Jogi ismeretek | Felsőoktatás » A biztosítottak és a társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak köre

8.A biztosítottak és a társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak köre A társadalombiztosítás olyan, az állam által működtetett, a kötelező részvétel elvén alapuló kockázatközösség, amely az életút során tipikusan bekövetkező társadalmi kockázatok enyhítése céljából nyújt a tagok szociális biztonságát védő ellátásokat. Társadalombiztosítási ellátások: A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátások az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás keretében vehetők igénybe. Egészségbiztosítási ellátások: • egészségügyi szolgáltatás; • pénzbeli ellátások: • csecsemőgondozási díj, • gyermekgondozási díj, • táppénz, • örökbefogadói díj; • baleseti ellátások: • baleseti egészségügyi szolgáltatás, • baleseti táppénz, • baleseti járadék; • megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: • rokkantsági ellátás, • rehabilitációs ellátás. A

nyugdíjbiztosítási ellátások: • saját jogú nyugellátás: öregségi nyugdíj, • hozzátartozói nyugellátás: • özvegyi nyugdíj, • árvaellátás, • szülői nyugdíj, • baleseti hozzátartozói nyugellátások. A biztosítottak: • A biztosítottak – fő szabály szerint – a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek, így lehetőségük van a természetbeni ellátásokon túl a pénzbeli ellátások igénybe vételére is, ezzel biztosítva lehetőséget a betegség és anyaság esetén fellépő keresetveszteség enyhítésére is. • A biztosítás az alapul szolgáló jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn, tehát, amíg a lentebb felsorolt alapjogviszonyban áll valaki, úgy a társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő. • Egyes esetekben azonban az ellátások teljes körére jogosultságot nyújtó biztosítási kötelezettség létrejöttéhez az alapul szolgáló

jogviszonyon felül (pl: szövetkezeti tagság, mezőgazdasági őstermelő) további jövedelmi, vagy egyéb feltételek is szükségesek. Biztosítottnak az alábbi 12 pontban felsorolt jogviszonyban álló személyeket kell tekinteni. 1. Az alkalmazottként dolgozók • E személyi körbe azok tartoznak, akik más természetes vagy jogi személy, szervezet (foglalkoztató) alkalmazásában állnak • A biztosítást önmagában az keletkezteti, hogy alkalmazásban áll valaki, ezért a biztosításuk független attól, hogy a foglalkoztatás teljes (napi nyolc órában) vagy részmunkaidőben történik. • • Nincs különbség aszerint sem, hogy az alkalmazott személyt állami szerv, szövetkezet, gazdasági társaság, egyéni vállalkozó vagy egyéb magánszemély foglalkoztatja, a lényeg, hogy a munkaviszonyban (vagy hasonló jellegű jogviszonyban) álló személy biztosított lesz. Nem biztosított lesz, hanem az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi

szolgáltatására szerez jogosultságot az a munkavállaló, aki mezőgazdasági-, turisztikai idénymunkát, vagy alkalmi munkát egyszerűsített foglalkoztatás keretében végez. 2. A szövetkezet tevékenységében személyesen közreműködő tag • A szövetkezet tevékenységében munkaviszony, megbízási vagy vállalkozási jogviszony keretében személyesen közreműködő tag biztosított lesz, • kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folyattató tanuló, hallgató tagját a közérdekű nyugdíjas szövetkezet öregségi nyugdíjban vagy átmeneti bányászjáradékban részesülő tagja és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot • Ebben az esetben a járulékok és a foglalkoztatói kötelezettségek tekintetében a tanulmányok szünetelésének időtartamaként a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének időtartamát és a szünetelést közvetlenül követő 3

hónapot kell figyelembe venni. 3. Az álláskeresési támogatásban részesülők 4. Az egyéni és társas vállalkozók • A hétköznapi szóhasználatnál bővebb személyi kört fed le a társadalombiztosítási szempontból egyéni vállalkozónak, illetve társas vállalkozónak minősülő jogviszonyok, illetve személyek köre. o Egyéni vállalkozó: 1. Társadalombiztosítási szempontból egyéni vállalkozónak tekintjük az egyéni vállalkozói nyilvántartásban szereplő személyeket 2. Az egyéni vállalkozó biztosítási kötelezettsége az egyéni vállalkozói nyilvántartásba való bejegyzés napjától az egyéni vállalkozói nyilvántartásból való törlés napjáig, o Társas vállalkozó 1. Társas vállalkozónak tekintjük, ha a tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik 2. Társas vállalkozó biztosítási kötelezettsége a gazdasági társaság, az

