Medical knowledge | Paediatrics » A fiatal gyermekek RSV fertőzésének egészségügyi terhe

NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSVfertőzésének egészségügyi terhe H a l l, C . B We i n b e rg, G . A I wa ne, M. K Bl u mk in , A . K Edwa rd s, K . M Staat, M. A Au in g e r, P. Griffin, M. R Po e h l in g, K . A E rd ma n , D. G r i j a l va , C . G Z hu, Y. S z il a g yi , P. N ENGL J MED 2009; 360: 588–98. Fo rdította: Ko má ro m i K l au d i a SE ÁOK klau.kom@gmailcom Kommentár: B o d n á r R é k a d r. HEIM PÁL GYERMEKKÓRHÁZ, GYERMEK BELGYÓGYÁSZATI OSZTÁLY Budapest rekabodnar@ymail.com Abszrakt Háttér A csecsemők hospitalizálásának jól ismert oka a respiratiós syncitialis vírus (RSV-) fertőzés, ám a fiatal gyermekek esetében még nem tisztázott a jelentősége. Módszerek A cikk szerzői öt év alatti, RSV-vel fertőzött gyermekek prospektív, populációalapú túlélését hasonlították öszsze három amerikai államban. 2000 és 2004 között hospitalizált, illetve 2002 és 2004 között a

sürgősségi osztályon vagy gyermekorvosi rendelésen megjelent gyermekek eseteit vizsgálták. Az RSV detektálását tenyésztés és RTPCR segítségével végezték. A klinikai adatokat szülőktől és kórházi adatbázisokból gyűjtötték be. Kiszámolták a populációalapú, RSV-fertőzéssel társult hospitalizációs rátát, és megbecsülték az RSV-fertőzéssel kapcsolt ambuláns betegellátás arányát. Eredmények A tanulmányba bekerült 5067 gyermekből 919 volt RSV-vel fertőzött (18%). A november és április közötti időszak akut légúti infekciói miatti hospitalizációk 20%-áért, a sürgősségi osztályos ellátások 18%-áért, illetve a gyermekháziorvosi rendelésen való megjelenések 15%-áért ítélték felelősnek az RSV-t. Az általános hospitalizációs ráta hat hónapos kor alatt 17/1000 és ötéves kor alatt 3/1000 gyermek értékű volt. A betegek többségének nem volt semmilyen komorbiditása, csupán a koraszülöttség és a

fiatal életkor számított független kockázati tényezőnek a kórházi felvétel 16 T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R szükségessége szempontjából. Az öt év alatti gyermekek RSV miatti háziorvosi rendeléseken való becsült megjelenése háromszor nagyobb arányúnak bizonyult, mint ugyanez a sürgősségi osztályon. Az ambuláns betegek RSV-fertőzése középsúlyos betegséget eredményezett, de csak néhány esetben (3%) írták le a diagnózisban ezt az etiológiát. Következtetések Az RSV-infekciók jelentős szerepet játszanak az USA gyermeknépességét érintő morbiditásban, mind a kórházi, mind az ambuláns betegellátás területén. A legtöbb gyermek a fertőzést megelőzően teljesen egészséges volt, mely arra utal, hogy a csak a nagy kockázatú gyermekre kiterjedő szűrési stratégia kevés eredménnyel fog járni az RSV-fertőzés tényleges egészségügyi terhének megállapításában. Az alsó légúti megbetegedések

hátterében való gyakori megjelenése miatt a csecsemők RSV-szűrése világszerte prioritásra tett szert (1, 2). Ennek ellenére elmondható, hogy az Egyesült Államok öt évnél fiatalabb lakosainak esetében tisztázatlan az RSV tényleges egészségügyi terhe, különösképpen az ambuláns ellátás során. Készült már néhány ezzel kapcsolatos tanulmány, melyek eredménye azonban fenntartásokkal kezelendő, tekintettel ezek retrospektív voltára, rövid időtartamot felölelő vizsgálati anyagára, hiányos laboratóriumi RSV-igazolására, vagy a kizárólag kórházi kezelések, illetve bronchiolitisek figyelembe vételére (3–8). A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) és a New Vaccine Surveillance Network (NVSN – Új vakcinafelügyelet) kezdeményezésére indult el a prospektív, populációs alapú, kórházi és ambuláns betegellátást is felölelő akut respirációs infekciókkal kapcsolatos túlélésvizsgálat, melyben

Nashville-ből, Rochesterből, New Yorkból (év: 2000) és Cincinnatiból (év: 2003) származó öt év alatti gyermekek vettek részt. A cél az volt, hogy meghatározzák az RSV-infekciók valódi egészségügyi terhét a kórházban kezelt, s ambuláns betegellátásban részesülő gyermekek esetében. Ezen túl arra is vállalkoztak a szerzők, hogy leírják a betegség súlyosságának alakulásában fontos szerepet játszó rizikófaktorokat. Módszerek A tanulmány felépítése Az NVSN túlélési tanulmányainak felépítése és módszerei már korábban rögzítésre kerültek (9–16). Nashville és Rochester területén 2000 októberétől 2004 szeptemberéig, a téli hónapokban négy éven át, míg Cincinnatiban a 2003–2004-es években figyelték a kórházi túlélést. 48 órával a felvétel után a gyermekeket már beválogatták a tanulmányba. Az ambuláns betegellátást 2002 és 2004 években, novembertől áprilisig Nashville és a Rochester

területén, és hasonlóképpen a 2003–2004-es szezonban Cincinnatiban kísérték figyelemmel. A járóbetegek beválasztása mindkét oldalról 1-4 elővárosi, vagy városi gyermekgyógyászati praxisból hetente egy vagy két napon történt, míg a sürgősségi osztályon Nashville-ben és Rochesterben három vagy négy napon át hetente, Cincinnatiban minden negyedik napon történt. A vizsgálat ideje alatt a kórházak az államok gyermeklakosainak több mint 95%-át látták el, Nashville-ben a sürgősségi osztály a gyerekek 30%-át, Rochesterben a gyerekek 60%-át, Cincinnati-ban a 95%ukat. A beválasztási kritériumoknak azok az öt év alatti, akut légúti infekcióval diagnosztizált gyermekek feleltek meg, akik egy vagy több tünetet mutattak a következőkből: láz, köhögés, fülfájás, orrdugulás, orrfolyás, torokfájás, köhögést követő hányás, zihálás, és nehezített, gyors vagy felületes légzés. Kizárásra kerültek a 14 napig, vagy

