Egészségügy | Belgyógyászat » Dr. Papp János - A vastagbél

1 Dr. Papp János Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika A gastrointestinalis endoszkópia újdonságai a 2002-es irodalom tükrében – Gastro Update 2002 A vastagbél A colonoscopia indikációja, technikája A különböző endoszkópos vizsgálatoknak a szükségesnél gyakoribb vagy a szükségesnél ritkább (overunderuse) alkalmazásáról korábban svájci gastroenterológusoknak volt felmérése. Most de Bosset V és mtsai azt a kérdést vizsgálták, hogy a svájci illetve nemzetközi ajánlások, indikációk szerint alkalmazott colonoscopia vajon informatív értékében mennyiben különbözik a nem megfelelően alkalmazottól. 5 endoszkópos központba beutalt és ott végzett egymás utáni, 1188 colonoscopia feldolgozásával nyertek adatokat. A megfelelő vagy bizonytalan indikációval végzett colonoscopiák során szignifikánsan gyakrabban derült ki jelentős lézió, mint a nem megfelelő indikációval végzett colonoscopiák során (25,6 % vs 17,4%

p= 0,007)). Az összes felfedezett 51 colon carcinomából csak egyetlen egy volt olyan, amelyet a nem megfelelő indikációval végzett colonoscopia során fedeztek fel. Shumaker D.A és mtsai az új változtatható merevségű colonoscoppal (Olympus Amerika XPCF-140 AL) végzett vizsgálataikról számoltak be. A colonoscoppal 16 olyan beteget vizsgáltak meg, akiken előzőleg gyakorlott endoszkóposok sem tudták a coecumot a hagyományos eszközzel elérni. Az új módszer a 16 eset közül 15-ben alkalmas volta coecum elérésére, az egyetlen sikertelen esetben a colon transversumot tumor zárta el. Shah S.G és mtsai 102 betegen a colonoscop helyzetét folyamatosan real-time magneticus leképezéssel (Magnetic Endoscope Imaging) követték, a betegek pedig fájdalom esetén maguknak adagolták a fájdalomcsillapítást – ha erre szükségük volt (patient-controlled anelgesia PCA). A két információt párosították annak a pontos megállapítására és

dokumentálására, hogy milyen fázisban, mi okoz fájdalmat a betegnek. A 102 betegen összesen 650 „adagolás” történt. 77 % akkor, mikor a colonoscop vége a sigmában volt A fájdalmas epizódok 90 %-a a colonoscop hurok képződésével állt összefüggésben. A levegővel történő túltöltés mindössze a fájdalom 9 %-ában volt ok. A fájdalom 56 %-át a sigmában képződő „N spirál” hurokképződés okozta. Ugyancsak Shah S.G és mtsai a módszert alkalmasnak tartják különböző colon betegségek lokalizációjának pontos megállapítására. Az eljárást úgy hitelesítették, hogy a kóros lézió mellé endoszkópos mucosa clip-et helyeztek és levegő + kontrasztanyag bejuttatásával lényegében kettőskontraszt vastagbél vizsgálatot végeztek. Az MR imaging pontossága a lokalizálásban 90 %-os volt. Ugyanez a munkacsoport ugyancsak Shah S.G és mtsai-nak dolgozatában megállapította, hogy az MR imaging alkalmazása mellett a colonoscopos

betegek nyugtató igénye illetve tolerancia mértéke (azáltal, hogy könnyebb az endoszkópot kiegyenesíteni és mérsékelhető a fölös hurokképződés okozta panasz) nem csökken szignifikáns mértékben. Végül ismét Shah S. G és mtsai az MR imaging technikát alkalmasnak találták arra, hogy a változtatható merevségű colonoscop beállítását az ideális időpontban alkalmazhassák. A legmerevebb beállítás ugyanis a sigma megtekintését követően ideális. Az említett kétféle technika alkalmazásával csökkenteni lehet a colonoscopia technikai nehézségeit. Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 2 Wehrmann K. és Frühmorgen P Ugyancsak a 3 dimenziós magnetic imaging system vizsgálatáról számoltak be. 64 vizsgálatot olyan colonoscoppal végeztek, amely alkalmas volt a 3 dimensionális ábrázolásra, 69-et pedig olyannal, amelynek biopsiás csatornájába vezettek a 3 dimenziós megjelenítésre alkalmas szondát.

