Egészségügy | Betegségek » A colorectalis carcinomák prognosztikus faktorai

A colorectalis carcinomák prognosztikus faktorai Készült az „American Joint Comittee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference Colorectal Working Group” közleménye alapján (Cancer April 1, 2000 /Volume 88/ Number 7, 1739-1757. Szerzők: Carolyn Compton, Cecilia M. Fenoglio-Preiser, Normann Pettigrew, L Peter Fielding Az American Joint Comittee on Cancer (AJCC) rendszeresen felülvizsgálja a TNM stádium rendszert, munkacsoportot hozott létre a colorectalis carcinomákkal kapcsolatos ajánlások kidolgozására. A multidisciplinary konszenzus konferencia a publikációk értékelésére minősítő rendszert dolgozott ki mely ezen munka keretéül szolgált (1.Táblázat) 1. Táblázat A prognosztikus markerek osztályozása I. kategória: az i rodalmi adatok által alátámasztott, a b etegellátásban kiterjedten használt és elég fontos ahhoz hogy a TNM stádium beosztást ez alapján módosítsák. IIA. kategória: biológiailag és/vagy klinikailag

kiterjedten tanulmányozott, a terápiában prognosztikus érékkel bíró, érdemes arra, hogy a pathologiai leletben megemlítsék. IIB. kategória: kielégítően tanulmányozott, de nem elégséges ahhoz, hogy az I vagy IIA kategóriákba sorolják III. kategória: még nem eléggé tanulmányozott ahhoz, hogy a I vagy II kategóriákba soroltassék IV. kategória: tanulmányozták, és nem bír konzisztens prognosztikus jelentőséggel Prognosztikus marker az, ami a túléléssel vagy a betegségmentes túléléssel korrelál. Pediktív marker az, amely valamely terápiára adott szervezeti választ jósolja meg. Ma már számos é s változatos „potenciális jelölt” prognosztikus faktor áll rendelkezésre, melyek lehetséges, hogy a jövő stádium beosztási rendszereiben szerepelni fognak. Két kérdésre kell választ adni mielőtt bármely prognosztikus faktort beépítenének a stádium beosztás rendszerébe: 1) Bír-e a prognosztikus faktor a betegség kimenetelére

vonatkozó, a TNM rendszertől független prediktív erővel? és 2) Van-e megbízható mérési módszer mely országszerte hozzáférhető? I. kategória: az irodalmi adatok által alátámasztott, a betegellátásban kiterjedten használt és elég fontos ahhoz hogy a TNM stádium beosztást ez alapján módosítsák A Tis ( carcinoma in situ) kategória tisztázása A colon és rectum esetében a mucosa és a muscularis mucosae sem bír stromális nyirokér ellátással, így az ide lokalizálódó daganatok nem járnak megnövekedett metasztatikus kockázattal. A Tis megnevezést azonban ennek ellenére javasolják „intraepitheliális carcinoma” és „intramucosalis carcinoma” alcsoportokra osztani. Más epitheliális rendszereknél ezen korai elváltozásoknál a carcinoma in situ, a s úlyos dysplasia megjelölés használatos, míg az i nvázió fogalmán a muscularis mucosae áttörését és stromális inváziót értik, mely a colorectalis rákoknál extrém

jelentőségű, mivel a daganatsejtek számára lehetővé válik a vérér és nyirokér 2 invázió, mely a metasztázis képződés megnövekedett kockázatával jár ( Osztályunkon az utóbbi leírás és nézet az elfogadott, így maradunk is ennél ). A T1 kategória tovább osztályozása T1a és T1b alcsoportokra a v érér- vagy nyirokér invázió megléte vagy hiánya alapján A polypectomiával rezekált T1 stádiumú colorectális rákok esetén a s ubmucosális nyirokér vagy vérér invázió megnövekedett regionális nyirokcsomó és májáttét kockázatával jár. A magas tumor grádus és a polyp mély rezekciós szélétől a tumor <1 mm távolsága független prognosztikus jelentőséggel bír ezen szövegkörnyezetben. Ezek hiányában a kedvezőtlen kimenetel kockázata extrém alacsony és a polypectomia definitív terápiás beavatkozásnak tekinthető. Ezzel szemben a submucosalis lymphovascularis (tehát kis, izmos fallal nem bíró erek, melyek

lehetnek postcapilláris venulák vagy nyirokerek) vagy a vénás invázió a polypectomiával kezelt T1 stádiumú daganatoknál erősen megfontolandóvá teszi a kiterjesztett sebészi excisiót ( tehát szegmentális colon rezekciót vagy lokális excisiót alsó rectalis tumoroknál), függetlenül attól hogy egyéb kedvezőtlen prognosztikus faktorok jelen vannak vagy hiányoznak. A fentiek fényében a T1 kategóriát (a tumor a submucosát infiltrálja) az al ábbi alcsoportokra kellene osztani: T1a: nyirokér vagy vénás invázió nincs; T1b: nyirokér vagy vénás invázió jelen van. A T4 kategória tovább osztályozása T4a és T4b alcsoportokra A lokális kiterjedés legmagasabb kategóriája a co lorectális carcinomákban az, amikor a daganat a viscerális peritoneumra, vagy a környező szervekre is ráterjed. Mindazonáltal nagy tanulmányok többválozós analízissel kimutatták, hogy a peritoneális érintettség független, kedvezőtlen hatású prognosztikus