egyesülés, a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja esetében a tényleges személyes közreműködési kötelezettség kezdete napjától annak megszűnése napjáig 5. Az egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek • Megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban álló személyesen munkát végző személy • a biztosítási kötelezettség a havi szinten a minimálbér harminc százaléka • A közérdekű, önkéntes tevékenységet végző személyek személyes munkavégzése nem esik e biztosítási kötelezettség alá. 6. Az egyházi személyek • Az egyházi személy akkor szerez teljes körű egészségbiztosítási ellátási jogot, ha egyházi szolgálati jogviszonyban áll, és nem sajátjogú nyugdíjas 7. A mezőgazdasági őstermelő • E tekintetben biztosítási kötelezettség alá esik az őstermelői igazolvánnyal rendelkező személy, valamint a

családi gazdálkodónak minősülő magánszemély és e magánszemélynek a családi gazdaságban nem foglalkoztatottként közreműködő családtagjai is. • • A biztosítási kötelezettség a mezőgazdasági őstermelő nyilvántartásba vétele napjától a nyilvántartásból való törlés napjáig áll fent Nem esik biztosítási kötelezettség alá az őstermelők családi gazdaságának kiskorú tagja 8. A kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvényben meghatározottak szerint a főállású kisadózóként bejelentett személy 9. Az állami projektértékelői jogviszonyban álló személy • aki állami projektértékelői jogviszonyban álló, akkor minősül az egészségbiztosítás valamennyi ellátására jogosító biztosítottnak, ha e tevékenységből származó, tárgyhavi – járulékalapot képező jövedelme – eléri a minimálbér harminc százalékát 10. A köztársasági elnök házastársa:

• Biztosított a köztársasági elnök saját jogú nyugdíjasnak nem minősülő házastársa arra az időre, amelyre a fennálló biztosítással járó jogviszonyában a biztosítása szünetel vagy nem rendelkezik más biztosítással járó jogviszonnyal. 11. A választott tisztségviselők: • szervezetek választott tisztségviselői akkor minősülnek a teljes ellátásokra jogosító biztosítottnak, ha a magyarországi foglalkoztató által meghatározott munkát Magyarországon vagy az Európai Unió szociális biztonságról szóló közösségi rendelete hatálya alá tartozó tagállamban vagy kétoldalú szociális egyezmény hatálya alá tartozó államban végzik és díjazásuk eléri a minimálbér harminc százalékát 12. Biztosítottnak minősül még az is, akire az európai közösségi szabályok szerint a magyar tb jogot kell alkalmazni Az egészségbiztosítás valamennyi ellátására jogosító biztosítási jogviszony csak a kiegészítő

tevékenységet folytatónak nem minősülő személyek esetén állapítható meg. Passzív jogon való jogosiultság: Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a társadalombiztosítási szempontból belföldinek minősülő személyek részére a biztosítási jogviszony, illetve az alapul szolgáló jogosultsági feltételek megszűnését követően még meghatározott ideig fennáll, ez az ún. passzív jogon való jogosultság A biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók ezek a passzív jogosultságra vonatkozó szabályok. 45 nap, vagy annál hosszabb biztosítás esetén: Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl. munkaviszony) a megszűnését megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra a biztosítás megszűnését követően további 45 napig jogosult lesz. 45 napnál rövidebb biztosítás esetén: Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl.

