Egészségügy | Felsőoktatás » Karátson-Csiky-Ladányi - A dialízis kezelés alapjai

Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet A dialízis kezelés alapjai Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet A dialízis kezelés alapjai (az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata) Fresenius Medical Care Budapest és a „Vesebetegek ellátásának Fejlesztéséért” alapítvány Pécs, 2009 kiadásában Szerkesztette: Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet ISBN 978-963-06-7042-5 A kiadásért felel: Dr. Karátson András A borítón a „féligáteresztő hártya” Dr. Robert Pohlmeier Úr (Senior International Manager Affairs Acute Renal Care, Fresenius Medical Care, Bad Homburg) munkája, engedélyével. Tipográfia: Ollmann Ágnes Készült: PTE ÁOK Nyomda, Pécs 2 „Az orvostudomány történetében első ízben adódott lehetőség arra, hogy a beteg egy életfontos szerv, a vese működése nélkül hosszú ideig élni és dolgozni tudjon” Nils Alwall (a „művese” egyik

típusának alkotója) A könyv szerzői Dr. Árkossy Ottó orvosigazgató Fresenius Budapest, Szépvölgyi úti Dialízis Központ Dr. Csiky Botond PhD, orvosigazgató Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Fresenius Dialízis Centrum Pécs Dr. Karátson András az MTA doktora, emeritus professzor Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Fresenius Medical Care, Budapest Dr. Ladányi Erzsébet orvosigazgató Fresenius Nephrologiai Centrum, Miskolc Dr. Major Lajos orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Esztergom Dr. Molnár Márta orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Szigetvár 3 Tartalomjegyzék Ajánlás. 7 Előszó . 9 1. A dialízis kezelés elméleti ismereteinek és technikai fejlődésének kronológiája Dr. Karátson András 11 1.1 Peritonealis dialízis 11 1.2 Hemodialízis 13 2. A vesebetegségek korai felismerésének lehetősége Dr. Csiky Botond 18 2.1 Prerenalis eredet 18 2.2 Renalis

eredet 18 2.3 Postrenalis eredet – obstructiv uropathiák 19 3. A diabeteszes nephropathia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta 25 3.1 A diabeteszes nephropathia kialakulását elősegítő tényezők 25 3.2 A diabeteszes nephropathia stádiumai, klinikai lefolyása 26 3.3 A diabeteszes nephropathia diagnózisa 29 3.4 Megelőzés, terápia 30 3.5 Veseelégtelenség, vesepótló kezelés 31 4. A hipertóniás beteg gondozása és vesebetegségének felismerése Dr. Csiky Botond 33 4.1 Hipertenziv vesekárosodás 33 4.2 Hipertónia és cardiovascularis kockázat 34 4.3 A hipertónia szűrése 34 4.4 A hipertóniás betegek kivizsgálása 35 4.5 Laboratóriumi vizsgálatok 36 4.6 Eszközös vizsgálatok 37 4.7 Konziliáriusi vizsgálatok 37 4.8 Célvérnyomás értékek 38 4.9 A hipertóniás beteg gondozása 38 5. A krónikus veseelégtelenség klinikuma és konzervatív kezelése Dr. Molnár Márta 40 5.1 A krónikus veseelégtelenség okai 40 5.2 A

vesefunkció csökkenés következményei 40 5.3 A krónikus veseelégtelenség lefolyása, szakaszai 42 5.4 Az urémiás szindróma 43 5.5 Az urémiás szindróma klinikai tünetei szervrendszerek szerint 44 5.6 Az idült veseelégtelenség kezelése 45 5.7 A dialízis elkezdésének indikációja 47 5.8 A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek, gondozása 48 6. A vesepótló kezelés (HD, CAPD, transzplantáció) választása és a kezelés elkezdésének az időpontja Dr. Karátson András 50 6.1 Technikai különbségek 51 6.2 Technikai azonosságok 52 5 6.3 A technikai eltérések klinikai következményei 53 6.4 A maradék veseműködés 54 6.5 Beteg túlélés 55 6.6 A kezelési mód technikai túlélése 55 6.7 Életminőség és rehabilitáció 56 6.8 Hospitalizáció 56 6.9 Költségkihatás 57 6.10 A CAPD-t, vagy a hemodialízist választjuk ? 57 6.11 Korai gondozás, az idejekorán elkezdett dialízis kezelés és/vagy transzplantáció . 58 6.12

A dialízis elkezdését indokló tünetek és laboratóriumi értékek 60 6.13 A késve, előkészítetlenül érkezett beteg kórjóslata 60 6.14 Az integrált, az egyes kezelési módokat kiegészítő ellátás 61 6.15 Összefoglalás 61 7. A hemodiafiltráció (Fresenius 5008) biztosította lehetőségek a dialízis technikájában Dr. Major Lajos és Dr Árkossy Ottó 63 7.1 Monitor 65 7.2 Extracorporalis egység 65 7.3 Hidraulika 66 7.4 Választható kezelési módok 66 7.5 Ultratiszta dializáló oldat és szubsztitúciós oldat folyamatos biztosítása 67 7.6 Auto-flow 67 7.7 Eco-flow 67 7.8 Auto-sub 68 7.9 Volumenpótlás kezelés alatt 68 7.10 Koncentrátum ellátás 68 7.11 Profilírozás 69 7.12 Riasztás 69 7.13 On-line clearence monitor (OCM) – alapfelszerelés 70 7.14 Vérhőmérséklet monitor (BTM) 70 7.15 Vérvolumen (BVM) monitor 70 7.16 Betegkártya 70 7.17 Kezelés befejezésekor 71 8. Renális anémia és kezelése Dr. Ladányi Erzsébet 74

8.1 A renalis anémia hatása 74 8.2 Erythropoietin kezelés a vesebetegség korai szakában 76 8.3 Az anémia dignosztikája 77 8.4 Az erythropoietin kezelés 77 8.5 A vasháztartás eltérésének korrekciója 78 9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr Csiky Botond és Dr Ladányi Erzsébet 81 6 9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet ACE (angiotensin konvertáló enzim) gátló szerek a magas vérnyomás csökkentésére szolgáló készítmények csoportja. Ebben a csoportba tartozó vegyületek: captopril, enalapril, lizinopril, perindopril stb Acetát dialízis alkalmazása a kezelés automatizálásával a múlt század 60-as éveiben terjedt el és az acetát az acidózis korrekcióját tette lehetővé. Hátránya, hogy hipotóniát, hipoxiát okoz, csökkenti a szívizom kontraktilitását, növeli a vérzsírok szintjét, fokozza a diszekvilibrium

tüneteit és a komplementet aktiválja. A fentiek miatt az acetát tartalmú dializáló oldat alkalmazása nem javasolt és helyette a bikarbonát dialízis használata vált általánossá a dialízis technikájában. Acidózis a vér pH-jának savanyú irányú eltolódása a beteg vesék savürítő tevékenységének zavara miatt. A változás az Atrup vizsgálattal követhető nyomon a pH, BE, HCO3 értékelésével. Jól kezelt az idült veseelégtelen, hemodializált beteg, ha a kezelés előtt a BE -3-5 és a HCO3 20-22 mmol/l. Adekvát dialízis az a dialízis mennyiség, mely a beteget tünetmentes állapotban tartja. Az adekvát dialízis a klinikai adatok [megfelelő fizikai és szellemi állapot, vérnyomás (RR < 140 /80 Hgmm), - tápláltsági állapot egyensúlya (nPCR 1.2g/tskg/nap), szövődménymentesség], laboratóriumi leletek [retenciós anyagok szintje megfelelő, az acidózis kompenzált (BE -3-5), a vérkép (Htkr > 32%, Hgb > 120 g/l), a Ca x P

szorzat < 4.5 és az urea kinetika] alapján ítélhető meg Hemodializált betegen jó dializáltsági állapotra utal, ha a sKt/V > 1.4, eKt/V > 1.2 (diabeteszes betegeken >16, 14), az URR > 65% CAPD-vel kezeltekben az elérendő célérték heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/hét, ultrafiltráció 1000 ml/nap. Az adekvát hemodialízis elemei ─ Előírt minőségű víz és dializáló folyadék, bikarbonát dialízis, kontrollált ultrafiltráció, nátrium profil ─ Biokompatibilis megfelelő felszínű membrán (1.2-18 m2) ─ Megfelelő időtartamú kezelés (12-15 óra/hét) és véráramlás (300400ml/perc) ─ Gondos, rendszeres orvosi és nővéri felügyelet 81 Gyógyszeres kezelés ─ Kellő időben elkezdett erythropoietin ─ Az alvadásgátlás minősége: szükség esetén kismolekulasúlyú heparin ─ Foszfátkötők ─ D vitamin analógok ─ Calciummimetikum A kísérő betegségek kezelése Sav-bázis egyensúly biztosítása

Infekció megelőzése A hipertenzió kezelése, elsődlegesen a száraz súly beállítása A hyperlipidaemia csökkentése Egészségi és szociális rehabilitáció A személyzet (orvos, nővér, technikus) képzettsége és empátiája Adinámiás csontbetegség csökkent csontanyagcsere és csökkent parathormon szint (iPTH 11 < pmol/l) jellemzi. Biztonsággal csak csontbiopsziával diagnosztizálható Kezelésének célja, hogy az iPTH terápiás tartományba emelkedjék (11-33 pmol/l). A D vitamin készítmények, kalcium tartalmú foszfátkötők elhagyása, szükség esetén sevelamer HCL adása foszfátkötőként, illetve a dializátum kalcium tartalmának a csökkentése célszerű. Akut hevenyen kialakuló folyamatok, melyek rövid időn belül el is múlnak. Akut (heveny) veseelégtelenség a vesék hirtelen kialakuló, glomerulo-tubularis funkciózavara, amit a vizeletmennyiség csökkenése (oliguria, anuria), a vese higító-koncentráló képességének

megszűnése (iso, vagy asthenuria), a retenciós anyagok felszaporodása (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav), ion eltolódás (hyperkalaemia), a vér savanyú irányú eltolódása (acidózis) és az urémiás tünetek (hányinger, hányás) megjelenése kísér. Leggyakoribb előidézője a prerenalisnak nevezett folyamat, mely a szisztémás keringésben létrejött elváltozások (só, folyadék, vérvesztés, abszolút, vagy relatív formája pl. shock), illetve a veseerek elzáródása (embólia, thrombosis). Renalis veseelégtelenségről beszélünk azokban az esetekben, melyekben a funkció zavart a veseállomány károsodása okozza pyelo-glomerulonephritis, vasculitisek (polyarteritis, scleroderma, lupus erythematodes), illetve a beültetett vese károsodása. Ma már 100-nál több azon kémiai vegyületek, antibiotikumok száma, melyek az artéria renalistól az uréterig a közbeeső, meghatározott terület károsodását létrehozva heveny veseelégtelenség

kialakulásához vezetnek. Ide fémvegyületek (higany, bizmut, ólom, arzén, kadmium, urán), szerves oldószerek (szétetraklorid, etilénglikol, fenol, krezol), növényvédő szerek (paraquat, alkilfoszfát), és a gomba toxikus anyaga (amanita toxin) sorolható. Itt említhetők a mellékhatásukban toxikus aminoglikozidok (genta,- tobramycin, kanamycin, amikacin), streptomycin, amphotericin B, cyclosporin, cisplatina). 82 Hasonló tüneteket (oligo-anuria) idézhetnek elő a vizelet kiürülését gátló urológiai megbetegedések (pl. kő, daganat) Ebben az esetben azonban nem a vizeletképzés, hanem a vizelet elfolyása akadályozott A vizelet elfolyási akadály kimutatása ultrahang vizsgálattal lehetséges Kórlefolyás ─ Bevezető fázis: az anamnézisből kapunk értékes felvilágosítást (pl. műtét, sérülés, átmeneti hipotenzió, mérgezés, nephrotoxikus antibiotikum stb.) Máskor a beteget megvizsgálva a volumenhiány (száraz bőr, hipotónia,

alacsony centrális nyomás) és a veseműködés csökkenésének (kis menynyiségű, koncentrált vizelet) észleljük. ─ Oligo-anuriás fázis: a vizeletmennyiség jelentősen csökkent (< 300 ml/die) a kismolekulasúlyú anyagok szintje (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav) emelkedett, hyperkalaemia és metabolikus acidózis észlelhető. Hypervolaemia (lábszár, sacralis, tüdőödéma) és gastointestinalis tünetek (hányás, hasmenés) jelentkezhetnek. Neurológiai tünetek (izomrángás, eclampsia, tudatzavar) kialakulásával csak többnyire később elkezdett vesepótló kezelés esetén számíthatunk. ─ Polyuriás fázisban a vizeletmennyiség fokozatosan nő és naponta elérheti a 8-10 litert is. A beteg folyadék és ionpótlásra (kálium) szorul Ebben a fázisban az infekció és a szepszis jelenti a veszélyt. ─ Regeneráció fázisa a bazális hám felől indul meg a tubulusban és a vese koncentráló képességének csökkenése még több hónap

után is jelzi a lezajlott vesekárosodást. A beteg az alapfolyamat és a kórlefolyás alapján 410 hónap múlva rehabilitálható A heveny veseelégtelengség oligo-anuriás időszakában a kezelés intermittaló, illetve folyamatos hemodialízissel, vagy hosszabbított időtartamú naponta végzett hemodialízissel (SLEED) történhet. A módszer alkamazását a beteg állapota, elhelyezése és az adott lehetőségek szabják meg Akut koronária szindróma az instabil angina pectoris, illetve a kialakulóban lévő és a tényleges szívizom elhalás. Megkülönböztetünk ST elevációval járó és ST elevációval nem járó akut koronária szindrómát. Akut peritonealis dialízis a kezelésnek az a módja, melyet a veseműködés heveny károsodása (pl. shock vese), mérgezés (méreganyag eltávolítása), veseműködés pótlása, az idült veseelégtelenség kezelésének előkészítésére (a hasűri katéter behelyezése, bejáratás) átmeneti (fisztula thrombosis,

vérzésveszély), vagy tartós (interkurrens betegség) dialízis esetén, illetve nem vesebeteg (kardiologiai, onkológiai javallatok) ellátására végzünk. Régebben ezeknél a kezeléseknél merev stilett katétert használtunk és az üveges oldatokat manuálisan cseréltük. 83 Ma a dializáló folyadék zavartalan áramlása céljából célszerű az egy dakron gyűrüs Tenckhoff katétert használni és az oldatcserét automata készülékkel, illetve stabil összetételű, pH-jú, biokompatibilis zsákba töltött oldatokkal és gyári szerelékrendszerekkel megoldani. Cycler hiányában folyamatos ekvilibrációs peritonealis dialízis ajánlott manuálisan, 2-6 órás benntartási idővel, ciklusonként 2 liter dializáló folyadékkal. A kezelés hatásfoka a hasűrben állandóan visszamaradó dializáló folyadékkal (tidal módszer), a folyadék volumenének növelésével és a ciklusidő csökkentésével fokozható A kezelés folyamán a folyadékegyenleget

(hasürbe ki-befolyó oldat mennyisége) kell számítani és rendszeresen ellenőrizni kell a keringés paramétereit (RR, pulzus) és laboratóriumi vizsgálatot (vérkép, karbamid nitrogén, Na, K, Astrup, összfehérje, dializátum sejtszám, szükség esetén bakteriológiai leoltás) kell végezni. Alagút (tunnel) gyulladás a centrális (véna), vagy hasűri katéter bőralatti részén kialakuló gyulladás, ami gyakran a külső nyílás infekciójához társul. Tünetei gennyes váladékozás, a katéter lefutása mentén bőrpír és nyomási fájdalom Az elváltozás ultrahang vizsgálattal követhető. A bakteriológiai leoltást antibiotikus kúra követi a kilépő nyílás megfelelő ellátásával (kötözés) Albuminuria során megnő a vizeletben űritett fehérje, az albumin mennyisége. Normál értéke 24 óra alatt kevesebb, mint 30 mg. Alkalózis a hemodialízis technikájában az indokolatlanul nagy, bikarbonát tartalmú oldattal végzett kezelésnél

jelentkezik. A kezelés végén nagy a vér HCO3 tartalma, fejfájás, hányinger, hányás kíséretében. Anafilaktoid reakció a hemodialízis kezelés első 20-30 percében jelentkezik nehézlégzés, melegségérzés, könnyezés, orrfolyás, hasi görcsök formájában. Előidézője a dializátor dezinfekciójára használt etilénoxid, ACE gátló szereket szedőkön végzett poliakrilinitril alapanyagú dialízis (AN 69), mely gátolja a bradykinin lebontását. Oka lehet a heparin mellékhatása is A tünetek jelentkezésekor a kezelést le kell állítani és a vért nem szabad a keringésbe visszajuttatni, szteroidokat és antihisztaminokat kell adni Etilénoxid érzékenység esetén a dializátor 2 liter fiziológiás oldattal való átöblítésével próbálkozhatunk. Jobb megoldás a gamma sugárral, vagy autoklávval sterilizált dializátorok használata. Mellkasi, deréktáji görcsöket okozhat a bioinkompatibilis dializátorok használata, mely

fájdalomcsillapító, görcsoldó adását igényli és más dializátor típusra való áttérést tesz szükségessé. Aneurysma a hemodializált betegen a sebészileg kialakított érösszeköttetés (Cimino fisztula) felett, vagy az ismételt vérnyerés (punkció) hatására az alkaron 84 létrejövő érfal tágulat. Veszélye a tágult érszakasz megrepedése jelentős vérzéssel Megoldása idejekorán történő új fisztula kialakítása az előző felett, vagy az ellenoldali alkaron. Anémia a vörösvértestszám csökkenése, amely rontja a szövetek oxigénellátását. Angiopatia a kis és nagy verőerek károsodása, melynek kialakulása a cukorbetegségben gyakori. Angiotenzin receptor blokkoló szerek elsődlegesen csökkentik a glomerulusból (érgomolyag) elvezető arteria összehúzódását és ezáltal az érgomolyag belső nyomását, amivel gátolják a vesekárosodás folyamatát, progresszióját. A hipertónia kezelésében az elsődlegesen

választandó szerek közé tartoznak (pl. losartan, valsartan, telmisartan, candesartan) Antitestek a szervezetben képződő fehérjék, amelyek védik a szervezetet a baktériumok és vírusok ellen. Autoimmun folyamatokban a szervezet saját sejtjei ellen termel ellanyagokat és azokat pusztítja el. Antropometria körébe sorolható minden testméretet rögzítő módszer: testsúly, magasság, mérőszalaggal mért körfogat, kaliperrel mért bőrredő vastagsága. Amyloidosis a dialízis során a kezelés elkezdését követő 5-6 év múlva jelentkezik az ízületi, humeroscapularis (válltáji) fájdalom, a csontok (pl. medence, felkarcsont) cytás elváltozása és carpalis alagút szindróma formájában Előidézője a monocyták aktiválása pirogén, - bioinkompatibilis anyagok hatására, ami citokin (IL-1, IL-6, TNF) felszabadulással jár. Ennek következtében ß-2 mikroglobulin vérszintje nő és amyloid formájában az ízületek körüli szövetekben és

szalagokban rakódik le. A folyamat a dialízis során az ultratisztaságú víz használatával és a korszerű technológiával (high flux membran, hemodiafiltráció, egyes adatok szerint CAPD-vel) csökkenthető. Angina terhelésre (járáskor, emelkedőre menet, étkezés után) jelentkező fájdalom, mely a mellkas bal felébe, illetve a bal alkarba sugárzik és amit gyakran halálfélelem, verejtékezés kísér. Antikoagulálás a véralvadás csökkentését szolgáló kezelés, mely a dialízis kezelés alatt nagy, vagy kis molekulasúlyú heparinnal (ld. még heparinkezelés) tartósan a thrombosis megelőzésére Syncumárral történik. Antiszepszis azon eljárások összessége, melyekkel az aszeptikus állapotot megvalósítjuk. A gyakorlatban a sterilezés, fertőtlenítés 85 Anuria a vizelet mennyiségének csökkenése < 100 ml/nap. A heveny és idült veseelégtelenség vezető tünete, ami a vese tubulusok koncentráló képességének csökkenésével

hypo, illetve isosthenuriával (vizelet fajsúly 1008-1012, illetve 1010, ozmolaritása 280-320, illetve 300 mOzm/l) jár együtt. Aritmia extraszisztole kialakulása gyakran figyelhető meg a hemodialízis kezelés első órájában, vagy a kezelés végén. Az előbbinél a komplement rendszer aktiválódása, az utóbbinál a szérum kálium szint (< 3,5 mmol/l) csökkenése játszik szerepet és segíti a ritmuszavar kialakulását, ha a beteg digitálist kap, jelentős a kezelések közötti súlynövekedés és az ezzel öszefüggésben megnövekedett szív belűri nyomás. Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula típusos esetben az alkaron, a pulzus tapintási helyén sebészi beavatkozással kialakított artéria és véna közötti éröszszeköttetés (1. ábra), mely a dialízis kezeléshez szükséges nagyobb mennyiségű vér (300-400 ml/min) nyerését teszi lehetővé. Fejletlen érrendszer, érelmeszesedés, vagy az előzőleg kilakított fisztula elzáródása

esetén az alkar felsőbb szakaszán, vagy a könyökhajlatban célszerű kialakítani Lényeges betartani, hogy: ─ A fisztulás kar ereit ne használjuk vérvételre, infúzióra, transzfúzióra ─ Ezen a karon ne mérjünk vérnyomást ─ A kar ereit ne szorítsuk le szoros ruhával, óraszíjjal ─ A kart traumától óvni kell 1. ábra: Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula Arteria verőér, ami a tápanyagban és oxigénben gazdag vért szállítja. 86 Ascites hasűri folyadékgyülem, melynek átmeneti képződését észleljük a peritonealis dialízisről hemodialízisre áthelyezett betegen. Oka lehet még májzsugorodás és szívelégtelenség is Aszepszis alatt azt az állapotot értjük, amikor a seb területéről lehetőleg minden mikroorganizmust távol tartunk, illetve megelőzzük azok behatolását a sebbe (ld. még antiszepszis) Atherosclerosis érelmeszesedés Autoimmun betegségekben az immunrendszer tévesen a szervezet saját sejtjeit, szöveteit