annál tovább is respirációs tüneteket muattó betegek, a kemoterápiát követő neutropeniában szenvedők, a négy napon belül más helyen hospitalizáltak, vagy a születésük óta hospitalizált újszülöttek. Írásos tájékozott beleegyezést kértek a szülőtől vagy gyámtól minden gyermek esetében. Az intézményi felülvizsgálati testület és a CDC felügyelte a vizsgálatot. Páciensek A gyermekek demográfiai, orvosi és szociális adatait a szülőkkel, illetve gyámokkal történő interjúk során vették fel (12, 13). A gyermek kezelőorvosa döntött a terápiát illetően, beleértve a hospitalizáció szükségességét is. A laboratóriumi és klinikai információkat a kórházak, sürgősségi osztályok, s ambuláns betegellátó helyek szolgáltatták. Magas kockázatú betegnek minősült a (36 hetesnél fiatalabb) koraszülött, a krónikus pulmonális vagy kardiális vagy vesebeteg, az immundeficiens, a rákos, és a sarlósejtes anémiás

gyermek. Orr- és garatleoltásokat készítettek a betegeknél a vírus kimutatására, Irodalomjegyzék 1. The Jordan Report: 1 accelerated development of vaccines 2002. Bethesda, MD: National Institute of Allergy and Infectious Diseases, 2002. (Accessed January 12, 2009, at http://www3.niaidnihgov/ topics/Malaria/PDF/jordan20 2002.pdf) 2. Hall, C B: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344: 1917–28. 3. Boyce, T G, Mellen, B G, Mitchel, E. F Jr, Wright, P F, Griffin, M. R: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137: 865–70. 4. Shay, D K, Holman, R C, Newman, R. D, Liu, L L, Stout, J. W, Anderson, L J: Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA 1999; 282: 1440–6. 5. Leader, S, Kohlhase, K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143: Suppl: S127–S132. 6. Holberg, C J,

Wright, A L, Martinez, F.D, Ray, C G, Taussig, L. M, Lebowitz, M D: Risk factors for respiratory syncytial virusassociated lower respiratory illnesses in the first year of life. Am J Epidemiol 1991; 133: 1135– 51. 7. Thompson, W W, Shay, D K, Weintraub, E. et al: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: 179–86. TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 17 NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSV-fertőzésének egészségügyi terhe A kritériumoknak megfelelt: 6225 gyermek (0–59 hó) 5067 (81%) vett részt 1014 (20%) sürgősségi osztályon kezelt gyermek 2892 (57%) kórházi beteg 1161 (23%) háziorvos által kezelt gyermek 919 (18%) fertőződött RSV-vel 564 (61%) került kórházba 355 (39%) ambuláns beteg 184 (52%) sürgősségi osztályon kezelt gyermek 171 (48%) háziorvos által kezelt gyermek 328 (58%) 0–5 hónapos 97 (17%) 6–11 hónapos 99 (18%)

12–23 hónapos 40 (7%) 24–59 hónapos 1. ábra Lefolyás és eredmények A hospitalizált gyermekek közül 78-an ambuláns betegként kerültek a tanulmányba (74 a sürgősségi osztályról és négy a háziorvostól). 18 csakis kutatási célzattal, s az ápolási személyzetet nem informálták az eredményekről (9–16). Minden kórházban ápolt beteget teszteltek RT-PCR-rel és RSV-tenyésztés segítségével, emellett influenza A, influenza B és a parainfluenza vírus 1, 2, és 3 kimutatására T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R 88 (25%) 0–5 hónapos 85 (24%) 6–11 hónapos 75 (21%) 12–23 hónapos 107 (30%) 24–59 hónapos is kultúrát készítettek. Az ambuláns pácienseket RT-PCR-rel tesztelték RSV-re és influenzára. Más vírusokat is, mint például a humán metapneumovírust és rhinovírusokat RT-PCR segítségével detektáltak a Nashvilleből és Rochesterből származó kórházi betegeknél 2000-ben és 2001-ben (9– 17).

Pozitívnak akkor tekintettek egy mintát, amennyiben az RSV virális izoláció képében, vagy duplikátumként jelent meg az RT-PCR assay-ken (9, 10). Eredmények A tanulmányozott populációk a 6225, kritériumoknak minden szempontból megfelelő gyermek 81%-át, 5067 gyermeket választottak be a vizsgálatba, s 919-nél igazolódott be az RSV-infekció (1. ábra) A kizárásnak fő okai a következők voltak: a szülői beleegyezés hiánya (65%), vagy a szülők elérhetetlensége (20%). Az esetek 1%-ában történt csupán meg, hogy a gyermek kezelőorvosa döntött a részvétel megtagadása mellett. Laboranalízis Az 564 RSV-pozitív ambuláns páciens mintáiból 547 esetben (97%-ban) került sor RT-PCR vizsgálatra, és 171 esetben (30%) szöveti tenyésztés készült. 500 mintát mind a két módszerrel teszteltek, 329 (66%) bizonyult kizárólag RT-PCR általi pozitívnak, s 17 mintánál (3%) csak a tenyésztés adott pozitív eredményt. Epidemiológiai analízis Az

RSV-járványok mindkét parton a november és április közötti időszakban, évente jelentkeznek. A fellépés mediánja december 1. volt Nashvilleben a járvány időtartama kb 18 hét, Rochesterben és Cincinnatiban 20 hét volt. Az 5067 beteg 18%-ában, 919 esetben igazolódott az RSV-pozitivitás, és a hospitalizációk 20%-ában, a sürgősségin történő megjelenés 18%ában, s a felső légúti megbetegedés miatti háziorvosi rendeléseken történő jelentkezések 15%-ában volt szerepe – november és április között. 58 esetben (6%-ban) koinfektív vírusokat is kimutattak: 26 esetben influenzavírus, nyolc gyermeknél parainfluenza vírus, 11-nél rhinovírus, hatnál adenovírus, ötnél cytomegalovírus és négy esetben más vírusok igazolódtak. A négy év alatt három éven át az RSV A predominanciája érvényesült mindkét parton. A 753 RSV-izolátumból 602 tartozott az A csoportba (80%), 137 a B csoportba (18%) és 14 mindkettőbe (2%) az RT-PCR

