Egészségügy | Ideggyógyászat » A szenzoros rendszer és a fájdalom szindrómák

A szenzoros rendszer és a fájdalom szindrómák V. évfolyam, fogorvosi kar 2006 március, Neurológiai Klinika, Semmelweis Egyetem Receptorok: - specializált (szaglás, látás, hallás, ízlelés) - visceralis (zsigerek, sima izmok , nem tudatosuló/ autonóm) - szomatikus (bőr, harántcsikolt izmok, ízületek) Spinothalamikus pálya (tractus spinothalamicus/exteroceptív ): fájdalom hő (hideg, meleg) felületes tapintás Hátsó kötél pálya ( lemniscus medialis/“tudatos” propriocepció): ízületi helyzet és mozgás vibráció érzés mély nyomás két pont diszkriminació graphaesthesia ! stereoaesthesia ! Tractus spinocerebellaris dorsalis és ventralis (“nem tudatos” propriocepció) Szenzoros zavarok: -Pozitív tünetek: • Fájdalom • Hyperaesthesia: megnövekedett érzékenység bármely stimulusra • Hyperalgesia: megnövekedett érzékenység fájdalmi stimulusra • Hyperpathia: megnövekedett érzékenység és magasabb fájdalom küszöb

ismétlődő stimulusra • Paraesthesia:“tűszúrás érzés”, “égő érzés” • Dysaesthesia: inadekvát érzékelése egy stimulusnak • Allodynia: fájdalmat provokáló nem fájdalmas stimulus -Negativ tünetek: • Hypoalgesia: csökkent érzékenység a fájdalmas stimulusra • Hypoesthesia: csökkent érzékenység bármely stimulusra • Analgesia: fájdalmi stimulusra érzéketlenség • Anaesthesia: bármely stimulusra érzéketlenség Szenzoros rendszer vizsgálata. Speciális szempontok: • A vizsgálat “szubjektív “ • A beteg megfelelő együttműködése szükséges. • A pathologia pontos lokalizálását teheti lehetővé bizonyos esetekben. • Feltételezett kórisme szükséges, a várható károsodásnak megfelelően vizsgálunk ! • Általában a test különböző részeit hasonlítjuk össze. • Ne mondjuk meg a betegnek mit kell éreznie ! • A beteg ne nézze a vizsgált testrészt ! • A “szubjectív” szenzoros zavar( pain,

paraesthesia ) zavart nem szükségszerűen kíséri “objektív” szenzoros zavar (hypaesthesia, anaesthesia ) • • • Fájdalom: tűvel, hegyes fogpiszkálóval Felületes tapintás: vattával Hő: Hideg (5-10 0C) vagy meleg(40-45 0C) tárggyal/ vízzel töltött kémcsővel ) Számít a stimulus tartama, az érintkező felület nagysága . - A beteg csukja be a szemét! - Kérjük a beteget arra, hogy válaszoljon! - Mérjük fel az eltérés kiterjedését ! - A kórostól az ép terület fele haladjunk ! (“Szóljon, ha az érzés változik !”) - Vizsgálat után a tűt/fogpiszkálót, vattát dobjuk el!  Izületi helyzet és mozgásérzés - A beteg ujjának utolsó percét oldalt fogjuk ! - Random módon mozgassuk le/ fel ! - Kérjük a beteget arra, hogy határozza meg a mozgás irányát ! - Egészséges ember az interphalangealis izületben már 1-2 fok mozgást észlel - Ha a kéz ujjaiban mélyérzés zavar van akkor vizsgáljuk a proximálisabb izületeket