„idegennek” véli és azokat pusztítja el. Automata peritonealis dialízis (APD) során a peritonealis dialízis végzése készülék, cycler segítségével történik. Alkalmazását a beteg nagy testsúlya, a hashártya sajátsága (folyadék és anyagtranszport), vagy a rehabilitáció szempontjai (munkavégzés) tehetik szükségessé. A készülékkel kezelésenként a szerelék és a katéter közötti összekapcsolás mindössze kettő, ami jeletősen csökkenti a peritonitis gyakoriságát. A kezelés különböző típusait az 1 táblázat tünteti fel 1. táblázat: Az automata peritonealis dialízis (APD) AIPD CCPD ─ automata intermittaló dialízis ─ hetente 3-4 ízben ─ éjszakai dialízis ─ napközben a hasűrben dializáló folyadék van APD NTPD ─ PD visszamaradó volumennel AIPD CCPD NTPD NIPD NIPD ─ éjszakai IPD ─ napközben a hasűr üres automata intermittáló peritonealis dialízis folyamatos ciklikus peritonealis dialízis éjszakai

peritonealis dialízis visszamaradó volumennel éjszakai intermittáló peritonealis dialízis A kezelés javallata, hogy az intraperitonealis nyomásfokozódás miatt a betegek 10%-ban a CAPD során szövődmények (hasfali sérv, gerincfájdalom, aranyér) jelentkeznek, ami cycler alkalmazását (NIPD ) teszi indokolttá. Célsze- 87 rű a cycler alkalmazása, ha a csökkent ultrafiltráció az oldott anyagok fokozott transzportjával társul. Egyáltalán javasolt az automata alkalmazása, amennyiben a kezelés „dózisát” a beteg testsúlya miatt, illetve a veseműködés megszűnése miatt növelni kell. Az automata kezelés költsége 20%-kal nagyobb, mint a CAPD-é. Észak-Amerikában és Japánban a peritonealis dialízisssel kezeltek 50%-át, Európában 40%-át kezelik automata peritonealis dialízissel. Autonom neuropatia a cukorbetegség későbbi szakában kialakuló idegkárosodás, mely során a szimpatikus és paraszimpatikus idegek károsodnak. Ez játszik

szerepet a cukorbetegek „néma” fájdalmatlan és ezért későn felfedezett szívizom infarktusában, a gyomor- és székletürítési zavarokban (hasmenés), valamint a férfiak erektilis diszfunkciójában (impotencia). Átlagos urea koncentráció (TACurea) kifejezi a dialízis következtében létrejött koncentrációcsökkenést és az interdialitikus periódusban bekövetkezett növekedést. Alacsonyabb eredményes dialízis, vagy elégtelen fehérjebevitel esetén Elérendő értéke 15-18 mmol/l Bikarbonát dialízis az acidózis korrekcióját teszi lehetővé a dialízis során. A nátrium bikarbonát mérsékelt vízoldékonysága és a kalcium ion jelenléte miatt külön erre a célra szerkesztett, ma már rutinszerűen használt készüléket igényel. A bikarbonát dialízis előnye az acetát dialízissel szemben, hogy a hipoxiát mérsékli, az ultrafiltrációs tűrőképességet javítja, a keringést stabilizálja, a diszekvilibrium tüneteit mérsékli, nem

okoz zsíranyagcsere eltérést és a komlementet nem aktiválja. A dializáló folyadék javasolt bikarbonát koncentrációja 32-36 mmol/l Biofeedback az egyénre szabott dializáló folyadéktól a folyamatos visszajelzésig. A modern hemodializáló készülékek jellemzője az automatizálás és monitorozás, ami a dializáló folyadék hőmérsékletére, összetételére, a vér és dializáló folyadék nyomás és áramlási viszonyaira vonatkozik. A fejlesztés alatt álló készülékek monitor és computerrendszere a kezelés folyamán a detektált szükségleteknek megfelelően profilirozni és változtatni tudja a dializáló folyadék ion (Na, K) és bikarbonát összetételét, ami csökkenti a kezelés nem kívánatos szövődményeit, mint diszekvilibrium szindróma, a kezelést követő alkalózis, vagy acidózis nem kielégítő korrekciója. A kezelés előtt meglévő és a dialízis során bekövetkező változásokat bioszenzorok regisztrálják és közvetve

módosítják a dializáló folyadék összetételét, áramlását és a filteren átáramló vérmennyiségét. A készülék regisztrálja a kezelés hatásfokát (Kt/V) és a szükségleteknek megfelelően szabja meg a kezelés idejét. Biofilm a fehérje és poliszacharid matrixba ágyazott baktériumok tömege, ami a vízkezelő csőrendszerében, tartályában, a hemodializáló készülékben, a katéte88 rekben (centrális, hasűri) alakulhat ki. Következménye a baktériumok, illetve baktérium fragmentumok folyamatos bejutása a véráramba. Tünete a visszatérő láz, pirogén reakció, szepszis, citokin indukció, endocarditis. Megelőzése a dialízis technológiájában a csőrendszer megfelelő kiképzésével (felesleges megtöretés, -holttér ne legyen), rendszeres dezinfekcióval, megszüntetése perecetsav, formalin alkamazásával lehetséges. Amennyiben a katéter oki szerep vetődik fel, eltávolítása nem kerülhető el. Bioinkompatibilitás a szevezetet

károsító, kóros reakciót elindító anyagok (kuprofán membrán) és oldatok (acetát tartalmú dializáló oldat, pirogén anyagok, endotoxinok) hatása, mely a fehérvérsejtszám emelkedésében, a komplement, illetve alvadási rendszer aktiválásában, a β-2 mikroglobulin szint emelkedésében és késői következményeként amyloidosis kifejlődésében nyilvánul meg. Biokompatibilitás a szervezettel érintkező olyan anyagok (dializátor, kanül, szerelék) és oldatok (dializáló folyadék) sajátsága, melyek nem, vagy csak minimális reakciót váltanak ki. Nincs allergén, toxikus, gyulladáskeltő, thrombogén, immunogén és karcinogén hatásuk. CAPD előnye csak az otthoni hemodialízissel vethető össze, ami az alábbiakban összesíthető: ─ A centrumtól távol a beteg otthonában végezhető ─ A betanítás ideje rövid, 14 nap ─ A végzéséhez vízkezelő berendezés, művese készülék nem szükséges ─ Érösszeköttetést, heparinizációt

nem igényel ─ Önállóan, partner nélkül végezhető ─ Folyamatos ultrafiltrációt biztosít ─ A vérnyomást egyenletes szinten tartja ─ A cardiovascularis statust stabilizálja ─ Egyenletes biokémiai egyensúlyt tart fenn ─ A középnagy, nagy molekulasúlyú anyagok, β-2 mikroglobulin clearance nagyobb, mint hemodialízissel ─ Komplement aktiválást nem idéz elő ─ Javítja az immun státust és a leukocyta funkciót ─ Megőrzi a maradék veseműködést ─ Szabadabb diétát, mozgást, utazást tesz lehetővé ─ Diabeteszes betegeken az inzulin ip. (intraperitonealisan, hasűrbe) adható ─ Költségkihatása kisebb, mint a hemodialízisé. CAPD beteg betanítása (tréning) általában 10-14 napot vesz igénybe, amit célszerű a szükséges vizsgálatokkal, a hasűri katéter behelyezésével és a dializáló folyadék mennyiségének fokozatos növelésével összekötni. A betanítás során a beteg megtanulja a kezelés lényegét, az oldatcsere

menetét, a szövődmé89 nyek tüneteit, megelőzésük lehetőségeit és a diéta szempontjait. Tizenöt-húsz CAPD-vel kezelt beteg betanítása és ellenőrzése 1 nővér teljes és 1 orvos rész munkaidejét veszi igénybe. Ezenkívül célszerű, hogy a nephrologiai osztályon dolgozók minél szélesebb köre ismerje a betanítás lényegét és a CAPD szövődményeinek kezelését. Ezt elősorban az ügyeleti szolgálat teendői indokolják Az elsajátítandó ismeretek: ─ Általános fogalmak: veseműködés, idült veseelégtelenség, vesepótló eljárások, a CAPD előnyei ─ Aszepszis, antiszepszis: személyi higiéne, tiszta és steril, dezinfekció módjai ─ CAPD anatómiai környezete és lényege: peritonealis űr és hashártya, a dialízis kezelés elve, a dializáló oldat összetétele ─ A hasűri katéter, zsák és összekötőrendszer: a hasűri katéter részei, zsák és csőrendszer összekapcsolása, az összekötő szétcsúszása, a rendszer

sérülése, külső nyílás gondozása ─ Gyógyszerek és oldatok: fecskendő és tű használata, a zsák adagoló csonkja, tudnivaló a gyógyszerekről, oldatok fajtái és hatásuk ─ A beteg állapotának az ellenőrzése: közérzet, étvágy, étrend, vérnyomásmérés, pulzusszámolás ─ Hőmérőzés, testsúlymérés, vizeletmennyiség, dializátum mennyisége, folyadék egyenleg ─ Szövődmények: peritonitis, külső nyílás gyulladás, áramlási zavar, vérzés, folyadék szívárgás, fájdalom, bélműködési zavar, bőrviszketés ─ Az oldatcsere végzése: az oldat és zsák ellenőrzése, oldatcsere CAPD nővér segítségével, oldatcsere önállóan ─ Telefon konzultációt, vagy személyes megbeszélést igényel: peritonitis tünetei (hasi fájdalom, hőemelkedés, zavaros dializátum), külső nyílás gyulladás, folyadék túlterhelés (gyors súlygyarapodás, bokavizenyő, hipertónia), a kezeléssel összefüggő technikai zavar (áramlási

zavar, rendszer szétcsúszása, sérülése) és állapot rosszabbodás esetén ─ A beteg kiképzését követően a gyakorlati és elméleti ismeretekről kikérdezés, vizsga formájában kell meggyőződni. CAPD kezelés otthoni feltételei között elsőként a beteg együttműködő hozzáállása említhető, amely biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és azt felelőségteljesen végzi. Alapvető a családi légkör, mely segíti a kezelés végzését és a szövődmények megelőzését. A beteg pozitív válasza esetén a CAPD nővérnek a beteg lakását célszerű megtekinteni A jelenleg használatos zsák és szerelékrendszerek biztonsága lehetővé teszi, hogy a módszer végzése a lakás más célú helyiségében (pl. hálószoba), vagy a beteg munkahelyén történjen A helyiségben lemosható kis asztalnak, kényelmes széknek, a dializáló oldat felfüggesztésére állványnak, oldatmelegítőnek, lábpedálos szeméttartónak, személy

és 90 konyhai mérlegnek, a szükséges gyógyszerek, kötszerek, antibiotikumok elhelyezésére kis szekrénynek kell lennie. Lényeges a lakás higiénés színvonala, ami alatt a köznapi értelemben vett tisztaság értendő. A kezelő helyiségben nem lehet háziállat, cserepes virág Célszerű, ha az ablakot szúnyogháló védi Az oldatcsere idején az ajtónak, ablaknak zárva kell lenni Célszerű, hogy telefonkapcsolat legyen a nephrologiai centrummal CAPD kezelés és beteg betanítás intézeti feltételei között elsődleges, hogy a kezelésre kiválasztott beteg oktatását nephrologusnak kell vezetni, míg a beteget az egyébként gondozó, ellenőrző CAPD nővér tanítja be. A kezeléssel összefüggő fogyóanyag és gyógyszer ellátásáért a beteg ellenőrzését végző osztály felelős. Az ellátás jelenlegi rendje mellett a dializáló oldatok kiszállítása központilag történik. A magát otthon kezelő beteg számára minden időben biztosítani

kell a szövődmények ellátását, szükség esetén az intézeti felvételt, indokolt esetben pedig a hemodialízis végzését. Olyan osztályon, ahol hemodialízist nem végeznek a CAPD programot elkezdeni csak hemodialízist végző osztállyal történt előzetes megbeszélés után lehet. Optimális az, ha a betegek betanítása (tréning) a nephrologiai-dialízis osztályon külön erre a célra kialakított helyiségben történik, ahol azok az eszközök, berendezések biztosítottak, melyek az otthoni kezeléshez szükségesek. CAPD-vel összefüggő infekció megelőzése ─ Steril összekapcsolás és szétkapcsolás során biztosítani kell a sterilitás feltételeit: szájmaszk viselése, alapos kézmosás, fertőtlenítésnek kitett terült gondos fertőtlenítése. ─ Összekötő rendszerek (Y–set, két zsákos rendszer) csökkentik a peritonitis gyakoriságát. ─ Mérsékli a bakteriális infekció előfordulását, amennyiben az összekötőcsövet az

oldatcserét követően automatikusan tűszelep (PIN rendszer) zárja le. ─ Antibiotikum profilaxis nem gátolja a gyulladásos szövődmények kialakulását. A hasűri katéter behelyezése kapcsán a Gram pozitív baktériumokra ható antibiotikum adása javasolt ─ A beteg kiválasztásánál elsődleges a beteg együttműködése és a segítő családi háttér. ─ A CAPD végzése nagyobb kockázatot jelent, vagy nem végezhető: kiterjedt bőrbetegség (pemphigus, ekcéma) esetén, colostomásokon, gyengén látóknál, ha nincs segítőtársuk és hasűri összenövés esetén. CAPD paraméterei, amit a krónikus peritonealis dialízis elkezdésekor kell meghatározni: ─ Renalis clearance (1 ml/min glomerulus filtráció 10 l/hét kreatinin clearancenek és heti 0.25-03 Kt/V-nek felel meg) 91 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Elérendő kreatinin clearance (peritonealis + renalis) 50 liter /hét Elérendő Kt/V (peritonealis + renalis) > 1.7 A peritoneum

transzport sajátságának meghatározása (PET) A PD típusa A cserélt volumen mennyisége Az oldat benntartási ideje Oldatcserék száma és időpontja Az oldatok típusa és glükóz koncentrációja A kezelés paramétereinek meghatározása a maradék veseműködés (kreatinin clearance) és a peritoneum transzport sajátságainak (PET, peritonealis ekvilibrációs teszt) ismerete alapján lehetséges. Ennek alapján tudhatjuk meg, hogy a maradék veseműködés mellett a kiválasztott kezelési móddal milyen clearance értéket kell elérnünk. Carpalis alagút szindroma a dialízis során kialakuló amyloidosis részjelensége. A csukló harántirányú szalagában lerakodó amyloid az alatta futó ideget (nervus medianus) nyomja, ami a kézfejben zsibbadást, később az ujjak mozgásának zavarát, bénulását okozhatja. A tünetek a hemodialízist megelőző reggelre fokozódnak a folyadékfogyasztással járó súlygyarapodás következtében. A folyamat

ideggyógyászati vizsgálatot, előrehaladt esetben a carpalis szalag átmetszését igényli Citokinek az immunrendszer sejtjei által (de más sejtek által is) termelt, nem ellenanyag természetű molekulák, melyek az adott citokinint termelő vagy más sejt membránján lévő receptorokhoz kötődve fejtik ki hatásukat. Számos citokinin az „immunrendszer hormonjának” tekinthető. A citokininek közé tartoznak az interleukinok és az interferonok Clearance a glomerulusok filtrációs kapacitásának meghatározására szolgáló módszer. A glomerulus filtrációs ráta (GFR) jól tükrözi a vesék teljesítőképességét A GFR-t a mindennapi gyakorlatban 24 órás vizeletgyűjtéssel, illetve a vizelet és plazma kreatinin koncentráció mérésével, az ún. vizeletes clearancevel határozzuk meg A GFR normál értéke fiatal felnőtteken 90-120 ml/perc /1.73 m2, mely az életkor előrehaladtával csökken és 70 éves korban átlagban 60 ml/perc/1.73 m2 A kreatinin

clearance jól tükrözi a vesefunkció változását, de a vizeletgyűjtés pontatlansága téves eredményre vezet. Lényeges annak az ismerete is, hogy a szérum kreatinin nem ad kellő felvilágosítást a veseműködés csökkenéséről, ugyanis egyrészt normál szintje esetén a glomerulus filtráció már jelentősen csökkent lehet, másrészt növekedésével a veseműködés nem párhuzamosan, hanem exponenciálisan csökken (2. ábra) Ez indokolja az MDRD és bizonyos megszorítással a Cockcroft-Gault képlet használatát. 92 2. ábra: A glomerulus filtráció és a szérum kreatinin összefüggése Cockcroft-Gault képlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli meghatározását teszi lehetővé. 0.85 x (140-életkor) x testsúly kg Nők esetében GFR (ml/perc)= szérum kreatinin (µmol/l) 1.23 x (140-életkor) x testsúly kg Férfiak esetében GFR (ml/perc) = szérum kreatinin (µmol/l) Normál tartomány 90-120 ml/perc. A Cockcroft-Gault

képlet jelentősen csökken veseműködés esetén túl értékeli a glomerulus filtrációt, ezért várhatóan 30 ml/perc alatti clearance esetén használata nem ajánlott. Ebben az esetben a glomerulus filtrációt az MDRD képlettel kell meghatározni. Coronarographia a koszorúerek vizsgálatára szolgáló kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (érfestés), melynek végzése általában az alkar ütőere felől történik. C-reaktív protein (CRP) diagnosztikus jelentőségű a gyulladásos folyamatok dignosztikájában. Cycler automata peritonealis dialízis készülék, mely elektronikusan vezérelt melegítő, mérő, adagoló rendszere segítségével műanyag zsákból, egyedi programozás szerint (befolyatás, benntartás, kifolyatás) végzi az oldatcserét, általában éjszaka 7-8 órán át. A kezelés a beteg alvását nem zavarja Az oldatcsere akadályozottsága esetén a készülék a kezelés folyamatát leállítja, illetve fény és hangjelzést ad. A cycler

kezelés különböző formája jobb dializáltsági állapotot, rehabilitációt biztosít és a peritonitis előfordulása ritkább. 93 Csontscintigráfia az egyes csontok, vagy a csontos váz megnövekedett, vagy csökkent kalcium anyagcseréjének, helyének és kiterjerdésének kimutatására szolgáló eljárás (pl. renalis osteodystrophia, osteoporosis, gyulladásos elváltozás esetén). Az elváltozásokat hamarabb kimutatja mint a röntgen Csökkent glükóz tolerancia a nomális szénhidrát anyagcsere és a cukorbetegség közötti állapot. Ebben az esetben az éhgyomorra mért vércukor még 7 mmol/l alatt van viszont 75 gram glukóz elfogyasztását követő 2 óra múlva 8-11 mmol/l közötti értéket mutat. Dezinfekció fertőtlenítés a kórokozók megsemmisítése kémiailag (pl. alkohollal), fizikailag (pl hővel), vagy mechanikusan (pl filtrációval) történik A módszer választását az eltávolítandó kórokozó és a dezinficiálandó testfelszín,

vagy a gyógyításban alkalmazott eszköz (pl. katéter kilépő nyílásának gondozása, a hemodialízis készülék fertőtlenítése) határozza meg. Diabetes insipidus polyuriával, napi 5-10 liternyi, cukormentes vizeletürítéssel járó állapot, amely az agyalapi mirigy egyik hormonjának hiányára vezethető vissza. Diabetes mellitus cukorbetegség. Anyagcsere rendellenesség, melyben nem termelődik elegendő inzulin, vagy a sejtek érzéketlenek arra. Az inzulin nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a szervezet sejtjei elegendő energiaforráshoz (szőlőcukor, glükóz) jussanak 1. típusú diabetes ritkábban fordul elő és főként gyermek és ifjúkorban alakul ki. A genetikailag hajlamosoknál az autoimmun folyamat elpusztítja a hasnyálmirigy inzulintermelő béta sejtjeit, ezért a beteg csak inzulin injekciókkal tartható életben Régebben a folyamatot inzulin függő (dependens) diabetes mellitusnak nevezték. Az 1 típusú cukorbetegek száma kb 50000, közülük

3.000 14 év alatti gyermek 2. típusú diabetes főként felnőtt korban jeletkezik az örökletesen erre hajlamos betegeken, amit az életmód (kalória-szénhidrátdús étkezés, mozgás hiánya) is elősegít. Ennél a diabetes formánál különösen a kezdeti stádiumban eredményesen alkalmazhatók a tablettás vércukorcsökkentő készítmények A 2 típusú cukorbetegek száma 500-600000, akik közül kb ötvenezren részesülnek inzulin kezelésben. Az idős korban kialakuló diabetesnek ez a típusa az idült veseelégtelenség leggyakoribb oka A dializáltak 20-30%-a diabeteszes Dializált beteg felkészítése a transzplantációra. A krónikus dialízis programba való felvétel, a kezelési mód kiválasztása (HD, CAPD) és a transzplantációs várakozási listára való felvétel hosszabb visszatérő megbeszélés és kivizsgálás 94 (ellenjavalló tényezők kizárása) eredménye. Ennek során megismerjük a beteg személyiségét, a dialízis technikai

feltételeit, a várakozási lista, az erről való tájékoztatás, a veseriadó fogalmát, illetve a vesetranszplantáció biológiai, lelki vonatkozásait. Ezt követően a beteg tájékoztató beleegyezését („informed consent”) is kikérjük. Meg kell ismernünk a beteg családjának körülményeit, a beteg személyiségét, hobbyját, hogy kezelését vezetni tudjuk. Hazai vonatkozásban viszonylag kisszámú az élővese átültetések száma (az átültetések 5%-a), ami elvileg a családtagok (vérségi rokonok, férj, feleség) viszonylatában merül fel. Ez a típusú átültetés adja a legjobb eredményt (túlélés, életminőség), tehát ha erre hajlam van a családban és ellenjavalló tényező nem merül fel felvilágosítással, tanáccsal támogatnunk kell A döntés azonban a donorjelölt joga Dializáló oldat a hemodialízisnél a koncentrátum és az ultratisztaságú víz 1:34 arányú keveréke, amit az erre a célra szolgáló készülék állít elő.

