Medical knowledge | Pulmonology » Dr. Losonczy György - Krónikus obstruktív tüdőbetegség, COPD I.

KRÓNIKUS OBSTRUKTÍV TÜDŐBETEGSÉG (COPD) I. Etiológia, pathogenesis, diagnosztika Dr. Losonczy György 2007. május 9 COPD: definíció COPD: krónikus, progresszív, nem teljesen reverzibilis kilégzési áramláskorlátozottság. Az áramláskorlátozottság a tüdők krónikus, abnormális gyulladásos reakciójával kapcsolatos, melyet toxikus részecskék, vagy gázok (~ 90 %-ban dohányfüst) tartós belégzése vált ki. (GOLD, 2001) A COPD megelőzhető és kezelhető betegség. ATS/ERS Task Force Report. Eur Respir J 200423:932-946 COPD Tömegesen elterjedt betegség Tünetei súlyosak Prevalenciája/mortalitása folyamatosan emelkedik Kórlefolyása progresszív Kezelése drága A COPD epidemiológiája Az iparilag fejlett országokban jelenleg a felnőtt lakosság 4-7%-át érinti A 4. vezető haláloki tényező A nők halálozása az elmúlt 20 évben megkétszereződött Az AIDS mellett egyedüli megbetegedés, melynek prevalenciája és mortalitása

folyamatosan emelkedik A rokkantságban eltöltött és a korai halálozás miatt elveszített életévek tekintetében: - 1990-ben a 12. helyen állt - 2020-ra a 6. helyre lép elő és a 3 leggyakoribb halálozási tényező lesz COPD-hez vezető kórállapotok Krónikus bronchitis Obstruktív bronchiolitis COPD Emphysema Az eltérő kórfejlődésű komponensek Általában társulva fordulnak elő, de a légúti, vagy parenchymás komponensek dominanciája egy adott betegnél feltűnő lehet Az egyes elemek szeparáltan is előfordulhatnak, de a tisztán bronchitiszes (B típus) vagy emphysemás (A típus) fenotípusok inkább csak kivételek Krónikus bronchitis Legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át folytonosan, vagy megszakításokkal fennálló köhögés és köpetürítés, amely nem szíveredetű, vagy nem egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, tuberculosis, hörgtágulat stb.) következménye Emphysema Az alveoláris

falak destrukciója a bronchiolus terminalisoktól disztálisan lévő légterek permanens, kóros megnagyobbodásával. Patológia I. (kis légutak) A kilégzési áramláskorlátozottság fő helyét képezik Perifériás légút limfoid follikulussal súlyos COPD-ben Hogg JC,et al. NEJM 2004 350:2645-2653 Limfoid follikulus BBBB sejtek GC CD4 sejtek Kislégúti remodelling Fibrozis Patológia II: Emphysemás tüdő metszlapja Egészséges Emphysema: alveolocapillaris felszín csökken Statikus compliance emphysema-ban és fibrosis-ban A tüdő elasztikus váza (kék) szolgáltatja a rugalmasságot (kilégzési hajtónyomást) és a kis légutak nyitva maradását kilégzésben A tüdőszövet elasztikus alapszerkezetének vázlata. A transpulmonalis nyomás az elastikus hálót kihúzott helyzetben tartja Az alveolaris septumokban kifeszülő elastikus rostok kihorgonyozzák a porcmentes kislégutakat Az elasztikus szerkezet

gyengülésének (elastolysis) következményei: 1. Kis légutak szűkülete 2. A tüdő kitágulása A COPD rizikófaktorai KÖRNYEZETI FAKTOROK SZERVEZETI FAKTOROK BIZONYÍTOTTAK Dohányfüst-expozició (aktív, passzív, anyai) Foglalkozási expozíciók (porok, kemikáliák) Genetikai (α1-antitripszin hiány) TOVÁBBI BIZONYÍTÁSRA SZORULÓK Levegőszennyeződés (bel/kültéri) Rossz szocioökonomiai helyzet Gyakori légúti infekciók gyermekkorban (adenovírus infekció) Családi halmozódás Kor Légúti hiperreaktivitás „A” vércsoport A COPD patogenezise Ártalmas partikulák és gázok Szervezeti faktorok Légutak/parenchyma inflammációja Proteáz túlsúly Oxidativ stressz Reparáció COPD patológia Gyulladásos mechanizmusok COPD-ben Cigarettafüst (és más irritánsok) Virus? MCP-1 TNF-α Epithelsejt TGF-β CTG Fibroblaszt Alveoláris makrofág Kemotaktikus faktorok IL-8, GRO-α LTB4 IL-8 IP-10,I-TAC CD8+(Tc1) limfocita CXCR3