(csukló, könyök) ! - Figyeljünk a válaszadás gyorsaságára, a bizonytalankodásra is ! - A mélyérzés zavarát általában kóros túlmozgások kísérik, csukott szemmel különösen (pseudoathetosis). • Vibráció: - Csontos pontokra ( kül és belboka, patella, processus spinosus, processus styloideus radii et ulnae, olecranon, clavicula) teszük a rezgő hangvilla talpát. - < 128 c/s - Mit érez ? - A beteg különboző szavakat használhat a vibráció leírására (“rázkódás”, “bizsergés”) - Kérjük a beteget jelezze, ha a vibráció megszünt ! - Ha a vibráció érzés distálisan csökkent a proximalisan is vizsgáljuk ! - A vibráció érzés nem szükségszerűen szinkron változik az ízületi helyzetérzéssel. • Két pont diszkrimináció: - Két szimultán alkalmazott pontszerű nyomás különállásának érzékelésése. - 3-5 mm a kézujjon, 4-7 cm a törzsön • Extinkció (perceptual rivalry) - Mindkét végtagon szimultán

alkalmazott inger érzékelésének képessége. - Subdominans parietalis lebeny, asszociaciós areák • Stereoaesthesia - Egy tárgyat teszünk a beteg kezése. - Megkérjük írja le nagyságát, alakját, felületét, anyagát ! - Stereoanaesthesia: a szenzoros afferens pályák mükődészavara. • Astereognosis. - Tapintással képtelen meghatározni egy tárgyat - Az elsődleges szenzoros adatok megfelelőek - A contralateralis féltekei, gyrus postcentralis lesio • Tactilis agnosia : - A beteg mindkét kezével képtelen felismerni tapintás után egy tárgyat. - Szimbólumok percepciójának zavara. - Dominant parietalis lebeny, asszociaciós areák károsodása • Graphaesthesia - Bőrre rajzolt számok, betük, mértani alakzatok felismerésének képessége. Szenzoros szindrómák: • Perifériás idegek: Érzészavar a károsodott ideg ellátási területének megfelelően • Polyneuropathia: Kesztyű – zokniszerű eloszlást mutató érzészavar , Distal fele

fokozódó, kifejezettebb az alsó végtagon • Hátsó gyökér, ganglion károsodás: segmentalis, dermatomának megfelelő • Gerincvelői károsodás: Syringomyelia • Agytörzsi károsodás: Wallenberg szindróma • Thalamus károsodás: Fejfájás - kórelőzmény: • Milyen életkorban indult ? • Mióta vannak panaszok ? • Időbeli minta (Folyamatos vagy időszakos ? Egyes fejfájások frekvenciája, tartama ?) • Lokalizáció ? • Intenzitás, jelleg ? • Kísérő tünetek ? • Fejfájást fokozó / enyhítő tényezők ? Fejfájás :„Veszély jelek”: • Hirtelen kezdődő, előzmények nélküli, súlyos fejfájás • Fizikai terhelés, köhögés, sexualis activítás során kialakuló fejfájás • Progresszív fejfájás • Neurológiai vizsgálat során észlelt góctünet • Szisztémás tünetek: láz, ízületi fájdalom • 50 éves kor felett kezdődő fejfájás Fejfájás - konzilium: • A beteg megfelelőn kooperál - mégis a kezelés

hatástalan • Krónikus mindennapos fejfájás – gyógyszer abúzus, dependencia • Súlyos szorongás , depresszió • Súlyos kísérő betegség Fejfájások nemzetközi osztályozása (2004) Primér/önálló fejfájások: 1. Migrén 2. Tenziós jellegű fejfájás 3. Cluster fejfájás és egyéb trigeminalis autonóm fejfájások 4. Egyéb primér fejfájások Szekunder/tüneti fejfájások: 5. Poszttraumás (fej/nyak trauma) 6. Vascularis betegségek (cranial/cervical) 7. Nem vascularis, intracranialis betegségek 8. Anyagok, gyógyszerek abúzusa és megvonása 9. Infekciók 10 Homeostasis zavarai 11 Facialis/cranialis strukturák betegségei 12.Pszichiátriai betegségek Cranialis neuralgiák, centrális arcfájdalom : 13.Cranialis neuralgiák és centralis eredetű arcfájdalmak 14.Egyéb fejfájások Migrén aura nélkül – diagnosztikus kritériumok A. Legalább 5 roham B-D pontoknak megfelelően B. 4-72 óráig tartó fejfájás (kezeletlen, vagy sikertelenül