A módszert mind a lokalizáció pontosítására, mind pedig a fölösleges kanyarok könnyebb kiegyenesítésére alkalmasnak tartják. Rex DK. és Goodwine BW 42 olyan colonoscopiás vizsgálatról számolt be, melyekben korábban mások nem tudták elérni a coecumot és ezért vált szükségessé az ismétlés. A 42 esetből 40-ben sikerrel jártak A sikert biztosító eljárások: propofol gyógyszeres előkészítés (2 eset), gyermek colonoscop alkalmazása (8), külső merevítő (9), gyermek colonoscop + külső merevítő (2) felső endoszkóp (8), vezető drót csere (3), enteroscop + colonoscop merevítő (1) enteroscop + enteroscop merevítő (1). Marshall J.B és mtsai korábban hysterectomián átesett nők esetében a pediatriai colonoscop alkalmazását a standard-nál hasznosabbnak tartják. Dickey W. és mtsai A 133 és a 168 cm-es videocolonoscoppal végzett vizsgálatok (összesen 173 esetben) sikerességét, időtartamát és a külső rányomás iránti igényt

hasonlították össze – a két eszköz között nem volt különbség. A középhosszú colonoscop csak egyetlen esetben bizonyult túl rövidnek a coecum eléréséhez. Mukai M. és mtsai új merevítő (overtube) cső alkalmazásáról számoltak be Az említett cső 26 cm hosszú, tengelyével párhuzamosan 3 biopsiás csatorna is fut benne. A betegben (az endoszkópra ráhúzva) előrehaladó vége természetesen kúpos és lágyabb, ellenkező (kivül maradó) vége pedig 3 hosszanti vágással „fel van sliccelve”, ezáltal ki tud tágulni és az endoszkóp markolat közeli részét beburkolva, meghosszabbítja a hatékony hosszúságot. A szerzők a hagyományos overtubhoz hasonlítva előnyösebbnek találták Rex DK. szerkesztőségi közleményt fűzött a fenti munkához Véleménye szerint az egyre növekvő colonoscopos igény megoldását talán a genetikai szűrés és a virtualis colonoscopia továbbfejlesztése fogja jelenteni. Egyelőre a colonoscop hosszának

módosítása, a gyermek colonoscopok alkalmazása tehát a technikai változások valódi áttörést nem jelentenek. Az amerikai vizsgáloók többsége a hosszú colonoscopot alkalmazza Bretthauer M. és mtsai a colonoscopia során a levegő és a széndioxid insufflációt hasonlították össze. A vizsgálatba 240 beteget vontak be Véleményük szerint a CO 2 befúvásnak nem volt veszélyes vonatkozása, a vizsgálatot követő fájdalmat azonban csökkentette. Mulcahy H.E és mtsai azt a kérdést vizsgálták, hogy a véres széklet okának a felderítésére a teljes colonoscopia milyen kiegészítő, a sigmoidoscopiával fel nem deríthető információt nyújt. Eredményeik szerint 40 éves kor alatt a colonoscopia daganatot nem derít ki, de ebben a korcsoportban is a vizsgálatok 7 %-ában jelentős kóros elváltozás derül ki. Az anaemia az egyetlen változó, amely csak a proximális bélben felfedezhető kóros lézióval összefüggésben volt. Bond J.H

szerkesztőségi közleményben szól a cikkhez Számos vizsgálat eredményét összegezve az a véleménye, hogy véres széklet esetében 40 éves kor felett a teljes colonoscopiát el kell végezni. 40 éves kor alatt, akkor lehet a teljes colonoscopiával várni és esetleg csak recto-sigmoidoscopiát végezni, ha a vérzés jellege az anusnyílásból származó vérzésre utal (csak a papíron van friss vér, a vér a székelés után csepeg). Utóbbi esetben is azonban a negatív sigmoidoscopia, a vérzés ismétlődése a teljes colonoscopia indikációja. Ezen túlmenően további megfontolást igényel az orvosi felelősség, és a 40 éves kor alatt az el nem végzett colonoscopia miatt elnézett colorectalis neoplasiák jogi következménye. Ugyanezen kérdéshez kapcsolódik Eckardt V.F és mtsai-nak munkája is, akik 4265 beteg egymást követő colonoscopiája során a vizsgálat előtt részletesen kikérdezték a betegeket a vérzés színéről és jellegéről. A

