Medical knowledge | Cardiology » Szabó György - A stabil angina és az akut koronária szindróma kezelése PCI-vel

A stabil angina és az akut koronária szindróma kezelése PCI-vel. Szabó György Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ Ischaemiás Ischaemiás szívbetegség szívbetegség klinikai klinikai formái formái tünetmentes tünetmentes ((silent silent ischaemia!) ischaemia!) congestiv congestiv functiozavar functiozavar// szívelégtelenség szívelégtelenség akut akutcoronaria coronaria szindróma szindróma effort effort angina angina pectoris pectoris NSTE - ACS NSTEACS Instabil Instabilangina anginapectoris pectoris NSTEMI NSTEMI Malignus Malignus ritmuszavar ritmuszavar// hirtelen hirtelenhalál halál STEMI STEMI Ha nincs vagy kevés a tünet (stabil AP) AVERT (aggresszív statin th. versus PCI): AVERT Angioplasty/UC (n=177) Atorvastatin (n=164) 25 20 MACE incidencia (%) P=0.03 15 10 5 0 0 6 12 18 hónap Bare metal stent Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76 ACME (stabil AP – PCI vagy gyógyszeres th.?) • Egy vagy két ág

beteg • pozitív terheléses EKG • PCI csoport: – kevesebb angina – jobb terhelhetőség – mortalitásra nincs hatása ACIP (stabil AP – PCI vagy gyógyszeres th.?) • Súlyos „napi” ischaemia • pozitív non-invazív tesztek • PCI csoport: – angina „vezérelte” PCI: mortalitás csökkenés 6,6%-ról 4,4%-ra – ischaemia „vezérelte” PCI: mortalitás csökkenés 6,6%ról 1,1%-ra AJÁNLÁS (ESC): objektív nagy ischaemia kezelésére PCI: IA És ami a közelmúltban felborzolta a kedélyeket? COURAGE 50 USA + Canada Clinical Outcomes Utilizing kórház Revascularization and 2,287 beteg Aggressive Guideline-Driven 1999.06-200401 Drug Evaluation NEJM + ACC 2007 Főbb bevételi kritériumok • 1, 2, vagy 3 ág betegség • > 70% vizuális proximális stenosis + igazolt ischaemia •VAGY >80%-os stenosis + tipusos panasz • CCS Class I-III angina Coronarográfia történt!!!! Főbb kizárási kritériumok • CCS IV •

Főtörzs stenosis • Szövődményes postinfarctusos eset • Erősen pozitív terheléses teszt • Revascularizáció 6 hónapon belül • restenosis • EF <30% •EF <35% + 3 ág betegség • szívelégtelenség • Anamnesisben tartós vagy tünetes VT/VF Courage • Vizsgálva: 35 539 beteg • kiesett (kizárási/bevételi kritériumoknak nem felelt meg!) : 32 468 (a betegek 91 %-a!) = maradt: 3 071 beteg • nem egyezett bele: 784 beteg (25%!) - 450 betegnél (15%!) az orvosa nem járult hozzá! - ?) • maradt: 2287 beteg (6,4%) – ez a „real word”? • 43% CCS 0-1, EF 61% „Optimal Medical Therapy”: életmód: • dohányzás elhagyása • terheléses programm • táplálkozási tanácsadás • súlykontroll • TAG: aspirin és/vagy clopidogrel • Statin: simvastatin ± ezetimibe vagy niacin • ACEI vagy ARB: (lisinopril vagy losartan) • Beta-blockoló: hosszú hatású metoprolol • Calcium ag:: amlodipine • Nitrat: isosorbide

