Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Pászthy Bea - A gyermek- és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése

A gyermek- és serdülıkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika Az evészavarok paradigmatikus értékő pszichoszomatikus zavarok, mert kitőnıen példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezık, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve. PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS Gyermek,-és serdülıkorban elıforduló evészavarok ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 • A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlıdés idıszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. • Intenzív

félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. • A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. • Nıknél legalább három egymást követı menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea). ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 Jelölendı tipus
Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlıdı falásrohamai és purgáló viselkedésformái
Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlıdı purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés) A gyermek- és korai serdülıkori anorexia nervosa kritériumok (Great Ormond Street, GOS) 1. Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly

észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994 • Visszatérı falási epizódok - adott idıtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés • A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlıdıen alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás) BULIMIA NERVOSA • Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak • Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya MULTIIMPULZÍV BULIMIA ( Lacey és Evans, 1986)  Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás  Fentiek kontrollvesztéssel társulnak  Fenti viselkedésformák impulzívak  A beteg érzései: depresszió, intenzív düh ORTHOREXIA NERVOSA (Bratman 1997)

Egészségesétel-függıség - csak a számára elfogadható minıségő ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsıségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek PICA • Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kı, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlıdési szintjének. • Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlıdésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülıkorban BN kialakulására. ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (food avoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8-12 éves korosztály • az étel/étkezés elutasítása • súlycsökkenés • hangulatzavar tünetei • nincs testképzavar • nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat

vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság • gyakran nagyon rossz fizikális állapot • alulfejlettség • a nem-evés kommunikációs eszköz • gyakori iskolai hiányzások SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 • beszőkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig • új ételek fogyasztásának megtagadása • a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelı ételrepertoárt • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • nem áll fenn félrenyeléstıl, hányástól való félelem • az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel • a testsúly nem jellemzı; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos SZELEKTÍV EVÉS • • • • • minıségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülı-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedık

között (kommunikáció zavara, beszőkült érdeklıdés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek) FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR • az étkezés kerülése • a kórkép kialakulását megelızıen az életkornak megfelelı táplálkozási magatartás volt jellemzı • az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstıl, az étel elakadásától) • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • testsúlycsökkenéssel jár • pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó PERVAZÍV JELLEGŐ VISSZAUTASÍTÁSSAL JÁRÓ SYNDRÓMA (pervasive refusal syndrome, Lask 2005) • életveszélyes állapot • létfenntartáshoz szükséges mőködések : az evés, az ivás, a mozgás, a beszéd, az önellátás megtagadása • az aktivitás jelentıs csökkenése • a szociális érdeklıdés lankadása • a betegségbelátás hiánya • határozott ellenállás

az orvosi segítséggel szemben • hátterében organikus károsodás nem tárható fel • 10-15 éves lányok (perfekcionisták, magas elvárások, megküzdési képesség hiánya) FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) • ismétlıdı falási epizódok éhségérzet nélkül • az étkezés feletti kontrollvesztés • egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történı evés -jutalomként történı evés -az evés titkolása és az étel elrejtése • a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak • súlycsökkentı manıvereket a beteg nem végez • 1-2 % USA Gyermekkori elhízás epidemiológiája • Túlsúly: 85 BMI percentil és felett: USA: 26-31 % (Frederiks et al) EU 22 millió túlsúlyos 5 millió elhízott gyermek él • Túlsúly prevalencia 2007 32% lányok, 34 % fiúk • Elhízás prevalencia: 7% fiúk, 9% lányok • Egyre több elhízott gyermek Rizikó: felnıttkori egészségkárosodás • A

40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25,5-30,0) ffi: 3.1 életévet veszít, elhízottan (30,0-35,0): 5.8 életévet • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos nı 3.3 életévet veszít, elhízottan 7.1 életévet (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Overweight and obesity by middle age are associated with a shortened lifespan. Ann Intern Med 2003; 138:24-32) • Pszicho-szomatikus probléma Az elhízás szomatikus okai Genetika? Vírus? • GxE • Vírusteória Adeno 36- OLTÁS! • Endokrin betegségek • KIR tumor • Anyagcsere betegségek 95 % ÉLETMÓD • Energia egyensúly felbomlása • Mozgás-szegény életmód: fizikai aktivitás hiánya, napi 4,5 óra képernyı elıtt, • Gyorséttermek és elıfızött ételek • Nagyobb adagok • Szegényebben kövérebbek Az elhízás pszichés háttértényezıi • Depresszió • Szorongás • Alacsony önértékelés • Túlevéses zavar • Alexithymia •

