Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Kovács Lajos - Gyermekpulmonológia

GYERMEKPULMONOLÓGIA Dr. Kovács Lajos SE. I sz Gyermekklinika, Budapest AZ ASZTMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZİK Genetikai faktorok Környezeti tényezık életmód, allergének, levegıszennyezés, dohányfüst, klór Infekciók protekció - trigger Ételek, táplálék kiegészítık, gyógyszerek Fizikai terhelés Meteorológiai tényezık Psychés faktorok AZ ASZTMA BRONCHIALE PATHOMECHANIZMUSA triggerek elkerülés gyulladás ICS mediátorok LTRA simaizom görcs β2 agonista Wardlaw Clinical Science 2002 AZ ASZTMA GONDOZÁS SZEMPONTJAI KONTROLLÁLTSÁG - SÚLYOSSÁG Aktuális tünetek Triggerek Légzésfunkció aktuális állapot Légúti gyulladás exacerbációkBronchiális hyperreaktivitás légzésfunkcióromlásLégzésfunkció hosszú távon kezelés mellékhatásTermészetes lefolyás kockázata Reddel H.K és mtsai Am J Respir Crit Care Med 2009 ASZTMA SÚLYOSSÁG 2005-IG TÜNET NAPPAL Intermittáló ≤ 2/hét Enyhe

perzisztáló Kp. súlyos perzisztáló Súlyos perzisztáló TÜNET ÉJJEL LÉGZÉSFUNKCIÓ ≤ 2/hó > 2/hét < 1/nap > 2/hó exacerbációk aktivitás zavarhatják naponta tünetek > 1/hét exacerbációk aktivitás zavarják folyamatos tünetek gyakran csökkent aktivitás gyakori exacerbációk FEV1,PEF ≥ 80% PEF var.< 20% FEV1,PEF ≥ 80% PEF var. 20-30% FEV1,PEF 60-80% PEF var. > 30% FEV1,PEF < 60% PEF var. > 30% ASZTMA SÚLYOSSÁG 2006-tól KEZELÉS INTENZITÁSA A MEGFELELİ ASZTMA KONTROLLHOZ Intermittáló Enyhe perzisztáló Kp. súlyos perzisztáló Súlyos perzisztáló Nehezen kezelhetı RABA RABA alacsony dózisú (d.) ICS LTRA RABA kp.- magas d ICS ICS+LABA (komb.) ICS+LTRA ICS+teofillin RABA ±LTRA kp.- magas d ICS ±teofillin +LABA (komb.) RABA ± szisztémás szteroid kp. –magas d ICS ± anti IgE +LABA (komb.) ASZTMA KONTROLL ELEMEI AKTUÁLIS ÁLLAPOT Asztma kontroll teszt Tünetek Rohamoldó igény Aktuális

légzésfunkció RELAPSZUS KOCKÁZATA Exacerbációk rizikója Gyulladás hosszú távú aktivitása, jellege Légzésfunkció alakulása ASZTMA SÚLYOSSÁGA BETEGSÉG AKTIVITÁSA Genetikai, környezeti faktorok, társbetegségek felmérése Asztma fenotípusának meghatározása (allergológia, köpet citológia, FeNO, légzésfunkció, CT) ASZTMA KONTROLL – KEZELÉS GINA 2006 A kontroll szintje Kezelés Kontrollált Megtalálni, fenntartani a legkisebb kontrolláló gyógyszerelést Részben kontrollált Megfontolni a felfelé lépést a kontroll eléréséhez Nem kontrollált Felfelé lépés a kontroll eléréséig Exacerbációk Az exacerbáció kezelése ASZTMA KEZELÉS ÉS MEGELİZÉS – GINA 2006 Az asztma kontroll elérésének és fenntartásának a feltételei Együttmőködés a beteg gyermek és családja, valamint orvosa között - betegoktatás A rizikó faktorok meghatározása és az expozíció lehetséges csökkentése Az asztma felmérése,