5mononitrate Hosszútávú változás a rizikófaktorok kezelése során Baseline 60. hónapban PCI +OMT OMT PCI +OMT OMT SBP 131 ± 0.77 130 ± 0.66 124 ± 0.81 122 ± 0.92 DBP 74 ± 0.33 74 ± 0.33 70 ± 0.81 70 ± 0.65 Total Cholesterol mg/dL 172 ± 1.37 177 ± 1.41 143 ± 1.74 140 ± 1.64 LDL mg/dL 100 ± 1.17 102 ± 1.22 71 ± 1.33 72 ± 1.21 HDL mg/dL 39 ± 0.39 39 ± 0.37 41 ± 0.67 41 ± 0.75 TG mg/dL 143 ± 2.96 149 ± 3.03 123 ± 4.13 131 ± 4.70 BMI Kg/M² 28.7 ± 018 28.9 ± 017 292 ± 034 29.5 ± 031 Közepes fizikai aktivitás (5x/hét) 25% 25% 42% 36% Túlélés (összes) PCI + OMT 1.0 0.9 OMT 0.8 Hazard ratio: 0.87 95% CI (0.65-116) P = 0.38 0.7 0.6 0.5 0.0 0 1 2 3 1138 1149 1073 1094 1029 1051 917 929 Number at Risk Medical Therapy PCI Years 4 5 6 7 717 733 468 488 302 312 38 44 Angina-mentesség hosszú távú utánkövetés során Angina mentes – no. Baseline 1 év 3 év 5 év *:

P<0.001 *:P=0.02 PCI + OMT OMT 12% 66%* 72%* 74% 13% 58% 67% 72% Kommentár • A stabil anginás betegcsoportban alacsony éves mortalitás (Framingham Heart Study: 1-4%) • magas rizikójú betegek kizárva, (tünet, ischaemia, coronarográfia)! Éves mortaltás 1-2% • eddig sem mondta senki, hogy a PCI ebben a csoportban csökkenti a halálozást • DES csak az utolsó 6 hónapban volt megengedve (n=31 2,7%) • 30%- a konzervatív csoportnak a FU alatt revaszkularizációra került Stabil effort angina pectoris rizikóstratifikáció • klinikum • terheléses vizsgálatok • bal kamra functio • coronarographia Stabil effort angina pectoris coronarographia indikált (I): • CCS 3-4 st. EAP • gyógyszer refrakter angina pectoris • újraélesztés • megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG) • malignus kamrai ritmuszavar • nagy ischaemia provokálható • csökkent bal kamra functio Stabil effort angina pectoris

coronarographia indikált (IIa): • ellentmondásos non-invazív tesztek, coronaria betegség valószínűsége min. közepes • megelőző PCI után, ha az instent restenosis valószínűsége magas, és a PCI lokalizációja prognosztikus (LM, proximalis LAD, last remaining artery) PCI stabil anginában Indikáció Ajánlási és evidenci szint I.A ACME, ACIP CTO IIa. C - Magas sebészi kockázat, LVEF<35% IIa. B AWESOME Több ér betegség/DM IIb. C - Védetlen LM, sebészi revasc. hiányában IIb. C - Rutin stent de novo nativ coronarián I. A Benestent, Stress VBG de novo stenosis I. A SAVED, VENESTENT Bizonyított nagy területű ischamia Randomizált vizsgálat Stabil angina CCS I – LM kritikus stenózis LM DES-stent + kissing Stabil effort angina pectoris – CCS 2 Stabil effort angina pectoris – CCS 2 Stabil effort angina pectoris – CCS 2 Stabil angina pectoris atipusos formái Bridge jelenség Coronaria spasmus

I.c nitrát után Összefoglalás • a PCI csak a culprit laesiot oldja meg, a coronaria betegség szisztémás betegség, (majdnem) ugyanolyan gyógyszeres kezelés folytatása szükséges • életkilátásokat nagy ischaemia, főtörzs / proximalis LAD stenosis esetén javítja • kevesebb az angina (azért ez sem mindegy!) • jobb terhelhetőség (azért ez sem mindegy!) • a tüneti szerek (pl. nitrat) szükségessége kevesebb – mellékhatások, gyógyszerkölcsönhatások! • a stabil anginás betegek invazív kezelése a klinikumtól, non-invazív tesztektől, rizikóstratifikációtól, életminőségtől függ ACS STEMI Nyitott arteria elmélet STEMI ≤ 12 h Primer PCI ((CABG)) Thrombolysis PCI ((CABG)) UA/NSTEMI STEMI >12 h rizikó stratifikáció cardiogen shock ≤ 36 h rescue PCI ((CABG)) med. th non-inv.im (echo, stress-test etc magas rizikó PCI ((CABG)) coronarographia/revascularisatio rizikóstratifikáció alapján alacsony rizikó

