Medical knowledge | Neurology » Ilniczky Sándor - Az idegrendszer képalkotó vizsgálata

Neuroradiológia az idegrendszer képalkotó vizsgálata Ilniczky Sándor Hagyományos RTG vizsgálatok • • • • Korábban rutin eljárás, a modern módszerek egyre inkább kiszorították. Megmaradt indikációs területek: gyors tájékozódás képalkotó vizsgálat előtt a csontos struktúrákról amennyiben CT vagy MR nem végezhető differenciál diagnosztikai speciális kérdésekben • előny: gyors, olcsó, a csontos szerkezetet jól ábrázolja • hátrány: sugárterheléssel jár, az idegi struktúrákról csak közvetett információt ad. • Koponya RTG: kétirányú felvétel • Indikációk: – traumatológia-fractura? Idegentest kimutatás. – Csontot destruáló folyamatok (tumorok, metastasisok, myeloma, haemangiomák, osteomyelitis, stb.) – fejlődési anomáliák, craniocervicalis átmenet megítélése (basalis impressio, platybasia) – intracranialis meszesedések – hyperostosis, Paget-kór – indirekt jelek láthatók

intracranialis nyomásfokozódásban (impressiones digitatae) Gerinc kétirányú RTG felvétel • • • • • • -fejlődési variációk, rendellenességek (blokkcsigolya, spina bifida, canalis spinalis stenosis) -tartási rendellenességek (scoliosis, kyphosis, hiányzó fiziologiás görbületek) - általános csontszerkezeti eltérések (osteoporosis) -traumatologia: fractura, csigolyacompressio, dyslocatio, spondylolysis-lysthesis, szeglettörés. - degenarativ elváltozások (spondylosis, kisízületi arthrosis, discus hernia-indirekt jelek: szűkült porcrés) -tumorok- indirekt jelek: felritkulás, sclerosis, canalis lokális kiszélesedése Lumbalis spondylosis, spondylolysthesis, discopathia RTG képe Speciális RTG vizsgálatok • • • hagyományos tomographia pneumoencephalographia, ventriculographia (CT-MR korszak előtt elterjedt volt, ma már csak történelmi érdekesség) myelographia („gerincfestés”) – a lumbalisan vagy cisternálisan

beadott vízoldékony jódos kontrasztanyag kirajzolja a spinalis liquorteret és annak kóros elváltozásait (discushernia, tumor) – régen gyakran alkalmazták, MR bevezetése óta csak speciális esetekben (pl. fém implantatumok, pacemaker, claustrophobia ) – myelo-CT (a gerinc CT intrathecalis kontrasztanyag beadás után készül) Angiographia • • - Intravasalisan beadott kontrasztanyag magasabb sugárelnyelő képessége révén kirajzolja a vizsgált eret. - Modern technika: Digitalis Subtractios Angiographia (DSA): • a kontrasztanyag befecskendezés előtt készült képet a számítógép kivonja a kontrasztosból. Előnye: a zavaró háttér kiküszöbölhető, kevesebb kontrasztanyag és sugárterhelés elegendő. – Seldinger technika: a katétert az arteria femoralison vagy brachialison keresztül vezetik a vizsgált érbe. – Neurologiai alkalmazás: • carotisok, vertebralisok (stenosis preoperatív kivizsgálása, subclavian steal sy.) • agyi erek

vizsgálata (aneurysma, angioma, vasc. malformatio, vascularizált tumorok, intracranialis érszűkületek. Spinalis AG • Intervenciós radiológia: műtét nélkül, semi-invasív módszerrel kezelhetőek egyes idegrendszeri betegségek (nyaki-agyi érszűkület-PTA, stentelés, malformatio vagy tumor embolisatio, aneurysma occlusio) • Fontos: angiographia nem tájékozódó vizsgálat, konkrét kérdéssel végezzük, amennyiben therapiás konzekvenciája van ICA stenosis Saccularis aneurysma a. cerebri media stenosis Computer-tomographia, számítógépes rétegvizsgálat, (CT) • • • • • • RTG sugárzást használ, a szövetek sugárelnyelő képességét mérik, melyből számítógép kétdimenziós szürke-skála képet rekontsruál. Voxel-pixel Sugárelnyelő képesség (denzitás) mértékegysége: Hounsfield egység (HE) – víz-liquor: 0 HE, levegő: - 1000 HE, csont kb 1000 HE. – Az agy átlagos denzitása 25-45 HE között.- Ablakolás – Kóros