A 2 táblázat a hemodializáló folyadék összetételét és az egyes anyagok megengedhető koncentrációját tünteti fel. A jól megválasztott dializáló folyadék a heveny és idült veseelégtelenség kezelésében egyaránt alkalmazható, míg speciális szövődmény az összetevők módosítását teszi szükségessé. 2. táblázat: A hemodializáló folyadék összetétele és az egyes anyagok megengedhető maximális koncentrációja Komponensek Optimális Nátrium Kálium Klorid Kalcium Magnézium Bikarbonát Acetát Glükóz Nitrát Szulfát Fluorid Vas+mangán Réz Cink Ólom Alumínium Klóramin Formaldehid 138 2 100 1,5 0,5 32 2 0-1 - Megengedhető maximális koncentráció 145 mmol/l 4 mmol/l 108 mmol/l 1,75 mmol/l 1 mmol/l 38 mmol/l 38 mmol/l 2 mmol/l 32 µmol/l 1 mmol/l 5,3 µmol/l 5,4 µmol/l 0,24 µmol/l 1,5 µmol/l 0,04 µmol/l 0,3 µmol/l 0,1 mg/l Ozmolaritás pH 274 7,2-7,4 270-300 mozm/l 7-8 95 A dializáló folyadék nátrium

koncntrációjának helyes megválasztásával az elsődleges cél a hypernatraemia, a következményes vízretenció, a vérnyomásemelkedés és a balszívfél elégtelenség megelőzése. A dializáló folyadék nátrium szintjét célszerű 138-142 mmol-on tartani. Alacsonyabb nátrium tartalom hipotenzió előidézője lehet, míg a dializátum nátrium tartalmának 142 mmol/l fölé emelése a dialízis során jelentkező mellékhatásokat csökkenti, de a kezelések közötti időben fokozott súlynövekedést és vérnyomás emelkedést okoz. A modern készülékek nátrium profil beállításával teszik lehetővé a kezdő nagyobb (150 mmol/l), majd csökkenő nátrium koncentrációt (138 mmol/l). Összességében azonban a dializáló oldat nátrium koncentrációja nem több, mint 142 mmol/l. Krónikus veseelégtelenségben a dializáló folyadék kálium koncentrációja a diétának és a maradék vesefunkciónak a függvénye. Napi 1500-2000 mg kálium tartalmú

diétával és heti háromszori kezeléssel (2 mmol/l káliummal) a szérum kálium megfelelő szinten tartható Hypokalaemiás betegen az oldat kálium tartalmának az emelése válhat szükségessé. Heveny veseelégtelenség hiperkatabolikus folyamatában (szepszis, gyomor-bél vérzés, vérömlenyek felszívódása) a dializáló folyadék kálium tartalma 1-1.5 mmol/l lehet, míg napokig tartó kálium vesztés (hányás, hasmenés, bélsipolyok) a káliumszint emelését indokolhatja 4 mmol/l-ig A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-15 mmol/l Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l) hypercalcaemia esetén alacsonyabb (10 mmol/l) koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca, P, a Ca x P szorzat és iPTH monitorozása mellett. Az acetát dialízis kedvezőtlen mellékhatásai miatt ma már nem alkalmazott. Bikarbonát dialízis széles körben elterjedt előnyös hatása miatt. Részletes leírását ld. a címszó alatt Glükózmentes oldat

alkalmazása esetén a glükózvesztés 30 ± 9 g dialízisenként, míg 2 g/l glükóztartalmú oldattal a felvétel 16-23 g. A hipoglikémiás tünetek megelőzésére a glükóz tartamú oldat használata javasolt diabetes mellitus, alultáplált állapot, szepszis, heveny veseelégtelenség esetén. A dializátum javasolt glükóz koncentrációja 0-2 g/l . Dializáló oldat CAPD-nél különböző glükóz tartalmú (1.5, 25 és 45%) és volumenű (025, 05, 1, 2, 25 liter) Összetételük a szérum elektrolit tartalmához hasonló néhány speciális eltéréssel (3. táblázat) 96 3. táblázat: A peritonealis dializáló oldatok összetétele Na K Cl Ca Mg Laktát Glükóz Ozmolaritás pH mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l mozm/l 132-136 0-2 95-106 1-1,75 0,25-0,75 35-40 15; 25; 42, 5 350; 400; 490 5,0-5,8 Az oldat nátrium tartama alacsonyabb a plazmánál és ez az extracellularis térből a nátrium, valamint folyadék eltávolítását teszi

lehetővé. Magasabb nátrium koncentrációjú oldat (> 140 mmol/l) szomjúságérzést, vérnyomásemelkedést okoz. A káliummentes oldattal naponta 4 ízben végzett oldatcsere esetén a dializátummal 30 mmol/l káliumot tudunk eltávolítani, míg a residualis veseműködéssel 20 mmol távozik. Ez kevesebb, mint a táplálékkal bejutó kálium menynyisége, ami 70-80 mmol-ra tehető Ennek ellenére a betegek egy részében a széklettel megnövekedett kálium kiválasztás miatt hyperkalaemia nem észlelhető. Ezzel magyarázható az is, hogy a káliummentes oldattal végzett CAPD esetén a betegek 10-35 %-ban hypokalaemia alakul ki A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-175 mmol/l Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l), hypercalcaemia esetén alacsonyabb koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca, P, a Ca x P szorzat és iPTH monitorozása mellett. A dializáló oldat ozmotikus szívóhatását a glükóz biztosítja. A glükóz

koncentráció növelésével fokozható az eltávolított folyadék mennyisége. A CAPD betanítás során az egyik leglényegesebb feladat a növekvő glükóz koncentrátumú oldatok használatának elsajátítása, úgy hogy az alkalmazott oldat mindig a szükséges, de a legkisebb koncentrátumú legyen. Egyébként 4 órás benntartással az 1.5 %-os oldatból 15-22 g, a 25 %-os oldatból 24-40 g, a 4.25% -ös oldatból pedig 45-60 g glükóz szívódik fel A jelenleg alkalmazott dializáló oldatoknak az élettanitól eltérően savas a vegyhatása, nagy a laktát, glükóz tartalma és ozmolaritása. Ezek a hashártya kedvezőtlen változását idézik elő (mesothel proliferáció, csökken a mikrovillusok száma), a glükóz lebomlásakor káros anyagok képződnek (fumársav, 5-hydroxi-metil-furfural), ami csökkenti a fehérvérsejtek fagocita funkcióját és a hasűr védekezőképességét. A glükóz bomlástermékek keletkezését akadályozza meg a kétkamrás zsákba

csomagolt oldat Az elektrolitokat tartalmazó glükóz oldat és a puffer oldat elkülönítése igen alacsony pH érték mellett lehetővé teszi a glükóz tartalmú oldat sterilizálását, ami gátolja a peritoneumot károsító bomlástermékek keletkezését. A glükóz felszívódása a vérzsírok növekedését, elhízást eredményez. Az újabb oldatok esszenciális aminósavat, bikarbonátot tartalmaznak és az utóbbi években glükóz polimer (icodextrin) bevezetésére került sor a klinikai gyakorlatban. 97 Az infekció veszélye miatt kerülni kell a dializáló oldatokhoz a különböző gyógyszerek hozzáadását. Erre bizonyos körülmények között szükség lehet Indokolt a heparin adása 01 ml/l mennyiségben a katéter behelyezése után, ha a dializátum sanguinolens, fibrin képződik, vagy peritonitis esetén. Meghatározott szempontjai vannak az inzulin és az antibiotikum ip. (intraperitonealis, hasűri) adásának, ami orvosi előírás alapján

történik. Dializáló oldat szívárgása általában a hasűri katéter beültetését követően, ritkábban hónapokkal később jelentkezik. A katéter behelyezését követő szívárgás esetén a hasűri öblítést szüneteltetjük. Amennyiben a folyamat később jelentkezik Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzetben a dializáló oldat mennyiségét automata készülékkel (cycler) 0.3-05 literre csökkentjük Szükség esetén néhány hétre hemodialízisre térünk át Dializátor szűrő, melyben 14-15.000 hajszálvékony kapillaris cső helyezkedik el, melynek belsejében áramlik a vér és külső felszínén a dializáló folyadék. A vékony membrán (8-30 µm) által elválasztott két tér között vízelvonás, a toxikus anyagok eltávolítása, ioncsere és az acidózis korrekciója zajlik (3. ábra) Kiképzésük szerint orsó, lap és a kapillaris (4 ábra), a membrán minősége szerint pedig low és high flux dializátort különböztetünk meg. 3.

ábra: Anyagtranszport a membránon Vér Molekulatömeg (dalton) nátrium 22 magnézium 24 klór 35 kálium 39 kalcium 41 karbamid 60 kreatinin 113 húgysav 168 glükóz 183 aminosav 75-204 bilirubin 585 B12-vitamin 1355 Inulin 1300 vörösvértest fehérje 98 membrán dializáló oldat nátrium magnézium klorid kálium kalcium acetát glükóz baktérium 4. ábra: A dializátorok típusai 99 Az optimális dializátorok jellemzői: ─ Diffuziv és konvektív sajátsága révén nagy hatásfokú legyen a kis, középnagy és nagy molekulasúlyú anyagok tartományában ─ Ne távolítson el a szervezetből értékes anyagokat ─ Biokompatibilitása révén a komplementet ne aktiválja, citokin képződést ne indukáljon ─ Megfelelő ultrafiltrációt biztosítson ─ A véroldal felé a dializáló folyadék visszaszívódása (backfiltration) minél kisebb legyen ─ Felépítésében toxikus, alvadást elősegítő anyagot ne tartalmazzon ─ Töltési volumene

minél kisebb legyen ─ Adszorptív kapacitása révén a pirogéneket és az endotoxinokat kösse meg, illetve ne engedje át a véroldal felé ─ A vér retranszfúziója könnyen, kis vérveszteséggel legyen végezhető ─ Sterilizálása hővel, vagy gamma sugárral történjen ─ Könnyen kezelhető legyen ─ Legyen olcsó Dializátorok újrafelhasználása (reuse) alatt azt értjük, hogy a kezelés végén a vér visszaadása után automata készülék segítségével a dializátort átmossák, dezinficiálják és a legközelebbi dialízis során ugyanannál a betegnél felhasználják. Az újrafelhasználás veszélyt jelent a személyzet és a beteg számára (vírus-, baktérium átvitel, hatásfok, - túlélés csökkenése). A Magyar Nephrologus Társaság véleménye szerint a kapillarisok újrafelhasználása nem indokolt, csak gazdasági kényszer miatt alkalmazható eljárás. Magyarországon tilos a dializátorok ismételt felhasználása Meghatározott

körülmények között nagy népességű, fejlődő országokban és a fejlett technológiával végzett otthoni dialízisnél ma is alkalmazott eljárás. Dialízis félig áteresztő természetes (peritoneum), vagy mesterséges (dializátor) membránon keresztül folyadék és méreganyagok eltávolítása, az acidózis és elektrolitzavar korrekciója történik leggyakrabban heveny, vagy idült veseelégtelenség miatt. Diasztole a szív kamráinak elernyedése. A diasztolés nyomás a mért vérnyomás második számértéke, amit a diasztole alatt mérünk Diffúzió a dialízis kezelés fiziko-kémiájának alapja a molekulák és ionok mozgása a természetes (peritoneum), vagy féligáteresztő hártyán (membrán) a nagyobb koncentrációjú tér felől a kisebb koncentráció felé (5. ábra) A diffúzió sebességét az oldott anyag molekulatömege, az ionok eltérő mozgékonysága, a különböző koncentrációjú oldatok határán kialakult diffúziós potenciál és a

membránpórusok falának elektromos töltése határozza meg. 100 5. ábra: Diffuzió: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé • krisztalloidok kolloidok Dilatatív cardiomyopathia a szív pumpa funkciójának romlása. A szívizomrostok helyett kötőszövet szaporodik fel, a szívüregek kitágulnak, a perctérfogat csökken, az artériás oldalon elégtelenség, a vénás oldalon pangás alakul ki. Diszekvilibrium szindróma a vérben a hemodialízis során a kis és középnagy molekulasúlyú, toxikus anyagok szintje gyorsabban csökken, mint a szövetekben, így az agyállományban, aminek következtében víz diffundál be a sejtekbe agyduzzadást előidézve. Tünetei: hányinger, hányás, fejfájás, bradycardia, a pupillák tágulása, nyugtalanság, eszméletvesztés, kóma Előidézője: előrehaladt urémia, nagy retenciós értékekkel, illetve nagy hatásfoku dialízis. Megelőzése a dialízis hatásfokának csökkentésével (kisebb felszínű

dializátor, lassúbb vérátáramlás 180-200 ml/perc, rövidebb kezelési idő) és a vér ozmolaritásának növelésével (mannit adása) történhet. Diuretikumok megnövelik a vizelet mennyiségét és a nátrium kiválasztást. A diuterikumok fő javallata a keringési elégtelenség, a hipertónia és a veseelégtelenség. Veseelégtelenségben kacsdiuretikumokat (Furosemid) adunk, mely a Henle kacs felszálló szárában fejti ki hatását a szokásosnál nagyobb dózisban (2x40-80-120 mg/nap). Dyspnoe légszomj, fulladásérzés. Szívelégtelenség, dializált betegen fokozott folyadékfelvétellel járó tüdővizenyő jele lehet. Egy tűs dialízis esetén az arteriovenosus, Cimino fisztula punkciója speciális, Y elágazású toldalékkal ellátott tűvel a véráram irányába végezzük. Egyik időpillanatban a rendszer a vénás szárat lezárva biztosítja a dializátor vérellátást, míg a másikban az artériás szár keringését megszüntetve, a vénás pumpa a

vért viszszajuttatja a keringésbe. Használata lehetővé teszi a kezelés végzését akkor is, 101 ha a fisztula pungálható szakasza rövid, ha az előző dialízis során bevérzés alakult ki, illetve gyermekkorban alkalmazásával csökkenthető a punkciók száma. EKG elektrokardiográfiás vizsgálat. A szív elektromos működésének vizsgálatára alkalmas módszer Elkésett dialízis kedvezőtlen hatása a krónikus veseelégtelen beteg kórlefolyására: ─ A dialízis módja nem választható (HD, CAPD) ─ A beteg fizikailag és pszichésen nem előkészíthető ─ A sürgető kezelés gyors vérnyerési lehetőség létrehozását igényli a központi vénák kanülálásával, ami szövődménnyel járhat (bevérzés, légmell stb.) ─ Fokozódó urémiás tünetek ─ Jelentős ion és sav-bázis eltolódás ─ Anémia ─ Hipertónia, tüdővizenyő ─ Táplálkozási zavar ─ Ca-P anyagcsere zavar ─ Növekvő hospitalizáció ─ Kedvezőtlen

kórlefolyás (szövődmények) ─ Növekvő költségek ─ A beteg nem helyezhető transzplantációs várólistára ─ A transzplantáció eredményei romlanak Erektilis diszfunkció kialakulásában a dializált férfi betegeken több tényező játszik szerepet. Ezek között említhető a sexuális hormonok hiánya, a hipertónia, az urémiás toxinok, az anémia és a pszichés tényezők. Az utóbbi években számoltak be a Sildenafil kedvező hatásáról dializált betegeken is, mely a corpus cavernosum sima izomzatának ellazításával a vér beáramlását segíti elő. Ellenjavalt az adása súlyos szívelégtelenség, lezajlott agyi folyamat, súlyos májelégtelenség, hipotónia, nitrát készítmények szedése esetén. Ergometria terheléses EKG Erythropoietin (EPO) a vesék által termelt vérképző hormon, melynek géntechnologiával előállított formáit a vesebetegek anémiájának kezelésére használjuk. Az EPO kezelés jelenleg három hatóanyaggal

végezhető erythropoietin-alfa, erythropoietin-béta és alfa-darbepoetin. Néhány éve nyílik lehetőség a predializált stádiumban gondozott betegek erythropoietin kezelésére. Az EPO kezelés hatékony az anémia kardiális és egyéb szövődményeinek megelőzésében és adatok vannak arra vonatkozóan, hogy csökkenti a veseelégtelenség progreszszióját is. A renalis anémia kezelésének kiemelt szerepe van a diabeteszes bete102 geken. A diabeteszes betegek korábban anémizálódnak, így viszonylag alacsony szérum kreatinin értékhez (180-240 µmol/l) is már jelentős anémia társulhat. A vérkép rendezésével gátoljuk a cardiovascularis szövődmények (bal kamra hypertrophia, arteriosclerosis, oxidatív stresz) progresszióját. A renalis anémia kezelésénél a célérték hemoglobin > 120 g/l és a hematokrit >32 %. Más célértékek javasoltak cardiovascularis betegség, diabetes mellitus, krónikus hypoxiával járó tüdőbetegség esetén.

Az erythropoietin kezelés indokolt anémia esetén a krónikus veseelégtelenség minden stádiumában a hemodialízissel, illetve peritonealis dialízissel kezelt betegekben, vagy vesetranszplantáltakban. Az EPO-val kezelt betegekben a vasháztartás célértékei: szérum ferrinin szint 200-500 µg/l, a hipokróm vörösvérsejt arány < 2,5%, a transzferrin szaturáció 30-40 %. A hatékony EPO kezelés alapja a vasszükséglet biztosítása, mely hemodializált betegeken kizárólag intravénás vas (ferrogluconat 62,5 mg 1-2 x hetente) adásával biztosítható. Predializált betegeken általában elegendő per os 200 mg elemi vas bevitele, míg szükség esetén intravénás vaspótlást kell alkalmazni. Az EPO kezelés hatékonyságának nyomonkövetése, esetleges mellékhatás (ritka hipertónia, fisztula trombosis, pure red cell aplasia) megítélése a nephrologusok hatáskörébe tartozik. Erythropoietin igény CAPD kezelés során kisebb, mint hemodializáltakon, ami

a következőkkel magyarázható: ─ Jobban távolíthatók el a középnagy molekulasúlyú anyagok, mint hemodialízissel ─ A kezelés közben nincs hemolizis ─ A dializáló oldat a peritonealis makrofágokat erythropoietin termelésre serkenti ─ A residualis vesefunkció jobban megtartott, mint hemodialízissel ─ Egyenletes a folyadékeltávolítás, stabilabb keringés és a glomerulus kapillarisokban a hidrosztatikus nyomás ─ A citokin termelést növelő bioinkompatibilis tényezők kevésbé vannak jelen CAPD kezelés során Az erythropoietin igény növekedésével számolhatunk peritonitis kialakulásakor, vagy a residualis veseműködés csökkenése esetén, különösen, ha ezt nem követi nagyobb dózisú peritonealis dialízisre (nagyobb volumen, gyakori csere, CCPD, NIPD) való áttérés. Extrakorporalis rendszer a hemodialízis során a szervezeten kívül a víz és toxikus anyagok eltávolítását teszi lehetővé. Ennek lényeges része az

érösszeköttetés (fisztula, vagy centrális kanül), illetve a dializátorban lezajló fiziko-kémiai folyamatokat automatikusan, a beállított paramétereknek megfelelően végző készülék. Korszerű formája a hemodiafiltráció 103 Éjszakai intermittaló peritonealis dialízis (NIPD) azokon a betegeken ajánlott, akikben a hasűri nyomásfokozódás szövődményei csökkent ultrafiltrációval és nagy peritonealis anyagtranszporttal társulnak. A kezelés automata készülékkel történik, napközben a hasűrben dializáló folyadék nincs, a hasűr „száraz” A dializáló oldat mennyisége 15-25 l/nap a kezelés éjszaka 7-12 ciklusban történik, a ciklusidő 30-35’ (6. ábra) 6. ábra: A peritonealis dialízis típusai 104 Étrendi javaslatok a dialízis időszakában ─ A beteg együttműködése ─ A diétás napló ─ A dietetikus munkája ─ A jó orvos és dietetikus kapcsolat teszi lehetővé eredményességet. Kalóriabevitel szükséglete

30-35 kcal/tskg, ami elsőszámú követelménye a hatékony diétás fehérjebevitelnek. Fehérjebevitel, amit hemodializált betegnek javaslunk 1.2 g/tskg, míg CAPD-vel kezelteknél 1.4 g/tskg Nátrium bevitel javasolt mennyisége 1.800-2000 mg, vagyis sószegény étrend tartása célszerű a vérnyomás (folyadékfelvétel, szomjúság) csökkentése érdekében. Kálium bevitel maximális mennyisége 1.800-2000 mg A zöldfélék fokozott bevitele hyperkalaemia kialakulásához vezethet Ritkább a hypokalaemia előfordulása, ami a még meglévő maradék vesefunkció, vagy hányás, hasmenés esetén észlelhető. Foszor bevitele 800-1.000 mg/nap lehet, melynek emelkedett szintje a tejfélék, hal, füstölt húsfélék fogyasztása esetén észlelhető Folyadékfogyasztás mennyisége a még meglévő maradék vesefunkció függvénye. A napjában fogyasztható folyadékmennyiség – a vízháztartás szempontjából egyébként egyensúlyban lévő betegen – az előző napi

vizeletmennyiség + 500-600 ml Vitaminpótlás szempontjából a B, C-vitamin említhető, míg a multivitamin készítmények kerülendők az A vitamin kummulálodó hatása miatt. Esszenciális aminósav (Ketosteril) pótlására lehet szükség elégtelen aminósav bevitel, vagy alultápláltság esetén. Itradialitikus parenteralis (kalória és esszenciális aminósav) táplálásra lehet szükség súlyosan alultáplált betegek esetén, aminek a készítmények ára szab határt. Ferritin a vas raktárakban tárolt mennyiségét tükrözi. Abszolút vashiányban értéke < 100 µg/l. Célértéke 200-500 µg/l Emelkedett hemochromatosisban, akut és krónikus gyulladás esetén. Filtráció a dialízis-kezelés fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget hozunk létre és így a folyadék és az oldott anyagok – a koncentrációkülönbségtől függetlenül – a nyomásgrádiensnek megfelelően

áramlanak. A módszer az anyagok szétválasztását teszi lehetővé Ezen az elven alapszik a vízelőkészítésben használatos ún. fordított ozmózis Ultrafiltráció a filtráció speciális formája, amikor a filter olyan féliáteresztő hártya, mely a proteineket és a nagy molekulájú anyagokat visszatarja, de a vizet átengedi (7. ábra) Ez a hidrosztatikus nyomáskülönbség előidézte transzport zajlik a kapillarisok artériás szárában és a veseglomerulusok kapillarisaiban. 105 7. ábra: Ultrafiltráció: folyadékáramlás a hidrosztatikus nyomásviszonyoknak megfelelően • krisztalloidok kolloidok First use szindróma a hemodialízis kezelés elején jelentkező tüneteket jelöli meg. Részleteiről ld anafilaktoid reakció alatt Fisztula recirkuláció mérés az arteriovenosus érösszeköttetésben az áramlási zavar, illetve az artériás és vénás vér keveredésének kimutatását teszi lehetővé. A dializáló folyadékba adott termikus

bólus (egyszeri hőhozzáadással) a dializátoron keresztül a vénás szárba jut. A vénás hőmérsékletet szenzor érzékeli és a változást összehasonlítja az artériás hőmérséklettel. A készülék kiszámítja és jelzi a recirculació mértékét. Elfogadható a 10% körüli érték, míg 15% felett a punkciós tűk helyzetét kell megváltoztatni, vagy az érösszeköttetést szükséges rekonstruálni. Folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (continuos ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) során a hasürbe sebészileg, vagy percutan behelyezett katéter segítségével a beteg naponta általában 4 vagy 5 ízben, 2 liter speciális oldattal végez cserét (6. ábra) A dializáló hártya a peritoneum, melynek gazdag érhálózata, illetve a hasűrben lévő folyadék teszi lehetővé az urémiás toxinok, valamint a folyadék eltávolítását, illetve az elektrolit eltérések és az acidózis korrekcióját A CAPD végzése ajánlott: csecsemő és

gyermekkorban, vagy időseken, szív és keringés betegsége esetén, kiterjedt érelváltozás kapcsán, amikor vérnyerési lehetőség nem alakítható ki, illetve szabadabb életmód (utazás, diéta) igénye esetén. A kezelés ellenjavallata a beteg együttműködésének a hiánya, összenövések a hasűrben, sebészileg nem korrigált hasfali sérv, hasi vendégnyílás, illetve gyulladásos bélbetegség, mozgáskorlátozottság (arthrosis, quadriplegia), rossz higiénés viszonyok, kedvezőtlen szociális helyzet esetén. 106 Folyamatos ciklikus peritonealis dialízis (CCPD) automata készülékkel (cycler) végzett hasi dialízis, mellyel éjszaka 4 ízben 2 liter oldatot cserélünk. Az éjszakai kezelést a hatásfok növelése érdekében kombináljuk 2 liter oldat, nappali hasűri benntartásával. Így a napi oldat felhasználás 5 x 2 liter Különösen kedvező a CCPD végzése olyan betegeken, akiknél az oldott anyagok peritonealis transzportja kicsi és

megfelelő dializáltsági állapot csak nagyobb mennyiségű oldat alkalmazásával biztosítható (6. ábra) Folyamatos arteriovenosus hemofiltráció (CAVH) a heveny veseelégtelenség, illetve a több vitalis szerv működészavarának kezelési módszere, mely során vizet, elektroliteket, kis és nagy molekulasúlyú toxikus anyagokat nagy áteresztőképességű membránon, nagy transzmembrán nyomással távolítunk el. A módszer a hemodialízistől eltérően bonyolult vízkezelő rendszert, illetve mosófolyadék áramlás nem igényel, tehát dializáló osztálytól függetlenül, mobilisan végezhető. Folyamatos detoxikáció (pl. CAVH) végzése javasolt – Heveny veseelégtelenség több életfontos szerv (pl. infarctus cordis, szívműtét után, diabetes) károsodásával – A heveny veseműködés csökkenésével járó ─ hypervolaemia, keringési elégtelenség, légzési elégtelenség, tüdővizenyő, agyvizenyő, diuretikum rezisztens ascites, renalis

