Medical knowledge | Cardiology » Dr. Merkely Béla - Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája

KLINIKUM COBURG Prof. Dr J Brachmann - Budapest 14032003 Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája 1 Dr. Merkely Béla http:\cvc-oktatas.blogspotcom Pacemaker terápia fejlődése 1957 Első (külső) pacemaker 1958 Myocardialis elektróda 1960 Első beültetett pacemaker (Elmquist és Rubio) 1965 Transzvénás elektróda 1967 Demand pacemaker 1976 Lítium telep 1978 Telemetria 1980 ICD 1981 DDD pacemaker 1984 Frekvenciaválaszos pacemaker 1991 Biatriális, majd biventrikuláris pacemaker 1993 Transzvénás ICD Antiarrhythmia készülékek 1. Pacemaker 2. ICD 3. Biventricularis pacemaker 1970 1990 2000 PM implantáció előtti vizsgálatok (indikáció és PM típus) • • • • • • • • Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Ergometria (sinus chronotropia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Ideiglenes PM terápia

(+nyugalmi hemodinamika pl. echo) Gyógyszeres teszt (atropin stb.) Elektrofiziológiai vizsgálat -preoperativ (infra His blokk, SNRT) -intraoperativ (Wenckebach pont, stimulus-q, paraméterek) Pacemaker beültetés indikációinak megoszlása 2:1 AV blokk P P P III. fokú AV blokk P PM beültetés új szempontjai • Symptomás bradycardiát kezeljük! • Syncope ≠ carotis sinus hypersethesia ≠ PM impl.! • Kevés bradycardia prevenciós indikáció (pl. Mobitz II) • Készülék kiválasztásánál hemodinamikai és PF prevenciós szempontokat is figyelembe kell venni (cardiális alapbetegség) • Paroxysmális PF-nek több PM terápiás lehetősége van • Multisite (biventriculáris) ingerlés congestiv szívelégtelenség új ígéretes terápiás lehetősége A pacemaker készülékek kódrendszere. I. II. Ingerlés helye Érzékelés helye III. IV. Irányítás módja Programozható V. Speciális funkciók funkciók A: pitvar A:

pitvar I: gátlás M: multi- P: anti- (Atrium) (Atrium) (Inhibited) programozható tachycardia V: kamra V: kamra T: ingerlés R: rate S: sokk - CV, (Ventricle) (Ventricle) (Triggered) responsive defibrilláció D: mindkettő D: mindkettő D: mindkettő C: fejlett D: P+S (Dual) (Dual) (Dual)* kommunikáció S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem Pacemaker funkciók és paraméterek I. • Üzemmód • Alapfrekvencia • Hysteresis (repetitív, scan) • Éjszakai program • Refrakter periódus • Blanking periódus • Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés • AV delay hysteresis (repetitív, scan) • Interferencia üzemmód Pacemaker funkciók és paraméterek II. • Impulzus amlitúdó • Impulzus szélesség • Auto capture • Szenzitivitás • Elektróda-konfiguráció • Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit) • Mode switch • Mágnes mód • Frekvenciaválasz Frekvenciaválasz

funkció Szenzorok • Open loop és closed loop rendszerek • Gyorsulás • Impedancia • pH • Hőmérséklet • QT idő Pacemaker funkciók és paraméterek III. • Statisztika • Holter • Intracardialis elektrogram • Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat • Ideiglenes program • Páciens adatok A tartós pacemakerek típusának megválasztása Ritmuszavar Optimális Nem javasolt SSS AAI/R, DDD/R VVI/VDD AVB VDD, DDD AAI/R SSS+AVB DDDR AAI/R Parox PF+AV abláció DDD/R AAI/R CSH DDD AAI/VDD Vasovagalis syncope DDD/R (closed loop) AAI/VDD/VVI LQTS DDD/R AAI PF (permanens) VVI/R (+rate DDD/AAI smoothing) PM típus kiválasztásának fő szempontjai ‹ Kamrai PM implantáció javasolt: - - Idős kor - - Permanens PF ‹ Fiziológiás PM implantáció javasolt: ‹ - Sinus csomó betegség - - Paroxysmális PF - - Jelentős systoles dysfunctio /szívelégtelenség/ - - Jelentős diastoles dysfunctio /H(O)CM, aortasten./