betegek között 468 olyan beteg volt, akinek Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 3 vérzése csak kevés, élénkpiros volt és csak a széklet felszínén jelentkezett. 299 beteg occult vérzésről, 57 sötétebb színű vér ürítéséről számolt be. A felületes vérzők csoportját olyan kontrollokkal párosították, akik nemben és korban a vérzőknek megfeleltek, és akik nem rendelkeztek fokozott carcinoma rizikóval. A felületes vérzők csoportjában 18 %-ban találtak neoplasiát, a kontrollok között 7,5 %-ban. Ezen neoplasiák többsége a sigmoidoscopia hatókörében fordult elő. A kontrollokhoz képest a vérzőkben nem találtak fokozott rizikót proximális neoplasmák keletkezésére (OR= 1,2). Következtetésük szerint a sigmoidoscopia elegendő olyan fiatal betegek vizsgálatára, akik csak felületes vérzésről számolnak be. Hursltone D.P és Lobo AJ ismételten felhívják a figyelmet arra, hogy nagynagyítású

colonoscop és chromoendoscopia kombinált alkalmazásával olyan léziók is felismerhetők, amelyek eddig csak szövettani vizsgálattal voltak identifikálhatók. A fenti módszerek segítséget nyújtanak adott léziók mucosa resectioval történő eltávolítása során a resectios vonal pontos megválasztásában. Fujiya M. és mtsai a nagyító colonoscop alkalmazását hasznosnak találták colitis ulcerosában. Csak nagyítással felfedezhető apró nyálkahártya léziók jóslónak bizonyultak a relapsusok előrevetítésében. A vastagbél neoplasiák (adenoma, carcinoma, egyéb) Rex D.K és számos neves amerikai kollegája 4 amerikai társaság nevében ajánlásokat fogalmazott meg a colonoscopia technikájának tökéletesítése érdekében. Nem általában a colonoscopia technikáját kívánják tökéletesíteni, hanem csupán a colorectalis carcinoma prevenciója érdekében végzett endoszkópiát. Az ajánlást részleteiben nem lehet ismertetni, endoszkópos

szakemberek számára azonban minden egyes megállapításának ismerete, átgondolása, esetleg megvitatása fontos lehet. A munka megállapítja az eddig tisztázott tényeket és felsorolja a tisztázásra váró kérdéseket is. Főbb fejezetei: indikáció, a colonoscopia veszélyét fokozó tényezők, a colonoscop felvezetése, a colonoscop visszahúzása, a biopsia és a polypectomia, a szövődmények, együttműködés a patológussal. A colorectalis prevencióval, szűréssel foglalkozó szakemberek számára alapvető dokumentum. Rijcken F. E M és mtsai a HNPCC szindromában (hereditery non-polyposis colorectal cancer) előforduló adenomák topographiai megoszlását, a megoszlás függvényében dysplasiára való hajlamát vizsgálták és a kapott adatokat a „sporadicus” adenomák sajátságaival vetették össze. 100 HNPCC szindromás beteg adenomáját hasonlították össze 152 sporadikus adenomával. Azt találták, hogy a HNPCC adenomák nagyobb

valószínűséggel fordulnak a proximális vastagbélben elő, továbbá a proximális HNPCC adenomákban nagyobb a dysplasiára való hajlam, mint a distalis HNPCC adenomákban. Ez azt is jelenti, hogy a proximális colon HNPCC adenomái nagyobb valószínűséggel alakulnak át rákká. Véleményük szerint a szindromában előforduló mismatch repair (MMR) gén mutáció nem az adenoma keletkezésért felelős, hanem a tumorgenesis nagyon korai szakaszában létrejön már és a súlyos dysplasia keletkezését jelzi/okozza. Bishop D.T szerkesztőségi közleményben méltatta a fenti Rijcken és mtsai által végzett munkát. A kérdés rövid áttekintése után kiemeli a legfőbb kutatási nehézséget: nevezetesen, hogy egy adott adenoma csak eltávolításának pillanatában vizsgálható. Emiatt nehéz a hagyományos adenoma-carcinoma szekvencia genetikai modelljától való eltéréseket (így a HNPCC-ben lejátszódó történéseket is) bizonyítani. Lindgren G. és mtsai

az adenomák előfordulását hasonlították össze olyan családokban, melyekben a colorectalis rák halmozódik (HNPCC, HCC [olyan családok, amelyek a HNPCC un. amsterdami kritériumait csak azért nem teljesítik, mert idősebb korban kezdődött a betegség és e családokban a genetikai háttér is tisztázatlanabb], és végül olyan Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 4 családok, ahol két közvetlen családtagnak van colorectalis carcinomája [TCR csoport = two close relatives]). 85 egyénből 195 adenomát távolítottak el és 6 carcinomát találtak E rizikó populációnak az átlagoshoz képest 2,6-szoros volt az esélye az adenoma képződésre. A legtöbb adenomát a TCR csoportban találták, és a legkevesebbet a HNPCC csoportban. A HCC és TCR csoportban az adenomák inkább proximálisan, a carcinomák inkább distalisan helyezkedtek el – ez a szerzők szerint e csoportokban a distalis adenomák nagyobb carcinoma

