Egészségügy | Betegápolás » Prof. Dr. Daróczy Judit - A szakszerű sebkezelés népgazdasági érdek

KONZÍLIUM PROF. DR DARÓCZY JUDIT – BŐRGYÓGYÁSZ, VASTAGLÁB-, LYMPHOEDEMA-, NYIROKÖDÉMA-SPECIALISTA, ISTENHEGYI MAGÁNKLINIKA A szakszerű sebkezelés népgazdasági érdek a MINőségI betegellÁtÁs a betegbiztonság egyik legérzékenyebb mutatója, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulásának a száma� Fontos feladat a fertőzések okának kutatása és az okok analízise az egészségügyi intézményekben� Az egészségügy a nemzetgazdaság stratégiai jelentőségű ágazata� A nem megfelelően ellátott beteg ember nemcsak egészségügyi, hanem súlyos szociális problémákkal is küzd: romlik az életminősége, csökken vagy elvész a munkaképessége, a családi kapcsolatok sérülhetnek, a szociális kapcsolatai megszakadhatnak� A krónikus sebek gyógyítása világszerte sok megoldatlan kérdést vet fel� Az epidemiológiai felmérések mutatják a betegség gyakoriságát� Európában a prevalencia 0,5–1,5%� A

nem gyógyuló sebek ellátása az otthonápolásban a kezelési aktivitás 80%-át jelenti� A sebkezelés hatékonysága nem megfelelő, nemcsak Magyarországon, hanem világszerte sem� SZAKSZERŰTLEN SEBKEZELÉS A szakszerűtlen sebkezelés következménye a szövődmények, mint az orbánc, cellulitis, gangréna, szepszis előfordulásának magas száma, amelyeknek magas az ellátási költsége, és a beteg életét is veszélyeztethetik� A szövődmények következtében végrehajtott amputációk száma Magyarországon évente körülbelül 9000, és ez Európában a legmagasabb szám� Egy 2004 és 2012 között végzett kutatás szerint Magyarországon az alsó végtagi major amputációk számaránya a nemzetközi közölt adatok (41,4/100 000 kontra 18/100 000) átlagának több mint háromszorosa�1 A szakszerűtlen sebellátás rendkívül költséges, aminek okai: 1. A gyorsan növekvő antibiotikum-rezisztencia miatt növekszik a krónikus sebek száma, és

nagyon magasak a fertőzött sebek ellátási költségei. 2. A szakszerűtlen sebellátás, a helytelenül alkalmazott kötszerek (lásd: bemutatott eset), tévhitek, mint a seb debridement elmaradása, hintőpor, lápisz, kenőcsök alkalmazása stb 22 3. 4. 5. Az amputációk ellátásának magas száma és a rehabilitáció költségei. Az életet is veszélyeztető sebfertőzések számának növekedése: magas kórházi költségek, intenzív ellátás, műtétek. A betegek edukációja nem megfelelő: a cukorbeteg, idős, dohányzó betegek többnyire nem tudják, hogy a kiemelt rizikójú csoportba tartoznak, ezért későn fordulnak az orvoshoz, amikor már amputációt igénylő állapotban vannak. ESETBEMUTATÁS, SZAKSZERŰTLEN KEZELÉS 71 éves nő, cukorbeteg, két éve van nem gyógyuló seb a bal alsó végtagon� Hónapok óta ezüsttartalmú kötszert alkalmaztak� A seb állapota fokozatosan súlyosbodott� Debridement nem történt� A gyulladás miatt

nagy fájdalmai voltak� Felvételkor a sebalapon vaskos felrakódás, amelyet az ezüst feketére színezett (1� kép)� A nekrózis fokozatos eltávolítása (debridement) után a felrakódás csökkent (2� kép)� Szisztémás fertőzés tünetei nem voltak, ilyenkor szisztémás antibiotikum adása felesleges! A kötszert mindig a seb stádiuma alapján kell választani� A nekrotikus, fertőzött sebalapra hidroaktív polimer sebfedő szükséges, amely öblítő-szívó hatásánál fogva feloldja, eltávolítja a nekrózist (3� kép)� A sebalap feltöltődése és a meneteles sebszélek megjelenése indokolja a géllel impregnált hidroaktív kötszer alkalmazását, amely a növekedési faktorok koncentrálásával segíti a hámosodást (4� kép) és a gyógyulást (5� kép)� Összefoglalásként kiemelendő: két évig nem gyógyuló sebre különböző kötszereket alkalmaztak (jelentős költséggel)� A szakrendelések igénybevétele, az alkalmazott