kezelése és monitorozása Az exacerbációk kezelése Speciális szempontok A MEGFELELİ ASZTMA BRONCHIALE KONTROLL KRITÉRIUMAI /GINA/ Tünetmentesség, vagy kevés tünet Kevés exacerbáció Ne forduljon elı sürgısségi vizit Minimális gyors hörgtágító igény Korlátlan fizikai aktivitás Közel normális légzésfunkciós értékek Jelentéktelen gyógyszer mellékhatások ASZTMA EXACERBÁCIÓ A kontrollálatlan asztma jellemzıje Morbiditási, mortalitási tényezı Emeli az asztma kezelés költségét Súlyos exacerbáció minimum 3 nap szisztémás szteroid és/vagy kórházi kezelés vagy sürgısségi vizit Mérsékelten súlyos exacerbáció nehézlégzés, romló légzésfunkció, rohamoldó igény több, mint 2 napig, de súlyos kritériumokat nem éri el Enyhe exacerbáció átmeneti megingás, súlyos exacerbáció veszély nincs Reddel H.K és mtsai Am J Respir Crit Care Med 2009 ASZTMA KEZELÉS 5 ÉV ALATT - GINA 2009 kontrollált alkalomszerő

rohamoldó mellett részben kontrollált alkalomszerő rohamoldó mellett nem kontrollált/ részben kontrollált alacsony dózisú ICS mellett alkalomszerő rohamoldó tovább alacsony dózisú ICS vagy leukotrien receptor antagonista (LTRA) alacsony dózisú ICS és LTRA vagy ICS dózis emelés ASZTMA KEZELÉS 5 ÉV FÖLÖTT - GINA 2006 1. lépcsı 2. lépcsı 3. lépcsı 4. lépcsı 5. lépcsı A környezet kontrollja és betegoktatás Szükség szerint β2 mimetikum Szükség szerint β2 mimetikum Válassz egyet Válassz egyet Adj hozzá egyet v. többet Adj hozzá egyet v. mindet Kis adagú ICS Kis adagú ICS + LABA Közepes v. nagy adagú ICS + LABA P. o szteroid, a legkisebb adag LTRA Közepes v. nagy adagú ICS Kis adagú ICS + LTRA LTRA Anti-IgE Kontrollerválasztás Kis adagú ICS + theophyllin theophyllin NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA 102 gyermek 11,6±2,8 év, 51% fiú, 88% atópiás Beválasztási kritériumok – igazolt asztma bronchiale ≥

heti 3x RABA > 800 µg/ nap budesonide ekvivalens ICS, vagy rendszeres szisztémás szteroid folyamatos LABA terápia vagy eredménytelen kezelés LABA-val, LTRA-val 1. vizit - allergológia, légzésfunkció, FeNO 2 hetes 40 mg/nap prednizolon p.os vagy 1x40 mg triamcinolon im 2. vizit – tüneti válasz felmérése, légzésfunkció, immunológia bronchoszkópia, BAL, nyálkahártya biopszia, CT, nyelıcsı pH mérés, kortizol, prednizolon vérszintek meghatározása Bossley C.J és mtsai Eur Respir J 2009 NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA Tünetmentesség Reverzibilitás megszőnése Normalizálódó FEV1 Normalizálódó FeNO Terápiás nehézségek Bossley C.J és mtsai Eur Respir J 2009 AZ INEFFEKTÍV ASZTMA KONTROLL OKAI A diagnózis késése A gyógyszerek aluldozírozása Elégtelen compliance Ineffektív guideline-ok Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Barnes P. és mtsai Eur Respir Rev 2005 AZ ASZTMA KONTROLL SAROKKÖVEI Légzésfunkciós

vizsgálatok Hosszú távú- és sürgısségi írott kezelési javaslat A gondozó orvos felkészültsége Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Gyógyszeres kezelés A gyógyszerek aluldozírozása Szülıi hozzáállás, ismeretek A kezelési utasítások betartása Elégtelen compliance Egyszerően követhetı gondozási irányelvek Ineffektív guideline-ok Beteg-, szülı-, szakdolgozó oktatási programok A diagnózis késése Gustafsson P.M és mtsai Int J Clin Pract 2006 LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK A légzésfunkciós vizsgálat /broncholízis teszt, a fizikai terhelés/ egyike a néhány objektív asztma monitorozási lehetıségnek Japánban 80%-ban, Ázsia-Óceánia országaiban 75%-ban az asztmás gyermekeknél egyáltalán nem végzik Európában egy éven belül az asztmás gyermekek változó arányában történik légzésfunkciós vizsgálat Németország 60% Franciaország 48% Hollandia 39% Svédország 36% Spanyolország 27%

