renal replacement therapy favourably influence the outcome of the patients? Nephrol. Dial Transplant 1996, 1: 1250-1255. 5. Murray P, Hall J: Renal replacement therapy for acute renal failure Am J Respir Crit Care Med. 2000, 162: 777-781 6. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, et al: Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intens Care Med 2002, 28: 29-37 3.64 A hemostasis befolyásolása Mai ismereteink szerint a szeptikus sokk patogenezisében kiemelkedően fontos szerepet játszik a koagulációs rendszer aktiválódása. Az endotoxin, vagy egyéb proinflammációs mediátorok hatására az endothel sejtek felületén lévő szöveti faktorok aktiválják az extrinsic, illetve kisebb mértékben az intrinsic véralvadási utat, aminek eredményeként thrombin szabadul fel és fibrinogén – fibrin átalakulás következik be (1,2). Ráadásul szignifikánsan csökkennek a szervezet természetes

antikoagulációs mechanizmusai is (antithrombin, protein C), amelyek együttesen felborítják a véralvadás egyensúlyi helyzetét (3). Az endothelium aktiválódása függvényében ez az egyensúly zavar különböző mértékű lesz a szervezet különböző vaszkuláris területein, azonban a szeptikus folyamat előrehaladtával az alvadási zavar kiemelkedő szerepet játszik a különböző szervi diszfunkciók kialakulásában és a mortalitás fokozódásában (4-6). Logikus feltételezés, hogy az alvadási rendszer befolyásolása kedvező irányban hathat a szepszis végső kimenetelére is. 3.641 Thromboprofilaxis heparinnal Mélyvénás thrombózis profilaxis szubkután heparinnal, alacsony molekulasúlyú heparinnal általánosan elfogadott módszer a posztoperatív betegek, miokardiális infarktuson és stoke-on átesett betegek thromboembóliás szövődményeinek csökkentésére. Figyelembe véve a mélyvénás thrombózisra hajlamosító tényezők frekvens

előfordulását szeptikus betegekben, illetve azt hogy az ilyen irányú randomizált, kontrollált tanulmányokban nagy arányban fordultak elő szeptikus betegek, annak ellenére, hogy szeptikus betegeken ilyen irányú vizsgálat konkrétan nem történt, egyértelműen javasolható ezen betegek thromboembóliás profilaxisban való részesítése (7-9). A szükségességét alátámasztja, hogy súlyos szepszisben, MOF-ban szenvedő betegek kisebb kardiopulmonális rezervvel rendelkeznek és még a kis thromboembóliás szövődmény is lényegesen ront az állapotukon. Ajánlás: A szubkután heparinnal történő mélyvénás thrombózis profilaxis lényegesen csökkenti a thromboembóliás szövődményeket súlyos szepszisben lévő és szeptikus sokkos betegekben. 38 Forrás:http://www.doksihu Bizonyosság: A 3.642 Aktivált protein C alkalmazása Nemrég fejeződött be egy 1690 beteget magába foglaló, minden kritériumnak eleget tevő multicentrikus tanulmány, mely

igazolta, hogy aktivált protein C adása súlyos szepszis során szignifikánsan csökkenti a mortalitást (10). Az összesített elemzésnél a bármilyen okból bekövetkezett 28. napos mortalitás a kontroll csoportban 30,83 %, a kezelt csoportban 24,72 % volt (p= 0,005), kettő vagy több szerv elégtelensége esetén a kontroll csoport mortalitása 33,9 %, míg a kezelt csoportté 26,5 % volt (p= 0,004). Súlyos szepszisben az aktivált protein C potenciális hatása összetett: gyengíti a leukociták selectinekhez való kötődését, csökkenti a cytokinek monocitákból történő felszabadulását, gátolja a TNF-α felszabadulását a leukocitákból, valamint gátolja a thrombin képződést, és fokozza a fibrinolízist (11-13). Mivel súlyos szepszisben nemcsak a protein C szint csökken, hanem az aktivációja is károsodik, így ez is indokolhatja a külsőleg bevitt aktivált protein C terápia hatékonyságát (14). Ajánlás: Az aktivált protein C alkalmazása

súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező 28. napos mortalitást Bizonyosság: B 3.643 Antithrombin-III Számos próbálkozás történt az antithrombin III kedvező hatásának igazolására súlyos szepszisben, azonban kevés sikerrel. Nemrég befejezett nagy, multicentrikus, randomizált, prospektív, kettős-vak vizsgálat szintén nem igazolta a mortalitás szignifikáns javulását, így nemzetközi állásfoglalás szerint használata súlyos szepszis során nem indokolt (15, 16). Ajánlás: Antithrombin-III alkalmazása nem javítja a súlyosan szeptikus betegek kimenetelét. Bizonyosság: B Irodalom: 1. Hack CE, Zeerleder S: The endothelium in sepsis: Source of and a target for inflammation. Crit Care Med 2001, 29Suppl: 21-27 2. Aird WC: Vascular bed-specific hemostasis: Role of endothelium in sepsis pathogenesis Crit. Care Med 2001, 29Suppl: 28-35 3. Marshall JC: Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ

dysfunction syndrome. Crit Care Med 2001, 29Suppl: 99-106 4. Taylor FB: Tissue factor and thrombin in post-traumatic systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1997, 25: 1774-1775 5. Levi M, van der Poll T, ten Cate H, et al: The cytokine mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemia. Eur J Clin Invest 1997, 27: 3-9. 6. Verveot MG, Thijs LG, Hack CE: Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin Thromb Hemost 1998, 24: 3344 7. Dahan R, Houlbert D, Caulin C, et al: Prevention of deep vein thrombosisin erderly medical in-patients by a low molecular weight heparin: a randomized double-blind trial. Haemostasis 1986, 16: 159-164. 8. Gerdlund B and the Heparin Prophylaxis Study Group: Randomized, controlled trial of low –dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. Lancet 1996, 347: 1357-1361 39

