Medical knowledge | Paediatrics » Adrenogenitalis syndroma

ADRENOGENITALIS SYNDROMA (CONGENITALIS ADRENALIS HYPERPLASIA) (Fekete&Soltész) D e f i n í c i ó : autosomalis recessziven öröklődő enzimdefektus, melynek következtében a mellékvesekéregben nem szintetizálódik hydrocortison Közös jellemzők:  csökkent vagy hiányzó hydrocortison termelés  hypophysisre gyakorlolt negatív feed-back hiányában fokozódik az ACTH-szekréció, ami a mellékvese hyperplasiáját okozza  fokozott adrenalis androgénelválasztás és a külső nemi szervek hibás differenciálódása (virilisatio) következik be  mineralocorticoidok csökkent vagy fokozott elválasztása G y a k o r i s á g a : 1:5000 élveszületés; fiú: lány = 1:1 (de a fiúk exitálnak inkább az újszülöttkorban, így 10 éves korban több a lány) T í p u s a i : kórképnek több típusa ismeretes attól függően, hogy a cholesterinből induló hydrocortisonszintézis melyik szintjén, milyen enzim hatása hiányzik (egy-egy családban

mindig azonos forma öröklődik) 21-hydroxylase elégtelenség 90-95% a) nem sóvesztő forma b) sóvesztő forma c) késői (rejtett) forma 11--hydroxylase elégtelenség 5-8% 3--hydroxysteroid-dehydrogenase elégtelenség 20,22 desmolase elégtelenség 21-hydroxylase enzim hiánya B e t e g s é g h á t t e r e : enzim génje a 6. kromoszóma rövid karján helyezkedik el a HLA-B-hez kapcsolódva; és attól függően, hogy milyen mértékű deléciót szenved jönnek létre a különböző formái a betegségnek (ma már a géndefektus kiterjedését pontosan lokalizálják) 1) gén teljes deléciója  sóvesztés  cortisolhiány  virilisatio 2) deléció kisebb területen  cortisolhiány  virilisatio Adrenogenitalis syndroma / 2 3) pontmutáció  még később manifesztálódik Nem sóvesztő forma Tünetek: FIÚCSECSEMŐ:  újszülöttkorban tünetmentes  fokozott adrenalis androgénprodukció klinikai tünetei a 4-6. hónaptól kezdve

észlelhetők, feltűnő a penis növekedése (macrogenitalia praecox), de a széles tartomány miatt nehéz felismerni  később fokozatosan isosexualis pseudopubertas praecox alakul ki (fanszőrzet, acne, mély hang)  herék nagysága mindig a kronológiai kornak felel meg (relatíve kicsinynek tűnnek a megnagyobbodott penishez viszonyítva)  csontkor megelőzi a kronológiai kort; bár az érintett személyek a gyermekkor kezdetén magasak, az epiphysisek korai záródása a növekedés viszonylag korai leállását okozza, ezért a felnőtt termet alacsonyabb LEÁNYÚJSZÜLÖTT: pseudohermaphroditismus femininus  külső nemi szervei virilizáltak, mert a fokozott androgénhatás már praenatalisan érvényesül  közös vaginalis és urethralis nyílás (urogenitalis sinus)  penisszerű hyperplasiás clitoris  scrotumszerűen fuzionált nagyajkak (kisajkak hiányozhatnak)  külső nemi szervek hypospadiasisos és kryptorchismusos fiú nemi szerveinek

benyomását keltik és tévesen fiúnak véleményezhetik az újszülöttet  kezelés nélkül további maszkulinizálódás: férfi szőrzet, termet alacsony marad, testalkat férfias Sóvesztő forma Tünetek:  1-3 hetes korban kezdődnek  leányokban korábban diagnosztizálják, ha a bizonytalan jellegű külső nemi szervek miatt felvetődik a kórkép gyanúja  újszülött fokozatosan veszít súlyából  hasmenés, hasi fájdalom  ismételt hányások (pseudopylorusstenosis)  dehydratio alakul ki, súlyos esetben hirtelen rosszabbodhat, shockállapottal, kóros idegrendszeri tünetekkel, acidosissal szövődhet: gyorsan kialakul, mert a primeren extracellularis hypotonia következtében jelentős a vízbeáramlás az intracellularis térbe is Késői forma Tünetek:  postnatalis virilisatio következtében szeméremszőrzet megjelenése 4-8 éves korban, clitoromegalia, hirsutismus a pubertasban, majd menses zavara  általában nem jár

sóvesztéssel Adrenogenitalis syndroma / 3 Diagnózis: KLINIKAI KÉP:  külső genitaliák elváltozásai (lányok)  cortisolhiány tünetei: hypoglycaemia, collapsushajlam  sóvesztés tünetei: dehydratios shock LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK:  szérum igen kicsi Na- (<120 mmol/l) és Cl-, nagy K-koncentrációja  azotaemia  metabolikus acidosis  vizelet Na-koncentrációja nagy, mennyisége fokozott  plasma renin-, progesteron, 17-hydroxy-progesteron-szintje magas, hydrocortison koncentráció kicsi  vizeletben a 17-ketosteroidok és a pregnantriol ürítése fokozott Terápia: HYPOTONIÁS DEHYDRATIO KORREKCIÓJA: sürgős, a központi idegrendszer intracellularis oedemája miatt  elsődleges a hypoosmolalitás korrekciója: Na-deficitet a test összvízterére kell számítani a következő képlet szerint: infundálandó Na (mmol) = (kívánt Na mmol/l - aktuális Na mmol/l) x 0,66 x testtömeg-kg  így kiszámított Na-mennyiség