szerint. Az RSV A törzsek a kórházban kezeltek 81%ában, s az ambuláns betegek 78%ában voltlak kimutathatók (p = 0,32). Demográfiai jellemzők Az ambulánsan kezeltekhez képest szignifikánsan több kórházi kezelt származott a nem hispán fehér populációból, volt hat hónaposnál fiatalabb, s rendelkezett személyes egészségbiztosítással (1. táblázat) Az RSVpozitív hospitalizált gyermekek szignifikánsan nagyobb arányban származtak a fehér nem hispán populációból, s voltak hat hónaposnál fiatalabbak. Hospitalizált betegek Az RSV-infekciók aránya 2000 és 2004 között az RSV-infekció átlagos évi hospitalizációs rátája 3/1000 gyermek volt az öt év alattiaknál, s 17/1000 gyermek a hat hónap alattiaknál (2. táblázat) A hospitalizációs ráták évente és regionálisan is változtak Cincinnatiban az ötéves kor alatti gyerekek esetében 2003–2004ben ez a szám 5,7/1000 volt, míg Nashville-ben 2,3/1000, Rochesterben 8. Peck, A J,

Holman, R C, Curns, A. T et al: Lower respiratory tract infections among American Indian and Alaska Native children and the general population of U.S children. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 342–51. 9. Weinberg, G A, Erdman, D D, Edwards, K. M et al: Superiority of reversetranscription polymerase chain reaction to conventional viral culture in the diagnosis of acute respiratory tract infections in children. J Infect Dis 2004; 189: 706–10. 10. Erdman, D D, Weinberg, A G, Edwards, K. M et al: GeneScan reverse transcription-PCR assay for detection of six common respiratory viruses in young children hospitalized with acute respiratory illness. J Clin Microbiol 2003; 41: 4298–303. 11. Mullins, J A, Erdman, D D, Weinberg, G. A et al: Human metapneumovirus infection among children hospitalized with acute respiratory illness. Emerg Infect Dis 2004; 10: 700–5. 12. Iwane, M K, Edwards, K M, Szilagyi, P. G et al: Population-based surveillance for hospitalizations associated with

respiratory syncytial virus, influenza virus, and parainfluenza viruses among young children. Pediatrics 2004; 113: 1758–64. 13. Poehling, K A, Edwards, K M, Weinberg, G. A et al: The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med 2006; 355: 31–40. TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 19 NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSV-fertőzésének egészségügyi terhe Változó Hospitalizált betegek RSV-pozitív (n = 564) RSV-negatív (n = 2328) % Nem Fiú Lány 245 (43) 319 (57) 1045 (45) 1283 (55) Rassz/etnikum Fehér Fekete Hispán Más/ nem ism. 313 (55) 165 (29) 59 (10) 27 (5) 1064 (46) 825 (35) 290 (12) 149 (6) Kor (hónap) 0–5 6–11 12–23 24–59 328 (58) 97 (17) 99 (18) 40 (7) 1042 (45) 306 (13) 441 (19) 539 (23) Egészségbiztosítás Állami Privát Nincs Nem ismert 295 (52) 225 (40) 39 (7) 5 (1) 1237 (53) 860 (37) 214 (9) 17 (1) Ambuláns betegek P érték RSV-pozitív (n = 355)

RSV-Negatív (n = 1820 % 160 (45) 195 (55) 856 (47) 964 (53) 127 (36) 140 (39) 57 (16) 31 (9) 702 (39) 718 (39) 235 (13) 165 (9) 88 (25) 85 (24) 75 (21) 107 (30) 257 (14) 354 (19) 513 (28) 696 (38) 220 (62) 119 (34) 14 (4) 2 (1) 1147 (63) 597 (33) 70 (4) 6 (<1) 0,54 <0,001 <0,001 0,15 P érték Hospitalizált betegek vs. ambuláns betegek P érték 0,58 0,63 0,42 <0,001 <0,001 <0,001 0,95 0,009 Nashville és Rochester területén 2000 októberétől 2004 szeptemberéig, a téli hónapokban négy éven át, míg Cincinnatiban a 2003–2004-es években figyelték a kórházi túlélést. 48 órával a felvétel után a gyermekeket már beválogatták a tanulmányba Az ambuláns betegellátást 2002 és 2004 években, novembertől áprilisig Nashville és a Rochester területén, és hasonlóképpen a 2003–2004-es szezonban Cincinnatiban kísérték figyelemmel. 1. táblázat Az RSV-pozitív és -negatív öt év alatti gyermek betegek adatai

pedig 2,4/1000 gyermek. Hat hónapos kor alatt a hospitalizációs ráta 33,9/1000 Cincinnatiban, 12,8/1000 Nashville-ben s 14,2/1000 Rochesterben. Klinikai jellemzők A kórházi felvétel mellett klinikai és laborvizsgálati eredmények alapján döntöttek, a klinikusokat az NVSN vizsgálatainak eredményeiről nem tájékoztatták. 564 RSV-pozitív gyermekből 397 esetben (70%) bronchiolitist diagnosztizáltak, s 252 esetben (45%) RSV-asszociált megbetegedést írtak le. Az RSV-fertőzött, 12 hóna- 20 T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R posnál fiatalabb, kórházban fekvőknél 85%-ban diagnosztizáltak bronchiolitist, s RSV-asszociált betegséget 53%ban – ezek a számok a 24–59 hónap közötti gyermekek esetében 31% és 18% voltak (p < 0,001). A fő diagnózis ezen korcsoportokban pneumónia (51%) és asztma (60%) volt. A hospitalizált, RSV-fertőzött gyerekek 95%ánál figyeltek fel légzési nehézségre, s igényeltek oxigénkezelést,