Együregű pacemakerek időzítése Kétüregű pacemakerek időzítése Pacemaker működési zavarai ‹ Sebészi szövődmények Fertőzés 1-3 % z Endocarditis z Pneumothorax 2% z Haematoma 2% z Elektróda kimozdulás 3% z Véna thrombosis 1% z Elektív PM beültetés mortalitása 0,05% Observatio pacemaker implantatioját követően ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ 3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető) Anticoagulatio pacemaker beültetését követően ‹ Aspirin, Plavix, Ticlid

elhagyása nem szükséges ‹ PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) ‹ Syncumar z z Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar Pacemakeres betegek utánkövetése I. ‹ PM telep környékének vizsgálata ‹ EKG ‹ Pacemaker program lekérdezése ‹ Jelérzékelés ‹ Impedancia ‹ Stimuláció küszöb ‹ Statisztika lekérdezése Pacemakeres betegek utánkövetése II. ‹ Postoperatív lekérdezés, programozás ‹ Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás ‹ Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása ‹ Kontroll 6 hónap múlva ‹ Ezt követően kontroll 6-12 havonta ‹ PM telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta

kontroll szükséges (ERI funkció) PM telep életciklusa ERI EOS DDDR pacemaker programozható paraméterei I. DDDR pacemaker programozható paraméterei II. DDDR pacemaker programozható paraméterei III. DDDR pacemaker programozható paraméterei IV. AAI pacemaker VVI pacemaker, VA blokk VDD pacemaker Unipoláris DDD stimuláció Bipoláris DDD stimuláció Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél DDD 50/min, AVD 200 ms Fúziós ütések VVI pacemakernél Pseudofúzió DDD pacemakernél Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD pacemakernél Pacemaker működési zavarai ‹A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma z Exit blokk z Undersensing z Oversensing z Pacemaker tachycardia z Telep kimerülés z Elektromágneses interferencia z Exit blokk VVI pacemakernél Non-sustained pacemaker tachycardia Pacemaker tachycardia Pacemaker tachycardia

terminációja mágnes hatására Undersensing VVI pacemakernél Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnél Exit blokk VVI pacemakernél Irreguláris interspike intervallumok a refrakter periódusban történő érzékelés miatt Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció miatt Transzvénás ICD ICD implantáció: Defibrillációs teszt VF indukció Thullám teszttel VF detekció Kondenzátor feltöltése Automatikus endocardialis sokk Pacemaker ritmus HSZH - Incidencia és események száma Események száma (#/év) Incidencia (%/év) Felnőtt populáció Magas coronariarizikójú csoport Megelőző coronariaesemény EF < 30% szívelégtelenség Kórházon kívűli HSZH túlélők Post MI késői szakban VT/VF 0 1 2 5 10 (%) 20 30 0 100 200 300 (x 1000) Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death In: Braunwald E, ed Heart disease: A textbook of

cardiovascular medicine Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779 ICD terápia indikációja Sekunder prevenció •Korábbi VT/VF/HSZH és magas rekurrencia rizikó Primer prevenció •Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény ICD terápia fejlődése: 1980-tól napjainkig 1980 1985 1993 1996 • Első humán implantáció • ICD - FDA engedély • Kisebb • Szteroid készülékek vezetők • MADIT 1999 • MUSTT • Pitvari terápiák 100,000 1997/98 1989 90,000 • DC ICD • Méret ↓ • AVID • CASH • CIDS • Transvénás elektródák • Bifázisos hullámforma 80,000 70,000 60,000 50,000 1988 40,000 • ATP 30,000 20,000 10,000 0 1980 1985 1990 1995 2000 ICD implantációk évenkénti száma/világ CAMIAT: Amiodaron hatékonysága a HSZH primer prevenciójában Összmortalitás Non-arrhythmia mortalitás 12 Placebo Amiodaron Mortalitás (%) 10 8 6 P = 0.130 P = 0.72 4 2 0 0 6 12 18 24 Hónapok Cairns JA. Lancet

1997;349:675-682 0 6 12 18 24 AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise Összmortalitás Arrhythmia mortalitás 60 60 50 40 % 50 Amiodaron 40 % 30 20 20 ICD 10 0 Amiodaron 30 0 1 2 3 4 Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8 10 5 6 0 ICD 0 1 2 Év 3 4 5 6 AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise: összmortalitás LVEF ≤35% LVEF >35% 60 60 50 50 Amiodaron 40 % 40 30 % 30 20 20 10 0 1 2 3 4 Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8 ICD 10 ICD 0 Amiodaron 5 6 0 0 1 2 Év 3 4 5 6 Összmortalitás csökkentése ICD-vel primer és sekunder prevencióban primer Mortality reduction, % 80 60 54% 55% 31% 40 20 sekunder Mortality reduction, % 0 MADIT MUSTT MADIT-II 27 hónap 39 hónap 20 hónap 31% 28% 80 60 40 20% 20 0 AVID4 CASH5 CIDS6 36 hónap 36 hónap 36 hónap Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek

azonosítása az első VF epizódus előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt z Reanimáció (VF-VT) z Tartós VT z Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján (AVID) ESC/ACC/AHA 2006 Profilaktikus ICD indikáció ICD típusok VVICD (együregű) • 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában • 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia) DDDCD (kétüregű) • VT és SVT diszkriminációja • AV szekvenciális stimuláció DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis) • atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyos hemodinamikai hatás BTSZB-os súlyos szívelégtelen betegeknél ICD terápiás zónák ‹ Bradyarrhytmia: pacemaker funkció ‹ Normál tartomány: nincs stimuláció ‹ Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció z Cardioversio z ‹ Kamrafibrilláció z Defibrilláció Kamrai tachycardia V-A

disszociációval Gyors kamrai tachycardia és ATP Reszinkronizációs terápia (CRT) szívelégtelenségben Reszinkronizációs terápia ‹ Reszinkronizáció hatására: • • • • • • Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után CMR ‹ Aszinkrónia ‹ kimutatása ‹ Ischaemiás DCM- ben ‹ viabilitás igazolása A reszinkronizáció hatásai ‹ AV-idő optimalizáció z z z 1 Csökken a mitralis regurgitáció1,2,3 Nő a diastolés telődési idő javuló LV dP/dt Nishimura et al. J Am Coll Cardiol Cardiol. 1995; 25:281 Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5 3 Brecker et al. Lancet 1992;340:1308 2 Atriobiventriculáris ingerlés típusos

laterális pozicióból AP 160 ms 1000 ms CRT • Cél: a kontrakciós és relaxációs szekvencia helyreállítása, a kamrai diastolés és systolés funkció javítása • AV-vezetés optimalizálása - Atrioventrikuláris billentyű regurgitáció csökkentése - Kamrai telődési idő meghosszabbítása • Intra- és interventrikuláris reszinkronizáció a QRS-időtartam lerövidülésével - A kamrai kontrakciós szinkronitás visszaállítása – A kamrai septum mozgásának szinkronizációja - Krónikus: remodeling csökkentése QRS-SZÉLESSÉGÉNEK RÖVIDÜLÉSE BIVENTRIKULÁRIS INGERLÉSSEL CRT indikáció 2007 I. osztály CRT II. osztály csökkent bal kamrai ejekciós frakció: <35%, LV EDD> 55mm, >30mm/m2, sinus ritmus, széles QRS (QRS ≥120 ms), tünetes szívelégtelenség (NYHA III-IV) a gyógyszeres kezelés ellenére (A evidencia) CRT- NYHA III-IV, a gyógyszeres kezelés ellenére, bal kamrai ejekciós frakció D ≤35%, LV

dilatáció, sinus ritmus, QRS >120 ms, jó funkc. státusz, >1 év túlélés (B evidencia) CRT-D korábban II. a ajánlás volt! Új indikációk I. osztály II. osztály CRT II a. szívelégtelen betegeknél, amennyiben PM kezelés egyidejűleg indikált (C evidencia) CRT II a. permanens pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegekben AV abláció után (C evidencia) CRT-D olyan szívelégtelen betegeknél, akiknél ICD indikáció is fennáll (B evidencia) CRT-re indikált betegek incidenciája CRT Magyarországon EU-15 populáció alapján INCIDENCE OUT Population Definite CHF OUT OUT OUT OUT Preserved LVEF QRS < 120 ms Atrial Fibrillation NYHA II Non optimal 60% 65% 40% 54% 0% 250470 108537 6452 18936 0 LVEF ? 35% QRS > 120 ms Sinus Rythm NYHA III-IV ICDIndic. Optimal Treatment Biventricular CRT EU 15 0.11% 40% 35% 60% 46% 100% guideline OK 379500000 417450 166980 58443 35066 16130 16130 16130 50% CRT-D

8065 8065 No ICDindic. 50% CRT-P 8065 8065 LVEF≤35%, QRS>120 ms, NYHA III-IV, OPT SR SR + PF CRT-P 212 354 CRT-D 212 354 CRT Magyarországon 273 400 300 200 90 75 70 100 0 165 103 33 2003 2004 226 193 80 2005 493 404 275 178 218 2006 2007 CRTP CRT-D 2003 2004 2005 2006 2007 CRT-P/D 102 161 279 370 493 Éves incidencia: 700 15% 23% 40% 53% 70% CRT implantáció a Kardiológiai Központban 66 80 60 0 5 1 CRTP 36 34 40 20 105 86 100 29 10 10 66 10 6 16 31 43 CRT-D 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 A CRT implantációk mintegy harmada intézetünkben történik! Köszönöm a figyelmet!