Medical knowledge | Cardiology » Dr. Mohácsi Attila - Szívelégtelenség

Szívelégtelenség Dr. Mohácsi Attila Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet A szívelégtelenség definciója A szívelégtelenség komplex klinikai syndroma, amelyet bármely strukturális vagy funkcionalis kardialis rendellenesség okozhat, amely csökkenti a kamra pumpafunkcioját (systolés szívelégtelenség) és/vagy telődési képességét (diastolés szívelégtelenség) A szívelégtelenség előfordulása • Incidencia (új esetek száma évenként) 1-5/1000 fő • Prevalencia (a betegség előfordulása a populatioban) 0.1% <50é, 6-10% >65é • Mortalitás: ~35% nő, ~50% férfi él 5é túl – NYHA st.II: 10-20% – NYHA st. III 20-30% – NYHA st. IV: 50-70% Hitelen halál Progresszív szívelégtelenség • USA: 6000.000 kórházban töltött nap/év, 1 millió kórházi felvétel SZE miatt $15-40 milliárd/év (USA: az éves egészségügyi költségvetésnek 5.4%-a) Szívelégtelenség mechanizmusa Volumen túlterhelés

Nyomás túlterhelés Myocardium károsodás Csökkent kontractilitás BK dysfunctio EF < 40% ↑ Vég Systolés Volumen ↓ Cardiac Output Hypoperfusio ↑ Vég Diastolés Volumen Pulmonalis pangás Szívelégtelenség aetiológiája • Myocardialis betegségek – – – – Koszorúérbetegség Hypertónia Immun/gyulladásos (pl. virus) Metabolicus/infiltrativ (pl. amyloidosis) – Endocrin (pl. thyreotoxicosis) – Toxicus (pl. alkohol) – Idiopathias • Valvularis (MS,MI,AS,AI) • Pericardialis (pl. constrictio) • Endo-/endomyocardialis (pl. Loeffler, fibrosis) • Congenitalis (i.eASD,VSD) • Geneticus • Arrhythmia (A,V) • Vezetési zavarok • „High output” állapotok (pl. anemia) • Volumen túlterhelés (pl. veseelégtelenség) A csökkent cardiac output-t compensaló mechanismusok • Frank-Starling Mechanizmus • Neurohormonalis activatio • Ventricularis „Remodeling” Szívelégtelenség patofiziológiája Compensatoricus

Neurohormonalis Stimulatio: Összefoglalás Csökkent Cardiac Output ↑ Antidiureticus ↑ Renin-angiotensin hormon (vasopressin) systema ↑ Sympathicus idegrendszer ↑ Contractilitas ↑ Szívfr. Vasoconstrictio ↑ Keringő volumen Anteriolaris Vénás Vérnyomás fenntartása + Cardiac output + ↑ Stroke volumen ↑ Venás visszaáramlás a szívbe (↑ preload) - Peripherias edema pulmonaris congestio Kompenzáló mechanizmus III. Ventricularis Remodeling Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2. Egyéb Neurohormonok • Natriureticus Peptidek: – Atrialis Natriureticus Peptid (ANP) • Elsősorban a pitvarban található • Diureticus és vasodilator tulajdonsága van – Brain Natriureticus Peptide (hBNP) • Elsősorban a kamrákban található • Diureticus és vasodilator

tulajdonsággal rendelkezik – C-tipusú Natriureticus Peptide (CNP) • Elsősorbanm Kp. Idegrendszerben • Minimális natriureticus és vasodilator tulajdonság A hBNP farmakológiai hatásai Hemodynamicai (kiegyensúlyozott vasodilatio) R I SS D S M S K G R L G H G F R C R S C S K V L G K P M S V Q GS • vénák • artériák • coronariak Neurohormonalis aldosteron norepinephrin Renalis diuresis & natriuresis Abraham WT and Schrier RW, 1994 Szívelégtelenség molekuláris mechanizmus Fizikális vizsgálat szívelégtelenségben • Inspekció – sápadság, cianózis, icterus, a juguláris vénák teltsége • Tapintás – kóros szívcsúcslökés, surranás, megváltozott pulzusminőség, hepatomegalia, ödéme • Kopogtatás- nagyobb szívtompulat, pleurális folyadék, ascites • Hallgatózás – galoppritmus, zörejek: vitiumra jellemzőek vagy relativ mitralis és/vagy tricuspidalis insuff. Megfelelőek, pulmonalis pangás Non-invaziv

