Medical knowledge | Cardiology » Zima Endre - Akut szívelégtelenség

Akut szívelégtelenség Zima Endre Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Kardiológiai Tanszék Mi az akut szívelégtelenség? A szívelégtelenség tüneteinek gyors megjelenése vagy progressziója, ami azonnali beavatkozást igényel! Mik lehetnek az okai? Myopathia ISZB,ACS (myocarditis, postpartum CMP) Valvuláris CHF – acut dekompenzáció (COPD, (endocarditis, aorta dissectio) drog abusus, volume overload, veseelégtelenség, infekció) Hypertonia/aritmia Nem kardiális eredetű (sepsis,anaemia,tamponád, pulm. embolia, shunt, thyreotoxicosis) Különböző patofiziológia, de nincs éles határ (tünetek dominanacia: klinikai klasszifikáció) • Akut dekompenzáció (CHF): kisvérköri és/vagy nagyköri pangás, ödéma, alacsony vérnyomás • Pulmonális ödéma: orthopnoe, tachypnoe, csökkent O2 szat. • Hypertenzív kiugrás: magas afterload • Kardiogén sokk: alacsony vérnyomás, szöveti hypoperfúzió • Izolált jobb

szívfél-elégtelenség: emelkedett v. juguláris nyomás, tiszta tüdőhangok, hepatomegalia • ACS: ischaemia miatt romlik a pumpafunkció +/– ritmuszavarok (bradycardia, VT, stb.) Pathomechanizmus Pumpa hatékonyság, CO, RR BK preload (LVEDP) Baroreceptor aktiváció Vasoconstrictio Endogen katekolamin igény Frekvencia Afterload (SVR) kínálat O2 igény MVO2 Coronari telődési idő 4 Pathomechanizmus C.O+relaxációs zavar Glomerularis filtrációs nyomás Renin-Angiotensin-Aldosterone, ADH aktiváció Hypervolemia igény NA+ & H2O reabsorptio Preload (LVEDP) Afterload (SVR) O2 igény C.O kínálat Frekvencia MVO2 O2 kínálat (coronaria perefusio) Pulmonalis Arteriás Nyomás 5 Pathomechanizmus Oedema pulmonum, légzési munka Oxygenisatio Kontraktilitás Szöveti hypoxia Igény C.O sysRR, MAP, centaralizáció Veseelégtelenség Anaerob metabolismus Se Lactat Kínálat Szöveti acidosis MVO2 Exitus Szöveti anoxia 6 Forrester

klasszifikáció Szöveti perfúzió Meleg és száraz Meleg és nedves hideg és száraz Pulmonális pangás hideg és nedves Klinikai kép, tünetek Akut dekompenzált bal szívfél elégtelenség ACS esetén • Koronária betegség (akut, vagy stabil) a leggyakoribb okozója a dekompenzációnak • Bal kamrai ischaemia jelentkezése systolés és diastolés dysfunkciót okoz – Csökkent perctérfogat (CO) – Megnövekedett töltőnyomás (Pulmonary Wedge Pressure) • Tüdőoedema Diagnosztikai lehetőségek EKG: iszkaemia (St elevatio, Q hullám), ritmuszavarok, vezetési zavarok (BTSZB) Mellkas rtg.: kisvérköri pangás, pleurális- pericardialis fluidum, cardiomegalia Labor: elektrolit, vesefunkció, májenzimek, ProBNP, Astrup: O2, PO2 Echocardiographia: szisztolés és diaszt. funkció megitélése, dysinchronia, vitium, mechanikai szövődmények Diagnosis felállításának algortimusa Anamnézis, tünetek, EKG, mellkas rtg., Astrup (vérgáz),

