Medical knowledge | Paediatrics » Acsády Judit - Alternatív szülészeti programok bevezetése Magyarországon az 1990-es években

IV/1/1 IV. A szülés antropológiai megközelítésben 1. Acsády Judit: Alternatív szülészeti programok bevezetése Magyarországon az 1990-es években 1 A szülészeten belüli reformfolyamatot valójában az egészségügy általános folyamataival együtt kellene ábrázolni, hiszen a szülészeti szakterület jellemzõi sok esetben hasonlóak a többi területtel. Ezzel együtt érdekes megfigyelni, külön is ezt az egy területet, és azt, hogy a szülészeten belül az elmúlt tiz év újitási hulláma pont arra az idõszakra esett, amikor a magyar egészségügy a piacgazdaságra való áttérés következményeként fellépõ változásokkal, gyakran válságjelenségekkel (pl. anyagi, struktúrális) küszködött. A változtatások tehát mutatják, hogy a materiális (tárgyi, infrastruktúrális) feltételek mellett, milyen hatalmas szerepe lehet egy adott területen a szemléletváltozásnak is. A hazai szülészeten belüli változások kezdetei annak a valóban

lényeges áttörésnek, amely az egész modern világban a technicizáltság és elidegenedés, valamint a nõ kiszolgáltatottsága, és az újszülött emocionális igényeinek figyelembe nem vétele után végre újra visszaadhatja a szülés méltóságát. A változások egy része a szülész szakmán belülrõl ered, annak köszönhetõen, hogy Magyarország nyitottabbá vált a rendszerváltást követõen, és a korábbi rigid, túlmedikalizált szemléleten változtató nyugati áramlatok hozzánk is elértek. A szülészeten belül is megjelentek konkrétan azok az elvárások, amelyek Magyarország Európai Uniós tagságának alapkövetelményei. A változások másik iránya a szülõk új elvárásaiból fakad. A kibontakozó demokrácia Magyarországon is felszinre hozta a családoknak azt az igényét, hogy felelõsségteljes, aktiv részesei legyenek gyermekük születésének. Az alábbaikban ennek a két iránynak megfelelõen áttekintem, hogy a szülész

szakmán, és a szülészeti intézményeken belül milyen változások zajlottak, valamint bemutatom azt, hogy milyen alternativ szemlélet módot követõ intézményeken kivüli kezdeményezések történtek hazánkban. A bemutatás elõtt még érdemes megjegyezni, hogy a nõk szempontjából a változások elengedhetetlenek, hiszen mára már megfogalmazódott az az elvárás (az 1997-es egészségügyi törvény szó szerint tartalmazza is), hogy az egyén méltóságát (így 1 Ez az írás a Szociális és Családügyi Minisztérium felkérésére az ú.n CEDAW jelentés részanyagaként íródott. 2000 január IV/1/2 a szülõ nõ méltóságát is) tiszteletben kell tartani. Az említett 1997-es törvény ad keretet a szülészeten belüli változtatásoknak. Magyarországon a szülészeti ellátást intézményi szempontból ma egyértelmûen a centralizáltság és a medikalizáltság jellemzi. A centralizáltságot jól mutatják az alábbi adatok, miszerint

Magyarországon átlagosan a településeknek mindössze 2,3%-a rendelkezik szülészeti ellátással. 2 A szülészeti intézmények javarésze (95%-a ) 50000 lélekszámot meghaladó településeken található meg. Minél kisebb egy település, annál valószínûtlenebb, hogy szülészeti létesitmény található benne, igy azokon a kisebb településeken, ahol 10.000-nél kevesebben laknak már alig találhatunk szülésre szakosodott intézményt. Korszerûsítés, esetleg átalakítás helyett 1998-ra befejezõdött a korábban évtizedekig mûködõ vidéki szülõotthonok hálózatának teljes felszámolása. (Avval az indokkal, hogy ezek a létesitmények operációra nem voltak alkalmasak.) Itt érdemes megjegyezni azt, hogy a hazai döntésnél fel sem merült a holland modellhez hasonló példa adaptálási lehetõségeinek kérdése. Hollandiában ugyanis a szülések mintegy 2/3-a történik kórházban, és 1/3-a pedig kórházi szülészeti intézményen kívül, a

