Medical knowledge | Paediatrics » A test víztartalma

TEST VÍZTARTALMA TEST VÍZTARTALMA, VÍZTEREK: az emberi testet alkotó anyagok közül a legnagyobb hányadot a víz képviseli  az újszülött testtömegének 75-78%-a víz, ez az arány az életkor előrehaladtával fokozatosan csökken, és a 8-10. hónap körül éri el a felnőttre jellemző 60%-os értéket  a test összvíztartalma és testsúly között szoros linearis összefüggés: összvíz (l) = 0.611 ttkg + 025 l 80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% újszülött egyéves 60% Oszlop 4 46% 34% 35% 25% összvíztér IC EC újszülött egyéves Összvíztér 80% 60% IC 34% 35% EC 46% 20-25%  intravascularis tér 5% 5%  interstitium 38% 15-20%  transcellularis víz 3% 1-3% FOLYADÉKTEREK IONÖSSZETÉTELE: Na+ (mmol/l = mEq/l = mosmol/l) EC IC 135-145 10-20 4-6.5 150-160 100-105 elhanyagolható K+ (mmol/l) - Cl (mmol/l) EC FOLYADÉK MENNYISÉGE BECSÜLHETŐ:  koraszülött: ttkg/2  érett újszülött és

csecsemő: ttkg/3  kisgyermek (1-6 év): ttkg/4  felnőtt: ttkg/5 OSMOTIKUS SZABÁLYOZÁS: az ECV osmotikus koncentrációját túlnyomórészt a Na+ határozza meg  az osmolalitás szabályozása a vízbilansszal, vagyis a Na+-koncentrációval történik 1. szomjúságérzés (hypothalamus) 2. antidiureticus hormon (ADH) 3. vese higító és koncentráló működése víz nátrium csökken változatlan nő ? hypertonia hypertonia változatlan hypotonia isotonia hypertonia nő hypotonia hypotonia ? csökken VOLUMENSZABÁLYOZÁS: szervezet a vízvolument a víz- és a Na+-bevitellel, ill. kiválasztással szabályozza 1. afferens tényező: volumenreceptorok, strechreceptorok 2. effektor mechanizmus: a) renin-angiotensin-aldosteron-rendszer b) ANP (terhesség 20. hetétől termelődik) c) szomjúság, sóéhség d) ADH: volumenreceptor stimuláció, szomjúságérzés példa: dehydratio  EC mennyisége csökken  vérvolumen csökken 

renintermelés nő  angiotensin termelés nő  aldosteron termelés nő  fokozott tubularis Na+- és vízvisszaszívás (volumenreguláció)  hypothalamicus osmoreceptorok aktiválása  ADH termelés nő  vízretentio (osmoreguláció)  hypernatraemia  szomjazásközpont ingerlése  vízivás (osmoreguláció) PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐK: csecsemőkben a folyadék turnoverje fokozott  bármilyen patológia ezt megszakítja nagyon rapid folyamat jön létre  hypovolaemiás shock  tesfelületre számítva a csecsemőknek jelentősen kisebb a víztartalma  testfelülettől függő változók viszont hasonlóak a felnőttekéhez  éretlenebb az osmoreguláció és egyéb szabályozás FOLYADÉKKEZELÉS ALAPELVEI MENNYI FOLYADÉKOT? A folyadék- és elektrolit-eltérések rendezésének megtervezésekor három komponenst kell figyelembe venni: 1. fenntartó szükségletet: vízbevitel vízexcretio a) folyadék a) verejtékezés b) szolid

táplálék b) perspiratio insensibilis (300 ml/m2/nap) c) oxidációs víz: tápanyagok oxidációjakor c) vizeletmennyiség keletkezik d) gastrointestinalis veszteség: széklet, bukás 2. a korrekcióhoz és 3. a terv elkészítése után még várható veszteségek pótlásához szükséges víz és sók mennyiségét és összetételét FENNTARTÓ SZÜKSÉGLET: testméreteket figyelembe véve VÍZ: első 10 kg-ra 100 ml/ttkg/nap második 10 kg-ra 50 ml/ttkg/nap 20 kg feletti súlyra 20 ml/ttkg/nap NÁTRIUM: 3 mE/100 ml víz KÁLIUM: 2 mE/100 ml víz MIT ADJUNK? attól függ, hogy milyen típusú a dehydratio  bázisoldat: Infusio Glucosi 5%: plasma 280-300 mosmol  280-300 mmol részecske van benne cukor (C6H12O6) 1 mol: 6x12g + 12x1g + 6x16g = 180 g 5%-os oldat azt jelenti, hogy 1 literes oldatban van 50g, azaz 50.000 mg  ez 280 mmol  isotoniás a plasmával  isotoniás Na+-koncentráció: plasma 145 mEq  500 ml-es infusióban 72 mEq Na+ kell 30%-os Na+

