Medical knowledge | Reumatology » Szisztémás autoimmun és reumatológiai betegségek differenciál diagnosztikája

Szisztémás autoimmun és reumatológiai betegségek differenciál diagnosztikája A beteg megközelítése musculoskeletális panaszok esetében: 6-ból 1 vizit – mozgásszervi probléma miatt 1. Anamnézis + fizikális vizsgálat 2. Az 1 alapján  laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok A beteg megközelítése musculoskeletális panaszok esetében: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Limitált / szisztémás folyamat? Articularis / nonarticularis? Monoarticularis / polyarticularis? Akut / krónikus? Gyulladásos / nem gyulladásos? Arthritis – axialis/perifériás/mindkettő? Szimmetrikus / aszimmetrikus? Fájdalom – intermittáló / perzisztáló? Izom vagy neurológiai diszfunkció jelei? Családban hasonló folyamat? Kezdeti általános tünetek • • • • • Láz Lymphadenomegalia Fáradékonyság Rossz közérzet fogyás Kezdeti klinikai tünetek • • • • • Arthritis, arthralgia Myalgia, myositis Bőrtünetek Serositisek

Raynaud-jelenség Fertőző betegség? Malignus betegség? Szisztémás autoimmun vagy reumatológiai betegség? Musculoskeletális betegségek a pathomechanizmus alapján • • • • • • Infektív Kristály-indukált Autoimmun Degeneratív Enthesopathiák Vasculitis • Nonarticularis, fokális (pl. bursitis) • Nonarticularis, diffúz (fibromyalgia) • Izomgyulladás • fibrosis Anamnézis I • Panaszok kezdete • Megelőző események – pl. fertőzés (utazás), trauma, szemészeti kezelés (uveitis, episcleritis), húgyúti infectio, hasmenés, gyógyszerszedés, nőgyógyászati anamnézis, vegyszer exspozíció stb. • Családi anamnézis • A tünetek időbeli jelentkezése (napszaki változás) Anamnézis II • Konkrét szervi tünetek: – Bőr, nyálkahártya, szem – mellkasi, hasi panaszok – Idegrendszeri – Mozgásszervi – fájdalom • Mechanikus: mozgásra, terhelésre jelentkezik, nyugalomban csökken • Gyulladásos:

nyugalomban (éjjel) fokozódik, de terhelésre is Fizikális vizsgálat I Bőr • Vespertilio, fényérzékenység - SLE • purpurák, maculo-papulosus kiütések, ulcerativ folyamat, livedo reticularis (autoimmun kórképek) • Sclerodactylia, sclerodermás bőr - SSc • Raynaud sy – SSc, SLE, PM/DM, Ss, RA • rheumatoid csomó - RA • Psoriasis – arthritis psoriatica • Gottron papulák, heliotrop rash - DM Fizikális vizsgálat II • Lymphadenomegalia – lokalizáció! • Nyálkahártyák: – anaemia, hyperaemia – Aphták (oralis – SLE, Behcet, genitalis –Behcet) • Szem: – conjunctivitis, sicca sy. – autoimmun kórképek – Uveitis – SNSA, JCA • Nyelv: sicca Gottron-papulák a kéz és az ujjak feszítő felszínén dermatomyositisben Sjögren-szindrómás beteg Fizikális vizsgálat III • Mellkas – pleuritis, pericarditis, pneumonia – SLE – Pneumonitis, fibrosis–SSc, MCTD, Ss, RA – légzési kitérés csökkenése -

SPA – szívzörej-SLE, de SPA!, ritmuszavar-SSc • Vérnyomás - RR - veseérintettség (SLE, SSc) • Has – hepatosplenomegalia, hasi nyomásérzékenység, GI motilitászavar Fizikális vizsgálat III • Mozgásszervek – Ízületek – arthritis, arthralgia – Tendinitis, periostitis (Reiter-kór) – Izmok – Porcok - polychondritis • Idegrendszer – Polyneuropathia – Mononeuritis multiplex – Ss,MCTD,vasculitis – Myelitis transversa – SLE – TIA, cerebralis ischaemia - APS Ízületi panaszok és tünetek I Reggeli ízületi merevség Kéz-láb kisízületi arthritis >1 óra – RA Néhány perc - SLE •Szimmetrikus MCP-PIP destruáló, ulnardeviatio – RA (hattyúnyak és gomblyuk deformitás) •Nem destruáló–SLE, DMPM, Ss, PAN •Aszimm. DIP, kolbászujj, arthritis mutilans - arthritis psoriatica •(arthrosis – DIP!) •(köszvény – podagra – I. MTP) A szimmetrikus ízületi gyulladás képe kezdődő RA-ban