közigazgatásilag a kórházaktól függetlenül praktizáló, -de szakmailag természetesen szorosan együttműködő- Hollandiában a szülésznők komplikációmentes jelenlétében. szülések A szülésznők levezetésének képzéséhez jogosítványa is hozzátartozik. Ennek a modellnek számos eleme megtalálható a nyugati országokban, például Angliában és az Egyesült Államokban. Magyarországon jeleneleg a szülés helyszíínéül a kórházak szolgálnak. A mai magyarországi gyakorlat szerint a szüléseknek szinte 100%-a kórházakban zajlik. Évente több mint százezer baba születik, ebből alig százan “tervezetten ” intézményen kívül, és mindig valamennyien előre nem vártan, otthon, esetleg mentőben jönnek a világra. Magyarországon napjainkban a szülészet helyzetét egy sajátos kettősség jellemzi,. Ugyanis már megjelentek a változtatások, vagy azoknak az igénye, de sok esetben ellentmondásosan keverednek mindezek a

korábbi gyakorlattal. Ezért röviden kitérek az 1990-es éveket megelőző, általánosan elterjedt gyakorlatra is. 3 2 KSH adatok. Statisztikai évkönyv, 1998 A szülészeti intézmények szemléletének és gyakorlatának bemutatásában a MÉRCE Egyesület kutatására támaszkodom, amelynek során 1997-ben első izben a hazai kórházak teljes körében gyűjtöttek adatot, és mintegy két ezer szülő nő által kitöltött kérdőivet értékeltek. 3 IV/1/3 A korábbi kórházi szemlélet legjellemzőbb mozzanata az volt (és sok esetben még ma is az) hogy a szülő nőt “betegként”, vagy egy beteghez hasonlóan kezelte. Ez a szemlélet a szülést egy olyan folyamatnak véli, amelynek során potenciálisan “komplikációk” lépnek fel, és ezek esetén az orvos beavatkozik, és a szülés hovatovább sebészeti procedúrává válik. Sok esetben a szülés vélt lassúsága, a fájdalom csillapitása, az anya “lenyugtatása” miatt is sokszor beavatkoznak.

A szülés egyfajta “normális” lefolyásának elvárásai egy átlaghoz (sok ezer eset tapasztalatainak matematikailag kiszámitott átlagához ) egy hipotetikus szülés fázisaihoz képest mérik az adott szülés folyamatát, pl. a méhszáj tágulásának időbeli előrehaladását, vagy a méhösszehúzódások gyakoriságát. A beavatkozások nagyon gyakran az ettől a hipotetikus szülés lefolyásától való eltéréskor megtörténnek. Itt kell megjegyezni azt a tendenciát, amire már sokan felfigyeltek, hogy a közelmúltban Magyarországon is a vártnál nagyobb mértékben emelkedett a császármetszések aránya. (A császármetszések arányának emelkedése nem feltétlenül jár együtt a komplikációk gyakoriságának növekedésével ) Ezt sokan összekötik azzal az Egyesült Államokban is tapasztalható jelenséggel, hogy a szülészorvosok hajlanak arra, hogy a legkisebb rizikót is kizárják a későbbi jogi következményektől tartva, és

túlzott biztonságra törekedve, gyorsabban fordulnak a császármetszés megoldásához. A beavatkozások gyakoriságának indokoltságát azonban ma már sokan megkérdőjelezik a reformok hívei közül. A kórház technikai felszereltsége a komplikációk mielőbbi észlelésére szolgálnak. Ebben a technicizált, rideg környezetben az anya egyedül, kiszolgáltatottan állt szemben az orvosi szaktekintélyt, a kompetenciát képviselő férfival szemben. A helyzet hatalmi alá-fölé rendeltségének mozzanatára sok elemző rávilágit. A kórház nyújtotta eszközök előbbrevalónak mutatkoztak az egyéni érzelmekkel szemben. Holland szakvélemény szerint a vajúdás ütemének lelassulását, a fájások intenzitásának csökkenését lelki tényezők is okozhatják, amelyek a kismamának a kórházba kerülését követik. A környezetváltozás szorongást, a biztonságérzet hiányát, elveszettség érzetet váthat ki a szülő nőben. Ezen a ponton érdemes