ödéma ─ tartós súlyos elektrolit eltérés ─ szepszis ─ súlyos égés ─ hepatikus encephalopathia ─ intoxikació ─ parenteralis táplálás szüksége esetén Folyamatos ekvilibrációs peritonealis dialízis (CEPD) esetén 2-6 órás ciklusokban történik a hasűri kezelés 1.5-2 liter dializáló folyadékkal Régebben a heveny veseelégtelenség kezelésére alkalmazták, amikor vérzésveszély esetén a hemodialízis végzése nem volt ajánlatos. Használata ma is szóbajöhet hemodialízis és cycler alkalmazásának hiányában, illetve amikor a beteg állapota szállítását nem teszi lehetővé. Glikolizációs végtermékek (angol röviditése AGE) a vérben és szövetekben képződnek azáltal, hogy a szőlőcukor (glükóz) kötődik a szervezet fehérjéihez. Szerepet játszanak az erek károsodásában és a szövetek elöregedésében. Glomerulonephritis a vese érgomolyagjainak (glomerulusok) megbetegedése. Lehet akut vagy krónikus. Tipikus oka a

torokgyulladás, légúti fertőzés, vagy skarlát után 2 héttel a streptococcus antigénjei és a szervezet antitestjei által formált, ún. immunkomplexek lerakódása a glomerulusokban, ami gyulladást okoz. Más esetekben a folyamat előidézői vírusok, gombák, vagy táplálkozási 107 anyagok. A betegség hirtelen kezdődik az arc és a szemhéjak ödémás duzzanatával A vizelet megkevesbedik, sötét szinű, véres (30%), vagy vörösvértestek jelenléte csak mikroszkóppal mutatható ki (70%). A vérnyomás nő, melyhez gyengeség, láz, hasi fájdalom társul. A veseelváltozás ritkábban más szervekre is kiterjedő szisztémás betegség részjelensége ─ arcüreg, tüdő gyulladás Wegner granulotamosisra ─ ízületi fájdalom Schönlein-Henoch féle vérzékenységre, vagy lupus erythematodesra ─ véres köperürítés Goodpasture szindrómára utal. A folyamat intézeti felvételt és részletes kivizsgálást (laboratóriumi, immunologiai radiologiai)

igényel. A gyulladás különböző formáit és súlyosságát csak a veséből, speciális tűvel vett minta (vesebiopsziás anyag) mikroszkópos vizsgálatával lehet megállapítani, melyet immunszupresszív terápia követ. A beteg intézeti elbocsájtása után rendszeres nephrologiai és családorvosi ellenőrzésére van szükség. Az összes glomerulonephritis forma idülté válhat megfelelő kezelés hiányában. Lényeges, hogy ─ a glomerulonephritisek egy része eleve krónikus betegségként indul ─ a folyamat sokszor tünetmentes ─ a vizeletben fehérje, vörösvértestek jelenléte nephrologiai szakvizsgálatot indokol ─ a magas vérnyomás a glomerulonephritis egyetlen tünete lehet. Glomerulus filtrációs ráta (GFR) a veseműködés mértékét kifejező fogalom. Képlete UxV/P, melyben UxV az időegységre eső vizeletmennyiség (ml/min), P a szérum kreatinin (µmol/l). Normál értéke 120 ml/perc/173 m2 Számítása 24 órás vizeletgyüjtéssel,

illetve a vizeletből és vérmintából a kreatinin meghatározásával történik. Vizeletgyűjtés nélkül a GFR a Cockcroft és Gault, valamint az MDRD képlet segítségével számítható. Csupán a szérum kreatinin alapján a GFR nem becsülhető meg, mivel a glomerulus filtráció csökkenése nem lineáris, hanem exponenciális (2. ábra), így kis testsúlyú, idős, alultáplált beteg esetében már kisfokú kreatinin emelkedés jelentős GFR csökkenéssel jár együtt. Glükozuria a szőlőcukor (glükóz) megjelenése a vizeletben, amely a „veseküszöb” (> 9-10 mmol/l) feletti vércukorszinteknél észlelhető. Goretex protézis (PTFE graft) gracilis érrendszer, vagy ismételt fisztula thrombosis után kerül általában az alkari artéria és véna között sebészi beültetésre az alkaron a hemodialízishez szükséges vérnyerés biztosítására. Hashártya, peritoneum a hasüreget, illetve az ott elhelyezkedő szerveket borító féligáteresztő

hártya. A peritoneum felülete 15-2 m2, aminek kisebb része fali, nagyobb pedig a zsigeri peritoneum, mely magában foglalja a bélfodort 108 (mesenterium) is. A peritoneum gazdag érhálózata teszi lehetővé, hogy a hasűrbe engedett dializáló oldat segítségével az érpályából vizet és méreganyagokat, urémiás toxinokat tudunk eltávolítani. Hasűr, peritonealis űr a belek, a hasűri szervek és a hasfalat borító savós, féligáteresztő hártya által határolt összefüggő tér. Ebben fiziológiásan 8-10 ml folyadék van, melynek mennyisége kóros körülmények között több literre is megnövekedhet (ascites) Hasűri katéter a hasi (peritonealis) dialízis céljából a hasűr megnyitásával, laparotomiával, vagy percutan beültetett szövetbarát, szilikon katéter. Alsó harmadán számos nyílás, felső szakaszán egy, vagy két dakron gyűrű van, melybe a kötöszövet belenő és így rögzíti, illetve megakadályozza a katéter körüli

(periluminalis) térből az infekció bejutását a hasűrbe. Ismert típusai: Tenckhoff és a swan neck (hattyúnyakú) katéter (8. ábra) A hasűri katéter elhelyezkedése 9. és a hasfal rétegein történő áthaladása 10 ábrán látható 8. ábra: A hasűri katéterek 109 9. ábra: A Tenckhoff katéter hasűri elhelyezkedése A: hasüregben B: hasfalban C: bőrfelszín felett B C A 10. ábra: A katéter és hasfal rétegei bőr zsírszövet izompólya hashártya 110 Hasűri katéter eltávolításának leggyakoribb oka a recidiváló külső nyílás, alagút gyulladás, vagy peritonitis lehet. A katéter visszahelyezését 4-6 héttel később a hasfal ellenkező oldalán végezhetjük el Izolált külső nyílás gyulladás esetén az új katéter behelyezése az előző eltávolításával egyidőben is történhet, amennyiben a sejtszám< 100mm3 és a dializátum bakteriológiai leoltása negatív. Hasűri katéter cseréje válik szükségessé, ha a

katéter nem működik megfelelően, illetve ehhez gyógyszeresen nem befolyásolható szövődmény (alagút gyulladás, visszatérő peritonitis) társul. A cserét követően 3-4 héten át elsősorban az oldatszívárgás megelőzésére a beteget centrális kanül segítségével hemodialízissel ajánlatos kezelni. Hasűri katéter gondozása alatt értjük, hogy a katéter behelyezését követően 24 órán át a beteget fektetjük, székletét rendezzük. Az első héten napi 05-1 liter nem hiperozmolaris oldattal hasűri öblítést végzünk. A dialízist 15-2 hét után kezdjük el. Amennyiben a beteg előkészítésére már a dialízist igénylő stádiumban kerül sor a beteget centrális kanül segítségével hemodializáljuk, vagy kis volumenű oldattal (0.3-05 liter) cyclerrel kezeljük A műtéti területet csak 3-4 naponta kötjük, hogy ne akadályozzuk a hámosodás folyamatát és a varratokat a 10-12. napon távolítjuk el Kerüljük a bőrfelszínt izgató

dezinficiensek (jód, merkurokróm stb.) használatát Ajánlatos erre a célra a fiziológiás konyhasó alkalmazása A katéter vongálását mindvégig kerüljük, a katétert rögzítjük A katéter környéke zavartalan esetben a beültetést követően 5-6 hét múlva gyógyult Ekkor a beteg már zuhanyozhat és a bőrfelszínt szappannal és vízzel tarthatja tisztán. Nem ajánlott a betegnek kádban fürödni Hasűri katéter szövődményei ─ A dializáló folyadék szívárgás általában a katéter beültetése után jelentkezik, ami miatt a hasűri öblítést szüneteltetjük. Később jelentkező folyamat esetén Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzet mellett az öblítőfolyadék mennyiségét cyclerrel 0.3-05 literre csökkentjük, szükség esetén hetekre hemodialízisre térünk át. ─ Vérzés a műtéti területben általában homokzsák hatására szűnik. Ritka a sebészi feltárást igénylő vérzés. Késői szakban a dializátum átmenetileg

vért tartalmazhat nő betegeken menstruáció idején, ovarialis cysta repedése, vagy mesenteriális vénák sérülésekor. Heparinnal (01 ml heparin /1 liter) végzett oldatcsere a visszafolyó feltisztulását eredményezi. Változatlan esetben sebészeti, nőgyógyászati konzílium szükséges ─ A dializátum kifolyásának a zavarát idézheti elő a katéter bőr alatti részének megtöretése (sebészi reviziót igényelhet), a csökkent bélmozgás (hashajtás szükséges), fibrinképződés (heparin, esetleg urokináz adását 111 igényli a dializáló folyadékba), a katéter elmozdulása, a cseplesz letapadása és a peritonitis. ─ A dakron gyűrű prolapszusa, bőrfelszínre kerülése alagút, majd hasűri gyulladás kialakulásához vezethet. Műtéti beavatkozást, illetve katéter cserét, a kilépő nyílás áthelyezését igényli. ─ Hasi fájdalom oka a dializáló oldat alacsony ph-ja (<5,5), hőmérsékletének eltérése, a cseplesz

letapadása, vagy a környező szervek nyomási fájdalma (végbél,hólyag, hüvely) lehet. ─ Bélperforáció heves tünetekkel (hasi fájdalom, zavaros dializátum, szeptikus láz) jár és a bakteriológiai leoltás során vegyes flóra tenyészik. Az elváltozás sebészi konzíliumot és szükség esetén hasűri feltárást (laparotomia) igényel. HbA1c (glikált hemoglobin) a vérfesték szőlőcukorral kötődött részét jelöli, mely nem diabeteszeseknél 4-6%. Az előző 6-8 hét átlagos vércukorszintjét tükrözi Jól beállított cukorbetegeken 6-7%, közepes anyagcsere állapotnál 7-8% között van a HbA1c. Inzulinnal kezelt cukorbetegeken 3 havonta, inzulin nélkül gondozott diabeteszeseken évente egy-két alkalommal célszerű ellenőrizni. HDL (High Density Lipoprotein) koleszterin a vérből eltávolítja a koleszterint és ezzel megakadályozza az érelmeszesedés folyamatát Kivánatos szintje férfiaknál 1 mmol/l, nőknél 1.3 mmol/l feletti A

koleszterincsökkentő gyógyszerek (sztatinok, fibrátok) és a fizikai aktivitás növeli a HDL koleszterin szintjét. Hematokrit (Htkr) a vörösvértestek aránya az érpályában keringő vér volumenéhez. Normál értéke 38-50% Dializált betegeken az elérendő célérték > 32% Hematuria a vörösvértestek jelenléte a vizeletben. A szabályos alakúak gyulladás, kő esetén észlelhetők, az alakjukat változtatottak glomerulonephritisre, vasculitisre utalhatnak. Hemodiafiltráció (HDF) a dialízis és hemofiltráció egyidejűleg végzett kombinációja, mely a diffuzió és konvektív anyagtranszport révén a kis és középnagy molekulasúlyú anyagok leghatékonyabb eltávolítását teszi lehetővé. A kezelés high flux dializátorral és az eltávolított folyadék on-line, ultratisztaságú dializáló oldatból történő pótlásával (kezelésenként, átlagban 15 – 25 liter), balanszírozottan történik. Újabb vizsgálatok szerint a kezelési mód

35%-kal csökkenti az elhalálozás rizikóját összehasonlítva a hagyományos és az ún. high flux dialízissel kezeltek csoportjaival 112 Hemodializált beteg állapotának az ellenőrzése A dializált betegek állapotának megítélését, nyomonkövetését és ennek szempontjait nemzetközi ajánlások, tudományos közlemények, hazai vonatkozásban a Magyar Nephrologiai Társaság előírásai, illetve az egyes dialízis hálózatok orvosszakmai ajánlásai rögzítik. Az állapot ellenőrzés módja: A kezelések közötti tünetek: fáradékonyság, étvágy hányinger, széklet, vizeletmennyiség, nehézlégzés, boka-, lábszárvizenyő stb. Fizikális vizsgálat: vérnyomás, pulzus, hallgatózási eltérések, has tapintása Vérnyerési hely vizsgálata: fisztula felett surranás, bőrpír, fájdalom. Centrális kanül kimeneti nyílásának az átkötése, állapota, gyulladásos jelek Havonta ellenőrizendő: ─ Vérkép ─ Na, K, Ca, P ─ Szérum

összfehérje, albumin, bilirubin ─ CN, húgysav, kreatinin ─ GOT, GPT, ALP ─ Szérum vas, transzferrin telítettség ─ CRP ─ Astrup vizsgálat ─ eKt/V, sKt/V, URR ─ Vércukor (diabeteszeseken) ─ Protrombin idő (Syncumart szedőkön) ─ Digoxin szint (szedőkön) Negyedévente ─ Vércukor ─ Parathormon ─ HgA1c (diabeteszeseken) ─ Triglicerid, koleszterin, HDL koleszterin ─ Ferritin ─ Süllyedés ─ β-2 mikroglobulin ─ B12 ─ Folsav ─ PCR ─ TAC urea Félévente Vírus szerologia HCV, HBsAg) Képalakotó és egyéb vizsgálatok Évente ─ Mellkas felvétel ─ Hasi UH ─ EKG 113 ─ Echocardiográfia ─ Góc kutatás (fülészet, fogászat, urológia, nőgyógyászat) ─ Csont scintigráfia ─ Vírus szerologia (HIV, HCV-PCR) ─ Alsó végtagi és carotis Doppler ultrahang ─ Szemészeti vizsgálat (diabeteszeseken) Adekvát kezelés ld. a megfelelő címszó alatt Tápláltsági állapot ld. malnutritio címszó alatt A szív és

keringési betegségekre hajlamosító tényezők a hipertónia, diabetesz, dohányzás, emelkedett vérzsírok. Célirányos vizsgálatok szükségesek a terhelésre jelentkező mellkasi panaszok, hasi fájdalom és a járás közben jelentkező szakaszos lábfájdalom esetén Csontelváltozások ld. az osteodystrophia címszó alatt Hemodialízis (HD) a művesekezelés vesepótló eljárás. Sürgető esetben centrális (központi) vénába (véna jugularis interna, subclavia, ritkábban femoralis) behelyezet kanül, vagy előzetesen kialakított Cimino, arteriovenosus fisztulába (1 ábra) bevezetett tű segítségével a beteg vérét a dializátoron, szűrőn, (4. ábra) áramoltatjuk át, melyben a fiziko-kémiai folyamatok (diffuzió, ultrafiltráció, ozmózis, 5. 7 12 ábra) révén a vért az anyagcsere végtermékektől, illetve toxikus anyagoktól tisztítjuk meg A megtisztított vért a vérnyerés helyén (kanülön, vagy az alkarba szúrt tűn) juttatjuk vissza a

keringésbe (ld. 12 ábra) A hemodialízis alatt extracorporalisan távolítjuk el a vizet és a vízben oldott toxikus anyagokat. A készülék feladata, hogy létrehozza a vér és a dializáló oldat folyamatos áramlását a beállított paraméterek állandó ellenőrzése mellett. A hemodializáló készülék két, viszonylag jól különválasztható, de egymástól nem független egységre tagozódik: ─ a vér folyamatos áramlását létrehozó és ellenőrző részre az ún. „véroldali részre” ─ és a dializáló oldat előállítását, keringetését és paramétereinek ellenőrzését létrehozó ún. „vízoldali részre” A dializátorban a dializáló folyadék és a vér között az alábbi fiziko-kémiai folyamatok zajlanak le: ─ az oldott anyagok diffúziója a koncentrációcsökkenésnek megfelelően ─ a víz ultrafiltrációja és az oldott anyagok konvekciója a hidrosztatikus nyomáskülönbség következtében ─ folyadékeltávolítás az

ozmotikus grádiens irányába A dializáló folyadék megfelelő összetételével a szervezet extrém sav-bázisioneltolódása és hypervolaemiája szűntethető meg. A folyadékeltávolításban a hidrosztatikus nyomásviszonyok, valamint az ozmózis játszik szerepet. 114 Hemodialízis eredményességét csökkentő tényezők ─ Későn, nem gondozott, előkészítetlen betegen elkezdett kezelés ─ Elégtelen dialízis (rövid kezelési idő < 12 óra/hét, kis vérátáramlás < 250 ml/perc, ekvilibrált Kt/V < 1.2, URR < 65%) ─ Bioinkompatibilis membrán ─ Dializátor ismételt felhasználása ─ Malnutritio ─ Nagy volumen és ioneltolódás a kezelések között ─ Súlynövekedés (> mint a testsúly 3-4%-a) ─ Csökkent, vagy magas kálium, nátrium, kalcium, foszfor ─ Osteodystrophia ─ Hipertónia ─ Anémia ─ Infekció ─ Amyloidosis ─ Cardiovascularis elváltozások ─ Perifériás érelváltozás ─ Légzőszervi betegségek

─ Diabetes mellitus ─ Daganat ─ Szisztémás megbetegedések ─ Kor ─ Nem ─ Az együttműködés hiánya a beteg és környezete részéről ─ A beteg lakhelye és a dializáló centrum közötti nagy távolság (40 km), illetve a szállítás késedelmessége. Hemodialízis hatásfokát növelő tényezők között elsődlegesen a vérátáramlás említhető. A vérátáramlás 150 ml/percről 300 ml/ percre történő emelése a dializator urea clearacet 67%-kal növeli. Mérsékli a kezelés hatásfokát a fisztulában az arteriás és a vénás vér recirculációja, keveredése, melynek oka anatómiai (pl szűkület előidézte áramlási zavar), vagy közel (3-4 centiméteren belül) végzett artériás és vénás punkció. Nem növeli jelentősen a hatásfokot a dializáló oldat átáramlása (500 ml/percről 800 ml/percre 5-10%). Ugyancsak kis eredmény érhető el a dializátor felszínének növelésével (0,2 m2-rel kb 5%) A kezelés szempontjából

legeredményesebb a kezelési idő hosszabbítása Négy órás kezelés egy órával történt hosszabbítása esetén a Kt/V 25%-kal nő. Hemodialízis heveny (akut) szövődményei gyakoriságuk sorrendjében hipotenzió 15-20%, izomgörcs 5-15%, hányinger, hányás 5-15%, fejfájás 5%, mellkasi fájdalom 2-5%, derékfájdalom 2-5%, viszketés 5%, hidegrázás, láz < 1%, ami a korszerű technikával (ultratisztaságú dializáló folyadék, high flux membran, hemodiafiltráció) végzett dialízissel és a személyzet tapasztalatával, képzésével 115 csökkenthető. Egyéb súlyos, de ritkán előforduló szövődmények: diszekvilibrium szindróma, anafilaktoid reakció, ritmus zavar, pericardialis tamponád, hemolizis és légembólia. Hemodialízis idült (krónikus) szövődményei között elsődlegesen az alábbiak említhetők ─ A hemodializált betegek anémiája ─ Cardiovascularis szövődmények ─ Renalis osteodystrophia ─ Hipertónia ─

Bőrelváltozások ─ Gyomor és bélrendszer elváltozásai Hemoglobin (Hgb) a vörösvértestek fő alkotóeleme, ami a vastartalmú hemből és a fehérjetermészetű globinból áll. A hemoglobin szállítja az oxigént a szövetekhez és a széndioxidot a szövetekből a tüdőhöz Normál értéke 120-170 g/l Dializált betegeken elérendő célérték > 120 g/l. Hemolízis a vérben keringő vörösvérsejtek szétesése a bennük lévő hemoglobin felszabadulásával. Oka a hemodialízis során: túlmelegített vagy hipotóniás dializáló oldat, a vízelőkészítés technikai zavara következtében létrejött kémiai, illetve mikrobiológiai szennyeződés, vagy visszamaradt dezinficiens. Tünetei: deréktáji fájdalom, szorító mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A vér a szerelék vénás szárában vörösborszerűen elszineződött, a plazma centrifugálás után is vörösszínű maradt, a hematokrit csökkent. A súlyos hyperkalaemia kamrafibrilláció,

szívmegállás veszélyével járhat Kezelése a vérpumpa leállítása, a vért visszaadni nem szabad és a hyperkalaemiát kell kezelni (ld. ott) EKG kontroll kíséretében A mai korszerű készülékek biztonságot jelentenek a hemolizis megelőzésében. Hemoperfuzió olyan extracorporalis detoxikáló eljárás, amely során a beteg vérét nagy adszorbeáló képességű, aktív szénnel töltött patronon áramoltatjuk át vérpumpa segítségével. A módszer a fehérje természetű, illetve a fehérjéhez kötött exogén, vagy endogén mérgező anyagokat távolítja el A hemoperfuzió javallata ─ Olyan toxikus anyagokkal, gyógyszerekkel történt mérgezés, melyek nagymolekulasúlyúak, fehérjéhez kötődnek, vagy zsírban oldódnak. ─ A beteg letalis mennyiségű gyógyszert, vagy toxikus anyagot vett be, kómás állapotban van és keringésének, légzésének fenntartására asszisztálás szükséges (gépi lélegeztetés, átmeneti pacemaker bevezetése).

