Medical knowledge | Diseases » Ertsey Csaba - Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest A fejfájások nemzetközi felosztása Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom Symptomás fejfájások (okok szerint) posttraumás vascularis (fej-nyak regio) nem-vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép International Headache Society, 2004 Önálló fejfájások • Általában rohamokban jelentkeznek • A rohamok: •gyakoriak •sztereotip lefolyásúak •önlimitálóak • Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet) • Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat • Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”) Önálló fejfájások:

trigeminovascularis rendszer A migrén lehet a hírnév rizikófaktora? • • • • • • • • • • Julius Caesar Szt. Pál Hildegard von Bingen Kálvin János Blaise Pascal Immanuel Kant Karl Marx Charles Darwin Sigmund Freud H. C Diener • • • • • Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll Migrén: egy definció „ az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették.” (Sir John Gowers, 1893) A) n≥ 5 B) migrén aura nélkül C) 4 - 72 h 1. 2. 2/4 3. ++ / +++ / 4.  D) 1/2 2. E) 1. +  normal A migrén altípusai Jelenlegi név • migrén aura nélkül • migrén aurával • migrén aura fejfájás nélkül

Régebbi elnevezések = „közönséges” migrén hemicrania simplex = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M = migrén equivalens A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992 Prodroma-tünetek Mentalis: Neurológiai: Általános: depressio photophobia merev nyak hyperaktivitás phonophobia fázékonyság euphoria aphasia farkasétvágy beszédesség hyperosmia anorexia irritabilitás ásítás szomjúság álmosság koncentrációzavar diarrhoea / obstipatio nyugtalanság A migrén aura • neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt • pozitív ill. negatív tünetek • ált. fokozatosan alakulnak ki • 5 - 60 percig tartanak • visualis - sensoros - motoros • az aurát nem mindig követi fejfájás A migrén aura 2. • auratünetek gyakorisága: visualis sensoros • az aura jelentősége: • pathomechanizmus • rohamkezelés motoros

Peatfield, 1986 migrén aurával A) n≥ 2 B) 1. 2. 3/4 / + / 5 min 3. 60 min 4. <60 min C) normal . Visualis aurajelenségek A migrénes fejfájás • Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb • Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható • Rohamok időtartama: • Jellege: lüktető v. görcsös • Localisatio: hemicrania 2/3 • Gyakoriság: 1 / év -> CDH • Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo- / phono- / osmophobia diarrhea < 24h 24 - 48h > 48h A migrén roham megszűnése • Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik: alvás vomitus ) • Pericranialis izmok nyomásérzékenyek • Rossz étvágy • Fáradtság • Nyomott hangulat / depressio • Diuresis Provokáló tényezők • • • • • • • • • • Stress (emocionalis, fizikai) Relaxáció Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség) Időváltozás Nagy tszf. magasság Környezeti ingerek

(villódzó fények, zaj, illatok) Alvás (túl kevés v. túl sok) Torna, megerőltető munka Kihagyott étkezés Ételek / italok (10%) Migrén rohamot provokálhatnak: • Csokoládé • Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok) • • • • Citrusfélék Banán Zsíros ételek Kínai ételek (Na-glutamát) • Nitráttal tartósított ételek • Aspartam (mesterséges édesítő) • Alkoholos italok (vörös bor: phenolok) • Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal ” Menstruatio és migrén Menstruatiós migrén Menstruatióhoz kapcsolódó M • A - 2. naptól a menses utolsó napjáig • Bármikor jelentkezhet roham • A rohamok 90%-a ebben az időszakban • Több roham a menstruatio időszakában • Általában M0 A migrén differenciál-diagnózisa A migrén klinikai diagnózis! • TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet • Thromboemboliás

stroke • Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés) • Nem-rupturált AVM • Arteritis temporalis • Arteria-dissectio • Hypertensio • Liquornyomás-változások • Intracranialis fertőzések • Tumorok • Abusus / megvonás • A koponya képleteinek bántalmai Trigeminovascularis farmakológia MIGRAINE V1 som. SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B Mastocyte Hi NO pial / dural vessel NO : 5-HT2B SP, NKA CGRP : GABA A : endothelin B V1 visc. : NK1 Ach VIP Trigeminal nucleus caudalis Plasma extravasation C2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD Receptors A migrén nem-gyógyszeres kezelése • Életmódrendezés – alvás – étkezés – sport – napi, heti, éves rend • Relaxatio • Biofeedback • Provokáló tényezők kerülése A migrén roham ideális gyógyszere • gyorsan hat • per os is hat, de egyéb utakon is adható • a válasz konzisztens • nincs roham-visszatérés • minimális mellékhatások • alacsony ár

(Goadsby, 1998) Analgeticumok •aspirin, LAS • indomethaci n diclofenac • ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen • mefenamin- sav tolfenamin-sav A PG synthesis gátlása peripheriásan spinalis/agytörzsi szinten localis hypoalgesia nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása FÁJDALOM migrénre nem specifikus Analgeticumok alkalmazása migrénben NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen) Melyik NSAID-ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid) Javasolt alkalmazás: menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp erős rohamok rekurrencia megelőzése Ergotamin: pharmacologiai háttér Receptor-profil: serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek) centralis hatás?

• PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988) • ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999) • mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében Ergotamin (Dihydroergotamin) per os (inhalatio) per rectum (im) Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus-ban iv.) kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!! Triptánok: elméleti alapok • migrén roham: vizeletben 5-HIAA ↑ , thrombocyta 5-HT ↓ (Sicuteri et al. 1961, Curran et al 1965) • reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz • iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al 1960) DE: 5-HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használható an agent with beneficial effects of 5-HT, but

devoid of its unwanted side effects Triptánok - receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A - vasoconstrictio az agyi erekben - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása - centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben Gyorsan ható Lassan ható Hatékonyabb Kevésbé hatékony rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan almotriptan Melyik triptant használjuk? • Mire van leginkább szükség: könnyű alkalmazhatóság gyorsan kialakuló hatás nagy hatékonyság ritka rekurrencia kevés mellékhatás • Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek • Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. • Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta. A migrén profilacticus kezelése Episodicus • a migrént kiváltó esemény előtti preventív

célú kezelés Subacut • meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás) Chronicus • triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998) Migrén-profilacticumok Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressans amitryptilin clomipramin Antiepilepticum valproát topiramát lamotrigin (?) Új szerek a migrén profilaxisában • Topiramát: – – – – – 2x50 mg/nap Hatékony (terápiás nyereség 31%) Biztonságos Testsúly-csökkenést okoz Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2% „Therápiás nyereség” placebóhoz képest Valproate 48 Flunarizine 42 Beta-blokkolók mh. gyakori 40 Riboflavin 37 Topiramate 31 Lisinopril 21 Pizotifen mh. ritka 20 Mg(24mM) 18 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

55 Trigemino-autonom cephalalgiák • Cluster fejfájás (episodicus és chronicus) • Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus) • SUNCT • Hemicrania continua • Cluster-tic syndroma* Cluster fejfájás: kritériumok A) n≥ 5 B) +++ 30-180 perc C) 1/4 D) E) F = 1/2 ->50 normal Cluster fejfájás: kezelés Rohamkezelés: oxigén (7 l/min, 10 perc) sumatriptan sc. inj ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die) valproat (600-1500 mg) pizotifen steroid n.occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma) Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások • 1. Fájdalom: – féloldali, – általában periorbitalis ill. frontalis, – erős. • 2. Kísérőtünetek: – – – – – conjunctiva-belövelltség, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, ptosis szemhéjoedema A fájdalom oldalán Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások FF Cluster FF tartam frekvencia (min.) (naponta)

15-180 0.5-8 provokál therapia (hatékony) alkohol, sumatriptan, histamin O2, ergot (?) EPH 1-30 3-30 alkohol indomethacin CPH 2-45 1-40 alkohol indomethacin SUNCT 0.25-2 3-100 alkohol nem megoldott érintés. HC > 1 hó n.é - indomethacin Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus • Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt ->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996) • PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (≈nucl. suprachiasmaticus) (May et al, 1998) • fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (≈nucl. suprachiasmaticus) (May et al, 1999) ->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában A trigeminovascularis rendszer CLUSTER HEADACHE lacrimal ducts nasal mucosa V1 som. VIP SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B

Mastocyte Hi NO pial / dural vessel NO : 5-HT2B SP, NKA CGRP : GABA A(& epalon) : endothelin B V1 visc. Ach VIP : NK1 Trigeminal nucleus caudalis C2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD Receptors 160 140 120 100 pmol/l 80 60 40 20 0 Cluster fejfájás: trigeminovascularis aktiválódás Substance P Kontroll CGRP * CH roham VIP * NPY Goadsby és Edvinsson, 1994 Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás roham során • Chr. cluster fejfájás, 9 beteg • Nitroglycerin provokálta roham és nyugalmi rCBF értékek összevetése • A roham során szignifikánsan magasabb rCBF értékek (színes foltok) anatómiai referenciára (T1-súlyozott MRI) vetítve May et al, 1998 Hemicrania continua: esetismertetés Cluster-tic syndroma: MRI vizsgálat Tenziós fejfájás: korábbi elnevezések közönséges fejfájás közönséges migrén (!) izomkontrakciós fejfájás stress fejfájás pszichogén fejfájás essentialis fejfájás idiopathiás