vizsgálatok • Mellkas rtg. (cardiomegalia –cardiothoracicus ratio-, pleuralis pangás, pleuralis folyadék) • 12 elvezetéses EKG: korábbi infarctus, kamra-, és pitvarhipertrofia jelei, ingerképzési-, és ingerületvezetési zavarok • 2D Doppler echocardiographia – üregi átmérők, kamrafalhipertrofia, falmozgászavarok, bal kamra szisztolés vagy diasztolés funkciojának megállapítása, vitiumok, pericardialis betegségek felismerése • Laboratóriumi vizsgálatok: - Na, K, CN, Creat, Bi, GOT, GPT, TnI, CK, CK-MB, lipid, vérkép, CRP, vércukor, TSH, vas, ferritin, autoimmun marekerek, virusszerológia, BNP Non-invaziv vizsgálatok • Terheléses vizsgálatok – Terheléses echocardiographia: szivizom ischemia és hibernacio kimutatása • Szívizom scintigraphia • Holter EKG • MRI: kamraüreg-, és falméretek pontos meghatározása, jobb kamra dysplasia, pericardium betegségei Jugularis Vénás nyomás mérése Cardiomegalia Pulmonalis

véna congestio Kerley B vonalak Szívelégtelenség következtében kialakult tüdőoedema Dilatált szívüregek 2D UH képe Szívelégtelenség diagnózisa (1). Szívelégtelenségre jellemző tünetek (nyugalomban vagy terhelésre) + (2.) A szív funkció károsodásának (systolés és/vagy diastolés) kimutatása objektív módszerekkel (pl. echocardiographia) + (3.) Különösen, ha a diagnózis kérdéses a gyógyszeres kezelésre adott pozitív válasz (1. és a 2 kritériumnak minden esetben teljesülnie kell) BK szisztolés funkció mérése BK szisztolés funkció mérése: • Frakcionális rövidülés • Ejekciós frakcio(%) •Korrigálatlan EF%= LVEDD2-LVESD2/LVEDD2x100 •Korrigált EF%=[(1-%D2)% L]+%D2 L= 15% normál 5% hypokinetikus 0% akinetikus -5% dyskinetikus -10% kifejezetten dyskinetikus (anurysma) •Simpson Biplén •„Area-lenght” módszer Bal kamra funkció mérése Simpson módszer alapján (single plane elipsoid módszer)

BK szisztolés funkcio-MRI EF% LVEDV-LVESV X 100 LVEDD Bal kamrai Dysfunctio • Systolés: Csökkent contractilitás/ejekció • Diastolés: csökkent telődés/relaxatio (EF < 40%) (EF > 40 %) 70% Diastolés Dysfunctio Systolés Dysfunctio 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease Disease. Second Edition p 200 30% Mitrális Mitrális beáramlási beáramlási görbe görbe (Doppler) (Doppler) Szisztolés szívelégtelenség Diastolés szívelégtelenség •Kardiomegália (szívüregek nyomás-, és térfogatváltozása), PVR • Szívteljesítmény csökkenése [BK EF <40%] •Pulmonalis pangás •Normális szívüregi átmérők, BK VDNY Diffúz hypokinezés, tág szívüregek •Kóros mitrális beáramlási görbe •Megtartott systolés funkció (BK EF>40%) •Pulmonalis pangás E/A <1, DT: >220 msec Coronariabetegség, idiopathias CM, hypertonia billentyű betegségek AS, HOCM, coronaria betegség, hypertensio, restrictiv

