Medical knowledge | Cardiology » Dr. Jánosi András - A stabil angina pectoris, optimális gyógyszeres kezelés, silent ischaemia

A stabil angina pectoris - optimális gyógyszeres kezelés; silent ischaemia Prof. Dr Jánosi András Budapest A szívizom oxigén igényét meghatározó tényezők Koronária áramlás Oxigén szállító kapacitás Szívfrekvencia KÍNÁLAT = IGÉNY Kontraktilitás Falfeszülés KÍNÁLAT = IGÉNY Myocardium ischaemia Ischaemiás szívbetegségek Az angina pectoris kiváltásában szerepet játszó okok Extracardiális tényezők: Anaemia Hypertonia Láz Hyperthyreosis Hypoxaemia Kardiális okok: Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia HOCM Aorta vitium Ischaemiás cascade Angina pectoris ExT MRI EKG ECHO Fal mozgási zavar Relaxatiós zavar SPECT Metabolikus eltérések NYUGALOM Perfúziós zavar TERHELÉS Ischaemiás szívbetegség Stabil angina pectoris Akut koronária szindróma Ingerképzési zavarok Szívelégtelenség ST eleváció NEM ST eleváció IGEN Nem ST elevációs szívizom infarktus Instabil angina Szívizom

infarktus (non Q) Szívizom infarktus (Q) Hirtelen halál Patológiai eltérések stabil plaque RCA Az angina pectoris prognózisa Euro Heart Survey BMJ 2006;332:262-267 1 éves halálozás+AMI N=3031 Pozitív koronarográfia 2,3% 3,9% , , CAD prognosztikus index A mellkasi fájdalom osztályozása Típusos angina pectoris: • • • Substernális fájdalom/diszkomfort A panaszt terhelés vagy emóció váltja ki Nyugalomban vagy Ngl.-re a panasz megszünik Atipusos angina pectoris: a fentiekből kettő van jelen Extracardiális mellkasi fájdalom: egy van jelen Teendők angina pectoris gyanúja esetén • A myocardium ischaemia igazolása • A panaszok extracardiális eredetének kizárása • Rizikó stratifikáció • Kezelési stratégia kialakítása • A kezelés eredményességének megítélése Angina pectoris –az ESC iránymutatása 2006-ban 2006 A diagnózis felállítása, a prognózis meghatározása az alábbi módszerek

alapján történik • • • • • • • • • • Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok EKG Mellkas rtg Terheléses EKG Echocardiográfia Terheléses képalkotó módszerek CT angiográfia Koronarográfia A stabil angina pectoris korszerü kezelése • A Aspirin és Antianginás kezelés • B Béta rec. blockoló “Blood pressure” • C Cigerettázás és Cholesterin • D Diéta és Diabetes • E Education és Exercise Az angina pectoris korszerü belgyógyászati kezelése • A kezelés javítja a betegek életkilátásait: – – – – – a dohányzás elhagyása aspirin Statinok ACE gátlók béta receptor blockoló (postinfarctusos betegek esetén) • A kezelés jól befolyásolja a tüneteket, de nincs bizonyíték az életkilátások javítására – nitrátok – calcium antagonisták – a myocardium anyagcseréjét befolyásoló készítmények A béta receptor blockolók jelentösége az angina pectoris

kezelésében HATÁSMECHANIZMUS • a szív oxigén igényének csökkentése 20% (vérnyomás, szívfrekvencia, contractilitás) A KEZELÉS EREDMÉNYE • tünetek javulása, a terhelhetöség növekedése (ASIST) • postinfarctusos betegekben az életkilátások javulása A nitrát therápia jelentösége az angina pectoris kezelésében HATÁSMECHANIZMUS: • direkt vasodilatáció • preload és afterload csökkenés A KEZELÉS EREDMÉNYE: • angina pectoris promt megszüntetése • terhelhetöség javítása A calcium antagonisták jelentösége az angina pectoris kezelésében HATÁSMECHANIZMUS • perifériás vasodilatáció • koszorúerek relaxációja A KEZELÉS EREDMÉNYE • a tünetek és a terhelhetöség javulása • a béta receptor blockolókkal egyenlö hatékonyságú (APSIS,TIBET) • az életkilátások javulására vonatkozóan nincs bizonyíték A lipid csökkentés (statinok) jelentösége az angina pectoris kezelésében A 4S vizsgálat