proBNP - + Pulmonális betegség - Echocardiographia + Akut szívelégtelenség + + Etiológiai tisztázása, classificatio + Terápia felállítása Monitorozási technikák Non-invasive (légzésszám, EKG, saturatio, NIBP): mindig kell ASZE betegnél ! Invasive (art. kanül biztosítása) : mindig kell ASZE + hemodinamikai instabil betegeknél ! Swan Ganz katéter (art. pulm vérnyomás) : ASZE + hemodinamikai instabilitás + tradicionális kezelésre nem reagál! - SG katéter a kisvérköri hemodinamikai paraméterek mérésére szolgál, ami segíti a pulmonális és kardiális komponenseket szétválasztani! - pulm. Kap Éknyomás tükrözi a balkamra végdiasztolés nyomásviszonyait (kivéve: mitrál stenosis, aorta regurg., v puml occlusio, respirator kezelés) Akut dekompenzált bal szívfél elégtelenség kezdeti ellátása • Volumen status kontrollálása Bal szívfél elégtelenség esetén infúzió megállítása • Megfelelő pozicionálás

Ültetés, fél-ülő helyzet • Monitorozás Pitvari/kamrai ritmuszavarok A terápiás lehetőségek közül mit mikor kell alkalmaznunk? Decompenzált CHF: vasodilatátorok, kacsdiuretikumok (hypoperfuzió esetén inotrop szerek) Pulmonális ödéma: morphin, kacsdiuretikumok, (SBP függvényében vasodilatátorok, hypoperfusio esetén inotrop szerek) Hypertenzív ASZE: vasodilatátorok (ödéma esetén kacsdiuretikum) Kardiogén sokk: fluid challenge, inotrop szerek, vasopresszor, intubatio, IABP Izolált akut jobb szívfél-elégtelenség: nehéz kérdés – inotrop szerek, etiológia gyors tisztázása (pulm. Embolia?, AMI?) Akut coronaria syndroma: revascularisatio (PCI) Terápiás algoritmus szisztolés vérnyomás alapján! O2, kacsdiureitkumok±vasodilatátorok SBP≥100 hgmm Vasodilatátorok, levosimendan SBP 90-100Hgmm Vasodilatátorok±dobutamin, levosimendan Klinikum javul, hemodinamikai válasz megfelelő: ACEi/ARB, Bblokkoló, fenntartó diuretikum terápia

beállítása SBP≤90Hgmm Preload korrekcio (volumen pótlás), dopamin Nem megfelelő hemodinamikai válasz, tünetek progrediálnak: Vasopresszorok, inotrop, IABP, gépi lélegeztetés, Swan-Ganz katéterezés, O2 Akut dekompenzált bal szívfél elégtelenség terápiája - normál: 95% (COPD:90%) - pulmonalis vasoconstrictio csökkentése Morphin - anxietas, dyspnoe, nyugalanság, mellkasi fájdalom csökkentése - Dózis: 1%-os ampulla 10mg/ml-re higítva, 2-4mg kezdődózis, 5-15 percenként 2mg (Masszív dyspnoe és félelem a perctérfogat 40%-át veszi igénybe! Morfium csökkenti a félelmet és dyspnoét, ezzel egyensúlyt hoz létre a szívelégtelenségben - De! antiemeticum adása szükséges (pl. 1 amp Cerucal) - monitorozás kell (légzésfrekvencia, szívfrekvencia, BP) Kacsdiuretikumok (furosemid) - hatása csökken acidosisban, hyponatraemiában - CAVE: hypokalaemia - potencirozza ACEi/ARB hypotonizáló hatását Akut dekompenzált bal szívfél

