Egészségügy | Kardiológia » Dr. Diószeghy Csaba - Magasszintű, eszközös újraélesztés, ALS

Dr.Diószeghy Csaba Semmelweis Egyetem – Medikus fakultáció Magasszintű, eszközös újraélesztés (ALS) 2 Az ALS célja | A spontán keringés helyreállítása EKG – irányított kezelési stratégia z reverzibilis okok kutatása – ellátása z közben: szöveti perfúzió biztosítása z • coronaria keringés • cerebrális keringés csapatmunka z eszközök és gyógyszerek z 3 Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor - Monitor EKG elemzése VF/VT +/- Pulsus vizsgálata Non-VF/VT CPR közben Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer Potenciálisan reverzibilis okok: •Hypoxia •Hypovolaemia

•Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok •Hypothermia •Tenziós pneumothorax •Tamponád •Toxinok, gyógyszertúladagolás •Thrombo-embolia & mechanicus obstructio CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után 4 Mellkasi ökölcsapás | Indikáció: z | Hatékonyság: z | monitorozott vagy közvetlenül észlelt összeesés VF / Asy esetén az első 30 mp-ben lehetséges Veszélyei: z z ritmuszavar, vezetési zavar sérülés 5 Keringésmegállás Mellkasi ökölcsapás – ha indokolt BLS Algoritmus – ha indokolt Defibrillátor-Monitor EKG +/- pulsus vizsgálata VF/VT Non-VF/VT 6 EKG - gyorsdiagnózis 70 kamrafibrilláció kamrai tachycardia 60 50 40 VF Asy ED 30 20 asystolia pulsus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 10 0 Prehosp In-hosp 7 EKG +/- Pulsus vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min Sokkolható ritmusok ellátása 8 Defibrillálás | Definíció “A VF / VT megszűnése

az elektromos stimulus leadását (shock) követő 5 másodpercen belül” | Feltétele: kritikus myocardium tömeg depolarizálódása z fiziológiás pacemaker működésbe lépése z 9 | A szívizomzat állapota („defibrillációs küszöb”) z z z | A defibrillálás eredményét meghatározza: acidózis hypoxia elektrolitok IDŐ ! A szívizomzaton áthaladó áram mennyisége z z z leadott energiamennyiség elektródák pozíciója transthoracalis / transmyocardialis impedancia TECHNIKA ! 10 Transthoracalis impedancia meghatározói: | Elektródák mérete | Elektróda / bőr érintkezés | Légzés fázisa | Shock szekvenciák 11 Egymás utáni DC shock Defibrillációs küszöb idő eredő impedancia acidosis 12 Korai defibrillálás 100 % A sikeres defibrillálás esélye az elsõ DC shock adásáig eltelt idõ függvényében percenként 7-10 % -ot Csökken ! 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cummins RO; Ann Emerg Med;

1989; 18:1269 13 A hatékonyságot elősegítő lépések Korai defibrillálás | Megfelelő energia (200-200-360) | Megfelelő myocardialis állapot | Megfelelő elektródapozíció | Elektróda gél | Kilégzés végi DC shock | Erőteljes rászorítás | 14 Manuális Defibrillálás | EKG ellenőrzése | Lapátokat a mellkason tartani | Energia beállítása z asszisztens, vagy z beállítás a lapátokról z a lapátok visszahelyezése, energia-állítás | Nem szükséges közben BLS-t végezni 15 Energia választás | Kezdő energia: 200 J. Sikertelenség esetén azonnal megismétlendő | További defibrillálások: 360 J | Defibrillálási kísérletet mindig 3 gyors egymás utáni energialeadással kell végezni | 3 shock < 1 min | Ha a spontán keringés helyreáll, majd ismét VF / VT lép fel, a választandó energia: 200J | Ha PEA / Asy alakul ki, majd ismét VF / VT lép fel, a választandó energia az utolsó defibrilláló energia legyen 16 EKG +/-

Pulsus vizsgálata VF/VT Defibrillálás X 3 szükség szerint CPR 1 min A „CPR” CPR közben Reverzibilis okokat korrigálni! ha még nincs/ nem történt meg: ¾ elektródák felhelyezése, ellenőrzése ¾ légutak biztosítása/ ellenőrzése, O2 ¾ i.v kanül biztosítása / ellenőrzése ¾ adrenalin adása 3 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin / pacing, puffer 18 Elektródák felhelyezése | | | | Az első 3 shock után azonnal Elvezetés (LEAD) kiválasztása (II) Erősítés (GAIN) beállítása Elektródapozíciók: ne zavarja a compressiókat és a defibrillációt! 19 | Légútbiztosítás z z z | Mellkasi kompressziók és lélegeztetés Intubáció Laryngeális tubus LMA Légútbiztosítás után a lélegeztetés – kompressziók összehangolása nem szükséges Combitube 20 To PEEP or not to PEEP? PEEP hatásai CPR alatt: | Rontja a compressiok hatékonyságát növeli az intrathoracalis nyomást, z csökkenti a visszaáramlást

z | Rontja a defibrillálás hatékonyságát z növeli a mellkasi impedanciát Dinamikus hyperinflációhoz vezethet | Rontja (?) a cerebrális keringést | z növeli az ICP-t (5 vcm felett, állatkísérletekben) 21 Gyógyszeradagolás módja | Intravénás z ha még nincs kanül Æ periféria választandó • vena jugularis externa ! • cubitálistól distalisan és a rekesztől distalisan ne! z | Intratrachealis z z z | centralis véna Æ ha van, prioritást élvez! adrenalin, atropin, lidocain 2-3 X dózis, 10 ml higítással intrabronchialisan Alternatív utak z z intraossealis stb 22 Gyógyszeres terápia célja „ Haemodynamikai terápia „ „ célja: mellkasi kompressziók hatásfokának javítása (CoPP > 20-25 Hgmm!) Antiarrhytmiás terápia „ „ a defibrilláció melletti gyógyszerelés a spontán ritmus stabilizálása „ Puffer terápia Cerebroprotectio „ Egyéb szerek (aminophyllin, pentoxyphillin, endothelin-1, etc.) „ 23