faktor. A peritoneális érintettség formái: 1) a daganat megközelíti, de nem éri el a serosai felszínt, amelyen gyulladásos reakció és mesothel hyperplasia van; 2) a daganat jelen van a serosai felszínen, gyulladásos válasz és mesothel hyperplasia és/vagy mesothel erosio/ulceratio megfigyelhető; 3) szabad daganatsejtek vannak a serosai felszínen (a peritoneumon) és alatta a visceralis peritoneumon ulceratio van. A peritoneum mindhárom érintettségi formája rosszabb túlélési eséllyel társul. A fentiek alapján a T4 kategóriát javasolják módosítani T4a-ra: a daganat a szomszédos struktúrákat vagy szerveket infiltrálja és T4b-re: a daganat a viscerális peritoneumot infiltrálja. A carcinomembrionális antigén szérum szintjének preoperatív klinikai vizsgálata alapján történő osztályozás Az emelkedett daganat asszociált carcinoembrionális antigén (CEA) szint >5.0ng/ml esetén, a prognózist és a túlélést a daganat stádiumtól

független faktorként kedvezőtlenül befolyásolja. Ajánlják a daganatokat az asszociált CEA szint alapján osztályozni: CX: szérum CEA nem megítélhető, C0: a szérum CEA nem emelkedett (<5 ng/ml), C1: a szérum CEA emelkedett (≥5.0ng/ml) Az appendix vermiformis kizárása a colon és rectum carcinomáinak TNM osztályozásából A féregnyúlvány malignus daganatai incidenciájukban, szövettani típusukban, biológiai viselkedésükben eltérnek a colorectalis rákokétól. Feltehetőleg pathogenezisük is eltérő, bár ennek megállapítása még további 3 vizsgálatokat igényel. Az ide vonatkozó prognosztikus faktorok még nem teljesen tisztázottak és úgy tűnik, hogy a daganat típusától nagymértékben függnek, így javasolt a féregnyúlvány daganatainak kizárása a colorectális carcinomák TNM rendszeréből és a saját prognosztikus faktoraiknak a kidolgozása javasolt. IIA. kategória: biológiailag és/vagy klinikailag kiterjedten

tanulmányozott, a t erápiában prediktív-, a betegség kimenetele szempontjából prognosztikus értékel bíró, érdemes arra, hogy a pathologiai leletben megemlítsék A reziduális tumor (R) osztályozás és az ennek megfelelő yTNM megjelölés azoknál a daganatoknál melyeket megelőzőleg már sebészi rezekcióval kezeltek A TNM és pTNM kategóriák definíció szerint az előzetesen nem kezelt malignus daganatok anatómiai kiterjedését írják le, így a megfelelő TNM kategóriák prediktív értékeit is ilyen daganatok sebészi rezekátumaiból származtatták. A reziduális tumor (R) klasszifikáció bármilyen kezelés (definitív vagy palliatív), bármilyen típusa (pl. előzetes sebészi kezelés önmagában, önálló radioterápia, önálló chemoterápia vagy bármely kombinált kezelési típus) után írja le a daganat stádiumát. Ez lenne alkalmazható az alábbi esetekben: 1) daganat maradt a b etegben kuratív sebészi beavatkozás után (pl. ez

megfelelhet a p roximális, distális vagy radiális resectios szélnek, melyet a pathologiai vizsgálat fed fel); 2) daganat maradt az érintett bélszakaszban malignus polyp polypectomiás eltávolítását követően (adenoma talaján kialakult invazív carcinoma vagy polypoid carcinoma); 3) daganat maradt a betegben preoperatív neoadjuváns nem sebészi beavatkozást követően ( chemoterápia, radioterápia, vagy chemoradioterápia). Az R klasszifikáció magába foglalja a l okális és távoli reziduális betegséget is és utal a terápia hatékonyságára. Sokféle terápiában erős prediktor a kezelést követő betegség kimenetellel kapcsolatban, de ezt el kell különíteni a TNM stádium alapján történő betegség kimenetel predikciótól. Mivel az R kategória nem utal a b etegség lokalizációjára vagy kiterjedtségére, ezeket a T NM rendszerrel irjuk le , de y jelzőt kell a TNM stádium elé illeszteni, ami jelzi hogy ez a daganat kezelés utáni stádiumú.

Az R és yTNM klasszifikáció standard keretet biztosít az ú jabb terápiák kiértékeléséhez szükséges adatgyűjtéshez. Ajánlott az R kalsszifikáció sokkal gyakoribb használata: RX: reziduális tumor nem megítélhető; R0: nincs reziduális tumor; R1: mikroszkópikus reziduális tumor kimutatható; R2: makroszkópos reziduális tumor megléte. A radiális szélek értékelése A colorectalis rezekátumokban a radiális szél a peritoneummal nem fedett adventiciális lágyrész szélt jelenti. Ez gyakran tompa sebészi disszekció utján jön létre, bár éles sebészi disszekció és teljes mesorectális excisio is használatos. A lokalizációnak megfelelő adventiciális szél megvan a felszálló vastagbélben, a leszálló vastagbélben, a rectosigmoidealis vastagbélben, mindegyikük csak részben peritonealizált. Azon vastagbél szakaszokon melyek teljes peritonealis borítással bírnak ( vakbél, haránt vastagbél és sigmabél ) az egyetlen radiális szél a

