Medical knowledge | Diseases » Prof. Dr. Holló Gábor - Glaucoma

Glaucoma Prof. Dr Holló Gábor SZEMÉSZETI KLINIKA 2019/20 ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR Szemészeti Klinika A glaucoma (= zöldhályog) Progresszív látóideg bántalom (opticus neuropathia), ami a retinális idegrostréteg vékonyodásához, a látóidegfő típusos elváltozásához (=peremterület veszteség=a papilla excavatio megnagyobbodása) és ennek következtében a látásfunkciók (látótér) jellegzetes károsodásához vezet. Gyakoriság: 40 éves kor felett 2 % Klinikai tünetek: legtöbbször csak előrehaladott stádiumban vannak Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma lényege A retinális ganglionsejtek, felgyorsult ütemű, progresszív pusztulása apoptosis révén (glutamát toxicitás) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A retinális idegrostok lefutása Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Ép papilla (J: foto jellegű kép, B: idegrostréteg vastagság színkódolva) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi

tanár Végállapotú glaucomás papilla (J: foto jellegű kép, B: idegrostréteg vastagság színkódolva) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Genetikai háttér Változatos; a kódolt fehérjék hatásmódja, tényleges szerepe a glaucoma kialakulásában nem ismert A leggyakoribb ismert genetikai eltérés (TIGR gén=myocillin gén) is csupán az esetek 3 %ában van jelen A klinikai típus és a genetikai variáns nem korrelál szorosan Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucomás ganglionsejtpusztulást kiváltó folyamatok 1) Kórosan emelkedett intraocularis nyomás 2) A látóidegfő hypoxiája és visszatérő ischemiás-reperfúziós károsodása 3) A két folyamat kombinációja Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A normális és a kóros intraocularis nyomás Individuális, széles normáltartomány, folyamatos átmenet a „normális” és a „kóros” között Normális: 12 - 21 Hgmm (egészséges szemen) Kóros: 12 (?) - .

(ha a szem glaucomás) Glaucomás roham (acut zárt zugú glaucoma): 50 - 70 Hgmm „Technikai” bizonytalanság a mérés során A diurnális ingadozás jelentős Gyermekekben alacsonyabb, mint felnőtteken Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Miért növekszik meg az intraocularis nyomás glaucomában? Csökken a csarnokvíz elvezetése a szemből az uveoscleralis csarnokvíz-elvezetés csökken az öregedéssel a trabeculo-canalicularis elvezetés romlik, mert a csarnokzug trabecularis rendszere kórosan tömötté válik egyéb okok secunder glaucomában Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Hogyan okoz glaucomás károsodást az emelkedett intraocularis nyomás? A retinális ganglionsejt axonjában leáll a transzport (a retrográd transzport hiánya apoptosist okoz) A látóidegfő hátraboltosul (mechanikus hatás) A látóidegfő keringése károsodik Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A látóidegfő hypoxiája és visszatérő

ischemiásreperfúziós károsodása (vasoregulatios zavar) A látóidegfő érellátás végarteriolás rendszer Ha egy kis érszakaszban „baj” van, az azon áthaladó látóideg rostok (=ganglionsejt axonok) elhalnak; lassú, progresszív károsodás alakul ki Az ocularis perfúziós nyomás: a. ophthalmica középnyomása szemnyomás Lokalizált hypoxia + reperfúziós szabadgyök toxicitás - ez a folyamat naponta ismétlődik Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Ép papilla képe Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Végstádiumú glaucomás papilla képe Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucomás papilla: diffúz peremterület veszteség, és inferotemporalisan teljes peremterület veszteség Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucomás papilla: diffúz peremterület veszteség, és inferotemporalisan teljes peremterület veszteség, arteriolás vasoconstrikció és vérzés (nyíl) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi

tanár Az előző képen mutatott eset idegrostréteg vastagsága: diffúz csökkenés, plusz egy nagy idegrostrétegnyaláb teljes kiesése (nyíl) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Az előző eset látótere: Következmé nyes felső paracentralis scotoma Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Diagnosztikai módszerek I. Szemnyomás mérés applanatiós tonometriával, diurnális görbe alapján (applanatiós mérés: a corneát meghatározott területen applanáló erőt méri Hgmm-ban) Az impressziós tonometria pontos mérésre alkalmatlan! Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Diagnosztikai módszerek II. A látóidegfő és a retinális idegrostréteg vizsgálata réslámpa-biomikroszkópos és

szemtükri vizsgálat a papilláról készült színes/sztereo fénykép elemzése a papilla n. optici műszeres morfometriája (tomográfia) idegrostréteg analízis az idegrostok polarizációs tulajdonsága alapján Figyelem! A korai szemfenéki elváltozások megelőzik a látásfunkciók kimutatható romlását Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár HRT II Moorfields regresszió analízis, glaucomás szem Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Agreement between the different structural methods Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár RTvue RTvue--OCT glaucoma report Inner macula thickness (GCC) TSNIT graph RNFLT RNFL parameters ONH parameters GCC parameters Comparison of TSNIT graphs of RE and LE Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Diagnosztikai módszerek III. A látásfunkciók vizsgálata (látótér vizsgálat) kinetikus vizsgálat (Goldmann-periméter): mozgó jel, változtatható

jelnagyság, izopterek vizsgálata statikus küszöbperimetria (számítógép vezérelt berendezések, pl. OCTOPUS és Humphrey periméterek): álló jel, állandó jelnagyság, a jel intenzitása változik speciális látásfunkció-vizsgáló berendezések (frekvenciakettőzött perimetria, kék-sárga perimetria stb.) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Diagnosztikai módszerek IV. A csarnokzug vizsgálata: gonioscopia A vizsgálat célja: eldönteni, hogy a zug nyitott vagy zárt ha a zárt, appozícionálisan vagy synechialisan zárt Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma klinikai típusai: primer glaucomák Ocularis hypertensio Nyitott zugú glaucomák primer nyitott zugú glaucoma normális nyomású glaucoma

Zárt zugú glaucomák (pupillaris blokk mechanizmussal, szemnyomásemelkedés révén okoznak glaucomát) krónikus zárt zugú glaucoma acut zárt zugú glaucoma Congenitalis glaucoma (buphthalmus) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Az acut zárt zugú glaucoma („glaucomás roham”) legfontosabb tünetei Az érintett szem és homlokfél súlyos fájdalma Látásromlás (ködös látás a corneahám oedemája miatt) Szivárvány színű karika látása a fényforrás körül (a corneahám oedemája miatt) Elesettség, hányinger, hányás, hasi tünetek Az érintett tapintva kemény(a szemnyomás magas) Tág, függőlegesen ovális pupilla, fényre nem reagál Az episcleralis vénák tágulata (pangásos vérbőség) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr.

Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma klinikai típusai: secunder glaucomák (szemnyomásemelkedés révén okoznak glaucomát) Nyitott csarnokzug mellett A csarnokzug trabecularis hálózata eltömődik (vvt, macrophag, üvegtest, viscoelasticus anyag, tumorsejtek, pigmentgranulumok, proteinek stb.) Kóros változás a trabecularis hálózaton belül (corticosteroid glaucoma, gyulladásos oedema, traumás hegesedés, fejlődési zavar stb.) Az episcleralis vénás nyomás megnő (endocrin ophthalmopathia, carotideo-cavernosus fistula, sinus cavernosus thrombosis, v. cava sup syndroma, Sturge-Weber syndroma stb.) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Pseudoexfoliatív szindróma talaján kialakult nyitott zugú glaucoma (pseudoexfoliatív glaucoma). A szemlencsén lerakódott anyag a pseudoexfoliatív fehérje Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Intracranialis