78%-uknál zihálásra, 69%-uknál lázra, 1%-uknál apnoéra lettek figyelmesek, haláleset nem történt. A hospitalizációk mediánja két nap volt, egyébként egy és 26 nap között változott. Ambuláns betegek Az RSV-infekciók aránya Az öt év alatti gyermekek között az RSV-fertőzés miatti sürgősségi osztályos felvétel populációalapú aránya 19/1000 gyermek 2002–2003-ban, s 36/1000 gyermek volt 2003–2004ben. Ezek a kiszámolt arányok megfeleltek a NAMCS és HNAMCS nemzeti adatbázisok arányainak is (mely 22 és 32/1000 gyermekről szól). Klinikai jellemzők Az RSV-vel fertőzött 355 gyermek vizsgálatakor leggyakrabban a következő tünetekkel találkoztak: köhögés (98%), láz (75%), légzési nehézség (73%) és zihálás (65%). A felvételkor lejegyzett diagnózisok: 32%-ban felső légúti infekció, 20%-ban bronchiolitis, 13%-ban asztma és 8%-ban pneumónia. Csak 3%-uknál diagnosztizáltak RSV-asszociált betegséget, szemben a

hospitalizált betegek 45%-ával (p < 0,001). A hospitalizáció rizikófaktorai A környezeti és egyéni faktorok jelentőségének értékelése céljából a szerzők összehasonlították az RSV-pozitív hospitalizált és ambuláns betegeket. A felső légúti RSV-infekció kialakulását elősegítő tényezők vizsgálatához pedig az RSV-pozitív és -negatív kis betegeket hasonlították össze (3. táblázat) Az 564 RSV-fertőzött kórház- Kezelés helye, évenként Hospitalizáltak Kórház 2000–2001 2001–2002 2002–2003 2003–2004 2000–2004 Ambuláns betegek Sürgősségi osztály 2002–2003 2003–2004 2002–2004 Háziorvosi rendelés 2002–2003 2003–2004 2002–2004 Kor, hónapban 12–23 24–59 arány/1000 páciens (95% CI) 0–5 6–11 0–59 18,5 (14,4–22,9) 11,7 (9,1–14,7) 12,4 (9,4–15,2) 21,7 (18,8–24,6) 16,9 (15,3–18,5) 7,4 (5,1–9,9) 4,1 (2,4–5,8) 3,4 (1,9–5,0) 5,4 (3,8–7,0) 5,1 (4,6–5,5) 3,2 (1,9–4,8) 2,5

(1,5–3,6) 1,9 (1,1–2,8) 3,1 (2,3–3,9) 2,7 (2,3–2,7) 0,4 (0,2–0,7) 0,2 (0,0–0,4) 0,2 (0,0–0,4) 0,5 (0,3–0,8) 0,4 (0,3–0,4) 3,5 (2,9–4,1) 2,2 (1,8–2,7) 2,1 (1,7–2,5) 3,7 (3,3– 4,1) 3,0 (2,8–3,4) 39 (12–124) 69 (34–143) 55 (24–126) 45 (13–157) 68 (27–175) 57 (20–161) 24 (7–87) 38 (15–102) 32 (11–92) 15 (5–44) 11 (3–39) 13 (4–41) 22 (10–49) 32 (19–54) 28 (15–50) 108 (33–346) 157 (54–462) 132 (46–383) 194 (77–492) 160 (45–576) 177 (61–511) 53 (13–222) 80 (22–282) 66 (18–245) 31 (9–100) 77 (26–230) 57 (19–167) 61 (24–154) 99 (44–219) 80 (36–179) Minden kórházban ápolt beteget teszteltek RT-PCR-rel és RSV-tenyésztés segítségével, az ambuláns betegeket pedig RT-PCR-rel, Nashville és Rochester területén 2000 októberétől 2004 szeptemberéig, a téli hónapokban négy éven át, míg Cincinnatiban a 2003–2004-es években figyelték a kórházi túlélést, 48 órával a felvétel

után a gyermekeket már beválogatták a tanulmányba. Az ambuláns betegellátást 2002 és 2004 években, novembertől áprilisig Nashville és Rochester területén, és hasonlóképpen a 2003–2004-es szezonban Cincinnatiban kísérték figyelemmel. TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 21 NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSV-fertőzésének egészségügyi terhe Változó Tényező Magas kockázat Koraszülöttség RSV-fertőzött betegek (n = 919) RSV-vel nem fertőzött betegek (n = 4148) Hospitalizált (n = 564) Ambuláns (n = 355) szám / (%) P érték Hospitalizált (n = 2328) Ambuláns (n = 1820) szám / (%) P érték 1765 (35) 657 (13) 189 (34) 91 (16) 96 (27) 30 (8) 0,05 0,001 984 (42) 355 (15) 495 (27) 181 (10) <0,001 <0,001 174 (10) 17 (9) 4 (4) 0,22 117 (12) 36 (7) 0,009 140 (21) 16 (18) 3 (10) 0,48 93 (26) 28 (15) 0,008 Profilaxisként palivizumab Magas kockázatú (az összes

magas kockázat %-a) Koraszülött (az összes koraszülött %-a) Napközi >4 óra/hét Látogatások ≥6 >12 1868 (37) 160 (28) 140 (39) <0,001 683 (29) 885 (49) <0,001 1024/3826 (27) 266/3826 (7) 55/353 (16) 6/353 (2) 85/352 (24) 26/352 (7) 0,006 <0,001 256/1321 (19) 53/1321 (4) 628/1800 (35) 181/1800 (10) <0,001 <0,001 Más gyermekek kora a családban Összes <5 év 5-től <18 év 3616 (71) 2373 (47) 2204 (43) 427 (76) 305 (54) 235 (42) 242 (68) 137 (39) 152 (43) 0,02 <0,001 0,78 1723 (74) 1171 (50) 1020 (44) 1224 (67) 760 (42) 797 (44) <0,001 <0,001 0,97 Passzív dohányzás otthon Bárki Anya 2081 (41) 764/3090 (25) 239 (42) 83/307 (27) 141 (40) 80/355 (23) 0,43 0,21 978 (42) 156/608 (26) 723 (40) 445/1820 (24) 0,12 0,59 Anyatejes táplálás Bármeddig Nem, vagy <1 hónap 1–6 hónap ≥7 hónap 2811 (55) 3078 (61) 1437 (28) 515 (10) 320 (57) 360 (64) 166 (29) 32 (6) 210 (59) 186 (52) 120 (34) 48 (14)

