Economic subjects | Social insurance » Dr. Havasi Beáta - Biztosítási orvostani ismeretek, Az egészségbiztosítás pénzbeli és természetbeli ellátásai

Biztosítási orvostani ismeretek Az egészségbiztosítás pénzbeli és természetbeli ellátásai Rezidens törzsképzés 2019 Dr. Havasi Beáta SZTE Igazságügyi Orvostani Intézet A társadalombiztosítás fogalma • A társadalombiztosítás az az intézmény (sajátos biztosítás), amelyben az állam a társadalom meghatározott tagjait arra kötelezi, hogy mindaddig, ameddig erre képesek, képezzenek tartalékokat, azaz: a megtermelt javak egy részét fizessék be egy vagy több központi pénzalapba. Befizetéseik fejében a kockázatok előre meghatározott eseteiben jogosultak előre meghatározott ellátásokat igénybe venni. (Czúcz Ottó nyomán) A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JOG FORRÁSAI • • • • • Alaptörvény (Alkotmány) Alkotmánybírósági határozatok Törvények Kormányrendeletek Miniszteri rendeletek A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JOG FORRÁSAI Alkotmány • 70/D § szerint a „Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a

lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez” • 70/E § „ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével () valósítja meg.” • 2011. Évi Alaptörvény XVIII. Cikk (1) Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén minden magyar állampolgár a törvényben meghatározott támogatásra jogosult. (2) Magyarország a szociális biztonságot az (1) bekezdés szerinti és más rászorulók esetén a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg. (3) Törvény a szociális intézkedések jellegét és mértékét a szociális intézkedést igénybe vevő személy közösség számára hasznos tevékenységéhez igazodóan is megállapíthatja. (4) Magyarország az időskori

megélhetés biztosítását a társadalmi szolidaritáson alapuló egységes állami nyugdíjrendszer fenntartásával, és önkéntesen létrehozott társadalmi intézmények működésének lehetővé tételével segíti elő. Törvény az állami nyugdíjra való jogosultság feltételeit a nők fokozott védelmének követelményére tekintettel is megállapíthatja. XIX. Cikk (1) Mindenkinek joga van testi és lelki egészségének megőrzéséhez. (2) E jog érvényesülését Magyarország a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás, a sportolás és rendszeres testedzés, valamint az épített és természetes környezet védelmének biztosításával segíti el. Törvények  1997. évi LXXX tv (Tbj) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről  1997. évi LXXXI tv (Tny), a társadalombiztosítási nyugellátásról  1997. évi LXXXIII tv (Ebtv), A

kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 1997. évi LXXX tv (Tbj) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 1.§” egyéni felelősség és öngondoskodás követelményeinek és a társadalmi szolidaritás elveinek megfelelően” 2.§ „ a Magyar Köztársaság állampolgárait és területén tartózkodó más személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben törvényben megállapított szabályok szerint a részvétel kötelező.” 3.§ (2) Az állam a társadalombiztosítási ellátások fedezetét akkor is biztosítja, ha a társadalombiztosítás kiadásai a bevételeket meghaladják.” • „Interperszonális és intertemporalis redisztribúció” A magyar munkás- és társadalombiztosítás története 1870 Általános Munkás Betegsegélyező és Rokkantpénztár 1840 első kifejezetten társadalombiztosítási szabálynak minősülő rendelkezés a „A

gyárok jogviszonyáról” szóló törvény 1883 Ipartörvény 1891 XIV. tv A kötelező munkás beteg biztosítás bevezetése (Baross Gábor kereskedelemügyi miniszter) 1907 XIX. Tv Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár, röviden: „Országos Pénztár” alkalmazottak betegség és baleset esetére való biztosítása 1927 XXI. Tv A betegségi és baleseti kötelező biztosításnak országos egységbe foglalása, Országos Munkásbiztosító Intézet (OMI) 1928 Országos Társadalombiztosítási Intézet (OTI) 1929 január 1. nyugdíjrendszer indulása 1950 Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja (SZTK) 1964-1984 Szakszervezetek Országos Tanácsának Társadalombiztosítási Főigazgatósága hatáskörébe került a társadalombiztosítás irányítása és felügyelete 1975 II. törvény – társadalombiztosítás integrált törvényi szabályozása 1982 Országos Társadalombiztosítási Igazgatóság 1988 Országos