közbevetni azt is, hogy Magyarországon a szülész- nőgyógyászok túlnyomó többsége férfi. 1997-ben 1661 férfi és összesen 153 nő szülész nőgyógyászt tartottak nyilván (Népjóléti Minisztérium nyilvántartása). E sajátos kontraszelekció a nőket kevésbé engedi érvényesülni ezen a pályán, aminek nagy a presztizse és magas jövedelemmel jár. A magyar közgondolkodás jelenleg -ostoba IV/1/4 sztereotípiák foglyaként- sajnos kevésbé preferálja a szülész-nőgyógyász nőket, sőt kifejezetten idegenkedik tőlük. A kórházi gyakorlat az 1990-es éveket megelőzően az anyáktól szinte teljes alárendelődést követelt. Hozzátartozója nem lehetett vele A hanyattfekvõ, úgy nevezett “kõmetszõ” póz (felhúzott, rögzített lábak) volt kötelezõ, amelyrõl mára bebizonyosodott, hogy szakmailag semmi nem indokolja, hacsak az nem, hogy az orvos kényelmesebben tudjon “hozzáférni” a szüléshez. 4 Minden esetben a

szülést megelõzõen beöntést adtak, és borotváltak (ez ma szinte változatlanul így van), és a baba megszületése elõtt gátmetszést alkalmaztak. A gátmetszés indokoltságáról ma már szakmai berkekben elindult a vita, de továbbra is a legtöbb helyen rutinszerûen végzik. A születés után az újszülöttet elválasztották az édesanyától, akit késõbb csak az osztályon, a szoptatások idejére hoztak ki hozzá. Ennek a korábban elterjedt gyakorlatnak a megváltoztatását sok szülészorvos Magyarországon a családok egységének megerõsítésének igényéhez köti, és ezért tartják indokoltnak a “családcentrikus szülés” keretében például az apának, mint segítõnek a jelenlétét. (Hozzátartozó jelenlétét hazánkban 1985 és 1992 között törvény tiltotta.) A “családközpontú szülészetnek” négy eleme van, melyeket jóvá hagyott a Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium is. 1. születésre vavó felkészítés

2. együtt szülés 3. vertikális szülés (nem kötelezõ a fekvõ helyzet) 4. “rooming-in” A reformok bevezetésének “kevert” jellegébõl adódóan azonban sok esetben a “papás szülések” pont ugyanúgy zajlanak le, mint korábban, a nõ alárendelt az orvosi tekintélynek, nem tájékoztatják a szülés közben kielégitõen, hanyatt fekvõ pozicióban hozza világra gyermekét, aki nem lehet vele a nap 24 órájában, vagyis a négy alapelvet nem egyformán tartják követendõnek a szülészorvosok. A változtatások másik lényeges szakmai elõzménye a pszichológián belül a korai anyagyermek kapcsolat jelentõségének a felismerése, valamint a magzati és újszülött pszichológia fellendülése. Ennek eredményeképpen az újszülött igényeit jobban kielégítõ 4 “gyengéd szülés” elveit vezetik be sok helyen. A módszer a francia a szülés kulturtörténetének vizsgálata azt mutatja, hogy a háton fekvő helyzet néhány évszázada

vált csak más testhelyzeteket kizáró gyakorlattá a modernizálódó társadalmakban összefüggésben a szülés medikalizációjával IV/1/5 Leboyer nevéhez kötõdik. Ennek értelmében a születés idejére megpróbálnak nyugodt, békés, csendes, lehetõleg nem túl nagy fénnyel megvilágított teret létrehozni, és a születést követõen a babát az anya testére helyezik, ahol békésen pihenhet, nem háborgatják azonnal mérésekkel, fürdetéssel. Esetleg megtörölgetik, és bebugyolálják A köldökzsinórt csak a pulzálás megszûnése után vágják el. Sok esetben a szoptatás is elkezdõdik még a szülõszobán, ahol a párok együtt lehetnek az újszülöttel akár órákig is. A kórházakon belüli egyéb változtatások is az anya-gyermek kapcsolat és a szoptatás sikerességének az érdekében történtek. Ide tartozik például az, hogy úgy alakították át a kórtermeket, hogy a kismamák mellett lehessenek teljes idõben az újszülöttek

(Rooming-in). Az ezeket a változásokat sikerrel bevezetõ kórházak a “Baba-barát” kórház címet kapják, amely elvileg azt jelentené, hogy nemzetközi normákat és elvárásokat elfogadnak és követnek. A szülészeti reformok elterjedésének nehézségei részben az intézményi struktúrában rejlenek, részben pedig a szakmai presztizsharcok és féltékenységek akadályozzák az elõrelépést. Ez vonatkozik arra a rendkivüli kezdeményzésre, amely bár a jelenlegi szülészeti intézményrendszeren kívül, de a legkövetkezetesebben tartja be a szülésre vonatkozó, 1985-ben elfogadott WHO (Egészségügyi Világszervezet) alapelveketelveket. Ez a magasan képzett és nagy tapasztalattal rendelkezõ szülészorvosi, ALTERNATAL pszichológusi, Egyesület. gyermekorvosi Tevékenysége a szakértelemmel Szakmai Kollégium létrehozott legnagyobb ellenállásába ütközött, még akkor is, amikor az Egyesület részére az Országgyûlés megszavazta

