Medical knowledge | Cardiology » Dr. Nádházi Zoltán - Omega-3 zsírsavak a szív és érrendszeri megbetegedések kezelésében

Terápia és praxis Omega-3 zsírsavak a szív és érrendszeri megbetegedések kezelésében Dr. Nádházi Zoltán Semmelweis Egyetem II. számú Belgyógyászati Klinika, Budapest Az omega-3 zsírsavak kedvező élettani hatásait az elmúlt évtizedek vizsgálatai egyre határozottabban támasztják alá. Ezek a tanulmányok megerősítik azokat a korábbi megfigyeléseket miszerint a táplálékkal szervezetünkbe jutó omega-3 többszörösen telített zsírsavak szív és érrendszeri védő hatással bírnak. Sőt, egyre több olyan adat áll a rendelkezésünkre, amelyek annak a lehetőségét vetik fel, hogy ezek a vegyületek a keringési rendszertől független egyéb kórfolyamatok kezelésére is alkalmasak lehetnek. Evans és Burr 1929-ben elsőként írták le, hogy vannak olyan zsírsavak, amelyeket az emlősök, megfelelő enzimek hiányában nem tudnak előállítani. Ezek közé, az ún esszenciális zsírsavak közé tartozik a linolénsav és az

alfa-linolénsav, amelyekből aztán az emberi szervezet már képes a szervezet fiziológiás működéséhez szükséges omega-3 és omega-6 többszörösen telítetlen zsírsavakat (polyunsaturated fatty acids = PUFA) szintetizálni. Emellett vannak olyan tápanyagok is, amelyek nagy mennyiségben tartalmaznak omega-3 zsírsavakat. Így pl. bizonyos tengeri halak (elsősorban a hering, makréla, lazac, tonhal, tőkehal) és a kagylók. A humán vonatkozásban legnagyobb jelentőséggel bíró omega-3 zsírsav az eikozapentaénsav (EPA) és a dokozahexaénsav (DHA). Ezek a vegyületek Hugh Sinclair munkásságának eredményeképpen kerültek először látótérbe. 1944-ben ugyanis arról számolt be, hogy megfigyelései szerint a Grönlandon élő eszkimók körében – összehasonlítva Dánia lakosságával – sokkal ritkábbak az ateroszklerotikus megbetegedések. Később egy epidemiológiai vizsgálat is rámutatott arra, hogy a dán lakosság körében 10-szer gyakoribb a

miokardiális infarktus, mint az eszkimó populációban. A további vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a Grönlandon élő őslakosok szérum koleszterin és triglicerid értékei jóval alacsonyabbak, mint a kontinensen élők hasonló paraméterei, annak ellenére, hogy az eszkimók étkezésére a nagyon kevés gyümölcsöt és zöldséget tartalmazó étrend, illetve az állati zsírokban és koleszterinben gazdag ételek fogyasztása jellemző. A szakirodalomban az érelmeszesedés kialakulásával szemben protektív, akkor még ismeretlen tényezőt „eszkimó faktor”-ként emlegették. Sinclair egy dolgozatában, amely 1956-ban a Lancet-ben jelent meg, már az omega-3 zsírsavakat nevezte meg, mint antiaterogén tényezőket. Ehhez alapot szolgáltatott az a megfigyelés is, miszerint egy eszkimó átlagosan napi 14 g, míg egy dán lakos átlagban napi 3 g omega-3 zsírsavat fogyaszt. Családorvosi Fórum Ilyen megfigyeléseket követően tervezték meg azokat a