─ Súlyos szövődmények (pl. aspirációs pneumonia, kardialis elégtelenség stb.) kialakulása, vagy ha már eleve a máj és a veseműködés károsodott 116 ─ Olyan toxikus anyagokkal történt mérgezések estében (pl. paraquat, phalloidin), amelyek életveszélyes hatásai csak később, órák, napok múlva várható. ─ Olyan gyógyszerekkel történt intoxikációban, amelyek eliminációja hemoperfúzióval sokkal hatásosabb, mint annak endogén kiválasztása a szervezetből. ─ Thyreotoxikózisban akkor alkalmazzuk a hemoperfúziót, ha igen magas thyroxin szint mellett életveszélyes kardiális állapotba kerül a beteg, azaz keringése az addig alkalmazott kezelés ellenére instabil. Hepatitis B (HBsAg) DNA vírus, melynek átvitele parenteralisan, a vérrel és testnedvekkel történik. A hepatitis, heveny májgyulladás kialakulása fáradság, ízületi fájdalmak, étvágytalanság és sárgaság kíséretében történik. Javasolt a hepatitis B

elleni védőoltás (aktív immunizálás) már a dialízis kezelést megelőző stádiumban a vesebetegek részére és a kezelésben résztvevő személyzet számára. A HBsAg pozitív beteg hemodialízis kezelése csak ezeknek a betegeknek kialakított, izolált egységben, külön személyzettel történhet Hepatitis C vírus RNA, flavon vírus, parenterális, a vérrel és testnedvekkel történő terjedéssel. A hevenyen fertőzöttek 25%-a 3-4 hónapon belül meggyógyul, tünetmentes lesz. A maradék krónikussá válik és tünetmentes, vagy tünetszegény vírushordozás alakul ki Májzsugorodáshoz, vagy daganatképződéshez vezethet A C vírushordozó beteg hemodialízis kezelése nem elkülönítetten, de csak a C pozitív betegek kezelésére szolgáló gépen, az előírt fertőtlenítés után történhet. Heveny veseelégtelenség dialízis kezelésének elkezdése mindig egyedileg a klinikai tünetek és laboratóriumi értékek alapján történhet. Korábbi

kezelés javasolt oligo-anuria (szérum kreatinin 300-400 µmol/l, karbamid nitrogén 15-20 mmol/l), mint non oliguria (szérum kreatinin 500-600 µmol/l, karbamid nitrogén 20-25 mmol/l) esetén. Egyéb paraméterek mindkét esetben szérum kálium > 6,5, bázis hiány < -10, tüdővizenyő esetleges jelenléte. A kezelés sürgető elkezdése indokolt a veseelégtelenség hyperkatabolikus jellege (napi karbamid nitrogén emelkedés > 8-10 mmol/l), a beteg idős életkora, szepszis, szívelégtelenség, májkárosodás, több életfontos szerv károsodása, vagy az urémiás intoxikáció diszkrét tüneteinek a jelentkezése (csuklás, apáthia, hányinger, hányás) esetén. A beteg kezelése a hemodialízis szakaszos, illetve folyamatos formájával, vagy a hosszabított időtartamú, naponta végzett kezeléssel (SLEED) történhet. Heparinkezelés alvadásgátlás, ami azt a célt szolgálja, hogy a szervezeten kívül keringő vér ne alvadjon meg, illetve részleges

alvadás se történjen. Történhet folyamatosan, szakaszosan, minimális dózissal, vagy heparin mentesen. A hagyományos nagy molekulasúlyú heparin molekulatömege 3000 és 30000, át117 lagban 15.000 dalton, ami glükóz-aminoglikán heterogén keveréke A kezelés hátránya a vérzéses szövődmények mellett a vérzsírok emelkedése, osteoporosis kialakulása és a viszketésben megnyilvánuló allergia. A mellékhatások kis molekulasúlyú heparinok alkamazásával csökkenthetők, illetve vizsgálatok folynak a heparin kiváltására (citrát, prostaciklin, heparinázzal bevont membrán). A kis molekulasúlyú heparinok homogénebbek, molekulatömegük 4.500-5000 dalton Előnyük, hogy alkalmazásukkal kevesebb a vérzéses szövődmény (fisztula tű eltávolítását követő, foghúzás, műtét, menses idején), csökken a vérzsírok (koleszterin, triglicerid) növekedésének rizikója, mérséklődik az osteoporosis kialakulása és az allergiás tünetek

jelentkezése. A kezelés elején egy dózisban adhatók, ami a 4-5 órás kezelés tartamára kielégítő alvadásgátlást biztosít High flux dializátor alapanyaga szintetikus (poliszulfon, polikarbon,poliamid polimetilmetakrilat) vagy cellulóz triacetát. Ultrafiltrációs kapacitásuk 30 – 50 ml/m2/óra/Hgmm. Az anyageltávolítást diffuziv és konvektív transzporttal végzik és így az eltávolítható molekula felső nagysága 40000 dalton Biokompatibilitásuk jó, a komplementet nem aktiválják További előnyük: ─ Biztosítja az AGE peptidek, pentosidin és kabonil termékek hatásos csökkentését. ─ Alkalmazásával a transzplantációt követően a veseműködés gyorsabban visszatér, mint a low flux dialízis esetén. ─ A heveny veseelégtelenség kezelésében a gyógyulási arány kedvezőbb, aszeptikus szövődmények száma kisebb. ─ A tápláltság paraméterei kedvezőbbek (jó étvágy, magas albumin, PCR), az aminósavvesztés 6-8 g, az

albuminé 1-2 g dialízisenként. ─ Az erythropoietin kisebb dózissal jobb vérképet biztosít a dializátor sajátsága és biokompatibilitása révén. ─ A β-2 mikroglobulin clearance nagyobb és így az amyloidosis előfordulása kisebb. A high flux dializátorok nagy hatásfokú dialízisre, hemodiafiltrációra és plazmaferezisre használhatók. Hipertónia megnövekedett vérnyomás az artériás rendszerben. Magas vérnyomásról 140/90 Hgmm feletti vérnyomásnál beszélünk Cukorbetegekben a normális vérnyomás kisebb, mint 130/80 Hgmm A magas vérnyomás 95%-ban esszenciális, amikor a szekundér hipertónia okai (5% vese, mellékvese eredetű, diabetes) nem mutathatók ki. A hipertónia érfal és szervkárosodást: szívkoszorúér elváltozást, bal kamra hipertrophiát, aortastenosist, atherosclerosist, szívelégtelenséget hoz létre. Ennek kialakulását a rizikó faktorok: mozgásszegény életmód, dohányzás, fokozott alkohol fogyasztás, elhízás

gyorsítják A kezelésben az életmód rendezésének (sószegény diéta, dohányzás-, alkohol elhagyása, testsúlycsökkentés, stress redukció), a testmozgásnak és a gyógyszeres 118 kezelésnek (ß-blokkolók, diuretikumok, kalcium antagonisták, ACE gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, vazodilatátorok, centrális vérnyomáscsökkentők), valamint a vérnyomás rendszeres ellenőrzésének van kiemelt jelentősége. A dializált beteg hipertóniája túlnyomórészt só-víz függő, ezért törekednünk kell az ultrafiltráció révén az optimális súly fokozatos beállítására, valamint a só és folyadékfogyasztás optimalizálására (ld. a címszavaknak megfelelően) Hiposthenuria a veseműködés csökkenése során észlelhető, amikor a tubulusok higító-koncentráló képessége beszűkült és a vizelet fajsúly 1008-1012 között, az ozmolaritás 280-320 mozm/l között változik. Hipotenzió a vérnyomás csökkenése a hemodialízis leggyakoribb

szövődménye. Akkor okoz klinikai tüneteket (hányinger, hányás, szédülés, eszméletvesztés), ha a szisztolés nyomás 30-50 Hgmm-el csökken. Okai a vérvolumen csökkenése (fokozott ultrafiltráció, vérzés, alacsony nátrium a dializáló oldatban), csökkent perifériás ellenállás (vényomáscsökkentők hatása, étkezés után a hasi, splanchnicus erek tágulata, autonom neuropathia), kardiális tényezők (béta blokkolók hatása, dilatatív cardiomyopathia, diasztolés diszfunkció). Életveszélyes okok között a szívburokban kialakult, vagy egyéb vérzés, myocardialis infarctus, aritmia, légembolia, hemolizis és a dializátor előidézte reakciók említhetők. A hipotenzió sürgősségi kezelése a lábvég megemelése (Trendelenburg helyzet), 150-200 ml fiziológiás sóoldat adása a szerelék vénás szárába, amit izomgörcs esetén mannittal, esetenként kalcium gluconicummal egészítünk ki. A folyamat megelőzése a kezelések közötti

súlynövekedés csökkentésétől, szekvenciális ultrafiltrációtól, a kezelési idő meghosszabbításától, ultrafiltrációs és nátrium profil alkalmazástól (a kezelés elején nagyobb ultrafiltráció, nagyobb dializáló folyadék nátrium tartalom), valamint alacsonyabb hőmérsékletű (34-36 °C), bikarbonát tartalmú dializáló oldat használatától várható. Csökkenti a hipotenzió gyakoriságát, ha a beteg a kezelés előtt a vérnyomáscsökkentő gyógyszereit nem veszi be, nem étkezik a kezelés közben és hemoglobinje > 120 g/l. A CAPD-vel kezelteknél a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrációjú oldatok használata okozhat fokozott folyadékelvonást, illetve vérnyomás csökkenést. Hydrothorax a mellhártya rétegei között felhalmozódó folyadék, mely a peritonealis dialízissel kezelt betegen rekeszsérv következtében alakul ki, amikor a dializáló folyadék a mellürbe jut. Kimutatása fizikális és ultrahang vizsgálattal,

valamint a mellűrből tűn keresztűl leszívott folyadék laboratóriumi vizsgálatával történik Ilyenkor a glükóz tartalom nagy, az alkalmazott dializáló folyadékkal egyező A rekeszsérv megoldása sebészi A gyógyulást követően a peritonealis dialízis tovább végezhető. A tüdő gyulladásos elváltozása, vagy tumor következtében képződő mellűri folyadék hasonlít a vérplazmához (transzudátum). 119 Hyperglikaemia magas vércukorszint, étkezések előtt 7 mmol/l feletti, étkezések után 60-90 perccel pedig 9-10 mmol/l-t meghaladja. Hyperkalaemia a szérum kálium szintjének emelkedése, melynek normál tartománya 3.8-52 mmol/l Az étrendi kálium bevitel csökkentése a dializált beteg étrendjének legfontosabb eleme. A kálium szint emelkedésével akkor számolhatunk, ha az étkezéssel bevitt kálium meghaladja az 1500-2000 mg-ot A dializáló oldatok kálium tartalma 2-3 mmol/l (hemodialízis), illetve 0 mmol/l (peritonealis dialízis). A

hyperkalaemia korai jelei: ajak körül, kézen jelentkező zsibbadás, nehézlégzés, izomgyengeség, járásképtelenség, ritmuszavarok. Rákérdezésre a beteg elmondja, hogy több kálium tartalmú zöldfélét fogyasztott Jellemző EKG képet láthatunk: sátorszerű T hullám, QRS kiszélesedése, P hullám eltünése. Hyperkalaemia kezelése Ca glukonát (10%-os 10-20 ml iv.) adása, mely gátolja a K szívhatását, ß2 szimpatomimetikum (pl. Bricanyl spray), mely elősegíti a kálium sejtekbe történő áramlását Hatása elhúzódó, de adása kedvező a Resonium A pornak (4 x1 evőkanál/nap), mely a bél kálium tartalmát nátriumra cseréli. Fokozott kálium bevitel esetén ajánlott, ezért célszerű, hogy a beteg otthonában Resonium A legyen További terápia csak kórházi körülmények között lehetséges (glükóz 20% 100 ml és kristályos insulin 8-12 E, 4.2%-os bikarbonát 200 ml adása). A gyógyszeres kezelés mellett a kálium jelentős csökkenése a

hemodialízissel érhető el. Hyperlipidaemia a vér zsírtartalmának (koleszeterin, triglicerid) az emelkedése. Hypervolaemia kialakulása, vagyis a folyadék fokozott felvétele a kis és középnagy molekulasúlyú anyagok szintjének emelkedése mellett jelentős szerepet játszhat a dializált betegek állapotának a romlásában. Ennek megelőzése érdekében a beteg ödémától, vizenyőtől mentes, lehetőség szerint normotenziv, úgynevezett optimális súlyának az elérésére, illetve folyamatos fenntartására kell törekednünk. A hidrációs állapot a klinikai tünetek alapján ítélhető meg és a hyperhidráció jelei közül az alábbiak emelhetők ki: ─ boka-lábszár ödéma ─ testsúly növekedés ─ tágult jugularis (nyaki) vénák ─ dyspnoe, orthopnoe (nyugalmi nehézlégzés) ─ éjszakai köhögés ─ alvászavar, alvás csak több párnával! ─ vérnyomás emelkedés ─ tüdők felett bazalisan szörtyszörejek Az optimális súly

beállítása a só és folyadékbevitel megszorítása mellett a hemodializáltakon ultrafiltrációval, a CAPD-vel kezelteken pedig a szükséges glükóz tartalmú dializáló oldat alkalmazásával lehetséges. 120 Hypoglikaemia a 2.7-3 mmol/l alatti vércukorszintek, melyekhez kellemetlen tünetek (szapora pulzus, szájkörüli zsibbadás, verejtékezés, a koncetrálóképesség csökkenése) társulnak. A vércukorszint csökkenése, illetve a leírt tünetek jelentkezése esetén 10-15 g szőlőcukor, illetve cukros ital fogyasztása javasolt Hypokalaemia alatt érjük, ha a szérum kálium a normál érték (<3,8 mmol/l) alá csökken. A hemodialízis végén ez ritmuszavarhoz vezethet különösen akkor, ha a digitalizált betegen a visszatérően nagy a kezelések közötti súlynövekedés, amihez a jobb pitvar tágulata társul. Megoldása a dializáló folyadék kálium tartalmának az emelése A CAPD-vel kezelteken általában akkor észleljük, ha a betegenek

még maradék vesefunkciója van. Tünetei izomgyengeség, bélrenyheség A hypokalaemia rendezése a peritonealis dialízissel kezelt betegen az étrend módosításával (mérsékelten több zöldféle fogyasztása) történik. Hypovolaemia, vagy dehidráció jelei az alábbiak ─ száraz nyelv, bőr ─ testsúly csökkenés ─ vérnyomás csökkenés ─ orthostatikus (felállásra jelentkező) collapsus (ájulás) ─ tachycardia (szapora pulzus) ─ lábikra görcs Hemodializáltakon a fokozott ultrafiltráció hatására jelentkezhet általában a kezelés végén, vagy után a hypovolaemiával összefüggő hipotónia, amennyiben a beteg súlya az optimális alá csökken. A CAPD-vel kezeltekben a maradék veseműködés és a beteg hidrációs állapota alapján határozzuk meg, hogy milyen glükóz tartamú oldatot javaslunk a beteg ödémától mentes, optimális súlyának a fenntartására. Lényeges annak az ismerete, hogy mindig csak a szükséges, legkisebb

koncentrációjú oldatot szabad alkalmazni Erre elsősorban az optimális súly fenntartása és a peritoneum károsodásának megelőzése érdekében van szükség. HIV vírus (azonos megjelölése AIDS, vagy human immundeficiens vírus), mely 2 változatban (HIV-1, HIV-2) fordul elő. Jelenleg érvényes rendelkezés szerint a hemodialízist igénylő, vírushordozó beteg kezelése a Budapesti Szent László Kórház erre a célra kialakított egységében történhet. Holter vizsgálat 24 órás EKG vizsgálat. A betegre hordozható EKG készüléket rögzítenek, amely folyamatosan rögzíti a szív elektromos tevékenységét. Hosszabbított időtartamú, naponta végzett dialízis (SLEED) a heveny veseelégtelenség kezelésében a folyamatos és az intermittáló kezelés előnyeit egyesíti. A kezelés 100-150 ml/perc vér és 100-300 ml/perc dializáló folyadék áram121 lással történik. Időtartama naponta 6-12 óra Vízelőkezelő rendszert és hemodialízis

gépet igényel. Jelentős előnye a jó hatásfok és a folyamatos módszereknél kisebb munkaigény Idült vesebetegség legalább 3 hónapja fennálló anatómiai és /vagy funkcionális veseműködési zavar. Jellemzői: vizeleteltérés (proteinuria, hematuria, cylinduria), szerológiai pozitívitás, képalkotó eljárásokkal és szövettanilag igazolt eltérések. Az idült vesebetegség stádiumait a glomerulus filtráció (GFR ml/perc/1.73 m2) alapján különítjük el A GFR meghatározása az ún vizeletes clearance-el, a Cockcroft-Gault-, illetve MDRD képlet segítségével (ld. ott) történhet A GFR normál értéke 100-120 ml/perc/173 m2 1 stádium: normális GFR 90, 2. stádium: kissé csökkent GFR 60-89, 3 stádium: közepesen beszűkült GFR 30-59, 4 stádium: súlyos vesekárosodás GFR 15-29, 5 stádium: végstádiumú veseelégtelenség, a vesepótló kezelés szaka, GFR< 15 ml/min/173 m2 Idiopatiás, ismeretlen eredetű, olyan kórkép, melynek kiváltó

okát nem tudjuk pontosan megállapítani. Pl idiopátiás hipertónia Infekciós endokarditisz a szív belhártyájának és a billentyűknek fertőzésből eredő gyulladása. Hemodializált betegen az arteriovenosus fisztula, vagy a nyaki vénákba behelyezett tartós kanül lehet a folyamat kiindulópontja. Interkurrens betegség az, amely egy másik betegséghez társul. Intermittáló (szakaszos), vagy folyamatos hemodializáló eljárások a heveny veseelégtelenség, vagy a több életfontos szerv működészavarának kezelési mószerei. Az intermittaló módszert a klassszikus vízelőkezelő rendszerhez kötött hemodializáló készülékkel végezzük, míg a folyamatos eljárások vízkezelőt nem igényelnek (pl.CAVH) Az intermittáló hemodialízis előnye: a nagy hatásfok, a centrumban állandó, képzett személyzet, kevésbé munkaigényes, hátránya: vízkezelőt igényel, a keringést terheli, szakaszos módszer A folyamatos detoxikáció előnye, hogy

fiziológiás eljárás, a keringést nem terheli, folyamatos távolítja el a folyadék és toxikus anyagokat, eltávolít gyulladásos mediátorokat is és parenteralis táplálást tesz lehetővé. Intermittáló peritonealis dialízist a hasűrbe helyezett katéteren keresztül szakaszosan, hetente háromszor, 30 perc ciklusidővel, egyszerre 2 liter oldatot cserélve, alkalmanként 20-24 literrel, l literes üveges oldatokkal, manuálisan végeztük a CAPD bevezetése előtt. A módszer hátránya a munkaigényesség, a beteg számára hosszú kezelési idő és az oldatcserével összefüggő gyakori peritonitis előfordulás volt. 122 A jelenlegi körülmények között a hospitalizációt igénylő betegen az intermittaló kezelés cyclerrrel, rövidebb ciklusidővel és kezelésenként 25-30 liter dializáló oldattal végezhető 8-10 óra alatt. Intézeti dialízis a nephrologiai osztály része, melynek kiképzett és összehangoltan dolgozó személyzetére hárul az

éveken át kezelendő betegek egészségének és lelkiállapotának a fenntartása. A dializáló részleg kialakításakor a higiénés szempontok és a nagy személyzeti igényű kezelés kívánalma iránytadó. A dializáló egységben a munkát a kiszolgáló, kezelő és személyzeti helyiségek segítik. A kezelőágyak elhelyezhetők elkülönítetten (boksz rendszer), vagy együtt nagyobb helyiségekben. Az utóbbi években az elkülönített kezelési megoldás terjedt el. A szövődményes, kiemelt megfigyelést igénylő betegek részére elkülönített dializálót szükséges létrehozni A HBsAG pozitív betegeket külön e célra kialakított egységben kell kezelni, míg a HCV pozitívokat gépek szerint kell elkülöníteni. Inzulin a hasnyálmirigyben termelődő hormon, amely a szénhidrátok, fehérjék, zsírok anyagcseréjének szabályozója. Csak megfelelő mennyiségű és hatású inzulin jelenlétében képesek a szervezet sejtjei – az agysejtek

kivételével – felvenni a glükózt Isosthenuria, vagy asthenuria, amikor a vese elveszti azt a képességét, hogy a hidráltsági állapottól függően a vizelet fajsúlyát változtatva megőrizze a belső környezet állandóságát. A vizelet fajsúly ekkor 1010, ozmolaritása 300 mozm/l Kialakulása heveny veseelégtelenségben anuriával, vagy idült veseelégtelenség végstádiumában polyuriával, vagy oligo-anuriával észlelhető. Kanül 1,5-1,7 mm átmérőjű poliuretan, vagy szilikon alapanyagú cső, amit a hemodialízishez szükséges vérnyerés céljából Seldinger technikával, átmeneti, vagy tartós jelleggel helyezünk be centrális vénába (a nyakon a véna jugularis internaba, a kulcscsont mellett a véna subclaviaba, ritkábban a lágyéktájon a véna femoralisba). Kamrafibrilláció életveszélyes szívbetegség. A szív rendkivül gyorsan ver, remeg, ami megakadályozza a kellő mennyiségű vér beáramlását a kamrákba Ezáltal a szív pumpa

működése megszűnik, a keringés leáll A kamrafibrillációt defibrillátorral lehet megszüntetni. Karbamid nitrogén (urea, maradék nitrogén) a fehérjeanyagcssere végterméke, ami a vesén keresztül választódik ki. Naponta a szervezetben kb 30 gram maradék nitrogén képződik, ami fehérjedús táplálkozás esetén jelentősen megnő Normál értéke a vérben 6-10 mmol/l. 123 Emelkedése a veseműködés csökkenésének egyik paramétere, amenyiben egyéb tényezők (pl. fehérjedús táplálkozás, vérömleny felszívódása, gyomor-bél vérzés) kizárhatók. Keményvíz szindróma a hemodialízis során a víz előkezelésének hibája következtében kialakult tünetcsoport, amikor nagy a dializáló folyadék kalcium tartalma (> 1.75 mmol/l) Ez heveny tünetekben: hányinger, hányás, fejfájás, hasmenés, vérnyomás emelkedés nyilvánul meg és a központi vízellátás hibája miatt egyszerre több betegen jelentkezik Koleszterin a szervezet

fontos szteránvázas vérzsírja. Az állati eredetű táplálékkal (tojás, zsíros húsok, tejtermékek, tojással készült tészták), illetve a zsiradékokkal (sertés-, libazsír, vaj, tejszín) vesszük magunkhoz Több fontos hormon, így a mellékvese kéreg szteroidok és nemi hormonok előanyaga. Normális körülmények között a vér összkoleszterin szintje 52 mmol/l alatt van Két fő fajtáját különböztetjük meg: az LDL koleszterint, amely a verőerek falában lerakódva az érelmeszesedés egyik kiváltó oka és a HDL koleszterint, mely az érfalból képes felvenni a lerakódott LDL koleszterint. Ha a koleszterin szintje magas (hiperkoleszterinémia) fokozódik az érelmeszesedés üteme. A koleszterin szint csökkentése a sztatin típusú vegyületek szedésével lehetséges. Kóma eszméletvesztéshez vezető súlyos anyagcserezavar (pl. hypo-, hyperglikaemia, urémia, mérgezés), vagy agyi sérülés Komplement aspecifikus, humoralis védekező rendszer,

melynek aktiválása az idegen fehérjék elpusztításához vezet. A komplement faktorok a májban képződnek és az akut fázis proteinekhez tartoznak (pl prothrombin, fibrinogén, komplement C1-C9, prekallikrein, CRP). Az akut fázis proteinek koncentrációja 6-48 órán belül többszörösére nő a helyi gyulladásos reakció hatására és feladatuk a gyulladás lokalizálása, kiterjedésük csökkentése. Az akut fázis proteinek képződését a gyulladás hatására a macrophagok, endothelsejtek és fibroblastokból felszabaduló citokinek (interleukin, tumor nekrózis faktor) segítik elő, melyek a máj sejtjeire hatnak. A komplement aktiválásnak két útja ismert a klasszikus antigén-antitest komplex képződése, a másik a properdin (a plazmában előforduló ß globulin) rendszer révén, ami sejtmembrán károsodást és sejtszétesést hoz létre. Konvektiv transzporttal elérhető a kevéssé diffuzibilis anyag transzportja, illetve olyan anyag átjutása is a

dializáló membránon, melynek diffuziója a koncentrációkülönbség alapján nem várható. A folyamat a hemodiafiltrációnál a középnagy molekulasúlyú anyagok clearace-t jelentősen megnöveli (pl. ß12 45%-ig) az ebbe a molekulatartományba tartozó az urémiás toxinok hatékony eltávolításával. 124 Kreatinin az izomban képződő kreatin bomlásterméke. A vesén választódik ki és szérumszinje az adott izomtömeg mellett a veseműködés függvénye. Normál értéke a vérben 60-110 µmol/l. Krónikus lassan kialakuló, hosszantartó, idült folyamatok (ellentéte az akut). Krónikus dialízis elkezdésének az időpontja szempontjából alapvető a nephrologiai gondozás minősége, mely alatt értendő az oki tényezők tisztázása, a vérnyomás rendezése, a sav-bázis eltérések és anémia kezelése, a cardiovascularis, csontanyagcsere, táplálkozás és lipidanyagcsere eltéréseinek korrekciója, illetve a progresszió gátlása. Diabeteszes

betegek a komplex anyagcserezavar és a diffúz érelváltozás miatt már csökkenő kreatinin clearance (<60 ml/min) esetén szoros nephrologiai kontrollt igényelnek, amire egyéb veseváltozás esetén későbbi fázisban kerül sor (<30 ml/min). Irodalmi adatok szerint legkésőbb 6 hónappal a vesepótló kezelés elkezdése előtt a betegnek a dialízist indikáló, illetve a „team” munkájában résztvevő nephrologus látókörbe kell kerülni A hazai előírás szerint a nagy kockázatú betegcsoportban a beteg előkészítését (arteriovenosus fisztula kiképzése, hasűri katéter behelyezése) már 25-30 ml/min kreatinin clearance-nél el kell végezni és 15-20 ml/min GFR-nél ajánlott a dialízist elkezdeni. A nagy kockázatú betegcsoporthoz sorolható: diabetes, idős életkor, immunologiailag hiperaktív betegség, immunszuppresszív kezelés, transzplantált vese elégtelen funkciója, idült májbetegség, dekompenzált szívbetegség és gyermekkor

esetén. Egyéb etiologia esetén (glomerulonephritis, pyelonephritis stb.) a beteg előkészítése 15-20 ml/min kreatinin clearance-nél javasolt és 8-10 ml/min GFR-nél indokolt a kezelés elkezdése. Melyek azok a klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések, melyek sürgetik a kezelés elkezdését ? ─ Szellemi és fizikai teljesítőképesség csökkenése ─ Reggeli hányinger, hányás, fejfájás, izomfájdalom, alvászavar ─ Gyógyszeresen nem befolyásolható hypervolaemia, hipertónia, acidózis, hyperkalaemia, anémia ─ Táplálkozási zavar ─ Szövődmény esetén Krónikus (idült) veseelégtelenség a működő veseállomány fokozatos pusztulása következtében kialakuló visszafordíthatatlan veseműködési zavar, amely végállapotú veseelégtelenséget eredményez a vesefunkció teljes megszűnésével (ld. még idült vesebetegség). Külső nyílás (exit site) gyulladás a centrális véna, vagy hasűri katéter kilépő nyílásánál kialakuló

gyulladás, ami bőrpírral és gennyes váladékozással jár együtt. Idejekorán történő kezelés hiányában alagút gyulladás társulhat hozzá Kórokozója általában Gram pozitív baktérium (Staphylococcus, Streptococcus), 125 amely a váladék bakteriológiai leoltásával izolálható. Kezelése antibiotikum adása és a külső nyílás megfelelő ellátása (kötözés). A kötözés során kerülni kell a maró hatású dezinficiensek (jód, merkurokróm) használatát. A hasűri külső nyílás ápolásában legjobb eredménynyel a fiziológiás konyhasó alkalmazható Lassú folyamatos ultrafiltráció (SCUF) csak folyadék eltávolítására alkalmas módszer, mely urémiás toxinok eltávolítását nem teszi lehetővé. Légembólia a levegő bejutása a keringésbe a szerelék vénás szárán keresztül. A modern készülékek alkalmazásával a kezelés ritka szövődménye. Tünetei köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom A szerelék

légcsapdájában a vér habossá válik. Kezelése: a vérpumpát azonnal le kell állítani és a vénás szárat le kell szorítani A beteget Trendelenburg helyzetbe (fejvég süllyesztése) hozzuk és bal oldalára fektetjük. Oxigén belélegeztetés, szteroid, a légszomj csökkentésére Dolargan adása javasolt. Limited care hemodialízis állomás – a satelllita dialízishez hasonlóan – átmenetet képez a centrum dialízis és az otthoni kezelés között. A betegeket kiképzik a kezelés végzésére (fisztula punkció, gépek felszerelése, kezelés paramérereinek beállítása, dokumentálása, gépek fertőtlenítése) és a kezelés nővér felügyeletével történik. Orvos nem tartózkodik az állomáson Szövődmény esetén a nővér a beteget mentővel küldi a kórházba. A laboratóriumi leleteket havonta az orvos áttekinti, a gyógyszerelést módosítja és 2-3 havonta a nephrologiai centrumban a beteget megvizsgálja. A kezelés feltétele a jó