egy alternatív Születésház létrehozásához szükséges támogatást, amit végül a Kollégium jóváhagyása nélkül nem is vehettek igénybe. Igy az ALTERNATAL értékeit elfogadó családok otthon szülnek, szakképzett szülészorvosnõ és segítõinek (dulák) jelenlétében. A szülés méltóságát visszaadni kívánó kezdeményezés a WHO alapelveken, Leboyer és Michel Odent módszerein kívül épít arra a tapasztalatra is, amelyet nyugaton a “függetlenül” praktizáló bábák szereztek, akiket képzettségük a komplikációmentes szülések kiszûrésére és kísérésére jogosít fel. Ennek a képzésnek a hazai megalapozására szintén kísérletet tett az egyesület. A szülészeti helyzet bemutatásánál érdemes kitérni egy speciális csoportra, a roma nõkre, akiknek szülési szokásairól Neményi Mária kutatása nyomán napvilágra került, IV/1/6 hogy elsõ gyermeküket húsz éves koruk alatt szülik. Magas köztük a

koraszülések és a kis súlyú születések aránya. A többségi társadalom értékeivel nem mindig egyezõ kultúrájuk és hagyományuk megnehezíti a helyzetüket a szülészeti intézményekbe kerüléskor. Ekkor az orvossal, mint a domináns kultúra által szentesített tudással rendelkezõ szakemberrel kerülnek szembe, és el kell viselniük a többségi nõk elõítéleteit is. A kórháztól nagyon idegenkednek, félelmet, szorongást kelt bennük, (hiszen a kórház, a maga hierarchizaltságával a nem roma nõkben is ilyen hatást kelt) ezért a szüléskor csak az utolsó pillanatban szánják rá magukat, hogy bemenjenek. Konfliktus is elõfordul a szülõ nõk és az orvosok között. A kórházi személyzet ridegségére, durva bánásmódjára panaszkodtak a kutatás során megszólaltatott roma anyák. Ritkábban, de elõfordul, hogy közeli rokonok segítségével otthon szülnek A magyarországi szülészeten belüli változások még a kezdeteknél tartanak.

Sok orvos a reformok bevezetésének lassítása mellett érvel, arra hivatkozva, hogy a nõkben nincs is igény arra, hogy önállóbban dönthessenek a szülés lefolyásáról. Bár a nõk igényei egyelõre tényleg nagyon eltérõek, és sokan valóban vakon bíznak az orvosi tekintély által javasolt jól bevált módszerekben, és elfordulnak az alternatív lehetõségektõl. Ez valószínûleg kellõ felkészítés hiánya okozza, nem kizárólag az, hogy nincs a nõkben autonómia igény, mint ahogy azt több szülészorvos is véli. Források: Chris Corrin, “Hungarian Health Care: Women’s Health” in: Magyar Women. Glasgow, 1993. D. van Alten- MEskes, PETreffers: „Midwifery in the Netherland The Wormerveer study: selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant mortality”. The British Journal of Obstetrics and Gynacology. 1989 June Vol 96 pp 656-662 Farkas Éva, A születés újjászületése. Budapest, 1999 Marfa-Meditterrán Kiadó Neményi Mária,

Csoportkép nőkkel. Budapest, 1999 Új Mandátum Penny Armstrong, C.NM- Sheryl Feldman, A születés művészete Ford Vargha Kornélia. Budapest, 1995 ALTERNATAL Könyvek KSH Statisztikai Évkönyv, 1998. IV/1/7 Szerepváltozások.1999 Jelentés a nők és a férfiak helyzetéről Szerk Pongrácz Tiborné és Tóth István György. TÁRKI- SZCS Min Nőképviseleti Titkárság Születéskalauz a magyarországi szülészeti intézmények szolgáltatásairól. 1999 MÉRCE Egyesület. 1998 Maroti Orsolya, „Szülés bölcsen, a természet rendje szerint” Otthonszülés Magyarországon. Szakdolgozat ELTE Kulturális Antropológia Szak 1999 Törő Timea, Mai otthonszülési szokások Budapesten és környékén. (Egy régi társadalmi gyakorlat újjáéledése). Szakdolgozat ELTE Kulturális Antropológia Szak 1999