antibiotikumok, kötszerek magas költséggel jártak, a beteg és az egészségügyi ellátás számára is! Az ezüsttartalmú sebfedők antimikrobiális hatékonysága ismert, hosszú ideig (hónapokig) azonban nem alkalmazhatók� Ennek az a magyarázata, hogy az ezüst erős toxikus hatása (amely hat a baktériumokra) károsítja az újonnan képződött hámsejteket és fibroblasztokat� Költséges és akadályozza a sebgyógyulást�2 Ez azt jelen- Orvosok Lapja KONZÍLIUM ti, hogy a sebfertőzés tüneteinek megszűnte után (7-10 nap) már nem alkalmazható! A szakszerű sebkezelés négy hónap alatt gyógyulást eredményezett� A szövődmények következtében végrehajtott amputációk száma Magyarországon évente körülbelül 9000, és ez Európában a legmagasabb szám. KEZELÉSI KÖLTSÉGEK A krónikus sebek ellátása a becsült adatok szerint az egészségügyi ellátásra fordított teljes költség több mint 3%-a� Ahol a sebkezelés színvonala

nem megfelelő, ott ez az arány valószínűleg még sokkal magasabb� Az USA-ban, ahol hazánkhoz hasonlóan a populáció 2%-ának van krónikus sebe, 50 milliárd USD az évi költség (2012)! Ez tízszer nagyobb öszszeg, mint WHO éves költségvetése�3 A népegészségügy társadalmi tevékenység, célja az egészség megőrzésével és a betegség megelőzésével javítani a lakosság egészségi állapotát� A Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) feladata az 1997� évi CLIV� törvény alapján: a lakosság egészségi állapotának és az erre ható kockázati tényezőknek a figyelemmel kísérése, ellenőrzése és elemzése, valamint az elemzések alapján az egészségkárosító hatások megelőzése� Feladatai közé tartozik a lakosságnak az adatokról való tájékoztatása és a felvilágosító tevékenység is� Az NNK elemzése alapján a 2018� évi kórházi fertőzések száma emelkedett (5542), 500 esettel több, mint 2017-ben volt�

A kérdés fontosságát mutatja, hogy az 32/2018� (IX� 28�) EMMI-rendelet – amely intézkedett az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről – módosította ezeknek a tevékenységeknek a szakmai minimumfeltételeiről és felügye1 Kolossváry E. – Ferenci T – Kováts T et al: Trends in Major Lower Limb Amputation Related to Peripheral Arterial Disease in Hungary: A Nationwide Study (2004–2012). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015, 50(1):78–85 2 Khansa, I. – Schonenbrunner, A et al: Silver in wound careFriend or Foe?: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2019, 7(8): e2390 3 Uo. 4 Järbrink, K. – Ni, G: The humanistic and economic burden of chronic wounds: a protocol for a systematic review. Syst Rev 2017, Jan 24:6(1):15 doi: 10.1186/s13643-016-0400-8 2020/03  A bal lábszár mediá­ lis alsó harmadában lévő kétosztatú seb alapján vaskos fekete színű felrakódás van. (01. 14)  A fekete színű felra­

kódás mechanikus leválasztása után csökkent az elhalt szövetréteg.  Az ezüst által elszí­ nezett nekrotikus réteg levált, granulá­ ciós szövetképződés a sebalapon, a seb­ szélek menetelessé váltak. (02 04)  Hámosodás, V alakú sebforma. (02 18)  A gyógyult seb V alakja felismer­ hető, kis fokú atrofia. (05 05) 23 KONZÍLIUM letéről szóló 20/2009� (VI� 18�) EüM-rendeletet� Intézkedett a fertőzések (sebfertőzések) megelőzéséről és az infekciókontroll végrehajtásáról� Említésre méltó a fertőzések terjedése ellen hozott nagy-britanniai intézkedések mozgatója: a kórházi fertőzések adatai a közvélemény felháborodása miatt politikai kérdéssé váltak� Az intézkedések hatására a bőrfertőzések száma öt év alatt 75%-kal visszaszorult� 4 A kötszert mindig a seb stádiuma alapján kell választani. A SZAKSZERŰ SEBKEZELÉS JELENTŐSÉGE Amennyiben az egészségügyre fordított

