Datasheet
Year, pagecount:2011, 18 page(s)
Language:Hungarian
Downloads:25
Uploaded:June 13, 2019
Size:558 KB
Institution:
[DE] University of Debrecen
Comments:
Attachment:-
Download in PDF:Please log in!
No comments yet. You can be the first!
Content extract
Általános érzéstelenítés (anaesthesia generalis) Dr. Drimba László Péter DE-OEC Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Általános érzéstelenítés (anaesthesia generalis) def.: fájdalomérzet, eszmélet, tudat, szenzoros/vegetatív reflexek gyógyszerekkel történő reverzíbilis kikapcsolása komponensei: analgaesia amnesia (anterograd, retrograd) izomrelaxáció hipnózis szenzoros/vegetatív funkciók kikapcsolása (de vegetatív stabilitás!) Általános érzéstelenítés Az anesztézia fázisai: premedikáció anesztézia indukció anesztézia fenntartás ébredési fázis posztoperatív (megfigyelés) Általános érzéstelenítés Előzmények: ókor: morfin, scopolamin középkor: alkohol XIX. század: N2O 1841 Henry Morton - éter narkózis XIX. század vége: éter-narkózis 1930: barbiturátok (thiopenthal) Anesztéziában használt szerek: narkotikumok intravénás narkotikumok
inhalációs narkotikumok gáznarkotikumok N2O gőznarkotikumok halothan sevofluran enfluran isofluran kábító fájdalomcsillapítók benzodiazepinek barbiturátok ethomidat ketamin propofol fentanyl, sufentanyl morfin pethidin (meperidin) izomrelaxánsok nem depolarizáló izomrelaxánsok pancuronium mivacurium depolarizáló izomrelaxánsok szukcinilkolin Általános érzéstelenítés Hatásmechanizmus: feszültségfüggő Na+ csat.-k blokkolása ált.-lok érzéstelenítés CAVE.: iv bejutás (lidocain, novocain) T és L-típusú Ca2+ csatornák blokkolása NMDA R blokk glutamát↓ GABAAR agonizmus – (agonista vs. allosztérikus mod) inhalációs narkotikumok (gőznarkotikumok) intravénás narkotikumok (BDZ) mAChR blokkolás halothan, isofluran, sevofluran formatio reticularis – öntudatlanság, hipnózis, keringés-;légzésdepresszió hyppocampus – amnézia, hallucináció premotor
cortex, gerincvelő - izomrelaxáció Általános érzéstelenítés A narkózis stádiumai 1. stadium analgesiae 2. stadium excitationis 3. öntudat elvesztése egyenletes légzőmozgások kialakulása fokozott izomtónus, RR↑, HR↑ fokozott garatreflex stadium tolerantiae 4. narkózis bevezetése ritmusos légzőmozgások megszűnéséig fájdalomérzet megszűnése, amnesia, tudatvesztés sebészi narkózis szabályos légzőmozgások légzésleállás csökkent izomtónus, csökkent reflexek teljes eszméletlenség stadium asphyxiae túlaltatás RR↓ bradycardia↓ Általános érzéstelenítés Hatásmechanizmus Meyer-Overton féle lipidtheória lipid/víz megoszlási hányados az alkalmazott anesztetikum hatása szoros összefüggésben van annak lipidoldékonyságával klinikai jelentőség – obezitás protein theória Pauling féle hidrát theória Altatást befolyásoló tényezők Véroldékonyság