eltérés lehet hypo-hyper vagy izodenz Alapvető vizsgálati sík: axiális (a test tengelyére merőleges) Szeletvastagság-felbontóképesség Speciális technikák: – Kontrasztanyag (jódos) dúsított felvétel. Elv: ahol a vér-agy gát károsodik, vagy hypervascularisatio van, a kontrasztanyag feldúsul, a struktúra hyperdenzzé válik. – Más síkú (sagittalis, coronalis), vagy 3 D rekonstrukció. – CT angiographia, myelo CT, perfusios CT – csontablakos CT (fractura, csontdestructio kimutatása) Szimmetria!!! Natív koponya CT, normál anatómiai viszonyok. Axialis vizsgálati sík Meningeoma, natív és kontrasztos CT Computer-tomographia, számítógépes rétegvizsgálat, (CT) • • CT előnyei: – gyors (spirál CT néhány perc alatt kész) – claustrophobiás betegnél is alkalmazható – csontos szerkezeteket jól ábrázolja – viszonylag olcsó és könnyen hozzáférhető vizsgálat CT hátrányai: – RTG sugárterheléssel jár (pl.

terheseknél nem ajánlott) – csak meghatározott síkokban végezhető – felbontása és szöveti differenciáló képessége kisebb az MR-nél – a csontos struktúrák műtermékeket okoznak (pl. hátsó skála és spinalis canalis vizsgálatára nem megfelelő) – a jódos kontrasztanyag anaphylaxiát okozhat Computer-tomographia (CT) • • • CT-vel vizsgálható idegrendszeri elemek: – agy és arckoponya, sella, – agyi és nyaki erek (CT-angio), gerinc (GV nem!) CT indikációi („mikor érdemes CT-t végezni”): – acut cerebrovascularis inzultus – koponyatrauma – csontos részletek megítélése – közvetlen postoperatív kontroll koponyaműtét után CT nem megfelelő (ezért ne végeztessük): – hátsó skála vizsgálatra (agytörzs, acusticus neurinoma) – fehérállomány betegség gyanúja (SM) – gerincvelő, gyökök megítélésére – agyi vénás keringészavarok vizsgálatára – agytumorok postoperatív kivizsgálására.

Subduralis vérzés Contusio cerebri Apoplexia Régi contusio MCA infarctus SAV Hydrocephalus internus CT képe Frontotemporalis craniectomia, contusios állományhiány CT képe Típusos törzsdúci vérzés CT képe Agytörzsi vérzés CT képe A. cerebri media területi régi infarctus CT képe Alzheimer-betegség CT képe „Pillangó-tumor” Glioblastoma multiforme, kontraszanyagos CT Koponyaalapot destruáló pajzsmirigy carcinoma metastasis A. basilaris stenosis CT-angiographiás képe Magnetic Resonance Imaging (MRI)Mágneses magrezonanciás vizsgálat • • Alapok – Erős mágneses tér segítségével a szervezetben levő protonokat egy irányba rendezik – rádiófrekvenciás jellel a protonokat kimozdítják (excitáció) – az excitáció megszüntetésével a protonok jelet bocsátanak ki, melyet regisztrálnak. – számítógép a a protonsűrűség alapján rétegképeket rekonstruál. Fogalmak: – T1, T2 idő.

