Medical knowledge | Cardiology » Dr. Apor Astrid - Chronicus szívelégtelenség gyógyszeres kezelése

Chronicus szívelégtelenség gyógyszeres kezelése Dr. Apor Astrid SE Kardiológiai Központ 2009 Az acutan szívelégtelen betegek jelentős részénél chonicus szívelégtelenség alakul ki. A chronicus szívelégtelen betegek jelentős részénél acut exacerbatio lép fel. Modern klinikai definíció ESC Guideline Szívelégtelenség típusos klinikai tünetei és jelei Terápiás válasz szívelégtelenség kezelésére Igazolt cardialis kórfolyamat (EKG, képalkotó eljárás) Igazolt neurohumoralis aktiváció (BNP) Klinikai tünetek dyspnoe fáradékonyság oedema Szívelégtelenség pathofiziológiája Szívbetegség szívbillentyűhiba szívizom betegség coronaria betegség Szívet érintő extracardiális betegség Szív pumpa teljesítmény↓ Hosszútávú hatás: Cardialis Cardiovascularis károsodás Rövid távú hatás: Pumpafunkció megtartott Kompenzáló mechanizmusok Adaptív mechanizmusok szívelégtelenségben Adaptív

mechanizmusok szívelégtelenségben BP = CO x SVR BP = SV x HR x SVR Frank-Starling Remodelling SA rendszer SA rendszer SA rendszer RAAS Frank-Starling mechanizmus • A kontrakció ereje a szívizomsejt hosszától függ • Optimális hossz: 2.2µm • Túlfeszítésnél a kontrakció ereje csökken Myocardiális hypertróphia, remodelling • β1 receptor denzitás↓ • β1 receptor coupling↓ • Ca excitáció-kontrakció kapcsolódás↓ • ATP-áz aktivitás↓ Myocardiális remodelling Cél: systolés falfeszülés csökkentése Mód: excentrikus/koncentrikus hypertróphia DE Ez a myocardium beteg! • myocyta működés↓ • myocyta apoptosis, necrosis • collagén felszaporodás: stiff/merev myocardium • MMP aktivitás↑ collagén töredezettség: myocyták szétcsúszása • capillaris denzitás↓ Ventricularis remodelling Bal kamra izomtömege↑, mérete, alakja megváltozik Ventricularis remodelling Energetikai hatékonyság↓

Arrhythmiák ! Elektromos dyssynchronia Mechanikus dyssynchronia DCM HCM, HOCM Non-compact CMP Restrictív CMP ARVD Sympathico-adrenális rendszer aktivizálódása Szív frekvencia↑ Poz. inotróp hatás Coronaria dilatatio Perifériás rezisztencia↑ Redisztribúció (vese keringés↓) Direkt cytotoxikus hatás Apoptosis↑ RAAS aktiválás RAAS aktiválódása Vérnyomás nő Juxtaglom. apparátus véráramlása nő renin SA aktiváció Só- és víz retenció Vazokonstrikció Aldoszteron↑ ADH↑ Card. hypertrophia Card. fibrosis Endothel dysfunctio Alvadási rendszer↑ Vitális szervek perfúziójának megtartása Vasoconstrictio SA↑, RAAS↑ Az ellenreguláció: BNP • • • • • • • • Kamrák termelik volumen- és nyomásterhelés hatására Natriuresis, só- vízvisszaszívás gátlása Vazokonstriktorok hatását csökkenti Vazodilatáció Vérnyomás csökkenés Sympathicus aktiváció csökkentése RAAS gátlás

BNP koncentráció a szívelégtelenség súlyosságával korrelál Klinikai tünetek kialakulása szívelégtelenségben: dyspnoe • Pulmonalis kapillaris éknyomás↑ • Folyadék retenció, tüdő tágulékonyság↓ • Vázizomzat/légzőizomzat myopathia • Kóros ergoreflex (izomműködés-hyperventillatio) Klinikai tünetek kialakulása szívelégtelenségben: fáradékonyság • Alacsony verő- és perctérfogat • Vázizomzat myopathia Klinikai tünetek kialakulása szívelégtelenségben: oedema • Anasarca • Hepatomegalia, májpangás • Bél pangás • Tüdő oedema Szívelégtelenség etiológiája Keringési elégtelenség magas perctérfogattal Anaemia Thyrotoxicosis AV-fistula Májcirrózis Paget-kór Beriberi Szívelégtelenség alacsony perctérfogattal ISZB Hypertónia Billentyű betegségek Cardiomyopathiák Arrhythmiák Pericardium betegségei Toxinok Primer jobb kamra érintettség Szívelégtelenség etiológiája 4% 4% 56%