(éves CV mortalitás <1%) gyógyszeres kezelés közepes rizikó (éves CV mortalitás 1-2%) magas rizikó (éves CV mortalitás >2%) gyógyszeres kezelés ± coronarographia gyógyszeres kezelés ÉS coronarographia COURAGE (tünetek súlyossága, klinikus döntése alapján) gyógyszeres kezelés hatásos? igen gyógyszeres kezelés = rizikóstratifikáció komplettálása, revascularisatio szükségességének eldöntése Magas „anatómiai” rizikó? •főtörzs stenosis •proximális LAD stenosis •több-ág betegség nem revascularisatio ACS (NSTE) – rizikómeghatározás akut akutrizikó rizikó(=thrombotikus (=thrombotikus rizikó): rizikó): •• ST STdepressio depressio •• Dynamicus DynamicusST STváltozás változás •• Emelkedett EmelkedettTroponin Troponin •• Hemodynamikai Hemodynamikaiinstabilitás instabilitás •• Mal. Mal.ritmuszavar ritmuszavar Hosszútávú rizikó (előrehaladott coronaria betegségre utal): életkor

megelőző CABG/PCI Diabetes, szívelégtelenség veseműködés zavara Emelkedett CRP,IL-6 Csökkent EF ACS (NSTE) – rizikómeghatározás akut akutrizikó rizikó(=thrombotikus (=thrombotikus rizikó): rizikó): •• ST STdepressio depressio •• Dynamicus DynamicusST STváltozás változás •• Emelkedett EmelkedettTroponin Troponin •• Hemodynamikai Hemodynamikaiinstabilitás instabilitás •• Mal. Mal.ritmuszavar ritmuszavar Hosszútávú Hosszútávúrizikó rizikó (előrehaladott (előrehaladottcoronaria coronaria betegségre betegségreutal): utal): életkor életkor megelőző megelőzőCABG/PCI CABG/PCI Diabetes, Diabetes,szívelégtelenség szívelégtelenség veseműködés veseműködészavara zavara Emelkedett EmelkedettCRP,IL-6 CRP,IL-6 Csökkent CsökkentEF EF GRACE RIZIKÓ MODEL Rizikó csoport alacsony közepes magas Kórházi halálozás 6 hónapos halálozás <1% 1-3% >3% <3% 3-8% >8% NSTE-ACS GUIDELINE 2007

(14.jun2007) Urgens invasive stratégia (+ GPIIbIIIa bl) • refracter angina • antianginás kezelés ellenére visszatérő refracter angina • szívelégtelenség vagy shock • életveszélyes aritmia NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun2007) • • • • • • • • • korai invazív stratégia (<72 óra) Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-MI angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG közepes vagy magas rizikó a rizikó meghatározás alapján NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun2007) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Invazív stratégia indikaciója NSTEMI esetében Visszatérő nyugalmi angina Dinamikus ST segmens változás Emelkedett troponin I, T, vagy CK-MB Haemodinamikai instabilitás Súlyos arritmia (VT, VF) Korai postinf. IAP DM TIMI IIIB Primary Results Early Invasive vs. Conservative Strategy Events at 42d No. Pts Death (%) MI (%) D/MI/+ETT (%) Invasive

Conservative p value 740 733 2.4 2.5 NS 5.1 5.7 NS 16.2 18.1 NS Rehosp Angina (%) 7.8 D/MI/Rehosp (%) 15 LOS (days) 10.2 # Days rehosp 365 14.1 22 10.9 930 <0.001 0.007 <0.001 <0.001 TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56 NSTE-ACS: gyógyszeres kezelés vagy PCI? a jelent reprezentáló vizsgálatok: Magas rizikójú betegcsoportok: NSTEMI / ACS-ben coronarographia/PCI milyen korán? korai koraiPCI PCIvagy vagy„hűteni” „hűteni”––ISAR ISARCOOL COOL 15 10 5 0 azonnali PCI "hűtés", majd PCI halál/MI halál MI prePCI esemény postPCI esemény 5,9 11,6 0 1,5 5,9 10,1 1 13 11 11 azonnali PCI "hűtés", majd PCI ICTUS Trial 1,201 TnT pos. NSTEMI-s beteg Korai invazív stratégia: Coronarographia 24-48 órán belül, PCI 48 órán belül, ill. CABG ahogy lehet ƒ n=604 Szelektív Invazívstratégia: Gyógyszeres stabiliztáció, angiographia és revascularisatio csak refracter angina vagy pozitív