Hyper-hypo-izointenzitás, signal-void (áramlási jelvesztés) – vizsgálati síkok tetszőlegesek (ált: axiális, coronalis, sagittalis) – szekvenciák (T1, T2 súlyozott, protondenzitású) Magnetic Resonance Imaging (MRI)Mágneses magrezonanciás vizsgálat • Speciális technikák – kontrasztanyagos MR (i. v Gadolinium-nem allergizál) – MR-angiographia (Time-of-flight, Phase-contrast)- noninvaziv módszer – Perfúziós és diffúziós MR – Kinematikus MR (mozgó struktúrák vizsgálatára) – MR spektroscopia – Funkcionalis MR (Blood Oxygenation Level Dependent, BOLD) Szokványos MR vizsgálati síkok és szekvenciák Sagittalis, T1 Sagittalis, T1 Axiális, T2 Sagittalis, T2 Coronalis, T2 Axiális, protondenzitású Axiális, T2 Coronalis, FLAIR Intraventricularis meningeoma, kontrasztanyagos MR (T1) Acusticus neurinoma, kontrasztanyagos MR (T1) AIDS-toxoplasma encephalitis MR képe (T2) Sclerosis multiplex jellegzetes MR képei

(T2 ) Spinalis meningeoma a Th.I magasságban, gerincvelő compressioval Cervicalis és lumbalis discopathia MR képei Sinus transversus thrombosis: MR és MR venographiás kép Diffúzió súlyozott MR - friss MCA infarctus Funkcionális MR BOLD MRI • • MR előnyei – noninvazív, semmilyen káros hatása nem ismert, korlátlanul ismételhető – sokkal jobb térbeli felbontás, szöveti differenciáló képesség, magas sensitivitás – tetszőleges síkú vizsgálatok – a funkcionális vizsgálatok invazív technikákat váltanak ki – a csontos struktúrákkal fedett képletek is vizsgálhatóak, nincs csontműtermék MR hátrányai – drága, és egyelőre nem könnyen hozzáférhető – kontraindikációk: claustrophobia, pacemaker, mágnesezhető fém implantatum – hosszú vizsgálati idő (20-60 perc) – gyermekek vizsgálata igen körülményes – mozgási műtermékek – alacsony specificitás (mindent megmutat, de nehezen

differenciál) MRI • • MR indikációi – kis méretű agyi eltérések kimutatása – fehérállomány betegség (SM) gyanúja – hátsó skálai betegség – agydaganat preoperatív kivizsgálása – gerincvelői vagy gyököt érintő betegség – agyi vénás keringészavar (sinus thrombózis - MRV) – sella, orbita célzott vizsgálata – gerinc és koponya késői postoperatív kontroll vizsgálata – epilepsia – fejfájás MR nem megfelelő – csontos elváltozások tisztázására – akut traumatologiai vizsgálatra (hosszú vizsgálati idő miatt) – claustrophobiás, pacemakeres, fémimplantatummal rendelkező betegnél Izotóp vizsgálatok - „nukleáris medicina” • • • • • Sugárzó izotópok segítségével funkcionális agyi képalkotás lehetséges A működő agyi részletek vérátáramlása, anyagcseréje megváltozik. Ennek megfelelően az izotópot különbözőképpen dúsítják, ez képileg megjeleníthető. Általában

a „hagyományos” képalkotó eljárásokat egészítik ki, önmagukban diagnosztikus értékük korlátozott. Nem rutin, mindennapos eljárások, ált. problémás esetekben alkalmazzuk Izotóp vizsgálatok agyi SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) • Alapok – gamma sugárzó izotóppal (99mTc-pertechnát) jelölt molekulákat adnak be i.v – az anyag a perfusiotól függően oszlik el a szövetekben – gamma-kamerával detektáljuk a sugárzást, melyből színkódolt, kétdimenziós kép készül. – a kóros folyamatos hypo (infarctus, cysta, régi heg, atrophiás cortex) vagy pedig hyperperfusio (tumorok, aktív epilepsiás focus) képében jelentkeznek. • Alkalmazási terület: – dementia kivizsgálása – tumorok és vascularis laesiok, hegek differenciál diagnózisa – epilepsiás fókuszok lokalizálása Alzheimer-kóros beteg SPECT képe Izotóp vizsgálatok agyi PET (Positron Emission Tomography) • • Alapok – beta