0,55 <0,001 0,21 <0,001 1283 (55) 1491 (64) 637 (27) 185 (8) 998 (55) 1041 (57) 514 (28) 250 (14) 0,89 <0,001 <0,53 <0,001 2129/3700 (58) 189/347 (54) 197/352 (56) 0,75 716/1198 (60) 1027/1803 (57) 0,14 Anya csak gimnáziumot végzett (vagy azt sem) 3. táblázat A kórházi és ambuláns, RSV-vel fertőzött és nem fertőzött gyermekek, illetve a különböző RSV-fertőzésre és súlyos lefolyásra hajlamosító tényezők 22 Összes páciens (n = 5067) ban kezelt páciensből 189 esetében, a 355 ambuláns betegből pedig 96 esetben (27%) lehetett egy vagy több rizikótényezőt felfedezni. A nagy rizikójú RSV-pozitív gyermekek előzetes tünete legtöbbször a zihálás volt, mely 104 kórházi (55%) és 70 ambuláns (73%) páciensnél jelentkezett (p = 0,005), illetve a koraszülöttség, mely T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R 91 hospitalizált (48%) és 30 ambulánsan kezelt (31%) betegre volt jellemző (p = 0,009). Az akut

felső légúti betegségben szenvedők esetében bármelyik magas rizikójú feltétel megjelenése – függetlenül attól, hogy RSV-vel fertőzött avagy sem – szignifikáns korrellációt mutatott a hospitalizációval és az idősebb életkorral (p < 0,001). RSV-vel fertőzött betegek Kórházi vs. ambuláns betegek RSV-vel fertőzött vs. nem fertőzött betegek Hospitalizált betegek Ambuláns betegek Fiú Kor: 0–5 hónap Kor: 6–11 hónap Kor: 12–23 hónap Napközi > 4 óra/hét Otthoni passzív dohányzás 1 hónap > anyatejes táplálás Magas kockázat (nem koraszülöttség) Csak koraszülöttség Más 18 év alatti családtag 1 10 N P < 0,001 20 30 0 1 2 4 6 8 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 P = 0,002 I P = 0,007 ✕ P > 0,05 2. ábra Potenciálisan hajlamosító tényezők RSV-vel fertőzött és nem fertőzött betegek esetében, az ellátók szerint A multiplex logisztikus-regressziós analízisek megmutatták, hogy csak a fiatalabb

(két év alatti, főképpen hat hónap alatti) életkor és a koraszülöttség mutatott összefüggést a hospitalizációt igénylő RSV-infekcióval. A korcsoportok számára referenciaként a 24 és 59 hónapos kor közötti gyermekek számítottak. A vízszintes vonal 95%-os konfidenciaintervallumot jelöl Az RSV-negatív betegek azonban több rizikófaktorral rendelkeztek, mint a fertőzöttek (42% vs. 34%, p = 0,001). Palivizumabbal folytatott profilaxist az 1765 magas kockázatú gyermekből 174 esetben (10%), s a 657 koraszülött gyermekből 140 esetében (21%) rögzítettek (3. táblázat) A magas rizikójú, RSV-fertőzött gyermekek között kisebb arányban végeztek palivizumab-profilaxist, mint az RSV-vel nem fertőzöttek között, de ez a különbség nem volt szignifikáns (8285-ből 21 [7%] vs. 1479-ből 153 pácines [10%] p = 0,15) Az RSV-negatív felső légúti infekcióban szenvedő, magas kockázatú hospitalizált és ambuláns betegek között

szignifikánsnak bizonyult a profilaxis arányában mutatott különbség (p = 0,009). A környezeti faktorok hatását is megfigyelték, beleértve a passzív do- hányzást, az ápolást, a napközis ellátást és az anyai iskolázottsági szintet (3. táblázat) Egyik tényező sem korrelált hospitalizációt igénylő megbetegedéssel, sem az RSV-pozitív, sem a negatív gyermekek között Csupán az egy hónapnál rövidebb ideig tartó anyatejes táplálás és a más, ötévesnél fiatalabb korú gyermek közelsége korrelált szignifikánsan a hospitalizációval. A multiplex logisztikus-regressziós analízisek megmutatták, hogy egyik potenciális kockázati tényező (beleértve a nemet) sem mutatott összefüggést egymagában a súlyosabb betegséggel (2. ábra) Csak a fiatalabb életkor és a koraszülöttség mutatott öszszefüggést a hospitalizációt igénylő RSV-infekcióval. Összehasonlítva az RSV-negatív gyerekekkel, az RSV-pozitív betegek életkora

alacsonyabbnak mutatkozott (p < 0,001), de nem volt 14. Miller, E K, Griffin, M R, Edwards, K. M et al: Influenza burden for children with asthma. Pediatrics 2008; 121: 1–8. 15. Miller, E K, Lu, X, Erdman, D D. et al: Rhinovirus-associated hospitalizations in young children. J Infect Dis 2007; 195: 773–81. 16. Griffin, M R, Walker, F J, Iwane, M. K, Weinberg, G A, Staat, M. A, Erdman, D D: Epidemiology of respiratory infections in young children: insights from the new vaccine surveillance network. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: Suppl: S188–S192. 17. Weinberg, G A, Hall, C B, Iwane, M. K et al: Parainfluenza virus infection of young children: estimates of the populationbased burden of hospitalization. J Pediatr (in press). TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 23 NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSV-fertőzésének egészségügyi terhe 18. Properties of a random sample. In: Casella, G, Berger, R. L eds Statistical inference

2nd ed. Pacific Grove, CA: Duxbury/Thomson Learning, 2002: 240–5. 19. StataCorp Stata statistical software: release 10. College Station, TX: StataCorp, 2007. 20. Schanzer, D L, Langley, J M, Tam, T. W: Hospitalization attributable to influenza and other viral respiratory illnesses in Canadian children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 795–800. 21. Izurieta, H S, Thompson, W W., Kramarz, P et al: Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000; 342: 232–9. 22. Nicholson, K G, McNally, T, Silverman, M., Simons, P, Stockton, J. D, Zambon, M C: Rates of hospitalisation for influenza, respiratory syncytial virus and human metapneumovirus among infants and young children. Vaccine 2006; 24: 102–8. 23. Nokes, D J, Okiro, E A, Ngama, M. et al: Respiratory syncytial virus infection and disease in infants and young children observed from birth in Kilifi District, Kenya. Clin Infect Dis 2008; 46: 50–7. 24. Collins, P L,