Fejletlen interoceptív érzékelés • Külsı kontroll személyiségtípus • Dependencia • Életmód-unalom • Életcélok hiánya Túlevéses zavar (BED) FELNİTT (APA, 2000) GYERMEK (Marcus, 2003) A. Ismétlıdı falási epizódok Körülhatárolható idıben Kontrollvesztés élménye A. Ismétlıdı falási epizódok éhség érzés nélkül B. min 3 a következıkbıl: B. (1 vagy több) Gyorsabb evés Evés negatív érzelem hatására Kellemetlen teltségérzet Nagy mennyiség Egyedül evés Undor, szégyen, levertség Evés jutalomként Étel titkolása, elrejtése C. Distressz D. Heti kétszer, 6 hónapon át C. 3 hónapon át E. Súlycsökkentı manıverek nélkül, AN, BN kizárva Túlevéses zavar • 40-60 % terápiát keresı obezek között • több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!) • alacsonyabb önbecsülés • fiatalabb életkorban válnak elhízottá TEZ rizikó faktorai • Kevésbé meleg, de erısen túlóvó anyák

(Wade, 2001) • Rendszeresek a családi konfliktusok és a gyermek kritizálása (Dare, 1994) • Családi diszfunkció: jelentıs konfliktusok és alacsony szintő EE (Okon,2003) • A szülıi kommunikációt nem érti a gyerek, a szülıi elvárások és szülıi odafigyelés alacsony szintő (NeumarkSztainer, 2000) • Szülı-gyermek konfliktusos kapcsolata (Pinhas, 2005) TEZ védı tényezık • Szülıi elvárások • Jó kapcsolat kortársakkal és családon kívüli felnıttekkel • Az anya JELENLÉTE • Jó hangulatú és pozitív családi kommunikáció • Szülıi kontroll • Dícséret Terápiás intervenciók obezitás esetén I. II. Szomatikus kivizsgálás Pszichodiagnosztika - múltbeli események, konfliktusok, traumák feltérképezése - életmód - elhízás következményeinek feltárása III. 1. 2. 3. Integrált terápia családterápia viselkedésterápiás életmód csoportok egyéni pszichoterápia (KVT) A gyermek és serdülıkori

anorexia nervosa Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülıkorban: • 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a 12-18 éves populációban AN attitőd • 13-18 % súlycsökkentı viselkedés (15é, USA) • 8-13 % Németország • Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10-18 é A betegség kimenetele 8-10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélık: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik Tünettan I. II. III. IV. V. • Testképzavar Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák Hyperaktivitás Személyiség Komorbiditás Általános testi tünetek I. Testkép és zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitődje - meghatározza az önértékelést és énképet Becker és mtsai

(2002) A vizsgálat helyszíne: Fidzsi-szigetek Cél: a táplálkozási magatartászavarok gyakoriságának változását nézték serdülı lányok között a rendszeres televíziós mősorszórás bevezetése után egy hónappal, majd három évvel késıbb. Eredmény: A vizsgált populációban három év alatt drámaian megnıtt a kóros testsúlykontroll módszereket alkalmazók száma. A televízió mintaadó szerepe jelentıs tényezı a testképzavar kialakulásában. Kontrollált vizsgálatok meta-analízise (25 vizsgálat adatai) Groesz és mtsai (2002) metaanalízise – mely 25 vizsgálat eredményét összesíti – megállapítja, hogy kórosan sovány nık ábrázolása a médiában a testtel való elégedetlenség és a testképzavar prediktora. A tömegmédia által sugallt hamis testkép


fokozza a serdülık elégedetlenségét saját testükkel kapcsolatban hamis test-ideált sugall prediktív testképzavarok és evészavarok kialakulására 5-7 éves

