Medical knowledge | Medicine » Dr. Kiss Domonkos - Belgyógyászat II

Belgyógyászat II. Dr. Kiss Domonkos (KissDoma) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” - 7. előadás 2008. november 12 Mottók (helyett.)  „.my Heart will go on.” (Celine Dion: Titanic soundtrack)  „.szívbetegségeket nevelünk majd magunkba’.” (Kispál és a Borz) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 2 Tartalom (gyengébbeknek: amiről szó lesz.)   Miért is kell itt, nekünk, most, ezen a tanfolyamon erről beszélni? Keringési betegségek kórtana, tünetei     Ellátás ápolói szinten    A vérkeringésről, „vízszerelőknek” Keringési betegségek leggyakoribb tünetei Rutin, ápolói vizsgálatok a mentőn Általában Leggyakoribb kórképek szerint Diszkusszió 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 3 Miért (is)

fontos?    A szív-érrendszeri betegségek gyakorisága és az ebből eredő halálozás tekintetében Magyarország „világelső” Hirtelen szívhalálban ma Mo.-n óránként meghal valaki (Berényi, MRT-kongr. 2007) A mentőhívások jelentős hányada (Bp-n) szívbetegségre utaló tünetek miatt történik („nyócker”) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 4 Ugyanakkor:  A betegek nagy hányada középkorú, vagy fiatalabb, egyébként egészséges (?) ember  Az időben nyújtott, megfelelő segítség valóban életmentő lehet  Túlélési lánc 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 5 Alapvető élettan I.  Keringés = folyadék (vér) + csővezeték (erek) + pumpa (szív) (W. Harvey, XVII sz)  Jellemzőik:  Folyadék (vér):  Mennyisége (norm. 4,5-5 liter)  kevés pl.

kivérzés, vérszegénység  „sok” pl. magas helyen élők, egyes idült tüdőbetegségek  Összetétele (sejtek, fehérjék, víz, ionok, stb. aránya)  Feladatai (oxigénellátás, tápanyagellátás, immunitás, stb.) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 6 Alapvető élettan II.  Jellemzőik:  Csővezeték   7. előadás (érrendszer): Arteriák – kapillárisok – venák Arteriák:  izmos fal: vérnyomás fenntartása, folyadékvesztés kompenzálása (magasvérnyomás betegség, allergiás reakció, súlyos fertőzések)  belső sejtréteg: immunreakciók, sejtekkel kapcsolat (pl. heveny szívinfarctus, érelmeszesedés, érszűkület)  arteriás vérzés: spriccelő, lüktető, friss-piros Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 7 Alapvető élettan III.  Jellemzőik:  Csővezeték (érrendszer):

  7. előadás Kapillárisok:  O2 / CO2 csere  sejtek energiaellátása Venák:  vér visszaszállítása a szívbe  kevésbé izmos érfal: nagy vérmennyiség tárolható, szívbe visszajutó vérmennyiség „szabályozható”  venás vérzés: sötétebb, szivárgó, nem lüktet Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 8 Alapvető élettan IV:  Jellemzőik:  Pumpa     7. előadás (szív): Izom, koszorúserek, elektromos „vezetékrendszer” Bal kamra, jobb kamra, bal- és jobb pitvar Izom:  speciális szívizom  oxigénhiányra nagyon érzékeny („angina”)  Elhalás = infarktus Koszorúserek:  3 fő ér (első leszálló, körbefutó, jobb)  „ischaemiás szívbetegség” = koszorúér-szűkület (jelenleg a leggyakoribb halálok Mo.-n) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 9 7. előadás

Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 10 Alapvető élettan V. Elektromos „vezetőrendszer”:        7. előadás A szív „magától” (is) működik (szerencsénkre) Elektromos „koordináció” szükséges Normálisan 60-100 ütés/perc Hiba a vezetékrendszerben („blokk”): kórosan lassú szívműködés (pacemaker kellhet) Túlműködés az elektromos rendszerben („aritmia” = ritmus /összhang hiánya: kórosan gyors (vagy szabálytalan) szívműködés (gyógyszer, vagy defibrillátor kellhet) Extrém káosz: kamrafibrilláció ÚJRAÉLESZTÉS Extrém blokk: aszisztólia Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 11 ! Keringési zavarok tünetei  „ajtóból”:  Beteg testhelyzete    Beteg színe     Sápadt: vérszegény/kivérzett? Márványozott bőr: rossz kapilláris keringés? Lila

arc és nyak: venás keringés zavara? Beteg tapintata   7. előadás Ül, támaszkodik: fullad, szívelégtelen? Fekszik: sokkos? Nyirkos, hűvös: rossz kapilláris keringés? Verejtékben úszik: szívelégtelen? Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 12 Keringési zavarok tünetei  Beteg mellől:  Beteg panasza:         7. előadás Mellkasi fájdalom: infarctus?, tüdőembolia? Fulladás: infarctus?, tüdőembolia?, szívelégtelenség? Szapora szívverés: ritmuszavar? Gyengeség: vérvesztés?, infarctus?, sokk? Nyugtalanság: tüdőembolia? Zavartság, eszméletlenség: sokk?, keringésmegállás Nincs panasz: még lehet nagyon beteg is (!) „Nem tetszik nekem ez a beteg” Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 13 Ápolói „rutin” vizsgálatok  Légzésszám:     Normálisan 12-20/min

(felnőtt) Nagyon érzékeny, de nem specifikus jel Normális: kicsit megnyugodhatok Gyors:    Lassú:  7. előadás Önmagában veszélyes (nagy légzési „munka”) Nem biztos, hogy effektív Általában eszméletzavar, mérgezés, idegrendszeri betegség miatt Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 14 Ápolói „rutin” vizsgálatok  Pulzus:    Általában a csuklónál, bizonytalan helyzetben a nyakon (carotis) vizsgáljuk VAN-E? pulzusszám:      7. előadás Normálisan egyezik a szívfrekvenciával 60-100/min (felnőtt) Kórosan gyors: tachycardia Kórosan lassú: bradycardia „szabálytalan”: aritmia („ritmus hiánya”) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 15 Ápolói „rutin” vizsgálatok  Pulzus:  Jellege:    Gyenge, „elnyomható” (NEM a nyakon!): vérvesztés, sokk Erős,

„peckelő”: érszűkület, magasvérnyomás Kapilláris újratelődési idő:    7. előadás Körömágyon vizsgáljuk Magunkéval összehasonlítva Megnyúlt (5 sec): rossz perifériás keringés, sokk Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 16 Ápolói „rutin” vizsgálatok  Vérnyomás („tenzió”):         7. előadás Mindig megmérjük (RR: Riva Rocci, NIBP /Lifepak/: non-invasive blood pressure) Első érték (szisztolé): szívfunkcióra utal „per” érték (diasztolé): értónusra utal Középnyomás (RRsziszt. + 2 RRdiaszt /3): szervperfuziót jelzi (agy, vese) Normálisan 90/60 felett, de 140/90 alatt Változás (egy mérés nem mérés), tendencia Alacsony: szervperfúzió! Magas: szív, agy! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 17 Ápolói „rutin” vizsgálatok • EKG, monitor: • Orvos,

mentőtiszt kérésére (utasítására?) • Szívbetegnek mindig 12 elvezetéses is • „kritikus állapotú” betegnek: monitorizálás 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 18 Keringési betegségek ellátása        Általában minden beteget „A-B-C-D-E” sorrendben vizsgálunk, látunk el Minél rosszabbul van, annál inkább „A” (airway = légutak átjárhatósága) „B” (breathing = légzés) „C” (circulation = keringés) „D” (disability = idegrendszeri eltérés) „E” (exposure = egyebek, részletes vizsg.) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 19 Ad „A”: • Normális, átjárható légutaknál a légzés: • Nem zajos, nem zörejes • Nem erőlködő • Normális légzésszámmal • Idegentest: • Szilárd (vegyük ki, pl. kimozdult fogsor) • Folyékony (leszívás)

