Medical knowledge | Reumatology » Dr. Kiss Emese - Antifoszfolipid szindróma

ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA Dr. Kiss Emese Az antifoszfolipid szindróma diagnosztikai kritériumai (Wilson 1999) Klinikai tünetek  Habituális vetélés  Vénás thrombosis  Artériás occlusio  Thrombocytopenia min. 1 tünet képalkotó eljárással, vagy szövettanilag bizonyítani kell Laboratóriumi eltérések  IgG anti-CL  IgM anti-CL  LA pozitivitás min. 1 tünet 6-8 hét múlva ismételten is pozitív közepes vagy magas titerben kimutatható Antifoszfolipid antitestek kimutatása • ELISA módszer • Egyéb szolíd fázisú immunoesszé • Haemostasis tesztek: * * * * * megnyúlt APTI, amely nem korrigálható normál humán plazma hozzáadásával kaolin alvadási idő Russel vipera venom teszt higított thromboplasztin idő ráta hexagonális foszfolipid teszt Vénás thrombosisok lokalizációja * * * * * * * * Felszínes vénák Alsóvégtagi mélyvénák Pulmonális embolia Axilláris vénák Vesevéna Hepatikus vénák, V. cava inferior V.

centrális retinae Agyi sinusok Artériás elzáródás helyei és következményei APLS-ban * CVA (stroke, TIA) * Praesenilis dementia * * * * AMI Mesenteriális artériák Perifériás artériák Mellékvese Sneddon szindróma Cerebrovasculáris occlusio + Livedo reticularis Katasztrófális antifoszfolipid szindróma “Acut multiorgan failure” Multiplex artériás és vénás vasculáris occlusiok Tünetek: 78% vese érintettség: -malignus hypertonia -veseelégtelenség 66% tüdő érintettség: - ARDS -intraalveoláris haemorrhagia -embolia/thrombosis 56% CNS érintettség: -Confusio/tudatzavar -Stupor/coma -Agyi infarktusok/vénás thrombosis -Retinális értünetek -Mononeuritis multiplex Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Tünetek: 50% Cardiális érintettség: -36% AMI -Szívelégtelenség -32% Valvulopathia 38% GI érintettség: -hasi fájdalom/acut has -portális, mesenteriális, v. cava inf thrombosis 34% Máj érintettség: -Emelkedett enzim értékek

-Máj infarktusok -Ac. necrotisáló pancreatitis 26% Mellékvese involváció: -ac. hypadreniás crisis -MV necrosis 50% Bőr manifesztáció: -livedo reticuláris -ulceratio/gangraena -digitális ischaemia -purpura Katasztrófális antifoszfolipid szindróma precipitáló tényezői Az esetek 22%-ában * * * * Fertőzés Gyógyszerek (thiasid, captopril, OAC) Műtét Anticoaguláns elhagyása Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Előzmények – – – – 36% 24% 24% 10% vénás thrombosis artériás occlusio ismétlődő vetélés thromboyctopenia/AIHA/egyéb Gynecologiai szövődmények APS-ban – – – – – – – – Terhesség megszakadás (12%): fetal loss spontán vetélés (miscarriages) missed abortion halvaszülés (still-birth) koraszülés (pretermed labour) Egyéb szövődmények: pre-/eclampsia abruptio placentae intrauterin növekedési retardatio Antifoszfolipid antitestekhez asszociált egyéb klinikai tünetek – – – – – – –

– – Livedo reticularis Valvulopathia Epilepsia/ chorea/ myelitis transversa Amaurosis fugax Migrain Chron. lábszár fekély Asepticus osteonecrosis AIHA Raynaud szindróma/Pulmonális hypertonia Antifoszfolipid antitestek előfordulása – Primer antifoszfolipid szindróma – Systemas lupus erythematosus – Egyéb gyulladásos, rheumás, autoimmun megbetegedések – – – – Daganatok, haematológiai kórképek Infekciók Krónikus haemodialysis Egészségesek (2%) Az antifoszfolipid szindróma differenciál diagnosztikája • Örökletes thrombophiliák (PC, PS, ATIII, APCR, fVLeiden, fII • • • • • polimorfizmus, plazminogén) Hyperhomocysteinaemia Magas lp(a) koncentráció Atherosclerosis DIC, TTP Háttér betegség APS-ban észlelt idegrendszeri tünetek differenciál diagnosztikája • Embolisatio • Atheroscleroticus occlusio • Demyelinisatio polyinsularis • Egyéb korai dementiák A katasztrófális antifoszfolipid szindróma differenciál