Henry törvény, vér:gáz megoszlási hányados narkotikus hatás beállásának gyorsasága függ a véroldékonyságtól! (alacsony v.o – gyors, magas vo- lassú) Anesztetikum koncentráció (tüdő) Fick törvény Ventilláció anesztézia indukció A keringési perctérfogat megoszlása jól – kevésbé jól perfundált szervek zsír nagyobb mennyiségű narkotikumot vesz fel – ébredési fázis! minimális alveoláris koncentráció (MAC) inhalációs analgetikum relatív hatáserősségét jelzi az az alveoláris anesztetikum koncentráció, ahol a betegek 50%-nál a sebészi incisio elvégezhető (MAC50) módosított MAC: MACEI50 Általános érzéstelenítés A narkózis veszélyei: aspiráció (fulladás, Mendelsohn szindróma pneumonia) hypotenzió - keringés↓ légzésdepresszió allergiás reakció májkárosodás (orvosi személyzet is!) Inhalációs narkotikumok Gáznarkotikumok N2O
(dinitrogén-oxid, kéjgáz) 25% O2, 75% N2O rossz véroldékonyság th.: analgetikus hatás – altatás indukció demand alkalmazás – szülési fájdalomcsillapítás expandív hatás – alveolusok kitágítása második gáz effektus (helyt ad egy másik inhalációs narkotikumnak) ébredési fázisban – relatív hypoxia (CAVE:COPD) mh.: > 6 óra – methionin szintáz gátláscsvdepresszió, anaemia, leukopenia KI.: ileus, PTX – expandív hatás Gőznarkotikumok – folyékony (szobahőn) – vaporizátor! éter édeskés-szúrós szagú folyadék „vitrum fuscum” izomrelaxáns hatás RR↑ (indirekt szimpatomimetikus hatás) a narkózis stádiumai! Inhalációs narkotikumok halothan gyors hatás KIR, vagus mag stimuláció bradycardia RR↓ uterusrelaxáció (szülészetben nem! – atonia uteri) bronchodilatáció mh.: methoxyfluran ritmuszavar (adrenerg érzékenyítő hatás – KI.:
pheochromocytoma th) halothane hepatitis 1/100.000 trifluoracetát (metabolit) ismételt alkalmazás során malignus hyperthermia excesszív Ca2+ felszabadulás hyperpyrexia, görcsök, hypertónia, DIC, arrhythmia th.: fizikális hűtés; danthrolen nincs tocolysis – szülészeti alkalmazás metabolizmus: fluorid- vesetoxikus (CVE, diabetes insipidus) enfluran alternatív szer (halothane) metabolizmus: prokonvulzív metabolitok! mh.: KIR görcsküszöbét csökkenti (KI: epilepszia) Inhalációs narkotikumok isofluran „legelterjedtebb” art. vazodilatáció hypotonia koronáriákon is – „CSE” (ISZB) desfluran „one day surgery” isofluran-hoz hasonlít véroldékonyság↓ – gyors aneszt. indukció broncho/laryngospazmus sevoflurane „legjobb” drága mh.: alig Intravénás narkotikumok Csoportosítás gyors hatásúak barbiturátok (thiopental - Trapanal®) ethomidate propofol (Diprivane®)
elhúzódó hatásúak BDZ (midazolam - Dormicum ®) ketamin (Calypsol ®) Barbiturátok thiopental ultragyors/ultrarövid hatás (20 sec./10-20 min) ↑lipid-oldékonyság – ismételt adagolás során zsírban felhalmozódik! csak indukció! nincs analgetikus hatása légzésdepresszív! – keringésdepresszív! Th.: ICP↑ i.a: arteritis, spazmusgangrena Intravénás narkotikumok etomidate gyors metabolizáció nincs keringésdepresszió! kr. alkalmazásmellékvesekéreg szupp th.: 0,3 mg/tskg propofol ACS, HBSZE esetén kiváló! nincs akkumuláció – gyors metabolizmusperfúzor anesztézia fenntartás/indukció keringésdepresszív (RR↓), negatív inotróp th.: 2mg/tskg ketamin szerkezeti hasonlóság – phencyclidine (kábítószer) disszociatív anesztézia: amnesia, analgesia, de!éberség eufória, hallucinációk, rémálmok (főleg gyerekekben) kieg. th: BDZ! HR↑, BP↑, pozitív