Neutrofil MMP-.1,2,9,12 Perforin Granzym B TNF-α Fibrosis NE,CG,PR-3, MPO, O2• Oxidánsok Proteázok Emphysema Mucus hiperszekréció Neutrophil elasztáz hiányos egerek védettek a dohányfüst által keltett emphysemával szemben Shapiro SD. Am J Pathol 2003; 163: 2329 A COPD tünetei • Krónikus köhögés * • Krónikus köpetürítés * • Dyspnoe * *Intermittáló, vagy perzisztáló, eleinte reggel, később egész nap fennáll. Általában évekkel megelőzi a légúti funkciózavar kialakulását Nem minden köhögő és köpetet ürítő dohányosnál alakul ki COPD, csupán a krónikus dohányosok 15-20%-ánál. * Progresszív, eleinte terhelésre és akut légúti infekciók esetén lép fel, később nyugalomban is fennáll. A dyspnoe mechanizmusa COPD-ben Az oxigéntenzió csökkenése Fokozott alveolaris ventiláció Statikus és/vagy terhelésre fellépő (dinamikus) hyperinflatio Légzőizmok gyengesége A súlyos COPD klinikai formái

„Pink puffer” „Blue bloater” Hansel, Barnes. Atlas of COPD, 2004 COPD-re jellemző fizikális jelek Bronchitisre utal: sípolás, nedves, bronchialis szörtyzörejek centrális cyanosis korpulens testalkat (obstruktív alvási apnoe) Emphysemára utal: hordó, vagy harang alakú mellkas mélyen álló, csökkent kitérésű rekesz hypersonor kopogtatási hang gyengült alaplégzés, halk szívhangok kis szívtompulat Enyhe vagy középsúlyos COPD-ben szenzitivitásuk csekély A COPD diagnózisa spirometriás vizsgálattal állítható fel Spirometriás vizsgálat elvégzése ajánlott: Minden 45 évnél idősebb, légzési panaszos (krónikus köhögés, effort dyspnoe, epizódikus sípolás) dohányosnál és ex-dohányosnál COPD gyanúja esetén tünetek hiányában is Statikus tüdőtérfogatok COPD-ben TLC IRV Térfogat TLC IRV VT IC ERV VT TGV ERV TGV RV *FRC=TGV IC Normál RV COPD A tüdő elasticitásának csökkenése miatt a mellkas

Inspiratorikus nyugalmi helyzetbe kerül és a tüdő térfogata fokozódik tüdő mellkas Erőltetett kilégzési spirogramok Liter A FEV1, FVC és FEV1/FVC arány meghatározása egészségeseknél és COPD-s betegeknél s Áramlás-térfogat görbe nyugalomban és terhelés alatt COPD-ben terhelés alatt a nyugalmi DH akut fokozódása miatt a insp. áramlás (l/s) exsp. áramlás (l/s) légzésmechanika gyorsan eléri funkcionális határait nyugalom nyugalom max. terhelés max. terhelés Térfogat (L) A nyugalmi hiperinfláció terhelés alatt akutan fokozódik, az IC csökken, a V T növekedése korlátozódik és gyorsan eléri maximumát,miután a beteg leáll a terheléssel Transmuralis és longitudinalis nyomásés áramlás viszonyok distensibilis csőben (pl. kis légutak) m e belégzés mellkas: tágulás kilégzés kompresszió A csökkent szöveti elasticitás miatt kilégzésben Komprimálódnak a kis légutak Áramlástérfogat