Társadalombiztosítási Főigazgatóság 1992 LXXXIV. tv – elkülönült biztosítási pénzalapok (igazg. szervek) létrehozatala Az Egészségbiztosítási AlapNyugdíjbiztosítási Alap 1993 Egészségbiztosítási Önkormányzat (42 taggal) Hivatal: Országos Egészségbiztosítási Pénztár 1998 Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) Pénzügyminiszteri felügyelet – államtitkár Egészségügyi és Pénzügyminiszteri felügyelet A társadalombiztosítás alapelvei • Öngondoskodás – társadalmi szolidaritás • Interperszonális – intertemporális redisztiribúció Egészségbiztosítás Nyugdíjbiztosítás A társadalombiztosítási ellátások rendszere Egészségbiztosítás ellátások: A. Egészségügyi szolgáltatás B. Pénzbeli ellátások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj táppénz; C. Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék; D. Megváltozott

munkaképességű személyek ellátásai rokkantsági ellátás rehabilitációs ellátás A nyugdíjbiztosítás ellátásai: A. A saját jogú nyugellátások: az öregségi nyugdíj, B. A hozzátartozói nyugellátások: az özvegyi nyugdíj, az árvaellátás, a szülői nyugdíj, a baleseti hozzátartozói nyugellátások. A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAI (Természetbeni ellátások) TÉRÍTÉSMENTESEN igénybe vehető eü. szolgáltatások I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások (háziorvosi-, fogászati-, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás), III. Egyéb (szülészeti-, rehabilitáció, betegszállítás, mentés) ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSSAL igénybe vehető A gyógyszerek, tápszerek, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátások árához gyógyászati segédeszköz

kölcsönzéséhez, javításához nyújtott támogatás Utazásiköltség-térítés RÉSZLEGES TÉRÍTÉS MELLETT igénybe vehető (fogszabályozó 18 év alatt, fekvőbeteg-gyógyintézet beutalási rendtől eltérő igénybevétele, igény szerinti étkezés, elhelyezés, kényelmi szolgáltatások, nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás) MÉLTÁNYOSSÁGBÓL igénybe vehető KÜLFÖLDÖN TÖRTÉNŐ GYÓGYKEZELÉS  Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai 1. A táppénz Jogosultság feltételei:  Biztosítotti minőség: jogosult, aki biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és pénzbeli egészségbiztosítási járulék (3%) fizetésére kötelezett. Ha jogviszonya keresőképtelensége alatt szűnik meg, a megszűnés napját követő naptól táppénz nem illeti meg.  Keresőképtelen, aki a) betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját

ellátni és csecsemőgondozási díjra nem jogosult, c) az anya, ha kórházi ápolás alatt lévő 1 évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, d) Szülő, aki 12 évesnél fiatalabb gyermeke kórházi ápolása során mellette van e) az a szülő, aki 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja; f) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül; g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak; akit közeg. okból hatóságilag elkülönítenek; járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkakörben átmenetileg sem foglalkoztatható h) Méltányosságból (12-18 éves gyerek otthoni v. kórházi ápolása) Keresőképtelenség: - mindig relatív természetű, elbírálásánál az adott foglalkozás és munkakör az irányadó; - orvosi szakkérdés, legfeljebb 5 napra visszamenőleg is igazolható (kivételes esetben a Főorvosi Bizottság 6 hónapra visszamenőleg is

igazolhatja); A táppénz időtartama: • A biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át, • egy évesnél fiatalabb gyermek ápolása, gondozása címén a gyermek egyéves koráig; • 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 nap jár; • 3-6 éves gyermek esetén 42 nap, egyedülállónak 84 nap; • 6-12 éves gyermek esetén 14 nap, egyedülállónak 28 nap; Rövidebb táppénz: Keresőképtelenné válás előtt 1 évnél rövidebb folyamatos biztosítási idő, egy éven belüli tp. A pályakezdő : • 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy • iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony: a táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét, mértékét jogviszonyonként kell megállapítani. A táppénz mértéke Napi átlagkereset

(az a jövedelem, ami után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizettek) 60%-a, legalább 730 napos folyamatos biztosítási idő esetén; rövidebb biztosítási idővel rendelkező és fekvőbeteg gyógyintézeti tartózkodás alatt 50%. Amennyiben a biztosítottnak a munka törvénykönyve szerint betegszabadság jár keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát (naptári évenként legfeljebb 15 munkanap) követő naptól jogosult. (kivéve veszélyeztetett terhes, gyermekápolás, üb foglmegbet miatt keresőképtelen.) A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér kétszeresének harmincad részét ( 2019-ben, a 149.000,- Ft-os minimálbér alapulvételével a táppénz napi összege nem haladhatja meg a 9.933,- Ft-ot, azaz nettó nyolcezer-ötszáz forintot) Táppénzkiadások I. Betegszabadság (Munka törvénykönyve) • A munkaviszonyban alkalmazottnak