inotróp ICP↑ analgetikus hatás:0,5 mg/tskg anesthesia gen.: 2 mg/tskg Az altatás klinikuma Preoperatív szak premedikáció (minden olyan folyamat, amely a beteget a műtétre alkalmassá teszi) savcsökkentés (H2R blokkoló, protonpumpa-gátlók) PONV (metoclopramid) preoperatív anxiolízis (diazepam i.m/po) paraszimpatikolízis mirígyszekréció↓ bradycardia kivédése Intraoperatív szak (narkózis indukció/fenntartás, ébredési fázis) iv. narkózis (TIVA) inhalációs narkózis kombinált narkózis (balanced anaesthesia) + opioid analgetikum, izomrelaxánsok Posztoperatív szak ANTIDOTUM O2 ChE bénító Helyi érzéstelenítők Észterek: cocain procain tetracain Amidok: lidocain bupivacain ropivacain Szerkezet: gyenge bázisok aromás gyűrű + észter/amid csoport + tercier amin Hatásmechanizmus: ff. Na+ csatorna blokk uptake-1 blokk Klinikai alk.: paravertebrális blokk
epidurális blokk spinális blokk Izomrelaxánsok Motoros egység – NMJ – nAch Centrális izomrelaxáció Kolinolítikus hatás Ach szint. gátlás Hemicholinium-3 Ach release gátlás botolinus toxin aminoglikozid Perifériás izomrelaxánsok NMJ Nem depolarizáló izomrelaxánsok Depolarizáló izomrelaxánsok i.c danthrolene Perifériás izomrelaxánsok Nem depolarizáló izomrelaxánsok kompetitív antagonizmus a nAchmR-on nagyfokú szerk. hasonlóság az Ach-hoz flaccid paralysis d-tubokurarin (curare) nyílméreg, blokkolt motorium – de! ép szenzoros funkciók hypotenzió (szimp.gglblokk) atracurium (Tacrium®) spontán bomlik laudanozin (KIR hatások, tachycardia) cisatracurium nincs laudanozin pancuronium (Pavulon ®) nincs szimp. izgató hatása nincs hisztamin felszabadulás Perifériás izomrelaxánsok Depolarizáló izomrelaxánsok 1. Depolarizációs blokk 2. Deszenzitizációs
blokk szukcinil-kolin: ultrarövid hatású (5-10 perc - 0,5-1mg/tskg) pszeudokolinészteráz (BChE)!!! m.h: szívritmuszavar (digitalis th esetén), malignus hyperthermia Klinikai alkalmazás (perif. izomrelax) perioperatív relaxáció ETI lélegeztetés status epilepticus
inhalációs narkotikumok gáznarkotikumok N2O gőznarkotikumok halothan sevofluran enfluran isofluran kábító fájdalomcsillapítók benzodiazepinek barbiturátok ethomidat ketamin propofol fentanyl, sufentanyl morfin pethidin (meperidin) izomrelaxánsok nem depolarizáló izomrelaxánsok pancuronium mivacurium depolarizáló izomrelaxánsok szukcinilkolin Általános érzéstelenítés Hatásmechanizmus: feszültségfüggő Na+ csat.-k blokkolása ált.-lok érzéstelenítés CAVE.: iv bejutás (lidocain, novocain) T és L-típusú Ca2+ csatornák blokkolása NMDA R blokk glutamát↓ GABAAR agonizmus – (agonista vs. allosztérikus mod) inhalációs narkotikumok (gőznarkotikumok) intravénás narkotikumok (BDZ) mAChR blokkolás halothan, isofluran, sevofluran formatio reticularis – öntudatlanság, hipnózis, keringés-;légzésdepresszió hyppocampus – amnézia, hallucináció premotor