állapotú, együttműködő beteg Az állomás kezelésének beosztása a beteg programjához alakítható, légköre barátságos és közvetlen Malnutritio (alultápláltság) jelei idült veseelégtelenségben ─ Csökkent szérum albumin (< 40 g/l) ─ Csökkent prealbumin szint (< 290 mg/l) ─ Anémia ─ Csökkent totál lymphocyta szám ─ Csökkent szérum koleszterin (<3,87 mmol/l) ─ Csökkent szérum transzferrin szint (< 2 g/l) ─ Csökkent szérum karbamid és kreatinin szint ─ Csökkent HD előtti szérum kálium és foszfor szint ─ Csökkent pajzsmirigy hormon szint (T3,T4 ) ─ A beteg testsúlya kevesebb, mint az ideális testsúly 80%-a Malnutritio (alultápláltság) terápiás teendői között elsődlegesen a dialízis kezelés optimalizálása említhető (HD: sKt/V > 1.4, urea redukciós ráta > 70%, CAPD: Kt/V >1.7/hét, kreatinin clearance: 50-55 l/hét, ultrafiltráció > 1000 ml/nap) adekvát fehérje (HD >1.2, CAPD >

14 g/tskg/nap), kalória (30-35 kcal/ 126 tskg/nap) és esszenciális aminósav pótlással. A feladatok között elsődleges szerepe van a dietetikusnak a beteg rendszeres követésével MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) egyenlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli számítását teszi lehetővé. Beszűkült veseműködés esetén (a clearance várhatóan < 30ml/perc) indokolt az alkalmazása. Meghatározása a nem, életkor, karbamid nitrogén (mmol/l), szérum kreatinin (µmol/l) és albumin (g/l) alapján történik. Képlete GFR (ml/perc) = 170 x (szérum kreatinin-0.999) x (életkor-0176) x (0.762 ha a beteg nő) x ( karbamid nitrogén-017) x (szérum albumin ± 0318) Ismeretesek olyan kisméretű, zsebben is kényelmesen elférő kalkulátorok, melyek az említett laboratóriumi értékek és a beteg neme, testmagassága és testsúlya alapján a GFR-t 1.73 m2 testfelszínre adják meg Metabolikus (X) szindróma több egymással oki

összefüggésben lévő kóros állapot együttese. Alkotói: elhízás, magas vérnyomás, zsíranyagcsere zavar (magas triglicerid, alacsony HDL koleszterinszint), valamint a szénhidrát anyagcsere zavara (csökkent glükóz tolerancia, illetve cukorbetegség). MIA szindróma. Az utóbbi évek vizsgálatai arra utalnak, hogy a malnutritio (a tápláltság), inflammatio (gyulladás) és az atherosclerosis (érelmeszesedés) szorosan összefügg. A gyulladásos folyamat növeli az oxidatív stresszt, aktiválja a monocytákat és a citokin (IL-1, IL-6, TNF) képződést indukálva növeli a fehérje lebontást, csökkenti az albumin szintézist és az étvágyat. A szérum albumin, mint antioxidáns csökken a plazmában, mely növeli a vörösvértestek membránjának lipid peroxidációját. A citokinek megnövekedett szintje endothel diszfunkcióhoz és gyorsuló érelmeszesedéshez vezet gyorsítva a szív és keringési rendszer szövődményeit. A vázolt folyamat a

biokompatibilis anyagok következetes alkalmazásával előzhető meg Bíztató kísérletek vannak az ACE gátlókkal, melyek csökkentik a citokinek szintjét, javítják a kardiális funkciót és a tápláltsági állapotot Reménytkeltőek az antioxidánsok, antibakteriális-, és virális szerekkel, valamint citokin ellenes terápiával szerzett megfigyelések. Mikroalbuminuria a vese 24 órás albuminürítése, mely 30 és 300 mg között a vesekárosodás kezdeti szakára utal diabeteszben, vagy nephrosclerosisban. Mértéke az ACE gátló, különösen az angiotenzin receptor blokkoló szerekkel mérsékelhető. Mértékét diabetes, vagy hipertónia esetén célszerű évente ellenőrizni. Multifiltrate készülék kifejlesztése és a bikarbonát alapú hemofiltrációs oldatok alkalmazása új lehetőséget biztosít a betegek helyszíni, ágy melletti kezelésében. A készülék képes legtöbb olyan extracorporalis módszer végzésére, mely az intenzív osztályokon

ápolt sokszervi elégtelenségben szenvedő beteg kezelését teszi lehetővé. 127 Nappali ambuláns peritonealis dialízis (DAPD) során a kezelés nappal 12-16 órában 4 oldatcserével történik. Alkalmazása akkor indokolt, ha az anyagtranszport gyors és az ultrafiltráció elégtelen Így a kezelés kellő hatása rövidebb benntartási idővel érhető el (6. ábra) Nephron a vese működési egysége. Ennek része a glomerulus, hámmal fedett érgomolyag, melyet a Bowman tokkal határolt üreg vesz körül. Innen indul ki a proximális és distalis tubulus és a Henle kacs rendszere (11. ábra) A glomerulusba vezető afferens és onnan távozó efferens arteriolát ugyancsak a nephron részének tekintjük. Az emberi vesében kb 1 millió nephron található A glomerulusokban naponta 150-180 liter filtrátum képződik, melyből a tubulusrendszerben lezajló folyamatok (reabszorpció, szekréció) következtében a napi vizeletmennnyiség 1.3-15 liter 11. ábra: A vese

működési egysége a nephron Nephrosis szindrómának nevezzük azt a tünetegyüttest, melynek első jele a masszív (> 3,5 g/nap) fehérjeürítés a vizelettel. Az ereken belül a folyadékot visszatartó onkotikus nyomás csökken, ami ödéma kialakulásához vezet. A betegség lényege a hajszálerek áteresztő képességének a növekedése Több különböző betegség kezdeti megnyilvánulása Oka lehet glomerulonephritis, máskor idegen fehérje (antigén) és ellenanyag (antitest) összekapcsolódásából eredő „szérumkomplexek” által kiváltott gyulladás. Az esetek egy részében autoimmun betegség igazolható. Obesitas, elhízás 25-30 kg/m2 közötti testtömeg index (ld. ott) esetén túlsúlyról, 30 felett pedig elhízásról beszélünk, ami a megfelelő dialízis dózis elérése szempontjából jelenthet nehézséget és a transzplantáció sebésztechnikai akadálya lehet. Peritonealis dialízisnél a nagy testsúly automata peritonealis

készülék 128 (cycler) alkalmazását teheti szükségessé (pl. NIPD ), vagy hemodialízissel történő kezelést indokol (3 x 4,5-5 óra/hét időtartammal) On-line hemodialízis technika során olyan filtert fejlesztettek ki, amely képes az eddigi zacskós, infuziós technikát kiváltani és a dializáló oldatból endotoxin és pirogén mentes, ultratisztaságú szubsztituciós oldatot előállítani. A szubsztituciós folyadék előírt tisztaságát poliszulfon membránon való filtrációval érik el. Az eredményességet két szűrőrendszer biztosítja, mely be van iktatva a teszt mosó és fertőtlenítő programjába. On-line clearance monitor azon az elven alapszik, hogy az urea diffuziós állandó közel azonos a nátrium diffuziós állandóval. A módszer a dializátor clearance non invazív monotorizálását teszi lehetővé és az eredmény Kt/V-ben a készülék monitorán jelenik meg. A módszer lényege, hogy rövid ideig normál érték fölé emeljük a

dializáló folyadék nátrium szintjét, amikor a dializáló membránon keresztül a nátrium diffundál a vérbe. A dializátort elhagyó dializáló folyadékban megmérjük a nátrium koncentrációt és a nátrium szint közötti különbség határozza meg az urea tartalmat. Optimális, ideális, vagy száraz testsúly a dialízis programban lévő betegnek az a testsúlya, amikor mentes a vizenyőtől (boka, lábszár ödéma, tűdő felett pangás, éjszakai köhögés) és a vérnyomása antihipertenziv szerekkel, vagy anélkül a normál tartományban van. Meghatározása a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján történik. Bizonytalan esetben mellkas felvétel és a hasi visszér (véna cava inferior) ultrahangos vizsgálata segíthet. Elérése a hemodialízis során folyadékelvonással (ultrafiltráció) lehetséges, melynek mértéke az 1.000 ml-t óránként tünetek nélkül (hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés) nem haladhatja meg.

Visszatérő, nagyobb kezelések közötti súlynövekedés esetén szekvenciális ultrafiltráció, a kezelés időtartamának (4,5-5 óra/kezelés) és gyakoriságának (4/hét) növelése jön szóba CAPD-nél az optimális testsúly beállítása a folyadékfogyasztás csökkentésével és a glükóz tartalmú oldatok koncentrátumának növelésével történik. Orthostaticus hipotónia hirtelen felkelés, felállást követően, vagy tartós álló helyzetben kialakuló vérnyomásesés. Szédülést, ájulást okozhat Normális esetben a felállást követően reflex mechanizmusok indulnak be a gravitáció miatt a lábakban maradó vér felpumpálására. Az orthostaticus hipotónia esetén a reflexek nem, vagy lassan működnek A hemodializált betegen a dialízis után jelentkezhet a vérnyomáscsökkenéssel járó tünetcsoport, melynek létrejöttében a kezelések közötti jelentős súlynövekedés, illetve a szükségszerűen nagy folyadékeltávolítás (>

800-1000 ml/óra) játszik szerepet Otthoni hemodialízis a tengerentúlon és Nyugat-Európában végzett kezelési mód szakaszos (3 x 6-7 óra/hét), vagy napi dialízis (3-7 óra) formájában. A kezelés általában centrális kanüllel, vagy fisztula punkciójával és egy tűs berendezéssel történik A kezelési mód a dializátor újra felhasználást igényli (hetente 1 129 dializátor). A vérátáramlás átlaga 150-200 ml/perc, a dializáló folyadéké 150200 ml/perc Az otthoni hemodialízis kiterjedtebb alkalmazása csak abban az esetben várható, ha ─ megoldott a készülék teljes automatizálása ─ automatikus a dializátor és a szerelék újrafelhasználása a dezinfekció folyamatos bakteriológiai ellenőrzésével ─ a kezelés ultrasteril dializáló folyadékkal történik ─ biztosított a telekommunikáció a kezelés folyamatának központi nyomonkövetésére ─ kidolgozott a kezelési adatok tárolása a beteg együttműködésének és a

dialízis minőségének az ellenőrzésére ─ a készülék, illetve a kezelés zavarainak felismerése és elhárítása (teleszervíz) megoldott. A kezelési mód elterjedését gátolja, hogy a kezelés partnert igényel, betanítási periódusa hosszú (2-3 hónap), a lakás egyik szobájának átépítését igényli és az említett feltétek betartása szükséges. A kezelés jelentős előnye, hogy hatására a betegek étvágya javul, keringésük stabilizálódik, az erythropoietin igény 40%-kal, a hopitalizációjuk 60%-al csökken, rehabilitáció 30-60%-kal nő, a betegek PTH-ja és Ca, P szintjük gyógyszeres támogatás nélkül normalizálódik. Javallata elsődlegesen a beteg kezelés iránti pozitív motivációja, nagy testsúly, nem befolyásolható hipertónia és terápia rezisztens osteodystrophia esetén merül fel. Ozmózis a dialízis kezelés fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor a membrán csak oldószer (pl. víz) számára

átjárható, ilyenkor az oldószer a hígabb oldatból a koncentráltabb oldat felé áramlik (12. ábra) A folyamat a peritonealis dialízisnél játszik jelentős szerepet és az ozmotikus nyomáskülönbség növelése a folyadék eltávolítás érdekében glükózzal történik. 12. ábra: Ozmózis: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé • krisztalloidok kolloidok Összekötő rendszerek a hasűri katétert a zsákkal összekötő csövek (transfer set) kialakításában térnek el. Típusától függően ezt 1-6 havonta, steril körülmények kö- 130 zött illetve a peritonitist kezelésének kezdetén kell cserélni. Ez biztosítja a dializáló oldatot tartalmazó zsák, valamint a hasűri katéter közötti összeköttetést. Az ismételten felhasználható formája „O” és a modernebb, egyszer használatos az „Y” rendszer Ez lehetővé teszi, hogy a rendszer részét képező teli és üres zsák segítségével a csőrendszert először a

hasűrből kiengedett oldattal, majd 50 ml dializáló oldattal felülről lefelé átöblítsük mielőtt a friss oldattal töltjük fel (13. ábra) 13. ábra: Oldatcsere két zsákos rendszerrel NYHA (New York Heart Association) stádiumok a szívelégtelenség súlyosságát jelölik. NYHA 1 stádium: a beteg fizikai aktivitása nem korlátozott 2 stádium: a fizikai aktivitás mérsékelten korlátozott, a panaszok (fáradtság, nehézlégzés, szapora pulzus) munkavégzés során jelentkeznek 3 stádium: a beteg fizikai aktivitása jelentősen korlátozott, nyugalomban nem, de fizikai aktivitás során panaszok jelentkeznek. 4 stádium: nyugalmi panaszok, melyek a legkisebb fizikai aktivitásra fokozódnak Myoglobin: a vázizomzatban és a szívizomban előforduló alacsony molekulasúlyú protein. 131 Percutan coronaria angioplastica (PTCA) a koszorúserek ballonnkatéteres tágítása. A módszer másik megjelölése percutan coronaria intervenció (PCI) Pericarditis a

szívburok lemezeinek gyulladása (pericarditis sicca), melynek kialakulásában az urémás toxinok emelkedett szintje (elégtelen dialízis) játszik szerepet. Amennyiben a fali és zsigeri lemez között folyadék szaporodik fel pericarditis exudativa alakul ki, amely általában a kezelések közötti jelentős súlynövekedés következtében jön létre. Kimutása mellkasi ultrahang vizsgálattal lehetséges. Kezelése a gyakrabban, hetente 4-5 ízben végzett dialízis, nem reagáló esetben a pericardium fenesztrációja (drainálása) Pericardialis tamponádra kell gondolni, ha a hemodialízis közben gyors vérnyomáscsökkenést, szapora pulzust, fizikális vizsgálattal a nyaki vénák teltségét, a máj és a szív mindkét irányba való megnagyobbodását észleljük. A beteg intenzív ellátást és szívsebészeti konzíliumot (pericardialis fenesztráció) igényel Peritonealis dialízis (PD), vagy hasi dialízis vesepótló eljárás. A hashártya, a peritoneum

gazdag kapillaris hálózata képezi azt a féligáteresztő hártyát, melyen az anyagtraszport nagy felületen és pórusokon zajlik. Az anyagok eltávolítása a koncentrációkülönbség előidézte diffúzióval történik. Ezt a megfelelő mennyiségű dializáló oldat átáramoltatása és az ideális benntartási idő megválasztása teszi lehetővé. A hasürbe helyezett katéter segítségével végezzük az oldatcserét, mely során a hashártyán keresztül vizet és vízben oldott toxikus anyagokat, anyagcsere végtermékeket távolítunk el és így a vese működését pótoljuk (ld. még folyamatos ambulans peritonealis dialízis, CAPD). A peritonealis dialízis előnye és eredményessége diabeteszben ─ A vérnyomás jó beállítása ─ Kiegyensúlyozott anyagcsere helyzet ─ Stabil elektrolit és vízháztarás ─ Csökkent erythropoietin igény ─ Heparinizáció nem szükséges ─ Az eredményességet javítja a kezelés időben történő elkezdése A

peritonealis dialízis kórokozóinak bejutása a hasűrbe különböző úton lehetséges ─ A peritonealis dializáló szerelék belső felszínén keresztül vagy a szerelék sérült részén át (intraluminalis infekciók). Előidézőjük Staphylococcus epidermidis, vagy Acinobacter sp. ─ Külső nyílás, vagy alagút gyulladás következtében (periluminalis infekciók). Előidézőjük Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aures, Pseudomonas, gomba. ─ A bélben előforduló kórokozók, ha azok vegyesek, vagy anaerobok bél eredetű infekció (transmuralis - intestinalis) jelei. Gyakorisága az életkorral nő és gyakran diverticulosishoz társul A fekalis peritonitis elsődleges oka. 132 ─ Heveny felső légúti gyulladás (Streptococcus viridans) hematogén úton lehet a peritonitis előidézője. A tbc-s peritonitis is ilyen módon alakul ki ─ Intrauterin fogamzásgátló, vagy candida albicans fertőzés a peritonitis előidézője lehet. Peritonealis

dialízissel kezelt beteg ellenőrzését első hónapban hetente, majd havonta célszerű beütemezni. A transzplantációs várakozási listán lévő betegen az ellenőrzés időpontját a keresztpróbához szükséges vérminta levételével lehet összekötni. A beteg vizsgálata előtt az otthoni dokumentációjának átnézésével testsúlyának változására, vérnyomásának az alakulására és a hasűri katéter működésére kapunk felvilágosítást. Kitérünk az étrendi kérdésekre Az ellenőrzés során fizikális vizsgálattal követjük a beteg állapotát, laboratóriumi kontrollt végzünk és tanácsot adunk a további kezelésre. Laboratóriumi kontroll megegyezik a hemodializáltakéval (ld. ott), amit az alábbiakkal egészítünk ki: Havonta ─ Vércukor ─ Koleszterin, triglicerid ─ A hasűrből visszafolyó üledék vizsgálata Negyedévente ─ Peritonealis és renalis clearance, Kt/V Félévente, vagy peritonitis után 1 hónappal ─ PET teszt

Évente ─ Torok és orrleoltás ─ Szemészeti vizsgálat (látásélesség) Peritonitis esetén mikrobiológiai leoltás szükséges a visszafolyó dializáló oldatból. A laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményéről az ellenőrzés során kell a beteget számára érthető módon tájékoztatni. Ekkor adódik lehetőség a dialízis kezelés paramétereinek (oldat típusa, oldatcsere gyakorisága stb), a gyógyszerelés és étrend szükséges módosítására Peritonealis dialízis nem gyulladásos szövődményei ─ Hypervolaemia, hipertenzió létrejöttében a fokozott folyadékfelvétel, vagy a peritoneum elégtelen ultrafiltrációja játszik szerepet. Az utóbbit a hashártya gyors glükóz felszívódása esetén észlelhetjük, ún. gyors transzportáló betegeknél Ilyen esetekben a ciklusidő rövidítése (CCPD), esetleg a hasűri kezelés átmeneti felfüggesztése (a peritoneum pihentetése) jön szóba. A másik típusú ultrafiltrációs elégtelenség

esetén a kifolyó oldat normál, vagy emelkedett glükóz tartalmú és ilyenkor a peritoneum vízpermeabilitása csökkent. Nagyobb volumenű, gyakoribb oldatcserékkel próbálkozhatunk, míg ennek eredménytelensége esetén hemodialízisre kell áttérnünk. 133 ─ Hypovolaemia a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrátumú oldat, vagy elégtelen folyadékfelvétel következtében alakul ki, amikor a beteg testsúlya az optimális alá csökken. A teendő az oldat glükóz koncentrációjának a csökkentése, illetve fokozott folyadékfelvétel. ─ A vércukorszint emelkedése (hyperglikaemia) jön létre, ugyanis az oldat glükóz tartalmától és a beteg hashártya transzportjától függően naponta 50-180 gram cukor szívódik fel. Nem diabeteszes betegeken ez nem igényel inzulint és a vércukor nem haladja meg a 9 mmol/l szintet A glükóz terhelés nem akadályozza az urémiás cukorbetegek peritonealis dialízis kezelését. ─ A vérzsírok emelkedése