kisebb és nagyobb vizsgálatokat, amelyekkel az omega-3 zsírsavak hatékonyságát, hatásmechanizmusát próbálták pontosabban feltérképezni. Tanulmányok Az első ilyen nagyobb vizsgálat a DART (Diet and Reinfarction Trial) tanulmány volt, amelyben 2.033, miokardiális infarktuson átesett beteg vett részt Az ilyenkor szükséges kezelést halolaj kapszulával kiegészítve 29%kal tudták csökkenteni az összmortalitást, amely elsősorban a koronária-halálozás kifejezett csökkenésére, illetve az életveszélyes kamrai ritmuszavarok kivédésére volt visszavezethető. Egy másik jelentős vizsgálat a GISSI munkacsoport (Gruppo Italiano per Io Studio della Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico) által szervezett GISSI-Prevenzione tanulmány volt, amelyben összesen 11 323, szívinfarktuson átesett beteg vett részt, akik közül 2.836-an a „standard” terápia mellé napi 1 g omega-3 zsírsavat is kaptak. Az omega-3 zsírsavval kiegészített terápiában

részesült betegek körében az összmortalitás 20%-kal, a szív- és érrendszeri halálozás 30%-kal, míg a hirtelen halálesetek száma 45%-kal csökkent. Ugyancsak jelentős betegpopuláció bevonásával végzett vizsgálat volt a JELIS (Japan EPA Lipid Interventional Study) tanulmány. Ebbe 18645 hiperkoleszterinémiás beteget vontak be. Azt vizsgálták, hogy a sztatin terápia mellé adott omega-3 zsírsav (1,8 g/nap EPA). befolyással vane a betegek életkilátásaira Az 5 évig tartó megfigyelés azt bizonyította, hogy az EPA-val kiegészített kezelés a súlyos kardiovaszkuláris események gyakoriságát 19 százalékkal csökkentette. Vizsgálták azt is, hogy az omega-3 zsírsavak befolyásolják-e a szívelégtelenségben szenvedők életkilátásait. Az ezzel kapcsolatos tanulmányok közül a GISSI-HF study emelhető ki, amelyben 7 000, szívelégtelenségben szenvedő beteg vett részt. A 8 2012 / 5–6 Terápia és praxis

Trombocitaaggregáció-gátlás: Az omega-3 zsírsavak több támadásponton is képesek gátolni a trombociták aktivációját és aggregációját. Gátolják például a trombociták ún. növekedési faktorainak, illetve a tromboxán A2-nek a szintézisét Emellett antagonistaként olyan receptorokhoz kötődnek, amelyeknek fontos szerepük van a trombociták aktivációjában. Az omega-3 zsírsavak okozta fokozott nitrogén-monoxid képződés is hozzájárul a trombociták aktivitásának gátlásához. Javítják az endotel sejtek funkcióit: Az omega-3 zsírsavakkal folytatott hosszú távú kezelés javítja a koronáriák tágulékonyságát. Kimutatták, hogy ez ös�szefüggésben lehet a vazodilatációt kiváltó fokozott nitrogén-monoxid szintézissel. Trigliceridszint csökkentő hatás: Az omega-3 zsírsavak az ún. PPAR-alfa rendszer aktiválásán keresztül csökkentik a trigliceridszintet. Ezen kívül a lipidanyagcsere egyéb területeit is képesek úgy

befolyásolni, hogy ezáltal hozzájárulnak a hirtelen halál, illetve a koronária-stent beültetések utáni ismételt érelzáródások megakadályozásához. Gátolják a gyulladásos mechanizmusú folyamatokat: Az omega-3 zsírsavak több támadásponton is hatva gátolják a gyulladásos mechanizmusú folyamatokat. Számos ún gyulladásos mediátort ismerünk (pl prosztaglandinE2, tromboxánB2 stb.), amelyek közül némelyek termelődését az omega-3 zsírsavak sejtszinten képesek gátolni. Ennek pedig óriási jelentősége van, miután a humán patológiában számos olyan kórfolyamat ismert, amelyekben a gyulladásos mechanizmusú folyamatok központi szerepet játszanak. Ateroszklerotikus plakkok stabilizálása: Vannak adatok, amelyek szerint az omega-3 zsírsavak képesek gátolni az ateroszklerotikus plakkok kialakulását, illetve elősegítik a már meglévő plakkok stabilizálását. Ezt a folyamatot jellemzi a plakk kötőszövetes burkának megerősödése,