mesenteriális rezekciós szél és ez ak kor releváns amikor a daganat inváziójának legmélyebb pontja a m esenteriális aspektus felé esik, és a daganat megközelíti ezt a s zélt a s erosai felszín egyidejű infiltrálása mellett vagy anélkül. Azon transmurálisan invazív tumoroknál, melyek az antimesenteriális széllel szemben fekvő peritonealizált felszínt infiltrálják a radiális szél nem releváns. Ezeknél a peritoneális érintettséget kell vizsgálni 4 A szerzők ismerete szerint a radiális felszínt csak a rectum daganataiban vizsgálták behatóan. Ezen tanulmányok szerint a t öbbváltozós analízis bizonyította, hogy a r adiális (circumferenciális) szél érintettsége az eg yedüli legkritikusabb faktor a l okális recidíva megjóslásában. Világos, hogy a d aganatsejtek megléte a r ezekciós felszínen a prognózis rosszabbodásával jár együtt. Hasonlóan rosszabb a prognózis, ha a daganat ≤1mm-re megközelíti a rezekciós

szélt. Ha a rezekciós szél és a daganat közötti távolság >1 mm, akkor a prognózis nem rosszabb mint egyébként. Ésszerű hogy a nem peritonealizált radiális szél daganatos érintettségét bármely vastagbél szegmentum esetében a rectumhoz hasonlóan lokális tumor recidíva szempontjából úgy tekintsük, mint ami megnövekedett rizikót jelent. Jelenleg azonban a colon carcinomák radiális szél érintettségével kapcsolatos tanulmányok még hiányoznak. Mivel a r adiális szél érintettsége a l okális recidíva megnövekedett esélyét jelenti, ezért további terápiás konzekvenciákat von maga után. Függetlenül attól hogy a colorectális carcinomát T3 stádiumúnak ( serosai érintettség nélkül) vagy T4b-nek (serosai érintettség fellelhető) osztályoztuk, a sebészi excisio akkor teljes ha minden szél beleértve a radiális szélt is daganatmentes. Ha a r adiális szél daganatot tartalmaz, akkor további terápia (pl. lokális irradiatio)

indokolt, függetlenül a daganat T stádiumára A radiális szél vizsgálata tehát a colorectális daganatok leletezésének rutin része kell legyen. Emellett az invázió legmélyebb pontja és a radiális szél közötti távolságot is rögzíteni kell. A radiális szélt érintettnek kell tekinteni ha a daganat ≤1mm-re van a resecatum felszínétől. Hisztológiai grádus meghatározás: a daganatok alacsony és magas grádusú csoportokra történő felosztása Az általános gyakorlatban a colorectalis rákok szövettani grádusának meghatározása nagymértékben szubjektív módon történik. Bár az i rodalom több grádus meghatározó rendszert ismertettek, de általánosan elfogadott, standard grádus meghatározó rendszer nem alakult ki. A különféle grádus meghatározó rendszerekben a grádusokat elkülönítő kritériumok jelentősen eltérnek. Míg egyes rendszerekben a grádus meghatározás egy egyedüli mikroszkópos jellegen alapul (pl. a

mirigyképződés), addig mások összetett, számos jelleget magába foglaló grádus meghatározást alkalmaznak. Mindazonáltal az al kalmazott kritériumok komplexitásától függetlenül a főbb rendszerek a daganatokat 3 vagy 4 grádusba sorolják, melyek az al ábbiak: grádus I: jól differenciált; grádus II: közepesen differenciált; grádus III: rosszul differenciált; grádus IV: differenciálatlan. Ámbár a colorectális carcinomák szövettani megjelenése elég változatos ahhoz, hogy még a legegyszerűbb grádus meghatározó rendszer használata esetén is szignifikáns vizsgáló közötti eltérés legyen. Ezen problémák ellenére ismételten bebizonyították, hogy a szövettani grádus független prognosztikus jelentőséggel bír a többváltozós analíziseknél. Ezek a tanulmányok különösen azt igazolták, hogy a „high grade tumorok” rosszabb prognózisúak mint a „ low grade tumorok”. F igyelemreméltó hogy ezekben a t anulmányokban a s

zövettani grádus két csoportra zsugorodott. Ezen két kategória használatakor a vizsgáló közötti eltérés lecsökkent, hiszen a high grde carcinomák jellemzőinek megállapításánál a vizsgáló közötti eltérés igen alacsony. Ezek alapján két kategóriát alkalmazó grádus meghatározó rendszer használatát javasolják: alacsony grádusú: jól és közepesen differenciált; magas grádusú: rosszul differenciált és differenciálatlan. A daganat növekedési szél konfigurációjának kiértékelése A colorectális carcinomákban a daganat növekedési széle prognosztikus értékkel bír, mely független a stádiumtól és megjósolhatja a máj metasztázis meglétét. Specifikusan az „irreguláris, infiltratív növekedési szél” 5 szemben a „pushing – kiszorító jellegű növekedési széllel” független, kedvezőtlen prognosztikus jellemzőnek bizonyult számos egyváltozós és többváltozós analízis során. Az infiltratív növekedési

szél szövettanilag az alábbiak alapján definiálható: differenciálatlan daganatsejtekből álló csoportok haladnak közvetlenül a daganat növekedési frontvonala előtt, irreguláris növekedés a tumor perifériáján, melyet „fokális dedifferenciálódásként” és „tumor bimbózásként” is jellemeztek. Nemrég Jass és mtsai 70 %-os vizsgáló közötti egyetértés találtak az infiltratív szél megítélésében anélkül hogy azt külön definiálták volna. Ez az érték 90 %-ra növelhető az infiltratív szél alábbi definícióinak használatával • Szabad szemmel megvizsgálva a daganat szélét a tárgylemezen: - a tumor invazív szélének határa nem határozható meg és/vagy - a gazda szövet nem különíthető el a daganatos szövettől • A tumor szél mikroszkópos vizsgálatakor: -„Streaming dissection”: a muscularis propria teljes vastagságának áramló jellegű inváziója stromális reakció nélkül és/vagy -a mesenteriális