arterovenosus anastomosis miatt kitágult episcleralis vénák. A csarnokív elvezetését nagy nyomásuk miatt csökkentik, és emelkedett szemnyomást, nyitott zugú glaucomát okozhatnak Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Capillaris hemangioma okozta vénás elvezetés csökkenése okozza a secunder nyitott zugú glaucomát Sturge-Weber szindrómában Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma klinikai típusai: secunder glaucomák Zárt csarnokzug mellett Az irist valami a zugba húzza (gyulladásos vagy neovascularisatiós membrán, ICE syndroma stb.) Pupillaris blokk (gyulladásos összenövés, elmozdult szemlencse, üvegtest a pupilla területében stb.) Az irist valami előre nyomja (az uvea bevérzése, retina-műtétek kapcsán sclera bedomborítás, szilikon olaj az üvegtesti térben stb.) Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma

kezelésének lényege A látás(maradék) megőrzése a beteg élete végéig, azaz A funkcionálisan jelentős (további) látásromlás megelőzése Ehhez a beteg és a szem állapotát rendszeresen, 36 havonta a diagnosztikus vizsgálatok ismételt elvégzésével értékelni kell (progresszió vagy stabilitás), és a kezelést eszerint kell vagy nem kell módosítani Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Életminőség (QL), kezelési stratégia a gondozás során Az életminőség a betegségtudattól is romlik A beteget meg kell tanítani cseppenteni A beteg együttműködését lehetőleg meg kell nyerni Olyan kezelést kell választani, amit a beteg jól tolerál, ami kivitelezhető, és ami a legkevésbé rontja az életminőséget Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár A glaucoma és a szervezet egésze Ne feledkezzünk meg az egész betegről a diagnosztikai és gondozási tevékenység során ! A corticosteroidok steroid glaucomát okozhatnak

Elzáródásra hajlamos (=occludabilis=„szűk”) csarnokzug esetén a szimpatomimetikumok és a paraszimpato-litikumok a pupilla tágulása (ennek következtében a relatív pupilláris blokk abszolúttá válása) miatt acut zárt zugú glaucomát (glaucomás rohamot) válthatnak ki. Ilyenkor preventív lézeres iridotomia szükséges. A szemcseppként adott béta receptor blokkolók gyakran okoznak jelentős szisztémás mellékhatást, elsősorban időseken Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Gyógyszeres kezelés Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár βblokkoló k α2 adrenerg agonista (Brimonidin) Prosztagla n-din analógok Lokális CAI-k Pilocarpin +++ 20–25% ++ to +++ 20–25% ++++(*) 25–30% + to ++ 15–20% +++ 20–25% + ++ +++ ++ + 1–2 times daily 2–3 times daily Once daily (*) 2–3 times daily 3–4 times daily Topical tolerability +++ ++ ++ to +++ ++ + Topical

allergies +/- ++ +/- +/- +/- Preservative free preparations available Yes No No No Yes Hypertrichosis - - + to ++ - - Iris darkenng +/- - ++ to +++ - - Uveitis - - ++ to +++ - - CME - - ++ to +++ - - Corneal oedema - - - +/- - Recurrence HSV keratitis - - +/- - - Miosis, browache - - - +/- +++ Bradyarrhythmias/hypotension + - - - - Tachycardia/hypertension - - - - - Bronchoconstriction +++ - - - ++ Elevated serum lipids +++ - - - - Increased falls in the elderly ++ - - - - - ++ - - - Drowsiness/anergy/fatigue ++ +++ - - - Dry mouth +/- + to +++ - - - Szemnyomás csökkentő hatás Cost Instillation frequency Systemic effects: Apnoea in infants Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár EGS Guidelines 2008 Brinzolamide 1% Timolol 0.5% Azarga Alcon Taflotan Santen Europe and Asia since 2009 Tafluprost 0.0015% Timolol 0.5% Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár

Műtétek és lézer kezelések Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár a Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár Köszönöm a figyelmet Kérdés? Glaucoma Dr. Holló Gábor egyetemi tanár