korú, rendszeresen Barbi babával játszó gyerekek között jelentısen megnıtt azok száma, akik vékonyabban szerettek volna lenni (Dittmar ás mtsai 2006) Zenei videók (Video klippek) • Jelentısen befolyásolják a fiatalok életérzését, gondolatait (Roberts és mtsai 2004) • Agressziót, erıszakot provokálnak (Brown 2002, Ward 2005) • Alkohol, drog használatot elısegítik (Van der Bulk 2006) • Testképzavar? • a tökéletes test tekintetében modellként szolgálnak a video klippek • kamasz lányok példaképei innen kerülnek ki (Dittmar 2007) MTV 342 millió nézı világszerte (www.mtvcouk) 12-19 évesek 78 % 7,8 óra / hét A zene csatornán eltöltött idı korrelál a testképpel való elégedetlenséggel (Borzekowski ás mtsai 2006) és a vékonyság vágyával (Triggermann 2006) Clay (2005) azt találta, hogy a serdülık esékenyebbek a média vékonyságot megjelenítı mősoraira Az evészavarok kialakulásában a média

hatásoknak jelentıs szerepük van Martinez-Gonzales és mtsai (2003) által végzett longitudinális vizsgálat eredménye szerint azon fiatalok, akik a médiában szereplı sovány nıkre szeretnének hasonlítani, gyakrabban alkalmaznak purgálást (hashajtás és önhánytatás formájában) a testsúly csökkenése érdekében. Internet Az üzenetszórásos médiumokkal ellentétben a felhasználó választhatja meg, hogy milyen információt akar megszerezni, tehát az információk sokkal erısebb szelekcióját teszi lehetıvé, mint bármelyik másik kommunikációs eszköz. Az internet egyre nagyobb szerepet játszik az interperszonális kommunikációban, a társas kapcsolatok létrejöttében és – mivel szociológiai szempontból jelentıs csoportképzı szereppel bír – a közösségek kialakulásában (Monro és Huon 2006). Internet • gyors és egyszerő hozzáférés • a legfontosabb információforrás a fiatal korosztályok számára • alkalmas

felületet kínál a „megmutatkozásra” is a saját környezetüktıl elszigetelt, magányos fiatalok számára • az online kommunikáció lehetıvé teszi a csoporthoz való kapcsolódást PRO-ANA, PRO-MIA, PRO-ED oldalak kialakulása A serdülı lányok kétharmada keres egészséggel kapcsolatos információt a világhálón, 50%-uk testsúlycsökkentı módszerek után kutat, 26%-uk pedig kifejezetten az evészavar oldalakat keresi (Dohnt 2006) Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok „Ana is not a disease, it’s a lifestyle” „Starving For Perfection” „Thinspriation” Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok A Pro-Ana site-ok felépítése: • • • • • • • • Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links „Thinspiration” SOVÁGY • A „Thinspiration” aloldalon vékony vagy kifejezetten sovány nık képei szerepelnek. „Olyan sovány szeretnék

lenni, mint egy angyal, aki ha hóba lép, még a lábnyoma sem látszik.” • Elıfordul továbbá a „Reverse thinspiration” aloldal is: itt extrém kövér személyek fotóit láthatjuk, melyek figyelmeztetéssel vannak ellátva: „Ez majd távol tart a hőtıtıl!” „Thinspiration” „Reasons not to eat” Miért ne együnk? • „A csontok tiszták és hibátlanok. A zsír mocskos és parazitaként kapaszkodik csontjaidra.” • „Titkos fegyveredként gondolj az anorexiára!” • „KÖVÉR leszel ha ma eszel. Csak még egy napig bírd ki.” „Tips and tricks” Tippek és trükkök • „Óránként igyál egy pohár vizet. Jóllakottnak érzed tıle magad.” • „Ha falásrohamod van, csak lágy ételeket egyél, azokat könnyebb kihányni.” • „Vásárolj olyan ruhákat, amelyekbe nem férsz bele és akaszd ki oda, ahol mindig szem elıtt van. Fogyásra serkent, hogy beleférj.” • „Ha orvoshoz mész, vegyél fel súlyos,

többrétegő ruhát és lehetıleg tegyél kis súlyokat a bokádra. Ez kockázatos, gyızıdj meg róla, hogy jól felerısítetted és nem fognak leesni.” • „Egyél kis kanállal, tovább tart és kevesebbet eszel.” • „Melegítsd forróra az ételt, hogy ne tőnjön fel, milyen lassan eszel.” • „Egyél kis tányérból, többnek tőnik.” „How to hide it” Hogyan titkoljuk? • „Vegyél egy csomag chipset és szórd ki a szemétbe. Utána hagyd az üres zacskót a konyhaasztalon. Csináld ugyanezt cukorkás zacskóval, jégkrém-csomagolással stb. A szüleid azt fogják hinni, hogy ettél.” • „Mondd azt a szüleidnek, hogy a barátaiddal eszel. Azután menj el a barátaidhoz, és mondd, hogy már ettél otthon. Így sehol nem kell enned ” • „Mindenki tudja, hogy a rágás fájdalmas, ha fáj a fogad. Tehát panaszkodj fogfájásra Játszd meg ugyanezt, ha fogszabályozód van.” Idézetek • • • • • „Semmi nem olyan