ergometria esetén n=597 Primer végpont: J J Halál, MI vagy rehospitalisatio ACS miatt 6 hónapon belül Presented Presented at at ESC ESC 2004 2004 ICTUS: bevonási/kizárási kritériumok BEVÉTELI KRITÉRIUMOK • mellkasi fájdalom • Troponin pozitivtás • és – vagy EKG változás (ST depressio min. 005 mV vagy T inverzió min 02 mV – vagy megelőző myocardialis infarctus vagy pos. ergometria vagy pos coronarographia KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK: • 80 év feletti életkor • hemodynamikai instabilitás • szívelégtelenség • 120 kg feletti testsúly ICTUS Trial Rehospitalisatio 6 hónapon belül ACS miatt MI 6 hónapon belül p = 0.006 16 p = 0.017 12 12 14,6 14,6 10,9 10,9 12 88 8 7,0 7,0 % % 9,4 9,4 44 4 00 0 Early Early Invasive Invasive Selective Selective Invasive Invasive Early Early Invasive Invasive Selective Selective Invasive Invasive Presented Presented at at ESC ESC 2004 2004 ICTUS Trial •MI gyakoriság ebben a

vizsgálatban jóval magasabb volt, mint a hasonló vizsgálatokban (CK-MB >1x felső határ) • így a primer végpontok eltérőek voltak a TACTICS-TIMI 18 és a FRISC-2 vizsgálatétól •a legmagasabb rizikócsoportú betegek kizárva! •revascularizáció kórházi elbocsátás előtt: korai invazív: 73%, selectiv invazív: 47% • A szelektív invazív csoportból a többi vizsgálatnál magasabb arányban kerültek korai invazív ágra betegek (47%) - TACTICS-TIMI 18: 36%, FRISC-2: 9%. NSTE-ACS • nagyszámú betegcsoport • rendkívül heterogen – – klinikai heterogenitas: enyhe nyugalmi anginától a cardiogen shockos állapotig – angiológiai heterogenitas: kis ág occlusiotól a főtörzs occlusioig • a vizsgálatok egy részéből a legmagasabb rizikócsoportú betegek kizárva! NSTEMI EKG Mi állhat a háttérben???? Alacsony küszöbű effort dyspnoe, terhelés alatt RR esés! Mi állhat a háttérben???? Keringés instabilitás igazi

angina nélkül Mi állhat a háttérben???? Csaknem okkluzív thrombus Mi állhat a háttérben???? 42 éves férfibeteg átmeneti ST elevációval, neg. troponinnal „Most éppen van átfolyás” Thrombus aspiráció+stent 23’-es beavatkozás ACS nyugalmi dyspnoe Súlyos LM stenosis Reflux??? PCI STEMI algoritmus ESC guideline 2005 Csak a decentrumba érkező 3h-n belüli, sikeres lizis után, PCI nem megszervezhető(24h), és ischaemia nélküli beteg nem PCI STEMI 12h-n belül Nem katéteres centrum Katéteres centrum 3-12h között Azonnali traszfer 3h-n belül Thrombolysis Sikertelen Sikeres PCI nem elérhető < 24h PCI 24h-n belül Exmisszió elött ischaemia Primer PCI Rescue PCI Post thrombolyticus PCI Ischaemia vezérelte PCI PRAGUE-2 • 7 katéteres centrum (421/429 beteg) • 5-120km távolság • Primer végpont 30 napos 16,00% mortalitás 14,00% 12,00% 10,00% lysis PCI 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% összes 0-3h

3-12h Prague-2 • Nem fatalis stroke 2,1 vs. 0,2% (p<003) • 7 centrumból 3 mortalitása >7,2% (2,8-9,1) • Stent felhasználás 63% ! • 88% technikai siker arány • 4 beteg a randomizáció után, de a szállítás előtt card. shockba került 4 beteg (3 exit), lysist kaptak, de PCI csoportba számítottak • 2 exit és 3 VF transzport során +2 beteg a PCI előtt exit Sikeres lisis után 24h belül TIMI 0 Occlusion TIMI 2 Slow Flow 9.3% TIMI 3 Normal Flow P=0.003 vs TIMI 0/1 6.1% 10 p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2 SK: 43% tPA: 40-60% 3.7% 8 PCI: 95% 15 18 29 34 TIM I 1,4 5,10B 9 TAM I 1-7 TAM I 1-7 Sample Size of Pooled Analysis: 5,498 19 GUSTO 1 13 German 27 Team 2 8 TIM I 1,4 5,10B 4 GUSTO 1 44 German 34 Team 2 33 TIM I 1,4 5,10B 0 16 TAM I 1-7 2 10 GUSTO 1 4 German 6 Team 2 % Mortality 12 TIMI 1 Penetration Gibson 1998 Stent beültetés során készült EKG Stent felfújása 7 sec 78