illetve a folyamat aktivitásának mértékével arányos makrofág infiltráció csökkenése (1. ábra) szokásos gyógyszeres terápiát napi 1 g omega-3 zsírsavat tartalmazó halolaj kapszulával egészítették ki. Ennek eredményeképpen az összmortalitás 9 százalékkal, a szív- és érrendszeri megbetegedések miatti összhalálozás pedig 8 százalékkal, szignifikáns mértékben csökkent. A kezelés biztonságos és mellékhatásmentes volt Ezek és további, kisebb-nagyobb betegpopulációt vizsgáló tanulmányok igazolták, hogy az omega-3 zsírsavak a szívinfarktuson átesett betegek körében, szívelégtelenség fennállásakor, illetve hiperkoleszterinémia esetén, a primer és szekunder prevencióban egyaránt csökkentik a szív és ér eredetű halálozást. Mindezek mellett vizsgálatok igazolták, hogy az omega-3 zsírsavak szívműtétek után gátolják a pitvarfibrilláció kialakulását, illetve annak esetleges fellépése esetén rövidítik a

ritmuszavar fennállásának idejét. Megfigyelé­ ses vizsgálatok szerint jóval ritkábban következik be stroke, jelentkezik pitvarfibrilláció az olyan populációk­ ban, amelyeknek tagjai rendszeresen fogyasztanak tengeri halat. Vannak olyan adataink is, miszerint az omega-3 zsírsavak lassítják az érelmeszesedés folyamatát Az elmúlt évtizedekben omega-3 zsírsavakkal különböző kórképekben számos vizsgálatot folytattak. Meg kell jegyezni, hogy ezek a vizsgálatok nem minden esetben támasztották alá a fentiekben ismertetett eredményeket. Ennek természetesen több oka is van Például a tanulmányok egy részében az omega-3 bevitelt halfogyasztással biztosították. Ennek megfelelően a szervezetbe juttatott omega-3 zsírsav mennyisége jelentős mértékben függött az elfogyasztott halak fajtájától, az étel elkészítésének módjától, a táplálék további összetevőitől stb. Értelemszerűen ezek a körülmények is meghatározó módon,

időnként félrevezetően befolyásolták a kapott vizsgálati eredményeket. Az omega-3 zsírsavak hatásmechanizmusa Antiaritmiás hatás: Az autonóm idegrendszer egyensúlyának eltolódása elősegíti ritmuszavarok kialakulását. Ez különösen akkor igaz, ha a szimpatikus idegrendszeri aktivitás fokozott Az omega-3 zsírsavak antiaritmiás hatását magyarázó ún „neuro-centrikus” elmélet szerint ezek a vegyületek a szimpatikus aktivitást képesek csökkenteni. Ez kimutatható a szívfrekvencia variabilitás mérésével, amely a vegetatív idegrendszer állapotának érzékeny jelzője A szimpatikus aktivitás csökkenésének biztosan fontos szerepe van abban, hogy az omega-3 zsírsavak az életveszélyes ritmuszavarok, illetve a következményes hirtelen halál felléptének valószínűségét jelentősen mérséklik. A „kardio-centrikus” elmélet szerint az omega-3 zsírsavak antiaritmiás hatásához egyértelműen hozzájárul az is, hogy ezek a

vegyületek megváltoztatják a szívizomsejtek membránjában lévő Na-, K- és Ca-csatornák működé­sét, még pedig oly módon, hogy ezáltal a szívizomsejtek ingerlékenysége, s ezzel az aritmiahajlam csökken. Családorvosi Fórum 1. ábra Hatások Antiarrhyth. hatás Triglycerid-szint csökkentés Gyulladásgátló hatás Omega-3 Endothelfunkció javítás Thr. aggr gátlás Összefoglalás Az elmúlt évtizedekben az omega-3 zsírsavakkal kapcsolatban hatalmas ismeretanyag gyűlt össze. Ezeket 10 2012 / 5–6 • T öbb tanulmány is igazolta, hogy a különböző kórképek (infarktus utáni állapot, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció stb.) kezelésére javasolt gyógyszeres terápia omega-3 zsírsavakkal bátran kiegészíthető. Kedvezőtlen kölcsönhatásokkal nem kell számolni. • Az omega-3 zsírsavak hatásmechanizmusának meg­ ismerése után felvetődött a kérdés, vajon ezek a vegyületek a szív és érrendszeri megbetegedéseken