keresőképtelensége esetén évi legfeljebb 15 munkanap betegszabadság jár, melyre távolléti díjként az alapbér 70%-a jár (tb és szja köteles). • • (csak saját betegség esetén kivéve üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenség, valamint a veszélyeztetett várandósság miatti keresőképtelenség) 2. Csecsemőgondozási díj (CSED) 2015. Január 1 után, Korábban: Terhességi-gyermekágyi segély Jogosultság feltétele:  szülést megelőző két éven belül legalább 365 napon át biztosított volt  (beleszámít a táppénz, TGYS, GYED, GYES, rehab. járadék, rehab Ellátás, nappali tagozatos tanulmányból 180 nap, - vagyis a tanulmányi idő mellett legalább fél évet dolgozni is kell)  biztosítás tartama alatt, vagy a megszűnését követő 42 napon belül szül,  vagy 42 napon túl, de baleseti táppénz folyósítása ideje alatt, vagy a folyósítás megszűnését követően 28 napon belül szül. 

örökbefogadó is igénybe veheti  Vér szerinti apa, ha a szülőanya meghal/ férfi örökbefogadási szándékkal egyedül vette háztartásába a csecsemőt Időtartama:  Szülési szabadságnak megfelelő tartamra jár - legfeljebb a születés utáni 168 napig, melyből négy hét lehetőleg a szülés várható időpontja elé essen, másrészt a szülést követően hat hétnél rövidebb nem lehet. Mértéke:  Naptári napi alap, vagy a naptári napi jövedelem 70%-a (adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot nem kell fizetni). 3. A gyermekgondozási díj (GYED)  Első bevezetés 1985. március 1- 1996 május 1,  újbóli bevezetés: 2000. január 1-től Jogosultság feltétele:  biztosítotti előzmény (megelőző két évben 365 nap biztosítotti viszonya volt), (beleszámít a táppénz, TGYS, CSED, GYES, rehab. járadék, rehab. ellátás, nappali tagozatos tanulmányból 180 nap, vagyis a tanulmányi idő mellett

legalább fél évet dolgozni is kell)  gyermek saját háztartásban nevelése. Tartama:  A csecsemőgondozási díj leteltét követő naptól, legfeljebb a gyermek 2 éves koráig.  Ikergyermekek esetében további 1 évig jár. Mértéke:  Naptári napi alap 70%-a, de legfeljebb havonta a minimálbér kétszeresének 70%-a, több jogviszony esetén egybe kell számítani, de nem haladhatja meg a maxot. ( szja, 10% nyugdíjjárulék van, nincs egészségbiztosítási járulék). 2019 évi felső határa havi bruttó 208.600,- Ft Ha több gyermek után jogosult, úgy gyermekenként kell a max-ot megállapítani. • A szülő a gyermekgondozási díj folyósítása mellett korlátlan időtartamban végezhet munkát. • Diplomás gyed folyósítása mellett, az ellátás folyósításának 169. napjától lehet korlátlan időtartamban keresőtevékenységet folytatni. Ha a szülő különböző korú gyermekeire tekintettel, az egyik gyermeke után jogosult

csecsemőgondozási díjra vagy gyermekgondozási díjra, akkor a másik gyermeke jogán járó csecsemőgondozási díjat vagy gyermekgondozási díjat egyidejűleg is igénybe veheti. Ha a szülők a közös háztartásban élő több gyermek jogán egyidejűleg jogosultak a fenti ellátásokra, választásuk szerint – a gyermekápolási táppénz kivételével – a gyermekek után járó ellátásokat csak az egyik szülő veheti igénybe. Diplomás gyed - 2014. január 1-től folyósítható hallgatói jogviszony alapján járó gyermekgondozási díj – általános szabályok szerint gyermekgondozási díjra nem jogosult, – a gyermeke születését megelőző 2 éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben nappali képzésben legalább két félév (260 nap) aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, – a gyermeke a fenti hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy annak szünetelését vagy megszűnését követő egy éven belül születik, – a

gyermeket saját háztartásában neveli, – magyar állampolgár vagy EGT tagállam állampolgára, – rendelkezik a szülés időpontjában magyarországi bejelentett lakóhellyel. • Tartama: a gyermek 2 éves koráig lesz jogosult a gyedre (változás 2018. január 1), • Mértéke: – alapja a felsőfokú alapképzésben, szakképzésben vagy szakirányú továbbképzésben résztvevő esetén a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér 70 százaléka (2019-ben 149.000 forint x 0,7 = 104000,- Ft), – mesterképzésben, egységes, osztatlan képzésben vagy doktori képzésben való részvétel esetén a jogosultság kezdő napján érvényes garantált bérminimum 70 százaléka (2019-ben 195.000 forint x 0,7 = 136500,- Ft) A családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV törvény családtámogatási rendszere I. Családi pótlék nevelési ellátás a gyermek születésétől a tankötelezetté válása évének október 31-ig jár

