Medical knowledge | Reumatology » Dr. Zsbán Attila - A szervátültetés immunológiája

Dr. Zsbán Attila – A szervátültetés átültetés immunológiája A nagy tapasztalat és a korszerű technika jóvoltából ma már rutinszerűen ültetnek át szerveket a sebészek. A befogadó szervezet védekezési reakciója, valamint az átültetett szerv támadásra hajlamos sejtjei azonban ma is sok dolgot adnak az orvosoknak. Az egyirányú támadást hirdető régebbi felfogás szerint az átültetett csontvelő sejtjei a testet (fent), míg a test védősejtjei az átültetett szervet (lent) támadják meg (GVH = graft versus host reakció, HVG = host versus graft reakció) Az oroszlánfejű, kecsketestű és kígyófarkú tűzokádó szörnyeteget Kimérának nevezik a görög mitológiában. Ennek alapján minden olyan szervezet vagy szerv kiméra, amelyben egy másik szervezetből származó szerv, szövet vagy sejt fordul elő. Nos, szervátültetéskor kimérák jönnek létre, ugyanis a befogadó szervezet valamilyen idegen résszel (szervvel) gyarapodik, az

átültetett részben viszont a befogadó szervezet bizonyos sejtjei (védősejtjei) telepednek meg. A beteg sorsa attól függ, hogy e kétféle „kényszerházasság"-nak mik a következményei, azaz a szervezet megbékél-e a jövevény szervvel. A szervátültetés sikere „immunológiailag ma is talány, s mindaddig az is marad, amíg olyan új gyógyszereink nem lesznek, amelyek kiszélesítik kezelési lehetőségeinket" - nyilatkozta a szervátültetéseiről méltán világhírű T. E Starzl, a Pittsburghi Orvostudományi Egyetem sebészeti tanszékének professzora és a Pittsburghi Szervátültetési Intézet igazgatója. Meg kell ugyanis akadályozni egyfelől azt, hogy a befogadó szervezet védekezési rendszere megsemmisítse a nélkülözhetetlen, ám idegen szervet (azaz a kilökődési reakció elhatalmasodását), másfelől annak is gátat kell szabni, hogy az átültetett szervben levő védősejtek támadjanak rá végzetes módon a befogadó

szervezetre. Erre a célra különböző gyógyszerek állnak az orvosok rendelkezésre, amelyekkel immunológiai egyensúlyt igyekeznek teremteni a szervezet és a jövevény szerv között, hogy a beteg érdekében férjenek meg egymással, még ha biológiailag nemkívánatos is az efféle együttélés. A szervátültetés ugyanis emberi találmány, tehát csak néhány évtizedes múltra tekint vissza, az emberi szervezet ellenben olyanná formálódott a törzsfejlődés folyamán, hogy minden betolakodó idegennel szemben hathatósan védekezzen életben maradása érdekében. Egyirányú támadás A befogadó szervezet és az átültetett szerv megbékélésének egyik úttörő kutatója a munkásságáért 1960-ban orvosi Nobel-díjjal kitüntetett angol Sir P. B Medawar professzor volt, aki állatkísérletekben mutatta ki, hogy ha immunológiailag éretlen egérembriókba ültetnek be felnőtt állatok lépéből származó sejteket, az embriók védekezési rendszere

nem minősíti idegennek ezeket a sejteket, s így békésen megfér velük. Ugyanilyen eredményre lehet számítani akkor is, ha besugárzással, azaz a védősejtek elpusztításával teszik a szervezetet immunológiailag „embrionális" állapotúvá. Hamarosan kiderült azonban, hogy a csontvelő átültetésekor a vele átültetett, immunológiailag ereje teljében levő T-nyiroksejtek rátámadnak a befogadó szervezet sejtjeire, s károsítják azokat. Ez az úgynevezett graft versus host reakció (azaz az átültetett szervnek a gazdaszervezet elleni reakciója) úgy enyhíthető, ha besugárzással, gyógyszerrel vagy különleges ellenanyaggal a lehető legcsekélyebbre csökkentik az idegen T-nyiroksejtek számát. Ezt segíti elő az is, ha immunológiailag minél hasonlóbb emberből (pédául egypetéjű ikertestvérből) ültetik át a csontvelőt. Szintén egyirányúnak látszik a támadás, amikor az átültetett szervet támadja meg a védekezési

rendszer, ami szintén kilökődési reakcióra vezet (ilyenkor host versus graft reakció, azaz a gazdaszervezetnek az átültetett szervvel szembeni reakciója következik be). Aligha kell hangsúlyozni, hogy ilyenkor az átültetett szervet kell megóvni a védekezési rendszer támadásától, s ezt minden esetben meg is teszik az orvosok az immunrendszer hatékonyságát gyengítő gyógyszerek alkalmazásával. Természetszerűleg ilyenkor is akkor számíthat az ember sikerre, ha immunológiailag minél hasonlóbb ember szervéhez jutott hozzá. Evégett a műtét előtt mindkét szervezet szöveti összeférhetőségéért felelős rendszerét ellenőrzik. Kétirányú reakció Habár ma már teljesen logikus, hogy kétféle eredetű emberi „szerkezet" (a befogadó test és az átültetett szerv) egyesítésekor nem különül el teljesen a szervezet és a szerv, csak lépésről lépésre sikerült a kutatóknak igazolniuk azt, hogy az immunreakció mindig