Forrás:http://www.doksihu 9. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Eng J Med. 1999, 341: 793-800 10. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre P-F, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated Protein C for severe sepsis. N Eng J Med 2001, 344: 699-709 11. Vervloet MG, Thijs LG, Hack CE: Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin Thromb Hemost 1998, 24: 3344 12. Esmon CT, Fukudome K, Mather T, et al: Inflammation, sepsis and coagulation Hematologica 1999, 84: 254-259. 13. Mosnier LO, Meijers JC, Lieberman E: Up- and down regulation of fibrinolysis in plasma by TAFI is dependent on the concentration of thrombomodulin and the regulatory role of protein C inhibitor. Blood, 1999, 94: 1020-1023 14. Esmon CT: Activated protein C in sepsis ReMEDICA Publ Ltd, London, 2001 15. Riess H: Antithrombin in

severe sepsis ‘New’ indication of an ‘old’ drug Intens Care Med. 2000, 26: 657-665 16. Warren BL, Eid A, Singer P et al: High-dose antithrombin III in severe sepsis A randomized contorlled Trial. JAMA 2001, 286: 1869-1878 3.65 A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése A gyomor-bél rendszer és a máj kulcsszerepet játszik a különböző sokk formák patológiájában. Fiziológiás szerepénél fogva kiemelten közreműködik a szervezet integritásának megőrzésében. A súlyos szepszissel járó hemodinamikai, oxigenizációs és metabolikus ártalmak miatt az áramlás dependens területeken ischémia alakul ki, súlyosan károsítva ezzel a splanchnikus terület működését (1). Jól lehet követni a splanchnikus érintettség súlyosságát az indocyanin zöld plazma eliminációs arányával (2). A gasztrointesztinális rendszer és a máj elégtelensége, elsősorban a különböző cytokinek és egyéb mediátorok bevonásával,

kiváltják távolabbi szervek súlyos működési zavarát is. De ugyan így, ’dominó effektusként’ hat erre a területre az egyéb szervek működési zavara is, hatványozva ezzel a mortalitást (3). Nincs specifikus terápiánk a gasztrointesztinális rendszer és a máj működészavarának a kivédésére. Alapvető fontosságú a hemodinamikai és oxigenizációs egyensúly fenntartása, splanchnikus vazokonstrikciót okozó gyógyszerek adásának kerülése (lásd 3.6241), stressz ulkusz profilaxis és a minél korábbi enterális táplálás bevezetése (4). Ajánlás: A súlyos szepszis standard kezelése csökkenti a gyomor-bélrendszer és a máj működészavarának a kialakulását, illetve súlyosságának mértékét. Bizonyosság: E Ajánlás: A stressz-ulcus profilaxis csökkenti a vérzésveszélyt és ezáltal a betegség súlyosságát. Bizonyosság: C Irodalom: 1. Doig CJ, Sutherland LR, Sandham DJ, et al: Increased intestinal permeability is associated

with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 444-451 2. Kimura S, Yoshioka T, Shibuya M, et al: Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival. Crit Care Med. 2001, 29: 1159-1163 40 Forrás:http://www.doksihu 3. Fry DE: Systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction syndrome: Biologic domino effect. In: Baue AE, Faist E, Fry DE eds: Multiple Organ Failure – Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Springer, New York, 2000, pp 23-29 4. Pérez J, Dellinger RP: Other supportive therapies in sepsis Intens Care Med 2001, 27: S116-S127. 3.66 Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia 3.661 A cukoranyagcsere zavarának kezelése Szeptikus betegek anyagcseréjére a fokozott energiaforgalom, megváltozott CHO- lipid- és fehérjemetabolizmus, hiperkatabolizmus jellemző. Kórokként egyes cytokinek (TNF-α,

IL-1, kiemelten IL-6) és a hormonalis imbalance feltételezett, mely utóbbi a nagy tömegű katekolamin-felszabadulással jellemezhető. A katekolaminok a sejtmembránon lefoglalják a transzportmechanizmusokat, gátolva ez által az inzulin hatását, megakadályozva a glükóz intracellularis bejutását. Ily módon intracellularis szubsztrát-hiány alakul ki, mely az intracellularis tartalékok felhasználódásához, később a fehérje-váz konzumpciójához vezet. Tünetileg elsőként glukozuria nélküli hiperglikémia észlelhető, gyakran okozva 18-20 mmol/l körüli értéket, mely nemritkán a szepszis első jele. A negatív N-egyensúly az első napokban, míg a fehérjetömeg (izomzat) elvesztése csak a 2. héten válik nyilvánvalóvá (1) A hyperglycaemia a szepszis egyik első jele, perzisztál súlyos szepszis és szeptikus shock állapotában is. Oka az inzulin-rezisztencia Prospektív, randomizált, jól kontrollált tanulmány szerint inzulin folyamatos