elégtelenség terápiája Vasodilatátorok Ha SBP nagyobb mint 90Hgmm Nitroglicerine, isosorbide-dinitrate, nitroprussid Csökkenti a hypertoniát (afterload) Venodilatátorként csökkenti a kisvérköri congestiot Maximum dózis: 8mg/óra Cél RR 100-120 Hgmm CAVE: szign. Ao Stenosis! (iv adagolásnál hypotensio) Ca-csat. Blokkolók kontraindikáltak akut szívelégtelenségben! Beta blokker, ACEi, ARB Inotrop / Dopamin: Akutan kontraindikált!!! 2-5 micg/kg/min - dopaminerg receptor: renális perfusió növelés, diuresis fokozódása 5-10micg/kg/min – Blta1-receptor.: poz Inotrop, kontraktilitás fokozódása 10+ micg/kg/min – Alfa-1 receptor:vasoconstictio, SBP emelkedik, tachycardia, aritmia rizikója emelkedik Akut dekompenzált bal szívfél elégtelenség terápiája Inotrop/ Dobutamin: dosis dependens B1 receptor akt. (pos Inotrop, poz, kronotrop) monitorozás szükséges!! PDEi-milrinon, enoximone (kevés tapasztalat) i.c cAMP emelkedik – poz Inotrop,

periphaeriás vasodilatátor – emelkedik perctérfogat, csökken a szisztémás vasc. resistencia Vasopressin antagonisták (Tolvaptan, conivaptan) renális „aqua csatornák „ kihelyezésének gátlásával csökkentik a vízvisszaszívást – csökkentik a tüneteket akutan, de az 1 éves mortalitást nem csökkentik (EVEREST trial) Akut dekompenzált bal szívfél elégtelenség terápiája Levosimendan Ca érzékenyítő (Troponin C) Akutan decompenzált chr. Szívelégteleneknél hatékony kontraktilitást↑, szisztémás és pulmonális vasc. rez ↓, perctérfogat ↑, Hemodinamikai válasz néhány nap alatt Monitorozás szükséges (CAVE: hypotonia, ritmuszavar) Vasopresszor/ Noradrenalin: NEM tartozik az elsődleges szerek közé! Indikáció: 1., kardiogén sokk esetén, mikor se a „fluid challenge”, se az inotrop ágensek kombinációja nem biztosít 90 Hgmm-s SBP szöveti hypoperfúzió mellett 2., sepsissel szövődött akut szívelégtelenség Akut

dekompenzált bal szívfél elégtelenség eszközös terápiája Non invazív lélegeztetés (NIPPV) CPAP BIPAP Intubálás és lélegeztetés: – PEEP 5-10 Hgmm (oedema képződés megállítása) – Pozitív nyomású lélegeztetés (Afterload csökkentés!) Légzési munka átvállalása – Sedatio: analgesia, hipnotikus hatás, amnesis Súlyos ASZE kezelési elvei - eszközös Ideiglenes mechanikus keringéstámogatás ill. akut „bridge”-terápia akár a szívtranszplantációig – – – – – – IABP extracorporalis membrán oxigenizáció, impella Recover folyamatos aorta-áramlás-augmentatiós Cancion-rendszer TandemHeart, bal-, jobb- ill. kétkamrai assist device (VAD) Ideiglenes pacemaker kezelés – antibradycardia – antitachycardia Respirátor kezelés –gázcsere helyreállítása, légzési munka csökkentése – invazív mechanikus lélegeztetés – noninvazív légzéstámogatás (CPAP, BiPAP) Vese-pótló kezelés: IHD / CVVH(DF)

Máj-pótló kezelés: MARS - hazánkban egyelőre rutinban nem megoldott 21 Hgmm 140 Diastoles augmentáció  Coronaria perfusio Systoles nyomás Asszisztált systole 120 100 Ballon inflatio 80 60 Aorta végdiastoles nyomás Asszisztált aorta végdiastoles nyomás  MVO2 igény 22 Kezelés meghatározója: patofiziológia (Klinikai felosztás) Hypertensív krízis Izolált jobb szívfélelégtelenség Akut dekompenzáció (CHF) Pulmonális ödéma Akut koronaria szindroma Kardiogén sokk Mikor kell biztosítani centrális vénát? V. jugularis, v subclavia, v femoralis, v cephalica Volumen pótlás, gyógyszeradása ( inotrop, vasopressor szerek) CVP Vénás O2 saturatio PICCO: thermodilutios módszer beat by beat mérés afterload, preload, kontraktilitás mérése