Murphy, B R: New generation live vaccines against human respiratory syncytial virus designed by reverse genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166–73. 25. Englund, J: In search of a vaccine for respiratory syncytial virus: the saga continues. J Infect Dis 2005; 191: 1036–9. 26. van Drunen Littel-van den Hurk, S., Mapletoft, J W, Arsic, N., Kovacs-Nolan, J: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17: 5–34. 24 több közöttük a koraszülött gyermek, mely arra utal, hogy a fiatal életkor nagyobb rizikót jelent az RSV-pozitív infekciókra, mint az RSV-negatív megbetegedésekre. Megbeszélés Ez a tanulmány három különböző terület népességében vizsgálta az RSV jelentőségét ötévesnél fiatalabb korú gyermekek esetében. A hospitalizációs ráta RSV-asszociált megbetegedésekben háromszor magasabbnak bizonyult, mint az influenza- vagy parainfluenza fertőzöttekben, s az

influenzaoltást kapott gyermekek aránya is alacsony volt (18%) (13). Az RSV-vel kapcsolatos ambuláns betegellátás becsült aránya hasonlónak bizonyult az influenzafertőzés miatti betegellátáshoz az öt év alattiak között, de kifejezetten magasabb volt az előbbi aránya a hat hónapos kor alatt (12–14). Prospektív, populáción alapuló, idősebb gyerekek és ambuláns betegek RSVinfekcióit vizsgáló tanulmányok még hiányoznak (3–5, 8, 20–22). Ez a vizsgálat az RSV-infekciók ötévesnél fiatalabb gyermekek esetében megmutatkozó, egészségügyre rótt terhének korábban nem ismert méretéről és spektrumáról szól. Ha e tanulmány adatait extrapoláljuk a teljes Egyesült Államok populációjára, kb. 2,1 millió, ötéves kor alatti, RSV-vel fertőzött gyermek igényelne orvosi ellátást évente. Ezen RSV-megbetegedésben szenvedő gyermekek közül kb. 57 527 (3%) kerül kórházba, 517 747 (25%) kap sürgősségi osztályos ellátást, s 1 534

064 (73%) gyermeket kezel háziorvos, illetve ezen ambuláns betegek T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R 61%-ának (1 256 014) életkora kettő és öt év között mozog. Ezeknek az RSV okozta felső légúti megbetegedések miatt zajló kezeléseknek az aránya mutat rá arra, hogy az RSV jelentősége a csecsemőkornál idősebb, ambuláns betegek esetében a legnagyobb. Ezen túlmenően, a becsült ambuláns betegellátási arány hasonlónak tűnik az aktuális nemzeti arányokhoz, mivel a Rochesterben és Cincinattiben rögzített sürgősségi osztályos arányok is nagyon hasonlóanak mutatkoztak, s a konfidenciaintervallumon belül voltak. Mivel az RSV-vel fertőzött gyermekek csupán 3%-ánál kerül diagnosztizálásra az RSV-infekció, s ezen gyerekek kórképeinek 20%-át bronchiolitiskénz kórismézik, valószínűleg a vírus jelentősége nem teljesen ismert. A háziorvosi rendelőkben szignifikánsan több RSV-fertőzött gyermek jelent meg a

sürgősségi osztályokhoz képest, s kevésbé súlyos betegséget reprezentáltak Ez arra utal, hogy a járóbetegellátás nagyban hozzájárul az RSV-vel kapcsolatos terhekhez, a betegség gyakorisága s súlyossága miatt. Nemcsak a csecsemők esetében, hanem az ötévesnél fiatalabb gyermekek esetében is nagyarányú az orvosi kezelést igénylő RSV-infekciók jelenléte. Ez rámutat az effektív vakcináció hiányára (1, 23–26) Abból a 2 millió, öt év alatti gyermekből, aki RSV-fertőzés miatt ellátást igényel, 78% két év alatti. Az RSV-infekcióra valamely rizikótényező miatt igen hajlamos gyermekek profilaxisára, s ellátására nagyobb hangsúly helyeződik (24, 27–29). Ám mivel a korábban egészséges gyerekek RSV-vel történő megfertőződése e vizsgálat alapján nagyobb terhet jelent mint korábban gondolták, fontos ezzel a kérdéssel foglalkozni. A hospitalizációt igénylő RSV-infekciókkal legtöbbször a következő tényezők

mutattak összefüggést: férfi nem, krónikus megbetegedés, alacsonyabb szocio-ökonomikus státusz, passzív dohányzás, az anyatejes táplálás hiánya, s más gyerekek társasága (3, 6, 8, 29–36). Ezen faktorok egyike sem mutat azonban önmagában korrelációt a betegség súlyosságával, kivéve a fiatal életkort és a koraszülöttséget, de a koraszülöttség miatti rizikó nem specifikus RSV-fertőzésre. Csak a fiatalabb korúaknak van szignifikánsan nagyobb esélye a súlyos RSV-okozta megbetegedésre, a többi felső légúti betegséget okozó mikroorganizmussal fertőzött gyermekkel összevetve. E vizsgálat bizonyára különbözik az előzőleg megjelent tanulmányoktól, mivel célja azon kockázati tényezők felderítése volt, melyek RSV-infekcióra és súlyosabb megbetegedésre hajlamosítanak. Az első kockázati tényezőt az RSV-negatív és -pozitív felső légúti betegségben szenvedők összehasonlításával, a második tényezőt pedig az

ambulánsan kezelt RSV-fertőzöttek és a hospitalizált RSV-fertőzött betegek összevetésével kívánták meghatározni. A pavalizumabbal történő profilaxis bizonyára szintén befolyásolta a betegség megjelenési arányát és jellemzőit a korábban hospitalizált, magas kockázatú gyermekek esetében (37). Ez összefügg jelen vizsgálat eredményével, mely szerint az RSV-negatív infekció miatt kórházban kezelt gyermekek nagyobb arányban részesültek profilaxisban, az RSV-pozitívakhoz képest. A legtöbb RSV-pozitív hospitalizált és ambulánsan kezelt gyermeknél elmondható, hogy nem rendelkeztek olyan komorbiditással, mely hajlamosította volna őket egy súlyosabb RSVokozta megbetegedésre, kivéve a két év alatti életkort. Az RSV legnagyobb jelentősége a korábban egészséges gyermekeknél mutatkozik a legnagyobbnak, akiknél a súlyos betegség váratlanul alakulhat ki. A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az RSV-fertőzésnek 334