cardiomyopathia Szívelégtelenség típusai Balszívfél elégtelenség – – – – Backward (pulmonalis congestio) Forward („low output” szindróma) failure Szisztolés vagy diastolés SZE Kevert Jobbszívfél elégtelenség (PAH, jobb kamrai MI) „High output” szívelégtelenség (perifériás shunt, csökkent PVR, hyperthyreosis, anaemia, beri-beri, carcinoid)- CO gyakran normális Szívelégtelenség tünetei • Balszívfél elégtelenség (backward) – Dyspnoe • • • • • Terheléses dyspnoe és nyugalmi Orthopnoe Paroxysmalis nocturnal dyspnoe Acut tüdőoedema Cheyne-Stokes légzés – Pulmonalis szörty (Killip class I-III.) – Köhögés, köpet, sípolás-bugás („cardiac asthma”) Szívelégtelenség tünetei • Balszívfél elégtelenség (forward) – Hypotensio – Sápadt és hideg acrocyanoticus végtagok (erőteljes vasoconstrictio) – „tiszta” tüdő • Jobbszívfél elégtelenség – – – – Dyspnoe eltünése

a progresszio jele Telt v. jugularis Megnagyobbodott máj („cardialis cirrhosis”) Periferiás oedema Szívelégtelenség funkcionális stádiumbeosztása (NYHA) I. A köznapi fizikai aktivitás nem korlátozott II. A köznapi fizikai aktivitás enyhén korlátozott. Nyugalmi panasz nincs III. A köznapi fizikai aktivitás jelentősen korlátozott. Nyugalmi panasz nincs IV. Enyhe fizikai tevékenység is jelentősen korlátozott. Nyugalmi panaszok vannak A szívelégtelenség osztályozása (ACC/AHA ajánlás) A Magas rizikó szívelégtelenségre Strukturális szivbetegség Diszfunkció Tünet - B Strukturális szívbetegség + Diszfunkció lehetséges +/Tünet - C D Strukturális szívbetegség + Diszfunkció + Tünet + Végstádiumú szívelégtelenség Mechanikus keringéstámogatás Inotrop terápia Transzplantáció igénye Gyógyszeres terápia • Loop diureticum • ACE inhibitor (vagy ARB ha nem tolerálható) • ß-blockoló • Digoxin •

Hydralazin, nitrát • Kálium spóroló diureticum Gyógyszeres kezelés szívelégtelenségben Pulmonalis congestio Digitalis Inotropok Ca-érzékenyitők Diureticumok Vasodilatatorok Inotropok Alacsony CO Neuro-hormonalis aktiváció ACEI, ARB ß-receptor blockoló Vasodilatatorok Diureticumok Diuretiumok • Folyadékrententioval járó szívelégtelenség kezelésére, s annak megelőzésére (ACEI és ß-receptor blockoló kezeléssel együtt) • Típusai: Thiazidok K+ spóroló •amilorid, trimateren Antialdosteron •spironolacton, eplerenon „loop” diuretikumok •furosemid, bumetanid, toresamid Angiotensin II Receptor Blockoló (ARB) RENIN Angiotensin I Angiotensinogen Alternativ út AT1 Receptor Blockoló Vasoconstrictio ACE ANGIOTENSIN II AT1 RECEPTOROK Proliferativ hatás hatás AT2 Vasodilatatio Antiproliferativ hatás ACE-i. hatásmechanizmusa VASOCONSTRICTIO ALDOSTERON VASOPRESSIN SYMPATICUS VASODILATATIO PROSTAGLANDIN Kininogen

Kininogen tPA Angiotensinogen Angiotensinogen RENIN RENIN Angiotensin Angiotensin II A.CE ANGIOTENSIN II Inhibitor Kallikrein Kallikrein BRADYKININ Kininase II Inactiv Inactiv Fragmentek Fragmentek Angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátlók • ACE-i minden szisztolés dysfunkcióval járó szívelégtelenség esetén alkalmazni kell, kivéve – kontraindikáció; • • • • • Korábbi szedés kapcsán angiödéma vagy anuria Kétoldali a. renalis stenosis Súlyos hypoperfuzios állapotok Terhesség Szerrel szembeni túlérzékenység – Intolerancia • köhögés ACE-i. Dózis (mg) Kezdeti Maximum Captopril 6.25 / 8h 50 / 8h Enalapril 2.5 / 12 h 10 to 20 / 12h Fosinopril 5 to 10 / day 40 / day Lisinopril 2.5 to 50 / day 20 to 40 / day Quinapril 10 / 12 h 40 / 12 h Ramipril 1.25 to 25 / day 10 / day Trandolapril 0.5 mg/day 4 mg/day Angiotenzin receptor blockoló • ARB minden szisztolés dysfunkcióval járó szívelégtelenség