zsírszövet kis mirigyek vagy sejtek irreguláris csoportjai, kötegei által történő dissectiója és/vagy -perineurális invázió Meg kell jegyezni hogy számos tanulmány a perineurális inváziót független , kedvezőtlen prognosztikus faktornak találta a többváltozós analízis során. Ajánlatos hogy a t ransmurálisan invazív colorectális daganatok esetén a d aganat szélének konfigurációját az alábbi módon a lelet mindig tartalmazza: tumor szél: nem megítélhető; kiszorító (pushing) típusú; irreguláris (infiltratív növekedési mintázatú). A vénás és nyirokér invázió értékelése A vénás invázió a daganatban kedvezőtlen prognosztikus jel, melyet legalább 10 különböző tanulmány többváltozós- és számos tanulmány egyváltozós analízissel bizonyított. Hasonló eredményeket közöltek a nyirokér invázióval kapcsolatban. Számos tanulmányban az érinvázió mint általános jellemvonás független kedvezőtlen

prognosztikus faktornak bizonyult a többváltozós analízis során, de ezekben a vénás és nyirokérinvázió között nem tettek különbséget a szerzők tudomása szerint. Más tanulmányok szerint a vasculáris érintettség helye (tehát az extramurális vénás invázió) erős prognosztikus jellegnek bizonyult. Az érinvázió definitív azonosítása a szövettani metszetekben nehéz, mivel a retrakciós fixálódási műtermék ezt megnehezíti. Számottevő vizsgáló közötti eltérés adódik a kis erek (tehát a postcapilláris venulák és a nyirokerek) azonosításában, valamint a n agyér (musculáris véna) falának tumoros inváziója és destrukciója megítélésében, mivel az érfalat ilyenkor már nehéz felismerni. Speciális technikák mint az immunhisztokémiai endothelium festés és az érfal elasztikus szöveteinek festése megnövelheti az ér invázió felismerését. Mindazonáltal ezek a t echnikák munka- és időigényesek, drágák, így

rutinszerűen nem alkalmazzák. Az érinvázió megítélésének további nehézsége a mintavételből ered. Kimutatták hogy az extramurális vénás invázió felismerésének reprodukálhatósága 59% 2 vizsgált blokk esetén, míg az arány 96%-ra nő 5 blokk vizsgálatakor. Az elfogadott irányelvek és alkalmazott standardok intézetenként változnak. Ennek egyik oka az, hogy a sebészi 6 rezekátumokból vehető blokkok számát a pathologiai osztályok anyagi és technikai feltételei egyaránt korlátozzák. Bár a v ér és nyirokér invázió prognosztikus jelentőségű, nem ajánlják rutin leletezésre a fent részletezett technikai és interpretációs nehézségek miatt. Azokban a b etegekben azonban akik nyirokcsomó negatívak a pathologus keresheti a vénás/nyirokérinváziót. Ha a leletben szerepel akkor az alábbi módot ajánlják: Vénás invázió: VX: nem vizsgálták V0: negatív a daganatban V1: pozitív a daganatban V1a: a falon belül V1b: a falon

kívül V1ab: a falon belül és kívül egyaránt Nyirokér invázió: LX: nem vizsgálták L0: negatív a daganatban L1: invázió felelhető L1a: a falon belül L1b: a falon kívül L1ab: a falon kívül és belül egyaránt Perineurális invázió A perineurális invázió az infiltratív tumorszél definiálásának egyik jellemzője, de számos tanulmány bizonyította hogy a perineurális invázió magában is független rossz prognosztikus faktor. A perineurális inváziót tehát külön is fel kell tüntetni. IIB. kategória: kielégítően tanulmányozott, de nem elégséges ahhoz hogy az I vagy IIA kategóriákba sorolják A gazdaszervezet daganatra adott lymphoid válasza A peritumorális szövetek lymphocytás infiltrációja a gazdaszervezet immunológiai válaszreakcióját jelzi a daganatra és ez s zámos tanulmány többváltozós analízise szerint jó prognosztikus jelnek bizonyult. Más tanulmányok a peritumorális lymphoid reakció prognosztikus

jelentőségét nem tudták bizonyítani, vagy ennek prognosztikus jelentőségét csak egyváltozós analízissel bizonyították. Ezen tanulmányok eredményeit nehéz összehasonlítani, mivel a szövettani kritériumok és a mennyiségi kiértékelés intézetenként változtak. Néhány a vizsgált szövettani jellemzők közül: perivasculáris lymphocytás mandzsetta képződés a muscularis propriában, perivasculáris lymphocytás mandzsetta képződés a vastagbél körüli zsíszövetben, a tumorszél lymphocytás infiltrációja és transmurális Crohn-szerű lymphoid reakció. Néhány tanulmányban a jellegek leírása teljesen hiányzik. 7 Egyre több adat szól amellett hogy a daganat direkt lymphocytás infiltrációja („tumor infiltráló lymphocyták”) azon daganatokhoz társulnak amelyek DNS mismatch repair génmutáció van és nagyszámú DNS replikációs hibával (RER+) és mikroszatellita intstabilitással (MSI) bírnak. Mivel az M SI jó prognózissal