Olaszország 22% Nagy-Britannia 14% Gustafsson P.M és mtsai Int J Clin Pract 2006 AZ ASZTMA KEZELÉS PROBLÉMÁI Az ICS kezelés elmarad a szükségestıl A SABA használat magasabb az elvártnál Rabe K.F és mtsai J Allergy Clin Immunol 2004 Kevésbé hatékony, korszerőtlen prevenciós szerek magas arányú használata Németotszágban asztmás gyermekek 43% cromolyn, 16% ICS /1995-1996/ Gustafsson P.M és mtsai Int J Clin Pract 2006 ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkori asztma világszerte növekvı probléma Az asztma gondozás nem megfelelı Az asztma kontroll javításának szakmai komponensei mellett sarkalatos pontja a betegoktatás és az egészségügyi ismeretek társadalmi szinten történı bıvítése A betegek és szüleiknek hozzáállása a kezeléshez, annak betartása, a self-managing csak a betegség alaposabb megértése után várható el TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ GYERMEKKORBAN ADATOK A TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 – az elsı sikeres

tüdıtranszplantáció – J. Cooper 1986 – az elsı gyermeken végzett tüdıtranszplantáció – J. Cooper 1990 – a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2008-ig ~ 27 000 tüdıtranszplantáció felnıtt betegen 1 200 tüdıtranszplantáció gyermeken Ma a tüdıtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus HAZAI ADATOK Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészet regionális központ nemzeti tüdıtranszplantációs programok koordinációja 1994 – magyar sebészek bécsi tanulmányútja 1996 - magyar betegek LTx-ja Bécsben 1999 – együttmőködés a bécsi intézettel 2000 – kivizsgálás egységes irányelvek alapján 2001 – posztoperatív gondozás is Magyarországon 2002 – explantáció Magyarországon 2002 – felnıtt pulmonológus bécsi tanulmányútja 2003 – patológus bécsi tanulmányútja 2004 – gyermektüdıgyógyász bécsi

tanulmányútja A TÜDİTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1986-2008/ 110 102 95 12-17 év 90 87 82 1-11 év 74 <1 év 70 89 87 80 68 78 75 71 68 87 63 60 51 48 50 48 43 40 30 20 20 10 6 4 3 1 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 7 6 5 8 20 0 20 0 20 0 20 0 3 2 1 4 20 0 20 0 20 0 20 0 0 9 8 7 2010 20 0 19 9 19 9 19 9 5 4 3 6 19 9 19 9 19 9 19 9 1 2 19 9 0 ISHLT 19 9 9 19 9 19 8 7 8 19 8 19 8 6 0 19 8 Number of Transplants 100 110 100 ÉLİ DONOROS ÉS CADAVER TRANSZPLANTÁCIÓK MEGOSZLÁSA élı donoros cadaver Number of Transplants 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 INDIKÁCIÓ - KORCSOPORTOK <1év 1-10év 11-17év 0% 37% 66% Idiop.pulmhypertonia 17% 16% 3%

Cong.pulmvasc kórképek 14% 4% 0% Cong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop.pulmfibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% 29% 13% 13% CF Egyéb LISTÁRA HELYEZÉS Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvı gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminıség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetıség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció KONTRAINDIKÁCIÓK Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentıs transzpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertızés, aktív tbc, bakterémia, szepszis Jelentıs légzıizom funkciókárosodás Megbízhatatlan

kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás oszteoporósis vagy oszteopénia Pulmonektómia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició TÚLÉLÉS B.CEPACIA GIII vs non G.III V. Boussaud és mtsai Thorax 2008;63:732-737 Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 1529 Budapest, Pf. 1 Tel: 3913200 Nemzeti Tüdı Transzplantációs Várólista Bizottság ADATLAP TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ Név: Születési idı: TAJ: Kezdeményezı intézet: Kezdeményezés idıpontja: Kezdeményezı orvos: Háziorvos: Infektológiai státusz Védıoltások (Szt. László kórház) Vizsgálat Vércsoport, Rh We Teljes vérkép Se Na-K, Ca-P KN Kreatinin Kr clearance Sebi GOT/GPT AP, GGT INR Vércukor Vizelet Lipidprofil CRP Dátum Lakcím: Telefon: Telefon: Telefon: Vizsgálati eredmények Eredmény Vizsgálat VDRL HIV Citomegalovírus

IgM, IgG Ebstein-Bar vírus IgM, IgG Varicella Zooster Herpes simplex HbsAg, Anti-HBs IgG HBcAg, Anti-HBc IgG Anti-HCV IgG Vérgáz Vérgáz O2 -vel Mantoux TSH, FT3 , FT4 Széklet Weber Dátum Eredmény Melléklendı Kórtörténeti összefoglaló, benne: végstádium indoklása, allergia, rehabilitálhatóság, adat a szociális háttérrıl. Vércsoport, Rh Kétirányú mellkas rtg. HLA tipizálás Mellkas CT kép+lelet Citotoxikus antitest % Légzésfunkció+TLC Köpet/BAL/torok tenyésztés EKG Orrváladék tenyésztés (CF) Echokardiographia Vizelet tenyésztés Jobb szívfél katheter (PPH) 5 köpet Koch tenyésztés, ZN Hasi UH Gégészeti vizsgálat (góc?) Perf., vent tüdı scintigraphia Fogászati vizsgálat (góc?) Orrmelléküreg CT (CF) Bırgyógyászat (góc?) Mammographia (50 év felett) Nıgyógyászat (góc?) Osteodenzitometria Urológia (góc?) Pszichiátriai vélemény Testsúly, magasság, BMI 6 perces járástávolság Javasolható vizsgálat: 50 év felett

(és érbetegség gyanujakor): coronarographia, carotis Doppler, tumormarkerek (CEA, α-fetoprotein, β-HCG, CA 19-9, nıknél még: CA 15-3, CA 125, férfiaknál még: PSA). Részletes csontanyagcsere rossz denzitometriás érték esetén. Pozitív anamnézis és Weber-poz esetén: gastrointestinalis kivizsgálás A TÜDİÁTÜLTETÉS TÍPUSAI Szív-tüdı átültetés – dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdıtranszplantáció Egyoldali tüdıátültetés Élı donor transzplantáció IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os – iv – pos kezelés gyógyszerszint monitorozással 100 % of Patients 80 Tac 60 Tac MMF MMF 40 CyA 20 CyA AZA AZA 0 Calcineurin Inhibitor ISHLT 2008 CellCycle Prednisone 1 éves követés Calcineurin Inhibitor CellCycle Prednisone 5 éves követés TÚLÉLÉSI EREDMÉNYEK 100 P = 0.9423 felnıtt (N=27,851) gyermek (N=1,174) Survival (%) 75 50 25 fél életidı

felnıtt = 5.2 év, gyermek = 4.6 év 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 év ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 9 10 11 12 13 14 15 TÚLÉLÉSI EREDMÉNYEK 100 <1 year vs. 1-11 years: p = 03124 <1 year vs. 12-17 years: p = 08387 1-11 years vs. 12-17 years: p = 00395 Survival (%) 75 <1 év (N=84) 1-11 év (N=334) 12-17 év (N=756) 50 25 HALF-LIFE <1 Year: 6.4 Years 1-11 Years: 6.0 Years 12-17 Years: 4.3 Years 0 0 1 2 3 4 5 6 Years ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 7 8 9 10 11 12 A TÚLÉLÉS JAVULÁSA T.G Liou és mtsai JAMA 2001;286:2683-2689 A BETEGEK KÖVETÉSE Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-PCR/ Légzésfunkció Bronchoszkópia /BAL, TBB/ 1-2-3-6-12 hó /hisztológia, tenyésztések, vírus-PCR/