(hyperlipidaemia) a peritonealis dialízissel kezelt betegeken a glükóz terhelés következtében észlelhető és a triglicerid, koleszterin emelkedésében, illetve a csökkent HDL szintben nyilvánul meg. A folyamat a vérzsírok rendszeres ellenőrzését és szükség esetén antilipidémiás szerek adását teszi indokoltá. ─ Sérvek alakulhatnak ki (hasfali, lágyék, rekesz) a hasűri nyomásfokozódás következtében, mely sebészi konziliumot, szükség esetén műtétet igényel, melyet követően 4-6 hétre hemodialízisre kell áttérnünk. ─ Derékfájdalom oka lehet a már meglévő gerincelváltozás, vagy egyáltalán a dializátum jelenléte a hasűrben, mely a gerincet ventrál felé kényszeríti, a test súlypontját eltolja, amit a paravertebralis izomzatnak kell kompenzálni.Terápiájában az üres hassal végzett (has-hátizomzatot erősítő) tornagyakorlatoknak, kisebb volumenű oldatokkal végzett cserének és az éjszakai automata készülékkel

végzett kezelésnek (NIPD) van szerepe ─ Véresen tingált dializátum (hemoperitoneum) jelentkezhet a katéter behelyezését követően, vagy később a mesenteriális erek sérülése következtében. Nő betegeken a menstruáció idején észlelhetjük, ritkábban ovárium cysta, vagy daganat az előidézője. ─ Nyirok a visszafolyó oldatban (chyloperitoneum), mely esetén opálos, fehéres szinű a dializátum. Az üledékben sejtes elemek nincsenek, a visszafolyó oldat triglicerid szinje magasabb, mint a plazmáé. Oka a hasi nyirokér sérülése a hasűri katéter behelyezése után, vagy ritkábban hasi daganat Peritonealis dialízis visszamaradó volumennel (NTPD), az ún. tidal módszer a folyamatos és intemittaló eljárás kombinációja, mely kiküszöböli az egyes kezelések hátrányait. A kezelés éjszaka, automata készülékkel a hasűrben állandóan visszamaradó folyadékmennyiséggel történik A visszamaradó folyadékmennyiség 800-1000 ml, míg a

cyclerrel cserélt mennyiség 1000-1200 ml A dializáló oldat mennyisége 30-36 l/nap, éjszaka 15-18 ciklusban. A tidal módszerrel az urea clearance 20%-kal nagyobb, mint az intemittaló kezeléssel (6 ábra) Peritonealis ekvilibrációs teszt (PET) a betegek hashártya kinetikájának vizsgálatára alkalmas. Elvégzése a kezelés elkezdését követő egy hónap múlva, fél 134 évente, illetve peritonitist követő 1 hónap múlva célszerű. A módszer lényege, hogy a benntartási (ekvilibrációs idő) függvényében a különböző időpontokban vett oldatminták kreatinin és glükóz koncentrációját vizsgáljuk. Ezek a hashártya kreatinin, vízáteresztő és glükóz felszívó képességét jellemzik Az ún D/P és D/Do érték kettő, illetve négyórás benntartás végén mért dializátum/plazma értékből számított hányados, melyek alapján a betegek hashártya transzportja különböző kategóriákba (gyors, lassú, átlagosan gyors, illetve

átlagosan lassú) sorolható, mely lehetőséget ad a kezelési mód típusának a kiválasztásához. A kifolyó oldatban (D) és a plazmában (P) mért transzport anyagok értékének hányadosa a hashártya diffúziós kapacitását jellemzi (D/P érték). A 240 percben a karbamid ekvilibrációja csaknem teljes, a D/P = 0.95, a kreatininé azonban csak 0.65 A D/P értéket a kreatininre adjuk meg A kifolyó oldatban (D) és a friss oldatban „null idős” (Do) mért glükóz koncentráció hányadosa a glükóz felszívó képességét jellemzi. Minél magasabb az érték, annál jobban megtartott az oldat ozmolaritása és ultrafiltrációs képessége A PET alapján a betegeket az alábbi transzport sajátságok jellemzik: ─ Lassú transzportálók D/P kreatinin 0.34-049, D/Do glükóz 061-048 Jól ultrafiltrálnak, de salakanyag eltávolító képességük nem megfelelő. A szokásos PD típusokkal nem kezelhetők, általában hemodialízisre kerülnek ─ Átlagosan lassú

transzportálók D/P kreatinin 0.5-064, D/Do glükóz 037-027 Standard dózisú CAPD-vel kezelhetők. A nagy testsúlyú betegek a maradék veseműködés megszűnésével nagy volumenű oldattal (10 l/nap), vagy CCPD-vel kezelendők. ─ Átlagosan gyors transzportálók D/P kreatinin 0.65-080, D/Do glükóz 0.38-025 CAPD-re alkalmas betegek. ─ Gyors transzportálók D/P kreatinin 0.81-103, D/Do glükóz 026-012 Gyors glükóz felszívódás, alacsony ultrafiltráció jellemzi. Éjszakai intermittáló módszerrel (NIPD), vagy cyclerrel végzett gyors cserével (DAPD, CCPD) kezelhetők. Peritonealis és hemodialízis jellemzőit a 4. táblázat foglalja össze A technikai eltéréseknek klinikai következményei vannak: ─ A hemodialízis a kis molekulasúlyú anyagok gyors eltávolítása következtében diszekvilibrium szindrómát, a HCO3/CO2 vesztés hipoxiát idézhet elő. ─ A peritonealis dialízis hatásfoka a kis molekulasúlyú tartományban kisebb, mint a középnagy

molekulsúlyuban a hemodialízistől eltérően. ─ A hashártya fokozott áteresztőképessége főként az albuminfrakciót érintő fehérjevesztést hoz létre, ami csökkent fehérjebevitel mellett hypoproteinaemia előidézője lehet. ─ Hemodialízisnél az érösszeköttetés bealvadhat, phlebitis alakulhat ki, míg a peritonalis dialízisnél gyulladásos szövődmények (külső nyílás, alagút gyulladás, peritonitis) zavarhatják a kezelés menetét. 135 ─ CAPD kezelésnél a vérkép gyorsan javul, ami a vérvesztés és a hemolizis hiányával, a toxikus anyagok jobb eltávolításával, egyenletes ultrafiltrációval, hosszabb ideig megtartott vesefunkcióval és komplement aktiválás hiányában a citokinek alacsony szintjével magyarázható. ─ Számos centrum, nagyszámú betegen végzett megfigyelése szerint az első 2-3 évben a CAPD és hemodialízissel kezeltek túlélése azonos, míg a peritonealis dialízissel kezeltek életminősége,

rehabilitációja jobb. ─ A kezelési mód technikai túlélése, vagyis a módszer elkezdése és más kezelési eljárásra való áttérés között eltelt idő hemodialízissel jobb, mint CAPD-vel. A hemodialízisre való áttérés okai között elsődlegesen a peritonitis, az ultrafiltráció csökkenése és a beteg együttműködésének a hiánya említhető. ─ A CAPD költségkihatása kedvezőbb, mint a hemodialízisé. A hasi kezelés személyzet, épület, gépigénye kisebb, kevesebb laboratóriumi vizsgálatot, mentő szállítást, erythropoietint igényel. 4. táblázat: A peritonealis és hemodialízis jellemzői HD Víz és anyagtranszport Alvadásgátlás Összeköttetés Kezelési idő (óra/hét) Membrán Pórus denzitás Pórus átmérő Komplement aktiválás (1 hét) Curea Curea limitálja Ckreatinin (1 hét) (1 hét) Cinulin Fehérjevesztés (g/hét) Transzmembrán nyomás extracorporális + ér 12-15 mesterséges nagy kicsi, nagy +, – 126

véráramlás 90 14 10-12 hidrosztatikus AIPD CAPD intracorporális – hasűri katéter 30-40 168 természetes kicsi nagy – 44-59 57 dializáló folyadék 34 18 30-40 48 18 60 ozmotikus HD hemodialízis CAPD folyamatos ambuláns peritonealis dialízis AIPD automata intermittáló peritonealis dialízis Peritonitis, hashártyagyulladás a peritonealis dialízis lehetséges szövődménye. A jelenlegi oldat és összekötőrendszerek mellett kialakulása 24-36 havonta várható. A kórokozók leggyakrabban a hasi katéteren, ritkábban a katéter körüli 136 gyulladásból (külső nyílás, alagút gyulladás), véráram, vagy a nyirokerek révén jutnak a hasűrbe. Előidézői Gram pozitív (Staphylococcus, Streptococcus), ritkábban Gram negatív (Enterobaktériumok, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E coli, Acinobakterek), anaerobok (Clostridiumok), élesztő, vagy fonalas gombák. Tünetei: a hasürből visszafolyó oldat zavarossá válik, hasi fájdalom,

hőemelkedés, vagy láz kíséretében. A betegnek mielőbb az ellenőrzését egyébként végző osztályon kell jelentkeznie, ahol a visszafolyó oldat bakteriológiai vizsgálatával egyidejűleg javasolják, hogy a beteg milyen antibiotikumot fecskendezzen a dializáló oldatba. A folyamat jó gyógyhajlamú, de ismétlődése a peritoneum folyadékeltávolító képességét (ultrafiltráció) csökkenti és a hemodialízisre történő áttérést indokolhatja. Peritonitis diagnosztikája ─ Tünetei: zavaros dializátum (100%), láz (80%), hasi fájdalom (78%), a peritonitis fizikális jelei (65%), hányinger (31%), hasmenés (7%), csökkenő mennyiségű dializátum (30%). Ezek közül jellemzően jelen van a zavaros dializátum, a hasi fájdalom és a hőemelkedés, vagy láz. ─ Anyagvétel. Lényeges, hogy az első zavaros dializátumot használjuk fel és a teljes zsákot küldjük el ülepítés, valamint dúsításra a Gram festéshez és a bakteriológiai

tenyésztéshez. ─ A sejtszám. A dializátum centrifugált (3000 g, 15 percig) üledékét Bürker kamrában mikroszkóppal vizsgáljuk és a sejtszám > 100mm3, ahol > 50% polymorphonuclearis sejt. A sejtszám visszatérő vizsgálatával ellenőrizzük a kezelés hatékonyságát ─ Gram festés. A centrifugált üledék Gram festése segítséget nyújt a Gram pozitív, negatív kórokozók, illetve gombafertőzés megállapításában. Találati aránya azonban csak 20-30% ─ Bakteriológiai tenyésztés eredményét javítja, ha tüneteket követő első dializáló oldatból 50 ml dializatumot 3000 g-vel 15 percig steril körülmények között centrifugáljuk, majd az üledéket 3-5 ml fiziológiás sóóldatban oldjuk és ezt injektáljuk a táptalajba. A perifériás vérből nyert hemokultúra rutinszerű levétele szükségtelen, mivel általában negatív A steril baktérium tenyésztés gyakorisága az alkalmazott módszertől függően 230%. Negatív lehet az

eredmény mycobaktérium, vagy gomba esetén Ebben az esetben speciális táptalaj használata szükséges. Klinikailag erre gondolhatunk, ha a dializátum zavaros, alacsony sejtszámmal, túlnyomórészt mononuclearis sejtekkel. Peritonitis elkülönítése más kórképektől ─ Obstipáció (székrekedés) hasi fájdalommal járhat, de nem okoz folyadék zavarosságot és pozitív bakteriológiai leoltást. Hashajtó, beöntés adása javasolt 137 ─ Appendicitis (vakbélgyulladás) utánozhatja a peritonitis tüneteit zavaros dializátumot és polymorphonuclearis sejtszám emelkedést okozva. Lényeges a korai diagnózis, mivel az appendicitis perforáció és fekalis peritonitis előidézője lehet. ─ Vena mesenterica thrombosisa negatív tenyésztési eredményű peritonitist okoz a szokásosnál erőteljesebb fájdalommal. ─ Pancreatitis (hasnyálmirigy gyulladás) tünetei azonosak a peritonitisével, magas amiláz szinttel a dializátumban, de ez nem megbízható

diagnosztikai jel. ─ Cholecystitis (epehólyaggyulladás) esetén az ultrahanggal igazolt kő diagnosztikus értékű. A cholecystitis az epehólyag perforációjához vezethet Az előző tünetek mellett a Gram negatív baktérium jelenléte cholecystitisre, vagy cholangitisre utal. ─ Cysta ruptura esetén a visszafolyó vértől festenyzett. ─ Malignus tumorok esetén zavaros dializátum észlelhető, mely esetén a cytologia diagnosztikus értékű. ─ Diverticulitis, bélperforáció fekális peritonitishez vezet, melynek gyanúja sebész konziliumot igényel. ─ Véres dializátum jelentkezhet a katéter behelyezése után, menstruáció, vagy ovuláció alatt. Ilyenkor benntartási idő nélkül néhány öblítést célszerű végezni heparin hozzáadásával (01 ml/l) Peritonitis kezelésének alapelvei ─ A hasűrt két ízben, 2 liter 1.5%-os glükóz tartamú oldattal átöblítjük Ennek célja a hasűrben lévő szövettörmelék eltávolítása A gyakori

oldatcsere (intermittáló technika) csökkenti a hasűri védekezést, az IgG, opszoninok és fagocita sejtek eltávolításával. Ez indokolja, hogy rövid benntartási ídővel hasűri öblítést tartósan ne végezzünk. ─ Tartós kezelés mindig a kórokozó érzékenysége alapján történjen. ─ A peritonitis kezelésének kezdetén az összekötő csövet steril körülmények között cseréljük ki. ─ Ismételjük meg a dializátum bakteriológia tenyésztését, ha 3-4 napon belül nincs klinikai javulás, vagy ugyanezen idő alatt a sejtszám nem csökken. ─ A kezdeti terápia alapja a mikrobiológiai eredmény megérkeztéig az, hogy az alkalmazott antibiotikum kombináció a Gram pozitív és negatív kórokozókra egyaránt hasson. Különbséget teszünk az antibiotikum választás szempontjából a megszünt (vizeletmennyiség < 100ml/nap), vagy még megtartott veseműködés (> 100ml/nap) esetén. Az előbbinél cefazolin (Totacef) + ceftazidim

(Fortum), vagy a cefazolin mellett valamelyik aminoglikozid (brulamycin, gentamycin, amikacin) a választandó antibiotikum, míg az utóbbi esetben a vesefunkció megőrzésére cefazolin + ceftazidim adandó. A mikrobiológiai eredmény megérkezte után a kombináci138 ót módosítjuk (egyiket elhagyjuk, vagy az antibiogramnak megfelelően más antibiotikumot kezdünk). A vancomycin + aminoglikozid első kombinációként történő adása megszünt veseműködés esetén jöhet szóba. A Gram pozitív kultúrájú peritonitist általában a Staphylococcus aureus és a Staphylococcus epidermis okozza. Pseudomonas és egyéb Gram negatív kórokozó 5%-ban fordul elő Az esetek túlnyomó részében a ceftazidim és aminoglikozid hatásos, míg 20%-ban a katéter eltávolítása szükséges. Vegyes Gram negatív flóra esetén perforációra, vagy diverticulitisre kell gondolnunk. Gram negatív anaerobokkal társult infekciókban metronidazollal is ki kell egészíteni a

kezelést. A terápia időtartama Staphylococcus aureus, Pseudomonas és kevert infekciókban 21 nap, egyéb Gram pozitív, negatív infekciókban 14 nap. Gombás peritonitisben, ha a kifolyó oldat 48 órán belül nem tisztul fel a hasűri katéter eltávolítása szükséges. A katéter eltávolítása után Fluconazol, Flucitosin, Amphotericin B adása jön szóba 3-4 hetes kezeléssel. Ritkán tbc-s peritonitis alakul ki, amikor a visszafolyóban a lymphocyták dominálnak. Az antibiotikumok gyógyszer dózisának részleteit Dr Ladányi E és mtsai: Peritonealis Dialízis Standard FMC Budapest 2002, a Nephrológiai útmutató 2003 és az ISPD guidelines PDI 2005 rögzíti. A peritonitis klinikai lefolyása ─ Bevezető periódus ideje pontosan nem ismert. A tünetek gyorsan, egyes esetekben már a ciklusidő alatt megjelennek. Máskor erre csak 6-12 óra múlva kerül sor. ─ Kórlefolyás során legtöbb esetben a tünetek gyorsan enyhülnek és a terápia elkezdését

követően csak 3-4 napig tenyészthetők a kórokozók. Peritonitis típusai ─ Refrakter és recidiváló peritonitis, amennyiben 48-96 óra elteltével nincs klinikai javulás. Ebben az esetben a dializátum ismételt Gram festése és tenyésztése indokolt. ─ Recidiváló peritonitisről van szó, ha az antibakterialis, vagy antifugális kezelés befejezése után 4 héten belül az előzővel azonos kórokozó tenyészik ki. ─ Eozinofil peritonitis, amennyiben a folyamat a katéter beültetését követően jelentkezik. Általában a zsák és összekötőrendszer anyaga váltja ki és néhány nap múlva megszűnik. Hasonló jelenség észlelhető antibiotikum lokális adása esetén. ─ Neutrofil peritonitis észlelhető gastroenteritis során anélkül, hogy baktériumot lehetne izolálni. Ugyanilyen hatású, ha endotoxin jut a hasűrbe ─ Kémiai peritonitist írtak le vankomycin, icodextrin adása után. ─ Adhézió, sclerotizáló peritonitis. Összenövés

alakulhat ki a peritoneum lemezei között Staphylococcus aureus, vagy fekalis peritonitis után. A sclerotizáló peritonitis lényege, hogy vaskos fibrotikus szövet alakul ki a 139 vékonybél peritoneum borította felszínén, ami részben, vagy teljesen bevonja az ileumot és a mesentériumot. A folyamat ileushoz vezethet Kialakulásában az ismétlődő peritonitiseknek van oki szerepe A sclerotizáló peritonitis tünetei gyakran a folyadék és anyagtranszport zavara miatt a hemodialízisre való áttérés időszakában jelentkeznek először. Immunszupresszív kezeléssel, műtéttel vannak terápiás eredmények Per os (p.o) jelentése szájon át A gyógyszerbevitel módjára használt kifejezés PET-CT egy kombinált vizsgálat. A PET vizsgálat a rosszindulatú daganatra utaló aktivitás fokozódása jelzi a 3-5 mm-es daganatot, a CT pedig megmutatja elhelyezkedését a szervezetben. Pirogén reakció a dialízis kezelés során jelentkező láz tünetmentesen, vagy

levertség, fejfájás, izomfájdalom, hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés kíséretében. Oka a Gram negatív baktériumok sejtfal fragmentumainak a keringésbe jutása, mely minden dializáló membránon bekövetkezhet (molekulanagyság < 2.000 D) a mikrobiológiai, illetve higiénés feltételek hiányában A véráramba jutó baktériumok hatására erythropoietin rezisztencia alakul ki, a táplálkozási állapot romlik, a malnutritio és az érelmeszesedés folyamata gyorsul. Plazmaferézis az az eljárás, melynek során a vérben keringő patogén hatású fehérjéhez kötött, vagy fehérjetermészetű nagy molekulasúlyú (> 15.000 D) anyagokat távolítunk el Két leggyakoribb módja a sejtszeparátorral történő aferézis és a membrán plazmaferézis. Leggyakoribb javallata autoantitestek, immunkomplexek, vazoaktív és mérgező anyagok eltávolítása Polycystás vese kétoldali, cystaképződéssel járó veleszületett betegség, melynek tünetei

negyven-ötven éves korban jelentkeznek. Ezek deréktáji fájdalom, vérvizelés, magas vérnyomás, visszatérő húgyúti fertőzés A diagnosztikában az ultrahang vizsgálatnak van jelentősége, amit a folyamat örökletes jellege miatt a családtagokon is célszerű elvégezni. A cysták növekedése és a veseállomány fokozatos csökkenése idült veseelégtelenség kialakulásához vezet. Polydipsia fokozott folyadékfelvétel, ami diabetes, vagy csökkenő veseműködés korai jele lehet. Polyuria a vizelet mennyiségének jelentős növekedése (> 2000 ml/nap). Oka: fokozott folyadékfelvétel, diabetes (a vizeletben cukor), diabetes insipidus (a hipofizis hátsó lebenyének csökkent működése) és idült veseelégtelenség lehet. Ez utóbbi esetén a tubulusok higító-koncentráló képessége beszűkült és hipoisosthenuriával jár együtt. 140 Pozitron emissziós tomográfia (PET) nyomjelző anyag beadásával a rákos sejtek megváltozott biokémiai

folyamatait már a betegség kezdetén érzékeli. Programozott ultrafiltrációt tesz lehetővé a hemodialízis készülék ultrafiltrációs programja. Ehhez az ultrafiltrációs programhoz hozzárendelhető egy nátrium program is, amely az ultrafiltrátum eltávolítását teszi a beteg számára elviselhetővé. Protein katabolikus ráta (PCR) segítségével a beteg tápláltsági állapotára következtethetünk. Nagyságát a fehérjebevitel és a dialízissel eltávolított urea nitrogén egyenlege szabja meg Célszerű értéke 1,2 g/tskg/nap Pruritus bőrviszketés az idült vesebetegeken a bőr szárazsága miatt jelentkezik. Fokozódásában szerepet játszik az emelkedett foszfor szint, a hyperparathyreosis és az elégtelen dialízis. Terápiájában az oki tényezők kezelése mellett a bőr zsírtartalmát fokozó szappan és antihisztamin készítmény alkalmazása javasolt. Pyelonephritis a vesemedence és a veseállomány baktériumok (E. coli, vagy egyéb

bélbaktériumok Proteus, Klebsiella, Enterococcus) előidézte gyulladása. Ritkábban a véráram útján, hematogén úton alakul ki. A folyamat létrejöttében a vizeletpangás hajlamosító tényező. Gyakoribb diabeteszben és a terhesség alatti előfordulása. A heveny (akut) pyelonephritis tünetei: hirtelen kezdődő, egyoldali vesetáji fájdalom, hányinger, hányás láz, levertség. Laboratóriumi leletben: vizeletüledékben fehér és vörösvértestek, baktériumok, emelkedett CRP. Az orvosi javaslat általában ágynyugalom, bő folyadékfogyasztás (1,5-2 l/nap), lázcsillapítás, antibiotikum adása. Súlyos esetben (hidegrázás, fájdalom) intézeti felvétel indokolt. A folyamat idült formájánál (krónikus pyelonephritis) a veseállomány fokozatosan leépül, a veseműködés romlik. Az elváltozás mindkét formájánál rendszeres urológiai, nephrologiai ellenőrzés szükséges. Radiofrekvenciás abláció a szívritmus zavarok megszüntetését

célzó katéteres eljárás. A beavatkozás során rádiófrekvenciás hullámokkal roncsolják a ritmuszavart kiváltó gócot Renalis anémia a vérszegénység, a vesebetegségekhez társuló egyik legfontosabb szövődmény, mely az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%ában fordul elő. Oka az erythropoietin hiánya a működő veseállomány csökkenése következtében, az eritrocyták rövid életideje, a vérvesztés, illetve az erythropoesis gátlása. Közimert, hogy a dializált betegek éves halálozása 12141 15%, melyben a cardiovascularis ok az 50%-ot is meghaladja. A dializáltak felében mutatható ki echocardiográphiás vizsgálattal bal kamra hipertrophia, melynek létrejöttében a volumen hipertónia és az anémia játszik elsődleges szerepet. Az anémia és a túlélés között az összefüggés egyérteműen igazolt 120 g/l-es szérum hemoglobin szint alatt a halálozás rizikója exponenciálisan növekszik. Ha a hemoglobin szint 80 g/l,

