Medical knowledge | Paediatrics » Kis-Verebély - Acut sebészeti kórképek gyermekkorban

ACUT SEBÉSZETI KÓRKÉPEK GYERMEKKORBAN Kis Éva, Verebély Tibor Semmelweis Egyetem, Budapest I. Gyermekklinika ACUT HAS • Sürgıs sebészi beavatkozást igénylı pathologiai elváltozások • Idıigényes vizsgálatokra nincs mód • Orvosi tapasztalat! • Bármilyen felosztás merev és skolasztikus ACUT HAS: KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK • ULTRAHANG KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK • NATIV HASI FELVÉTEL - Tüdı bázissal (pneumónia!) • Újszülöttkorban alacsony ozmolalitású, felszivódó k.a • Képerısitı mellett Ritkán szükséges !!! NORMÁLIS NATIV HASI RTG Újszülöttkorban születés után levegı látható: • Gyomor: 10-15 perc • Proximális vékonybél: 30-60 perc • Distalis vékonybél: 6 óra • Colon, rectum: 24 óra 10-15 perc Csecsemı és kisgyermekkorra jellemzı: • Kevesebb zsir, ezért a vese, m. psoas kevésbé élesen látható • Több levegı a GI traktusban, 30-60 perc 6 óra Vékony és vastagbelekben is, 24 óra

Vékony és vastagbél általában nem differenciálható KÓRÓS NATIV HASI FELVÉTEL • Kevés levegı: Proximális obstrukció (gyomor, duodenum) • Kontrasztanyagos vizsgálat általában nem szükséges, levegı, mint negativ kontrasztanyag KÓRÓS NATIV HASI FELVÉTEL • Sok levegı, progressziv distensio : distalis obstructio. Vékonybél atresia Meconium ileus, M. Hirschsprung, anus atresia • Irrigoscopia SZABAD HASI LEVEGİ ULTRAHANG • Elıkészités Nem szükséges • Technika 7,5 MHz-es linearis transducer • Indikáció Fejlıdési rendellenességek - Pylorus stenosis - Malrotatio, volvulus - Anus atresia - Duplicatios cysta, - Mesenterialis cysta NEC szabad hasi folyadék ILEUSOK • I.Mechanikus ileusok 1. Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B. Meconium ileus (újszülöttkor) C. Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D. Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2. Obstructio A. Volvulus (malrotatio talaján) B. Invaginatio (3hó-3év között) C.

Kizárt sérv D. Infractio (intraabd húrok) E. Adhaesio (operált has) ATRESIÁK • i.udg - UH, MR • Nativ hasi felvétel-obstructio szintje • Szabad levegı megitélése • Kontrasztanyag adására ritkán van szükség ANUS ATRESIA • Nativ hasi felvétel (24órás korban) Columbia felv. (Wangensteen felv.), néha nem különithetı el a magas v. mély atresia, mert a meconium kitölti a colon distalis szakaszát • UH anus atresia szintje gerinc UH • társuló rectovesicalis vagy rectourethralis fistula kimutatása nem acut feladat • MR - sphincter ábrázolása ILEUM ATRESIA • Hasi distensio, hányás, meconium nem ürül • In utero vascularis károsodás következménye • 25 %-ban malrotatio, volvulus, omphalocele, és meconium ileus társul hozzá • Nativ has: tág vékonybelek, nivók • Irrigoscopia: „non-used” v. microcolon ILEUSOK • I.Mechanikus ileusok 1.,Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B.,Meconium ileus (újszülöttkor)

C.,Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D.,Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2., Obstructio A.,Volvulus (malrotatio talaján) B.,Invaginatio (3hó-3év között) C.,Kizárt sérv D.,Infractio (intraabd húrok) E.,Adhaesio (operált has) MECONIUM ILEUS • Distalis obstructio: dist. ileum • Cystás fibrosisos betegek 10%-a, de majdnem minden meconium ileusos beteg CF-s. • Jól hidrált beteg!! • Nativ hasi felv.: mély ileus, nivók nem láthatók • Kontrasztanyag: magas osmol. , vízoldékony (Gastrografin hígítva), akár többször is több napig. • „Non used” vagy microcolon ILEUSOK • I.Mechanikus ileusok 1.,Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B.,Meconium ileus (újszülöttkor) C.,Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D.,Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2., Obstructio A.,Volvulus (malrotatio talaján) B.,Invaginatio (3hó-3év között) C.,Kizárt sérv D.,Infractio (intraabd húrok) E.,Adhaesio (operált has) PYLORUS STENOSIS • • • • Jellegzetes