cortex, gerincvelő - izomrelaxáció Általános érzéstelenítés A narkózis stádiumai 1. stadium analgesiae 2. stadium excitationis 3. öntudat elvesztése egyenletes légzőmozgások kialakulása fokozott izomtónus, RR↑, HR↑ fokozott garatreflex stadium tolerantiae 4. narkózis bevezetése ritmusos légzőmozgások megszűnéséig fájdalomérzet megszűnése, amnesia, tudatvesztés sebészi narkózis szabályos légzőmozgások légzésleállás csökkent izomtónus, csökkent reflexek teljes eszméletlenség stadium asphyxiae túlaltatás RR↓ bradycardia↓ Általános érzéstelenítés Hatásmechanizmus Meyer-Overton féle lipidtheória lipid/víz megoszlási hányados az alkalmazott anesztetikum hatása szoros összefüggésben van annak lipidoldékonyságával klinikai jelentőség – obezitás protein theória Pauling féle hidrát theória Altatást befolyásoló tényezők Véroldékonyság
Henry törvény, vér:gáz megoszlási hányados narkotikus hatás beállásának gyorsasága függ a véroldékonyságtól! (alacsony v.o – gyors, magas vo- lassú) Anesztetikum koncentráció (tüdő) Fick törvény Ventilláció anesztézia indukció A keringési perctérfogat megoszlása jól – kevésbé jól perfundált szervek zsír nagyobb mennyiségű narkotikumot vesz fel – ébredési fázis! minimális alveoláris koncentráció (MAC) inhalációs analgetikum relatív hatáserősségét jelzi az az alveoláris anesztetikum koncentráció, ahol a betegek 50%-nál a sebészi incisio elvégezhető (MAC50) módosított MAC: MACEI50 Általános érzéstelenítés A narkózis veszélyei: aspiráció (fulladás, Mendelsohn szindróma pneumonia) hypotenzió - keringés↓ légzésdepresszió allergiás reakció májkárosodás (orvosi személyzet is!) Inhalációs narkotikumok Gáznarkotikumok N2O
(dinitrogén-oxid, kéjgáz) 25% O2, 75% N2O rossz véroldékonyság th.: analgetikus hatás – altatás indukció demand alkalmazás – szülési fájdalomcsillapítás expandív hatás – alveolusok kitágítása második gáz effektus (helyt ad egy másik inhalációs narkotikumnak) ébredési fázisban – relatív hypoxia (CAVE:COPD) mh.: > 6 óra – methionin szintáz gátláscsvdepresszió, anaemia, leukopenia KI.: ileus, PTX – expandív hatás Gőznarkotikumok – folyékony (szobahőn) – vaporizátor! éter édeskés-szúrós szagú folyadék „vitrum fuscum” izomrelaxáns hatás RR↑ (indirekt szimpatomimetikus hatás) a narkózis stádiumai! Inhalációs narkotikumok halothan gyors hatás KIR, vagus mag stimuláció bradycardia RR↓ uterusrelaxáció (szülészetben nem! – atonia uteri) bronchodilatáció mh.: methoxyfluran ritmuszavar (adrenerg érzékenyítő hatás – KI.:
pheochromocytoma th) halothane hepatitis 1/100.000 trifluoracetát (metabolit) ismételt alkalmazás során malignus hyperthermia excesszív Ca2+ felszabadulás hyperpyrexia, görcsök, hypertónia, DIC, arrhythmia th.: fizikális hűtés; danthrolen nincs tocolysis – szülészeti alkalmazás metabolizmus: fluorid- vesetoxikus (CVE, diabetes insipidus) enfluran alternatív szer (halothane) metabolizmus: prokonvulzív metabolitok! mh.: KIR görcsküszöbét csökkenti (KI: epilepszia) Inhalációs narkotikumok isofluran „legelterjedtebb” art. vazodilatáció hypotonia koronáriákon is – „CSE” (ISZB) desfluran „one day surgery” isofluran-hoz hasonlít véroldékonyság↓ – gyors aneszt. indukció broncho/laryngospazmus sevoflurane „legjobb” drága mh.: alig Intravénás narkotikumok Csoportosítás gyors hatásúak barbiturátok (thiopental - Trapanal®) ethomidate propofol (Diprivane®)