munkaviszony) a megszűnését megelőzően 45 napnál rövidebb volt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság – a 45 napnál kevesebb, – azzal az időtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsági feltétel fennállt (pl. a 23 napig fennálló munkaviszony esetén 23 nappal). Ha a rövidebb biztosítási idő előtti 30 napon belül volt 45 napnál hosszabb biztosítási idő Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl. munkaviszony) a megszűnését megelőzően az utolsó biztosítás időtartama kevesebb 45 napnál, de előtte 30 napon belül volt 45 napnál hosszabb ideig fennálló biztosítás, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn. Biztositás szünetelése: A társadalombiztosítás ellátásait nem lehet igénybe venni, ha az alábbi élethelyzetek, körülmények – általában a biztosítás alapjául szolgáló jogviszony szünetelése – következtében a

biztosítási jogviszony szünetel: • Nincs munkavégzés o A fizetés nélküli szabadság ideje alatt o igazolatlan távollét időtartama alatt o Munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, • A büntetőeljárás során a személyes szabadságot korlátozó intézkedés idejére o Szünetel a biztosítási jogviszony a letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette. • Kamarai tagság, egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése idejére o Szünetel az ügyvéd, közjegyző, a szabadalmi ügyvivő biztosítása arra az időtartamra, amelyre kamarai tagságát szünetelteti, az egyéni vállalkozó biztosítása az egyéni vállalkozói tevékenysége szüneteltetése idejére, illetve az állat-egészségügyi

szolgáltató tevékenységet végző állatorvos tevékenységének szüneteltetése alatt. • Előfordulhat szünetelés, ha jogszabály jogkövetkezményként a biztosítás szünetelését rendeli el. Társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak: Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult az aki: • nevelési-oktatási intézmény, felsőoktatási intézmény vagy szakképző intézmény gyakorlati képzésben részt vevő tanulója, hallgatója, illetve képzésben részt vevő személye, ide nem értve a külföldi állampolgárt • szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, szenvedélybeteg • letartóztatott, szabadságvesztést, elzárást tölt, továbbá akinek őrizetét rendelték el • közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, katasztrófa-elhárítás vagy véradás során szenved balesetet vagy egészségkárosodást • közérdekű munkát végez, • közérdekű önkéntes tevékenységet végez.

Egészségügyi szolgáltatásra jogosult az aki: • csecsemőgondozási díjban, örökbefogadói díjban, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban részesül • nyugellátásban részesül • mezőgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, bányászok egészségkárosodási járadékában, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban részesül, • nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban részesül, • bányászati keresetkiegészítésben vagy átmeneti bányászjáradékban részesül, • gyermekgondozást segítő ellátásban részesül, • egyházi jogi személytől nyugdíjban vagy a Magyar Alkotóművészeti Közalapítvány által folyósított ellátásokról

szóló kormányrendelet alapján folyósított öregségi vagy rokkantsági nyugdíjsegélyben (nyugdíjban) részesül, • az aktív korúak ellátására való jogosultság keretében megállapított pénzbeli ellátásban, időskorúak járadékában, gyermekek otthongondozási díjában, ápolási díjban vagy gyermeknevelési támogatásban részesül • megváltozott munkaképességű, illetve egészségkárosodást szenvedett és munkaképességváltozásának mértéke az 50 százalékot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40 százalékot eléri, • • • • • • • • • • • • vagy egészségi állapota 50 százalékos vagy ennél kisebb mértékű, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik, az öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, kiskorú, magyar állampolgársággal, menekült vagy oltalmazott jogállással és Magyarország területén

lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik, személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 1824 éves fiatal felnőtt, továbbá magyar hatóság által a Gyvt. alapján ideiglenes hatállyal elhelyezett vagy nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, fogvatartott a Szoctv. 54 §-a alapján szociálisan rászorult, táncművészeti életjáradékban részesül, a szociális szövetkezetben tagi munkavégzési jogviszonyban áll, kivéve e jogviszony szünetelésének időtartamát, rendvédelmi egészségkárosodási járadékban, honvédelmi egészségkárosodási járadékban vagy a Nemzeti Adó- és Vámhivatal személyi állományának jogállásáról szóló törvény szerinti

egészségkárosodási járadékban részesül, hajléktalan, korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesül, egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult, egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettséget teljesítette. Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó igényjogosultságot egyszerre csak egy jogcímre tekintettel lehet megállapítani. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult és az egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek által a biztosítástól függetlenül térítésmentesen, valamint a biztosítás alapján térítésmentesen vagy térítés ellenében, továbbá a biztosításon felül térítés ellenében igénybe vehető ellátások körét törvény határozza meg