társul a t umor infiltráló lymphocyták jó prognózist jelentenek. Az MSI magas (MSI-H) és alacsony (MSI-L) kategóriákra osztható az instabilitást mutató markerek száma alapján. Az MSI-H csoportban instabilitás azonosítható 2 vagy több lokuszon, míg az MSI-L tumorokban egy lokusz érintett. Ha nagyszámú markert használnak az M SI-H >30% instabil lokusz és az MSI-L <10% instabil lokuszként definiálható. A mikroszatellita stabilitás 0% instabil lokuszt jelent. Az MSI-H a colorectális rákoknál extrém jó prognózist jelent Bár a gazdaszervezet lymphocytás válaszreakciója ígéretes kedvező prognosztikus faktornak tűnik, további összehasonlítható kritériumokat alkalmazó tanulmányok szükségesek ahhoz, hogy ezen faktor a r utin leletezés része legyen. Különbségtétel a pecsétgyűrűsejtes adenocarcinoma, a neuroendocrin ( kis sejtes) carcinoma és a colorectalis carcinomák egyéb szövettani típusai alapján A pecsétgyűrűsejtes

adenocarcinoma és a neuroendokrin (kis sejtes) carcinoma a vastagbél rákok olyan szubtípusai, melyek többváltozós analízissel független, kedvezőtlen prognosztikus faktornak bizonyultak. Ezek a daganatok a konvenció szerint III/IV grádusúak (rosszul differenciáltak), vagy IV/IV-es grádusúak (differenciálatlanok). Mindkét tumor féleséget tehát definíció szerint magas grádusúnak kell tekinteni DNS tartalom A flow cytometriás DNS ploiditás meghatározás még nem érte el a standardizálás olyan fokát, hogy a technikai minőségbiztosítás lehetővé tenné a colorectális rákok esetében rutin prognoszikus markerként való használatát. A módszer nagyobbrészt friss anyag használatát igényli, amely a g yakorlatban nem mindig hozzáférhető. A képanalízissel a sejtek DNS tartalma meghatározható és paraffinos anyagokon is alkalmazható. Egy tanulmányban 20 D ukes B2 recidív colon carcinomás betegnél 80%-os aneuploiditást találtak , szemben a

recidíva mentes kontroll csoport 40%-os értékével. A képanalízis és a flow cytometria bár széles körben alkalmazható, megfelelő technikai és interpretációs standardizálást igényel. Ezek a technikák rávilágítanak a tumorokon belüli heterogenitásra – 197 így vizsgált colorectális carcinoma közül csak 23 volt diploid. A daganatszövet molekuláris markerei: 18q/DCC, K-ras, mikroszatellita instabilitás, timidilát szintáz, p27, Bcl2, p53 Számos ígéretes, potenciális klinikai haszonnal járó molekuláris markert fedeztek fel a colorectális rákokban, de ezek kísérleti stádiumban vannak alkalmazásuk módszerének hatalmas változékonysága miatt. Példa erre a p53 -a colorectális rákokban legkiterjedtebben vizsgált marker-, melyet vizsgálnak a heterozygota állapot elvesztése (LOH)-, a termék fehérje overexpressziójának immunhisztokémiai kimutatása-, a mutáció direkt szekvenálással való kimutatása- és single strand polymorphismus

meghatározás útján. Még azonos technika használatánál is, mint az immunhisztokémia, vagy a specifikus mutációk kimutatása, a használt reagensek jelentősen eltérnek az egyes tanulmányokban. Ezek az el térések az er edmények összehasonlítását nagymértékben megnehezítik A jövőben standardizált módszerekkel végzett klinikai trial-ek szükségesek az új molekuláris markerek hasznosságának vizsgálatához. 8 18q/DCC Allélvesztés a 18-as kromoszóma hosszú karján gyakran fordul elő a colorectális rákokban. Ez a régió számos tumor szupresszor gént tartalmaz, melyek közül a legismertebb a DCC (deleted in colon carcinoma) gén. Néhány tanulmányban ezen a h elyen a L OH-t és a kódolt fehérje expressziójának hiányát kedvezőtlen prognosztikus faktornak találták II. stádiumú (Dukes B2 stádiumú) colorectális carcinomákban A II stádiumú betegek 18q LOH-val III. stádiumú betegség lefolyást mutattak Ezzel szemben a II

stádiumú betegek 18q LOH nélkül I. stádiumú betegség lefolyást követnek A LOH és a D CC gén expresszió hiánya májmetasztázissal társul. A DCC expresszió erős prognosztikus prediktor a II és III stádiumú colorectális carcinomás betegeknél Egy tanulmányban azon II. stádiumú betegek, akiknél a DCC fehérje expresszálódik az 5 éves túlélés 943%, míg a DCC negatív betegek 5 éves túlélése 61.6% volt A III stádiumú betegek megfelelő csoportjaiban ezen értékek 59.3% és 332% volt Mások ezt nem tudták megerősíteni A jövőben további tanulmányok szükségesek ahhoz, hogy a betegek ez alapján két csoportra: jó és rossz prognózisú kategóriákba legyenek sorolhatók, ennek megfelelő kezelési sémákkal. K-ras A colon carcinomák többségének K-ras mutációja a 1 2 és 13. kodont érinti A ras mutáció a co lorectális carcinomák kifejlődése során korán jelentkezik és ezen rákok 12-75%-ánál megtalálható. Az invázió

mélységével lehet kapcsolatos és rosszabb prognózissal társul, különösen a I I. stádiumú betegeknél A ras mutáció prevalenciája 25% a n em recidiváló betegségben, szemben a recidív betegségben található 71%-al. Továbbá szignifikánsan magasabb mutációs arányt találtak a l ymphaticus illetve haematogén metasztázisban szenvedő-, mint az ilyen szempontból negatív betegeknél. 28%-ban találtak ras mutációt a muscularis propriára korlátozódó (Tis, T1, T2) daganatoknál, szemben a mélyen invazív daganatok (T3,T4) 41%-ával. A K-ras pontmutációk típusa és száma is befolyásolhatja a co lorectális carcinomák stádiumát, de erről még nem rendelkezünk elegendő ismerettel. A fentiekkel szemben a nagy RASCAL tanulmány, mely 2721 beteget vizsgált 13 ország 22 munkacsoportjában, nem tudott a K-ras mutációk és a Dukes stádium között összefüggést kimutatni. További tanulmányok szükségesek tehát. Mikroszatellita instabilitás