kezelt) C. A fejfájás legalább 2 jellemzőt mutat a következőkből: 1.féloldali lokalizációjú 2.lüktető jellegű 3.közepes/súlyos intenzitású 4.a napi rutin fizikai aktívitás rontja D. Fejfájás alatt legalább 1 teljesül a következőkből: 1.émelygés és/vagy hányás 2.photophobia és phonophobia E: nincs tüneti fejfájást okozó betegség. Migrén: kezelés: Akut:- Nem specifikus: analgetikum, NSAID, antiemetikum - Specifikus: ergotamine, dihydroergotamine, triptanok Preventív (prophylactikus): - Epizódikus: limitált ideig fennálló trigger esetén ( pl. menses) - Krónikus: triggertől független roham frekvencia csökkentésre Tenziós jellegű fejfájás – diagnosztikus kritériumok A. legalább 10 epizód B-D kritériumoknak megfelelően B. 30 perctől 7 napig tartó fejfájás ( krónikus formában havonta több mint 15 napon keresztül) C. A fejfájás legalább 2 jellemzőt mutat a következőkből: 1. kétoldali lokalizáció 2. nyomó, tompa

jelleg 3. enyhe/közepes intenzitás 4. nem befolyásolja a napi rutin fizikai aktivítás D. Mind a kettő teljesül a következőkből: 1. nincs émelygés, hányás 2. legfeljebb egy áll fenn a következőkből: photophobia vagy phophobia E. nincs tüneti fejfájást okozó betegség Tenziós jellegű fejfájás: kezelés Akut kezelés: analgetikum NSAID + antiemetikum, coffein Preventív kezelés:triciklikus antidepresszáns SSRI valproat (?) Komplex kezelés: gyógyszeres kezelés pszichotherápia relaxació physiotherapia (Nem massage!) Cluster fejfájás – diagnosztikus kritériumok: A. Legalább 5 roham a B-D kritériumoknak megfelelően B. Nagyon súlyos, féloldali, szemkörüli, supraorbitalis/temporalis fejfájás mely kezeletlenül 15-180 percig tart. C. Fejfájást legalább 1 kíséri a következő jellemzőkből 1. azonosoldali conjunctivalis belövellség és/vagy könnyezés 2. azonosoldali orrdugulás és/vagy orrfolyás 3. azonosoldali szemhéj oedema 4.

azonosoldali homlok, arc veritékezés 5. azonosoldali ptosis, myosis Horner syndrome) 6. nyugtalanság, agitáltság D. Fejfájás rohamok gyakorisága a minden másnap egy rohamtól napi 8 rohamig terjed E. nincs tüneti fejfájást okozó betegség Cluster fejfájás - kezelés: Akut kezelés : oxygen (7 l/min, 10 perc) sumatriptan sc. inj ergotamine indomethacin supp. Preventive kezelés :verapamil (360 mg/day) valproate (600-1500 mg /day) infiltration of occipital nerve ? methysergide, pizotifen ? lithium (chronic cluster!) corticosteroid/dihydroergotamine Sebészi ? Neuralgiák: Trigeminus neuralgia: klasszikus vagy szimptómás/tüneti Glossopharyngeus neuralgia: klasszikus vagy szimptómás/tüneti Nervus intermedius neuralgia Nervus laryngeus superior neuralgia Nasociliaris neuralgia Supraorbitalis neuralgia Occipitalis neuralgia Trigeminus neuralgia: Klasszikus/Idiopathiás • tartam < 2 perc • egy vagy több ág területén • hirtelen kezdet • súlyos,

éles,szúró fájdalom • trigger pontból kiváltható • paroxysmusok között a beteg panaszmentes • nincs neurologiai deficit • nincs szerkezeti károsodás Symptomatic • előzőekben leírt fájdalom • paroxysmusok között állandó alapfájdalom lehet • szenzoros zavar és/vagy egyéb neurologiai deficit • van szerkezeti károsodás (más mint az esetleges neurovascularis kompresszió) Trigeminus neuralgia: • Prevalencia: 10-20 / 100 000 Fő • nő/férfi arány : 1.6 • életkor a panaszok kezdetekor: > 50 év (90%) • lokalizáció: leggyakrabban V/2,3 < 5 % V/1 ág ~ 10 % mindhárom ág ~ 5 % bilateralis Trigeminus neuralgia: Peripherias aetiologia -centralis pathogenesis trigeminus idegág krónikus irritációja -fokális demyelinizació - ektópiás akciós potenciálok – agytörzsi gátlás csökkenése - trigeminus nucl. oralis LTM interneuronok paroxysmalis kisülése - trigeminus nucleus caudalis WDR neuronok paroxysmális kisülése -