használható: 1 ml 5.13 mEq  14 ml kell 500 ml-es palackba gyakorlatban félfiziológiás (36 mEq-7 ml 500 ml-be), 1/3 fiziológiás (24 mEq-5 ml 500 ml-be) oldatokat szoktak használni  használatos még: Rindex5: Na+ 68 mEq/l, K+ 3.5 mEq/l Infusio Glucosi Salina (POTE állítj elő): Na+ 74 mEq/l, K+ 2 mEq/l, Cl Infucio sorbiti alcalisatio cum kalium: vizelet alkalikussá tételéhez MILYEN ÜTEMBEN ADJUK? pl. Winters séma (minden fázis végén beteg állapotának újraértékelése) I. fázis (0-4 óra): veszélyt jelentő perifériás keringési elégtelenség megszüntetése II. fázis (4-24 óra): célja az EC Na+- és vízdeficit korrekciója III. fázis (2-4 nap): IC K+-deficit mrgfelelő ütemű pótlása IV. fázis: kalória- és fehérjedeficit pótlása DEHYDRATIO (EXSICCOSIS) KÉRDÉSEK: 1. súlyosság 2. típus 3. kíséri-e dehydratiót sav-bázis egyensúlyzavar 4. van-e kálium-anyagcsere-zavar SÚLYOSSÁG: testsúly csökkenése alapján 1. enyhe

dehydratio: folyadékvesztés nem haladja meg a testsúly 5%-át  kissé csökkent turgor  nívóban lévő vagy kissé homorú nagykutacs  száraz nyálkahártyák 2. középsúlyos dehydratio: testsúlycsökkenés 5-10%-os (50-100 ml/ttkg folyadékhiány)  turgor csökkent  nagykutacs beesett  szemek aláárkoltak, bulbusnyomás csökkent  nyálkahártyák igen szárazak 3. súlyos dehydratio: testsúly csökkenése 10-15%-os (100-150 ml/ttkg folyadékhiány)  kifejezetten csökkent turgor  erősen beesett nagykutacs  bevont nyálkahártyák, lepedékes nyelv  shock tünetei jelennek meg 4. igen súlyos dehydratio: testsúlycsökkenés meghaladja a 15%-ot (folyadékveszteség több, mint 150 ml/ttkg) ISOTONIÁS (NORMONATRAEMIÁS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. folyadékveszteséggel arányos a só vesztése 2. serum-Na+ 130-150 mmol/l között van 3. IC tér nem érintett OKOK: 1. bélhurut, hányás, hasmenés 2. műtét 3. peritonitis 4. cukorbetegség

5. liquorcsorgás TÜNETEK:  általános dehydratiós tünetek: általános gyengeség, fáradékonyság, apathia, szédülés, magasabb pulsusszám, csökkent vérnyomás DIAGNÓZIS:  klinikai kép  laboratóriumi vizsgálat: a) normális serum-Na+ és osmolalitás b) emelkedett vvt-szám: folyadékhiány (l) = (Htkvan - Htkkell / Htkkell) x EC TERÁPIA: dehydratio súlyosságának megfelelően kielégítő mennyiségű isotoniás NaCl-oldat oralis vagy iv. beviteléről kell gondoskodni  infusio mennyisége: fenntartó szükséglet + becsült vízveszteség + folyamatos veszteség pótlása (pl. hasmenésben 10-30 ml/kg)  150-200 ml/kg/24 óra  infusio üteme: általában a 24 órára tervezett mennyiség 1/3-át az első 4 órában infundáljuk  infusio összetétele: 1. órában: 09%-os NaCl és 5%-os glucose aa keveréke (isotoniás) 2. órától 1/3-os konyhasóoldat HYPOTONIÁS (HYPONATRAEMIÁS, SÓHIÁNYOS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. sóvesztés