veszélyére utalnak. A HNPCC csoportban az adenomák és carcinomák lokalizációja megegyezett – valamennyi adenoma carcinoma rizikójára utalva. Utóbbi csoportra egyébként a fiatalabb kezdet és a nagyobb dysplasia hajlam volt jellemző. Avidan B. és mtsai a colorectalis adenomák kiújulásával foglalkoztak Összesen 875 beteget vontak be a vizsgálatba, akiken kiindulási colonoscopia történt, és ha adenomát találtak, akkor azt természetesen eltávolították. A betegeket 1-5 éven át követték, vizsgálták az új adenomák keletkezését és ennek rizikó tényezőjét. A kiindulási endoszkópia során 484 betegen találtak adenomát (55%) és a követési idő alatt 181 (37%) visszatérő elváltozást illetve 73 betegben (akikben kezdetben nem volt kóros lézió) új adenomát. Az adenoma kiújulás egyetlen rizikó tényezője a már kiinduláskor is észlelt adenoma jelenléte volt (OR= 2,51). A kiújulás párhuzamban volt a többszörös adenomával

(4,45) és a kiindulási adenoma 1 cm-nél nagyobb voltával (2,62). A kiújulás nem volt összefüggésben a családi anamnesissel és a kiindulási adenoma szöveti szerkezetével. A kiindulás többnyire azon proximális vagy distalis szegmentben fordult elő, ahol a kiindulási adenoma is volt. Okamoto M. és mtsai 2942 egymást követő colonoscopia során vizsgálták, hogy a különböző korcsoportokban felfedezett adenocarcinomák közül milyen gyakorisággal jelentkeznek a jobboldaliak. Az találták, hogy életkor növekedésével párhuzamosan egyre gyakoribb a proximális carcinoma (<50 év 15 %, 50-59 év 21 %, 60 –69 év 32 %, 70 – 79 év 42 % >80 év 57 %). Emellett az adenomák az életkor növekedésével párhuzamosan nem válnak gyakoribbá jobboldalon. Keller R. és mtsai monoclonalis, fluoresceinnel jelölt carcinoembrinic antigen ellenes antitestet használtak a fluorescein colonoscopia során a dysplasiás vagy carcinomás képletek felismerésére.

A módszert 27 vastagbél polypos betegben alkalmazták Az antitestet a konvencionális colonoscopia során fecskendezték a vizsgálandó képletre és 10 perces inkubációs idő után ugyancsak speciális filterrel felszerelt konvenciális colonoscoppal vizsgálták a fluorescenciát. Az in vivo vizsgálat során a fluorescencia 25 carcinomából 19ben és a 8 adenomából 3-ban kimutatható volt A módszer nem alkalmazható kifekélyesedés vagy vérzés esetén. Az endoszkóposan normálisnak tűnő mucosa mindig fluorescein negatív volt. A fluorescencia jelensége szignifikánsan párhuzamban volt az epithelialis sejt CEA expressiójával. Ha a vérző és fekélyes eseteket nem vették figyelembe, akkor a fluorescencia endoszkópia specificitása 100 %, szenzitivitása pedig 78,6 %. Shehadeh I. és mtsai a colonoscopia során elnézett adenomák gyakoriságát vizsgálták 235 olyan betegben, akiken ismételt colonoscopia történt. A vizsgálatot képzésben részesülő

orvosok végezték szoros felügyelet mellett. 122 olyan beteget is analizáltak, akiken mind a kezdeti, mind az ismételt colonoscopia teljes és az előkészítés tökéletes volt. Valamennyi beteget figyelembe véve 1,7 %-ban derült ki előrehaladott adenoma (advanced adenoma: 1 cm-es vagy nagyobb, vagy súlyos dysplasia) és a 122 technikailag tökéletes esetből a második colonoscopia során 2,5, a 3. colonoscopia során pedig összesen 3,3 %-ban Tsuda S.és mtsai Svédországban vizsgálták a lapos vagy behúzódó léziók gyakoriságát chromoendoszkópia segítségével. Prospektív vizsgálat során 371 egymást követő colonoscopia segítségével 973 tumort találtak. Közülük 907 (93,2%) bedomborodó volt, 66 (6,8 %) pedig lapos vagy behúzódó. A lapos vagy behúzódó tumorok között 7,7 %-ban fordult elő adenocarcinoma és 18 %-ban súlyos dysplasia. Ugyanezen adatok az elődomborodó léziók esetén 1,2 % ill. 7,3 %) Megállapították Papp János –

Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 5 továbbá, hogy a súlyos dysplasia szignifikánsan gyakoribb az elevált, de behúzódó közepű vagy eleve behúzódó adeomák között, mint a csak elevált adenomák között (35,7 % vs. 12,8 %) Következtetésük szerint a lapos vagy behúzódó adenomák a nyugati populációban is előfordulnak (nem csak Japánban) és felfedezésük optimális módszerét kutatni kell. Watari J. és mtsai a nem polipoid (lapos vagy besüppedő) adenomák sajátságait vizsgálták és hasonlították össze a polypoid adenomáéval. Vizsgálták a sejt kinetikát (proliferációt és az apoptosist) valamint a 12-es kodonon a K-ras mutációt. Vizsgálataik szerint a sejt kinetikának fontos szerepe van a tumor fejlődésben, de a K-ras mutációnak nem. A kis méretű nem-polipoid adenomák lassan nőnek, 40 %-uk exophiticussá válik idővel. Véleményük szerint a non-polypoid képletek az adenomacarcinoma szekvenciát követik

Morita T. és mtsai a diminutiv, lapos vagy besüppedő vastagbél léziók moleculáris sajátságait analizálták. Szövettani vizsgálatot követően csak a neoplasticus léziókat dolgozták fel: keresték p53 fehérjét, a COX-2-t, a K67 proliferációs markert és a K-ras gént. A besüppedő léziók gyakrabban bizonyultak neoplasztikusnak és gyakrabban találtak dysplasiát. A szerzők összefoglalóan megállapítják, hogy a malignus progresszióban szerepelt játszó geneticus elváltozásokat csak ritkán sikerült igazolni. Ez jelentheti azt, hogy a vizsgáltaktól eltérő, más molekuláris tényezők felelősek a malignus transzformációért, vagy pedig ezen léziók malignus átalakulási veszélye csekély. Eisen GM. és mtsai indigocarmin segítségével végzett vitális festést valamint nagyító endoszkópiát alkalmaztak a kis polypusok (< 10 mm) szerkezetének makroszkópos megítélésére. A környezethez hasonló pontozott felszín a hyperplasticus

volt, az adenomák pedig bolyhos, tekervényes felszínűek voltak. A módszer segítségével 82 %-os szenzitivitással ugyanilyen specificitással és 88 %-os pontossággal tudták a szövettani szerkezetet jósolni. Kanamori T. és mtsai hasonló munkában a kis polypok (átlagosan 4 mm átmérő – n= 1468) differenciálásban az indigócarminos festés szenzitivitását 97,9 %-nak, specificitását 96,6 %-nak találtak. Érdemes megjegyezni, hogy a festés nélküli endoszkópos vizsgálat szenzitivitása és specificitása 73,4 % ill. 92,1 % voltak Brooker J. C, és mtsai 259 beteget randomizált módon vetettek colonoscopiának alá: 124 indigó-carmin festék spray és 135 festés nélküli vizsgálat. A proximális vastagbélben és azon betegeken, akiken többszörös adenoma is volt, a festék alkalmazásával több diminutive adenomát találtak meg. Adler D.G és mtsai aberrans cripta focusok Aberrant crypt foci – ACF. Az ACF jelenlétét keresték a rectumban, 30

egészséges, 3 colon csak vitalis festéssel és nagyító adenomás és 30 colon carcinomás betegben. Az ACF endoszkópok alkalmazásával látható Az jelenléte a csoportokon belül fokozatosan gyakoribbá ACF-ben az epithelium megvastagodott vált ugyan, de szignifikáns módon csak a colorectalis és a mirigy lumen csillag vagy ovális alakú. ACF gyakori olyan betegekben, carcinoma csoporttal függött össze. Nakase H. és mtsai érdekes megfigyelésről akikben colon carcinoma fordult elő és a leggyakoribb familiaris adenomatosus számoltak be. 3 olyan betegük is volt, akiknek polyposisos betegekben A nagyobb ACFrectumában MALT lymphoma keletkezett (közülük ek többsége nem neoplasticus és K-ras egynek a colonban is). Közülük egynek sem volt chr oncogen mutációt tartalmaz A dysplasiás (DCF) APC mutációt gastritise vagy Helicobacter pylori fertőzése. A ACF-ek tartalmaznak. ACF-ből nem keletkeznek betegeket antibioticum kezelésben részesítették.