Mutáció a számos mismatch repair gén (MMR) bármelyikében a herediter nonpolyposis colorecális carcinoma (HNPCC) kifejlődéséhez vezet és a sporadikus colon carcinomás betegek 15-20%-ában is megtalálható. A HNPCC-s egyének a MMR gének egyikének egyik alléljén egy mutációt örökölnek, majd egy második szomatikus mutációt szenvednek el ugyanazon a h elyen és így MSI-t mutatnak a d aganatukban. Az MSI-t változó hosszúságú egyszerű, repetitív mikroszatellita szekvenciák jellemzik a genomban szerteszét. E zek leggyakrabban (A)n/(T)n és (CA)n/(GT)n repetitív szekvenciák. Az MSI tumorok többsége diploid Úgy tűnik, hogy az MSI megléte kedvező prognózist jelent mind HNPCC-ben, mind sporadikus tumoroknál. A kedvezőbb túlélés biológiai bázisa paradox, mivel ezen tumorok gyakran rosszabbul differenciáltak. Néhányan úgy gondolják hogy ezekben a tumorokban meglévő lymphocytás válasz védőmechanizmusként szerepel, de ezt a szerzők

tudomása szerint semmi nem támaszja alá. 9 Timidilát szintáz (TS) A TS a deoxyuridin monofoszfátot (dUMP) konvertálja deoxytimidin monofoszfáttá (dTMP), mely a DNS szintézis esszenciális lépése. A TS fontos célenzime a colorectális carcinomák kezelésében kiterjedten alkalmazott fluoropirimidin tartalmú citosztatikus gyógyszereknek. A gyógyszernek nukleotiddá kell konvertálódnia ahhoz, hogy kifejtse hatását. Konverziója 5-fluoro-2’deoxy-5’monofoszfáttá (FdUMP) a T S gátlásához vezet és így a DNS szintézist gátolja. Az 5-fluorouracil (5-FU) kezeléssel szembeni rezisztencia a TS változatokból adódó aberráns metabolizmusból ered. Számos csoport vizsgálta, a TS expresszió prognosztikus jelentőségét, az 5-FU alapú terápiára való rezisztencia tükrében. A TS expresszió immunhisztokémiai technikákkal, polymeráz láncreakció-alapú technikákkal (PCR) vizsgálható. A TS mRNS overexpresszió és a fehérje rossz prognózist

jelent a chemoterápia rezisztencia következtében. A TS szint a Dukes stádiummal is szoros összefüggést mutat. p27 A p27 sejtciklus gátlóként és potenciális szupresszor funkcióként működik. A Cip/Kip cyclin-dependens kináz géncsalád tagja. A p 27 fehérje csökkent expressziója rosszabb prognózissal társul a colorectális carcinomában és szerepe lehet az adjuváns terápiára szoruló betegek kiválasztásában. Bcl-2 A Bcl-2 a sejthalált és túlélést befolyásoló fehérjecsalád tagja. A Bcl-2 gén által kódolt fehérje szupresszálja a programozott sejthalált ( apoptózist) , legyen az természet indukálta vagy terápiás beavatkozás következménye. A Bcl-2 gén terméke megvédi a d aganat sejteket a ch emo- vagy radioterápia kiváltotta apoptózistól. A Bcl-2 expresszió hatása -az epithelialis sejtek gyógyszerérzékenységére, besugárzásra, hormonális kezelésre- függ a tumor típusától. A colorectális carcinomákban

immunhisztokémiailag kimutatható Bcl-2 korrelál a tumor stádiummal és a túléléssel. A Bcl-2 expresszió csökken a növekvő tumor mérettel, csökkenő lymphocytás infiltrációval, rosszabb betegség kimenetelt eredményezve. Mások szerint a B cl-2 overexpresszió rosszabb differenciációval jár együtt és statisztikailag szignifikánsan rosszabb azon Dukes C stádiumú betegek túlélése akik Bcl-2 pozitívak. p53 A 17. kromoszóma rövid karján elhelyezkedő p53 gén az emberi tumorokban leggyakrabban azonosított mutációt szenvedő gének közé tartozik. A p53 fehérje fontos szerepet játszik a sejtproliferáció szabályozásában, a differenciációban, DNS repairben és szintézisben és a p rogramozott sejthalálban. A p53 fehérjét a g enom testőrének is szokták nevezni, mivel sejtciklus G1 leállását okoza DNS károsodás, hypoxia és egyébb stresszek hatására. A vad fehérjetípus a normális növekedés regulációs aktivitás elvesztése