finom, mint amikor soványnak érzed magad.” „TE kisírod a fájdalmadat. ÉN kihányom a fájdalmamat.” „Ha nem eszem, erısítem az önfegyelmemet. Ha nem koplalok, súlyon kívül semmit nem nyerek.” „az zavar benneteket, hogy én túl sovány vagyok, vagy hogy ti egyáltalán nem vagytok azok?!” „Erısebb leszek, valahányszor nemet mondok. Soványabb leszek, valahányszor erısebb leszek.” „Creed” A Pro-Ana oldalak hitvallása „Hiszek a Kontrollban, az egyetlen erıben, amely rendet teremt a káoszban, ami az én világom. Hiszem, hogy én vagyok a leghitványabb, legértéktelenebb és legfölöslegesebb személy, aki valaha élt a bolygón, és hogy teljesen méltatlan vagyok bárki figyelmére. Hiszem, hogy mások, akik mást mondanak, idióták. Ha tudnák, milyen vagyok igazából, majdnem annyira utálnának, mint én saját magamat. Hiszek a tökéletességben és éhezem, hogy elérjem. Hiszem, hogy üdvözülök, ha még egy kicsit

keményebben próbálkozom, mint tegnap. Hiszek a mérlegekben, amelyek jelzik mindennapi sikereimet és kudarcaimat. Hiszek a pokolban, mert idınként úgy érzem, benne élek. Hiszek a teljesen fekete-fehér világban, a súlyvesztésben, a bőnök elutasításában, a test tagadásában és az örök éhezésben.” Könnyen kialakul egy zárt csoport, amelynek tagjai inkább hisznek az internetes barátnıknek, akik ismerik és megértik a problémáikat, mint a szüleiknek, akikkel a kapcsolatuk egyébként is konfliktusokkal terhelt (Chesley és mtsai 2003). Youtube (Broadcast yourself) 2009.0918 • Eating disorder (evészavar): 53.800 • Skinny (csontsovány): 41.900 • Obese (kövér): 27.500 • Overweight (túlysúlyos): 8.450 • Leucemia (leukémia): 404 • Celiakia (lisztérzékenység): 3 • Psychosis (pszichózis): 1.760 • Anxiety (szorongás): 20.000 • Depression (depresszió): 57.500 Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a

média hatásoknak jelentıs szerepük van • A Pro-ED közösségek legnagyobb veszélye az, hogy súlyosbítják a tüneteket és mélyítik a kezdıdı vagy szubklinikai evészavart. Vizsgálatok bizonyítják, hogy a Pro-Ana oldalakat látogató és kezelés alatt álló evészavaros pácienseknek szignifikánsan hosszabb a betegséglefolyásuk, mint a ProAna oldalakat nem látogató betegeké és kevesebb idıt töltenek iskolai aktivitással, mint kortársaik (Hill 2006). Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentıs szerepük van • A serdülı evészavaros lányok a betegség következtében rendszerint elszigetelıdnek családjuktól és környezetüktıl. A Pro-ED oldalakat használók még inkább távol maradnak családjuktól és nehezebben fogadják el a család bevonását a gyógyulási folyamatba. Emellett inkább hallgatnak a Pro-ED társak véleményére, mint a szakemberekére (Gavin és mtsai 2008). Az evészavarok

KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN a média hatásoknak jelentıs szerepük van • Az internet kínálta anonimitásnak az „elınye”, hogy a használója mindenféle konzekvencia nélkül feltárhatja az igazi önmagát. A Pro-Ana oldalak használói a szakmai segítséget kevésbé fogadják el, mert többségük azt éli meg, hogy az intimitás, amit az anonimitás tesz lehetıvé, csökken a terápiás helyzetben (Giordano és mtsai 2007). • A Pro-ED oldalakat böngészık súlyosabb szomatikus tünetekkel kerülnek orvoshoz, mint azok, akik nem használják ezeket az oldalakat (Lawrie és mtsai 2006). Evészavarok ábrázolása a médiában A közvélemény az anorexiát és bulimiát környezeti ártalomnak tarja, nem betegségnek Az USA-beli felnıtt lakosság az evészavarok hátterében - eltúlzott diétázást (66 %) - média hatást (64 %) - családi okokat (52 %) feltételez. (O’Hara és mtsai 2007) Evészavarok ábrázolása a médiában „az

evészavaros betegek összeszedhetnék magukat” (35 %) „az anorexiások az okai a betegségüknek”(33 %) „Anorexia = extrém diétázás” Crisp, 2005 Evészavarok ábrázolása a médiában 3353 mentális betegséggel foglalkozó újságcikket néztek át, 30 % szólt evészavarokról, 68 % a szórakoztatás/bulvár rovatban került közlésre (O’Hara és mtsai 2007) Közismert emberek evészavara bátorítja az olvasót/nézıt az evészavaros életformára (Levitt és mtsai 1997) Tünettan II. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák • apró darabokra vágja az ételt • nagyon lassan étkezik • túl sokat iszik • rejtegeti, felhalmozza az ételt • kalóriákat számol, állandó súlymérés • másoknak fız • kalóriaszegény ételeket talál ki • nem eszik együtt a családdal Tünettan III. Hyperaktivitás • tudatos testedzés • állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) • ülés

helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak • nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegő • bőntudat, ha nem edzhet • ha többet eszik le kell dolgoznia • állandó nyugtalanság • alvászavar Tünettan IV. Személyiség • perfekcionizmus • kényszerek • teljesítmény orientáltság • introverzió • alacsony önértékelés • „segítıkész mintagyerek” • túlkontrolláltság • érzelmek kerülése • betegség tagadása AN neurobiológiai/neuropszichológiai vulnerabilitás • State vs. trait? • Több szerotonin-transzportfehérje és receptor genetikai variációja ismert, mely anorexiás betegekre jellemzı • Szerotoninerg és dopaminerg rendszer szabályozásának összetett zavara Kognitív deficit AN-ban 66% -75% 1) Kognitív rigiditás (switching) 2) Vizuális téri képességek elmaradása 3) Centrál koherencia gyengesége J. Treasure, K Tchanturia Ad 1. Kognitív rigiditás • „set

shifting” zavara • stratégiai váltás képessége gyenge • rugalmatlan gondolkozás • egyszerre több dologra figyelni • konkrétumokhoz tapadás • probléma megoldás merevsége • paradigmaváltás képtelensége Ad 2. Vizuális téri képességek elmaradása • síkban és térben kiterjedt tárgyak észleléséhez, a velük végzett mőveletekhez, komplex többkomponenső ábrák lényegének megragadásához szükségesek • A jobb agyfélteke mőködészavarához köthetı Ad 3. Centrál koherencia gyengesége • AN információ feldolgozásban jellegzetes • A betegek részletekre koncentrálnak feladatmegoldásaik során • „a fától nem látják az erdıt” • = alakjukkal és súlyukkal való kényszeres megszállottságuk miatt képtelenek érzékelni állapotuk súlyosságát Rey complex figure test Kognitív remediációs terápia (CRT) -neuropszichológiai rehabilitációs eljárás, mely kognitív feladatokat alkalmaz a

gondolkodási képességek fejlesztése érdekében -A gondolkodás új útjaira vezeti a pácienst -A gondolkodás folyamatára, módjára koncentrál, nem a a gondolkodás tartalmára -HOGYAN? A MIT helyett CRT • • • • 10 ülés, 45 perc, heti 2 alkalom Nem csak orvos/pszichológus végezheti kognitív flexibilitás tréning megtanít „nagyobb képet látni”a részletekben való elveszés helyett • a páciens mindennapjaiban használható stratégiákat alakítanak ki • alternatív stratégiák kidolgozására tanít • hatékony CRT • a beteg különbözı összetett geometriai alakzatból választ egyet, melyet úgy kell leírnia a terapeutának, hogy az le tudja rajzolni • többszörös vizuális illúziókat keltı képek különbözı értelmezése • stroop-feladat: a páciens az inger különbözı tulajdonságaira figyel felváltva – pl. leírt szavak színére vagy jelentésére • betők sorrendjének megfordítása és különbözı

