Medical knowledge | Anaesthetics » Agy-terápia

Agy-terápia INTUBATIO, VENTILATIO Azonnali indikáció: - GCS > 8 + koponyatrauma - koponyatrauma + politraumatizáció Speciális szempontok:  10% -ban nyaki, gerincsérülés is  Rtg/CT nélkül fej reklinálása tilos  koponyaalapi törésnél: tubus, szonda orron át a középső scalába juthat  sérülés, fertőzés  gyanúnál KI!  PaCO 2 szoros határok közt legyen! (mindkét irányban káros hatások a cerebr perfúzióra)  tartós hyperventmetabolikus komp 4-8 óra alatthypervent hatása, de leállásakor rebound  ha PEEP CVP  agyi vérvolumen, ICP (elkerülés: PEEP max 8 Hgmm, IRVtendencia, szedálás) Kívánatos paraméterek: 34<PaCO 2 <36Hgmm; PaO 2 >100Hgmm; PEEP<8Hgmm; PeakP<35Hgmm; Hyperventilatio indikációi: - cerebr hypoperfusio + ICP(>20Hgmm) - CSF drainage, szedatív és mannisol-terápiára reziszten ICP HEMODINAMIKAI KEZELÉS Cél: ideális CPP;  ehhez: 10<PCWP<14 Hgmm;

3,5<CI<4,5 l/perc MAP>ICP+70Hgmm;  ha nem teljesül:volumen vagy presszoramin - PCWP < 10 Hgmm  volumenterápia (amíg Htk<30%: vvt, utána krisztalloid, albumin,stb;) - PCWP > 10 Hgmm  persszoraminterápia (norepinephrin: agy ereket nem szűkíti) Ha MAP :vérnyomáscsökk,ami agyi eret direkt nem tágít (:labetolol, metoprolol, esmolol, :urapidil) Folyadékterápa: a különböző típusú oldatok hatása kiszámíthatalan, mert a trauma következtében a BBB (vér-agy gát) sérül: 1. Capillary leak: csökkent funkció: apróbb molekulák, ionok átjutnak, fehérjék nem onkotikus p számít 2. Teljes funkcióvesztés: fehérjék is átjutnak oedemát nem befolyásolja sem ozmotikus, sem onkotikus p  Általánosságban a folyadékterápia feladatai:  megfelelő vérvolumen fenntartása (Htk 30%) /A hypervolaemiás haemodilutio kedvező/  SeNa+ norm / enyhén legyen /agy felől a vér felé kialakult ozmotikus

gradiens megőrzése/  onkotikus p > 14 Hgmm (sz.sz albumininfúzió ?))  hyposmolaris, szabad vizet tartalmazó oldatot ne (agyoedema)  Se glukóz elkerülése AGYI METABOLIZMUS CSÖKKENTÉSE Analgesia: (fájdalom fokozza az agyi aktivitást) fentanyl 10-20g/ttkg/óra sufentanyl 1-2 g/ttkg/óra (clonidin 2-4 g/ttkg/óra) Sedatio: (fiziológiásan 40% sejtintegráció, 60% ingerülettovábbító funkció szedálásnál) barbiturátok (pl. methohexital 1-3 mg/ttkg/h):  kondukció benzodiazepinek (pl. midazolam 20-60 mg/nap):  elérhető CMR: max 30% diizopropil-fenol, etomidat, phencyclidin  szoros monitorozás, mert nehezen megállapítható a tudatállapot Hypothermia: 20°C alatt 40%-ra, de a mellékhatásai miatt csak 34°C-ra (mély narcosis, perif vasodil+hűtés) Előnyök: sejtmetabolizmus, BBB-perm, Ca2+-influx, membrán-lipid degradáció Hátrányok: viscositas, cardialis hatások, véralvadás,

sebgyógyulás NMDA-rec antagonisták: elméletileg jók lehetnek, ilyen indikációval még nem használják AGYOEDEMA CSÖKKENTÉSE Mannitol: elsőnek választandó szer Előnyök: reológiai tulajdonságok javulnak; osmotikus aktivitásdehidrál; OH-gyökök scavengere Dózis: 10-50 g bolusok (max 100 g/nap), de Se osm<320 mosm, különben kompenzációs mechanizmusok  kis behatásra is extrém változás; és az agyszövetbe is belép  súlyos agyoedema Lehet még: glicerin (de hemolízist okoz Na-aszkorbináttal keverik), hypertoniás sóoldatok, oncodiuretikus terápia (Furosemid + osmoticusan altív szer) Fektetés: felső test 30°-os megemelése (de p lehet, ezért inkább sokszor lapos fektetés kell) Relaxatio: folyamatosan nem javasolt, de fájdalmas beavatkozás előtt igen (pl. vecuronium 610 mg: nincs hemodinamikai hatása /szeroidcsoport/) Szabadgyök-fogók: bár a gyökök igazoltan sok kárt okoznak, nincsenek terápiás eredmények

Ca2+: nincsenek kielégítő eredmények (rossz: agyi erek autoregulatióját felfüggesztik) ADJUVÁNS TERÁPIA Táplálás: GCS 4-5 nél anyagcsere 170%-os lehet! (katechol, szteroidglyk)ha bevitelPEM hamar  ajánlott: 22% protein és sok rövid C-láncú zsír Korai enteralis táplálás előnyei: bélmucosa táplálása, hyperglycaemia, stersszulcusprofilaxis Hátrányai: diarrhoea, aspiratio, tolerancia, gyomorürülés, bélmozgások (sokan parentt ajánlanak) Antikoagulálás: mélyv thrombosisra prediszponáltak (immob, alsóvégtag-trauma, elhúzódó inúzióadagolás, műtét) 3.naptól 200-400 U/h heparin (teljes anticoag nem javasolt, mert még kellhet műtét!) Stresszulcus-profilaxis: pH-t nem emelő vegyületekkel kell kezdeni (koloniz): sucralfat, kis dózisú ACE, enteralis táplálás mihamarabb Antibiotikus profilaxis, szelektív dekontamináció: kötelező, ha: agyalapi törés, nyílt sérülés, sinusba hatoló

törés, ICP-mérő behelyezése; lázcsillapítás!! Epilepsziás rohamok megelőzése: phenitoin (sok helyen rutin); akut rohamok: BZD, barbiturátok Légúti váladék eltávolítása: fizioterápia, applikált trachealis leszívás ( ha túl gyakran: pront) Gyógytorna: kontraktúrák megelőzése, rehabilitáció