• Nyelv hátraesése: • Eszméletlen betegen (fej-hátra-áll-előre) • Gégevizenyő: • Allergia esetén, lsd.ott • Légútbiztosító műfogások és eszközök (pl. Mayo pipa) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 20 Ad „B”:  Légzésszám:   Testhelyzet:    Szívelégtelen beteg nem tud feküdni! Tehát: ne is akarjuk fektetni! Légzés „hangjai”:      Ha normális, vsz. nagy baj nincs Stridor: gégevizenyő (pl. allergiás), idegentest Sípolás-búgás: asthma Szörcsölés, gurgulázás: légúti váladék Horkolás: nyelv hátraesett Szaturációmérés:   7. előadás Normálisan 96% felett Jó keringés mellett nézve Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 21 Ad „B”:     ADJUNK OXIGÉNT ! Minden fulladó betegnek Mielőbb Hatásosan   Ezenkívül

akkor, ha a betegség megkívánja   azaz ált. maszkon keresztül pl. szívinfarctus Szaturáció, mint kontroll  7. előadás lehetőleg 96% felett legyen Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 22 Ad „C”:  Állapotfelmérés:         testhelyzet (pl. kivérzett beteg felállva elszédül) pulzus, frekvencia vérnyomás kapilláris újratelődés látható (kifelé) vérzés + AZONNALI ELLÁTÁSA! Monitorizáljunk (frekvencia, ritmus) Vénabiztosítás (min. zöld), infúzió Vérnyomásmérés ha kell pár percenként 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 23 Ad „D”:  Eszméletén van-e?     Ha nem, reagál-e:  Verbális ingerre (pl. köszönünk)  Fájdalomingerre (pl. kisujj megszorítása)  Arra sem Ha csak fájdalomra, vagy nem, légútbiztosítás kötelező!

Vércukormérés (minden eszméletlen betegnek) Van-e oldalkülönbség?   7. előadás Nincs: mérgezett? Van: agyvérzés? Szélütés? Koponyasérülés? Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 24 Ad „E”:  Egyebek, mint pl.:        EKG-készítés Részletes vizsgálat: sérülések keresése (fej!) Hozzátartozók, szemtanúk (közterületen) Korábbi orvosi dokumentáció (lakáson), szedett gyógyszerek Idegenkezűség, búcsúlevél, gyógyszeres doboz STB. Ellátás e szerint (sebkötözés ) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 25 A-B-C-D-E összefoglaló  Minden beteget ez alapján vizsgáljunk  Fontos a sorrend:    Elzáródott légútnál pl. nem fog tudni lélegezni Amíg nincs rendben, nem lépünk tovább! Állapotváltozás esetén újrakezdjük  7. előadás

Eszméletlenné vált betegnél nem „D”, hanem „A” lesz az első, majd „B” , „C”, stb. Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 26 Gyakori betegségek felismerése és (ápolói szintű) ellátása       ACS: akut coronaria syndroma HBSZE: heveny balszívfél-elégtelenség Tüdőembolia Veszélyes ritmuszavarok Syncope: (szív eredetű) eszméletvesztés Sokkállapotok:    7. előadás Vérzéses/folyadékvesztéses Anaphylaxiás/allergiás eredetű Szív eredetű Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 27 ACS (akut koszorúsér-betegség)  Mellkasi, szívtáji fájdalom, mely:        7. előadás Nehézlégzéssel, verítékezéssel jár(hat) Hátba, (bal) vállba-karba, nyakba, állba sugározhat Halálfélelemmel járhat Koszorúsér-szűkület/elzáródás talaján Kezelés nélkül