összefüggés COPD-ben. Dinamikus kompresszió áramlás ↨ Forszírozott exspiratio Dinamikus kompresszió térfogat↔ Akut dinamikus hiperinfláció terhelés alatt COPD-ben Mértéke függ: a hiperinfláció nyugalmi szintjétől, a kilégzési ÁK nagyságától, a ventiláció szintjétől (nagyon alacsony nyugalmi IC korlátozza az akut DH potenciálját),mintájától Dynamic Hyperinflation with Exercise in COPD Terhelés TLC IC IRV IC IC IC IC Health NORMÁL EELV RV TLC IC COPD EELV RV COPD patológia patológia Pathology of COPD COPD Kilégzési áramláskorlátozottság Expiratory airflow limitation Kilégzési áramláskorlátozottság Air Air trapping trapping Hiperinfláció Hiperinfláció Hyperinflation Dyspnea Dyspnoe Deconditioning Dekondicionáltság Exercise intolerancia intolerance Terhelési Csökkent Reducedaktivitás activity health-related quality életminőség of life RomlóPoor egészséggel összefüggő Diagnosztikus

vizsgálatok COPD-ben INDIKÁCIÓK VIZSGÁLATOK Alapvizsgálatok CODP gyanúja esetén FEV1/FVC, FEV1, Kiegészítő vizsgálatok középsúlyos/súlyos COPD-ben Tüdőtérfogatok mérése Diffúziós zavar mérése Vérgázanalízis, EKG, Htk/Hb Purulens köpet Fiatalkori emphysema Asthma gyanúja Emphysema típusa/kiterjedése Obstruktív alvási apnoe Reverzibilitási próba Mellkasröntgen Köpettenyésztés, antibiogram Alfa1-antitripszin szérumszint PEF-monitorozás, terheléses vizsgálat,bronchialis reaktivitás HRCT Alvás alatti légzésvizsgálat Akut reverzibilitási próba A kilégzési áramláskorlátozottság reverzibilitásának vizsgálata hörgőtágítókkal A vizsgálat célja: • az asthmás és COPD-s betegek elkülönítése • a post-bronchodilatátor FEV1 meghatározása Az ajánlott hörgőtágító dózisok: 400 µg rövid hatású 2-agonista vagy 80 µg antikolinerg hörgőtágító inhalációja (esetleg kombináltan) adagoló

porlasztóból (toldalékkal). Mérések: inhaláció előtt, majd 30-45 perccel utána Értékelés: A kiindulási FEV1 értéket 12 %-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es növekedés értékelhető reverzibilitásnak. A spirometriás méréseket stabil állapotban kell elvégezni Hörgtágítók hatása a FEV1 értékére asthmában és bronchitisben béta2-agonista β anticholinergicum vehiculum Mellkasröntgen COPD-ben Krónikus bronchitisre utaló jelek: -fokozott bronchovascularis rajzolat, enyhe fibrosis -nagyobb szív, pulmonalis hypertoniában a jobb oldali arteria pulmonalis törzs átmérője > 16 mm Emphysemára utaló jelek: -fokozott sugáráteresztés (parenchyma-tömeg/tüdővolumen arány csökkent) -csökkent perifériás vascularisatio, centro-periferiás érkaliber diszkrepancia -lapos, mélyen álló rekesz, tág bordaközök -kiszélesedett pre- és retrocardiális tér -kis, középen elhelyezkedő szív (gyakran cseppszív) (GOLD, 2003)

Előrehaladott emphysema Nagy térfogatú tüdők keskeny szívárnyékkal A rekesz mindkét oldalon lapos A transzparencia fokozott a felső lebenyekben, az érrajzolat gyengébb Hansel, Barnes. Atlas of COPD, 2004 Bullosus emphysema A felső bulla érmentes területként látható a jobb felső lebenyben. A bulla alsó határán a fal egy vékony görbületként válik láthatóvá A másik bulla a jobb alsó lebenyben látható Hansel, Barnes. Atlas of COPD, 2004 α1-antitripszin hiány (panacinaris emphysema) • nagy térfogatú tüdők • lelapult,mélyen álló rekeszek • alsó tüdőterületek transzparenciája fokozott,az érrajzolat csökkent Cor pulmonale Krónikus légúti obstrukció, mindkét oldalon kitágult pulmonalis artériákkal. Cardiomegalia. A FEV1 csökkenés és az artériás hypoxaemia összefüggése tüdőbetegségekben V/Q egyenetlenség hatása az artériás oxigéntenzióra változatlan totális VA mellett A COPD klinikai

