Medical knowledge | Anaesthetics » A pacemaker terápia indikációja és kivitelezése

Easy PDF Copyright 1998,2003 Visage Software This document was created with FREE version of Easy PDF.Please visit http://wwwvisagesoftcom for more details A pacemaker terápia indikációja és kivitelezése A pacemaker- (PM) kezelés lényege, hogy szívmûködést mesterséges elektromos impulzusok segítségével vezéreljük. A pacemaker terápia szerepe napjainkban már nem korlátozódik az asystolia kivédésére, hanem célja a legoptimálisabb haemodinamikai állapot fenntartása is, az ingerképzõ- és ingervezetõ rendszert érintõ különbözõ betegségekben. A korszerû pacemaker-terápia szem elõtt tartja az A-V ingerületi sorrend megvalósulását (AV szekvenciális pacelés), a terhelésnek megfelelõ szívfrekvencia elérését (rate responzív pacelés) és a pacelési mód megváltozott helyzetben történõ automatikus adaptálódását (automatic mode switching). A pacemakerek újabb típusai már antitachycardia funkcióval is rendelkeznek és a

veszélyes tachycardiás rohamokat, a reentry-körök megszakításával vagy ún. overdrive-paceléssel szüntetik meg Az inplantálható cardioverter defibrillator kamrafibrilláció megszüntetésére is alkalmas. Az elektróda helyzete alapján a pacemakerkezelés különbözõ típusai az alábbiak: - transvenosus endocardialis: az elektróda centrális vénán keresztül kerül a jobb kamrába (ez a leggyakrabban alkalmazott módszer). - epicardialis: szívmûtét során az elektródát a szív felszínén rögzítik. - transcutan: a kb. 8 cm átmérõjû elektródákat a mellkasfalra ragasztják Leginkább a sûrgõsségi, helyszíni ellátásban alkalmazott módszer. Elõnyei: használata minimális gyakorlatot igényel, felhelyezéséhez rövid idõ kell, használatának kevés szövõdménye van. - transthoracalis és transoesophagealis ingerlés: megbízhatalanságuk, bonyolultságuk és veszélyességük miatt használatuk háttérbe szorult. A pacemakerek mûködési

típusai: A pacemakereket mûködési jellemzõik alapján öt betûbõl álló pacemakerkóddal jelölik (a gyakorlatban általában csak az elsõ három betût használjuk, ha pacemakerrõl beszélünk). Az elsõ betû a stimuláció helyét jelöli (V: kamra, A: pitvar, D: mindkettõ); a második betûvel az érzékelés helyét adjuk meg (hasonlóan, mint az elõbb). A harmadik betû jelzi, hogy a pacemaker az érzékelt saját ütésre milyen módon reagál (I: az érzékelt saját ütés gátolja a pacemaker mûködését, T: az érzékelt saját ütés váltja ki a pacemaker mûködését, D: I+T, 0: a pacemaker folyamatosan mûködik). A negyedik betû a pacemaker programozhatóságáról, az ötödik pedig a készülék antitachycardia funkciójáról tájékoztat. Az intenzív osztályokon, ideiglenes kezelésnél általában VVI pacemakert használnak. Ha a PM saját R-hullámot érzékel, akkor mûködése felfüggesztõdik. Ha saját R-hullám nincs, akkor fix kamrai

PM-ként mûködik Az AV-szekvenciális PM-ek mûködéséhez pitvari és kamrai elektród is szükséges. Elõnyük, hogy az A-V ingerületi sorrend figyelembevételével növelik a perctérfogatot (ugyanis, az A-V-szinkronitás hiánya a perctérfogat kb. 20%-os csökkenéséhez vezet) A szekvenciális-PM-ek fõ típusai a VDD, DVI és a DDD. Az ún rate-responsiv PM-ek különbözõ paramétereket mérhetnek (vérhõmérséklet, légzésszám, mellkasi impedancia változása) és ezen paraméterek változása alapján növelik vagy csökkentik a szívfrekvenciát az igényeknek megfelelõen. Az ideiglenes PM kezelés indikációi általánosan: - bármilyen eredetû bradycardia, ha hypotonia, syncope, angina pectoris, kamrai extrasystole (VES), cardialis decompensatio kialakulásához vezet - minden olyan helyzet, melyben az ilyen bradycardiák kialakulási esélye nagy - haemodinamikai következményekkel járó vagy kamrai ectopiára hajlamosító III.fokú AV-blokk - torsade de

pointes típusú kamrai tachycardia, tartós visszatérõ monomorf kamrai tachycardia, egyes supraventricularis tachycardiák, pitvarlebegés megszüntetése - szívmûtétek, szívkatéterezés során - mûtét vagy szülés esetén, ha sick sinus syndroma vagy carotis hyperesthesia áll fenn és a beteg egyébként PM-re nem szorul - elekrofiziológiai vizsgálatok során - digitalisintoxikációban - diagnosztikus célból, végleges PM-beültetés elõtt Az ideiglenes PM kezelés indikációi acut myocardialis infarctusban: - sinusbradycardia ha hypotonia, syncope, angina pectoris, kamrai extrasystole (VES), cardialis Easy PDF Copyright 1998,2003 Visage Software This document was created with FREE version of Easy PDF.Please visit http://wwwvisagesoftcom for more details decompensatio kialakulásával jár és atropinra rezisztens - idioventricularis ritmus bradycardiával (frekvencia<45/min) vagy hypotoniával - sick sinus syndroma - kamrai tachycardia - vezetési zavarok:

II. fokú Mobitz I-es AV-blokk bradycardiával vagy hypotenzióval; II fokú Mobitz II.-es AV-blokk; III fokú AV-blokk; új bal-szárblokk; új bi- vagy trifascicularis blokk - asystolia Az ideiglenes PM kezelés kivitelezése: A PM elektródját centralis véna (általában a jobb v.jugularis interna vagy subclavia) útján vezetjük a jobb kamrába. Az elektróda helyzetét képerõsítõvel vagy intracavitalis EKG-val ellenõrizhetjük. Az intracavitalis EKG-n a következõ jeleket láthatjuk az elektróda jobb kamra felé való haladása során: - a pitvar felsõ részérõl a tricuspidalis billentyû felé haladva a kezdetben negatív P-hullámok pozitívvá válnak - a jobb kamrába jutáskor rS komplexus válik láthatóvá - ha sikerült az elektródát a papillápris izmok közé ékelni, akkor ún. sértési potenciál (kifejezett ST-elevatio) jelenik meg Ha az elektróda jó helyen van, akkor összekötjük a teleppel és meghatározzuk az ingerküszöböt. Jó az

elektróda helyzete, ha a felszíni EKG-n a spike után balszár-blokkot látunk és az ingerküszöb 1mA körül van. Az ingererõsséget biztonsági okokból az ingerküszöb háromszorosára tanácsos állítani. Ezek után beállítjuk a PM üzemmódját, frekvenciáját