adagolásával, normoglycaemiát biztosítva sebészeti betegeken a mortalitás csökkenése szignifikáns volt (8,0% vs.4,6%, p < 004) A csökkenés kimutatható szeptikus góc okozta többszervi elégtelenség eseteiben kifejezettebb volt. A tanulmányok és az esetek száma azonban alacsony, további tanulmányok szükségesek. Ajánlás: a súlyos szepszis, szeptikus shock mortalitása intenzifikált inzulin-terápiával csökkenthető. Bizonyosság: D Irodalom: 1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al: Intensive inzulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001, 345, 1359-1367 3.662 Energiahordozók bevitele A szeptikus betegek táplálásának szükségessége tudományosan megalapozott, a szakmai közvéleményben elfogadott, a módszereket illetően azonban számos nyitott kérdés van. Szeptikus betegekre vonatkozó, megfelelően kivitelezett tanulmányok nem készültek, a klinikai vizsgálatok traumás vagy posztoperatív beteganyagot dolgoznak fel. Ugyanígy

nem állnak rendelkezésre szeptikus betegekre vonatkozó táplálási ajánlások sem, a gyakorlatban az ASPEN (1993) és az ACCP (1997) által intenzíves betegekre tett javaslatokat alkalmazzák. A táplálásnak a kimenetelt befolyásoló hatását is csupán néhány, intenzív betegeket befogadó tanulmány vizsgálta, egymásnak ellentmondó eredménnyel. A táplálás nem hoz gyors, látványos változást– a metabolizmus rendeződése az alapfolyamat gyógyulása után várható csupán. (1-3) Az energia-mennyiség meghatározására a 25-30 kcal/kg/nap érték javasolt, mely az alapanyagcserének felel meg. A bevitelt azonban az aktuális haemodinamikai állapothoz igazítva, a szöveti oxygenizáció állapotát szem előtt tartva gyakran kell korrigálni (pl. szeptikus sokkban az energia-bevitel 20 vagy 10 kcal/kg/nap is lehet). A leggyakoribb hiba ma a túltáplálás, mely a szervezet számára ozmotikus és metabolikus terhelést jelent. (4,5) 41

Forrás:http://www.doksihu Energiahordozók tekintetében a glukóz–zsír arány 0,7:0,3, hypeglycaemiában 1:1 arányú lehet. A telített (ω-6) zsírsavakat alacsony koncentrációban tartalmazó zsírkészítményeknek elvi előnyük van (prostaglandin-képzés csökkentése, a gyulladásos válaszreakció mérséklése), melyet azonban evidencia-értékű vizsgálatok nem támasztanak alá. Ugyancsak ellenőrizetlen a közepes szénláncú (MCT) zsírsavak feltételezett előnyösebb hasznosulása is. Ajánlás: A táplálásterápia különböző formái csökkentik a szeptikus betegek mortalitását Bizonyosság: E Ajánlás: Az energia-bevitel első megközelítésben az alapanyagcserének megfelelő legyen Bizonyosság: B 3.663 Fehérjebevitel A katabolizmus leginkább szembetűnő következménye az izomtömeg elvesztése, mely többnyire csak a reconvalescens stádiumban válik nyilvánvalóvá. Szeptikus betegeken a struktúrfehérjék degradációja jelenleg

elkerülhetetlen, a testsúly megőrzése a táplálásterápiának ma már nem fontos célja. A táplálási ajánlások 1,3-2,0 g/kg/nap protein- illetve 1-1,5 g/kg/nap aminosav-bevitelt tartalmaznak. Az értékekre azonban meggyőző klinikai bizonyíték jelenleg nincs, mint ahogy az elágazó szénláncú aminosavak elméleti előnyére sem (5). A glutaminnak a fehérje-metabolizmusban központi szerepe van: exogen bevitellel csökkenthető a N-vesztés, késleltethető a protein-degradáció, egyes adatok szerint csökkenthető a szepszis kialakulása. Ezenkívül - mint a gyorsan proliferálódó sejtek fő tápanyaga -, elősegíti az immunsejtek képződését, a bél mucosa sejtek, így a gastrointenstinalis barrier integritásának megőrzését. (6, 7) Elvi megalapozottsággal tehát a glutamin enterális vagy parenterális bevitele az intenzív osztályok többségében gyakorlattá vált. A szeptikus betegekre és a kimenetelre vonatkozóan azonban hiányoznak a

széleskörű klinikai vizsgálatok, bár egy jól kivitelezett, intenzív beteganyagot tartalmazó vizsgálat a mortalitás szignifikáns csökkenését mutatta (8). További vizsgálatok feladata annak meghatározása, hogy előzetes glutamin-szupplementáció képes-e csökkenteni a szepszis incidenciáját? Ajánlás: a glutamin-szupplementációnak a szepszis mortalitását csökkentő hatása politraumatizált és égett betegeken bizonyított. Bizonyítottság: C 3.664 Vitaminok és nyomelemek alkalmazása A gluthationnak és a vitaminok némelyikének (C és E vitamin) antioxidáns hatása van, ezért parenterális és enterális ajánlások is tartalmazzák. A gluthation és a C- vitamin szérumszintjét akut fázis reakcióban 1/6-ra, szeptikus betegben 1/10-re csökkentnek találták, ennek klinikai jelentősége azonban nem ismert. Jelenleg sem a bevitelre, sem a kimenetelt befolyásoló hatásra nem állnak rendelkezésre értékelhető klinikai vizsgálatok. Az egyes