2005.0512 FVC: 2,44 l 69% 05.17 2,54 l 72% 05.20 2,61 l 74% 05.26 2,57 l 73% 06.02 2,83 l 80% 06.08 2,78 l 78% 06.17 2,93 l 83% 06.23 2,91 l 82% 06.30 3,12 l 88% 07.05 2,99 l-84% 07.15 3,25 l-92% 07.21 3,27 l 89% 07.28 3,23 l 88% 08.04 3,18 l 87% 08.12 3,30 l 90% 09.02 3,35 l 91% 09.22 3,67 l 100% 10.05 3,45 l 94 % 10.20 3,69 l 101% 11.02 3,73 l 102% 11.17 3,66 l 100% 12.07 3,88 l 106% 12.22 3,93 l 107% 2006.0105 4,16l 114% 01.26 4,03l 110% 02.16 4,00l 109% 03.16 3,92l 114% 04.27 4,08l 119% 05.25 4,14l 117% 06.29 4,18l 118% 08.10 4,09l 115% 09.15 4,34l 122% 10.20 4,34l 96% 11.21 4,20 l 96% FEV1: 2,02 l 62% 2,46 l 75% 2,39 l 73% 2,22 l 68% 2,71 l 83% 2,46 l 76% 2,88 l 82% 2,32 l 71% 2,92 l 90% 2,84 l 87% 3,18l 98% 3,25l 96% 3,21l 95% 3,17l 94% 3,30l 98% 3,29l 98% 3,60l 107% 3,41l 101% 3,68l 109% 3,63l 108% 3,54l 105% 3,79l 112% 3,82l 113% 4,02l 119% 3,90l 116% 3,84l 114% 3,81l 121% 3,87l 123% 3,92l 120% 4,04 124% 3,95l 121% 4,11l 126% 4,11l 106% 4,07l 107% MEF50: 1,93 l/s 44% 3,03

l/s 69% 2,87 l/s 65% 2,54 l/s 58% 3,69 l/s 83% 2,95 l/s 67% 3,84 l/s 87% 2,06 l/s 47% 3,86 l/s 87% 3,97 l/s 90% 5,27 l/s 119% 5,64 l/s 125% 5,60 l/s 124% 5,49 l/s 121% 6,28 l/s 139% 5,04 l/s 111% 6,11 l/s 135% 5,76 l/s 124% 6,57 l/s 175% 6,61 l/s 175% 6,49 l/s 138% 6,45 l/s 137% 7,06 l/s 150% 6,19 l/s 132% 6,16 l/s 131% 5,88 l/s 125% 5,37 l/s 121% 5,37 l/s 121% 5,58 l/s 123% 5,59 l/s 123% 5,76 l/s 127% 6,13 l/s 135% 5,93 l/s 115% 6,61 l/s 131% BRONCHIOLITIS OBLITERANS SZINDRÓMA Rizikótényezık -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnıttkor -GOR? Terápia? bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/ Krónikus kilökıdés Vezetı késıi halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS – az obstruktív légzészavar mértéke 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 év 4 5 6 BRONCHIOLITIS OBLITERANS Klinikum – bronchiolitis obliterans szindróma /BOS/ BOS 0 – FEV1>alapérték 90%-a, FEF25-75<75% BOS 0-p – FEV1:alapérték 80-90%-a,

FEF25-75<75% BOS 1 – FEV1:alapérték 65-80%-a BOS 2 – FEV1:alapérték 51-65%-a BOS 3 – FEV1:<alapérték 50%-a alapérték – az elsı évben mért két legmagasabb érték átlaga ISHLT EREDMÉNYEK 2005 óta 15 tüdıtranszplantáció 14 gyermeken 9 gyermek gondozása ( 8 CF ) 2 gyermek posztoperatív szövıdményekben exitált 1 gyermek BOS, retranszplantáció után exitált 1 gyermek CMV reaktivációt követı BOS, exitus 1 gyermek PTLD, CMV infekcióban exitált