78éves évesnő nőcardiogen cardiogensokk, sokk,BTSZB, BTSZB,TnT TnTpos. pos. RCA RCAocclusio occlusio LAD+CX LAD+CXstenosis stenosis LAD+CX LAD+CXPCI, PCI, IABP, . IABP,resp resp. •78 •78é. é.nő nő •BTSZB, •BTSZB,mellkasi mellkasifájdalom, fájdalom,TnT TnT pos pos •cardiogen •cardiogenshock shockgyógyultan gyógyultan távozott távozott Összefüggés az ajtó-ballon idő és a halálozás között NRMI 2: Primary PCI Door-toBalloon Time vs. Mortality MV Adjusted Odds of Death 2,2 P=0.01 1,8 1,41 1,4 1,14 1 P=0.0007 P=0.0003 1,62 1,61 1,15 0,6 0,2 0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 Door-to-Balloon Time (minutes) RIKS-HIA Svéd Nemzeti Infarktus regiszter halálozási adatai az infarktus kezelési formája szerint 30 napos halálozás 1 éves halálozás PCI Prehosp. lysis Intrahosp. lysis 4,9% 7,6% 11,4% 7,6% 10,3% 15,9% OEP/BM adatok 30 napos infarctus

halálozás Magyarországon – 2004 (mit jelent a pPCI?) Összes eset 30 napon belül meghalt Halálozás (%) PCI - 10927 2739 25,1% PCI + 5459 436 7,99% Budapest – pPCI ügyelet (ÁNTSZ) a beutalt betegek megoszlása 2500 2000 1500 1000 500 Total: n=1761 Total: n=1998 Total: n=2114 108 110 144 1037 905 1158 +13,4% 712 851 848 2003 2004 2005 0 region on duty, all Budapest off duty +5,8% pPCI Magyarországon 15 000 STEMI (becsült szám) Centrumok: 5000 4316 4500 4359 4000 3105 3500 3000 2385 2500 2000 1500 1096 1000 500 0 2002 2003 2004 2005 2006 Nyiregyháza Győr Miskolc Bfüred ZE OGYK Bajcsy Zs.K BIK GOKI DOTE SZOTE POTE SE CVC Primer PCI Magyarországon 2007-ben 7000 6000 5000 4000 3000 5742 32%-os növekedés 2006-hoz képest 2000 1000 0 Zalaegeszeg SZOTE Szombathely (jan1) Szolnok Székesfehérvár POTE Nyíregyháza Miskolc Győr GOKI DE OEC CVC SE BIK Bfüred Bajcsy AEK 1 AMI esetszám és 30 napos mortalitás

Magyarországon 2000-2005 25.0% 16591 15064 15414 15448 16296 16000 14089 20.0% 14000 12000 15.0% 10000 8000 10.0% 6000 4000 20.7% 20.1% 20.9% 18.9% 19.2% 0.0% 20.9% 5.0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 30 haláloz ás i arány s z ám 30napos days mortality rate escases ets z ám N. of 2000 0 N.esetszám of cases 30days naposmortality halálozási arány 30 rate 18000 30 napos halálozás thrombolysis vs. pPCI 2005 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 csak thrombolysis 2.0 csak P C I 0.0 0 5 10 15 20 25 30 Az akut Intervenció gyógyszeres előkészítése • ASA • Plavix • Na-Heparin • GPIIb/IIIa • Beta-blokád? Nitrát? Syncumar? Metformin? Gyógyszeres utókezelés • • • • • ASA Clopidogrel/ticlopidin (vérkép) Beta-blokoló Statin ACE/ ARB • Protonpumpa gátlás +felületvédelem Problémák • • • • • • • Syncumar/Warfarin ASA+Pavix (BMS, DES) Opus és Trc-aggr. gátlás Spontán

vérzés NSAID NPL és PCI Zajló gyulladás Köszönöm a figyelmet!