nyomelemek klinikai relevanciája sem kellőképpen tisztázott. Egyes mutatók javulása detektálható ugyan (pl. forszírozott cink-bevitel javítja agy-koponya-sérültek kognitiv funkcióit), azonban további vizsgálatok szükségesek. Ajánlás: A vitaminoknak és nyomelemeknek szeptikus betegek mortalitását csökkentő hatására nincsenek bizonyítékok. 42 Forrás:http://www.doksihu 3.665 Az enterális és a parenterális táplálás Táplálási út tekintetében az enterális út elfogadott: csökken a stressz-ulcus előfordulása, a parenterális táplálással összevetve kevésbé súlyos mellékhatások, szövődmények lépnek fel, egyszerűbb, olcsóbb. Több tanulmány meta-analízise alapján a szövődmények száma és a mortalitás parenterális út esetén nagyobb. Rendelkezésre áll azonban olyan megfelelően kivitelezett tanulmány is, mely szerint a jól megtervezett, korán kezdett (4-6, legfeljebb 48 órán belül) enterális és parenterális

táplálás között tápláltsági állapot, N-egyenleg, szövődmények vonatkozásában nincs különbség. A tanulmányok azonban nem szeptikus betegeken készültek (9-13). A tápszerek összetétele, azok értéke vitatott: rosttartalom, arginin, nukleinsav, omega 3 zsírsav, antioxidánsok, különböző nutriensek, utóbb un. „colonic food” került előtérbe, egyelőre nem értékelhető eredményekkel. Elvi lehetőség a NO-donor tápszerek alkalmazása, melyek a mesenteriális keringés javításával a mortalitást esetleg csökkenthetik. Ajánlás: Szeptikus betegek táplálására elsődlegesen az enterális út választandó Bizonyítottság: C Ajánlás: Amennyiben enterális táplálás nem kivitelezhető, parenterális táplálás javasolt Bizonyítottság: E 3.666 Immunonutrició Az immunologiai folyamatok modulálása szepszisben a táplálásterápia kitüntetett területe. A telítetlen zsírsavak (omega 3) csökkenteni látszanak az akut válasz reakció

mértékét (a prostaglandin-szintézis befolyásolása révén), az arginin az immunsejtek tápanyaga, a nukleinsavak exogen N-donátorként a szervezet N-éhségét csökkentve mérsékelhetik a protein-degradációt (14). Klinikai vizsgálatok tanúsága szerint immun-komponenseket is tartalmazó tápszerekkel csökkent az infekciók száma, a lélegeztetési idő, a kórházi tartózkodás ideje (15-18). Egy megfelelően kivitelezett vizsgálat során szeptikus betegeket is tartalmazó ARDS-es betegcsoportban szignifikáns mortalitás-csökkenést észleltek (19). Az adatok alapján ún. immuntápszerek a standard tápszerekkel összehasonlítva szeptikus betegeken hatékonyabbak lehetnek, azonban a mortalitás javítására vonatkozóan nagy, multicentrikus, randomizált vizsgálatok szükségesek. Ajánlás: Immuntápszerek között csak a glutamin alkalmazásávalcsökkenthető a szeptikus betegek mortalitása. Bizonyosság: C Irodalom: 1. American College of Chest Physicians

Consensus Statement: Applied nutrition in ICU patients. Chest 1997, 111: 769-778 2. American Society of Enteral and Parenteral Board of Directors: Guidlines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993, 17: 1SA-26SA 3. Preiser JC, Berré J, Carpentier Y et al: Management of nutrition in European intensive care units: results of a questionnaire. Intens Care Med 1999, 25: 95-101 4. Bartlett RH, Dechert RR, Mault JR et al: Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery 1992, 92: 771-779 5. Wojnar MM, Hawkins WG, Lang CH: Nutritional support in septic patient Crit Care Clin 1995, 11: 717-733 6. Hankard RG, Darmaun D, Sager BK et al: Response of glutamine metabolism to exogenous glutamin in humans. Am J Physiol 1995, 269: E663-E670 43 Forrás:http://www.doksihu 7. Wilmore DW, Shabert JK: Role of glutamin in immunological response Nutrition 1998, 14: 618-626 8. Griffiths RD: Glutamine: establishing

clinical indications Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 1999, 2: 177-182 9. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ: Early enteral feeding compared with parenteral, reduces septic complications: the results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216: 172-183 10. Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldsworth PE, Evans TW: Effects of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1545-1548 11. Wheeler A, Bernard GR: Current concepts: treating patients with severe sepsis N Engl J Med 1999, 340: 207-214 12. Zaloga GP: Early enteral nutrition support improves outcome: hypothesis or fact? Crit Care Med 1999, 27: 259-261 13. Frost P, Bihari D: The route of nutritional support in the critically ill: physiological and economical cosiderations. Nutrition 1997, 13 (Suppl): 58S-63S 14. Bengmark S (ed): Immunonutrition Nutrition 1998, 14: 563-647 15. Vincent JL: Search for effective immunomodulating strategies againts