fejfájás Tenziós fejfájás: kritériumok A. B. n > 10 30 min < ff < 7 nap C. + / ++ / D. E. normal Tenziós fejfájás: altípusok n < 12 / év Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül 12 < n < 180 / év Epizódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül n > 180 / év Chronikus tenziós fejfájás - a pericranialis izomzat érzékenységével International Headache Society, 2003 -enélkül Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban DRN, LC Thalamus pia / dura ér art. temp. rágóizom Trigeminus nucleus caudalis AGYTÖRZS ÉS GERINCVELŐ Tenziós fejfájás: pathomechanizmus •peripheriás sensitisatio (végkészülékek, trigeminus ggl.) •centralis sensitisatio (n. caudalis nervi trigemini) •fájdalomkontroll rendszer szerepe •cortex ?? Tenziós fejfájás: kezelési elvek

Rohamkezelés: analgeticum NSAID + sz.e antiemeticum, coffein Megelőző kezelés: tricyclicus AD SSRI valproat (?) Komplex kezelés: gyógyszeres kezelés psychotherapia relaxatio physiotherapia (NEM massage!) Migrén: a név eredete hemicrania (Galenus) hemigranea emigranea megrane megrim migrén ASF slope (µV/10 dB) 1.5 Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF slope) a migrén roham előtt, alatt és után 1 0.5 0 migrén aura nélkül (n=71) egészséges kontrollok (n=23) -1 (n=8) 0 (n=21) +1 (n=22) Roham-körüli időszak (napok) +2 (n=12) A migrén komorbiditása Cardiovascularis Neurológiai Gastrointestinalis Psychiátriai Egyéb Hyper- vagy hypotensio Raynaud- phenomen Mitralis prolapsus Angina / myocardialis infarctus Stroke Epilepsia Positionalis vertigo Functionalis bélbántalmak Depressio / mania Pánik-zavar Szorongásos zavar Asthma, egyéb allergiák Prodroma-tünetek jelentősége A migrén pathomechanizmusára

utalhatnak • periodicitás, vegetatív változások -> hypothalamus • hangulatváltozás -> NA-erg rendszer (LC) • depressio, suicidium gyakoribb -> serotonin depletio? Therapiás jelentőségük lehet • rohamkezelés a fejfájás előtt? Nem-gyógyszeres enyhítő tényezők • Csendes, sötét szoba • Fekvés • Alvás • Localis hideg v. meleg • Az art. temporalis spf compressioja • Hányás • Terhesség • Menopausa Migrén és „spreading depression” Woods et al. 1994 A migrén roham pathomechanizmusa genetikai alap (channelopathia?) megváltozott neuronaktivitás ↓ diencephalon működésváltozása ↓ M generátor ↓ kísérőtünetek enkefalin-szint ↓ ↓ ↓ mitochondr. E ↓ ↑ Mg deficit ↑ EAA-szint ↓ SD habituáció-deficit (szerotonerg zavar) ↓ metabolikus labilitás ↓ biokémiai változások ↓ trigeminovascularis aktiválódás ↓ FF aura Sumatriptan : klinikai vizsgálatok I. n =

3000 50 mg 100 mg FF javul 2h után 56% 58% placebo 23% 25% fájdalommentes 2h után 31% 35% placebo 9% 9% ff rekurrencia mellékhatások (placebohoz képest) 30-35% 7% 17% Goadsby 1998 Sumatriptan : klinikai vizsgálatok II. subcutan inj. orrspray suppositorium Betegszám 7000 3225 1064 Adag 6 mg 20 mg 25 mg FF↓ 1h placebo 70-77% 20-30% - - FF↓ 2h placebo 83-86% 20-30% 55-64% 25-36% 63-70% 21-57% FF 0 1h placebo 31-49 5-9% - - FF 0 2h placebo 49-81% 30-34% 26-42% 4-20% 37-50% 8-25% rekurr. 35-40% - - Asghernejad et al. 1998 Pfaffenrath et al.1998 Tansey et al. 1993 Sumatriptan : hátrányok • nem mindenki “responder” az oralis kiszerelésben rossz felszívódás resistents betegek az aurában adva nem hatékony • gyakori rekurrencia • mellékhatások Triptán-csoportok Gyors hatás, nagy hatékonyság Lassú hatás, kisebb hatékonyság, ritkább rekurrencia • sumatriptan • naratriptan •

zolmitriptan • frovatriptan • rizatriptan • eletriptan • almotriptan