révén a sejt számára szelektív növekedési előnyt biztosít, fenntartva a genetikai instabilitást, eltűntetve a programozott sejthalál lehetőségét, hozzájárulva a k ontrollálatlan sejtnövekedéshez. A p53 abnormalitások társulása a co lorectális rákok előrehaladott stádiumaihoz azt sugallja, hogy a p53 mutációk hatására a daganat agresszíven viselkedik. A 17 kromoszóma rövid karján a LOH korrelál a vér és nyirokérinvázióval, a metasztázisokkal és a rövidebb túlélési idővel. 10 A p53 mutáció és allél veszteség sokkal gyakrabban elfogadott hasznos prognosztikus markerként, mint a p53 fehérje overexpressziója, mely sokkal kétségesebb. p53 immunreaktivitás mutatkozik a colorectális rákok 4750%-ában tekitet nélkül az allél státuszukra Egyes tanulmányok szerint a p53 pozitív daganatban szenvedő betegeknél a betegség sokkal előrehaladottabb stádiumú, a nyirokcsomó és májmetasztázis náluk sokkal gyakrabban fordul

elő. A p53 nuclearis overexpresszió független prediktor a nyirokcsomó pozitív colorectális carcinomás betegeknél. Arra is vannak bizonyítékok hogy a cytoplazma festődést mutató betegek Dukes C és D stádiumban vannak. Szignifikáns összefüggés van a cytoplazmatikus festődés és a betegségmentes túlélés között is. Más tanulmányok azonban nem tudtak kimutatni összefüggést a p 53 expresszió, a D ukes stádium és a prognózis között. Az overexpressziós tanulmányok metódusbeli problémákkal terheltek: az antitest választás, az antigén feltárás megléte vagy hiánya és az ad atok interpretálása tekintetében. Itt is további kutatások szükségesek. A fent részletezett molekuláris markerek közül a DCC és a TS analízis tűnik a legígéretesebbnek. III. kategória: még nem eléggé tanulmányozott ahhoz hogy a I vagy IIA vagy I IB kategóriákba soroltassék A tumor angiogenezis morfometriai analízise (microvessel density) A

peritumorális mikroér denzitás - mint tumor indukálta angiogenezis- prognosztikus jelentősége intenzív kutatás tárgya sokhelyütt. A szerzők ismerete szerint ennek prognosztikus jelentősége a kellő adatok hiányában még nem ismert. Egy tanulmányban a többváltozós analízis a nagyfokú mikroér denzitást rossz, független prognosztikus jelnek találta. A mag grádus analízise Jelenleg a nucleáris grádusról rendelkezésre álló adatok korlátozottak és ellentmondásosak. Három tanulmány a magas nucleáris grádust többváltozós analízissel kedvezőtlen prognosztikus jelnek találta, de a grádus meghatározáshoz használt kritériumok nem voltak egységesek. Két tanulmány egyváltozós analízissel mutatott ki prognosztikus értéket, de a f üggetlen prediktív értéket többváltozós analízissel ezekben a t anulmányokban nem erősítették meg. A specifikus sejt fehérjék és szénhidrátok minőségi vagy mennyiségi analízise Előzetes

tanulmányokat végeztek számos sejt fehérje és szénhidrát prognosztikus jelentőségével kapcsolatban, de az egyes faktorokról rendelkezésre álló adatok mind számban, mind típusban korlátozottak. Az alábbi sejthez kapcsolódó biokémiai markereket vizsgálták, de egyiket sem eléggé ahhoz hogy kimerítsék az I , IIA vagy IIB kategóriáknál alkalmazott kritériumokat. • I. osztályú humán leukocyta antigén (HLA) molekulák • II. osztályú HLA molekulák • CA 19-9 • CA 72-4 • Sialyl Lex • Sialosyl-Tn 11 • Urokinase-type plasminogen activator • Plasminogen activator inhibitor 2 • Glycoprotein 72 • P-glycoprotein ( multidrug resistant gene product) • MUC-1 mucin • E-cadherin • Integrinek • Type IV collagen • Gelatinase B (MMP-9) • Laminin • Tenascin • Autocrin mobility factor receptor (glycoprotein 78) • Phospholipase C • Secretory component of immunglobulin A • Metallothionein

• Epidermal growth factor receptor • Gastrin receptor • Somatostatin receptors • Sucrase-isomaltase expression an adverse PF (MVA) • Cathepsin B, L, és D ( cystein/aspartyl proteases) • Ferritin • CD44 • Vitamin D receptor protein • Cytokeratin 20 • Hyaluronic acid A peritumorális fibrosis (desmoplasia) értékelése Kis számú tanulmány többváltozós analízise azt mutatta, hogy a tumor indukálta scleroticus stromális válasz független, kedvezőtlen prognosztikus jel. Más tanulmányokban azonban ezt nem sikerült igazolni A peritumorális gyulladásos reakció kiértékelése A szerzők ismerete szerint csupán két tanulmány foglalkozott címzetten a tumor asszociálta granulocytás vagy kevert sejtes gyulladásos reakcióval (szemben az immunválasszal, melyben a lymphocyták és plazmasejtek dominálnak). Mindkettőben a betegség kimenetelét kedvezőtlenül befolyásoló független jellegnek találták A makroszkópos tumor

konfiguráció osztályozása Három tanulmány a colorectális carcinomák exophyticus növekedését többváltozós analízissel kedvezőtlen prognosztikus jellegnek találta. Más tanulmányok a t umor növekedés makroszkópos jellege és a p rognózis között nem találtak összefüggést. 12 A neuroendocrin differenciáció kiértékelése Két tanulmány vizsgálta a kiterjedt neuroendokrin jelleg prognosztikus jelentőségét, mindkettő kedvezőtlen prognosztikus jellegnek találta. Az újabb tanulmány 350 esetet dolgozott fel többváltozós analízissel Az argyrophil nucleolaris organizáló régiók (AgNORs) mennyiségi kiértékelése Öt tanulmány vizsgálta az AgNOR-t colorectális carcinomában, egyik sem tudta kimutatni a megnövekedett AgNOR szám prognosztikus jelentőségét. Mivel az alkalmazott technika és a vizualizálási módszerek is eltérőek voltak, jelenleg az AgNOR jelentősége nem tisztázott. Mitotikus index A mitotikus index meghatározás