sepsis Lancet 1998, 351: 352 16. Bower RH, Cerra FB, Bersshandsky B et al: Early enteral administration of a formula (impact registered trademark) supplemented with arginin, nucleotids, and fish oil in intensive care unit patients: results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial. Crit Care Med 1995, 23: 436-449 17. Galbán C, Montejo JC, Mesjo A et al: An immunenhacing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 2000, 28: 643-648 18. Atkinson S, Sieffert E, Bihari D: A prospective, randomized double-blind controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Crit Care Med 1998, 26: 1164-1172 19. Gadek JE, DeMIchele SJ, Karlstad MD et al: Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma linolenic acid and antioxidans in patients with acut respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999, 27: 1409-1420 3.7 Rövid és hosszú távú túlélés, rehabilitáció,

életminőség A súlyos szepszist és a szeptikus sokkot (illetve a többszervi elégtelenséget) túlélő betegek rehabilitációja speciális feladat, amelynek magába kell foglalnia az alapbetegség miatt végzett gondozást és a relapszus kialakulásának megelőzését szolgáló infektológiai másodlagos prevenciót is. Ennek a feladatnak az ellátására a hazai egészségügyi szolgáltatói rendszer egyenlőre nincs felkészülve. Az irányelv első részeiben tervezett felmérésnek, auditálásnak ki kell terjednie a kórházi kezelés utáni időszakra azzal a céllal, hogy megállapíthassuk, milyen jellegű speciális egészségügyi feladatot jelentenek ezek a betegek. 3.8 Összefoglaló táblázat Bizonyítottság Ajánlás A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával Az adekvát empírikus antimikrobiális kezelés javítja a Gram-negatív, Grampozitív baktériumok illetve a candidák okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk túlélését

44 Gr-neg.: D Gr-poz.: E Candidák: D Forrás:http://www.doksihu Endotoxin-ellenes monoklonális antitestek Az endotoxin-ellenes antitestek a szepszis mortalitásának csökkentésére nem alkalmasak TNF-α elleni monoklonális ellenanyagok alkalmazása TNFα elleni monoklonalis ellenanyag alkalmazása nem javasolt. Interleukinok hatásának befolyásolása Az interleukinok hatását befolyásoló monoklonalis antitestek nem alkalmasak a súlyos szepszis kezelésére Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés Az ibuprofen nem alkalmas a a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. A prosztaglandinok nem alkalmasak a súlyos infekciós és szeptikus eredetű ARDS kezelésére Corticosteroidok alkalmazása A rövidtávú (egy vagy két napos), nagydózisú corticosteroid-kezelés (30 mg/ttkg) nem ajánlott. A terápiarezisztens, vagy "elhúzódó" szeptikus sokk kezeléséhez ajánlott az alacsony dózisú corticosteroid-terápia (100 mg telítés, majd napi

200-300 mg iv. adagolás 5-7 napon keresztül, amelyet fokozatos elhagyás követ Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása Az N-acetylcystein nem ajánlott súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. A szelénterápia nem ajánlott. Xantinszármazékok A pentoxifyllin hatásossága a súlyos szepszis kezelésében még nem bizonyított. Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon Az interferon-γ és a G-CSF hatásossága még nem bizonyított. A növekedési hormon nem használható a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása A PLA2 hatásossága még nem bizonyított. Extracorporális mediátor-eltávolítási módszerek A különböző vesepótló kezelések a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére (amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) nem ajánlottak Polyvalens immunterápia A polyvalens immunglobulin alkalmazása újszülött és felnőtt betegek esetén súlyos szepszisben nem ajánlott A

nagydózisú IgM-mel dúsított polyvalens intravénás immunglobulin-terápia a felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott Oxigénterápia Az 55 Hgmm-nél magasabb PaO2 és/vagy a 88% feletti SaO2 értékek fenntartása ajánlott A 600 ml/perc/m2-es DO2-nél magasabb értékek fenntartása ajánlott Nem-invazív lélegeztetés Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban bizonyító erejű tanulmányok még nem készültek Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat- és frekvenciaelemei, nyomástényezői és speciális módszerei Kis légzési térfogat, azaz tüdőprotektív lélegeztetés ajánlott „Magas” értékű PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus Tartós lélegeztetésnél a transalveolaris nyomás (plateau nyomás) lehetőleg 20 vízcm-nél alacsonyabb legyen (törekedni kell a tüdőprotektív lélegeztetésre) 45 B A A B B A C C C B A D C C C C C -- B B C Forrás:http://www.doksihu A magasabb

légzésszámmal (20-30/perc) végzett lélegeztetés nem kellően bizonyított a hatékonyságú A fordított arányú lélegeztetés (IRV) használható, de nincs bizonyított előnye Az alveolus toborzás (tüdőnyitás) igéretes eljárás, de további vizsgálatokra van szükség A hasra fordított lélegeztetés ígéretes, de még további tanulmányok kellenek A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése A korai, célirányos keringési, oxigenizációs viszonyok biztosításával - megfelelő hemodinamikai monitorozás alkalmazásával - javítani tudjuk a súlyos szepszis, szeptikus sokk kimenetelét. A szeptikus sokkos betegek kardiovaszkuláris támogatásában első lépés legyen az intravazális volumenstátusz helyreállítása. Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal Folyadék reszuszcitálás krisztalloidokkal szeptikus sokkos betegeken hasonló kimenetelt biztosít, mint a kolloidokkal történő, csupán jóval nagyobb volumen bevitelre van szükség