esetén alkalmazható – Elsővonalbeli kezelés ß-blockolóval együtt NYHA II-IV. ha a beteg ACEI intoleráns – Másodikvonalbeli kezelés (ACEI és ß-blockoló terápia optimalizálás után) NYHA st. II-IV • Kontraindikáció – Ismert bilaterális artéria renális stenosis • Relativ kontraindikáció: – Szignifikáns hyperkalemia K+> 5.0 mmol/L – Veseelégtelenség (creatinin > 221 μmol/L) – Szimptomatikus vagy aszimptomatikus hypertonia ˙<90 Hgmm) • Gyógyszerinteractio: – Kálium pótlás/K+ spóroló diuretikum, pl. amilorid és triamteren, aldosteron antagonista (spironolacton, eplerenon), ACEI, NSAID – Alacsony só, magas K+ tartamú szubsztituensek ß-blokkoló kezelés • Szívelégtelenség valamennyi (NYHA st. I-IV) klinikai stádiumában, stabil állapotú betegnél alkalmazni kell, kivéve – kontraindikáció: • Asthma bronchiale • Bradycardia, AV block (PM nélkül) • Túlérzékenység • Hatásmechanizmus: –

Csökkenti a katekolaminok kardiotoxicitását – ß1 receptor up-regulatio – Antiischemias, antiaritmias, antihypertenziv, antioxidans • Klinika hatás: – Csökkentik a tüneteket, javítják morbiditást és mortalitást, csökkentik a hirtelen halál előfordulását ß-adrenerg receptor blockoló dozirozás (mg) Kezdeti Cél Bisoprolol 1.25 / 24h 10 / 24h Carvedilol 3.125 / 12h 25 / 12h Metoprolol CR/XL 12,5-25 / 24h 200 / 24h Nevibolol 1.25 mg/24h 10 mg/24h Digitalis Na-K ATPase Na+ K+ K+ Na+ Digitalis hatásmechanizmusa Na-Ca Exchange Na+ Myofilaments Ca++ Ca++ CONTRACTILITY Digitalis • Adható, ha az ACEI, ß-blockoló és diuretikum kezelés ellenére fennmaradó tünetek esetén • Magas kamrafrekvenciával járó pfi • Hatásmechanizmus: – Pozitiv inotrop – Antiadrenerg, fokozódó vagotonia, csökkent renin kiválasztás, baroreceptor normalizátio • Dózis: – 0.125-025 mg Aldosterone Inhibitorok Spironolactone

ALDOSTERONE Eplerenon (selective (selective type type II mineralocorticoide mineralocorticoide receptor receptor antagonist) antagonist) - • Na++ és H22O retentio 2+ K++ és Mg2+ excretio Ödema • Collagen depositio Fibrosis Arrhythmia - myocardium - erek Aldosteron antagonista • Középsúlyos/súlyos (NYHA st. III-IV) szívelégtelenségben tünetek esetén • Másodikvonalbeli kezhelésként (ACEI és ß-blockoló kezelés után) NYHA st.III-IV • Relativ ellenjavallat: – Szignifikáns hyperK+ (K+>5.0 mmol/L) – Szignifikáns veseelégtelenség (creatinin > 221 μmol/L) • Gyógyszerinteractio – Kálium pótlás/K+ spóroló diuretikum, pl. amilorid és triamteren, ACEI, NSAID – Alacsony só, magas K+ tartamú szubsztituensek Direkt vasodilatator kezelés (hydralazin+ISDN/ISM) • ACEI, ARB intolerantia és/vagy kontraindikáció esetén • NYHA st. III-IV optimális ACEI/ARB, ßblokkoló, diuretikum, digitalis kezelés ellenére fennmaradó