adenomák, DCF-ből igen. – megjegyzés Valamennyi betegben endoszkópos, szövettani és Adler DG. és mtsai dolgozatához szerológiai regresszió következett be a kezelés Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 6 hatására – véleményük szerint ez a tény felveti a Helicobacter pyloritól különböző egyéb mikroorganizmus kóroki szerepét. Saito Y. és mtsai familiaris adenomatosus polyposisban (korábban elvégzett colectomia után a bent maradt rectum csonkban) behúzódó lézióból keletkező carcinomát írtak le. Ez nyílván kivételes eset volt, de felhívja a figyelmet arra, hogy FAP-ban nem csupán polypoid adenomákból keletkezhet carcinoma. Laghi A. és mtsai 66 egymást követő betegen a virtualis colonoscopia teljesítőképességét hasonlították össze a hagyományos colonoscopiáéval – az „arany standard” a hagyományos colonoscopia volt. A virtualis colonoscopia valamennyi (15) carcinomát felfedezett. A

14 db10 mm-nél nagyobb polypusból 13-at, a 13 db 6-9 mm-es közül 11-et és a 25 mm-esnél kisebb közül 6-ot. A vizsgálat összesített szenzitivitása 93,7 és a specificitása 94,1 % volt. Mylonaki D. és mtsai 3751 laparoscopos cholecystectomia során 9 colon neoplasiát fedeztek fel „mellékleletként” (0,24 %). Egyebek Allez M. és mtsai 102 ileocolicus Crohn beteg közül 53-ban talált súlyos endoszkópos léziókat (kiterjedt vagy mély fekélyek, amelyek a colon egy bizonyos segmentumának több mint 10 %-ra terjed ki). Vizsgálataik szerint a súlyos endoszkópos léziók jóval agresszívabb formát jelentenek és a colectomia relatív rizikóját 5,43-szorosára emelik. Apaspatis G.A a colonoscopos szedációra a miadazolam (Dormicum) + propofol (Diprivan, Propofol, Recofol) kombinációt a midazolam + pethidin (Dolargan) adásával hasonlították össze. Az előző alkalmazása során a betegek tudatának helyreállása gyorsabb volt. Rex D.K és mtsai 2000

betegen végzett 2222 endoszkópia propofol anaesthesiájáról számoltak be, amelyet kiképzett asszisztensek (többségüknek kardiológiai képzettsége is volt - Advanced Cardiac Life Support training) végeztek gastroenterológus felügyelete mellett, anaesthesiologus jelenléte nélkül. A protokolt részletesen kidolgozták, a betanulás olyan munkahelyeken történt, ahol az anaesthesiával jelentős tapasztalatot gyűjtöttek. Nem alkalmazták az előkészítést olyan betegen, ahol a hányás veszély fokozott volt. Az endoszkópiák kb. fele felső, másik fele alsó endoszkópia volt (ERCP nem történt) Mindössze 5 esetben esett az oxigén saturáció 85 % alá és ezek közül valószínűleg 4 volt propofol hatás miatt. 1 percnél rövidebb oxigén maszk alkalmazása vált szükségessé Egyetlen esetben sem vált intratracheális anaesthesia szükségessé és nem volt a propofolnak késői káros következménye. Ugyanezen munkacsoport Sipe B.W és mtsai-nak

dolgozatában a fent említett asszisztens által alkalmazott propofol előkészítést midazolame / meperidine colonoscopos előkészítéssel hasonlította össze összesen 80 ambuláns betegen. A propofol minden tekintetben (a nyugtatás és a feltisztulás gyorsasága, mélysége, a betegek értékelése, és a nyugtatást követő szellemi tevékenység minősége) jobbnak bizonyult. Lee D.WH és mtsai a beteg által vezérelt szedációt (a beteg gombnyomására egy pumpa bolusban 4,8 mg propofolt + 12 mikrog alfentanil-t adagol) a rutinszerű iv. premedikációval (0,1 mg/kg diazemuls + 0,5 mg/kg meperidine) hasonlították össze véletlenszerűen kiválasztott 50-50 idősebb (átlag életkor 72,4 ill. 73,5év) ambuláns betegen A beteg által vezérelt nyugtatás biztonságosabb és éppen annyira hatékony volt. Rex D.K és mtsai a colonoscopos előkészítés hatását vizsgálták a beavatkozás sikerére és költségére. 200 beteg adatát dolgozták fel A betegeket