diagnosztikája • SLE • Sytemas vasculitis (PAN/krioglobulinaemia) • TTP/HUS • DIC • Zsírembolia • HELLP szindróma • Subacut infectív endocariditis APL antitestek targetjei Foszfolipidek:  Phosphatidil-serin  Ph.-inositol  Ph.-ethanolamin  Ph.-cholin  Ph.-sav Protein kofakorok:  beta-2-glikoprotein  annexin V  prothrombin     Prot. C Prot. S heparan sulphat HMW kininogen Az antifoszfolipid antitestről – – – –    Foszfolipid/protein komplex konformációs epitópjához kötődik. Jelenléte prothromboticus, de trigger factor rendszerint szükséges. A keringő proteinhez (pl:b2GPI) kis affinitással kötődik. Megnő a kötés erőssége, ha a protein sejtfelszínhez kapcsolódik (pl:Thr, endothel, throphoblast,.) A beta-2-glikoprotein (apolipoprotein H) Targetje mind az LA-nak, mind az anti-KL-nek. Anticoaguláns. Gátolja:az intrinsic alvadási út contact fázisát, az ADP dependens thrombocyta

aggregációt, a thrombocyták prothrombináz aktivitását.  A beta-2-GPI elleni AT gátolja az Ag functióját, ezáltal thrombogén hatású. APL antitestek mechanizmusa thrombosisban       Csökkenti az endothel sejtek prostacyclin termelését és felszabadítását Csökkenti a fibrinolysist Gátolja a Protein C-t és a Protein S-t és az AT III-at Az endothel sejteken interferál a thrombomodulinnal Fokozza a thrombocyta aktivációt és aggregációt Interferál a plasma beta-2-GPI funkciójával APL antitestek mechanizmusa a terhességek megszakadásában    – – – – Vasoconstrictio: A prostacyclin gátlása révén Thrombosis: A chorion bolyhok ereiben, vagy a spirális artériákban Implantáció gátlása A syntitiotrophoblast felszínén Ph. serin expresszálódik Ehhez kötődik a b2GPI, majd az APL-AT. Gátolja a trophoblast invázióját, az implantációt és a placenta hormon termelését. Hasonló hatása van az IL-3

koncentráció csökkenésének. Az APL antitest hatásmechanizmus thrombocytopeniában 1. Az aktivált thrombocyta felszínén kifejeződő foszfatidil szerinhez b2GPI kötődik. 2. A konformációs epitóphoz nagy affinitással kapcsolódik az APL AT 3. Az APL AT Fc része a thrombocyta Fcg Receptorához kötődik 4. További thrombocyta aktivációt idéz elő Az APL antitestek szerepe az atherosclerosisban - procoaguláns hatásúak - kötődnek az endothelhez és aktiválják azt - fokozzák az adhéziós molekulák megjelenését és ennek révén az EC és Thr, MF, PMN együttműküdését - növelik az ox. LDL felvételt a MF-ba - az ox. LDL lehet a b2GPI targetje - APL AT jelenlétében magasabb az ox. LDL elleni AT koncentráció Therápiás javaslat APS-ban 1. Tünetmentes esetben: nem kezeljük Aspirin (?) 2. Vénás thrombosisban: Heparin, majd Syncumár életfogytig INR: 2.5-30 recidiva:20% 3. Atrériás occlusioban: ha 1: Aspirin recid: Syncumár életfogytig INR

3.0-35 Therápiás ajánlás APS-ban 4. Habituális vetélésben: nem kezeljük (?) aspirin (Asp) LMWH HIVIG steroid (Cst) Asp+Cst Cst+azathioprin Asp+ kisdózisú sc. heparin teljesdózisú s.c heparin Plasmapheresis+ Cst Therápiás ajánlás APS-s beteg kezelésére terhességben 1.Nem volt korábbi tünet: nem kezeljük (Asp?) 2. MVT+: Sy elhagyása, heparin/LMWH (+Asp?) 3. CNS+: heparin/LMWH, a 2 tirmestertől sze Sy 4. Sp Ab+: 1. trim vetélőkenél nem kezeljük (LMWH) vetélőknek LMWH+Asp (+Ca +D vitamin) 5. Ismétlődő Sp Ab+: HIVIG 400 mg/kg 5 napig Katasztrófális APLS Kezelés • • • • • • • Anticoaguláns th. Steroid Cytostaticum (Cyph) HIVIG Plasmapheresis Splenectomia Mortalitás 50%! 1906 1941 1952 1952 1963 1972 1983 1985 1986 1987 1989 1992 1995 Wassermann, szifilisz teszt Pangborn, Ag=foszfolipid (cardiolipin) Fals pozitív szifilisz teszt Conley, Lupus anticoagulans Bowie, LA és thrombosis asszociáció Feinstein, LA az Ig frakcióban van

Harris, anti-CL RIA anti-CL ELISA Hughes, APLS Gharavi, más PL is lehet Ag Asherson, PAPLS Alargon-Segovia, definíció Balestrieri, Ag=protein kofaktor 2-3. trim