UH kép (Telt gyomor) vizsgálat: UH Pylorus csatorna: hossz:17 mm felett falvastagság: 3 mm felett Egyéb képalkotó vizsgálat felesleges ILEUSOK • I. Mechanikus ileusok 1. Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B.,Meconium ileus (újszülöttkor) C.,Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D.,Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2. Obstructio A.,Volvulus (malrotatio talaján) B.,Invaginatio (3hó-3év között) C.,Kizárt sérv D.,Infractio (intraabd húrok) E.,Adhaesio (operált has) MALROTATIO, VOLVULUS MALROTATIO TÜNETEK: • Epés hányás, magas ileus, • Hasmenés, obstipatio, véres széklet, • Malabsorptio • Gyakran tünetmentes VOLVULUS TÜNETEK: • • • • Ileus Bél ischemia Peritonitis Shock MALROTATIO, VOLVULUS UH JELEK • Distendált, folyadékkal telt duodenum • Hyperperistaltika • Kórós duodenum lefutás • Has jobb oldalán vékonybelek volvulus: “whirlpool” vagy “ örvény” jel ha kimutatható, további diagnosztika nem

szükséges Practos, JP. et al : Pediatr Radiol 22 :18-20 , 1992 ILEUSOK • I.Mechanikus ileusok 1.,Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B.,Meconium ileus (újszülöttkor) C.,Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D.,Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2., Obstructio A.,Volvulus (malrotatio talaján) B.,Invaginatio (3hó-3év között) C.,Kizárt sérv D.,Infractio (intraabd húrok) E.,Adhaesio (operált has) • Periodikusan jelentkezı görcsös hasi fájdalom 100% • Haspuffadás 90% • Hányás 70% • Véres, nyákos széklet 70% • Tapintható resistentia 80% DIAGNOSIS • Ultrahang - keresztmetszet: “céltábla” v. “fánk” - hosszmetszet: “pseudokidney” • függesztett nativ hasi rtg • szedálás INVAGINATIO -TERÁPIA • Desinvaginatio (70%-ban sikeres): - levegıvel vagy kontrasztanyaggal - UH vezérelt • KONTRAINDIKÁCIÓ: súlyos peritonitis Sebészi háttér szükséges!!!! • Oedemás Bauhin billentyő – nem jelent sikertelenséget

(további klinikai megfigyelés) • A desinvaginatio fájdalmas !! Nyugtatás, altatás szükséges DESINVAGINATIO ULTRAHANG VEZÉRELVE ELİNY: • nincs ionizáló sugárzás sem a betegnek, sem az orvosnak HÁTRÁNY: • lassú • rendetlenség ILEUSOK • I.Mechanikus ileusok 1.,Obturatio A. Atresiák (újszülöttkor) B.,Meconium ileus (újszülöttkor) C.,Pylorus stenosis (1 hónapos kor) D.,Bezoár (6-12 hónapos kor) • 2., Obstructio A.,Volvulus (malrotatio talaján) B.,Invaginatio (3hó-3év között) C.,Kizárt sérv D.,Infractio (intraabdominalis húrok) E.,Adhaesio (operált has) ILEUSOK • II. Dinamikus ileusok • • • • • Gyulladások(pneumonia, peritonitis) Ion eltolódások (hypokalaemia) Anyagcserezavarok Hormonzavarok (hypothyreosis) Beidegzési zavar (Hirschsprung) A bélrendszer organikus motilitászavra, melynek hátterében ganglionsejthiány áll HIRSCHSPRUNG BETEGSÉG: IRRIGOSCOPIA • Elıkészités: Nincs • Kontrasztanyag:

Lehetıleg felszivódó, alacsony osmolalitású • A vizsgálat menete: oldalfekvı helyzetben ábrázolandó a distalis colon, az átmeneti zóna • Újszülöttkorban kimutatása nehéz -biopsia GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK • • • • • FELSİ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS: VÉRHÁNYÁS, MELENA Orrvérzés Oesophagitis (chronicus) Oesophagus varix (massiv vérzés) Erosio vagy fekély gyomorban, duodenumban Bélkettızet ALSÓ BÉLTRACTUSBÓL SZÁRMAZÓ VÉRZÉS: VÉRES SZÉKLET • • • • • • Fissura ani Polypus recti-polyposis Meckel diverticulum Colitis ulcerosa, crohn Bélkettızet Haemangioma GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK • 1.,Felsı gastrointestinalis vérzés: vérhányás, melena • Orrvérzés • Oesophagitis (chronicus) • Oesophagus varix (massiv vérzés) • Erosio vagy fekély gyomorban, duodenumban • Bélkettızet GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK • 1.,Felsı gastrointestinalis vérzés: vérhányás, melena • Orrvérzés •