különböző helyről utalták vizsgálatra (privát illetve nyilvános egészségügyi intézmények). A teljes vizsgálati idő 6 %-át folyadék szívással, 1,5 %-át mosással töltötték. Az előkészítési hiányosságok miatt Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 7 megszakított vizsgálatok aránya 6,5 ill. 1 % volt (nyilvános ill privát intézmények) és az ajánlottnál korábban ellenőrzésre visszarendeltek aránya 20 ill. 12,5% volt A következtetés kézenfekvő: Az előkészítés tökéletesítésével időt, fáradtságot és pénzt lehet megtakarítani. Byrne MF. szerkesztőségi közleményében áttekinti az előkészítési módszereket és megerősíti a Rex és mtsai. által levont konzekvenciákat Lukens F.J és mtsai a 80-as éveikben lévő colonoscopos betegeket hasonlították a 80 évesnél fiatalabb korcsoporthoz 250 egymást követő colonoscopia értékelése alapján (150 fiatalabb és 100 80-as). A 80-asok

és fiatalabbak toleranciája az előkészítés vonatkozásában 86 ill. 90 % volt A sikeresség 90 vs 99% p< 0,002, az előkészítés sikertelensége: 16 vs 4% Következtetés: ebben a korcsoportban a legnagyobb probléma az előkészítés sikertelensége. Irodalom: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Adler D.G Gostout CJ Sorbi Dés mtsai: Endoscopic identification and quantification of aberrant crypt foci int he human colon Gastrointest. Endosc2002; 56:657-62 Allez M., Lemann M, Bonnet J, és mtsai: Long term outcome of patients with active Crohn’s disease exhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy Am. J Gastroenterol 2002; 97:947-53 Avidan B., Sonnenberg A, Schnell TG, Leya J: New occurence and recurrence of neoplasms within 5 years of screening colonoscopy Am. J Gastroenterol 2002; 97:1524-9 Bishop DT.: Proximal and progressive: adenomas in HNPCC Gut 2002; 50:291-2 Bond J.H: Rectal

bleeding: is it always an indication for colonoscopy? Am J Gastroenterol 2002; 97: 223-5 Bretthauer M., ThiisEvensen E, Huppertz-Hauss G és mtsai: NORCCAP (Norvegian colorectal cancer preventionÖ: a randomized trial assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflationin colonoscopy Gut 2002, 50:604-7 Brooker J. C, Saunders B P, Shah SG: Total colonic dye-spray increases the detection of diminutuve adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;56:333-8 Byrne M.F: The course of poor bowel preparation for colonoscopy Am J Gastroenterol 2002; 97: 1587-90 De Bosset, V., Froehlich F, Rey K-P, és mtsai: Do explicit appropriatness criteria enhance the diagnostic yield of colonoscopy Endoscopy 2002; 34:360-8 Dickey W., Gerrett D: Colonoscope length and procedure efficiency Am J Gastroenterol 2002; 97: 79-82 Eckardt V., Schmidt T, Kanzler G és mtsai: Does scant hematochezia necessitate the performance of total colonoscopy?

Endoscopy 2002; 34:599-603 Eisen GM., Kim CY, Fleischer DE, és mtsai: High-resolution chromoendoscopy for classifying colonic polyps: A multicenter study Gastrointest. Endosc 2002,55:687-94 Fujiya M., Saitoh Y,Nomura Més mtsai: Minute findings by magnifying colonoscopy are useful for the evaluation of ulcerative colitis Gastrointest. Endosc 2002,56:535-42 Hurlstone D.P, Lobo AJ: Assessing resection marigin using high-magnification chromoscopy: A useful tool after colonic endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2143-4 Kanamori T., Itoh M, Yoshimi N: Pressure dye-spray: a simple and reliable method for differntiating adenomas from hyperplastic polyps in the colon Gastrointest. Endosc 2002,55:695-700 Keller R., Winde G, Terpe HJ, és mtsai:Fluorescence endoscopy using a fluroscein-labeled monoclonal antibody against carcinoembrionic antigen in patients with colorectal carcinoma and adenoma Endoscopy 2002; 34:801-7 Laghi A., Iannaccone R, Carbone Iés mstai: Computed

tomographic colonography (virtual colonoscopy): blinded prospective comparison with conventional colonoscopy for the detection of colorectal neoplasia Endoscopy 2002; 34.441-46 Lee D.WH, Chan ACW, Sye T-S és mtsai: Patient controlled sedation versus intravenous sedation for colonoscopy in elderly patients:a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002;56-629-32 Lindgren G., Liljegren A, Jaramillo E, és mtsai: Adenoma prevalence and cancer risk in familial non-polyposis colorectal cancer Gut 2002; 50:228-234 Lukens F.J Loeb DS, Machiaco VI és mtsai:Colonoscopy in octogenarians: A prospective outpatient study Am J Gastroenterol 2002; 97: 1722-25 Marshall J.B, Perez RA, Madsen RW: Usefulness of pediatric colonoscope for routine colonoscopy in women who have undergone hysterectomy Gastrointest. Endosc 2002,55:838-41 Morita T., Tomita N, Ohue M és mtsai: Molecular analysis of diminutuve, flat, depressed colorectal lesions: Are they precursors of polypoid adenoma or early stage