vagy ez alatti a halálozás növekedése a 26%ot is elérheti A renalis anémia kezelését ld az erythropoietin címszó alatt Renalis osteodystrophia (ROD) csontelváltozás, mely a krónikus veseelégtelenség során a kalcium foszfor anyagcsere változása, illetve a secunder hyperparathyreosis következtében alakul ki. Leggyakoribb klinikai megjelenési formája az osteitis fibrosa cystica. Kialakulásának a kezdete, amikor a glomerulus filtráció kb. a felére csökken, de az esetek többségében tüneteket (csont, ízületi fájdalom, izomgyöngeség, csonttörés, ízületek körüli kalcifikáció) csak a dialízist igénylő fázisban okoz. Kialakulásának alapja, hogy a veseelégtelenség kezdeti szakában a foszfát kiválasztása csökken, szérum szintje emelkedik, amit a kalcium szint csökkenése kísér, ugyanis a vesekárosodás előrehaladtával a vesében csökken az aktív D3 vitamin képződése is, ami mérsékli a kalcium felszívódását a bélben. Az

ionelváltozások hatására a mellékpajzsmirigy parathormon (iPTH ) szint nő A tünetek összetettek: ─ Kalcium, foszfor, iPTH, vagy D vitamin metabolizmus eltérései ─ Kóros csontátépülés, mineralizáció ─ A csontok térfogata és szilárdsága csökken ─ Társuló cardiovascularis, vagy más lágyrész meszesedés alakul ki. Az idült veselégtelenségben szenvedő betegnek más típusú csontbetegsége is kialakulhat (adinámiás, β-2 mikroglobulin depozicióval járó csontbetegség). A renalis osteodystrophia kezelésének az alapja a dialízis kezelés optimalizálása, a foszfor étrendi bevitelének korlátozása (< 800 mg/nap), foszfátkötő gyógyszerek (kalcium karbonát, ma inkább a kalcium mentes sevelamer HCL), calcitriol készítmények (Rocatrol, Calcijex) és újabb lehetőség a calcimimetikumok adása, szükség esetén parathyreoidectomia. A csontelváltozás PTH emelkedés nélküli, ún adinámiás formájánál a calcitriol készítmények

adása ellenjavalt az egyébként is alacsony PTH szint miatt. Reperfúziós kezelés a véráramlás helyreállítása koszorúér elzáródás után. A szívinfarktusban az érelzáródást vérrög okozza és a reperfúziós kezelést a legrövidebb időn belül el kell kezdeni. Három lehetősége van: a thrombolysis, vagy fibrinolyis a vérrög gyógyszeres feloldását célozza, a szívkatéteres eljárás (PCI) a vérrögöt mechanikusan szünteti meg, a sürgős bypass műtét pedig sebészi úton állítja helyre a keringést. 142 Reszuszcitáció újraélesztés a légzés és keringés megállás esetén befúvásos lélegeztetéssel és mellkasi nyomásokkal tartja fenn az oxigén ellátást és a vérkeringést. Reverz ozmózis (RO, fordított ozmózis) a hemodialízishez szükséges vízelőkezelés lényeges fázisa, mely során félig áteresztő hártyán (cellulóz acetát, szintetikus-poliamid, poliszulfon) nagy nyomással préselik át a vizet a szerves

anyagok, baktériumok és pirogének eltávolítására. Rhabdomyolisis leggyakrabban izomsérülés következtében alakul ki, amikor az izomsejt tartalma a membrán károsodása következtében a keringésbe jut. Bizonyos gyógyszerek (narkotikumok, barbiturátok, fibrátok) is előidézhetik Tünetei: izomfájdalom, láz, hypovolaemia A vérben a foszfor, kálium, húgysav, kreatinin foszfokináz, aldoláz szintje emelkedik, acidózis kíséri. A folyamat heveny veseelégtelenséget idézhet elő Rizikófaktor az adott betegség kialakulásának kockázatát növelő tényező. Vesebetegségeknél elsődlegesen az alábbiak említhetők ─ Dohányzás ─ Magas vérnyomás ─ Proteinuria ─ Diabetes ─ Vérzsírok emelkedése ─ Elhízás ─ Anémia ─ Fájdalomcsillapítók ─ Foszfátok szintjének emelkedése Satellita dialízis megvalósításának a gondolatát az a tény tette szükségessé, hogy a legtöbb országban a dialízis osztályok jelenlegi

teljesítőképességénél jóval több urémiás beteg igényel kezelést és a távol lakó betegek utazása megterhelő, ami gátolja rehabilitációjukat. A satellita egység elhelyezhető a centrumtól távolabb (30-50 km) fekvő kórház részeként, vagy a centrummal azonos városban, más egészségügyi intézményben, vagy erre a célra tervezett épületben. A centrum és a satellita egység személyzete általában az azonos városban való elhelyezés esetén közös és bizonyos idöközönként cserélődik. A satellita egységben a vírus negatív, mozgásukban nem korlátozott betegek kezelése történik A két egység szoros szervezeti és szakmai kapcsolata teszi lehetővé, hogy a satellita egységben kezelt beteget állapotának rosszabbodása esetén a centrumba helyezik át további kezelésre. A satellita dialízis előnye a beteg igényéhez alkalmazkodó kezelési módban (beosztás), a beteg és a személyzet közötti közvetlen kapcsolatban, jó kezelési

eredményekben, rehabilitációban és kisebb költségigényben jelölhető meg 143 Seldinger technika az erek kanülálását biztosító technika. Steril körülmények között helyi érzéstelenítésben vékony tűt (18 Ga) vezetünk a kiválasztott érbe és a tűn keresztül vezetődrót segítségével juttatjuk be a kanült helyére. Sinus csomó betegség (angol sick sinus syndrome) a szív lassú működését (bradycardia) okozhatja. Egyes esetekben kezelésére szívritmus szabályozó készülék (pacemaker) beültetése szükséges Sinus ritmus a szív normális alapritmusa. Az ingerület a szív jobb pitvarában lévő sinus csomóból indul ki. A sinus csomó normálisan, nyugalomban percenként 60-80 impulzust ad le A sinus csomóból kiinduló ingerület a pitvar-kamrai határon lévő ún. AV csomón keresztül terjed a kamrához Scribner shunt (sönt)-öt már nem használjuk, de a múlt század hatvanas éveiben jelentős fejlődést hozott az

érösszeköttetés technikájában az ezideig használt fém, gumi, műanyagcső helyett. A shunt teflonszilasztik kanülrendszer, melynek bőrfelszín feletti U alakú része nyitható és így a beteg és a készülék közötti öszszeköttetés a szükséges gyakorisággal létrehozható (14. ábra) Az összeköttetés artériás szára az alkari arteria (radialis), a vénás pedig a szintén alkari véna cephalica, vagy basilica, melybe „ércsúcsot” helyeztünk be, amihez a kanülrendszer kapcsolódott. A Scribner shunt behelyezése sebészileg történt az alkaron, lábszáron, ritkábban a combon. Hátrányai (thrombosis, embolizáció, szepszis) csak korlátozott időtartamú használatát tették lehetővé. 14. ábra: Scribner shunt Stent olyan szilárd anyag, mely a szöveteket helyükön tartja. A kardiológiában használtak henger alakú fémhálók. Stroke (angol, ejtsd sztrók) magyarul szélütés, az agyérelzáródás következtében kialakult agyi keringési

zavar. Tünetek az elzáródás helyétől függenek: bénulás, beszédzavar. 144 Szekvenciális ultrafiltráció, vagy száraz dialízis a fokozott folyadékeltávolítással járó mellékhatások csökkentését teszi lehetővé. Az ultrafiltráció ennél a típusánál dializáló folyadék áramlás nincs és a „vízoldali” negatív nyomássalszívással fél-háromnegyed óra alatt tünetmentesen 1-1,5 l ultrafiltrátumot távolíthatunk el, amit dialízis követ. Sztatinok az összkoleszterin szintet csökkentő gyógyszerek, melyek kisebb mértékben csökkentik a trigliceridek és emelik a HDL koleszterin szintjét. Közéjük sorolható: a lovastatin, simvastatin, fluvastatin és az atovastatin Tachycardia gyorsult szívverés. Nyugalomban a szívfrekvencia 60-80 ütés percenként Tesio katéter a vérnyerésre szolgáló szilikon alapanyagú tartós kanül, amit általában nyakon a véna jugularis internaba Seldinger technikával helyezünk be (15. ábra). A

kanül rögzítését dakron gyűrű teszi lehetővé, amibe a kötőszövet belenő és ez gátolja a baktériumok bejutását a környező szövetekbe. A kanülnek artériás és vénás szára van 15. ábra: Tesio katéter A: véna cavaban B: bőralatti szövetben C: bőrfelszín felett 145 Testtömeg index (Body Mass Index, BMI) kg/m2 a testsúlykilogrammot elosztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. Elhízás BMI > 30 kg/m2, a derékkörfogat férfiakban > 102 cm, nőknél > 88 cm. Túlsúly BMI 25-30 kg/m2 Az elhízás a vesetranszplantáció sebész technikai akadálya lehet. Thrombus vérrög az érpályát elzárva a keringés elzáródását okozza. TIA (tranziens ischaemiás attak) átmeneti agyi vérkeringési zavar, melynek tünetei 24 órán belül rendeződnek. Transzferrin szaturációt a szérum vas és a teljes vaskötőképesség hányadosából számolják ki. Ez jelzi a szervezet számára hozzáférhető vas mennyiségét Ha a

szaturáció < 30% akkor vashiányról beszélünk. Transmembrán nyomás (TMP) a nyomáskülönbségek mérésével történő ultrafiltráció meghatározásának alapja. Ennek nagysága 4 nyomásérték nagyságából tevődik össze Ezek az artériás és vénás nyomás, melyet a dializátor előtt, illetve után mérnek és a dializáló oldat nyomása a dializátor előtt és után. A TMP a véroldali kimeneti (vénás) nyomás és a dializáló folyadék nyomásának számtani középértéke. Triglicerid a vérzsírok egyik fajtája, amit sertészsír, vaj, margarin, olaj stb. fogyasztásával veszünk magunkhoz A vérsavóban 05-17 mmol/l a fehérjéhez kötött trigliceridek szintje. A triglicerid vérszintjének a növekedése gyorsítja az érelmeszesedés folyamatát és megnő a szívkoszorúér elzáródás, valamint az agyi érkataszrtófa veszélye. A triglicerid szint a diéta mellett a fibrát típusú gyógyszerekkel (bezafibrát, gemfibrozil, fenofibrát,

ciprofibrát) csökkenthető Alkalmazásuk a dializált betegeken jelentős dózis csökkentést és elővigyázatosságot igényel a rhabdomyolisis veszélye miatt. Troponin I szérum szintjének emelkedése szívizom károsodásra utal. Emelkedése 3-4 órával a sejtnecrosis után mutatható ki és 7-14 napig észlelhető Tüdővizenyő leggyakoribb oka a dializált betegen a nagyfokú folyadékfogyasztás, aminek következtében a beteg súlya néhány kilóval az optimális, vagy ideális felett van. Vérnyomása az előzőekhez képest emelkedett A beteg légszomjról, nehézlégzésről panaszkodik és boka, lábszárvizenyő, a tüdők felett szörtyzörejek észlelhetők A folyamat kezelésében az ultrafiltrációnak van jelentős szerepe Amennyiben a betegnek forszirozható diuresise van a mentő megérkeztéig nagy dózisú Furosemid (4-5 ampulla) adásával próbálkozhatunk és a beteg dyspnoeját Dolargánnal (subcutan) enyhíthetjük. CAPD-vel kezeltek tüdővizenyője

nagyobb koncentrátumú glükóz oldattal és gyakoribb oldatcserével csökkenthető. 146 Ultrafiltráció során a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget hozunk létre (7. ábra), ami a beteg folyadékegyensúlyának és vérnyomásának normál szinten tartását teszi lehetővé. Lényeges, hogy a kezelések közötti súlynövekedés – a beteg testsúlyának függvényében – ne haladja meg a 2-3 kg-ot Amennyiben a súlynövekedés ennél nagyobb, célszerű az ultrafiltrációt úgy beállítani, hogy a folyadékmennyiség 2/3-át a kezelési idő első felében, a többit pedig a dialízis további részében távolítsuk el. Extrém súlynövekedés esetén a kezelést szekvenciális ultrafiltrációval ajánlatos kezdeni. Ultrafiltrációs koefficiens (KUf) kifejezi, hogy a dializátorban óránként hány ml folyadék ultrafiltrálódik egységnyi transzmembrán nyomás (TMP: 1 Hgmm) hatására. Amennyiben a KUf 2, úgy a dializátor

ultrafiltrációs képessége kicsi A szintetikus alapanyagú dializátorok többségének (KUf: 8) a permeabilitása nagy, 10-50 ml/óra/Hgmm A KUf nagyságát a dializátor alapanyaga és geometriája szabja meg. Ultratisztaságú víz használatát a korszerű dialízis technikák (high flux dialízis, hemodiafiltráció), illetve a dializáló folyadék véroldalra történő átjutása indokolja. Ezért a dializáló folyadéknak mikrobiológiailag infúziós oldat minőségűnek kell lennie (endotoxin < 0,03 NE/ml, baktérium telepszám, CFU < 1/ml) Urea kinetika beteg dializáltsági állapotának a megítélését teszi lehetővé. Előnye, hogy az urea változása könnyen követhető a vérben és a dializátumban, nem kötődik a fehérjékhez és más strukturákhoz és egyenletesen oszlik meg a szervezet víztereiben. Nagy statisztikák szerint az urea nitrogén szintje párhuzamosságot mutat a a kezelés hatékonyságával és a beteg életkilátásával

(túlélés). Hemodialízisnél a kezelésenként elérendő értéke > 1.4 Az egymintás (single pool) urea kinetika képlete sKt/V (K = dializátror urea nitrogén clearance, t = a dialízis időtartama, V = az urea megoszlási tere), mely szerint a dializátor hatásfoka egyenesen arányos a dializátor clearance-vel, a kezelés időtartamával és fordítottan arányos az urea megoszlási terével, vagyis a beteg testsúlyával. Az egymintás urea kinetika nem veszi figyelembe a kezelés befejezését követő, az extracellularis térből a véráram felé történő anyagáramlást. Ennek kiküszöbölése a kétmintás (double pool) ekvilibrált Kt/V-vel lehetséges. Kezelésenként elérendő értéke > 12 A CAPD-vel kezelteken elérendő célérték Kt/V 1.7/hét Urea redukciós ráta (URR) az urea nitrogén százalékos csökkenése az adott hemodialízis kezelés során. Elérendő értéke > 65% Urémiás polineuropathia perifériás idegműködési zavar. A

végtagok zsibbadásában és érzészavarában nyilvánul meg, melynek létrejöttéért a középnagy molekulasúlyú toxikus anyagok (ms 500-5000 D) emelkedett szintje tehető felelőssé Kialakulása szintetikus membránnal végzett dialízissel, hemodiafiltrációval és CAPD-vel csökkenthető Az előzőek mellett kezelésében B vitamin ké147 szítményekkel és az idegek velőshüvelyének regenerációját segítő készítmények adásával próbálkozhatunk. A veseátültetés a tüneteket csökkenti, vagy megszünteti Urémiás toxikus anyagok közül a kis molekulasúlyúak a karbamidnitrogén (ms. 60), kreatinin (ms 113), húgysav (ms 168), melyek közvetlenül nem tehetők felelősé az urémiás toxikózis tüneteinek a kialakulásáéért A középnagy molekulasúlyúak toxikus, glikoproteid természetűek (ms 500-5000 D) Több, még pontosan nem azonosított anyag tartozik a nagyobb molekulatartományba. Ide sorolható ismert képviselőjük a β-2 mikroglobulin

(ms. 11730) Várakozási lista a transzplantációs programba vett betegek központi számítógépen rögzített nemzeti regisztere. Tartalmazza a vesére várók személyi és kórelőzményi adatait (alapbetegség, dialízis módja, kezdete, szövődmények stb), vércsoportját, hisztokompatibilitási antigénjeit, immunizáltságát. Az idült veseelégtelenségben szenvedő beteget a nephrológiai gondozók, illetve a dializáló állomások orvosai kivizsgálást követően helyezik a transzplantációs várakozási listára. Néhány év óta lehetőség van az 1 típusú diabeteszes (régebben inzulin dependensnek nevezett) betegeken a kettős transzplantáció (vese+pancreas) elvégzésére, így részükre külön várakozási lista van. Vesebiopszia az egyik veséből speciális tűvel vett veseminta szövettani, mikroszkópos vizsgálata. A mintavétel ultrahangos ellenőrzéssel történik, mely után a beteget 24 órán át fektetjük. Veseátültetés, transzplantáció

során az élőből, vagy az agyhalottból származó vesét a peritoneumzsákot kimélve a jobb, vagy a bal csípőlapát területére ültetik vénás (a véna renalist a véna iliaca externával, vagy communissal) és arteriás (az arteria renalist az arteria iliacaval) anasztomózissal. A vese uréterét, a húgyvezetéket a húgyvezetékhez, vagy a hólyaghoz szájaztatják A beteg a műtét után immunszuppresszív, az átültetett szerv kilökődését gátló gyógyszerelésben (cyclosporin, tacrolimus, kortikoszteroid, azathioprine stb.) részesül A veseátültetés javallata a dialízisével azonos A transzplantáció mellett szól, hogy sikeres átültetés után az életminőség és a rehabilitáció mértéke lényegesen jobb, mint a dialízis bármelyk formája esetén. Az átültetésre váró recipiens lehet krónikusan dializált, vagy dialízis előtt álló, tehát a veseátültetésnek nem feltétele a dialízis. A vesetranszplantáció minden terminális

veseelégtelenségben szenvedő betegen javasolt, ha a glomerulus filtráció 15 ml/min alá csökken és nincs olyan betegsége, mely a tervezett műtétet ellenjavallaná. Ellenjavallatot jelent: HIV pozitívitás, rosszindulatú daganatos betegség, súlyos érelmeszesedés, szívelégtelenség, dekompenzált májcirrhózis, illetve kooperációt kizáró elme-szociális állapot. Szigorú életkori korlátok nincsenek, de 70 éves kor felett a biológiai kor a döntő. Élő donoros átültetés estén a beültetetett vese túlélése és a transplantá-ció 148 eredménye (beteg túlélés) lényegesen jobb. Az élő donor átültetés feltétele, hogy a donor (vesét adó) glomerulus filtrációja nem lehet 70 ml/min-nál kisebb. Kizáró ok az anatómiai rendellenesség, a proteinuria, hipertónia, fertőzés, vagy diabetes. Vérátfolyás (QB) ml/perc a vérpumpa által a dializátorban percenként átáramló vér mennyisége. A kezelési idő mellett a dialízis

hatásfokának leglényegesebb tényezője. Optimális értéke 300-400 ml/perc Vérhőmérséklet monitor (BTM) a dializáló oldat hőmérsékletének bizonyos határok között történő szabályozására és ezáltal a hipotóniás epizódok számának csökkentésére szolgál. Véna, viszér kevés oxigént, tápanyagot, valamint salakanyagot és széndioxidot szállít. Vércukor a vérben jelenlévő szőlőcukor (glükóz). Éhgyomorra 45-5 mmol/l, étkezés után maximum 7-8 mmol/l. Jól kezelt cukorbetegeken a vércukor ideális szintje étkezés előtt 4-7, étkezés után másfél órával 6-9 mmol/l. Vérvolumen mérése speciális monitorral (BVM) történik és a legfontosabb paramétere a cardiovascularis stabilitásnak a dialízis kezelés során. A hipotónia várható előfordulása 20%, melynek gyakoriságát csökkenti a módszer. Legmegbízhatóbb az ultrahangos mérési eljárás alkalmazása, amely jeladóból, valamint érzékelőből áll. Ez a berendezés

méri az ultrahang áthaladási sebességét a vérben és következtet a vérvolumen változására Az alábbi adatok mérhetők és számítógéppel rögzíthetők: ─ Relatív vérvolumen (RBV) ─ Hematokrit (HTC) ─ Protein koncentráció (TPC) Vízkezelés a hemodialízis alapvető feltétele, mivel a kezeléshez betegenként 150-200 liter ultratisztaságú vízre van szükség, amit a vezetékes ivóvízből állítanak elő. A víz kezelésének kémiai, bakteriológiai és biológiai követelményei vannak. A vízkezelés fázisai: szűrés (homokszűrő az 5-500 µm nagyságú részecskék, mikroszűrők a 0,1-5 µm kolloidok, mikroorganizmusok eltávolítására), lágyitás (kationcserélő gyantával a kalciumot, magnéziumot, vasat, mangánt nátriumra cserélik), aktív szenes szűrés (a baktériumok szaporodásának gátlására alkalmazott klór és szerves anyagok eltávolítására), fordított ozmózis (félig áteresztő membránon a víz átpréselése az

ionok, szerves anyagok, baktériumok és pirogén anyagok eltávolítására) és a sótalanítás (a nyersvíz ionkoncentrációjának csökkentésére). 149 Víz és a dializáló folyadék kémiai és mikrobiológiai szennyeződésének megelőzése: Kémiai szennyeződés mezőgazdasági munkák (trágyázás), ipari szenynyezés (nehézfémek), vagy vízkezelés (klór, fluorid), a vízkezelő, hemodializáló rendszerből fém (réz, cink, ólom) oldódhat ki, vagy dezinficiens (klór, hipoklorit, perecetsav, formaldehid, glutáraldehid) maradhat vissza az előkezelt vízben. A víz baktériumokkal és gombákkal szennyeződhet, aminek különösen a bikarbonát és glükóz tartalmú dializáló folyadék jelent kedvező táptalajt. A szennyeződés esetén a Pseudomonas előfordulása gyakori, de számos esetben nem a baktérium, hanem annak törtrésze (endotoxin, peptidoglycan, muramyl peptid, exotoxin A) jut át a dializátor membránon a vérpályába és ott

immunológiai és metabolikus tüneteket okoz. A bakteriológiai szennyeződés citokin IL-1, IL-6, TNF felszabadulást eredményez, mely pirogén reakció: hányinger, hányás, fejfájás, hipotenzió, izomfájdalom formájában nyilvánul meg. Az ismétlődő citokin képződés immunhiányos állapot és amyloidosis kialkulásához vezet, gyorsítja az atherosclerosist és katabolizmust idéz elő. A fenti folyamat korszerű vízkezeléssel és kémiailag, valamint bakteriológiailag megfelelő minőségű víz használatával kerülhető el Irodalom 1. Fövényi J: Diabetesz ABC Roche ( Magyarország ), 2004 2. Kakuk Gy: Klinikai nephrologia Medicina kiadó, Budapest 2004 3. Karátson A: Peritonealis dialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában. Pécs 1996 4. Kiss I, Rosiwall L: Nephrologia – elmélet és klinikum Meditel kiadó, Budapest 2003 5. Karátson A, Kakuk Gy, Makó J: Hemodialízis „Vesebetegek ellátásának

fejlesztéséért” alapítvány kiadásában Pécs 2000 6. Ladányi E, Karátson A, Szöllősy Gy, Csiky B, Kirchgesser J: Peritonealis dialízis standard Fresenius Medical Care, Budapest 2002 7. Magyar Nephrologus Társaság: Nephrologiai útmutató Medition kiadó, Budapest, 2003 8. Reuter P: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008 Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007 9. Schönweiss G: Dialyse Fibel Perimed Fachbuch-Verlag, Erlangen 2000 10. Turi S: Vesebetegségek gyermekkorban Medition kiadó, Budapest 2003 150 Adialízis kezelés alapjai Monográfiánkat a dialízis kezelés elméleti és gyakorlati kérdéseiben eligazítást keresõ, a nephrologia ezen területén még nem járatos kollégák, vagy határterületen dolgozók, családorvosok, orvostanhallgatók, a kezelésben résztvevõ nõvérek és technikusok számára ajánljuk. Az orvosi kifejezések magyarázatával a betegeknek is segítséget kívánunk nyujtani, mely eligazítást ad a dialízis kezelés

„rejtelmeiben”