viszonylag nagyobb, mint a vízvesztés 2. serum-Na+ koncentrációja kisebb, mint 130 mmol/l KÓRÉLETTANI JELLEGZETESSÉGEK:  hypotonicitás következtében víz áramlik a sejtekbe: ez enyhíti a hyponatraemia súlyosságát (de Kajtár szerint az exsiccált szervezet nem enged sok vizet az IC térbe)  EC volumendeficit két komponensből adódik: a) testnedvekkel történő, "külső" veszteség b) osmotikus víztéreltolódásból származó "belső" veszteség OKOK: bármely gastroenteralis renalis vagy percutan folyadékvesztés, amelyben a sóvesztés viszonylag nagyobb 1. mellékvesekéreg elégtelen működése (Addison-betegség) 2. AGS sóvesztő formája 3. tartós, erőteljes húgyhajtás 4. mucoviscidosis 5. tiszta vízzel, de nem kellően pótolt fokozott verejtékezés 6. nagy kiterjedésű másodfokú égés TÜNETEK: súlyosságuk a Na+-vesztés gyorsaságától függ  általános dehydratiós tünetek  koponyaűri

nyomásfokozódás jelei: fejfájás, hányás, pangó papilla, tudatállapot beszűkülése, néha hypothermia  enyhébb esetben: csecsemő hypotoniás, apathiás  súlyosabb esetben: légzés, keringés labilis, hirtelen halál következhet be  IC oedema miatt az összfolyadék kisebb csökkenése is komoly veszélyt jelent: testsúly 7-8%-os csökkenése más súlyos DIAGNÓZIS:  klinikai kép  laboratóriumi vizsgálat: a) hyponatraemia b) vér kis osmolalitása  vizelet: sűrűsége a csökkent glomerularis filtratio miat nagy, de Na+-tartalma ehhez képest aránytalanul csekély TERÁPIA:  Na+-hiány becslése: Na+-hiány (mmol) = (140-aktuális serum-Na+) x összvíz (l) módszer: a) gyakorlatban súlyos hyponatraemiás dehydratióban fiziológiás NaCl-oldattal kezdjük az infusiós kezelést b) igen súlyos esetben az első hat órában 1-2 mmol/kg mennyiségben külön Na+-bevitel is szóba jöhet c) enyhébb esetben 0.9% NaCl és 5% glucose aa keveréke

fokozatos korrekciót biztosít HYPERTONIÁS (HYPERNATRAEMIÁS, SZOMJAZÁSOS, VÍZHIÁNYOS) DEHYDRATIO JELLEMZŐI: 1. serum Na+-szintje meghaladja a 150 mmol/l-t 2. EC tér viszonylag több vizet veszít, mint sót KÓRÉLETTANI JELLEGZETESSÉGEK: a koncentrációgrádiensnek megfelelően az IC térből víz áramlik az EC térbe  IC tér beszűkül, sejtzsugorodás következhet be, ami klinikailag központi idegrendszeri tünetekben nyilvánulhat meg OKOK: számos anyag mennyiségének megnövekedése a vérben (pl. glucose, UN) okozhatja, de leggyakoribb formája a hypernatraemia 1. szomjazás: a) hajótöröttek, romok alá kerültek b) csecsemők, súlyos betegek, agyi sérültek, akiknek folyadékfelvételét ápolóik szabják meg, néha hibásan c) hibás lázcsillapítás: gyógyszerek a fizikai hőleadás lehetlenné tételével 2. fokozott extrarenalis vízvesztés: a) hasmenés b) égés c) elhúzódó magas láz d) hyperventilatio e) diabeteses ketoacidosis f)

salicylmérgezés g) hypertoniás oldattal történő peritonealis dialysis 3. hibás osmoregulatio: hypotoniás oldat vesztése a) hypothalamus- és hypophysissérülések, tumorok b) diabetes insipidus TÜNETEK:  dehydratio általános tünetei  kínzó szomjúság (fürdővizet, vizeletét is megissza), száraz, bevont nyelv  láz, irritabilitás, cephalicus sírási hang  fokozott izomtónus, görcs, delírium, coma DIAGNÓZIS:  klinikai kép  laboratóriumi leletek: a) hypernatraemia b) magas serumosmolalitás c) ép veseműködés esetén nagyobb vizeletosmolalitás, magas fajsúly TERÁPIA: célja a hypernatraemia lassú, fokozatos csökkentése: a serum-Na+-koncentráció süllyedésének üteme ne legyen gyorsabb, mint 0.5 mmol/óra vagy 10 mmol/24 óra komplikáció: túl gyors rehydrálás agyoedemához vezethet, ezért a víz- és elektrolit-egyensúly normalizálását a dehydratio mértékétől függően 2-4 napra kell tervezni infusio üteme: 1.