betőszekvenciák megalkotása • a becslés fejlesztésére különbözı hosszúságú vonalakon kell bejelölni egy adott méretet • térképeken kell berajzolni alternatív útvonalakat és kitalálni, melyik a leggyorsabb • Szövegek lényegének a megragadása Testkép • Nemek közti eltérések mutatkoznak a testképre vonatkozó információfeldolgozásban: nıknél a limbikus struktúrák és a limbiko-frontális konvergencia területek aktivitása jelentısen fokozott- jelentıs negatív érzelmi bevonódás saját testkép feldolgozása • A vizuális testérzékelés központja az extrastriatalis testi terület (extrastriatal body area – EBA), (occipitotemporalis cortex lateralis részén, valamint a gyrus fusiformisban helyezkedik el) • A thalamus és a parietalis cortex közti reverberáló körök a testséma mentális reprezentációjáért felelnek Anorexiások testképzavara 1. Féltekék közötti kapcsolatzavar A bal agyféltekéhez

kötıdı általános testséma és a jobb féltekéhez tartozó aktuális testkép integrációjának zavara. Megosztott látómezıs kísérletekben a csak bal agyféltekébe vetülı nagyított saját testképeket az anorexiások könnyebben és gyorsabban értelmezik félre 2. frontális és parietális kéregterületek mőködészavara V. Komorbiditási spektrum • • • • • • • • • • major depresszió dysthymia szorongásos zavarok pánikzavar kényszerbetegség fóbia személyiségzavarok impulzuskontroll zavarok addiktív zavarok pszichózisok VI. SZOMATIKA PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS • korai kezdet • sajátságos klinikai megjelenés • hosszú-távú következmények 30 97 28 26 90 24 75 22 2 BMI (kg/m ) Az AN leányok testtömeg-indexének (BMI) életkor szerinti megoszlása az OLGYV BMI referenciapercentilisein 50 20 25 W.J 18 10 Ikrek H.B V.D P.A 16 Sz.N K.A 14 R.L M.NH B.M Sz.Zs D.V Zs.K K.R I.K E.L F.D T .E

B.B BD S.K F.L KV L.K M.N M.R B.H 3 G.E Hom.ZsEL K.E Sz.L H.Zs A.AGN O.I S.A V.K M.K (I) P.D L.R Ha.V H,V. N.J 12 M.K (II) M.K H.Sz D.A Anorexiás 10 10 11 12 13 14 Életkor (év) 15 16 17 18 22 Anorexiás 21 –5% –10% 20 –15% 19 W.J –20% 18 Ikrek H.B V.D 17 B.B 2 BMI (kg/m ) Az AN leányok testtömeg-indexének (BMI) életkor szerinti megoszlása az OLGYV leány BMI 50. percentiliséhez és az annál –5%, – 10%, –15% és –20%-kal kisebb értékekhez viszonyítva 50 percentilis G.E B.H P.A S.K F.L 16 L.K Sz.N 15 T .E B.D K.A M.NH B.M 14,00 Sz.Zs D.V Zs.K M.N M.R Hom.Zs E.L Sz.L K.E H.Zs G.N A.A O.I S.A V.K K.R 14 K.V I.K E.L R.L F.D Ha.V M.K (I) P.D L.R 13 H,V. N.J 12 M.K (II) M.K H.Sz 11 D.A 10 10 11 12 13 14 Életkor (év) 15 16 17 18 A beteg panaszai • • • • • • • • • fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális

fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentıs hangulatingadozások A gyermek- és serdülıkori anorexia nervosában jellemzıen elıforduló, fizikális vizsgálattal észlelhetı eltérések • általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bır alatti zsírszövet atrófiája • kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bır; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis • kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) • gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura • hypothermia • a nemi érésben való elmaradás Az anorexia nervosa szomatikus szövıdményei • Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma • Hosszútávú (krónikus

állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás 1. Az anorexia nervosában elıforduló leggyakoribb kardiológiai eltérések • • • • • • • • • • sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) korrigált QT idı ( QTc) megnyúlása ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzió fokozott vagus tónus mitrális billentyő prolapszusa csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg csökkent kontraktilitás pericardialis folyadékgyülem 2. Só-vízháztartásbeli eltérések • hypernatraemia • hyponatraemia • hypokalaemia • Hypophosphataemia • újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat 3. Újratáplálási szindróma • elsısorban felnıtt AN betegekrıl származó leírásokból ismert • a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztetı só-vízháztartási kilengéseket okoz • iatrogénia • nagyfokú vitális kockázat Újratáplálási szindróma éhezés

hypophosphataemia Újratáplálás P az EC térbıl az IC térbe (i.v és po) mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás 4. Osteopenia • Az osteopenia gyakori, korán megjelenı és súlyos következménye a serdülıkorban kezdıdı AN-nak • A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentıségő idıszaka a serdülıkor • Az éppen ebben a „formatív” idıszakban zajló AN a csont ásványianyag-sőrőség csökkenését és élethosszig ható morbiditást okozhat 4. Osteopenia egy életen át? • Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nık 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia • serdülıkorban kezdıdı AN-ból gyógyult fiatal nık kétharmadában a lumbális csontsőrőségcsökkenés tartósan megmarad • AN gyógyulását követıen a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik OP kezelése • a

csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja • a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétıl függetlenül is növeli a csont mineralizációt. • Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve – a testsúly normalizálódása mellett – a menses visszatérése • Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük. • A serdülı anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át. • HORMONT NE ADJUNK! = csökken a compliance 4. Hossznövekedés • specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás •

kialakulásában döntı szerepet játszik, hogy a korai kezdető AN a nemi érés mely szakaszában kezdıdik el Komplex terápia Nem célunk! Az anorexia nervosa komplex terápiája elıtt Diagnózis Fizikális vizsgálat Labor: EKG Csontkor vizsgálat T vérkép Hasi UH • Ionok, vesefunkció, májfunkció Fizikális vizsgálat • Vasháztartás paraméterei • Lipid profil • Csontmetabolizmus indikátorok • Gyulladásos markerek • Immunpanel • Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok) Terápia I. Motivációs interjú = pszichoedukáció =felelısség átadása a páciensnek Jellemzı az AN betegekre: • Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e állapotát?) • Testtudatosság (AN testi tünetei, hormonális változások, késıbbi szövıdmények, pszichés és személyiség változások) Idınként gyógyult beteg bevonása Gyógyult betegek rajzainak elemzése Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés! „IGEN” Terápia

II. Terápia a család maximális bevonásával • Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente, késıbb havonta terápiás ülések) • Kórházi felvétel keretei közt III. Szerzıdés -célsúly meghatározása és megegyezés a további lépésekrıl -minden ülésen szerzıdés írás a következı heti programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés) Cél: keretek meghatározása, kontroll átadása a páciensnek IV. Utánkövetés A célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs segítıként visszajár, heti/kétheti email levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás) Családterápia - 2 terapeutával történik Családot a változás irányába tereli Családterápia, családi konzultáció Gyermekkel és szülıkkel együtt dönteni a célsúlyról és elérésének fázisairól • A gyermek saját felelısségének hangsúlyozása (autonómia segítése) • A szülı (és gyermek) megszabadítása a feszültségkeltı szülıi kontrolltól

(ételrıl való beszélgetés nem megengedett) • Csak a súlymérés marad kontrollként a szülı kézében (naponta, diagram) • Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni) • Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása (kiskapuzás elkerülése) • Összemosottság tettenérése. Családterápia Összemosottság - mindenki saját nevében beszél - királyi többes (autonómia ellenes) kerülése „ a múlt héten nem híztunk egy dekát sem” - alrendszerek külön kezelése - szeparált CST Hyperprotektivitás - önmagáért vállalt felelısség tudatosítása Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel Terápia kórházi keretek között Cél: segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében kórházi célsúly meghatározása és nyílt kommunikálása 1. 2. 3. 4. 5. A terápiás szerzıdés alapján történik a felvétel Matrix rendszer A szomatikus osztályokon dolgozó nıvérekkel és a pszichiátriai szakszemélyzettel szoros

együttmőködés és rendszeres konzultáció „Anorexia-képzés” a nıvéreknek Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei szerinti fızés Szabályok, keretek: Étkezés fegyelmének betartása 5x étkezik egy étkezés 20 p az ápoló személyzet nem buzdítja az evést (saját felelısség) étel nincs a szobában pótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom) Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között) 3. Egyéni kognitív-remediációs terápia 3. Csoportterápia ambulánsan: „TEST-KÉP” mővészetterápiás csoport = mozgás, video-konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: mővészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek

Köszönöm a figyelmet