carcinoma? Gastrointest. Endosc 2002;56:663-71 Mukai M., Mukohyama S, Nakazaki H: Novel Three-channel and three-slit stifftening tube for total colonoscopy Endoscopy 2002; 34.382-4 Mulcahy H.E, Patel RS, Postic G és mtsai: Yield of colonoscopy in patients with nonacute rectal bleeding: A multicenter database study of 1766 patients. Am J Gastroenterol 2002; 97: 328-33 Mylonaki D. Alexakis N, Archodovassilis F és mtsai: Latent adenocarcinoma of the colon discovered during or after laparoscopic cholecystectomy Endoscopy 2002; 34:315-7 Nakase H., Okazakin K, Ohana M és mtsai: The possible involvement of micro organisms other than Helicobacter pylori in the development of rectal MALT lymphoma in H. pylori-negative patients Endoscopy 2002; 34:343-6 Okamoto M., Shiratori Y, Yamaji Y: és mtsai: Relationship between age and site of colorectal cancer based on colonoscopy findings Gastrointest. Endosc 2002;55:548-51) Paspatis G. A, Manolaraki M, Xirouchakis G és mtsai: Synergistic sedation

with midazolam and propofol versus midazolam and pethidine in colonoscopies: A prospective, randomized study Am. J Gastroenterol 2002; 97: 1963-7 Rex D.K: Speeding up cecal intubation: Its role in the efficiency of colonoscopy delivery Am J Gastroenterol 2002; 97: 6-8 Rex D.K, Goodwine BW: Method of colonoscopy in 42 consecutive patients presenting after prior incomplete colonoscopy Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1148-51 Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 8 31. Rex DK, Overley C, Kinser K, és mtsai: Safety of propofol administered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases Am. J Gastroenterol 2002; 97: 1159-63 32. Rex DK, Bond JH, Winawer S, és mtsai: Quality the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of the U.S Multi-Society task force on colorectal cancer Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308 33. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich

DR és mtsai: Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1696-1700 34. Rijcken FEM, Hollema H, Kleibeuker JH: Proximal adenomas in hereditery non-polyposis colorectal cancer are prone to rapid malignant transformation Gut 2002; 50:382-6 35. Saito Y, Fuji T, Akasu Tés mtsai: Development of an aggressive depressed cancer in a case of familial adenomatous polyposis Endoscopy 34: 421-3 36. Shah SG, Brooker JC, Thapar C, és mtsai: Patient pain during colonoscopy: An analysis using real-time magnetic endoscope imaging Endoscopy 2002,34:435-440 37. Shah SG, Pearson HJ, Moss S és mtsai: Magnetic endoscope imaging: A new technique for localizing colonic lesions Endoscopy 2002; 34:900-4 38. Shah SG, Brooker JC, Thapar C és mtsai: Effect of magnetic endoscopic imaging on patient tolerance and sedation requirements during colonoscopy: a randomized controlled trial Gastrointest. Endosc 2002,55:832-7 39. Shah SG, Brooker JC, Williams C B és

mtsai: The variable stiffness colonoscope:assessment of efficacy by magnetic endoscope imaging Gastrointest. Endosc 2002,56:195-201 40. Shehadeh I, Rebala S, Kumar R és mtsai: Retrospective analysis of missed advanced adenomas on surveillance colonoscopy Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1143-7 41. Shumaker, Zamon A, Katon R M: Use of a variable-stiffness colonoscope allows completition of colonoscopy after failure with standard adult colonoscope Endoscopy 2002; 34:711-4 42. Sipe BW, Rex DK, Latinovich D és mtsai: propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists Gastrointest. Endosc 2002,55:815-25 43. Tsuda S, Veress B, Tóth E, Fork F-T: Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathologic study. Gut 2002, 51:550-555 44. Watari J, Saitoh Y, Obara T és mtsai: Natural history of colorectal nonpolypoid adenomas: A prospective colonoscopic study and

relation with cell kinetics and K-ras mutations Am. J Gastroenterol 2002; 97: 2109-15 45. Wehrmann K, Frühmorgan P: Evaluation of a new three-dimensional magnetic imaging system for use during colonoscopy Endoscopy 2002; 34:905-8 Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002