manapság veszített népszerűségéből az S-fázis mérés és egyéb proliferációs markerek (Ki67/MIB-1, PCNA) megjelenése óta. Az emlőrákban flow-cytometriával elvégzett S-fázis meghatározások szoros korrelációt mutattak mind a szemikvantitatív, mind a kvantitatív MIB-1 score-ral. Ez a módszer a colorectális rákokban is nyilvánvalóan alkalmazható lenne. Cyclin/PCNA A PCNA vonzó alternatívája lenne a tumor sejt proliferációs aktivitás flow cytometriás meghatározásának, de néhány tanulmány szerint önmagában vizsgálva kicsi a prognosztikus ereje. Egyes tanulmányok szerint azonban a tumor invazív szélénél vizsgálva a PCNA jelölődési index lineáris összefüggést mutatott a tumor recidívával és a 4 éves túléléssel. Ez a t anulmány illusztrálja a megtartott szöveti viszonyok (mirigyes struktúrák) mellett alkalmazott immunjelölés értékét. Mindazonáltal jelentős festődésbeli eltérés adódott a vastagbél sejtekben a

PC10 monoklonális antitest és a PCNA alkalmazása esetén. Egy tanulmányban a PC10 festődést MIB1antitesttel hasonlították össze, formalin fixált normál colon nyálkahártyán és adenomákban A PC10 festődés változott az al kalmazott antigénkoncentráció és a mikrohullámú antigén feltárás jellegétől függően. A MIB-1 antitest konzisztens festődést mutatott, így lehetséges, hogy a MIB-1 rutin célokra alkalmasabb. Egy másik tanulmányban a Ki67 festődést a bromodeoxyuridine (BrdUrd) jelölődéssel és PCNA-val hasonlították össze a vastagbél cryptáiban, humán sebészi rezekátumokban. A Ki67 korrelált az alacsony, közepes és magas BrdUrd jelölődéssel, míg a PCNA egyformán magas szintet mutatott és nem tudott diszkriminálni az előbbiek között. A BrdUrd úgymint a triciált thymidine rutin célokra nem alkalmazható, de a MIB-1 és a PCNA technikák is további standardizálásra szorulnak. A proliferációs markerek a dysplasia

megítélésére is alkalmazhatók, beleértve a gyulladásos bélbetegségeket. A PC10, PCNA és MIB-1/Ki67 alkalmazása egyaránt alkalmas a n agyfokú dysplásiák elkülönítésére, de a n em definitív dysplasia, nagyfokban valószínű dysplasia, alacsony dysplasia és a gyulladás elkülönítése nem volt lehetséges. Mindazonáltal a MIB-1/Ki67 jelölés jobb volt, mivel itt alacsonyabb volt a nem specifikus jelölődés és a proliferációt jelző jelölődést a gyulladás kevésbé befolyásolta. 13 IV. kategória: tanulmányozták, és nem bír konzisztens prognosztikus jelentőséggel A szövettani típus alapján történő osztályozás Több mint 30 éve a colorectális rákokat szövettani típus alapján közlik le az irodalomban. A rosszul differenciált vagy differenciálatlan carcinomák (pl. pecsétgyűrűsejtes adenocarcinoma és neuroendocrin (kis sejtes) carcinoma) kivételével a daganat szövettani típusának nincsen független prognosztikus

értéke. A tumor méret A szerzők jelen tudása szerint nincs összefüggés a tumor méret és a túlélés között. Nyolc független tanulmány bizonyította, hogy a colorectalis carcinomában a tumor méretnek nincs prognosztikus jelentősége. „Mikrometasztázis” a nyirokcsomókban Évek óta ismert tény, hogy a nyirokcsomó státusz nagymértékben függ a p athologus hozzáállásától: „Minél jobban keresed, annál többet találsz”. Egészen a legutóbbi évekig ez a munka az alábbiakra korlátozódott: 1) nyirokcsomó „betakarítás”; 2) az eg yes nyirokcsomókból készített metszetek száma; 3) az eg yes metszetek vizsgálatának alapossága. Újabban az i mmunhisztokémia használatával az e gy- vagy néhány sejtből álló metasztatikus fókuszok -mikrometasztázisok- könnyen felismerhetővé váltak. Hasonlóképpen a PCR alkalmazása esetén a nyirokcsomóban talált daganatos genetikus anyag is mikrometasztázisnak minősül. Ezek jelentősége

azonban ma még bizonytalan. Amennyiben a mikrometasztázis jelentősége bebizonyosodik, úgy N0: mikrometasztázis nem megítélhető, N0cytokeratin pozitív és N0 PCR pozitív alkalmazása javasolt azért, hogy a már meglévő adatbázisok továbbra is használhatóak maradjanak. A prognosztikus adatok ötvözése A konferencia során felmerült az egyre növekvő prognosztikus faktorok ötvözésének fontossága oly módon, hogy az adott esetben a betegre specifikus legyen. Ehhez előbb azonban vagy hagyományos statisztikai módszerekkel vagy neural network-ök útján gyűjtött megbízható, prospektív adatbázisok szükségesek