kétirányú. Először 1964-ben figyelt fel arra a Colorado Egyetemen dolgozó C. Kirkpatrick és két munkatársa, hogy az átültetett veséből támadó jellegű sejtek jutnak a befogadó szervezetbe. Később azonban arra is bizonyítékot találtak, hogy az átültetett csontvelő sejtjeivel szemben is felléphet támadólag a szervezet, ugyanis a védekezési rendszere nem hatástalanítható teljes mértékben. Az igazsághoz, persze, az is hozzátartozik, hogy - mint az ábrákon levő nyilak vastagsága is jelzi - csontvelő átültetésekor az átültetett szerv támadása, míg egyéb szervek átültetésekor a befogadó szervezet válasza az erőteljesebb. Ez azonban - mint mondottuk - a kellően adagolt gyógyszerrel úgy szabályozható, hogy az átültetett szervek életben maradási és működési időtartama egyre hosszabbá válik. (A csontvelő átültetésének eredményei szintén javulnak.) Kétirányú támadás esetén kölcsönös a sejtcsere Az újabb

vizsgálatok azt mutatják, hogy az átültetett szervből származó immunológiailag aktív sejteknek is fontos szerepük van abban, hogy a befogadó szervezet végül is többékevésbé békésen megfér a jövevény szervvel. Úgy tetszik: ezen az úton lesz elérhető az, hogy majdan gyógyszerre se legyen szüksége az új szervet kapó embernek. Starzl professzorék azt tapasztalták, hogy amikor a szabályszerűen átültetett szerv (vese, máj, szív, tüdő és vékonybél) után ugyanabból a szervadóból származó, viszonylag kevés érett T-nyiroksejtet tartalmazó, csontvelői eredetű fehérvérsejteket is kaptak a páciensek infúzióban (ennek hatására ezerszer több idegen fehérvérsejt keringett a vérükben, mint a rendes szervátültetés után), a hagyományos gyógyszeres kezelés sikeresebb, azaz a betegek hosszabb ideje élnek különösebb panasz nélkül, mint azok, akiket nem kezeltek csontvelői sejtekkel. Minden bizonnyal azért - ez azonban még

igazolásra vár -, mert az éretlen jövevény immunsejtek valamiképp békülékenyebbé teszik a szervezetet a velük immunológiailag rokon szervvel szemben. „Ez arra vezethet - mondta Starzl professzor -, hogy némely betegnek öt-tíz év múltán gyógyszerre sem lesz szüksége." Ami a békés egymás mellett élést illeti, leginkább a máj képes arra, hogy összeférjen a befogadó szervezettel, ezt a tüdő, a szívés a veseköveti a sorban. Gyógyszer nélkül? Miért ígéretesek ezek a kutatások? Azért, mert a szervátültetések hosszú távú szövődményei általában a védekezési rendszert elnyomó gyógyszeres kezeléssel kapcsolatosak. Ha tehát ezt sikerülne megelőzni, az nagyban javítaná a betegek életkilátásait. Ezzel kapcsolatban is figyelemre méltó kísérletet végzett Starzl professzor és munkacsoportja. 1992 és 1995 nyara között hetvenkét májátültetéses beteget vontak be vizsgálatukba. Húsz betegük esetében teljesen

felhagytak a védekezési rendszert elnyomó gyógyszeres kezeléssel, s két év múltán mindössze kettőnél tapasztalták a kilökődési reakció megindulását, amelyet a gyógyszeres kezelés újraindításával elfojtottak. Ez azt mutatja, hogy a 90 százalékuk gyógyszer nélkül is jól eléldegél új májával. Újvesés betegeik közül azonban csak öten élnek egy-harminc éve gyógyszer nélkül. Holott a betegek számát illetően az átültetett vese „megkedveltetése" nagyon fontos volna. Összefoglalásul azt mondhatjuk - ismét csak Starzl professzort idézve -, hogy „a sikeres szervátültetés révén létrejövő kölcsönös kimérizmus úgy tekinthető, mint a szervadó és a szervkapó immunológiai egymásra hatásának semlegesítődése. Annak ellenére, hogy a szervadóból származó immunsejtek száma csekély a befogadó szervezetben föllelhető fehérvérsejtekéhez képest." De mert ezúttal mégiscsak két idegen szervezetet kell

összebékíteni, a nagyobb bajt megelőzendő, mindenképpen sort kell keríteni a szöveti összeférhetőség műtét előtti ellenőrzésére