lefolyása COPD Kilégzési áramláskorlátozottság Exacerbációk AIR TRAPPING Hiperinfláció Légszomj Dekondicionálodás Inaktivitás Csökkent terhelhetőség Csökkent életminőség Rokkantság Betegség progressziója Halál A COPD exacerbációja „A beteg állapotának elhúzódó rosszabbodása, amely hirtelen kezdődik és az alapbetegség fenntartó kezelésének megváltoztatását teszi szükségessé.” – Kezelhető otthon? – Kórházban ? – Intenzív ellátást igényel ? (légzési elégtelenség) Rodriguez-Roisin R. Chest, 2000 Mucociliaris diszfunkció COPD-ben (Az öröklött védelmi rendszer epitheliális barrierje dohányosokban sérül) Potenciálisan káros partikulák / gázok Mucosus hiper / metaplázia ↑ Mucin szintézis ↓ Lizozim ↓ laktoferrin, ↓ SLPI Légúti gyulladás remodelling Ciliumok károsodása Bakteriális kolonizáció infekció az alsó légutakban Mucus hyperszekréció ↓ Antibakteriális,

antiproteáz kapacitás Csökkent mucustranszport Mucociliaris diszfunkció (A kis légutak mucosus gyulladásos exudátummal eltömeszelődnek) A FEV1-változás (mL/év) és a baktériumszám (log cfu/mL) A FEV 1 csökkenése (mL/év) és a baktériumszám (log cfu/mL) összefüggése egy évig tartó megfigyelés alattmegfigyelés alatt növekedése közötti összefüggés egy évig tartó FEV1 csökkenés (mL/év) 300 n=30 200 100 0 -100 r= 0,56 -200 p= 0.001 -300 -2 -1 0 1 2 3 A baktériumszám (log cfu/mL) változása Wilkinson T,et al.AJRCCM 2003 167:1090-1095 Klinikai remisszió mély légúti H. influenzae - kolonizáció + protektiv antitestek új H. influenzae törzs „protektiv” védtelen gazdaszervezet antitest-termelés Akut exacerbáció Sethi S és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2004: 169: 448- A COPD exacerbácójának tünetei és feltételezett okai 1./ Fokozott dyspnoe - fokozott metabolikus/katabolikus státusz ( CRP, IL-6

) - súlyosbodó bronchiális obstrukció ( endothelin-1 ? ) a légúti nyálkahártya sérülése, fokozott irritabilitás/hörgőgörcs inflammációs sejtek invázója a hörgőfalba (CD8+ limfociták,neutrofilek) bronchiális ödéma, megszaporodó és fokozott viszkozitású hörgőváladék - súlyosbodó ventillációs/perfuziós kiegyenlitetlenség 2./ Emelkedő köpetmennyiség - nyákmirigy hipertrófia - plazmasejt hiperplázia - plazmasejt degranuláció 3./ Újonnan jelentkező, ill fokozódó mértékű purulens köpet - eozinofil sejtek inváziója (TNF- RANTES ) - neutrofil sejtek inváziója ( LTB4, IL-8, GM-CSF ) A COPD szövődményei Légzési elégtelenség Pulmonalis hypertonia Cor pulmonale Szekunder polycytaemia Tüdőembólia Pneumonia Tüdőrák Pneumothorax Óriás bulla Cachexia Mechanisms of Köszönöm a figyelmet Dyspnea Relief ! A COPD exacerbációk hatásai • • • • • • Fokozzák a tüneteket Csökkentik a

tüdőfunkciót Rontják az életminőséget Növelik a mortalitást Gyakoribb exacerbációk – gyorsabb FEV1 csökkenés A felépülés után a betegség progressziója gyorsulhat Seemungal et al. AJRCCM 1998/2000 Donaldson et al. Thorax 2002 Fan et al. Chest 2002