eredményei 0% -5% -10% -15% -20% 30 42 37 -25% -30% -35% halálozás ACBG+PTCA -40% -45% N=4444 ischaemiás szívbeteg CAD halálozás A statinok a lipid csökkentő tulajdonságon túlmenően számos kedvező hatással rendelkeznek Javítja és helyreállítja az endotél funkciókat Csökkenti az oxidatív stresszt Plakk stabilit Trombózisellenes hatás Csökkenti az erek gyulladását Instabil plaque Stabil plaque Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48 A betegek megítélésének algoritmusa angina pectoris gyanúja esetén I. ACS ellátásnak algorithmusa Klinikai megítélés Anamnezis, fiz. status ECG Laboratoriumi vizsg. Mrtg ACS A mellkasi fájdalom egyéb okának megállapítása kiegészítő vizsgálatokkal Tüdőbetegség? Ischaemia ? Ex. ECG vagy farmacologiai terhelés (izotóp, echo) Az ischaemia lehetőségének Ismételt megítélése A mellkasi fájdalom extracardialis eredetű A prognózis megítélése a klinikai és

nem inavazív adatok alapján Szívelégtelenség, előző MI, abnormal ECG vagy kóros fiz. status hypertónia vagy DM Echocardiographia (vagy MRI) a strukturális szívbetegség megítélésére IHa a diagnózis CAD, de a bkf. megítélése nem történt meg, akkor ennek vizsgálata Class I osztályú A betegek megítélésének algoritmusa angina pectoris gyanúja esetén II. Alacsony rizikó CV halálozás <1%/év Közepes rizikó CV halálozás 1-2%/év Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres th. + koronarográfia függően a tünetektől és a klinikai megítéléstől Koronarográfia ha eddig még nem történt meg Magas rizikó CV halálozás >2%/év Gyógyszeres kezelés ÉS koronarográfia a rizikó teljes felmérésére és a revascularizáció szükségességének eldöntésére NEM Magas rizikót jelentő A gyógyszeres kezelés eredményességének megítélése Ha a tünetek befolyásolása nem megfelelő revascularizatio szükségessége? (PCI or CABG

?) anatómiai viszonyok IGEN Revaszkularizáció Glucose Fatty Acids Glycolysis Glycolysis Ischaemia hatására csökken a glucose és nő ATP ß-Oxidation a zsírsav energetikailag Spiral oxidációja, ami Pyruvate Fatty kedvezőtlen és súlyosbítja az ischaemiát. Glucose Lactate Acid Pyruvate Oxidation A trimetazidin antianginás hatása azon Oxidation Dehydrogenase alapszik,hogy ezt a kedvezőtlen folyamatot Acetyl CoA Acetyl CoA megfordítja. Kreb’snincs haemodinamikai A trimetazidinnek Cycle hatása (pulzus, vérnyomás) O2 H2O ADP Ischemia Electron Transport Chain ADP ATP Contractile Function Basal Metabolism If csatorna gátló If A „funny chanel” gátló szelektíven csökkenti a szívfrekvenciát – egyéb hemodinamikai hatás nélkül IVABRADINE A stabil angina gyógyszeres kezelésének algoritmusa Immediate short term relief Stable angina for medical management Short acting sulingual or buccal nitrate, prn Aspirin 75-150 mg od

Treatment aimed at improving prognosis Level of evidence Prognosis Symptoms B A Contraindication (e.g aspirin allergic) Clopidogrel 75 mg od Statin +/- Titrate dose  to get target cholesterol A Interchange statins, or ezetimibe with lower dose statin, or replace with alternative lipid lowering agent Intolerant or contraindication ACE-inhibitor in proven CVD B/C A/B Beta-blocker post-MI Beta-blocker-no prior MI Treatment aimed at relief of symptoms B A B A A Intolerant (e.g fatigue) or contraindication Symptoms not controlled after dose optimisation Intolerant Add calcium antagonist or long-acting nitrate Symptoms not controlled after dose optimisation Consider suitability for revascularization Calcium antagonist or long acting nitrate or K channel opener or If inhibitor Either substitute alternative subclass of calcium antagonist, or long acting nitrate A/B Symptoms not controlled after dose optimisation Combination of nitrate and calcium antagonist or K channel

opener Symptoms not controlled on 2 drugs after dose optimatisation B/C Angina pectoris esetén meglévő társbetegségek Euro Heart Survey % 25 20 15 10 5 0 <50 Diabetes Daly et al. Eur Heart Journal 2005;26:996-1010 50-59 Renal Failure 60-69 70+ PAD Resp Dis Stabil koszorúér beteg kezelése Panasz Invazív kezelés Invazív kezelés Nem invazív vizsgálatok Anatómia Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés The Darmouth Atlas of Health Care Adatai szerint az invazív beavatkozások gyakorisága terén az Egyesült Államokban rendkívül jelentős geográfiai különbséget igazoltak. „Overuse, underuse, abuse” JACC 2009;53:554-555 STABIL KOSZORÚÉR BETEGSÉG A revaszkularizáció megfelelősége koszorúér betegség esetén Tünetmentes CCS I-II CCS III-IV Egy v. 2 CAD (- prox LAD) Alacsony rizikó a NIV Minimális AAT I I U Egy v. 2 CAD (- prox LAD) Alacsony rizikó a NIV során Maximális AAT I U A Egy v. 2 CAD (-