infarctushoz vezet Bármikor kialakulhat kamrafibrilláció, ezért Akut életveszélyt jelent! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 28 ACS (ellátás)      Fektetés-ültetés (ne sétáltassuk le) Oxigén adása (SatO2 legyen 96% felett) Monitorizálás, defibrillációs készenlét, 12-elvezetéses EKG (orvos v. mentőtiszt) Vénabiztosítás, sz.sz infúzió Aszpirin elrágatása    Ha nem allergiás rá Colfarit tbl. (200 és 500 mg-s van, dózis: 200-250 mg) Mielőbbi szállítás kardiológiára/PCI-centrumba 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 29 HBSZE (heveny balszívfél-elégtelenség)  Ált. hirtelen kezdődő fulladás, mely       Mellkasi fájdalommal járhat Fekve rosszabb, ülve (lógó lábbal) enyhébb Terheléskor fokozódik Gyakran éjjel (hajnalban) alakul ki Verítékezés

kíséri Oka a bal kamra funkciójának heveny romlása     Pl. nagy infarctus, ritmuszavar, vérnyomáskiugrás miatt „A vér a tüdőben torlódik” Szaturáció lehet akár normális Kezelés nélkül progrediál (ún. kardiogén sokk) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 30 HBSZE (ellátás)     Ültessük a beteget! (lába lógjon) Adjunk oxigént (akár sokat) Monitorizáljuk Mérjünk vérnyomást   Vénabiztosítás    Gyakori ok a gyenge szív melletti extrém magas vérnyomás („túlterhelés”) Infúziót óvatosan Gyógyszerek (nitrát spray v. inf, vízhajtó, vérnyomáscsökkentő, morfin, stb.) Kritikus esetben lélegeztetés (ballonnal/géppel) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 31 Tüdőembolia  Hirtelen kezdetű kifejezett fulladás     

Legsúlyosabb formája ált. halálos Fiatalkorban is gyakori! Oka:    Esetleg mellkasi fájdalommal/szurkálással Esetleg ájulással a mélyvenás rendszerben kialakult vérrög a tüdőbe sodródik tüdőereket elzárja: oxigénhiány, szívelégtelenség Mikor: műtétek, gipszrögzítés után, ált. felálláskor kezdődik, egyik lábszár dagadt (thrombosisos), daganatos betegségek mellett 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 32 Tüdőembolia (ellátás)     Testhelyzet: ami a betegnek kényelmes Sok-sok-sok: oxigén Vénabiztosítás és infúzió Monitor     Szaturáció (fiataloknál normális lehet!) Légzésszám/pulzusszám Vérnyomás Mielőbb kórházba (Intenzív Osztály)! 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 33 Ritmuszavarok • Túl gyors: (>100) tachycardia • Ált.:

lassítjuk • Túl lassú: (<60) bradycardia • Ált.: gyorsítjuk - akkor kezelem az aritmiát, ha a kifejezett állapotromlást okoz, és annak ez oka, nem következménye O-M-V - „nagy baj”: elektroterápia/fizika (defibrillátor, vagy pacemaker), „kis baj”: gyógyszerek/kémia - mindig készüljön EKG is 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 34 Syncope (összeesés, „ájulás”)   Ált. nem a mentő előtt történik Két fő oka lehet:    Szív/keringési eredet mellett szól(hat):     Rosszindulatú szívritmuszavar/keringési okok Epilepsia, vagy egyéb idegrendszeri betegség Rövid ideig tartott Utána hamar kitisztult EKG-eltérés van, ismert szívbetegség Epilepsia mellett szól(hat):    7. előadás Nyelvharapás, bevizelés a rosszullét alatt Tovább tart, nehezen tisztul fel utána (zavart marad) Alkoholfogyasztás („hajléktalan