sugárzó izotóppal (18F, 15O) jelölt, a szervezetben normálisan is előforduló molekulákat adnak be i.v, – az anyag a lokális metabolizmustól függően oszlik el a szövetekben – a kiszabaduló pozitronok a környezet elektronjaival egyesülve megsemmisülnek (annihiláció) két, ellentétes irányú gamma-fotont eredményezve, melyet kamerával szinkron detektálunk, a számítógép színkódolt, kétdimenziós képet készít. – a kóros anyagcseréjű területek megjeleníthetőek Alkalmazási terület: • tumorok malignitási fokának meghatározása cukoranyagcsere alapján • Parkinson-kórban dopaminhiány kimutatása a basalis ganglionokban • tumorok és más természetű, tisztázatlan laesiok differenciál diagnózisa – Nehézségek: kevés a készülék (Mo.-n 1 db), működtetés nehézkes (részecskegyorsítót igényel) Parkinson-kóros beteg PET képe Izotóp vizsgálatok Izotóp-cisternographia (Radionuclid Cysterno-Myelographia) •

Alapok – a liquorkeringés-felszívódás vizsgálatára szolgál – lumbalisan vagy cisternalisan beadott izotóp eloszlását vizsgáljuk meghatározott idő múlva • Indikációk: • liquorcsorgás igazolása • hydrocephalusok tipusainak elkülönitése (occlusiv vagy nonresorbtív) • shuntműtét előtti kivizsgálás részeként Ultrahang vizsgálatok • • A központi idegrendszert csontos burok övezi, ezért ultrahanggal nagyon korlátozottan vizsgálható (csecsemőkorban- kutacsokon keresztül) Előnye: gyors, ártalmatlan, korlátlanul ismételhető. Hátrány: a vizsgálat és a lelet értékelése nagy gyakorlatot igényel, interpretációja legalábbis részben szubjektív. Fizikai alapok. • Neuro-sonologia • • – B-mód képalkotás (kétdimenziós szürke-skála)- a struktúrát, az érfal állapotát mutatja – Doppler-mód (sebesség-áramlásmérés) - a funkciót vizsgálja – Duplex-mód: a fenti két eljárást ötvözi („látom

is amit mérek”) – Alkalmazás: nyaki erek duplex UH vizsgálata, transcranialis Doppler (TCD), color TCD – Egyedülálló lehetőség, hogy non-invasive felmérjük az érrendszer állapotát Nyaki ér duplex UH • • • - B-mód és Doppler mód kombinációja - egyéb lehetőségek: – Color-mód (színkódolt áramlás megjelenités, irányfüggő) – Power-doppler mód (áramlás-intenzitás képi megjelenítése, irányfüggetlen) - Vizsgálható erek: – a. carotis communis, interna, externa – a. vertebralis – a. subclavia proximalis szakasza – v. jugularis interna Nyaki ér duplex UH • • -Indikációk: – Ischaemiás agyi érbetegség (agyi infarctus, TIA) – carotis zörej (bruit) – rizikófaktorok esetén szűrés (hypertonia, diabetes, hyperlipidaemia, dohányzás) – postoperativ kontroll érműtét után -Elváltozások: – fejlődési rendellenességek, variációk (hypoplasia, agenesia, kinking, coiling) – atherosclerosis

következményei (plaque, stenosis, occlusio, dissectio, subclavian steal) – stenosis meghatározása: B-módban mért szűkület és az okozott áramlásváltozás alapján) – carotis interna szignifikáns szűkület: 70% felett – a duplex vizsgálatot általában DSA vagy MRA követi, műtét csak ez alapján Transcraniális Doppler (TCD) • • • • Mivel a csontos koponya gátolja az UH áthaladását, kielégítő B-mód képalkotás nem lehetséges. Vizsgálható azonban a Willis kör fő ágainak áramlása Doppler móddal (akusztikus ablakok) Az erek azonosítása: irányuk, mélységük és spektrumuk alapján Vizsgált erek: – – – – – – – • a. cerebri media a. cerebi anterior a. cerebri posterior a. communicans anterior a. vertebralis intracraniális szakasza a. basilaris a. ophtalmica Fontos: TCD csak a nyaki duplex lelet ismeretében értékelhető !!! Indikációk: – – – – – intracranialis stenosis gyanúja a tüneteket nem

magyarázó nyaki duplex UH lelet shuntkeringés megítélése vasospasmus monitorozás SAV-ban agyhalál megítélése ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ?? ?