Medical knowledge | Medicine » Jászkuti Ákos - Alternatív vénabiztosítási technikák

Alternatív vénabiztosítási technikák szegedmentok.hu Jászkuti Ákos OMSz Szeged Vénabiztosítás instabil betegnél (ALS): • V. jug externa (perifériás) • Felső végtag vénái distalis részen indulva • IO • Instabil gyermek esetében lehet IO az első választás (EPLS ajánlás) Az EZ-IO intraosszeális rendszer használata Néha sehol nem találok vénát, pedig az életem múlik rajta 4/12/2011 4 Klinikai eredmények • Perifériás vénás elérés esélye  Mentőszolgálatoknál: 68% – 17% – 15%*  Sürgősségi osztályon: 67% - 10% - 23% • Centrális vénával összefüggő komplikációk:  Mechanikus (PTX, HTX artéria szúrás, hematóma)  Thrombotikus (betegek 15%-ánál a katéter thrombotizálódás, elzáródás) • Fertőzés veszély (mindig!) * a véna biztosítás könnyű - nehéz - lehetetlen Az intraosszeális vénabiztosítás története  Több mint 65 éve az IV biztonságos és hatékony

alternatívája  1940 és ‘50 között több mint 4000 felnőtt páciensnél jegyezték fel (USA)  40 év szünet (nincs olyan civil mentőszolgálat, aki használja ezt a technikát)  1985-ben James Orlowski újra felfedezi  A gyermek ALS standard-jévé válik  Újabban az AHA (American Heart Association) és az ERC (European Resuscitation Council) irányelvei is tartalmazzák AHA és ERC irányelvek  Felnőttek vénabiztosítása esetén kettő, gyermekeknél az első sikertelen IV próbálkozás után az elsődleges választandó alternatíva az IO  Az ET tubus már nem ajánlott gyógyszerbeadásra (lassú felszívódás)  A centrális véna háttérbe szorul  9%-os fertőzés arány  10%-os mortalitás  Késedelmes a gyógyszeradás újraélesztés esetén Centrális véna fertőzések  Centrális véna katéterrel összefüggő fertőzések (2 595 katéter vizsgálata alapján) Critical Care 2005, 9:R631-R635  ICU tanulmány 2 018

betegre vonatkozóan (Spanyolo.)  Centrál vénás fertőzések aránya: Bevezetés helye CRLI (bőr) CRBSI* (vér) Femoralis 15,83 8,34 Jugularis interna 7,65 2,99 Subclavia 1,57 0,97 * CRBSI = catheter-related bloodstream infection, CRLI = catheter-related local infection Centrális vénabiztosítás költségei  Fertőzés esetén (sepsis) • Megnövekszik a kórházi ápolás ideje • Hosszabb ideig az intenzív osztályon • Antibiotikumok (drága)  A jugularis interna és a subclavia katéter behelyezése után Röntgen kontroll szükséges  Hosszabb behelyezési idő (újraélesztési beavatkozások helyett)  A subclávia katéter (és a juguláris is) bevezetés idejére a mellkas kompressziót szüneteltetni kell Az IO vénabiztosítás anatómiája Az IO vénabiztosítás anatómiája Fáj? IO vénabiztosítás a fájdalom szempontjából IO vénabiztosítás a fájdalom szempontjából • • • • • • Az

átlagos fájdalomérték éber betegeknél helyi anesztézia nélküli bevezetés esetén 2,5 (egy 0-10-ig terjedő fájdalom skálán) A fájdalom érzet egyenértékű egy perifériás IV esetén a 16-18-as méretű tűvel végzett szúrásáéval A behelyezés után az IO-katéter fájdalommentessé válik Az infúzió beadás jelentős kényelmetlenség érzetet okoz éber betegeknél (feszülés) A katéter behelyezése utáni kezdő, 20-40 mg 2%-os, Lidocaine beadás felnőtteknél hatásosan blokkolja az intraosszeális térben lévő nyomás érzékelőket (gyermekeknél 0,5 mg/kg) A Lidocaine-t 10 ml-es sóoldat kövesse a megfelelő folyás biztosítása érdekében Sikertelen öblítés = nincs átfolyás (rossz helyen van) Nem vagy készen, amíg nem öblítettél! Nyomás és átfolyás értékek • Túlnyomásos infúzióval vagy infúziós pumpával az IO átfolyás:  Tibia: 20G  Humerus: 16G IV. kanülnek felel meg! • 300 Hgmm-es túlnyomásnál az