trigeminus neuralgiás roham Trigeminus neuralgia kórisméje: • differenciál diagnózis • kivizsgálás : anamnesis fizikális vizsgálat Rtg fül-orr-gégészet fogászat, szájsebészet szemészet koponya MR trigeminus SEP pszichológia „diagnosztikus blokád” Trigeminus neuralgia – kezelés: • ha van tünetképző károsodás akkor kezeljük • gyógyszeres kezelés - antiepileptikumok - izomlazítók - trankvillánsok • TENS? • sebészi kezelés Trigeminus neuralgia- gyógyszeres kezelés: • Carbamazepine 400-1200 mg/nap • Phenytoin 300-600 mg/nap • Valproate 500-2000 mg/nap • L baclofen 40-80 mg/nap • Clonazepam 2-8 mg/nap • • • • • • • • • • Pimozide 4-12 mg/nap Tiapridal 300-600 mg/nap Gabapentin up to 3600 mg/nap Pregabalin ? alacsony dózissal kezdve, fokozatosan emelve, előnyben a kombinált kezelés szükséges a vérkép, máj, vese funkciók ellenörzése panaszok monitorozása szükséges. gyógyszer elhagyás

időzitése (8 hetes fájdalommentes periódus után lehet) fokozatos csökkentés szükséges a betegek 30 % -a nem reagál a gyógyszeres kezelésre Kevésbé gyakori neuralgiák: Glossopharyngeus neuralgia: klasszikus/szimptómakus - nyelv, torok, állkapocs, fültáji fájdalom - peritonsillaris abscessus, oropharyngeal carcinoma kizárandó! Nervus intermedius neuralgia - fájdalom a külső hallójárat hátsó falán - herpes zoster oticus ! Nervus laryngealis superior neuralgia Nasociliaris neuralgia Supraorbitalis neuralgia Occipitalis neuralgia - nervus occipitalis major/minor - cervical spine ! Arcfájdalmak centrális károsodás következtében • Anaesthesia dolorosa: - relevans idegi károsodás/ traumát követően (sebészi trauma ?) - csökkent fájdalomérzet a megfelelő területen (hypalgesia) - spontán, perzisztens fájdalom és dysaesthesia (allodynia) • Centralis post stroke fájdalom • Perzisztens idiopathiás (atipusos) arcfájdalom - állandósult

fájdalom a neuralgia jellemzői nélkül - az arc körülírt, rosszul lokalizált területén - nincs szenzoros deficit, nem mutatható ki szerkezeti károsodás Krónikus postherpeses neuralgia: • herpes zoster: trigeminalis ggl. 15 % (V/1 80%) ggl. Geniculi (VII, Ramsay-Hunt) • fájdalom > 3 hónap • incidencia: <40 év - 5 %, >60 év - 50 %, >70 év - 75 % • lymphoma lymphomas betegek 10-25 %-a • kezelés: capsaicin cream, vincristin iontoforesis amitryptilin carbamazepine, valproat, gabapentin, pregabalin ? neuroleptikum amantadin • prognózis: 56 % remisszió > 3 év Szimptómás/tüneti fejfájások: • Óriássejtes arteritis - incidencia 3-9 / 100 000, 133 / 100 000(>50 év), 843 / 100 000 (>80 év) - fejfájás (70-90 %): állandó vagy időszakos, unilateralis vagy bilateralis - duzzadt, érzékeny temporalis erek, csökkent pulzacióval (60 %) - vakság (50 % -13 %): amaurosis fugax, AION transiens / permanens - diplopia (15 %) -