Hipertóniás sóoldattal történő folyadék reszuszcitálás nem jelent előnyt szeptikus sokkos betegek kezelésében. Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal Nem jelent előnyt albuminnal történő folyadék reszuszcitálás a mesterséges kolloidoldatokkal szemben szeptikus sokkos betegeken Folyadék reszuszcitáció során előnyösebb kolloidok alkalmazása krisztalloidokkal szemben magasabb töltőnyomások, illetve fokozott ödémakészség esetén. Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel Súlyos szeptikus betegeknél elfogadható a 7-8 g/dl-es minimális hemoglobin koncentráció. Szeptikus sokkos betegeknél célszerű a hemoglobin szintet 10 g/dl-es értéknél tartani. Vazopresszorterápia A vazopresszor támogatás javítja a szeptikus sokkos betegek kimenetelét. A noradrenalin – dobutamin kombináció nem bizonyítottan előnyös a dopaminnal szemben szeptikus sokkos betegek kezelésében. Vazopresszor igény

esetén a katekolaminok közül noradrenalin, illetve a dopamin az elsőként adandó szer. Növekvő vazopresszor igény esetén érdemes a terápiát alacsony dózisú vazopresszinnel kiegészíteni. Veseprotekció céljából nem indokolt vese-dózisú dopamin alkalmazása. Pozitív inotróp kezelés Szeptikus sokkos betegek alacsony perctérfogatának növelésére a dobutamin az elsődlegesen választandó szer. Vesepótló kezelés alkalmazása Súlyos szeptikus betegeknél a vesefunkció romlás kivédésére adekvát intravazális volumen viszonyokat és adekvát perfúziós nyomást kell biztosítani. A kialakult veseelégtelenség kezelésére hatékonyabb módszernek tűnik a folyamatos vesepótló terápiák alkalmazása az intermittáló kezeléssel szemben. Thromboprofilaxis heparinnal 46 C C D D B D C C C C B E E C E E B D E E Forrás:http://www.doksihu A szubkután heparinnal történő mélyvénás thrombózis profilaxis lényegesen csökkenti a

thromboembóliás szövődményeket súlyos szepszisben lévő és szeptikus sokkos betegekben. Aktivált protein C alkalmazása Az aktivált protein C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan javítja a bármilyen okból bekövetkező 28. napos mortalitást Antithrombin-III Antithrombin-III alkalmazása nem javítja a súlyosan szeptikus betegek kimenetelét. A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése A súlyos szepszis standard kezelése csökkenti a gyomor-bélrendszer és a máj működészavarának a kialakulását, illetve súlyosságának mértékét. A stressz-ulcus profilaxis csökkenti a vérzésveszélyt és ezáltal a betegség súlyosságát. A cukoranyagcsere zavarának kezelése A súlyos szepszis, szeptikus shock mortalitása intenzifikált inzulin-terápiával csökkenthető. Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia A táplálásterápia különböző formái csökkentik a szeptikus betegek mortalitását

Energiahordozók bevitele Az energiabevitel első megközelítésben az alapanyagcserének megfelelő legyen. Fehérjebevitel A glutamin-szupplementációnak a szepszis mortalitását csökkentő hatása politraumatizált és égett betegeken bizonyított. Vitaminok és nyomelemek alkalmazása A vitaminoknak és nyomelemeknek szeptikus betegek mortalitását csökkentő hatására nincsenek bizonyítékok. Az enterális és a parenterális táplálás Szeptikus betegek táplálására elsődlegesen az enterális út választandó. Amennyiben enterális táplálás nem kivitelezhető, parenterális táplálás javasolt. Immunonutrició Immuntápszerek között csak a glutamin alkalmazásávalcsökkenthető a szeptikus betegek mortalitása. A B B E C D E B C C C E C 1. függelék Az irodalmi adatok osztályozása Az egyes kérdésekre adott válaszok osztályozása A. Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (legalább kettő, I szintű vizsgálattal

bizonyított) B. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I szintű vizsgálattal bizonyított) C. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és a szakértők támogatását is élvezi (csak II. szintű vizsgálattokkal bizonyított) D. Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörű támogatását élvezi (legalább egy, III. szintű vizsgálattal bizonyított) E. A bizonyítékok hiánya (csak IV vagy V szintű vizsgálattal bizonyított) A bizonyítékok osztályozása 47 Forrás:http://www.doksihu I. Nagy, randomizált klinikai tanulmányok egyértelmű eredményekkel: az álpozitív (alfa) vagy az álnegatív (béta) hiba kis kockázata II. Kis randomizált klinikai tanulmányok bizonytalan eredményekkel: közepes-nagy álpozitív (alfa) és/vagy álnegatív (béta) hiba III. Nem randomizált, egyidejű kontrollok IV. Nem randomizált, történelmi kontrollok és szakértői vélemény V. Esetsorozatok, kontrollálatlan