hospitalizációból, 38 sürgősségi osztályos ellátásból, s 13 háziorvosi rendelésen történő megjelenésből 1-1 esetben van szerepe. Kommentár A légúti óriássejtes vírus (RSV) a Paramyxoviridae család, Pneumovirinae alcsaládján belül a Pneumovírus nemzetség tagja. Emberi megbetegedést a humán RSV (hRSV) fertőzés okoz. Egy szerotípusa ismert, és két antigéncsoport különíthető el: A (hRSV-A) és B (hRSV-B). A hRSV a légutak csillószőrös hengerhámsejtjeiben szaporodik és cseppfertőzéssel terjed Lappangási ideje 4-5 nap Kezdetben enyhe felső légúti tüneteket (orrfolyás, köhögés, hőemelkedés) okoz, de később alsó légúti tünetek, nehézlégzés, bronchiolitis és pneumónia is kialakulhat. HRSV-járványok a téli-kora tavaszi hónapokban szoktak kialakulni és átlagosan 5 hónapig tartanak, a legtöbb fertőzés általában februárban és márciusban fordul elő. Magyar felmérés szerint az egyévesnél fiatalabbak légúti

fertőzéseinek 40%-áért, míg a 27. Welliver, R C: Respiratory syncytial virus infection: therapy and prevention. Paediatr Respir Rev 2004; Suppl: S127–S133. 28. Meissner, H C, Rennels, M B, Pickering, L. K, Hall, C B: Risk of severe respiratory syncytial virus disease, identification of high risk infants and recommendations for prophylaxis with palivizumab. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 284–5. 29. Simoes, E A: Environmental and demographic risk factors for respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease. J Pediatr 2003; 143: Suppl: S118–S126. 30. Nielsen, H E, Siersma, V, Andersen, S. et al: Respiratory syncytial virus infection risk factors for hospital admission: a case-control study. Acta Paediatr 2003; 92: 1314–21. 31. Reeve, C A, Whitehall, J S, Buettner, P. G, Norton, R, Reeve, D. M, Francis, F: Predicting respiratory syncytial virus hospitalization in Australian children. J Paediatr Child Health 2006; 42: 248–52. 32. Bradley, J P, Bacharier, L B,

Bonfiglio, J. et al: Severity of respiratory syncytial virus bronchiolitis is affected by cigarette smoke exposure and atopy. Pediatrics 2005; 115 (1): e7–e14. 33. von Linstow, M L, Høgh, M, Nordbø, S. A, Eugen-Olsen, J, Koch, A., Høgh, B: A community study of clinical traits and risk factors for human metapneumovirus and respiratory syncytial virus infection during the first year of life. Eur J Pediatr 2008; 167: 1125–33. TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 25 NEMZETKÖZI KÖZLEMÉNYEK A SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL A fiatal gyermekek RSV-fertőzésének egészségügyi terhe 34. Carbonell-Estrany, X, Figueras-Aloy, J., Law, B J: Identifying risk factors for severe respiratory syncytial virus among infants born after 33 through 35 completed weeks of gestation: different methodologies yield consistent findings. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: Suppl: S193–S201. 35. Law, B J, Langley, J M, Allen, U. et al: The Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections

in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 806–14. 36. Rossi, G A, Medici, M C, Arcangeletti, M. C et al: Risk factors for sever RSVinduced lower respiratory tract infection over four consecutive epidemics. Eur J Pediatr 2007; 166: 1267–72. 37. Romero, J R: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: Suppl: S46–S54. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society. 38. Pankovics P, Szabó H, Székely Gy., Gyurkovits K, Reuter G: A légúti óriássejtes vírus A és B típusának molekuláris kimutatása és epidemiológiája gyermekkori légúti fertőzésekben. Orv Hetil 2009; 150 (3): 121–127. 39. Bamberger, E, Srugom, I, Abu Raya, B., Segal, E, Chaim, B, Kassis, I., Kugelman, A, Miron, D.: What is the clinical relevance of

respiratory syncytial virus bronchiolitis?: findings from a multi-center, prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; [Epub ahead of print]. 26 kórházi ellátást igénylő légúti infekciók 20–40%-áért felelős gyermekkorban a hRSV a téli szezonban (38). Nemzetközi tanulmányok bizonyították az RSV jelentőségét az alsó légúti fertőzésekben csecsemőknél és kisgyermekeknél (39). Védőoltás az egészséges, krónikus vagy veleszületett betegséggel nem rendelkező gyermekek számára jelenleg nem ajánlott. A rizikócsoport számára profilaxisként, humanizált egér monoklonális antitest, a palivizumab alkalmazása ajánlott havonta egyszer 15 mg/testtömeg-kg dózisban az RSV-fertőzés szezonban (átlagosan 5 adag). Az Európai Unió gyógyszer-engedélyező hatósága a European Medicines Agency ajánlása szerint palivizumab vakcina alkalmazása javasolt (40): – A 35. gesztációs héten, vagy azelőtt született hat hónaposnál

fiatalabb csecsemők számára – Azon kétévesnél fiatalabb kisdedeknek, akiket az elmúlt hat hónapban bronchopulmonalis dysplasia (BPD) miatt kezeltek. – Azon kétévesnél fiatalabb gyermekeknek, akiket súlyos szívbetegséggel kezelnek. Az amerikai ajánlás szinte teljesen azonos az európaival. Útmutatójuk szerint a veszélyeztetettek közé tartoznak a koraszülöttek, 24 hónaposnál fiatalabb krónikus tüdőbetegek, 24 hónapos, vagy annál fiatalabb hemodinamikailag jelentős kongenitális szívbetegségtől szenvedő kisdedek és olyan koraszülöttek veleszületett légúti vagy neuromuscularis rendellenességgel, akiknél akadályozott a légúti váladék ürítése (41). A legújabb publikációk felvetik a cisztás fibrózisban szenvedő két évnél fiatalabb és az im- T ÜD ŐG YÓG YÁ S Z AT I 2 0 1 2 . O K TÓ B E R munszupprimáltak profilaxisának fontosságát is (42). Egy hazánkban készült 2005-ös költségminimalizációs vizsgálat