elhúzódó hatásúak BDZ (midazolam - Dormicum ®) ketamin (Calypsol ®) Barbiturátok thiopental ultragyors/ultrarövid hatás (20 sec./10-20 min) ↑lipid-oldékonyság – ismételt adagolás során zsírban felhalmozódik! csak indukció! nincs analgetikus hatása légzésdepresszív! – keringésdepresszív! Th.: ICP↑ i.a: arteritis, spazmusgangrena Intravénás narkotikumok etomidate gyors metabolizáció nincs keringésdepresszió! kr. alkalmazásmellékvesekéreg szupp th.: 0,3 mg/tskg propofol ACS, HBSZE esetén kiváló! nincs akkumuláció – gyors metabolizmusperfúzor anesztézia fenntartás/indukció keringésdepresszív (RR↓), negatív inotróp th.: 2mg/tskg ketamin szerkezeti hasonlóság – phencyclidine (kábítószer) disszociatív anesztézia: amnesia, analgesia, de!éberség eufória, hallucinációk, rémálmok (főleg gyerekekben) kieg. th: BDZ! HR↑, BP↑, pozitív
inotróp ICP↑ analgetikus hatás:0,5 mg/tskg anesthesia gen.: 2 mg/tskg Az altatás klinikuma Preoperatív szak premedikáció (minden olyan folyamat, amely a beteget a műtétre alkalmassá teszi) savcsökkentés (H2R blokkoló, protonpumpa-gátlók) PONV (metoclopramid) preoperatív anxiolízis (diazepam i.m/po) paraszimpatikolízis mirígyszekréció↓ bradycardia kivédése Intraoperatív szak (narkózis indukció/fenntartás, ébredési fázis) iv. narkózis (TIVA) inhalációs narkózis kombinált narkózis (balanced anaesthesia) + opioid analgetikum, izomrelaxánsok Posztoperatív szak ANTIDOTUM O2 ChE bénító Helyi érzéstelenítők Észterek: cocain procain tetracain Amidok: lidocain bupivacain ropivacain Szerkezet: gyenge bázisok aromás gyűrű + észter/amid csoport + tercier amin Hatásmechanizmus: ff. Na+ csatorna blokk uptake-1 blokk Klinikai alk.: paravertebrális blokk
epidurális blokk spinális blokk Izomrelaxánsok Motoros egység – NMJ – nAch Centrális izomrelaxáció Kolinolítikus hatás Ach szint. gátlás Hemicholinium-3 Ach release gátlás botolinus toxin aminoglikozid Perifériás izomrelaxánsok NMJ Nem depolarizáló izomrelaxánsok Depolarizáló izomrelaxánsok i.c danthrolene Perifériás izomrelaxánsok Nem depolarizáló izomrelaxánsok kompetitív antagonizmus a nAchmR-on nagyfokú szerk. hasonlóság az Ach-hoz flaccid paralysis d-tubokurarin (curare) nyílméreg, blokkolt motorium – de! ép szenzoros funkciók hypotenzió (szimp.gglblokk) atracurium (Tacrium®) spontán bomlik laudanozin (KIR hatások, tachycardia) cisatracurium nincs laudanozin pancuronium (Pavulon ®) nincs szimp. izgató hatása nincs hisztamin felszabadulás Perifériás izomrelaxánsok Depolarizáló izomrelaxánsok 1. Depolarizációs blokk 2. Deszenzitizációs
blokk szukcinil-kolin: ultrarövid hatású (5-10 perc - 0,5-1mg/tskg) pszeudokolinészteráz (BChE)!!! m.h: szívritmuszavar (digitalis th esetén), malignus hyperthermia Klinikai alkalmazás (perif. izomrelax) perioperatív relaxáció ETI lélegeztetés status epilepticus