tanulmányok és szakértői vélemény 2. függelék Ajánlott szakirodalom 1. 3rd European Consensus Conference in Intens Care Medicine: Tissue hypoxia How to detect, how to correct, how to prevent. Intens Care Med 1996, 22: 1250-1257 2. Abel FI: Myocardial function in sepsis and endotoxin shock Am J Physiol 1989, 257: R1265-R1281 3. Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, et al: Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation. Crit Care Med 2000, 28: 232-235 4. Aird WC: Vascular bed-specific hemostasis: Role of endothelium in sepsis pathogenesis Crit Care Med 2001, 29Suppl: 28-35 5. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Bede A, Futó J, Gondos T, Molnár Zs.): Az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) kezelésének szakmai irányelvei. Aneszt Intenzív Ter 2002, 32(Suppl 1): 3-68 6. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás

Szakmai Kollégium (Gondos T, Bede A, Futó J, Darvas K.) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz Aneszt Intenzív Ter 2002, 32 (Suppl 1): 69-85 7. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al: Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310 8. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996, 334: 1417–1421 9. Az anesztézia és az intenzív terápia tankönyve Pénzes I, Lencz L, (Szerk), Semmelweis Kiadó, 2000, Budapest 10. Baue AE, Faist E, Fry DE eds: Multiple Organ Failure – Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Springer, New York, 2000 11. Bede A, Pénzes I, Soltész I: Légzési elégtelenség kezelése In: Pénzes I szerk: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest, 1997, pp 636-668 12. Bede A, Pénzes I:

Sepsis és sokszervi elégtelenség In: Pénzes I szerk: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest, 1997, pp 555-565 13. Bellomo R, Kellum J, Ronco C: Acute renal failure: time for consensus Intens Care Med 2001, 27, 1685-1688. 14. Bernard GR, Reines HD, Halushka PV, et al: Prostacyclin and thromboxane A2 formation is increased in human sepsis syndrome. Effects of cyclooxygenase inhibition Am Rev Respir Dis 1991, 144: 1095–1101 15. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre P-F, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated Protein C for severe sepsis. N Eng J Med 2001, 344: 699-709 16. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group N Engl J Med 1997, 336: 912–918 48 Forrás:http://www.doksihu 17. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical

trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824 18. Bersten A, Sibbald WJ: Circulatory disturbances in multiple systems organ failure Crit Care Clin 1989, 5: 233-254 19. Bogár L, Horváth JA, Tekeres M: A nozokomiális infekciók patogenezise, diagnosztikája és prevenciója. Aneszt Intenzív Ter 1997, 27: 89-99 20. Bone RB, Grodzin CG, Balk RA: Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1998, 112: 235-243 21. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992, 20: 864-874 22. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1987, 93: 1032-1036 23. Breen D, Bihari D: Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery slope of

critical illness. Kidney Int 1998, 53(Suppl 66): S25-S33 24. Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al: Cortocosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and metaanalysis of the literature. Crit Care Med 1995, 23: 1430-1439 25. Dahn MS, Mitchell RA, Lange P, et al: Hepatic metabolic response to injury and sepsis Surgery 1994, 117: 520-530 26. Fein AM, Abraham EM, Balk RA, et al eds: Sepsis and multiorgan failure Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 27. Fisher RL, Pipkin GA, Wood JR: Stress-related mucosal disease Crit Care Clin 1995, 11: 323-345 28. Gondos T: Septicus shock és kezelése Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 89105 29. Gondos T: Volumetriás hemodinamikai monitorozás Aneszt Intenzív Ter 2000, 30Suppl 1: 2-11 30. Gondos T: A szöveti oxigenizáció klinikai vonatkozásai Aneszt Intenzív Ter1992, 22: 173-191 31. GondosT, Bede A, Pénzes I: Monitorozás az anaesthesiában és az intenzív terápiában in: Pénzes I: Aneszteziológia és intenzív

terápia, Medicina, Budapest, 1998, pp 371-390 32. Grocott-Mason RM, Shah AM: Cardiac dysfunction in sepsis: new theories and clinical implications. Intens Care Med 1998, 24: 286-295 33. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R et al: The effects of prone positioning on intraabdominal pressures and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth Analg 2001, 92: 1226-1231 34. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intens Care Med 2001, 27: Suppl 1 35. Kelly RA, Balligand J-L, Smith TW: Nitric oxide and cardiac contractile function Circ Res 1996, 79: 363-380 36. Lefering R, Neugebauer EA: Steroid controversy in sepsis and septic shock: A metaanalysis Crit Care Med 1995, 23: 1294–1303 37. Leff JA, Parsons PE, Day CE, et al: Increased serum catalase activity in septic patients with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1992, 146: 985–989 38. Leff JA, Parsons PE, Day CE, et al: Serum

antioxidants as predictors of adult respiratory distress syndrome in patients with sepsis. Lancet 1993, 341: 777–780 39. Luce JM, Montgomery B, Marks JD et al: Ineffectiveness of high-dose mehylprednisolone in preventing parenhymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988, 138: 62-68 49 Forrás:http://www.doksihu 40. Marin MG, Lee JC, Skurnick JH: Prevention of nosocomial bloodstream infections: effectiveness of antimicrobial-impregnated and heparin-bonded central venous catheters. Crit Care Med 2000, 28: 3332–3338 41. Marshall JC: Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 2001, 29Suppl, 99-106 42. Mathru M, Rooney MW, Dries DJ, et al: Urine hydrogen peroxide during adult respiratory distress syndrome in patients with and without sepsis. Chest 1994, 105: 232– 236 43. Matot I, Sprung CL: Definition of sepsis Intens Care Med 2001, 27, S3-S9 44. Meyer J, Theilmeier G,