panaszok – Preload, afterload csökkentés – Hydralazin 3x12.5 mg – 3x50 mg – ISDN 3x40-50 mg – 3x100-120 mg [A] stádium (magas rizikójú betegek strukturális szívbetegségek nélkül) • Szívizomkárosodások, balkamra-diszfunkció és szívelégtelenség kialakulásának valószínűségét növelő betegségek, okok: – – – – Hypertonia (ß-blockoló, ACE-i, ARB, diuretikum) Diabetes mellitus (ACE-i, ARB) Atherosclerosis (ACE-i, statin) Dohányzás, alkohol, drog, kemoterápiás szerek [B] stádium (BK diszfunkció és/vagy strukturális szívbetegség jeleit mutató, panaszmentes beteg) • Rizikótényezők kezelés + • Kardiovaszkularis események megelőzése – AMI: PCI/thrombolysis, ß-blockoló, ACE-i – Post MI, reMI: ACE-i. ß-blockoló, ASA, statin, ha EF<40% eplerenon – Tünetmentes krónikus bal kamra diszfunckió (ACE-i, intolerantia esetén ARB) – Panaszmentes, billentyű beteg (AS,MS +/AI,MI: opus, AI:ACE-i, hydralazin, CAT,

nitrát [C] stádium (A kórelőzményben vagy jelenleg is panaszos, szisztolés dysfunkciós betegek) • A és B stádium + • Általános szempontok – – – – – – Testsúlyellenőrzés só-, és folyadékbevitel korlátozása túlsúly esetén fogyás rendszeres fizikai tréning infectio elleni immunizálás kerülendő gyógyszerek (NSAID, kortikoszteroidok, lithium, triciclikus antidepressansok, Ca-antagonisták, IA-típusú AAD) [C] stádium (A kórelőzményben vagy jelenleg is panaszos, szisztolés dysfunkciós betegek) • Gyógyszeres kezelés – – – – – – – – Angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátló ß-blockolók Diuretikumok Digitálisz Aldosteronantagonisták Angiotenzin receptor (AR) blockolók Direkt vasodilatátorok Pozitiv inotrop szerek, Ca-érzékenyitők [D] stádium (végstádiumú, refrakter szívelégtelenség kezelése) • • • • A, B, C stádium + Folyadékretentio megszüntetése „Komplett”

neurohormonalis blokád i.v vasodilatátor (nitroglycerin, nitroprussid)/inotrop kezelés (dopamin, dobutamin, levosimendan) • Sebészeti és mechanikus stratégiák Szívelégtelenség non-farmakológiai kezelése • • • • CRT ICD/CRT-D Konvencionális pacemaker indikáció Sebészi therápia Optimális terápia ellenére symptomatikus (NYHA III.-IV, EF <35%, QRS >120 ms) ESC, AHA/ACC, KSZK Guideline 2005. ‰Helyreállítja AV és V szinkronitást ‰Javul a bal kamra systolés funkció és a distolés telődés ‰Csökkent a mitrális regurgitatio ‰Reverz bal kamra remodelling Javul: ‰Tünetek ‰QoL ‰Funkcionális kapacitás ‰Progresszio ‰Morbiditás/mortalitás Implantalható CardioverterDefibrillator { { { Sustain VT ~ SCD A betegek 1/3-a hirtelen halál Ischaemias vagy nem-ischaemias cardiomyopathia, NYHA II-III. funkcionlis st. és BKEF ≤ 35% az ICD impl. a hirtelen halál primer preventiojara Sebészeti technikák szívelégtelen beteg

részére • Megalapozott eljárások – Mitralis valvuloplasztika – Bal kamrai sebészi remodelling – Magas rizkójú coronaria revascularizatio – Szívtransplantatio – VAD („bridge to transplant”) • Kevésbé megalapozott eljárások: – VAD („bridge to destination”) – Össejttransplantáció – Kamrai „constrain” eszközök • Nem megalapozott eljárások: – Cardiomyoplasztika – Bal kamrai volumen redukciós műtétek