órában: 09% NaCl és 5% glucose aa keveréke 2-4. órában: csökkentett sebességgel 1/3-os NaCl-oldat 5. órától: tovább higíthatjuk a NaCl-ot 1/4 vagy 1/5 arányban HYPO- ÉS HYPERKALAEMIA A folyadékterek K+-koncentrációját a kóros volumenváltozások erősen befolyásolhatják PÉLDÁK: 1. dehydratióban sérülhet a sejtmembrán  nagy mennyiségű K+ léphet ki az EC-be  ez normális szérumszintet vagy akár hyperkalaemiát is eredményzhet, holott a valóságban az egész test K+-hiánya állhat fenn a) hypotoniás dehydratióban jelentős 6-10 mmol/kg b) isotoniás és hypertoniás dehydratióban 2-5 mmol/kg K+-hiányt észlelhetünk 1. acidosisban fokozódik a K+ kilépése az IC-ből az EC-ba: ép veseműködéssel és acidosissal együtt észlelt normális szérum-K+ érték IC K+-hiányra utal 2. alkalosisban K+ gyorsan vándorol az EC-ből az IC-be és a renalis K+-ürítés is fokozódik  acidosis gyors korrekciója súlyos hypokalaemiát okozhat

DIAGNÓZIS: IC K+-szintet a gyakorlatban nem tudjuk meghatározni  szérumértékek  EKG-görbék TÜNETEK: hypokalaemia  izomgyengeség, areflexia, bénulás  meteorismus  paralyticus ileus  EKG-elváltozások: low voltage, ST-depressio, széles, alacsony T-hullám TERÁPIA: ha a szérum-K+-szint 3.5 mmol/l alá süllyed indokolt a K+-pótlás megkezdése PER OS:  lehetőleg így adjuk  felszívódást a szérumszint szabályozza PARENTERALIS:  max. 3 mEq/kg/24 óra mennyiséget adhatunk infusióban, erősen felhigítva  higítatlan K+-oldatot befecskendezni az acut szívmegállás veszélye miatt szigorúan tilos !!!  infusióban megengedett legnagyobb töménység 20 mmol K+/500 ml vagy 40 mmol K+/1000 ml K+mentes oldat  adagolást 10%-os KCl-ból (1 ml = 1.35 mmol K+) vagy 74%-os KCl-oldatból (1 ml = 1 mmol K+) végezhetjük  K+-hiány nélkül is fedeznünk kell a napi szükségletet: 1 mmol/kg/nap K+ HYPONATRAEMIA A

serum-Na+-koncentráció csak a Na+ és az EC víz arányát jelzi, nem ad támpontot a totális Na+tartalomra vonatkozóan  a Na+-koncentráció a volumenváltozások figyelembevétele nélkül nem ad egyértelmű tájékoztatást a zavar milyenségéről ALAPELV: hyponatraemia nem feltétlenül jelent Na+-deficitet, csak annyit, hogy a totális EC Na+tartalom az ECV-hez viszonyítva kisebb ETIOLÓGIA: hyponatraemiát többnyire a Na+-hoz viszonyított vízretenció okozza ECV nagysága hyponatraemia vizelet-Na+ < 10-15 mmol/kg víz vizelet-Na+ > 20 mmol/kg víz hypovolaemia (hypoto- GI folyadékvesztés diureticumok niás dehydratio) osmotikus diuresis "third space" syndroma renalis tubularis acidosis sóvesztő nephropathia (AGS) hypervolaemia (hypoto- iatrogén vízterhelés: excessiv folya- nem megfelelő ADH-szekréció niás hyperhydratio) dékbevitel veseelégtelenségben normovolaemia cardialis decompensatio acut tubularis necrosis cirrhosis

chronicus veseelégtelenség nephrosis 1. inadekvát infusiós kezelés (volumendeficit pótlása NaCl-szegény folyadékkal) diagnózis: HYPERNATRAEMIA ALAPELV: hypernatraemia mindig hypertonicitást jelent  hyponatraemia csökkent, normális vagy emelkedett plasma-tonicitással járhat ETIOLÓGIA: ECV nagysága hypernatraemia vizelet-Na+ < 10-15 mmol/kg víz vizelet-Na+ > 20 mmol/kg víz hypovolaemia diabetes insipidus nephrogen diabetes insipidus (hypertoniás hasmenés dehydratio) hyperventilatio normovolaemia essentialis hypernatraemia hyperaldosteronismus hypervolaemia cardialis decompensatio (hypertoniás hyper- cirrhosis hydratio) sómérgezés chronicus veseelégtelenség nephrosis 1. csökkent vízfelvétel 2. fokozott vízvesztés 3. iatrogen: hypotoniás NaCl- vagy Na-bikarbonát oldat infusiója 4. tartós glucocorticoid kezelés 5. primer hyperaldosteronismus