iskoláztatási támogatás a tankötelessé válás évének november 1-jétől a tankötelezettség teljes időtartamára, köznevelési intézményben tanulmányokat folytató gyermekre tekintettel annak a tanévnek az utolsó napjáig jár, amelyben a gyermek a 20. életévét, sajátos nevelési igényű gyermek esetén a 23. életévét betölti (12.200,- Ft-25900,- Ft/fő) magasabb összegű csp –tartósan beteg v súlyosan fogyatékos beteg után 2009. szept1-től adóterhet nem viselő járandóság (AB szerint alkotmányellenes) Tartósan beteg, súlyosan fogyatékos: a) az a tizennyolc évesnél fiatalabb gyermek, aki külön jogszabályban meghatározott betegsége, illetve fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul. Az igazolást a gyermekklinika, gyermek szakkórház, kórházi gyermekosztály, szakambulancia, szakrendelő vagy szakgondozó intézmény szakorvosa állítja ki két példányban. b) az a tizennyolc évesnél

idősebb személy, aki tizennyolcadik életévének betöltése előtt munkaképességét legalább 67 %-ban elvesztette, illetve legalább 50 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett, és ez az állapot egy éve tart, vagy előreláthatólag legalább egy évig fennáll. Orvosszakértői szerv igazolja. Magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló 5/2003. (II 19) ESzCsM rendelet II. Gyermekgondozási támogatások: gyermekgondozást segítő támogatás (GYES): minimál nyugdíj: hároméves kor alatti gyermek, tízévesnél fiatalabb tartósan beteg v. súlyosan fogyatékos gyerek GYES extra gyes-re való jogosultság egyidejűleg legfeljebb két gyermekre tekintettel állhat fenn gyermeknevelési támogatás (gyet): legalább három kiskorú gyerek, a legfiatalabb 3-8 éves, 30 óra/hét munkát lehet vállalni III. Anyasági támogatás terhessége alatt az anya legalább négyszer –koraszülés esetén egyszer -

megjelent tanácsadáson, összege min. nyugd 225%-a, ikreknél 300%-a) Baleseti ellátások Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri (úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. (orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte) Üzeminek minősül a baleset akkor is, ha azt a munkavállaló figyelmetlensége, felelőtlensége, gondatlansága okozta, hiszen ezzel a munkáltató elmulasztotta a megfelelő ellenőrzési, munkavédelmi feladatai ellátását. Foglalkozási betegség • az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A foglalkozási

megbetegedés speciális esetei például: • A hosszabb ideig végzett bányászati tevékenység során bekövetkező megbetegedések: a szilikózis, amely esetén külső anyag részecskék, gázok okozzák a tüdő megbetegedését. • Vibráció, ahol a géppel, légkalapáccsal végzett munka közvetlen hatása során alakul ki a betegség. • A mezőgazdasági és erdőgazdálkodási területen dolgozók esetében előforduló fertőzéses megbetegedések foglalkozási megbetegedésnek minősülnek. • Vitatott kérdés volt, hogy a kullancs által okozott encephalitis (agyvelőgyulladás) és a Lyme kór foglalkozási megbetegedésnek, vagy balesetnek minősül-e. A joggyakorlat a kullancscsípést balesetnek tekinti, és ha az üzemi baleseti jellege megállapítható, a csípés nyomán annak következményeként fellépő agyvelőgyulladás alapján a csípést elszenvedett személy baleseti ellátásra való jogosultságát el kell ismerni. Baleseti ellátások 2.

1. Baleseti egészségügyi szolgáltatás 2. Baleseti táppénz • • • • • üzemi balesettel összefüggő eü. állapot miatt; Biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő 1-3 napon belül lesz keresőképtelen, nem kell előzetes min. szolgálati idő; ellátás 100%; egy évig jár, amit újabb egy évvel meg lehet hosszabbítani 3. Baleseti járadék • • Egészségkárosodás üzemi baleset következtében 14%-ot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg. járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés fokától függ Baleseti járadék Baleseti fokozat Egészség-károsodás % Járadék összege 1. 14-20 8% 2. 21-28 10% 3. 29-39 15% 4. 39%-ot meghaladó 30% • Köszönöm a figyelmet!