prox LAD) Közepes rizikó a NIV során Minimális AAT I U U Egy v. 2 CAD (- prox U A LAD) Közepes rizikó a NIV során Maximális AAT ; AAT= gyógyszeres kezelés CAD=érbetegség A A revaszkularizáció megfelelősége koszorúér betegség esetén Tünetment es CCS I-II CCS III-IV Egy v. 2 CAD (- prox LAD) Magas rizikó a NIV során Minimális AAT A A A Egy v. 2 CAD (- prox LAD) NIV nem történt ? U A Egy v. 2 CAD határérték szűkület NIV nem történt FFR vagy IVUS nem történt ? I I Egy v. 2 CAD határérték szűkület NIV nem történt FFR <0,75 IVUS szign. szűk. I U A Egy v. 2 CAD határérték I I CAD=érbetegség ; AAT= gyógyszeres kezelés I A revaszkularizáció megfelelősége koszorúér betegség esetén Tünetmentes CCS I-II CCS III-IV 1 ér krónikus occlusio Alacsony rizikó a NIV során Minimális AAT I I I 1 ér krónikus occlusio Alacsony rizikó a NIV során Maximális AAT I U U 1 ér krónikus occlusio

Közepes rizikó a NIV során Minimális AAT I U U 1 ér krónikus occlusio Közepes rizikó a NIV során Maximális AAT U U A 1 ér krónikus occlusio U U A A revaszkularizáció megfelelősége koszorúér betegség esetén Tünetmentes CCS I-II CCS III-IV 1 ér krónikus occlusio Magas rizikó a NIV során Maximális AAT U A A 1 ér CAD (+proximális LAD) Alacsony rizikó a NIV során Miniimális AAT U U A 1 ér CAD (+proximális LAD) Alacsony rizikó a NIV során Maximális AAT U A A NIV= nem invazív vizsgálatok ; CAD=koszorúér betegség, AAT= anti anginás kezelés;LAD= bal leszálló koszorúér A revaszkularizáció megfelelősége stabil CAD esetén • 1 vagy 2 CAD (-LAD prox.) közepes vagy magas rizikó NIV, + CCS III-IV •1 vagy 2 CAD súlyos anginás panaszok (CCS III-IV) •1 CAD (prox. LAD) közepes rizikó NIV+ CCS III-IV •1 CAD (prox. LAD) magas rizikó NIV •2 CAD (prox.LAD) max kezelés mellett panaszok •2 CAD (prox. LAD)

magas rizikó NIV során •3 CAD (-LM) + CCS III-IV panaszok •3 CAD (-LM) közepes vagy magas rizikó NIV •3 CAD (-LM) + csökkent bkf. •LM CAD Silent ischemia Ischaemiás cascade Angina pectoris ExT MRI EKG ECHO Fal mozgási zavar Relaxatiós zavar SPECT Metabolikus eltérések NYUGALOM Perfúziós zavar TERHELÉS Ischaemiás cascade Angina pectoris ExT MRI EKG ECHO Nincs mellkasi fájdalom Fal mozgási zavar Relaxatiós zavar SPECT Metabolikus eltérések NYUGALOM Perfúziós zavar TERHELÉS A silent ischemia osztályozása (Cohn ) Type I: asymtomatikus beteg, akinek súlyos koronária betegsége van. Type II: silent ischemia myocardialis infarctust túlélt betegekben Type III: mellkasi fájdalommal járó és anélküli ischaemiás epizódok A silent ischaemia diagnózisa 4:1 Type III silent ischemia Angina pectoris + silent ischemia = TOTAL ISCHEMIC BURDEN = Teljes ischaemiás terhelés Prognosztikus jelentősége van A silent

ischaemia patomechanizmusa •Autonóm neuropátia •Megnövekedett endorfin szint •Gyulladás csökkentő cytokinek ? A silent ischemia kezelése Azon gyógyszerek, amelyeket az angina pectoris kezelése során alkalmazunk alkalmasak a silent ischaemiás epizódok megszüntetésére is. Hogyan kezeljük a betegeket? Ischaemia vagy angina vezérelt kezelést érdemes alkalmazni ???? Az ACIP trial - ban nem volt különbség a kétfajta kezelési stratégia között