átfolyás értéke  50-100 cm3/perc  1 egység vér 15-30 perc • Bolus fecskendőből másodpercek alatt adható • Az elején bolusban adott 10 ml sóoldat nagymértékben megkönnyíti az átfolyást Gyógyszerbeadás Milyen gyógyszerek?  Bármi, ami biztonságosan beadható IV-n Milyen dózisban?  IO és IV dózisok azonosak Átfolyás érték  Optimális IO átfolyás érdekében 300 Hgmm túlnyomás alkalmazandó Laborvizsgálat:  IO-n keresztül 5 ml vér vehető heparinos fecskendőben laborvizsgálatra  2-3 mp alatt a centrális keringésben kimutatható a beadott gyógyszer 4/12/2011 18 Az IO bevezetés helye 1/1. (proximális tibia) 40 kg fölött! Az IO bevezetés helye 1/2. (proximális tibia - gyermekeknél) 3-39 kg között! Az IO bevezetés helye 2. (humerus) Az IO bevezetés helye 3. (disztális tibia) IO indikációk • Újraélesztés. • Életet veszélyeztető betegség/baleset esetén első

választásként. Minden olyan esetben, amikor intravénás gyógyszer- vagy folyadékbevitelre feltétlenül szükség van és a vénabiztosítás 90 mp, illetve maximum 3 próbálkozás után sikertelen. IO Indikációk • • • • • • • • • • • Keringésleállás Epileptikus állapot Sokk Arritmia Kiszáradás Égés Túladagolás Cukorbetegek Végstádiumú vesebetegség Stroke Miokardiális infarktus IV biztosítás ezekben az esetekben gyakran nehéz vagy lehetetlen • • • • • • • • • • Kóma Fejsérülés Anafilaxis Dialízis Emfizéma Légzésleállás Hemofíliás krízis Sarlósejtes krízis Gyermek sokk Mellkasi fájdalom A megoldás: IO !!! Kontraindikáció • A pungálandó végtag csontsérülése; • Ismert osteogenesis imperfecta; • Relatív kontraindikáció: osteoporosis; • Lokális infekció a katéterbehelyezés tervezett helyén; • Pungálandó területen protézis vagy implantátum; • 24 órán belül IO

beavatkozás történt a pungálandó végtagon; • Feltűnő anatómiai eltérés. Lehetséges komplikációk a legtöbb IO eszköznél • Bőr alatti folyadékgyülem • Tű kilazulás • Tű törés, repedés • Rossz behelyezés • Fájdalom • Fertőzés  Retrospektív elemzések szerint mind gyermekeknél, mind felnőtteknél < 0,6% EZ-IO eszköz Felnőttek és gyermekek számára egyaránt Gyémántvágású tűhegy EZ-IO EZ-IO PD & EZ-IO AD tűkészlet 15 mm hosszú 25 mm hosszú Csak hosszban különbözik 5 mm jelölés EZ-IO fúrás kivitelezése: • • • • • Célterület kijelölése: tuberositas tibiae-től medialisan 2 cm-re (gyermek: T.T alatt 2 cm-re) Gyors fertőtlenítőszeres letörlés Infúzió és túlnyomás előkészítése Derékszögben a csontfelszínre áthatolunk a fúrófejjel a bőrön, majd a csontfelszín elérésekor a csontba fúrunk, ezt követően a fúrót és a tűt eltávolítjuk •

Meggyőződünk a kanül stabil rögzüléséről • EZ-Connect csatlakoztatása, vér visszaszívása, majd öblítés (1-2 ml 2%-os Lidocain, majd 10 ml sóoldat • Infúzió, vagy fecskendő csatlakoztatása az EZ-Connect-hez Lehetséges hibák: • Ha a csontfelszín elérésekor a tűből nem látszik szabadon minimum 5 mm, akkor nem fogjuk elérni a csontvelőt, ekkor más • Célterületet keresünk (boka felett 5cm) • Ha nem öblítünk, nem lesz átfolyás: extravasatio (nincs effektív bevitel) B.IG (Bone Injection Gun) • Hasonlóan az EZ-IO-hoz készülünk elő • • • • • • Beállítjuk a mélységet Biztosító kapcsot eltávolítjuk Elsütjük az eszközt Óvatos rázó mozdulattal lehúzzuk a tűről az eszközt Tű vezetőnyársát eltávolítjuk Csatlakoztatjuk az infúziót, sz.e öblítünk EZ-IO eltávolítás 2. A fecskendőt az óramutató járásával egyező irányban forgatva 1. 90 fokos szögben tartva 3. Óvatosan húzni A

katéter eltávolítása után leragasztani és figyelni Lehetséges komplikációk Hajlítgatás, ütögetés, feszegetés miatt a tű eltörhet Törés esetén a betört darab forgatva kihúzható Manuális tű Sternum tű Új manuális IO lehetőségek – könnyű, kompakt, eldobható BIG