Haemodynamikai terápia „ „ CoPP emelése: RRdia és/vagy PJP Adrenalin . 1963 Redding - Pearson / 1973 AHA Guideline „ „ „ „ 1 mg / 2-3 min iv. 2-3 mg intratrachealisan „ high dose: neurológiai prognózist egyértelműen „ „ Vasopressin „ „ perifériás resistentiát, ezzel az RRdia-t növeli „extrathoracalis erek collapsusa” Javítja a compressio hatásfokát! Pfenninger, Lindner, és mások 40 NE iv. Volumen-therapia .csak speciális esetekben 24 Antiarrhytmiás terápia | Defibrillálásra resistens VF z | Hatékonysága kérdéses Brady-asystolia Bradycardia Æ javallata egyértelmű z Asystolia Æ inkább secundaer ! z | A visszatérő spontán ritmus stabilizálása Ion-háztartás (!) z Antiaritmiás kezelés indokolt lehet z 25 Antiarrhytmiás terápia "Defibrillálásra rezisztens kamrafibrilláció: z z z z z Amiodaron 300 mg iv bolus 100 mg Lidocain iv ismételt defibrillálás (3x 360 Ws) megfontolható: Procainamid

Elektródapozíció váltása Defibrillátor cseréje "Ha felmerül TdP: | z Magnesium iv 1 - 2 gr 26 Puffer-terápia „ „ „ Kevert acidózis (metabolikus + hyperkapniás) A sav-bázis állapot megítélésére a kevert vénás vér alkalmasabb . szöveti szint??? Gold standard: NaHCO3 „ CO2 szint emelése, IC acidózis fokozása „ hypernatraemia „ túlélést nem javította „ 20-25. perctől VAGY ismert/igazolt acidosis, hyperkaliaemia esetén ajánlott: 50 mmol (50 ml / 8,4%) iv bolus 27 ALS gyógyszerei – I. | adrenalin (Tonogen) z | atropin (Atropin) z | minden resuscitatioban 3 percenként 1 mg iv. vagy 2-3 mg it bradycardia – asystolia esetén 3 mg iv vagy 6 mg it. amiodaron (Cordarone) z resistens VF / VT esetén 300 mg bólus iv 28 ALS gyógyszerei – II . | magnesium z | Na-HCO3 z | 20-25 perce tartó CPR: 50 mmol iv lidocain z | resistens / recurrens VF / VT, 1-2 g iv alternativ lehetőség amiodaron helyett: 100 mg

vasopressin z alternativ lehetőség az első adag adrenalin helyett: 40 NE iv EKG +/- Pulsus ellenőrzése Non-VF/VT A nem-sokkolható ritmusok ellátása CPR 3 min* * 1 min ha közvetlenül defibrillálás után 30 Nem sokkolható ritmusok Asystolia | PEA | | | | kórházon belüli előfordulása gyakoribb többnyire valamilyen kiváltó tényező áll a háttérben! a prognózis a kiváltó ok eliminálhatóságától függ 31 Defibrillálás utáni PEA / Asy | 1 perc resuscitatio javasolt gyógyszer (adrenalin / atropin) adása NÉLKÜL! Electrical stunning – pár másodperces asystolia tartósabbá válása defibrillatio után z Myocardial stunning – átmenetileg károsodott mechanikus functio z 32 Asystole | Azonnal ellenőrizni: elvezetés váltása I. és II elvezetések z amplitúdó (erősítés) z adrenalin 1 mg iv. 3 percenként | atropin 3 mg i.v | reverzibilis okot keresni! | PEA reverzibilis okok keresése | adrenalin 1 mg. 3 percenként |

atropin 3 mg iv. ha a HR < 60/min | 33 4H–4T Potenciálisan reverzibilis okok: ™ Hypoxia ™ Hypovolaemia ™ Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok ™ Hypothermia ™ Tenziós pneumothorax ™ Tamponád ™ Toxinok, gyógyszertúladagolás ™ Thrombo-embolia & mechanicus obstructio 34 Tévhitek - kiigazítva | | | Dopamin, dobutamin használata CPR alatt z A ß-mimetikus hatás perifériás resistantia csökkenést, ezzel CoPP csökkenlést eredményez, ezért CPR alatt kifejezetten káros Használható-e bármilyen egyéb gyógyszer? z Mérgezések esetén antidótum (pl.Naloxon), hyperkaliaemia esetén Calcium. Más nem Leszívópumpára mikor van szükség? z Csak a durva, a lélegeztetést egyébként akadályozó idegentest gyors leszívásához! (ritka) z Prioritás: Oxygén Æ a levegőnek BE és nem KI kell ehhez mennie!