ISZB 36% Hypertónia Billentyű betegségek Egyéb Szívelégtelenség diagnosztikája • • • • Dyspnoe, orthopnoe, PND Oedema, anasarca Pulm. pangás auscultatiora, pleuralis fl Kóros lelet a szív fizikális vizsgálatánál (S3, gallop, kihelyezett szívcsúcs) • Disztendált jug. véna, hepato-jug reflux • Máj pulzatilitása, ascites • cachexia Szívelégtelenség diagnosztikája • • • • 12 elvezetéses EKG Mellkas Rtg Általános labor (hyponatraemia!) Echocardiographia (systolés/diastolés dysfunctio) • BNP, proBNP • spiroergometria Szívelégtelenség diagnosztikája Fizikális vizsgálat Eszközös vizsg.: mRtg, EKG, Echo, Spiroergometria Anamnesis Labor: BNP Szívelégtelenség súlyosságának, prognózisának megítélése • NYHA stádium beosztás • Életminőség teszt (QOL) • 6 perces járástávolság teszt • Ergometria • Egyéb eszközös vizsgálatok Prognosztikai indexek: HFSS SHFM Szívelégtelenség

lefolyása Stabil, romló, acutan decompenzált Szívelégtelenség stádium beosztása A stádium SZE-re nagy kockázatú betegek Hypertónia ISZB Diabetes Metabolikus sy. Cardiotoxin B stádium Strukturális szívbetegség Tünetek nélkül Bk. Remodelling Bk. Hypertróphia Billentyű betegség C stádium Strukturális szívbetegség SZE tünteteivel D stádium Refrakter SZE Chronicus szívelégtelenség formái • Systolés-diastolés • Diastolés megtartott systolés functioval HFPEF: - szívelégtelenség klinikai tünetei és jelei - LVEF: 45-50% - diastolés dysfunctio UH jelei Szívelégtelenség kezelése Szív transzplantáció Gyógyszeres Sebészi Pozitív inotropok Digitalis Neurohumorális blokád: BB, ACEi Diureticumok Vasodilatorok Antiarrhythmiás szerek Revascularisatio Billentyűcsere Aneurysma resectio Remodelláló műtétek Őssejt terápia Eszközös terápia Resynchronisatio ICD IABP Assist device Szívelégtelenség kezelése

Gyógyszeres Pozitív inotropok Digitalis Neurohumorális blokád: BB, ACEi Diureticumok Vasodilatorok Antiarrhythmiás szerek Chronicus SZE kezelésének céljai 1, Prognózist javítani, csökkenteni a mortalitás 2, Morbiditás javítása: tünetek enyhítése -életminőség, terhelhetőség javítása -fáradékonyság, légszomj csökkentése -oedema, folyadékretenció csökkentése 3, Megelőzés -myocardium károsodás csökkentése -remodelling csökkentése -tünetek kiújulásának megelőzése -hospitalizáció megelőzése Vitális szervek perfúziójának megtartása Vasoconstrictio SA↑, RAAS↑ NEUROHUMORALIS aktiváció gátlása SVR csökkentése Folyadékretenció megszűntetése ACE inhibitorok Hydralazin Nitrát Ca-csatorna blockolók Diureticumok Diureticumok Betablockolók Aldoszteron antagonisták Digoxin Fokozott alvadékonyság gátlása Alapbetegség kezelése Comorbiditások kezelése Rizikó faktorok csökkentése Szövődmények

kezelése Chr. szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének vázlata Tünetes szívelégtelenség, csökkent ejectios fractio ACEi (vagy ARB) ± Diureticumok Bétablokkolók Aldoszteron antagonisták vagy ARB Digoxin, Hydralazin, Nitrát ACEi-k, Bétablockolók kis dózissal kezdeni céldózisig titrálni Egyes gyógyszerek dózisa a klinikai állapottól függően folyamatosan változhat Diureticumok Gyógyszer mellékhatások Gyógyszer interakciók !!! vesefunctio májfunctio ACE inhibitorok • tünetek↓, prognosis↑, mortalitás↓ • remodelling↓, myocardialis fibrosis↓ • kis dózistól fokozatos titrálás • • • • hypotenzió hyperkalaemia, renalis dysfunctio köhögés angio-oedema Betablockolók • • • • tünetek↓, prognosis↑, mortalitás↓ balkamrai remodelling↓, dysynchronia↓ antiarrhythmiás hatás, hirtelen szívhalál↓ óvatos dózis titrálás • • • • hypotenzió fáradékonyság bradycardia, block

decompansatio alatt csökkenteni Aldoszteron antagonisták • tüneteket↓, prognosis↑ • NYHA III, EF< 35% • renalis dysfunctio • hyperkalaemia Diureticumok • tünetek↓ oedema↓, prognosis • Csak folyadék retenció esetén • RAAS-t aktiválják: mindig ACEi-vel, ARB-vel együtt adni • Titrálva, kombinálva (sequentialis nephron blockád) • Hyponatraemia, hypokalaemia, volumen depletio, renalis dysfunctio • Diureticum rezisztencia! Köszönöm a figyelmet!