rohamozik”) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 35 Syncope (ellátás)      Légútbiztosítás, ha kell (oxigén) Monitorizáljuk (ritmuszavar ismétlődhet) Vénabiztosítás Tájékozódó neurológiai állapotfelmérés:     Orientált-é, oldalkülönbség Keressünk fejsérülést! Vércukorstix, EKG, stb. Kórházba (nehéz eldönteni az okot) 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 36 Sokk  7. előadás Kiváltó októl független, akut hemodinamikai zavar, mely a szövetek-sejtek oxigénhiánya Elégtelen keringés okozta szöveti révén kumulálódó energiadeficithez, következményes működészavarhoz, oxigénhiány majd sejtpusztulás kezelés nélkül sejtpusztuláshoz, végül halálhoz vezet. Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 37

Sokk  Kórtana szerint lehet:    7. előadás vérvesztéses (folyadékvesztéses) sokk  = a keringő folyadékmennyiség elégtelen  Külső (pl. sérülés) vagy belső (pl fekélyből) vérzés „megoszlásos” sokk  = az érrendszer tágul ki, a benne levő vér így relatíve lesz kevés  Pl. allergiás reakció, súlyos fertőzések, gerincsérülés „szív eredetű” (kardiogén)  A szív teljesítménye csökken jelentősen (pl. nagy infarctus)  A szívből kiáramló vér útja akadályozott (pl. tüdőembolia) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 38 Sokk  „vérvesztéses sokk”   Tünetei:     Sápadt, nyirkos bőr, megnőtt légzésszám Alacsony vérnyomás, szapora pulzus (fr./RRsys > 1) Nyugtalan, zavart, esetleg eszméletlen Ellátása:     7. előadás Súlyos sérülteknél, akár belső vérzés is Látható vérzések

ellátása Oxigén (sok) Vastag branüllel vénabiztosítás + infuzió(k) Gyorsan kórházba Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 39 Sokk  „megoszlásos sokk”   Tünetei:      Meleg, kipirult bőr, magas légzésszám Légúti szűkület, légútelzáródás jelei (stridor) Alacsony vérnyomás, magas pulzusszám (fr./RRsys > 1) Megelőző „allergizáló” inzultus (pl. darázscsípés) Ellátása:    7. előadás pl. súlyos allergiás reakció („anaphylaxiás sokk”) Légútbiztosítás, oxigén Vénabiztosítás, sok infúzió (1-2 liter akár) Adrenalin (Tonogen: 1/2 ampulla, izomba) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 40 Sokk  „szív eredetű” (kardiogén) Jelentős szívizomelhalás (pl. nagy infarctus)  Mechanikus ok (pl. szívizom, vagy billentyűhiba)  HBSZE „végállomása” 

Rosszindulatú (kamrai) ritmuszavar  Szíven kívüli obstrukció (pl. tüdőembolia) Tünetei:  Lsd. HBSZE, csak sokkal rosszabb  Vérnyomás már alacsony, szaturáció rossz Ellátása:  O-M-V, lélegeztetés, gyógyszerek (mt.)  Kórházba!    7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 41 Sokk összefoglaló  A-B-C-D-E szerinti ellátás   Lsd. allergiánál légúti probléma Kiváltó ok felismerése, ha lehet eliminálása  Pl. spriccelő vérzés  O-M-V mindenkinek  Egyensúly megtalálása a helyszíni stabilizálás és a mielőbbi kórházbaszállítás között (nem könnyű). 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 42 Kérdés? ? 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 43 Összefoglalás  „A gyakori

betegségek gyakoriak” A keringési elégtelenség felismerése egyszerű!   A-B-C-D-E szerinti vizsgálat  „Rosszul lévő beteg”: Oxigén-Monitor-Véna Egyszerű bevatkozások, akár ápolói szinten:    7. előadás Pl. ACS – aszpirin, HBSZE: ültetés, oxigén, stb Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 44 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET ! 7. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2008–2009 45