kívül egyéb kórképek (pl. gyulladásos bélbetegségek, központi idegrendszeri kórfolyamatok stb.) kezelésére, kezelésének kiegészítésére használhatók-e? Jelenleg e tekintetben – bár vannak már bíztató vizsgálati eredmények – meggyőző bizonyítékok hiányában határozottan állást foglalni nem lehet (2. ábra) figyelembe véve számos nagy nemzeti és nemzetközi szakmai szervezet, mint pl. az amerikai és az európai Kardiológusok Társasága, brit szakmai grémiumok, diabetológusokat magukban foglaló szervezetek, a WHO stb. olyan terápiás ajánlásokat dolgoztak ki, amelyekben részletesen ismertetik állásfoglalásaikat az omega-3 zsírsavak terápiás alkalmazásáról. A mellékelt táblázatban látható, hogy milyen kórfolyamatok fennállása esetén javasolható omega-3 zsírsavakat tartalmazó készítmények adása (1. táblázat) Coronariabetegségben napi 1000 mg EPA + DHA Szívelégtelenségben napi 800–1000 mg EPA + DHA

Hypertriglyceridaemia esetén napi 4000 mg EPA + DHA Az omega-3 zsírsavak szív és érrendszerre kifejtett előnyös hatásait bizonyítottnak tekinthetjük. Számos kérdésre ugyan még nem tudjuk a választ, de ez nem akadályozhat meg bennünket abban, hogy ezeket a vegyületeket az ismert indikációs körökben a jelenleginél jóval bátrabban és elterjedtebben alkalmazzuk. Az omega-3 zsírsavak biztonsággal kombinálhatók egyéb antilipaemiás szerekkel 1. táblázat Javaslat Mindezekkel összefüggésben – gyakorlati szempontokat figyelembe véve – néhány megjegyzés idekívánkozik: • A z omega-3 zsírsavakkal kapcsolatban tapasztalt kedvező hatásokra csak akkor számíthatunk, ha a napi bevitel eléri a különböző tanulmányokban alkalmazott dózisokat, többnyire a napi 1 grammot. • A kívánt terápiás eredményesség eléréséhez nem csak a bevitt omega-3 zsírsav mennyisége, hanem a készítmény garantált „tisztasága” is

elengedhetetlen. Ezért nagyon fontos, hogy a megvásárolt készítmény megfelelő gyártástechnológiai eljárással készüljön. Ellenkező esetben a kiszerelés formájától függően a kapszulában, olajban stb. a hatóanyag mellett többkevesebb veszélyes szennyezőanyag is lehet • Nem szabad elfelejteni, hogy az omega-3 zsírsavaknak érdemi, koleszterin-szintet csökkentő hatásuk nincs. Ennek megfelelően nem alkalmasak a sztatinok helyettesítésére Együttadásuk azonban lehetséges Egymást felerősítő, kedvező hatásuk pedig bizonyított. Irodalom 1. GISSI-Prevenzione investigators Dietary supplementations with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per Io Studio della Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico. Lancet 1999;354(9177):447-455 2. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al: Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic

patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090–1098 3. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSIHF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial Lancet 2008;372:1223–1230. 4. Nádházi Z: Nagy tisztaságú, omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal folytatott jelentősebb, nemzetközi tanulmányok. Curr. Atheroscler Reports, 2005/1, 10 5. Daan K, Satoshi Y, Geleijnse1 JM, et al: Fish oil and omega-3 fatty acids in cardiovascular disease: do they really work? 2. ábra Egyéb terápiás területek Asthma bronchiale Diabetes mellitus Ischaemiás stroke Tumorok Rheumatoid arthritis Omega-3 IgA nephropathia M. Crohn Schizophrenia 2012 / 5–6 Bipoláris zavar 11 Colitis ulcerosa Családorvosi Fórum terápia és praxis