Gomblyukdeformitás a középső ujjon Hattyúnyak-deformitás a mutató és középső ujjakon Egyszerre látható arthrosisos kézelváltozások a PIP soron (Bouchard-csomók) és DIP jelenségek (Heberden-arthrosis) Ízületi panaszok és tünetek II Polyarthritis (kéz-láb kisízületeken kívül) •RA - Csukló, térd – szimmetrikus •JCA – aszimmetrikus alsó vtg nagyízület •Arthritis psoriatica-RA-szerű, szimmetrikus (15%) Ízületi panaszok és tünetek III Acut polyarthritis •Vírusarthritis •SLE, DM/PM, PAN, MCTD, Ss prodromalis szakasz •Septicus endocarditis •Paraneolasiás sy. (lymphoma, myeloma multiplex!) •Polymyalgia rheumatica Ízületi panaszok és tünetek IV Oligoarthritis •JCA •Arthritis psoriatica (csukló ,láb, térd)- 70% •Enteropathiás spondarthritis (asszim. térd) •Reiter-sy.- alsó végtag (térd, ugró, láb) ízületek – aszimm. •Egyéb reaktív arthritis •Lyme-kór (térd, boka –aszimm.)

•(Arthrosis - csípő, térd) Ízületi panaszok és tünetek V Monarthritis •Infektív arthritis(térd>csípő>váll) •Traumás arthritis •Kristályarthropathiák •Arthrosis •SNSA  Transiens coxitis, térd-SPA  Arthritis psoriatica  Reaktív arthritisek •Lyme-kór •Sarcoidosis – Löffgren sy (boka) •Térd, boka, váll – RA (ritka) Ízületi panaszok és tünetek VI Gerinc Spondylitis Sacroileitis •Atlantoaxialis subluxatio – RA •(spondylosis) •SPA •artritis psoriatica (15%) •Enteropathiás arthritisek •Reiter-sy. •Reaktív arthritisek Betekintő sarcoiliacalis röntgenfelvétel Izompanaszok és tünetek • Proximális végtag izomgyengeség – PM/DM • Vállöv és medenceöv izmainak fájalma – polymyalgia rheumatica Ízületi panaszok – reumatológiai kórképek + Szisztémás tünetek?  szisztémás autoimmun kórképek egyéb betegségek (fertőző, malignus stb) De: pl. SPA, JCA, Lyme-kór

Laboratóriumi vizsgálatok I • We • CRP • Vérkép – leukopenia SLE, Felty sy. Thr  - SLE, APS • Kémiai vizsgálatok, vese, májfunkció, CK – DM/PM • Hemostasis – LA – SLE, APS • Vizelet – veseérintettség – SLE, Ss, SSc, Laboratóriumi vizsgálatok II • Vírus és baktérium szerológia (AST, CMV, EBV, hepatitis, Salmonella, Shigella, Brucella, Yersinia, Leptospira, Campylobacter, Chlamydia, Borrelia, Neisseria) • Húgysav - köszvény • RF – RA (70%), Ss, SLE, krónikus gyulladásos betegségek (sarcoidosis), idült bakteriális infekciók (tbc, endocarditis lenta), akut vírusfertőzés, lymphoproliferatív betegségek Laboratóriumi vizsgálatok III • ANF – autoimmun kórképek (mintázat!) • HLA-B27- SNSA • Egyéb immunserológiai vizsgálatok – Specifikus autoantitestek (DNA, Sm-SLE; SSA, SSB – Ss; U1RNP – MCTD; Scl70, centromer – SSc; Jo1 – PM; ANCA – vasculitis; antifoszfolipid antitestek - APS – Komplement

-  SLE, IC-vasculitis – CD markerek stb. • Synovialis folyadék vizsgálata Képalkotó vizsgálatok I Összehasonlító kéz-láb felvétel • Sávos osteoporosis – RA • Erosiok – RA - marginalis erosiok (II-IV PIP, II-III MCP, ulnocarpalis, IV-V metatarsus fejecs) – Arthritis psoriatica – Krónikus köszvény – tophusok okozta extraarticularis erosiok – Mycoplasma-arthritis – Lyme-arthritis Képalkotó vizsgálatok II • Betekintő SI felvétel – sacroileitis - SPA, arthritis psoriatica, enteropathiás arthritis • Gerinc rtg – bambusznád – SPA • Egyéb csont rtg – malignus és degenerativ eltérések • Izotópvizsgálatok • UH, CT, MRI Egyéb vizsgálatok a szisztémás tünetek, belső szervi tünetek hátterének tisztázására, belső szervi manifesztációk megítélésére Döntés: azonnali részletes kivizsgálás? azonnali kezelés? IGEN! 1. Láz 2. Egy vagy csak néhány ízület akut fájdalma (infekció,

kristály arthropathia kizárása) 3. Vese, cardialis, pulmonalis manifesztáció gyanúja 4. Trauma 5. Neurológiai szövődmény 6. Vasculitis, ami irreversibilis károsodást okozhat