rágóizmok ischaemias claudicatioja (25- 40 %) - polymyalgia rheumatica (25 %) - idegrendszeri tünetek: stroke, hallásromlás, myelopathia, neuropathia - emelkedett We és/vagy CRP (41 % > 100 mm/h, 89 % > 31 mm/h) biopszia - kezelés: 60- 80 mg methylprednisolon ( harmadnaponta fokozatosan csökkentve, 30 mg-ig, majd hetente 5 mg-mal 10 mg-ig) hónapig, We ? - szteroid kezelést kezdését követő három napon belül általában csökken a fejfájás • Costen syndroma Mit nevezünk hyperaesthesianak ? A. megnövekedett érzékenységet bármely stimulusra B. “tűszúrás érzést”, “égő érzést” C. eredetileg fájdalmatlan inger fájdalmat provokál D. csökkent az érzékenység a fájdalmas stimulusra Migrénre jellemző: A. 4-72 óráig tartó fejfájás B. féloldali , lüktető, súlyos intenzitású C. émelygés/hányás, photophobia, phonophobia kíséri D. mindegyik E. egyik sem Migrén roham kezelésére használható: A. NSAID, antiemetikum B.

béta blokkoló C. triptanok D. Sandomigrán E. C és D F. A és C Tenziós jellegű fejfájásra jellemző: A. napokig tarthat B. kétoldali, tompa, nem befolyásolja a napi rutin fizikai aktivítás C. trigger pontról kiválható D. B és C E. A és B Cluster fejfájásra jellemző: A. súlyos, féloldali, szemkörüli, supraorbitalis/temporalis fejfájás 15-180 percig B. Horner szindróma kisérheti C napi 8 roham is lehet. D. A,B,C E. A és B Trigeminus neuralgia: A. leggyakrabban kétoldali B. leggyakrabban mindhárom trigeminus ágra lokalizálódik C. leggyakrabban V/1 ágra lokalizálódik D. leggyakrabban V/2,3 ágra lokalizálódik Trigeminus neuralgia kezelésében elsőként választandó gyógyszer: A. B. C. D. Contramal Fevarin Carbamazepin Paracetamol Postherpeses neuralgiára jellemző: A. előfordul az arcon is B. ritkán jelentkezik a törzsön C. egy évvel a kiütések jelentkezése után indul D. ritkán fordul elő lymphomas betegekben Óriássejtes

arteritisre jellemző A. idősebb korban gyakoribb B gyakori a rágóizmok ischaemias claudicatioja C a beteg megvakulhat D. szteroid kezelést kezdését követő három napon belül általában csökken a fejfájás E. mindegyik F. A, B és D Hyperaesthesia is A. increased sensitivity to any stimulus B. “pins and needles sensation”, “burning feeling” C. pain provoked by a non-painful stimulus D. reduced sensitivity to a painful stimulus The diagnostic criteria for migraine are: F. duration 4-72 hours G. unilateral , pulsating, throbbing quality, severe intensity H. nausea/vomiting, photophobia, phonophobia I. all of them J. none of them Medicines for the acute treatment of migraine are: A. NSAIDs, antiemetics B. beta blockers C. triptans D. Sandomigrán E. C és D F. A és C The diagnostic criteria for tension type headache are: A. duration 30 min- 7 days/or more in chronic form B. bilateral, pressing quality, mild/moderate intensity C. it can be provoked by a „trigger

point” D. B and C E. A and B Cluster headache is described: A. by severe, unilateral, periorbital, supraorbital/temporal headache lasting 15-180 min B. usually by Horner syndrome C by 1-8 attacks / day. F. A,B,C G. A and B Trigeminal neuralgia: E. Is frequently bilateral F. Frequently all trigeminal nerve divisions are involved G. is localised to V/1 H. often localised to V/2,3 divisions The drug of choice for the treatment of trigeminal neuralgia is: E. Contramal F. Fevarin G. Carbamazepin H. Paracetamol Postherpetic neuralgia: E. can affect the first division of trigeminal nerve F. is rare on the trunk G. starts one year after the onset of the herpetic eruptions H. is rare in patients with lymphoma Giant cell arteritis A. is more frequent in elderly B the ischaemic claudication of masticatory muscles is often C blindness may develop D. after the start of steroid treatment the headache usually decreases within days E. all of them F. A, B and D