költségek hatékonyabb felhasználására törekszünk, akkor a sebkezeléssel foglalkozó szakrendelőkben a sebkezelés hatékonyságának a javítását kell megoldani� A szakszerű sebkezelés jelentős költségmegtakarítást eredményez, és elsődlegesen a betegek érdekét szolgálja� Ezeknek az információknak és adatoknak a tudomásulvétele fontos lenne az egészségügyi szakterületeken aktív véleményformálók számára� A nem gyógyuló, krónikus sebbel élők ellátása nem megoldott� Kevés a sebkezeléssel szakszerűen foglalkozó orvos, és alacsony a sebkezelésben részt vevő szakápolók száma is� Az alapellátásban jelentkező sebes betegek részére nincsenek kijelölt betegutak� A szakrendelők személyi és tárgyi feltételek hiányában gyakran hárítják a szakellátást� A betegek a magánegészségügybe sodródnak� Az ellátási hiányosságok oka alapvetően a szaktudás és a tapasztalat hiánya� A szakszerű sebkezelés

szaktudást és tapasztalatot igényel� A sebkezelés szubspecificitás� Ez a tevékenység a kutatási eredményeken alapuló ismeretek felhasználására épül� A bőrgyógyásznak, sebésznek képeznie kell magát, hogy a sebellátás nemzetközi irányelvének megfelelően tudja kezelni a krónikus sebeket� A nemzetközileg ismert súlyos problémák kiküszöbölése, illetve a költségek csökkentése érdekében könyvtárnyira duzzadt a sebgyógyulás törvényszerűségeit feltáró kutatások ismertetése� Világszerte a költségek csökkentését szolgálja az evidenciákon alapuló sebkezelési irányelvek elfogadása, a szubspecialitásként sebkezelést végző sebkezelő szakambulanciák működtetése� 24 A sebkezelés irányelve meghatározza az evidenciákon alapuló kezelési elveket összefoglaló protokollokat� A sebkezelési hibák felismerése alapvetően azért fontos, mert hátráltatják vagy éppen megakadályozzák a sebgyógyulást

(lásd: bemutatott eset)� A sikeres sebkezelési gyakorlat alapján világossá vált, hogy a sebgyógyítás nem egy szakma feladata, hanem multidiszciplináris tevékenység� A sikeres kezelésben részt kell vennie angiológusnak, bőrgyógyásznak, érsebésznek, sebésznek, infektológusnak, higiénés szakembernek, továbbá a jól tájékozott családorvosnak is, aki a seb keletkezésekor a szükséges betegutakat megszabja, biztosítva ezzel, hogy a beteg időben a megfelelő szakellátásra kerüljön� MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS A sebkezeléssel foglalkozó szakrendelőkben az ellátás minőségbiztosítására kell törekedni: személyi feltételek (sebkezelésben járatos orvos és szakápoló), tárgyi feltételek (a kivizsgálás és a kezelés szükséges eszközei) biztosítására, a sebkezelési folyamat szakszerűségét biztosító irányelv követésére, az eredmények értékelésére� Arra kell törekedni, hogy a jövőben a sebkezelés oktatása a

szakápolók (Magyarországon nincs sebkezelő szakápoló képesítés!) képzésének egyik kiemelt területe legyen� Nagyon fontos lenne, hogy az egészségügyben véleményformáló szakemberek, szakpolitikusok tájékozódjanak a sebkezelés szocioökonómiai hatásairól és a szakszerű sebkezelés költséghatékonyságáról� Ennek alapján lehetne sikeresen javítani a krónikus sebek kezelésének a minőségét� Orvosok Lapja