Oesophagitis (chronicus) • Oesophagus varix (massiv vérzés) • Erosio vagy fekély gyomorban, duodenumban • Bélkettızet • Elhelyezkedés distalis ileum / ileocoecalis billentyû • UH kép: echomentes, fastag fal, 6 cm-nél kisebb • Izotóp néha kimutatható a halmozódás a nyálkahártyában GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK • 2.,Alsó béltractusból származó vérzés: véres széklet • Fissura ani • Polypus recti-polyposis • Meckel diverticulum • Colitis ulcerosa, Crohn • Bélkettızet • Haemangioma MECKEL -DIVERTICULUM • Kimutatása nehéz • UH • Izotóp HASÜRI VÉRZÉSEK I. Trauma • Máj-,lép-,veseruptura • Mesenterium sérülés II. Véralvadási zavar HASI TRAUMA :KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK UH • Máj, lép, vese, bélruptura • Pancreas pseudocysta • Szabad hasi folyadék (vér, vizelet ) • Ágy melletti diagnosis lehetséges • Követés KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK CT • Polytraumatizált betegnél elengedhetetlen

• Stabil állapotu beteg • Ha az UH nem elégséges • (kontrasztanyag i.v) po? • Kell-e beavatkozás? • Rejtett sérülések • Bántalmazott gyermek LÉPSÉRÜLÉSEK • subcapsularis/parenchymalis hematoma • Lép contusio • Laceratio • Fragmentatio • Hilus sérülés • 90 %-ban konzervatív kezelés MÁJSÉRÜLÉSEK • Jobb lebeny hátsó része a leggyakoribb • Gyakori a hemoperitoneum • Csak 1-3 % - ban mőtét (dr. Balázs Gy Heim Pál CT) VESESÉRÜLÉSEK • Contusio, laceratio, fractura, subcapsularis hematoma PANCREAS SÉRÜLÉS • ritka • nehéz d.g • legjobban a pararenalis térben lévı folyadék jelzi HASFÁJÁS, HÁNYÁS • Infekciók: Appendicitis,enterocolitis, peritonitis, pyelonephritis, pneumonia, lymphadenitis mesenterica,pharyngitis- acetonaemia, • Simaizomgörcs: Urolithiasis,coprostasis, invaginatio • Tumorok: - Hasi tu:ovarium, hepatoblastoma,neuroblastoma - Agytumor! • Anyagcsere és endokrin

zavarok: Diabetes,uraemia APPENDICITIS ACUTA IDİ TÜNETEK 6-12 ÓRA hasi discomfort, epigastr. fájdalom étvágytalanság, hányás 12-24 ÓRA Ileucoecalis fájd. Hıemelkedés Loc. mérs défense leukococytosis PATHOLOGIA Endoappendicitis ac. (mucosa vegyes fvs-es beszürıdése) Appendicitis ac. Phlegm (Az összes réteg leukocytás beszőrıdése) APPENDICITIS IDİ TÜNETEK 24-48 ÓRA Fájdalom fokozódik Toxicus állapot Défense Leukopenia lehet 48 ÓRÁN túl Magas láz toxicus állapot Ileocoec. resist v. diffuse defense Shock, ileus PATHOLOGIA Appendicitis ac. gangr (Az appendix falának összes rétege elhal) Infiltratum v.tályog Appendicitis ac. perf diffuse peritonitis APPENDICITIS-UH • UH sensitivitás: 86-96% specificitás: 89-98 % • fokozatos compressio -linearis transducer • normál appendix - fele • kóros: átmérô > 6mm, fal>2mm • nem komprimálható • szabad folyadék 27-45 % • color Doppler - élénk áramlás • UH

kórós esetben is lehet negativ APPENDICITIS • téves dg.:perforatio, tályog, peritonitis • buktatók: focalis, retrocoecalis, perforált app. • perforáció: periappendicularis terime • jelentôs ascites perforatiora utal • CT : szövôdményes esetek( ? ) SEGITSÉG A DIFFERENCIÁLDIGNOSZTIKÁBAN AZ APPENDICITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA • mesenterialis lymphadenitis • vesekı • cholelithiasis, choledochus cysta, cholangitis • ovarialis cysta • gyulladásos bélbetegségek (Crohn) • invaginatio • pneumonia AZ APPENDICITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA • mesenterialis lymphadenitis • vesekı • cholelithiasis, choledochus cysta, cholangitis • ovarialis cysta • gyulladásos bélbetegségek (Crohn) • invaginatio • pneumonia • UH: egészen kis kövek a vese területén, PU átmenet és UV átmenet közelében • nativ has: csak poz. kı AZ APPENDICITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA • mesenterialis lymphadenitis • vesekı

• cholelithiasis, choledochus cysta, cholangitis • ovarialis cysta • invaginatio • gyulladásos bélbetegségek (Crohn) • pneumonia AZ APPENDICITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA • mesenterialis lymphadenitis • vesekı • cholelithiasis, choledochus cysta, cholangitis • ovarialis cysta • invaginatio • gyulladásos bélbetegségek (Crohn) • pneumonia OVARIALIS TERIME ovarium torsio • prepubertásban gyakoribb • az UH kép a torsio stádiumától függ • color Doppler - nem mindig értékelhetı • diagnosis: ultrahang