Van Aken H, et al: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998, 86: 753–758 45. Naikoba S, Hayward A: The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers - a systematic review. J Hosp Infect 2001, 47: 173180 46. Ogura H, Cioffi WG, Offner PJ, et al: Effect of inhaled NO on pulmonary function following sepsis in a swine model. Surgery 1994, 116: 313–321 47. Ökrös I: A szepszis immunológiai vonatkozásai Aneszt Intenzív Ter 1993, 23: 135-146 48. Pacht ER, Timerman AP, Lykens MG, et al: Deficiency of alveolar fluid glutathione in patients with sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1991, 100: 1397– 1403 49. Partrick DA, Moore FA, Moore EE, et al: Neutrophil priming and activation in the pathogenesis of postinjury multiple organ failure. New Horiz 1996, 4: 194–210 50. Pinsky MR, Vincent J-L, Deviere J: Serum cytokine levels in human septic shock: Relation

to multiple-system organ failure and mortality. Chest 1993, 103: 565-575 51. Pison U, Obertacke U, Brand M, et al: Altered pulmonary surfactant in uncomplicated and septicemia- complicated courses of acute respiratory failure. J Trauma 1990, 30: 19– 26 52. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, et al: Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis, and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intens Care Med 1995, 21: 302-309 53. Reines HD, Silverman H, Hurst J, et al: Effects of two concentrations of nebulized surfactant (Exosurf) in sepsis induced adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1992, 20: S6 54. Retteghy T: A sepsishez társuló heveny respiratiós distress pathogenesise és terápiája Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 106-112 55. Sair M, Etherington PJ, Winlove CP, Evans TW: Tissue oxygenation and perfusion in patients with systemic sepsis. Crit Care Med 2001, 29: 1343-1349 56. Schierhout G, Roberts

I: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998, 316: 961-964 57. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, et al: Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre rendomised study. Lancet 2001, 357: 911-916 58. Sepsis Az infekció, sepsis, septicus shock, többszervi elégtelenség korszerű szemlélete és ellátása. Varga P, Szalka A (Szerk), Melania Kiadó, 1999, Budapest 59. Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, et al: Pulmonary hypertension in sepsis: Measurement by the pulmonary arterial diastolic-pulmonary wedge pressure gradient and the influence of passive and active factors. Chest 1978, 73: 583–591 60. Singh S, Winlove CP, Evans TW: Microvascular permeability in experimental sepsis: mechanisms, modulation and management. In: J-L Vincent ed: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000, Springer, Berlin, 2000, pp 80-92 50

Forrás:http://www.doksihu 61. Sipos J: A sepsis pathologiája Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2001, 8: 49-55 62. Slutsky AS, Tremblay LN: Multiple system organ failure Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1721–1725 63. Sturm JA, Lewis FR Jr, Trentz O, et al: Cardiopulmonary parameters and prognosis after severe multiple trauma. J Trauma 1979, 19: 305–318 64. Szalka A: Gondolatok a sepsisről – 2000-ben Ther Antimikrob 2000, 1: 7-14 65. Szalka A: Sepsis és terápiás lehetőségek Gyógyszereink 1993, 43: 307-315 66. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660 67. Tham LCH, Martin CM, Sibbald WJ: Intestinal microcirculation: Changes in sepsis and effect of vasoactive manipulation. In: J-L Vincent ed: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000,

Springer, Berlin, 2000, pp72-79 68. Udvardy M: A septicus disseminált intravascularis coagulatio (DIC) Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 113-120 69. Vallet B, Wiel E: Endothelial cell dysfunction and coagulation Crit Care Med 2001, 29Suppl: 36-41 70. van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, Bonten MJM: Relationship between methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on pneumonia and mortality in critical ill patients. JAMA 2001, 286: 335-340 71. Varga P, Kiss B, Vimláti L: A hypovolémiás, szeptikus, anaphylaxiás sokk, valamint a szepszis és többszervi elégtelenség. In: Varga P szerk: Vezérfonal a folyadékháztartás zavarainak kezeléséhez. Melania Kft, Budapest, 1997, pp 141 72. Varga P, Szalka A: Sepsis – Az infekció, sepsis, septikus shock, többszervi elégtelenség korszerű szemlélete és ellátása. Melania Kft, Budapest, 1999 73. Vincent J-L, De Backer D: Pathophysiology of septic shock Advances in

Sepsis 2001, 1: 89-96 74. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for postoperative nosocomial infections. Am Surg 2000, 66: 874–878 75. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994, 272: 1433–1438 76. Zeni F, Freeman B, Natanson C: Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: A reassessment. Crit Care Med 1997, 25: 1095–1100 51