harmadát-felét fiziológiásnál töményebb oldattal, kisebb volumennel, viszonylag rövid idő alatt kell infundálni  ezt követően át kell térni fiziológiás NaCl vagy annak 5%-os glükózzal 2:1 vagy 1:1 arányban higított infúziójára  dehydratio rendezését követően az újszülött továbbra is rendszeres extrasóbevitelre szorul (2-6 g naponta) SZUBSZTITÚCIÓ:  glukokortikoid kezeléssel a szervezet igényét helyre lehet állítani, ugyanakkor a megnövekedett ACTH-szekréciót vissza lehet szorítani, így a túlzott androgénszekréció is csökken; kivédhető a nemi differenciálódás, nemi fejlődés, ill. reprodukciós képesség zavara  mineralokortikoid szubsztitúcióval ellensúlyozható a sóvesztés Acutan:  terápia kezdetén 2 mg/kg hydrocortison iv. és 2 mg DOCA adandó, a továbbiakban folyamatosan 2-3 mg/kg/nap hydrocortison és 1 mg/nap DOCA javasolt Hosszútávon: 1) mineralokortikoid: 9  -fluorohydrocortison oralisan 0,2

mg/nap induló és 0,05-0,15 mg/nap fenntartó adag 2) glukokortikoid: hydrocortison 25 mg/m2/nap vagy cortison-acetat 45 mg/m2/nap orálisan, majd a szuppresszió elérése után 15 mg/m2/nap, ill. 20 mg/m2/nap cave! szervezetet hevenyen károsító behatások (magas láz, vérvesztés, éhezés) esetén a glukokortikoid adagját 2-3-szorosra kell emelni Ellenőrzés:  szérum K-szint  plasma reninaktivítás Adrenogenitalis syndroma / 4  növekedés: testhossz, csontkor  hormonértékek: szérum testosteron, 17-hydroxy-progesteron  lányoknál feminizáló genitoplasztikai műtétek (1-2 év) S z ű r ő v i z s g á l a t : beszáradt vércseppből jól kimutatható a 17-hydroxy-proges-teron-szint emelkedése (de az élet első 2-3 napján fiziológiásan is magasabb) P r a e n a t a l i s d i a g n ó z i s é s t e r á p i a : leánymagzatok kóros virilisatiója megelőzhető a terhes anya glukokortikoid kezelésével  CAH gyermek anyja újabb

terhességének felismerésekor rögtön (6-8. héten) dexamethasont (20-25 visszaszorítása érdekében függetlenül a diagnózistól, nemtől  a koraterhességben "vakon" megkezdett terápia folytatásának szükségességét az ezt követő intrauterin diagnosztika segítségével állapítjuk meg: a) 9-10-12. gestatiós héten chorionboholy-biopsziás anyagból karyotípus és DNS-analízis: ha az érintett lány és beteg a terápiát folytatjuk (egyébként nem) b) magzatvíz 17-hydroxy-progesteron-koncentrációja magas (folyamatos glukokortikoid kezelés mellett nem informatív) 1 1 - - h y d r o x y l a s e e n z i m h i á n y a Tünetek:  sóvesztés nem alakul ki  beteg 1-2 éves korára hypertoniás, hypokalaemiás lesz, mert az enzimblokk előttes termékeként desoxycorticosteron halmozódik fel  virilisatiós tünetek megjelenése olyan, mint előbb  szérum 11-desoxycortisol-szint magas 3 - - h y d r o x y s t e r o i d - d e h y d r

o g e n a s e enzim defektusa Tünetek:  betegek mindig sóvesztők  leányújszülöttek külső nemi szervei csak enyhén virilizáltak  fiúk hiányosan virilizáltak, gyakori a hypospadiasis, mivel az enzim a foetalis testisben is hiányzik, és zavart a külső nemi szervek masculin morphogenesise  pregnenolon és a 17-hydroxy-pregnenolon-szint magas 20,22-desmolase enzim hiánya (lipoid adrenalis hyperplasia) Tünetek: g/kg/nap) kez Adrenogenitalis syndroma / 5  adrenocorticalis steroidgenesis már az első lépésben gátolt, a cholesterin-pregnenolon átalakulás nem történik meg, semmilyen steroid hormon sem képződik  leányújszülött külső nemi szervei normálisak  fiúké tökéletesen feminizáltak  mindig jellemző a súlyos sóvesztés, rendszerint hamar exitálnak  gyanú akkor merül fel, ha a külsőleg normális leány sóvesztő és kétoldali mellékvesekéreg-terime detektálható CAH egyszerű virilizáló vagy

sóvesztő formájának gyanúja akkor vetődik fel, ha az  újszülött külső nemi szervei nem egyértelműen differenciáltak  és/vagy hyponatraemiás a csecsemő  súlya nem gyarapodik!!!