eredményei alapján a palivizumab védőoltás rutinszerű alkalmazása még a veszélyeztetett koraszülöttek körében sem bizonyult költséghatékonynak (43). A költségminimalizációs elemzések során legalább két egészségügyi technológiát hasonlítanak össze, és mérik a költségek és az egészségnyereség változását. Napjainkban, amikor a különböző gazdasági szektorok közötti erőforrás-elosztás különösen nagy kihívást jelent a döntéshozók számára, ha egy új technológia (palivizumab védőoltás) nagyobb egészségnyereséggel bír, mint az összehasonlítás alapját képző technológia (palivizumab-oltás nélkül), ugyanakkor a költségek kevesebbek, úgy bizonyított, hogy az új technológia költséghatékonyabb, és ekkor várhatunk pozitív döntést a finanszírozótól az új eljárás bevezetését illetően. Ilyen típusú vizsgálatokat leggyakrabban a generikus gyógyszerek támogatásával kapcsolatos döntéseknél

alkalmaznak. Jelen vizsgálat eredményei szerint jelentős az RSV-fertőzés egészségügyi terhe az öt év alatti, különösen a két év alatti korcsoportban. A legtöbb gyermeket az alapellátásban látják el, és nem kerülnek kórházba. Ugyan korábban Palmer és munkatársai igazolták, hogy RSV-fertőzés direkt egészségügyi költsége a hospitalizáltak (összköltség 35,3–64,1%) körében magasabb, mint az ambulánsan (összköltség 16,3–25,5%-a) ellátottaknál, de az RSV-fertőzés hosszú távú egészség-gazdaságtani kockázatára is felhívták a figyelmet, hiszen az utógondozás költsége is szignifikánsan magasabbnak bizonyult a kontrollcsoporthoz képest (45). Jelen vizsgálat újdonsága, hogy nem csupán a rizikócsoportba tartozók légúti fertőzésének hátterében kereste az RSV kóroki szerepét, hanem társbetegséggel nem rendelkező egészséges csecsemők és kisgyermekek esetében is. Az RSV-fertőzések jelentős száma a

korábban egészséges gyermekek körében, és kezelésük magas egészségügyi költsége felveti a jövőben olyan típusú költséghatékonysági vizsgálat megtervezésének igényét, melyben az RSV elleni passzív immunizációban nem csupán a rizikócsoport, hanem a teljes populáció szerepel. Ehhez azonban érdemes megismerni a jelenleg hazánkban létező gyakorlatot az RSV elleni védőoltást illetően. A Magyarországon is elérhető egy adag 50 mg-os palivizumab ára 152 829 Ft és a 100 mg-os vakcina ára 297 510 Ft (www.pharmindexhu 2012 09 15) Ha egy 6 kg-os csecsemő teljes védettségéhez 5 ampulla 100 mg-os palivizumab szükséges, akkor az immunizálás ára 5 × 297 510 Ft, ami összesen 1 487 550 Ft, melyhez társadalombiztosítás által ártámogatás nem veszélyeztetettek számára nincs. Jelen gazdasági helyzet mellett nehezen tűnik kivitelezhetőnek, hogy a szülők önerőből finanszírozni tudják a védőoltás költségét. Egy 2012 évi

márciusi rendelet értelmében a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható Homogén Betegségcsoportok (HBCs) módosításába bekerült egy kiegészítés, melyben az RSV-fertőzés elleni vakcináció is szerepel. Ez alapján – kúraszerű ellátás keretében – az OEP utó- finanszírozással téríti a 28. terhességi hét előtt született és 1500 gramm születési súly alatti egyévesnél fiatalabb koraszülöttek és a kétévesnél fiatalabb súlyos szívfejlődési rendellenességgel (Fallot-tetralógia, coarctatio aortae, egykamrájú szív, nyitott ductus arteriosus stb.) rendelkező kisdedek RSVfertőzés elleni passzív immunizálását A veleszületett szívhibával szenvedő csecsemők részére a védőoltás adása kizárólag a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Gyermekszív Centrumában létrehozott bizottság véleménye alapján történik. A vakcináció – mindkét betegcsoport

esetében – a kúraszerű ellátásban önálló HBCs-ként, illetve kórházi ellátás részeként kiegészítő HBCs-ként számolható el. A passzív immunizálás súlyszáma 0,99583 (46) Az utófinanszírozás azonban jelentősen megnehezíti a rászorulók palivizumabbal történő oltását, hiszen a kórházaknak meg kell előlegezniük a nagykereskedő felé a kúraszerű ellátásra felvett csecsemő védőoltásának az árát, és az OEP a bekódolt HBCs szerint utólag utalja a kórháznak a passzív immunizálás árát. A kommentár szerzője nem biztos abban, hogy Magyarországon minden kórház rendelkezik annyi pénzügyi tartalékkal, hogy megelőlegezze a koraszülöttek és a veleszületett szívbeteg csecsemők RSV-fertőzés elleni védőoltását. 40. http://wwwemaeuropa .eu/ema/indexjsp?curl=pages /medicines/human/medicines /000257/human med 00107 0.jsp&mid=WC0b01ac058001 d124 2012.0915 41. Committee on Infectious Diseases. Modified recommendations for

use of palivizumab for prevention of respiratory synvytial virus infections. Pediatrics 2009; 124 (6): 1694–1701. 42. Prescott, W A, Hutchinson, D. J: Respiratory syncytial virus prophylaxis in special populations: is it something worth considering in cystic fibrosis and immunosuppression? J Pediatr Pharmacol Ther 2011; 16 (2): 77–86. 43. Gulácsi L, Dávid T, Boncz I, Brandtmüller Á., JózwiakHagymásy J: A Respiratory Syncytial Vírus okozta megbetegedések és a palivizumab® (Synagis) technológiaelemzése I. IME 2005; 4 (2): 37–41. 44. Gulácsi L, Dávid T, Boncz I, Brandtmüller Á., JózwiakHagymásy J: A Respiratory Syncytial Vírus okozta megbetegedések és a palivizumab® (Synagis) technológiaelemzése II. IME 2005; 4 (3): 25–33. 45. Palmer, L, Hall, C B, Katkin, J. P, Shu, N, Masaquel, A S, McLaurin, K. K, Mahadevia, J: Healthcare costs within a year of respiratory syncytial virus among medicaid infants. Ped Pulm 2010; 45: 772–781. 46. Magyar Közlöny 2012

évi 23 szám 83–1875. Köszönetnyilvánítás dr. Nádor Csaba főorvos úrnak és dr Hablicsek Krisztinának a palivizumab vakcináció alkalmazásának hazai gyakorlatáról adott tájékoztatásért. TÜDŐGYÓGYÁS Z AT I 6. év folyam 10 szám 27